Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Сравнительная оценка эффективности неполной и полной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных с многососудистым поражением венечного русла в сочетании с хронической окклюзией в "переднем" и "заднем" коронарных бассейнах

На правах рукописи

Шахов Евгений Борисович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕПОЛНОЙ И ПОЛНОЙ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С МНОГОСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ВЕНЕЧНОГО РУСЛА В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИЕЙ В «ПЕРЕДНЕМ» И «ЗАДНЕМ» КОРОНАРНЫХ БАССЕЙНАХ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ЯНВ 2013

005048735

Нижний Новгород, 2013

005048735

Диссертация выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Алекян Баграт Гегамович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии имени Б.А. Королева Нижегородской государственной медицинской академии Медведев Александр Павлович

доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории рентгеноэндоваскулярных методов лечения Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации Самко Анатолий Николаевич

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» Российской академии медицинских наук, г. Москва.

Защита диссертации состоится « ЪО » 2013 г. в-'¿Денисов на

заседании диссертационного совета Д 208.061.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За).

Автореферат разослан » _2012-г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Паршиков Вячеслав Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место среди основных причин летальности практически во всех регионах и странах, а хронические коронарные окклюзии, составляющие значительную часть поражений венечного русла у больных ИБС, являются одной из самых сложных проблем интервенционной кардиологии [Алекян Б.Г. с соавт., 2003; Султан М.В., 2006; Hannan E.L. et al., 2009; Hoole S.P. et al., 2010].

Хронически окклюзированными коронарными артериями следует считать те, просвет которых обтурирован более трёх месяцев, хотя некоторые интервенционные кардиологи сокращают этот срок до 15-30 дней [Бабунашвили A.M. с соавт., 1995; Danchin N. et al., 1999; Han Ya-ling et al., 2006]. В ряде литературных источников проблема «закрытой» венечной артерии рассматривается в неразрывной связи с сопутствующими стенозами других коронарных артерий, выявляемыми на коронарограммах в 70% случаев [Алекян Б.Г. с соавт., 2003; Медведев А.П. с соавт., 2008; Виллер А.Г., 2007; Meier В., 2006].

В настоящее время общепринятым является мнение о необходимости максимально полного восстановления коронарного кровотока при эндоваскулярной коррекции или хирургическом вмешательстве [Самко А.Н., 2010; Margolis J.R., 2008; Martuscelli Е., et al. 2008]. Однако, возможность эндоваскулярной реканализации коронарных окклюзии в ряде случаев ограничена анатомическими особенностями строения венечных сосудов, техническими трудностями, что, в свою очередь, способствует снижению частоты успешных вмешательств до 55-70% [Араблинский A.B., 2000].

Нельзя забывать о тяжелых больных с сердечной недостаточностью, сниженной фракцией выброса левого желудочка, а также пациентах пожилого возраста, которые имеют ограниченные показания не только к операции аортокоронарного шунтирования, но даже минимальному инвазивному вмешательству — коронарной ангиопластике [Алекян Б.Г. с соавт., 2011; Pohl Т., et al. 2001; Ryan T.J., 2003].

В литературе не сформировано единое мнение о тактике лечения пациентов с окклюзионными поражениями коронарных артерий, у которых невозможно по различным причинам выполнение полной эндоваскулярной реваскуляризации.

Цель работы:

Провести сравнительную оценку эффективности неполной и полной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных с многососудистым поражением венечного русла в сочетании с хронической окклюзией в «переднем» и «заднем» коронарных бассейнах.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность неполной и полной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда левого желудочка у больных с многососудистым поражением венечного русла в сочетании с хронической окклюзией в «переднем» и «заднем» коронарных бассейнах в раннем послеоперационном периоде.

2. Изучить динамику основных функциональных показателей миокарда левого желудочка у больных с неполной и полной реваскуляризацией миокарда в отдаленные сроки после операции.

3. Выявить зависимость эффективности неполной реваскуляризации миокарда от локализации окклюзионного поражения.

4. Определить благоприятные факторы к восстановлению функции левого желудочка перед проведением неполной реваскуляризации миокарда.

5. Выявить неблагоприятные факторы к восстановлению функции левого желудочка перед проведением полной и неполной реваскуляризации миокарда.

Научная новизна:

• Впервые изучена динамика основных функциональных показателей миокарда левого желудочка у больных с неполной эндоваскулярной реваскуляризацией миокарда в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после вмешательства.

• Доказано положительное влияние неполной реваскуляризации на восстановление основных функциональных показателей миокарда левого желудочка в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после вмешательства.

• Впервые, для оценки влияния локализации хронической окклюзии на динамику функциональных показателей миокарда в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после вмешательства, использованы понятия о «переднем» и «заднем» коронарных бассейнах.

• Доказано, что в случае невозможности проведения реканализации или операции на «открытом сердце» при хронической окклюзии в «заднем» коронарном бассейне, эндоваскулярная коррекция стгнотических поражений позволяет получить результаты, сопоставимые с полной реваскуляризацией.

• Установлено, что при эндоваскулярной коррекции многососудистого поражения венечного русла в сочетании с хронической окклюзией в «переднем» коронарном бассейне, необходимо стремиться к максимально полной реваскуляризации миокарда.

• Доказана важность оценки диастолической функции ЛЖ, как фактора, косвенно свидетельствующего об ишемии миокарда и подтверждающего эффективность реваскуляризации.

Практическая значимость:

В результате работы было установлено, что при невозможности механической проводниковой реканализации хронической окклюзии в одном из коронарных бассейнов целесообразно стремиться к ликвидации сопутствующих стенотических поражений в других артериях сердца. Впервые было выполнено полноценное исследование, доказывающее, что даже неполная коррекция атеросклеротического поражения венечного русла способствует улучшению функции миокарда. Впервые были выделены благоприятные и неблагоприятные факторы для восстановления функции левого желудочка, определяющие эффективность проведения неполной или полной реваскуляризации миокарда. Использование эхокардиографического метода исследования позволяет оценить основные функциональные показатели ЛЖ у больных с окклюзионно-стенотическим поражением венечного русла до оперативного вмешательства и проследить их динамику в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после неполной или полной эндоваскулярной коррекции. Неинвазивность и техническая простота метода позволяет широко применять его в амбулаторной практике.

Внедрение результатов работы в практику:

Материалы диссертационного научного исследования внедрены:

- в клиническую практику отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Клинической больницы № 1 ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России (акт внедрения от 30.10.2012 год);

- в клиническую практику отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» (акт внедрения от 30.10.2012 год);

- в лекционный курс кафедры лучевой диагностики ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздравсоцразвития России (акт внедрения от 07.11.2012).

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на: «Двенадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых», г. Москва, 2008 г.; «Двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов», г. Москва, 2008 г.; «Тринадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых», г. Москва, 2009 г.; «Семнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов», г. Москва, 2011 г.

Положения, выносимые на защиту:

При эндоваскулярной коррекции многососудистого поражения венечных артерий в сочетании с хронической коронарной окклюзией целесообразно стремиться к полной реваскуляризации миокарда.

В случае невозможности механической проводниковой реканализации хронической окклюзии в одном из коронарных бассейнов целесообразно стремиться к ликвидации сопутствующих стенотических поражений в других артериях сердца, поскольку даже неполная коррекция атеросклеротического поражения венечного русла способствует улучшению функции миокарда.

Динамика улучшения функции левого желудочка при неполной реваскуляризации миокарда сравнима с таковой при полной эндоваскулярной коррекции атеросклеротического поражения венечного русла в отдаленные сроки после операции в случае локализации окклюзионного поражения в артериях «заднего» бассейна.

Выявленные благоприятные и неблагоприятные факторы к восстановлению основных эхокардиографических показателей функции левого желудочка позволяют проводить предоперационную оценку эффективности предстоящей неполной или полной реваскуляризации миокарда.

Личный вклад автора:

Автором сформулированы цель и задачи работы, дизайн исследования, проведен анализ литературы, историй болезни. Автор овладел техникой рентгеноэндоваскулярной коррекции хронических окклюзионных поражений, освоил технические приемы коррекции многососудистых стенотических поражений «переднего» и «заднего» коронарных бассейнов. Диссертантом выполнено тщательное изучение проблемы частичной коррекции атеросклеротического поражения у больных с хронической коронарной окклюзией в «переднем» и «заднем» венечных бассейнах сердца и решена задача по определению показаний к неполной реваскуляризации миокарда.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 4 статьи в ведущих медицинских журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение: «Способ оценки состояния коронарного кровотока после проведенного оперативного вмешательства» (патент РФ № 2322188 от 28.(16.2006).

Объем и структура работы:

Работа изложена на 215 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель включает 31 отечественный источник и 70 зарубежных. Работа иллюстрирована 64 таблицами и 37 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлен анализ историй болезни 91 пациента с ИБС, находившегося на стационарном лечении в специализированной

кардиохирургической клинической больнице г. Н. Новгорода и городской клинической больнице № 5 с января 2005 по июль 2008 г. Мужчин было 73 человека (80,2 %), женщин - 18 (19,8 %). Средний возраст больных составил 55,3±0,8 года (от 39 до 76 лет).

В исследование были включены больные с ишемической болезнью сердца, имевшие ангиографически документированное многососудистое поражение венечного русла в сочетании с хронической коронарной окклюзией.

Все пациенты имели в анамнезе хотя бы один ИМ: 86 (94,5 %) пациентов перенесли один ИМ, 4 (4,4 %) - два ИМ, 1 (1,0 %) - 3 ИМ (рис.1). Сроки от момента перенесенного ИМ до стентирования составили в среднем 2,0±2,3 года.

2 ИМ Г 4% Л / 3 им 1%

¡с4 ■ 1 им ■ 2 ИМ

1 ...... J □ 3 им

1 им 95% п= 91

Рис.1. Распределение больных по числу перенесенных ИМ.

Клиническая картина ИБС до поступления в стационар была представлена приступами стенокардии и хронической сердечной недостаточностью. Стенокардия напряжения наблюдалась у 29 (31,8 %) больных, ранняя постинфарктная стенокардия -у 10 (10,9 %), стенокардия напряжения и покоя - у 22 (24,2 %), прогрессирующая стенокардия выявлена у 28 (30,8 %), безболевая форма ишемии - у 2 (2,3 %) больных. У 58 (63,7 %) больных наблюдался III функциональный класс стабильной стенокардии, у 27 (29,7 %) - П, у 6 (6,6 %) - I (по классификации Канадского общества кардиологов - CCS, дополненной ВКНЦ АМН СССР (1983г)).

У 49 (53,8 %) пациентов выявлялась хроническая сердечная недостаточность (ХСН), тяжесть которой оценивалась в соответствии с классификацией Нью -Йоркской ассоциации сердца (NYHA (1956 г.)). Из них, у 38 (77,6 %) больных клиническая картина соответствовала I ФК, II ФК наблюдался у 11 (22,4%) пациентов.

Сопутствующая патология в виде артериальной гипертензии была выявлена у 51 (56,0 %) пациента. Из них, первая степень АГ выявлялась у 5 (9,8 %) больных, вторая степень АГ - у 39 (76,4 %), третья степень АГ - у 7 (13,8 %) пациентов. Нарушение ритма и проводимости наблюдалось у 12 (13,1 %) больных: мерцательная

аритмия - у 3-х, синдром слабости синусового узла — у 2-х, желудочковая экстрасистолия - у 6-ти, блокада правой ножки пучка Гяса - у 1-го пациента. Сахарный диабет II типа наблюдался у 4-х больных, ожирение - у 5-ти, церебральный атеросклероз - у 4-х пациентов.

Для оценки характера атеросклеротического поражения коронарного русла, степени его выраженности и выбора тактики оперативного вмешательства всем больным выполнялась селективная коронарография (СКГ) по методике Judkins трансфеморальным доступом. Эндоваскулярная диагностика и лечение проводились в рентгенохирургических операционных, оборудованных ангиографическими установками «Angioscop - D33» (Siemens), «Advantx LCV+» (General Electric), «Innova 3100 IQ» (General Electric).

У всех обследуемых больных наблюдалось ангиографически документированное многососудистое поражение венечного русла в сочетании с хронической окклюзией в «переднем» или «заднем» коронарных бассейнах (рис. 2).

Рис.2. Распределение больных по окклюзированным бассейнам коронарного русла в зависимости от локализации хронического обтурирующего поражения. Акцент на изучение именно коронарных бассейнов, а не отдельных артерий сердца был сделан, основываясь на тех соображения, согласно которым коронарный кровоток зависит от изменений гемодинамики не только в крупных венечных сосудах, но и в мелких ветвях. Под окклюзионным поражением, локализованным в «переднем» коронарном бассейне, понималось обтурационное поражением ПНА и ДВ (рис. 3). Кровоснабжение переднебоковой стенки осуществляется за счет ПНА и ДВ, а заднебоковой и задней стенок - за счет ВТК, ЗБВ1 и ЗБВ 2 от ОА, ЗНА. Кровоснабжение базальных и средних передних, пергднеперегородочных и переднебоковых, а также апикальных передних, перегородочных и боковых сегментов осуществляется преимущественно из бассейна ПНА, в то время как остальные сегменты миокарда ЛЖ кровоснабжаются из бассейнов ОА и ПКА [Шиллер Н.Б. с соавт., 2005].

п=91

H "ПЕРЕДНИЙ" БАССЕЙН H "ЗАДНИЙ" БАССЕЙН

В кровоснабжении передней части межжелудочковой перегородки главную роль играет ПНА, в то время как ОА отвечает за перфузию латеральной части задней стенки левого желудочка, а ЗНА - за кровоснабжение медиальной части ЛЖ и задней половины межжелудочковой перегородки [Белов Ю.В. с соавт., 2002].

Под окклюзионным поражением, локализованным в «заднем» коронарном бассейне, понималось обтурация просвета ПКА и ОА (рис. 3).

«Задним» коронарным бассейном, то есть бассейном, кровоснабжающим заднюю стенку, можно считать бассейн правой коронарной артерии с её ветвями (в частности, задне-нисходящую артерию и задне-боковую ветвь от ПКА), а также бассейн огибающей артерии с её ветвями (в частности, ветви тупого края и задне-боковую ветвь от огибающей артерии) [Рыбакова М.К. с соавт., 2008; Фейгенбаум X., 1999].

Основываясь на вышесказанных заключениях, 37 (40,6 %) больных с ангиографически документированной окклюзией ПНА и крупных ДВ составили группу 1.

По результатам рентгеноэндоваскулярного вмешательства, все больные этой группы были дополнительно разделены на две равные подгруппы.

Первую - составили 17 (46,0 %) человек с окклюзией «переднего» коронарного бассейна, которым была выполнена неполная реваскуляризация миокарда.

Во вторую подгруппу вошли также 20 (54,0 %) человек с окклюзией ПНА и ДВ, которым была выполнена полная реваскуляризация (табл. 1). В первой группе пациентов сопутствующие неокклюзионные поражения ПКА выявлялись в 18 случаях, стенозы ОА — в 11 случаях.

Рис. 3. «Передний» и «задний» коронарный бассейны.

Таблица 1

Распределение больных нерпой группы в подгруппах

Первая подгруппа, человек (%) (неполная реваскуляризация) Вторая подгруппа, человек (%) (полная реваскуляризация)

17 (46,0 %) 20 (54,0 %)

Среди обследованных пациентов - было отобрано 54 (59,4 %) больных с окклюзионным поражением ПКА и ОА, составивших группу 2.

По результатам рентгеноэндоваскулярного вмешательства, все больные этой группы были дополнительно разделены на две равные подгруппы.

Первую - составили 26 (48,0 %) человек с окклюзией «заднего» коронарного бассейна, которым была выполнена неполная реваскуляризация миокарда.

Во вторую подгруппу вошли 28 (52,0 %) человек с окклюзией ПКА и ОА, которым была выполнена полная реваскуляризация (табл. 2). Во второй группе пациентов сопутствующие неокклюзионные поражения ПНА выявлялись в 47 случаях, стенозы ДВ — в 5 случаях.

Таблица 2

Распределение больных второй группы в подгруппах

Первая подгруппа, человек (%) (неполная реваскуляризация) Вторая подгруппа, человек (%) (полная реваскуляризация)

26 (48,2 %) 28 (51,8 %)

Под неполной реваскуляризацией миокарда понималась невозможность механической проводниковой реканализации хронической окклюзии в одном из коронарных бассейнов, в связи с чем выполнялась обязательная коррекция всех сопутствующих неокклюзионных поражений более 60% (по данным денситометрического компьютерного обсчета). Адекватно выполненной считалось такое вмешательство, в результате которого в ходе ликвидации сопутствующих стенозирующих поражений, по всем неоислюзированным бассейнам коронарного русла достигался кровоток Т1М1Н-Ш.

Успешно проведенной полной реваскуляризацией считалась такая процедура, в результате которой была выполнена механическая проводниковая реканализация, баллонная ангиопластика и стентирование хронической коронарной окклюзии, а также баллонная ангиопластика и стентирование сопутствующих атероскперотических поражений (сужений более 60%) с восстановлением антеградного кровотока Т1М1П-Ш по всем бассейнам миокарда.

Анализ характера атеросклеротического поражения коронарных артерий (локализация, степень поражения, распространенность, наличие или отсутствие коллатералей, тип кровоснабжения) производился по классификации Ю.С. Петросяна и Л.С. Зингермана (1973). Однако, в ходе работы было установлено, что такой оценки поражения коронарного русла явно недостаточно, поскольку отсутствует полное

представление о его состоянии в целом. Поэтому была использована методика суммарной оценки поражения коронарного русла, разработанная в Институте сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева [Петросян Ю.С., Иоселиани Д.Г., 1976]. Согласно этой методике учитывается только сужение просвета сосуда более 50% или его окклюзия, тип коронарного кровообращения, локализация сужения, влияние центрально расположенных сужений на последующие стенозы в системе одной артерии. Количество крови, протекающее через коронарное русло в минуту у здоровых людей, составляет 237 - 250 мл (в среднем 240 мл) [Петросян Ю.С., Шахов Б.Е., 1983]. Суммарное поражение коронарного русла исчислялось в процентах к 240. Для расчетов использовали специальные таблицы.

В соответствии с приведенной методикой, суммарное поражение коронарных артерий у наших больных находилось в пределах от 10% до 69% (в среднем 33,4±1,9%).

Эндоваскулярное вмешательство, включавшее в себя реканализацию или попытку реканализации хронической коронарной окклюзии, катетерную баллонную ангиопластику и стентирование неокклюзионных поражений, проводилось с использованием инструментария для коронарной ангиопластики фирм Cordis, Abbott, Biotronik, Medtronic, Occam, Terumo, B-Braun, Balton, Asashi, ClearStream. После удачной попытки механической проводниковой реканализации и баллонной ангиопластики окклюзионного поражения в зону резидуального стеноза устанавливались только стенты с лекарственным покрытием (преимущественно фирм Cordis и Abbott)

Для объективной оценки состояния коронарного русла после коррекции кровотока нами впервые использовано понятие «степень реваскуляризации» (патент РФ № 2322188 от 28.06.2006), Предполагаемый способ позволяет оценить эффективность рентгенохирургического лечения больных ИБС, а при неполной реваскуляризации - наметить план дальнейшего лечения. За прототип предполагаемого способа оценки коронарного русла после реваскуляризации выбран известный способ определения суммарного показателя оценки поражения коронарного русла сердца [Петросян Ю.С., 1973].

Поставленная задача достигается тем, что баллы пораженных артерий, определенные известным способом (прототипом), суммируются после проведенной операции таким образом, что в эту сумму включаются только артерии, которые были корригированы. Сумма баллов «оперированных» артерий делится на 240 (абсолютная максимальная сумма баллов всех артерий) и получается показатель, который мы предлагаем назвать «индекс реваскуляризации».

сумма баллов оперированных артерий

«индекс реваскуляризации» =

Далее этот показатель соотносится с дооперационным суммарным показателем поражения коронарного русла, выражается в процентах и получается «степень реваскуляризации».

Для получения объективной информации о структуре и функции миокарда ЛЖ и состояния коронарного русла мы использовали следующие инструментальные методы исследования: электрокардиографию (ЭКГ) и эхокардиографию (ЭхоКГ) в покое и при физической нагрузке, селективную коронарографию.

Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование в 12 стандартных отведениях на аппарате 6 — NEK - 4 (ГДР) со скоростью движения ленты 50 мм\сек проводилось всем больным при поступлении в стационар, до- и после эндоваскулярной коррекции. Интраоперационное ЭКГ-исследование проводилось посредством системы «МАС-Lab», установленной совместно с ангиографическим комплексом «Innova 3100 IQ». Объективным признаком постинфарктного кардиосклероза было наличие на ЭКГ патологического зубца Q, который определялся в соответствии с Миннесотским кодом (1982). При отсутствии зубца Q мы ориентировались на документальные данные о ранее перенесенном ИМ. Таким образом, мы выделили больных, имевших в анамнезе Q ИМ — 63 (69,2 %) человека и больных, перенесших не Q ИМ - 28 (30,8 %) человек. О локализации перенесенного ИМ мы судили по наличию специфических изменений в соответствующих отведениях ЭКГ (передняя стенка ЛЖ - отведения I, II, aVL, VI - V5 (V6); задняя стенка ЛЖ - отведения П, III, а\Т).

При анализе ЭКГ обращалось также внимание на нарушение ритма, проводимости, перегрузку и гипертрофию различных отделов сердца.

Динамика основных функциональных показателей ЛЖ сердца изучалась по данным эхокардиографии. Исследование выполнялось до, после (на 3-8 сутки), через 3, 6 и 12 месяцев после проведения эндоваскулярного вмешательства на аппаратах Medison 8000 EX (Корея), Acusón 128 ХР/10 (США) датчиками 3,0 МГц и 3,5 МГц в В-, M-, D- режимах и режиме ЦЦК. Были использованы следующие позиции: парастернальная по длинной оси ЛЖ, парастернальная по короткой оси ЛЖ на уровне митрального и аортального клапанов, папиллярных мышц, верхушки; апикальная - в позиции двух-, четырех- и пятикамерного изображения.

При анализе ЭхоКГ в покое оценивали конечно - диастолический объем (КДО) ЛЖ, конечно - систолический объем (КСО) ЛЖ, фракцию выброса ЛЖ (ФВ), толщину межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу, толщину задней стенки ЛЖ в систолу и диастолу, диастолическую функцию, а также сегментарную сократимость ЛЖ.

степень

реваскуляризации миокарда

индекс реваскуляризации

х 100%

суммарный показатель поражения коронарного русла

Объемы миокарда ЛЖ (КДО, КСО) рассчитывали по формуле «площадь -длина» в модификации Simpson (1989) из апикальной позиции:

V= (Al+A2)xb+A3xb/2-Hib2/6, где, b=L/3, L - длина ЛЖ, AI - площадь ЛЖ, измеренная по короткой оси на уровне створок МК, А2 — площадь ЛЖ, измеренная на уровне папиллярных мышц, A3 -площадь ЛЖ, измеренная в апикальной 4-х камерной позиции.

Оценка сократимости проводилась по четырехбалльной системе в 16 сегментах в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии [Струтынский A.B., 2001; Фейгенбаум X., 1999].

Подсчитывался индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС):

ИНЛС= Хбаллов/16

где, ^баллов — сумма баллов сегментов, 16 — количество сегментов, причем, нормокинезия оценивается как 1 балл, гипокинезия - 2 балла, акинезия — 3 балла, дискинезия - 4 балла.

Фракция выброса (ФВ) ЛЖ рассчитывалась по формуле: ФВ (%)= УО/КДОхЮО% где, УО - ударный объем, КДО - конечно - диастолический объем.

Диастолическая функция ЛЖ оценивалась по трансмитральному диастолическому кровотоку в импульсноволновом доплеровском режиме. Определяли максимальную скорость пика раннего диастолического наполнения (Е), максимальную скорость пика позднего диастолического наполнения (А). По соотношению скоростей E/A определяли тип диастолической дисфункции: соотношение E/A меньше 1 расценивали как гипертрофический тип, E/A больше 2 -рестриктивный, E/A = 1 — псевдонормальный ДЦиллер Н.Б., 2005].

Наряду с эхокардиографическим исследованием, наблюдаемым нами пациентам проводилась велоэргометрическая проба на велоэргометре «Matrix» (США). Показания и противопоказания, а также критерии её прекращения были стандартными. Оценивалась динамика систолической, диастолической функции ЛЖ, а также сегментарной сократимости. Положительными критериями велоэргометрической пробы считали известные критерии: приступ стенокардии во время нагрузочной пробы, депрессию сегмента ST (более 1 мм - горизонтальная форма; косовосходящая депрессия ST более 1,5 мм), частую экстрасистолию, переходящие атриовентрикулярные блокады, усугубление или уширение ранее существовавших зубцов Q, а также появление зон гипо-, а-, дискинезии.

Статистическая обработка данных была выполнена при помощи лицензированной программы STATISTICA 6.0. Результаты представлены в виде M±sd, где М - среднее значение, sd - среднее квадратичное отклонение. Для статистической обработки данных применялись методы параметрического и непараметрического анализа. Выборка 91 пациент была достаточной, чтобы иметь

90%-ый шанс обнаружения достоверной разницы средних всех изучаемых параметров при 5%-ом уровне значимости (р<0,05) с применением парного и непарного 1-критерия [Гринхальх Т., 2006].

Вышеперечисленное количество методов позволило дать оценку функциональным показателям ЛЖ до и после эндоваскулярного лечения пациентов с многососудистым поражением коронарного русла в сочетании с хронической окклюзией и, таким образом, позволило решить все задачи, поставленные в работе.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализируя исходную эхокардиографическую (ЭхоКГ) картину у больных группы 1 в первой подгруппе с оккпюзионным поражением ПНА и ДВ, было установлено, что у обследуемых нами пациентов чаще всех наблюдалось изолированное нарушение диастолической дисфункции (6 случаев) или совместное нарушение диастолической, систолической функции и сократительной функции (6 случаев). Нарушение систолической функции и сегментарной сократимости выявлялось в 2 случаях. Изолированное нарушение сегментарной сократимости выявлялось в 1 случае. У двух пациентов не было выявлено нарушений функции ЛЖ (табл.3).

Степень реваскуляризации менее 50% была достигнута у 10 (58,8%) пациентов, 50%-80% - у 1 (5,9%) больного, 90%-96% - у 6 (35,5%) пациентов в первой подгруппе.

В процессе вмешательства у 1 (5,9%) пациента возникло интраоперационное осложнение (перфорация ДВ 1), потребовавшее проведение АКШ.

Таблица 3

Распределение больных с окклюзией ПНА и ДВ в первой подгруппе в зависимости от нарушения функции миокарда ЛЖ (по данным ЭхоКГ)

Показатель Число пациентов

ДД (изолированно) 6

ДД+СД+НЛС 6

СД+НЛС 2

НЛС (изолированно) 1

Нет нарушения функции ЛЖ 2

Во второй подгруппе больных с окклюзионным поражением ПНА и ДВ, большинство больных (7 пациентов) имели изолированное нарушение диастолической функции. Нарушение диастолической функции и локальной сократимости выявлялось в 4 случаях. Нарушение систолической функции и локальной сократимости выявлялось в 3 случаях. Совместное нарушение диастолической, систолической и сократительной функции выявлялось в 4 случаях. Изолированное нарушение систолической функции выявлялось в 1 случае (табл.4).

Степень реваскуляризации у всех пациентов второй подгруппы была равной

В отдаленные сроки после вмешательства у 1 (5,0%) пациента возникло осложнение в виде усугубления клинической картины (прогрессирование атеросклероза), потребовавшее проведение АКШ.

Таблица 4

Распределение больных с окклюзией ПНА и ДВ во второй подгруппе в зависимости от нарушения функции миокарда ЛЖ (по данным ЭхоКГ)

Показатель Число пациентов

ДД (изолированно) 7

ДЦ+СД+НЛС 4

НЛС+ДД 4

СД+НЛС 3

СД (изолированно) 1

Изучая динамику восстановления ЭхоКГ картины у больных группы 1, мы пришли к заключению о необходимости стремления к концепции «открытого сосуда», то есть проведения полной реваскуляризации миокарда у пациентов с окклюзией в зоне «переднего» коронарного бассейна в сочетании с многососудистым поражением венечного русла. Реканализация окклюзии с коррекцией сопутствующего неокклюзионного поражения, по нашему мнению, оказывает наиболее значимый эффект в виде восстановления функции ЛЖ при наличии благоприятных для полной реваскуляризации миокарда факторов: предикторы жизнеспособности миокарда (ЭКГ-нестабильность в зоне ранее свершившегося инфаркта); малый суммарный показатель поражения коронарного русла (не более 50%); выраженный гетеро- и интракоронарный коллатеральный кровоток к окклюзированному сегменту артерии на уровне Rentrop 2-3; хроническая окклюзия в ПНА при левом типе коронарного кровоснабжения миокарда; быстрая успешная попытка реканализации хронической окклюзии в немагистральных сосудах (диагональные ветви) «переднего» бассейна (рис. 4).

При наличии неблагоприятных факторов к восстановлению функции левого желудочка (коллатеральный кровоток менее Rentrop 2-3, СППКР более 50%, протяженная хроническая окклюзия, отсутствие предикторов жизнеспособности миокарда, длительные безуспешной попытки реканализации хронической окклюзии), проведение полной реваскуляризации может не приводить к быстрому и полному восстановлению функции ЛЖ. В этом случае, оправдано проведение процедуры неполной реваскуляризации, заключающейся в сохранении коронарной окклюзии в ПНА или ДВ с обязательной коррекцией сопутствующих стенотических поражений для усиления коллатерального кровотока к зоне «закрытой» артерии с целью улучшения перфузии возможных участков жизнеспособного миокарда, поскольку процедура неполной реваскуляризации способствует улучшению функциональных показателей миокарда (рис. 4).

ФВ ср П=27 Р=2,368

- Неполная рее ас куля ризация ПНА Полная реваскуляризация ПНА |

ксоср п=27 р= 1,432

До После 3 мес 6 мес 1 год

—»—Неполная реваскуляризация ПНА -«--Полная реваскуляриза^я ПНА |

КДОср п=27 р=2,145

150

——1

50 — ....__..................-...................I

0 До После 3 мес 6 мес 1 год

-Неполная реваскуляризация ПНА -в— Полная реваскуляризация ПНА |

УО ср п=27 р<0,118

IПИВ—

Щ..... - ■ ; ; ------......

¡ИИйрйЯНЬ До После я 3 мес 6 мес 1 год

Неполная реваскуляризация ПНА -«--- Полная реваскуляризация ПНа!

В

Г

инлс ср 11=27 р=2,639

- Непотая реваскуляриэа^я ПНА ----- Полная реваскуляризация ПНА

ЕУАср п=27 р=2,360

1,4

1,2

1

До После 3 мес 6 мес 1 год

Неполная реваскуляризация ПНА — Полная реваскуляризация ПНА |

Д Е

Рис. 4. Динамика ЭхоКГ показателей функции миокарда ЛЖ у пациентов с окклюзией «переднего» коронарного бассейна: А - динамика показателя ФВ (среднее

значение); Б - динамика показателя КСО (среднее значение); В - динамика показателя КДО (среднее значение); Г - динамика показателя УО (среднее значение); Д - динамика показателя ИНЛС (среднее значение); Е - динамика показателя Е/А

(среднее значение).

Рис. 5. Толерантность к физической нагрузке (среднее значение) у пациентов с окклюзией «переднего» коронарного бассейна.

Проведение велоэргометрической пробы у больных после полной реваскуляризации миокарда показало отсутствие стенокардии напряжения в отдаленные сроки после вмешательства и высокую толерантность к физической нагрузке (более 150 Вт) у большинства обследуемых пациентов.

У больных с сохраняющейся спустя год после вмешательства левожелудочковой дисфункцией, мы наблюдали уменьшение функционального класса стенокардии напряжения с IV до I, и, в единичных случаях, с IV до III. При этом, наблюдалось увеличение толерантности к физической нагрузке до 125Вт-150Вт (средняя и высокая толерантность) по сравнению с дооперационным периодом: низкая толерантность - 25 Вт (рис.5).

Проведение нагрузочной пробы у пациентов после неполной реваскуляризации продемонстрировало уменьшение функционального класса стенокардии напряжения с IV до III, а также с III до II в отдаленные сроки после вмешательства.

Через год после операции пациенты лучше переносили физическую нагрузку по сравнению с исходными данными. Однако, толерантность к физической нагрузке на дооперационном (=50Вт-75Вт) и послеоперационном периодах (от 75Вт до 100Вт) была оценена, как низкая (рис.5).

Итак, в случае невозможности реканализации хронической окклюзии в зоне «переднего» коронарного бассейна, проведение коррекции только сопутствующих неокклюзионных поражений способствует улучшению и восстановлению функции ЛЖ в отдаленные сроки после вмешательства. Так, при достижении степени реваскуляризации выше 80%, результаты полной и неполной реваскуляризации в отношении функции ЛЖ становятся одинаковыми.

Анализируя исходную эхокардиографическую (ЭхоКГ) картину у больных группы 2 в первой подгруппе с окклюзионным поражением ПКА и ОА, мы установили, что изолированное нарушение диастолической дисфункции выявлялось в 5 случаях. Нарушение диастолической и сократительной функции наблюдалось в 3 случаях. Изолированное нарушение систолической функции наблюдалось в 1 случае. Изолированное нарушение сегментарной сократимости выявлялось у 3 пациентов. Совместное нарушение диастолической, систолической и сократительной функции наблюдалось в 5 случаях. У 9 больных не было выявлено нарушения функции ЛЖ (табл.5).

Степень реваскуляризации менее 50% была достигнута у 18 (69,2%) пациентов, 50%-80% - у 8 (30,8%) больных в первой подгруппе.

Осложнения были выявлены у 3-х (11,5%) пациентов. У одного из обследуемых нами больных спустя два месяца после операции определялся болевой синдром, потребовавший проведения повторной коронарографии, а также дальнейшей реканализации и баллонной ангиопластики диагностированной окклюзии ДВ 1 (оперативное вмешательство в экстренном порядке). В другом случае мы

наблюдали интраоперационное осложнение в виде восходящего тромбоза по ПКА и фибрилляции желудочков, потребовавшее проведение реанимационных мероприятий и имплантацию дополнительных коронарных стентов, в третьем - биологическую смерть спустя 9 месяцев после вмешательства (тромбоз стента ПКА, острейшая стадия (2-ИМ задней стенки).

Таблица 5

Распределение больных с окклюзией ПКА и ОА в первой подгруппе в зависимости от нарушения функции миокарда ЛЖ (по данным ЭхоКГ)

Показатель Число пациентов

ДД (изолированно) 5

ДЦ+СД+НЛС 5

ДД+НЛС 3

СД (изолированно) 1

НЛС (изолированно) 3

Нет нарушения функции ЛЖ 9

Во второй подгруппе больных с окклюзионным поражением ПКА и ОА, мы установили, что изолированное нарушение диастолической функции выявлялось в 9 случаях. Нарушение диастолической функции и локальной сократимости выявлялось в 2 случаях. Изолированное нарушение локальной сократимости выявлялось также в 2 случаях. Совместное нарушение диастолической, систолической функции и локальной сократимости выявлялось в 5 случаях. У 10 пациентов не было выявлено нарушения функции ЛЖ (табл.6).

Степень реваскуляризации у всех пациентов второй подгруппы была равной

100%.

Интра- и послеоперационных осложнений у обследуемых нами больных не выявлялось.

Таблица 6

Распределение больных с окклюзией ПКА и ОА во второй подгруппе в зависимости от нарушения функции миокарда ЛЖ (по данным ЭхоКГ)

Показатель Число пациентов

ДД (изолированно) 9

ДД+НЛС 2

ДД+СД+НЛС 5

НЛС (изолированно) 2

Нет нарушения функции ЛЖ 10

В ходе наших исследований мы провели изучение динамики

восстановления функциональных свойств миокарда ЛЖ у больных группы 2 с многососудистым поражением коронарного русла в сочетании с хронической окклюзией ПКА или ОА после неполной и полной реваскуляризации.

Проведенные исследования доказали необходимость стремления к максимально полной реваскуляризации миокарда (рис. 6). Однако, быстрота и полнота восстановления функции ЛЖ при 100%-ой реваскуляризации во многом зависит от наличия благоприятных ангиографических факторов к восстановлению нормальной ЭхоКГ картины. Благоприятными ангиографическими факторами к восстановлению функциональных показателей миокарда ЛЖ являются: исходно развитые гетерокоронарные коллатерали к заднему бассейну (ПКА) из корригируемого переднего бассейна (ПНА) - исходная коллатерализация на уровне Rentrop 2-3; послеоперационный гетерокоронарный коллатеральный кровоток на уровне Rentrop 3.

В ходе нашего исследования мы установили, что наличие у пациентов протяженной хронической коронарной окклюзией ПКА и слабовыраженных коллатералей к ПКА, а также наличие диагностируемых диффузных изменений в ЗНА и ЗБВ является предиктором неуспеха при попытке реканализации окклюзии и неблагоприятным фактором к восстановлению функции миокарда ЛЖ после проведения оперативного вмешательства. В таком случае целесообразно стремиться к проведению неполной коррекции атероскперотического поражения коронарного русла, поскольку неполная реваскуляризация способствует улучшению и восстановлению показателей систолической, диастолической и сократительной функции в отдаленные сроки после операции (рис.6).

Наибольший эффект от процедуры частичного восстановления коронарного кровотока достигается в случае вмешательства (ликвидации сопутствующих стенозов) на артерии-доноре - то есть артерии переднего бассейна, из которой осуществляется коллатеральный кровоток к артерии-реципиенту (ПКА).

В исследовании было установлено, что быстрота восстановления систолической функции у больных с окклюзией ПКА при неполной реваскуляризации также связана с наличием благоприятных факторов. К ним относятся: практически сохранная исходная функция ЛЖ при условии многососудистого поражения в сочетании с хронической окклюзией ПКА; наличие не-Q ИМ; исходно развитые гетерокоронарные коллатерали к заднему бассейну (ПКА) из корригируемого переднего бассейна (ПНА) — исходная коллатерализация на уровне Rentrop 2-3, послеоперационный гетерокоронарный коллатеральный кровоток на уровне Rentrop 3.

В процессе нашего исследования было установлено также, что чем выше степень реваскуляризации миокарда, тем лучший результат мы можем наблюдать.

Так при наличии высокого суммарного показателя поражения коронарного русла (61%), в процессе неполной коррекции атероскперотического поражения была достигнута степень реваскуляризации 69%.

п=54 р= 1,691

ксоср п-54 р<0,05

—»— Неполная реваскуляризация -а— Полная реваскуляризация!

, 1

--.р.—-............

♦—Нелолная реваскуляризация » Попная реваскуляризация

п=54 р<0,05

Неполная реваскуляризация —»— Полная реваскуляризация |

УОср п=54 р= 1,622

До После 3 мес 6 мес 1 год

| —»—Неполная реваскуляризация —«—Полная реваскуляризация]

В

инлс ср п=54 р=2,225 11/А ср п=54 р<0,05

1.5 1 0,5 0 1.5

. . . .Г-- -5.....

- 0,5......;......::

До После 3 мес 6 мес 1 год До После 3 мес 6 мес 1 год

[—♦—Неполная реваскуляризация ••»•••• Пошая реваскуляризация | | —»— Неполная реваскуляризация •■•»— Полная реваскуляризация |

Д Е

Рис. 6. Динамика ЭхоКГ показателей функции миокарда ЛЖ у пациентов с окклюзией «заднего» коронарного бассейна: А - динамика показателя ФВ (среднее значение); Б — динамика показателя КСО (среднее значение); В - динамика

показателя КДО (среднее значение); Г - динамика показателя УО (среднее значение); Д - динамика показателя ИНЛС (среднее значение); Е - динамика показателя Е/А

(среднее значение).

ТФНср п=54 р=2,511

250,00 200.00 150,00 100,00 50,00 0,00

| В Неполная реваскуляризация В Пошая реваскуляризация |

Рис. 7. Толерантность к физической нагрузке (среднее значение) у пациентов с окклюзией «заднего» коронарного бассейна.

В этом случае мы наблюдали хороший результат - восстановление систолической и диастолической функции в средние сроки после вмешательства.

Анализируя результаты велоэргометрической пробы, проведенной у больных с окклюзией «заднего» коронарного бассейна на дооперационном этапе и в отдаленные сроки после вмешательства, мы сделали следующий вывод.

Проведение как полной, так и неполной реваскуляризации миокарда в большинстве случаев приводит к увеличению переносимости физической нагрузки (высокая толерантность к физической нагрузке в отдаленные сроки после вмешательства — от 150Вт до 200Вт) по сравнению с дооперационными результатами: низкая толерантность к физической нагрузке — от 20Вт до 75 Вт (рис. 7).

Кроме того, полная и неполная реваскуляризация в большинстве случаев способствует уменьшению функционального класса стенокардии напряжения (исходно - П-1У класс; в отдаленные сроки — стенокардия отсутствовала).

Итак, в работе показано, что при длительных и безуспешных попытках реканализации хронической окклюзии «заднего» коронарного бассейна, интервенционный кардиолог может выполнить неполную реваскуляризацию миокарда (коррекцию только стенотических поражений) с хорошими клиническими и гемодинамическими результатами, схожими, в ряде случаев, с результатами полной реваскуляризации.

ВЫВОДЫ

1. При эндоваскулярной коррекции многососудистого поражения венечных артерий в сочетании с хронической окклюзией в «переднем» и «заднем» коронарных бассейнах наибольший эффект в отношении улучшения и восстановления функции левого желудочка в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после проведения вмешательства достигается в результате полной реваскуляризации миокарда.

2. Неполная коррекция атеросклеротического поражения венечного русла, связанная с невозможностью механической проводниковой реканализации хронической окклюзии в одном из коронарных бассейнов, способствует улучшению клинической картины и восстановлению функции миокарда у 76% обследуемых больных.

3. Динамика восстановления функции левого желудочка у пациентов с неполной реваскуляризации миокарда в отдаленные сроки после операции сравнима с таковой у 84% обследуемых больных с полной эндоваскулярной коррекцией атеросклеротического поражения венечного русла, особенно, в случае локализации окклюзионного поражения в артериях «заднего» коронарного бассейна.

4. В случае локализации хронической окклюзии в «заднем» бассейне и правом типе коронарного кровообращения, основное влияние на нарушение функции

миокарда оказывает сопутствующее поражение артерий «переднего» бассейна - в первую очередь, передняя нисходящая артерия. Восстановление антеградного кровотока по «переднему» бассейну с достижением степени реваскуляризации более 80%, способствует значительному улучшению клинической картины и основных эхокардиографических показателей функции миокарда.

5. Благоприятными факторами восстановления функции левого желудочка при неполной реваскуляризации являются: наличие предикторов жизнеспособности миокарда, наличие малого суммарного показателя поражения коронарного русла (менее 50%), наличие сформированных гетеро- и интракоронарных «перетоков» с коллатеральным кровотоком Rentrop 2-3.

6. Неблагоприятными факторами восстановления функции левого желудочка, определяемыми перед проведением полной или непслной реваскуляризации являются: отсутствие достаточного для восстановлена функции ЛЖ объема жизнеспособного миокарда, протяженная хроническая окклюзия в сочетании с выраженным и диффузным сопутствующим стенотическим поражением коронарного русла (суммарный показатель поражения коронарного русла более 50%), отсутствие адекватного гетеро- и интракоронарного коллатерального кровотока (коллатеральным кровоток менее Rentrop 2) к зоне окклюзии.

7. К неблагоприятным факторам восстановления функции левого желудочка как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после полной и неполной реваскуляризации можно отнести отсутствие адекватной терапевтической поддержки и несоблюдение режима послеоперационной реабилитации пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случае ангиографически документированного многососудистого поражения венечного русла в сочетании с хронической окклюзией в одном из коронарных бассейнов необходимо стремиться к проведению полной реваскуляризации миокарда.

2. В процессе длительных и безуспешных попыток механической проводниковой реканализации хронической окклюзии целесообразно отказаться от тактики полной реваскуляризации миокарда и перейти к проведению коррекции сопутствующих неокклюзионных поражений венечного русла.

3. Перед выполнением неполной или полной реваскуляризации миокарда рекомендуется провести оценку факторов восстановления функции левого желудочка (выраженность поражения коронарного русла, интенсивность коронарного коллатерального кровотока, жизнеспособн ость участков миокарда с нарушенной кинетикой).

4. С целью максимально полного восстановления функции миокарда после рентгеноэндоваскулярной коррекции коронарного русла следует осуществлять адекватную терапевтическую поддержку и контролировать соблюдение режима реабилитации послеоперационного больного при наличии обязательного эхокардиографического контроля функциональных показателей миокарда ЛЖ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шахов Е.Б., Шарабрин Е.Г. Трёхмерная реконструкция коронарного артериального русла у больных ишемической болезнью сердца // Сборник научных докладов, посвященный конференции «Научно-техническое творчество молодежи — путь к обществу, основанному на знаниях», Москва, 2008, с. 277-278.

2. Шахов Е.Б., Шарабрин Е.Г. Сравнительная оценка результатов полной и неполной реваскуляризации миокарда при окклюзионных поражениях коронарных артерий // Сборник научных докладов, посвященный конференции «Научно-техническое творчество молодежи - путь к обществу, основанному на знаниях», Москва, 2008, с. 278-279.

3. Шахов Е.Б., Шарабрин Е.Г., Блинов П.А., Шахова Е.Б., Чеботарь Е.В. Сравнительная оценка результатов полной и неполной реваскуляризации миокарда при окклюзионных поражениях коронарных артерий // Сборник тезисов докладов и сообщений «Двенадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно- сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых», Москва, 2008, Том 9, № 3, с. 110.

4. Шахов Б.Е., Шарабрин Е.Г., Блинов П.А., Шахов Е.Б. Летальные и нелетальные ишемические/реперфузионные миокардиальные повреждения // Нижегородский медицинский журнал, 2008 г., №2, вып. 1, с. 88-93.

5. Шахов Е.Б. Эффективность паллиативных рентгенохирургических вмешательств у пациентов с хронической коронарной окклюзией // Сборник тезисов 82-й Всероссийской студенческой научной конференции, Казань, 2008 г., с. 112-113.

6. Шахов Е.Б., Шарабрин Е.Г., Блинов П.А., Шахова Е.Б. Трёхмерная реконструкция коронарного артериального русла у больных ишемической болезнью сердца// Медицинский альманах, спецвыпуск, 2008, с. 152-153.

7. Шахов Б.Е., Шарабрин Е.Г., Филоненко Г.С., Шахов Е.Б., Блинов П.А., Шахова Е.Б., Чеботарь Е.В. Эффективность паллиативных рентгенохирургических вмешательств при хронических коронарных окклюзиях // Медицинский альманах, 2008, № 3, с. 122-125.

8. Шахов Е.Б. Трёхмерная реконструкция коронарного артериального русла у больных ишемической болезнью сердца // Медицинский альманах, 2008, № 2, с. 139-140.

9. Шарабрин Е.Г., Блинов П.А., Шахова Е.Б., Шахов Е.Б. Трёхмерная реконструкция коронарного артериального русла у больных ишемической болезнью сердца // Тезисы 14-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2008 г., т. 9, № 6, с. 208.

10. Шахов Б.Е., Шахова Е.Б., Белоусов Ю.В., Шарабрин Е.Г., Шахов Е.Б. Оценка степени реваскуляризации миокарда у больных с ишемической болезнью сердца // Тезисы 14-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2008 г., т. 9, № 6, с. 208.

11. Шахов Б.Е., Шахова Е.Б., Шарабрин Е.Г., Блинов П.А., Шахов Е.Б. Оценка степени реваскуляризации миокарда у больных с ишемической болезнью сердца // Материалы конференции «Лучевая диагностика в клинической практике», декабрь 2008 г., Нижний Новгород. Нижегородский медицинский журнал, № 6, 2008 г., с. 119-121.

12. Шахов Б.Е., Шахова Е.Б., Шарабрин Е.Г., Шахов Е.Б. Оценка степени реваскуляризации миокарда у больных с ишемической болезнью сердца // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, 2008 г., № 16, с. 31-34.

13. Шахов Е.Б., Тимофеев И.С. Неполная рентгеноэндоваскулярная коррекция окклюзионных поражений переднего и заднего коронарных бассейнов // Сборник тезисов 83-й Всероссийской студенческой научной конференции, Казань, 2009 г., с. 130.

14. Шахов Е.Б. Окклюзионные поражения переднего и заднего коронарных бассейнов: что дает неполная эндоваскулярная коррекция при многососудистых поражениях? // Сборник тезисов докладов и сообщений «Тринадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно- сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых». Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2009 г., т. 10, № 3, с. 220.

15. Шахов Б.Е., Шарабрин Е.Г., Блинов П.А., Шахова Е.Б., Чеботарь Е.В., Шахов Е.Б. Сравнительные результаты стратегии полной и частичной эндоваскулярной реваскуляризации при многососудистом хроническом окклюзирующем и стенотическом поражении коронарного русла // Междисциплинарный научно-практический журнал «Диагностическая и интервенционная радиология», 2009 г, Том 3, № 2, с. 39-45.

16. Шахов Е.Б., Шарабрин Е.Г., Шахова Е.Б., Монич В.А., Лютов С.И., Гордиенко Т.В., Шахов Б.Е. Корреляция функциональных показателей миокарда левого желудочка и данных субъективного состояния пациентов

с хронической коронарной окклюзией // Журнал «Современные технологии в медицине», 2012 г, № 1, с. 39-44.

17. Шахов Е.Б., Алекян Б.Г. Эффективность неполной реваскуляризации миокарда при хронических коронарных окклюзиях // Журнал «Современные технологии в медицине», 2012 г, № 4, с. 43-47.

18. Шахов Б.Е., Шахова Е.Б., Шахов Е.Б. Способ оценки состояния коронарного кровотока после проведенного оперативного вмешательства // Патент №2322188, 20 апреля 2008 года. Государственный реестр изобретений Российской Федерации.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИБС - ишемическая болезнь сердца

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭхоКГ - эхокардиография

стресс-ЭхоКГ - стрессэхокардиография

ЭКГ - электрокардиография

СКГ - селективная коронарография

ЛКА - левая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

ДВ - диагональная ветвь

OA - огибающая артерия

ВТК - ветвь тупого края

MB - маргинальная ветвь

ПКА - правая коронарная артерия

ВОК - ветвь острого края

ЗНА - задняя нисходящая артерия

ЗБВ - задне-боковая ветвь

АД - артериальное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

NYHA - New York Heart Association

ФВ - фракция выброса

КСО - конечный систолический объем

КДО - конечный диастолический объем

УО - ударный объем

ИНЛС - индекс нарушения локальной сократимости

ДФ - диастолическая функция

ДД - диастолическая дисфункция

ЛЖ - левый желудочек

Подписано в печать 20.12.2012 Формат 60x84/16. Печать офсетная. Бумага офсетная. Уч.-изд. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 589 Отпечатано в ООО «Центр Оперативной Печати», г. Нижний Новгород, ул. Пискунова, 20 1. тел. (831)419-47-48 www.cop-print.ru