Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние артериальной гипертензии на качество жизни больных в восстановительном периоде инсульта

□□3469835

На правах рукописи

УТКИНА Ирина Михайловна

ВЛИЯНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА

14.00.05 — внутренние болезни 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' 4 [;]Дй 2003

Великий Новгород - 2009

003469835

Работа выполнена в Институте медицинского образования ФГУ «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого»

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук профессор Вебер Виктор Робертович

доктор медицинских наук профессор Брыжахин Геннадий Григорьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Фишман Борис Борисович доктор медицинских наук профессор Чухловина Мария Лазаревна

Ведущая организации:

ФГУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова" Росмедтехнологий (Санкт-Петербург)

Защита состоится «05» июня 2009 г. в 1400 часов

на заседании диссертационного совета Д 212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого (173020, г. Великий Новгород, ул. Державина, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого (173020, г. Великий Новгород, ул. Державина, 6).

Автореферат разослан «04» мая 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций кандидат медицинских наук, доцент

М.Н. Копина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из главных факторов таких грозных осложнений как инсульт и инфаркт миокарда, что доказано многочисленными эпидемиологическими и рандомизированными исследованиями (Алмазов ВА. и соавт., 2000; Верещагин Н.В., 2003; Бондаренко Б.Б. и соавт., 2003; Сорокоумов В.А., и соавт., 2003; Шляхто Е.В. 2003; Чухловина М.Л. и соавт., 2004; Варакин Ю.Я., 2005; Скворцова В.И. и соавт., 2006; Широков Е.А., 2006; Вебер В.Р., Фишман Б.Б., 2006; Вебер В.Р. и соавт., 2007; Скоромец A.A. и соавт., 2008; Суслина ЗА. и соавт., 2008). Распространенность АГ среди населения за последние 10 лет практически не изменилась и составляет 39,5%. Осведомленность больных АГ о наличии заболевания выросла до 77,9%. Принимают антигипертензивные препараты (АГП) 59,4% больных АГ, из них эффективно лечится 21,5% пациентов (Шальнова С.А. и соавт., 2006). Инсульт является одной из важнейших проблем не только неврологии, но и всей современной медицины. Возрастающая распространенность, высокая смертность, глубокая инвалидизация больных с весьма ограниченными перспективами восстановления нарушенных функций и трудоспособности при мозговых инсультах определяют медицинский и социальный характер последствий и необходимость разработки эффективной комплексной системы реабилитации больных (Скворцова В.И. и соавт., 2005; Гузева В.И. и соавт., 2006; Скоромец А.А и соавт., 2007). В России инсульт ежегодно развивается у 400-450 тысяч человек. В стране проживает более 1 миллиона человек, переживших острое нарушение мозгового кровообращения, причем 80% из них являются инвалидами (Гусев Е.И. и др., 2003; Пирадов М.А. 2003; Амелин A.B., Карпов О.И., 2004; Кадыков A.C., Шахпаронова Н.В., 2006).

В медицинскую практику введено понятие «качество жизни, связанное со здоровьем». Его рассматривают как интегральную характеристику, на которую надо ориентироваться при оценке эффективности помощи пациентам (Новик A.A. и соавт., 2002; Гельцер Б.И., Фрисман М.В., 2002; Колпакова Е.В., 2000). В настоящее время достигнут консенсус о включении, по меньшей мере, четырех критериев для оценки этого явления - психологическое и социальное здоровье, физическое здоровье, связанное главным образом с остаточными симптомами основного заболевания, самообслуживание и уровень физической активности характеризуют функциональное здоровье. Когнитивная функция, эмоциональный статус, общее восприятие здоровья, удовлетворенность жизнью являются психологическими компонентами жизни пациента. Изучение социального здоровья включает оценку социальных контактов и взаимоотношений.

КЖ может служить показателем, на основе которого возможна экспертиза эффективности новых лекарственных препаратов, мониторинг состояния здоровья пациента после проведенного лечения в ранние и отдаленные сроки, разработка реабилитационных программ, фармакоэкономическое обоснование стандартов терапии и новых методов лечения (Новик Л.Л. и соавт., 2002; Омельченко М.Ю. и соавт., 2006; Гендлин Г.Е. и соавт., 2008).

В работах зарубежных исследователей убедительно доказано, что у больных, перенесших инсульт снижены различные составляющие качества жизни (М. Niemi et al., 1988; Unutzer J. et al., 2000).

Вместе с тем, в России лишь единичные исследования посвящены изучению влияния перенесенного инсульта на качество жизни больных (Ахмадеева J1.P., и соавт., 2004; Скворцова В.И., 2004; Масютина, С.М., 2006). В тоже время в литературе нет данных, охватывающих вклад АГ в КЖ пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Остаются нерешенными вопросы взаимосвязи показателей качества жизни с факторами риска и кпинико-психологическим статусом больных в восстановительном периоде инсульта. Данная проблема представляет большой интерес как для ученых, так и для практикующих врачей, в связи с неуклонно возрастающим числом больных АГ, перенесших ОНМК.

Исходя из этого представляется актуальной проблема разработки комплекса мероприятий по организации наиболее оптимальной системы лечебно-реабилитационной помощи на стационарном этапе с учетом влияния па качество жизни пациентов, перенесших инсульт, артериальной гипертензии и нарушений в психоэмоциональной сфере, что будет способствовать более эффективному восстановлению нарушенных функций, социальной адаптации больных и достижению приемлемого для пациента качества жизни.

Цель исследования: изучить влияние артериальной гипертензии и других факторов риска на качество жизни больных в восстановительном периоде инсульта для разработки индивидуально ориентированных подходов к реабилитации и профилактике повторных острых нарушений мозгового кровообращения у данного контингента больных.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости артериальной гипертензии и других основных модифицируемых факторов риска ОНМК у исследуемых пациентов в восстановительном периоде инсульта. Сравнить распространенность факторов риска у пациентов, имеющих артериальную гипертензию, и у пациентов с нормальным уровнем артериального давления в восстановительном периоде инсульта.

2. Определить влияние на качество жизни выраженности неврологического дефицита у больных с артериальной гипертензией в

восстановительном периоде инсульта и у пациентов с нормальным уровнем артериального давления в восстановительном периоде инсульта.

3. Оценить влияние на качество жизни психологического статуса (тревожных и депрессивных расстройств) у больных с артериальной гипертензией в восстановительном периоде инсульта и у пациентов с нормальным уровнем артериального давления в восстановительном периоде инсульта.

4. Провести сравнительную оценку основных показателей качества жизни у больных с артериальной гипертензией и у пациентов с нормальным уровнем артериального давления в восстановительном периоде инсульта и выявить ведущие составляющие качества жизни, нуждающиеся в коррекции.

5. На основании полученных данных разработать дифференцированные подходы к реабилитации и вторичной профилактике инсульта.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Наличие АГ в восстановительном периоде инсульта ухудшает как физический, так и психологический компоненты КЖ больных. Наиболее значимо у больных с АГ в восстановительном периоде инсульта страдает психологический компонент качества жизни.

2. У больных с АГ в восстановительном периоде инсульта наличие высокого уровня реактивной и личностной тревожности, а также умеренной или легкой депрессии негативно влияет на такие составляющие качества жизни, как боль, общее состояние здоровья, ролевое эмоциональное состояние, психическое здоровье.

3. Физический компонент качества жизни и зависимость от посторонней помощи (индекс Бартела) у пациентов с АГ и с нормальным уровнем АД в восстановительном периоде инсульта в значительной степени зависят от выраженности неврологического дефицита.

4. Особенности клинического ведения больных в восстановительном периоде инсульта заключаются в необходимости проведения мероприятий, направленных на улучшение показателей качества жизни и прежде всего на коррекцию АГ и других факторов риска в сочетании с применением психотерапии.

Научная новизна работы

Впервые получены данные о влиянии артериальной гипертензии на качество жизни больных в восстановительном периоде инсульта. Показано значение артериальной гипертензии как фактора, неблагоприятно влияющего на физический и психологический компоненты качества жизни пациентов, перенесших инсульт.

Выявлена связь низких показателей качества жизни с высоким уровнем тревожно-депрессивного синдрома у пациентов с артериальной гипертензией в восстановительном периоде инсульта.

Уточнены взаимосвязи выраженности неврологического дефицита со степенью независимости от помощи окружающих и уровнем физического компонента качества жизни.

Практическая значимость работы

Наличие артериальной гипертензии у пациентов в восстановительном периоде инсульта диктует необходимость проведения оценки качества жизни на стационарном этапе реабилитации, с целью оптимизации реабилитации, что позволит повысить приверженность больных к лечению и в итоге улучшит исход заболевания, а также уменьшит риск повторных ОНМК. Оценка качества жизни может служить интегральным показателем эффективности комплексного лечения больных с АГ, перенесших инсульт. На улучшение качества жизни больных в восстановительном периоде инсульта существенное влияние оказывает не только уменьшение неврологического дефицита, но и коррекция АГ, а также тревожно-депрессивных расстройств путем сочетания медикаментозных и психотерапевтических подходов.

Апробация работы и публикации

Результаты исследования были представлены на научно-практических конференциях молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Великий Новгород, 2007; Великий Новгород, 2008), научно-практической конференции для специалистов здравоохранения «Новые подходы к терапии хронической боли и тревожных состояний в клинической практике» (Великий Новгород, 2006). Апробация диссертации состоялась на научно-плановой экспертной комиссии ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (г. Великий Новгород, 2009).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Внедрение результатов работы

Материалы и выводы диссертационного исследования используются в диагностическом и лечебном процессах ММУ «Городская клиническая больница №2» г. Великого Новгорода. Основные результаты работы включены в учебный процесс кафедры внутренних болезней и кафедры неврологии и психиатрии Института медицинского образования Но в городе ко го государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов

исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 52 таблицами и 24 рисунками. Библиографический указатель содержит 228 источников, из них 139 отечественных и 89 зарубежных авторов.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено обследование 150 пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, и находившихся на этапе реабилитационного лечения в неврологическом отделении ММУ ГКБ №2 г Великого Новгорода в 2006 - 2007 гт.

В остром периоде заболевания пациенты находились на лечении в ангионеврологическом отделении ММУ ГКБ №1, где на основании клинических и инструментально-лабораторных методов им был выставлен клинический диагноз инсульта.

Среди больных включенных в исследование, диагноз инсульта был подтвержден при проведении КТ головного мозга у 107 (71,3%) пациентов, у 43 (28,6%) МРТ головного мозга. Инфаркт мозга был диагностирован у 126 (84%) пациентов, геморрагический инсульт у 24 (16%) больных (соотношение было равно 5,25:1). В 133 (89%) случаях инсульт был первичным, в 17 (11%) повторным.

Тип и локализация инсульта классифицировались в соответствии с требованиями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-Х).

Особенности течения АГ до и после инсульта исследовались по данным анамнеза и медицинских документов пациентов. Стратификация тяжести артериальной гипертензии проводилась в соответствии с Национальными рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (2007), а также Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов (ESH-ESC Guidelines Committee, 2007).

Критерии включения: инсульт (ишемический, геморрагический) в каротидной или вертебрально-базилярной системе давностью на момент включения в исследование с 22 дня до 1 года; подтвержденный при помощи данных нейровизуализационного исследования (КТ или МРТ) характер инсульта; повторное острое нарушение мозгового кровообращения в каротидной или вертебрально-базилярной системе давностью на момент включения в исследование с 22 дня до 1 года; возраст от 40 до 79 лет; письменное информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: инсульт в каротидной или вертебрально-базилярной системе давностью до 22 дня и позже 1 года; соматические заболевания в стадии декомпенсации (сердечная, печеночная и почечная

недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, нестабильная стенокардия, активная фаза ревматизма, злокачественные новообразования и другие); наркомания, хронический алкоголизм; выраженные когнитивные нарушения, т. е. пациент не способен понять цель исследования и выполнить тесты.

Оценка состояния больных проводилась на момент поступления и при выписке из стационара.

Соматический и неврологический статусы изучали по общепринятой схеме. Пациентам проводилось лабораторно-инструментальное обследование, включавшее в себя общие анализы крови и мочи, исследования биохимических показателей крови (уровня сахара, креатинина, мочевины, билирубина, АЛТ, ACT, липидного состава, электролитного баланса, гемокоагуляции), электрокардиография, офтальмоскопическое исследование глазного дна, электроэнцефалография. При необходимости проводились, ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий, эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления, рентгенография, УЗИ внутренних органов, консультации врачей смежных специальностей.

В зависимости от наличия артериальной гипертензии в восстановительном периоде инсульта пациенты были разделены на 2 группы: пациенты, имеющие артериальную гипертензию и пациенты с нормальным уровнем артериального давления.

Первую группу составили 98 больных с АГ в восстановительном периоде инсульта. Средний возраст больных 1 группы составил 59,1 ± 0,96 лет (от 40,0 до 77,0 лет). В первой группе обследованных было 45 (46%) женщин (средний возраст составил 58,3 ± 1,41 лет) и 53 (54%) мужчин (средний возраст составил 59,8 ±1,31 лет).

Средняя длительность АГ в 1 группе составила 12,8±0,7 лет. Среднее в данной группе «рабочее» САД находилось на уровне 156,4±1,3 мм рт. ст., среднее ДАД - 92,7±0,8 мм рт. ст. В анамнезе пациенты отмечали подъемы САД до 218,34±2,6 мм рт. ст., ДАД - до 117,4±1,4 мм. рт. ст.

Распределение больных в зависимости от характера артериальной гипертензии: изолированная систолическая - 17%; 1 степень (легкая) АГ-11%; 2 степень (умеренная) АГ - 29%; 3 степень (тяжелая) АГ - 43%. Следовательно, среди больных 1 группы преобладали пациенты с тяжелой и умеренной АГ.

Кризовое течение АГ в восстановительном периоде инсульта было у 33 (34%) пациентов основной группы, их них 10 (11%) мужчин и 24 (25%) женщины.

В восстановительном периоде инсульта в 1 группе больных монотерапию получали 12% пациентов, комбинированную терапию двумя препаратами 28%, комбинированную терапию тремя препаратами 38%, комбинированную терапию с использованием четырех и более препаратов

22%. Из больных первой группы 46% пациентов до и П % пациентов после инсульта не получали лечения антигипертензивными препаратами.

Группу сравнения составили 52 больных, с нормальным уровнем АД в восстановительном периоде инсульта. Средний возраст больных во 2 группе составил 58,4 ± 1,34 лет (от 40,0 до 78,0 лет). Из обследованных было 12 (23%) женщин (средний возраст составил 60,3 ± 2,70 лет) и 40 (77%) мужчин (средний возраст составил 57,8 ± 1,55лет).

Основная группа и группа сравнения были сопоставимы между собой по полу, возрасту, времени прошедшему от момента инсульта и патогенетическому типу инсульта (р<0,05).

Для решения поставленных задач мы использовали следующие методы исследования: опросник MOS SF - 36 - общий опросник КЖ; индекс Бартела — оценивает степень зависимости от посторонней помощи; опросники Ч.Д. Спилбергера и IO.JI. Ханина - служит для определения уровня реактивной и личностной тревожности; опросник Цунга -предназначен для самооценке депрессивных состояний; N1H Stroke Scale -оценивает выраженность неврологического дефицита.

Опросник MOS SF - 36 широко применяется как в популяционных, так и в специальных исследованиях качества жизни в США и странах Евросоюза (Ware J. Е., Sherbourn С. D., 1992), а в последние годы и в России. Опросник MOS SF - 36 относиться к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни у больных с хроническими заболеваниями. Перевод на русский язык, валидизация и апробация методики была произведена российскими исследователями межнационального центра исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург) в 1998 г.

Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Количественно оцениваются следующие показатели:

1. Физическое функционирование (PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок.

2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RF) влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность.

3. Интенсивность боли (BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.

4. Общее состояние здоровья (GH) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.

5. Жизненная активность (VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным.

6. Социальное функционирование (SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность.

7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности.

8. Психическое здоровье (МП), характеризует настроение наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций.

Шкалы группируются в два показателя "физический компонент здоровья" и "психологический компонент здоровья". Физический компонент здоровья (Physical health РН) составляющие шкалы: физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность боли, общее состояние здоровья. Психологический компонент здоровья (Mental Health МН) составляющие шкалы: психическое здоровье, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, социальное функционирование, жизненная активность.

Индекс Бартела, является наиболее эффективной шкалой для оценки независимости в повседневной жизни у больных имеющих двигательные нарушения (S.Shah и соавт., 1991; Новик А.А., Ионова Т.И., 2002).

Шкала Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина является надежным и информативным инструментом для измерения уровня личностной и реактивной тревожности.

Чувствительность шкалы Цунга подтверждена сравнением результатов тестирования пациентов с депрессивным и недепрессивным состоянием до и после терапии, а также групп пациентов, различающихся по полу, возрасту, расовой принадлежности, уровню образования, социальному и материальному положению.

Шкала инсульта национального института здоровья (NIHSS) является высокодостоверной и прогностически значимой как для практической, так и для исследовательской работы, она позволяет объективно судить о клиническом течение инсульта и результатах терапии (Broderick J.P. et al., 2004; Яхно H. H., 2005).

Статистический анализ проводили при помощи пакета STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc., USA). Использовались методы непараметрической (критерии Манна-Уитни, Вальда-Вольфовица, Вилкоксона, Хи-квадрат (х.2 ), анализ Краскела-Уоллеса, медианный тест, корреляционный коэффициент Спирмена) и параметрической (Т-критерий Стьюдента, дисперсионный одно - и многофакторный анализ (ANOVA/MANOVA), корреляционный коэффициент Пирсона) статистики. Критерием

статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медико-биологических исследованиях величину р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У пациентов с АГ и у пациентов с нормальным АД в восстановительном периоде инсульта среди факторов риска чаще встречались церебральный атеросклероз (п=71; 72,4% и п=34; 65,3%, соответственно), модифицируемые заболевания миокарда, как врожденные, так и приобретенные (п=31; 31,6% и п=29; 55,7% соответственно) и курение (п-48; 48,9% и п=32; 61,5%, соответственно).

Фибрилляция предсердий (п=14; 14,2% и п=16; 30,7% соответственно), и пороки сердца (п=2; 2,0% и п=7; 13,4% соответственно) достоверно чаще встречались у пациентов в группе сравнения, чем пациентов основной группы (р<0,05).

Статистически значимо чаще встречающимися факторами риска у мужчин обеих групп оказались курение (р=0,000026<0,05 и р=0,02<0,05 соответсвенно), у женщин ожирение (р=0,0010,05 и р=0,004<0,05 соответсвенно). У мужчин 1 группы помимо курения чаще встречались стенозирующее поражение сонных артерий (р=0,0000960,05) и инфаркт миокарда (р=0,0210,05).

У пациентов обеих групп установлена умеренная положительная корреляционная связь церебрального атеросклероза с возрастом (R=0,59; р=0,0000<0,05 и R=0,43; р=0,001<0,05 соответственно).

В основной группе статистически значимо увеличивалась частота встречаемости в старших возрастных группах (60-69 и 70-79 лет) таких факторов риска, как инфаркт миокарда (Kruskal-Wallis test: Н (3, N= 150)=12,6, р=0,005<0,05), фибрилляция предсердий (Kruskal-Wal lis test: H (3,N= 150)=14,8, p=0,001<0,05).

В обеих группах установлена положительная корреляционная связь между наличием ожирения и сахарного диабета (R=0,257; р=0,010,05 и R=0,650; р=0,0000000,05 соответственно).

У большей части пациентов как 1 группы (37%), так и 2 группы (38%) было 3 фактора риска. Выявлена умеренная прямая положительная корреляция количества факторов риска и возраста (R=0,555; р=0,000000,05 и R=0,441; р=0,0010,05) и увеличение количества факторов риска при наличии ожирения (R=0,475; р=0,0000010,05 и R=0,420; р=0,0010,05), атеросклероза (R=0,498; р=0,000000,05 и R=0,318; р=0,0210,05) и сахарного диабета (R-0,248; р=0,010,05 и R=0,469; р=0,00040,05). У больных в группе сравнения получена положительная корреляция количества факторов риска и инфаркта миокарда (R=0,456; р=0,00060,05).

Результаты изучения этиологических факторов развития инсульта у обследованных больных согласуются с современной концепцией о гетерогенности инсульта. Полученные данные подтверждают наличие взаимосвязей между метаболическими нарушениями и увеличением количества факторов риска, а также увеличением частоты сердечнососудистых осложнений.

Общая клиническая характеристика больных до начала исследования и после проведения реабилитационных мероприятий представлены в таблице 1.

Таблица 1

Общая клиническая характеристика больных включенных в

исследование в процессе реабилитации

1 группа 2 группа

До После До После

Всего больных 98(100%) 98(100%) 52(100%) 52 (100%)

Гемипарез: 82 (83%) 66 (67%) 36 (69%) . 26 (50%)

- легкий гемипарез 39 (40%) 27 (28%) 14 (27%) 9(17%)

- умеренный гемипарез 28 (29%) 25 (26%) 9(17%) 7(14%)

- выраженный гемипарез 19(19%) 16(16%) 9(17%) 8(15%)

Расстройства чувствительности: 38(38%) 30 (30%) 20 (38%) 16(31%)

Нарушения координации: 36 (36%) 26 (26%) 14(27%) 10(19%)

Дизартрия 41 (41%) 34 (34%) 19(37%) 13(25%)

Моторная афазия 9 (9%) 9 (9%) 2 (4%) 1 (2%)

1 емианопсия: 5 (5%) 5 (5%) 3 (6%) 3 (6%)

Дисфагия: 5 (6%) 4 (5%) "" 2 (4%) " 2 (4%)

Как видно из таблицы 2, у больных обеих групп до и после проведения реабилитации в клинической картине доминировали двигательные нарушения.

Средний балл по NIH Stroke Scale у пациентов 1 группы при поступлении и при выписке составил 5,27±0,18 и 4,12±0,19 соответственно, у пациентов 2 группы 4,57±0,33 и 3,50±0,31 соответственно. Следовательно, в обеих группах преобладали пациенты с легким неврологическим дефицитом. Статистически достоверных различий в выраженности неврологического дефицита по NIH Stroke Scale между пациентами двух групп как до (р=0,852>0.05), так и после (р=0,812>0.05) лечения получено не было.

В обеих группах пациенты, перенесшие инсульт в ВББ имели меньшую выраженность неврологической симптоматики по сравнению с больными с инсультами в каротидных бассейнах(р<0.05). Это вероятно связано с более частым наличием двигательных нарушений при инсультах в каротидных бассейнах и с большей чувствительностью NIH Stroke Scale при наличии парезов.

Большинство пациентов с АГ в восстановительном периоде инсульта как до, так и после лечения имели высокий уровень реактивной (47,18±0,94 и 42,85±1,12) и личностной (49,48±0,99 и 47,04±1,02) тревожности, а пациенты с нормальным уровнем АД умеренный уровень реактивной (42,46±1,77 и 34,90±1,31) и личностной (40,09±1,39 и 38,13±1,14) тревожности. Пациенты в возрастной группе 40-49 лет в восстановительном периоде инсульта, вне зависимости от наличия АГ имели более высокий уровень реактивной и личностной тревожности.

Большинство пациентов с АГ при поступлении 60,64±0,94 имели депрессию умеренной тяжести, а пациенты с нормальным уровнем АД легкую депрессию 53,69±0,88. Выраженность депрессии у пациентов основной группы в процессе реабилитации снижалась до легкого уровня 53,50±1,32 (р=0,000<0,05). В группе сравнения снижались средние значения при сохранении легкого уровня депрессии 50,11±1,25 (р=0,00008<0,05) (рис. 1).

тяжхль дэгрвсс^м до геч»*«

Рис. 1. Тяжесть депрессии у пациентов в восстановительном периоде

инсульта.

При поступлении р=0,000015<0,05 и при выписке р=0,0060,05 показатели тяжести депрессии у мужчин с АГ в восстановительном периоде инсульта были статистически достоверно выше, чем в группе сравнения. Хотя различия не достигли статистического уровня значимости, показатели тяжести депрессии у женщин с АГ в восстановительном периоде инсульта были выше, чем в группе сравнения.

Как до, так и после лечения в возрастных группах 60-69 (р=0,002<0,05 и р=0,020,05) и 70-79 лет (р=0,0020,05 и р=0,020,05) показатели выраженности депрессии у пациентов с АГ были выше, чем в группе сравнения.

Полученные в результате исследования данные характеризуют пациентов поступающих на реабилитацию в восстановительном периоде инсульта и имеющих АГ, как группу больных с более высоким уровнем депрессии, реактивной и личностной тревожности (р<0,05). При этом у пациентов молодого возраста преобладали высокие уровни реактивной и

личностной тревожности, а у пациентов в старших возрастных группах на первый план выступали проявления депрессивного синдрома.

Большинство пациентов с АГ до лечения имели умеренную зависимость от помощи окружающих, после проведения реабилитационных мероприятий снижались средние значения индекса Бартела при сохранении умеренной зависимости от помощи окружающих (р=0,0001<0,05) (рис. 2). В группе сравнения большинство пациентов до лечения имели умеренную зависимость от помощи окружающих, после лечения - легкую (р=0,03<0,05).

УНцекс Бартела, до лече#*и

-________-

сьрлснеп улерэнэо

Зс*зис№лэсгь or посторонней помгащ

® гдочабагь**э®<АГ О грутта сравнения

№декс Бартела, после леченую

' . ж

умерэ+вп легкая н

3aamiMOCib от посторон ней помощч

I ■ грутпа to/bifcK« D група сравнена !

Рис. 2. Индекс Бартела у пациентов в восстановительном периоде инсульта

При поступлении (р=0,027<0,05) и при выписке (р=0,027<0,05) зависимость от посторонней помощи у пациентов основной группы была статистически достоверно выше, чем в группе сравнения.

Выраженность неврологической симптоматики по NIH Stroke Scale у пациентов с АГ имеет сильную обратную корреляцию с индексом Бартела (R=-0,64, р=0,0000,05) при поступлении в неврологическое отделение и при выписке (R=-0,48, р=0,0000,05). Выраженность неврологической симптоматики по Nil! Stroke Scale у больных в группе сравнения имеет сильную обратную корреляцию с индексом Бартела (R=-0,65, р=0,0000,05) при поступлении в неврологическое отделение и при выписке (R=-0,71, р=0,0000,05). Следовательно, уровень независимости от помощи окружающих определяется выраженностью неврологической симптоматики. По мере увеличения физической активности у пациентов в восстановительном периоде инсульта, степень зависимости от помощи окружающих уменьшается.

КЖ у больных 1 и 2 групп в восстановительном периоде инсульта снижено по всем шкалам опросника MOS SF-36 как до, так и после проведения курса реабилитационных мероприятий (рисунки 3 и 4). Большинство показателей находится в диапазоне от 40 до 50 баллов, что на

50 % ниже нормы. Особенно отличались в худшую сторону характеристики ролевого физического состояния, которое значительно ограничивало повседневную деятельность (8-10 баллов из 100 при поступлении и 19-25 баллов при выписке). Низкие показатели по шкалам, составляющим физический компонент КЖ, свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.

Категории КЖ

Эиос;ионагън*>рап5аое с^уиаион^роеание (НЕ) Ссц/агьнэе с£унк1 »/инирсеан/е (ЗР) Жизненная сипа (\/Т)

Физическая бэгь (ВР) РотЕвое функц/тэ в/рсвание, обусппвлэшое ф131^-<еасим состоянием (ИР) Физическое (^унк!^>ихванме (РР) Потхопсл"тески?1 компонент здоровья (Г\У1Н) Физичесю™ ксялтоненг здоровья (РН)

Рис. 3. Качество жизни у пациентов в восстановительном периоде инсульта, до лечения

Категории КЖ

ГРихическое эдрровье (1\ЛН)

(РЕ)

Социальное нк1_|/ю» е/рсеание (ЭР) Жизненная сила (\/Т) Общее здоровье (СЭН) Физическая боп=. (ВР) Рилэеие 4у!нкиисн^рова!-ме, обуолэвгенвное «физическим сосгтсетниелл (РР") Физическое сфуню^юш^зование (РР) ГЬихологический ком о-енп здоровья (1\ЛН) Физически кол/полент- здоровья (РН)

Э 10 20 ЗО АО 50 ВО 70 80 ОО 100 Баллы

! о Группа багь>»-к>1Х /\Г и Группа сравнения I

Рис. 4. Качество жизни у пациентов в восстановительном периоде инсульта, после лечения При поступлении и при выписке психологический компонент КЖ (р=0,0К0,05; р=0,01<0,05), интенсивность боли (р=0,0020,05;

р=0,0001<0,05), общее состояние здоровья (р=0,008<0,05; р=0,0380,05), жизненная активность (р=0,040,05; р=0,040,05), ролевое эмоциональное функционирование (р=0,00070,05; р=0,00040,05), психическое здоровье (р=0,0020,05; р=0,001 0,05) и ролевое физическое функционирование при выписке (р~0,020,05), были статистически достоверно ниже в основной группе, чем в группе сравнения. Низкие показатели по данным шкалам характеризуют пациентов с наличием АГ как имеющих более значимое ограничение повседневной деятельности, связанное с эмоциональным состоянием, с наличием более выраженных депрессивных и тревожных переживаний. Наличие болевого синдрома сильнее ограничивало способность пациентов активно заниматься повседневной деятельностью у больных с ЛГ, чем в группе сравнения. Больные с АГ хуже оценивают общее состояние своего здоровья и перспективы лечения, чем больные в группе сравнения. Психологический компонент КЖ был статистически достоверно хуже у пациентов с АГ, чем у больных в группе сравнения.

КЖ у пациентов обеих групп не зависело от половой принадлежности, возраста и патогенетического типа инсульта (р>0,05).

Пациенты и в 1 и во 2 группе в раннем восстановительном периоде были значительно больше ограничены в социальных контактах и общении в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния. Это связано с преобладающими в раннем восстановительном периоде неприятными ощущениями, страхами, опасениями, связанными с невозможностью реализации себя как личности, потерей лидерства в семье, профессиональной непригодностью и разрывом привычных социальных связей.

Больные с АГ, имеющие высокие уровни реактивной и личностной тревожности, хуже оценивали общее состояние своего здоровья и перспективы лечения, а также при наличии болевого синдрома имели большие ограничения в занятиях повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома, чем больные с умеренными и низкими уровнями реактивной и личностной тревожности (р0,05).

Пациенты с АГ с высоким уровнем реактивной и личностной тревожности до и после реабилитации имели более низкие баллы, чем больные в группе сравнения по шкалам: интенсивность боли, общее состояние, ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье (р0,05). Следовательно, у пациентов с АГ имеющих высокий уровень реактивной и личностной тревожности повседневная деятельность значительно ограничена эмоциональным состоянием, психическое здоровье было хуже, чем у больных в группе сравнения. Общее состояние здоровья и перспективы лечения пациенты с АГ, оценивали хуже, чем больные в группе сравнения. Наличие болевого синдрома сильнее ограничивало способность пациентов активно заниматься повседневной деятельностью у больных с АГ, чем в группе сравнения.

По показателям КЖ до и после лечения между пациентами 1 и 2 групп с умеренным и низким уровнем реактивной и личностной тревожности статистически достоверных различий получено не было (р=0,06 и выше >0,05).

Больные с АГ с умеренной и легкой депрессией до и после реабилитации имели более низкие баллы, чем больные в группе сравнения по шкалам: интенсивность боли, ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье. У пациентов с тяжелой депрессией статистический анализ не проводился из-за малого числа пациентов в группах. У пациентов без депрессии статистически значимых различий между группами получено не было (р<0,05).

Следовательно, психологический компонент КЖ, и входящие, в него составляющие, постепенно нарастают по мере уменьшения тревожно-депрессивного синдрома. Причем переход уже в умеренный уровень личностной тревожности и депрессии приводит к увеличению психологического компонента КЖ. Высокие уровни депрессии, реактивной и личностной тревожности с одной стороны являются отражением современного этапа развития общества, с другой реакцией на перенесенный инсульт и возникшую социальную дезадаптацию, но в итоге снижают физическую и психологическую составляющие КЖ и ухудшают исход заболевания, являясь мощным ограничителем в проведении реабилитационных мероприятий.

При сравнении показателей КЖ в зависимости от степени нуждаемости в посторонней помощи получены значимые различия (р<0,05).

Ьагшь! по

1 группа, др 1 группа 2 группа, др 2 группа, лечения после лечения после

лечения лечения

¡□Въраменная зависи\лоспъ я Умеренная зовиси\лосггь □ Лепсая згвисниюсгтъ □ Нзт зависи\лосгту|1

Рис. 5. Физическое функционирование (РР) у пациентов в зависимости от нуждаемости в посторонней помощи (индекса Бартела)

нуждаемости в посторонней помощи (индекса Бартела) Как следует из рисунков 5 и 6, по мере уменьшения степени зависимости от посторонней помощи физическое функционирование и физический компонент КЖ существенной увеличиваются.

Показатели КЖ но опроснику MOS SF - 36 имеют корреляции со значениями по NIH Stroke Scale и индекса Бартела (таблица 2).

Таблица 2

Результаты корреляционного анализа показателей КЖ, выраженности неврологического дефицита и степени зависимости от посторонней помощи (индекса Бартела) у пациентов в основной группе и в группе сравнения

Шкалы MOS SF-36 NIH Stroke Scale

1 группа 2 группа

до лечения после лечения до лечения после лечения

PH R=-0,50, R= -0,51, R= -0,55, R= -0,56,

PF R= -0,57, R= -0,52, R= -0,72, R= -0,73,

GH R= -0,25, R= -0,35, R= -0,33, R= -0,44,

VT R= -0,35, R= -0,31, R= -0,28, R= -0,35,

MH R= -0,22, R= -0,29, R= -0,27, R= -0,35,

Шкалы MOS SF-36 Индекс Бартела

1 гр mna 2 группа

до лечения после лечения до лечения после лечения

PH R=0,33, R=0,40, R=0,56, R=0,55,

PF R=0,40, R=0,43, R=0,60, R=0,60, 0

BP R=0,24, R=0,36, R=0,31, R=0,27,

* - отличия достоверны между основной группой и группой

сравнения (р<0,05)

Как следует из таблицы 4 у пациентов, при уменьшении неврологического дефицита и степени зависимости от посторонней помощи, увеличивается физический компонент КЖ и его составляющая физическое функционирование (PF) по опроснику MOS SF — 36.

При уменьшении неврологического дефицита имеется тенденция к увеличению таких составляющих КЖ как общее состояние здоровья, жизненная активность и психическое здоровье. Степень зависимости от помощи окружающих имеет слабые корреляции со шкалой опросника MOS SF - 36 интенсивность боли.

Результаты обследования 150 пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, выявили положительную динамику в процессе реабилитации по всем шкалам: NIH Stroke Scale, индекс Бартела, MOS SF - 36, опросников Спилбергера и Цунга (р=0,000<0,05). Одним из критериев эффективности лечения и реабилитации является улучшение уровня качества жизни и показателей психосоциальной адаптации пациента, что совпадает с данными ряда исследований (Новик A.A., Ионова Т.И., 2002; Парфенов В.А., 2006; Бондаренко Б.Б. и соавт., 2008; Sturm J.W. et al., 2004). Тот факт, что проведенные реабилитационные мероприятия как минимум не способствовали снижению показателей качества жизни больных в различных сферах, а как максимум, оказывали влияние на их повышение, уже является положительным результатом для данного заболевания.

Итак, пациенты с АГ, в восстановительном периоде инсульта имели более низкое ЮК по шкалам входящим как в физический, так и в психологический компоненты КЖ. Психологическая составляющая КЖ у больных с АГ была статистически достоверно хуже, чем в группе сравнения. В предыдущих исследованиях (Ахмадеева Л.Р. и соавт., 2004; Deborah Nichols-Larsen и соавт., 2005; Масютина, С.М. 2006) выявлялась обратная связь показателей физической деятельности и баллов по неврологическим шкалам. В нашем исследовании также обнаружилось, что с уменьшением выраженности неврологического дефицита повысился индекс социальной адаптации по шкале Бартела, а также увеличилась физическая составляющая КЖ, в частности физическое функционирование.

Таким образом, КЖ в восстановительном периоде инсульта складывается из следующих составляющих: выраженность неврологической симптоматики, наличие определенного количества факторов риска и уровня тревожно-депрессивного синдрома. Наличие АГ ухудшает КЖ больных, перенесших инсульт, за счет существенного влияния на его психологическую составляющую. Это с одной стороны связано с патогенезом самой АГ и ее связями с тревогой, депрессией и психоэмоциональным напряжением. С другой стороны, с необходимостью длительного приема антигипертензивных препаратов, которые по-разному

влияют на соматический и психологический статус и требуют определенных финансовых затрат (Гельцер Б.И. и соавт., 2002; Вебер В.Р., Фишман В.Б., 2005).

Исходя из выше сказанного, адекватный подбор антигипертензивных препаратов, а также коррекция тревожного и депрессивного синдромов с помощью методов психофармакотерапии, рациональной психотерапии представляется перспективным подходом для достижения высокого качества жизни пациентов с АГ на всех этапах восстановительного периода инсульта.

Оценка показателей КЖ в динамике позволяет расширить круг стандартных параметров оценки результативности терапии и более точно и обоснованно судить об эффективности проводимого лечения.

Описанный метод комплексной оценки состояния больных с АГ, включающий показатели качества жизни, данные психологического тестирования и оценку неврологической симптоматики, представляет собой еще одну попытку подойти к решению проблемы оптимизации реабилитации с учетом объективных и субъективных проявлений заболевания. Это расширяет возможности воздействия на состояние пациента благодаря одновременному взаимодополняющему влиянию на все его составляющие и настраивает на проведение дальнейших исследований на большем контингенте больных.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее распространенным фактором риска инсульта у исследованных пациентов независимо от пола, возраста и патогенетического типа инсульта является артериальная гипертензия (71,3%). В группах больных с АГ и с нормальным уровнем АД чаще встречались церебральный атеросклероз (46,9% и 65,3%, соответственно), и курение (48,9% и 61,5%, соответственно). Статистически значимо чаще встречающимися факторами риска у мужчин обеих групп оказалось курение (р<0,05), у женщин ожирение (р<0,05).

2. Физический компонент качества жизни и зависимость от посторонней помощи (индекс Бартела) у пациентов с АГ и с нормальным уровнем АД в восстановительном периоде инсульта в значительной степени зависят от выраженности неврологического дефицита. Пациенты с выраженным неврологическим дефицитом, независимо от наличия АГ, были более зависимы от посторонней помощи и имели наиболее низкий уровень по физической составляющей качества жизни.

3. Больные с артериальной гипертензией в восстановительном периоде инсульта имели более высокий уровень реактивной и личностной тревожности, чем пациенты с нормальным уровнем артериального давления. Наличие у больных с артериальной гипертензией высокого уровня реактивной и личностной тревожности, умеренной или легкой

депрессии негативно влияет на такие составляющие качества жизни, как боль, общее состояние здоровья, ролевое эмоциональное состояние, психическое здоровье.

4. У пациентов с АГ и с нормальным уровнем АД в восстановительном периоде инсульта при уменьшении зависимости от посторонней помощи физическое функционирование и физический компонент КЖ значимо увеличиваются. Одним из факторов, негативно влияющих на независимость в повседневной жизни, у пациентов в восстановительном периоде инсульта и ухудшающих их КЖ является АГ.

5. У пациентов с АГ и с нормальным уровнем АД в восстановительном периоде инсульта снижены физический и психологический компоненты КЖ. Наличие АГ в восстановительном периоде инсульта ухудшает составляющие КЖ: интенсивность боли, общее состояние здоровья, жизненная активность, ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье. Наиболее значимо у больных с АГ, перенесших инсульт страдает психологический компонент КЖ.

6. К концу стационарного этапа реабилитации отмечается улучшение качества жизни и клинико-психологического статуса больных, перенесших инсульт (р<0,05). По исходам реабилитации пациенты с более высоким КЖ имеют более высокие перспективы реабилитации по сравнению с больными с низким КЖ.

7. Проведение адекватной индивидуально ориентированной гипотензивной, терапии с целью достижения целевого уровня АД в комплексе с рациональной психотерапией и применением психофармакологических средств являются ведущими механизмами улучшения КЖ пациентов в восстановительном периоде инсульта. Динамика показателей КЖ может служить основой при планировании реабилитационных программ, продолжительности курсов реабилитации, а также при оценке эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В восстановительном периоде инсульта необходимо уделять особое внимание выявлению и дифференцированной коррекции артериальной гипертензии, так как она широко распространена во всех возрастных группах и значимо ухудшает качество жизни, социальную адаптацию и процесс реабилитации пациентов перенесших инсульт.

Для оптимизации лечения и реабилитации на всех этапах восстановительного периода инсульта и повышения качества жизни больных рекомендуется проведение психологического тестирования для определения уровня реактивной и личностной тревожности и депрессии с целью установления показаний для применения психофармакологических средств, различных видов психотерапии.

Качество жизни является доступным, надежным и информативным интегральным показателем состояния пациентов, перенесших инсульт. Шкалы опросника MOS SF - 36 отображают уровень клинико-функциональной составляющей реабилитационного потенциала инвалида и могут использоваться при его первичной оценке, а также в динамике результатов реабилитации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Брыжахин Г.Г., Лавонина О.М., Уварова О.Ю., Уткина И.М. / К вопросу нозологии и диагностики дисциркуляторных энцефалопатий у пожилых // Клиническая медицина. Межвузовский сб. стран СНГ. Великий Новгород; Алматы, - 2000. - Т. 2. - С. 142-148.

2. Брыжахин Г.Г., Лавонина О.М., Уварова О.Ю., Климина Т.А., Уткина И.М. / Когнитивные и аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии у лиц пожилого и старческого возраста // Клиническая медицина. Межвузовский сб. стран СНГ. Великий Новгород; Алматы, - 2000. - Т. 2. - С. 153-157.

3. Брыжахин Г.Г., Лавонина О.М., Власова М.В., Уткина И.М. / Состояние нервной системы при хронической цереброваскулярной недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста 7/ Клиническая медицина. Межвузовский сб. стран СНГ. Великий Новгород; Алматы, -2001.-Т. 7.-С. 230-235.

4. Брыжахин Г.Г., Уткина И.М., Базарова М.Н. Интегральная оценка уровня здоровья больных пожилого и старческого возраста с хронической цереброваскулярной патологией // Студенческая наука». Сборник научных статей НовГУ имени Ярослава Мудрого. - Великий Новгород, - 2001 - С. 101-104.

5. Брыжахин Г.Г., Уткина И.М., Базарова М.Н. Подходы к комплексной оценке здоровья лиц пожилого и старческого возраста с цереброваскулярной патологией // Актуальные проблемы современной медицины. Республиканский межвузовский научно-практический сб. / Великий Новгород, 2001. - Т. 3. - С. 123-124.

6. Уткина И.М., Брыжахин Г.Г., Стариков П.В. Динамика показателей качества жизни в процессе реабилитации больных после острого нарушения мозгового кровообращения // Клиническая медицина. Межвузовский сб. стран СНГ. Великий Новгород; Алматы, - 2006. - Т. 12. -С. 206-209.

7. П.В. Стариков, Г.Г. Брыжахин, И.А. Тимофеева, И.М. Уткина, М.А. Бобырь / Распространенность артериальной гипертензии у больных с мозговыми инсультами // Клиническая медицина. Межвузовский сб. стран СНГ. Великий Новгород; Алматы, - 2006. - Т. 12. - С. 213-214.

8. Г.Г. Брыжахин, П.В. Стариков, A.B. Шкворов, И.М. Уткина / Определение патогенетического подтипа ишемического инсульта // Клиническая медицина. Межвузовский сб. стран СНГ. Великий Новгород; Алматы, - 2006. - Т. 12. - С. 202-206.

9. Уткина И.М., Брыжахин Г.Г. Качество жизни и психологические особенности больных в восстановительном периоде инсульта // Клиническая медицина. Межвузовский сб. стран СНГ. Великий Новгород; Алматы, - 2006. - Т. 13. - С. 134-138.

Ю.Уткина И.М., Брыжахин Г.Г. Качество жизни больных, перенесших инсульт в процессе реабилитации // Клиническая медицина. Межвузовский сб. стран СНГ. Великий Новгород; Алматы, - 2007. - Т. 14. -С. 161-167.

П.Уткина И.М., Брыжахин Г.Г. Соматические факторы риска и качество жизни больных в восстановительном периоде инсульта // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2008. - №3. - С. 169-172.

12. Уткина И.М., Брыжахин Г.Г. Роль соматических заболеваний и клинико-психологического статуса в формировании качества жизни больных, перенесших инсульт // Актуальные проблемы современной медицины. Республиканский межвузовский научно-практический сб. / Великий Новгород, 2008. - Т. 10. - С. 234-236.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ИМО НовГУ - Институт медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

КЖ - качество жизни

ММУ ГКБ - муниципальное медицинское учреждение городская клиническая больница

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из главных факторов таких грозных осложнений как инсульт и инфаркт миокарда, что доказано многочисленными эпидемиологическими и рандомизированными исследованиями (Алмазов В.А. и соавт., 2000; Верещагин Н.В., 2003; Бондаренко Б.Б. и соавт., 2003; Сорокоумов В.А., и соавт., 2003; Шляхто Е.В. 2003; Чухловина M.JI. и соавт., 2004; Варакин Ю.Я., 2005; Скворцова В.И. и соавт., 2006; Широков Е.А., 2006; Вебер В.Р., Фишман Б.Б., 2006; Вебер В.Р. и соавт., 2007; Скоромец А.А. и соавт., 2008; Суслина З.А. и соавт., 2008). Распространенность АГ среди населения за последние 10 лет практически не изменилась и составляет j 39,5%. Осведомленность больных АГ о наличии заболевания выросла до 77,9%. Принимают антигипертензивные препараты (АГП) 59,4% больных АГ, из них эффективно лечится 21,5% пациентов (Шальнова С.А. и соавт., 2006). Инсульт является одной из важнейших проблем не только неврологии, но и всей современной медицины. Возрастающая распространенность, высокая смертность, глубокая инвалидизация больных с весьма ограниченными перспективами восстановления нарушенных функций и трудоспособности при мозговых инсультах определяют медицинский и социальный характер последствий и необходимость разработки эффективной комплексной системы реабилитации больных (Скворцова В.И. и соавт., 2005; Гузева В.И. и соавт., 2006; Скоромец А.А и соавт., 2007). В России инсульт ежегодно развивается у 400-450 тысяч человек. В стране проживает более 1 миллиона человек, переживших острое нарушение мозгового кровообращения, причем 80% из них являются инвалидами (Гусев Е.И. и др., 2003; Пирадов М.А. 2003; Амелин А.В., Карпов О.И., 2004; Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В., 2006).

В медицинскую практику введено понятие «качество жизни, связанное со здоровьем». Его рассматривают как интегральную характеристику, на которую надо ориентироваться при, оценке эффективности помощи пациентам (Новик А.А. и соавт., 2002; Гельцер Б.И., Фрисман М.В., 2002; Колпакова Е.В., 2000). В настоящее время достигнут консенсус о включении, по меньшей мере, четырех критериев для оценки этого явления — психологическое и социальное здоровье, физическое здоровье, связанное главным образом с остаточными симптомами основного заболевания, самообслуживание и уровень физической активности характеризуют функциональное здоровье. Когнитивная функция, эмоциональный статус, общее восприятие здоровья, удовлетворенность жизнью являются психологическими компонентами жизни пациента. Изучение социального здоровья включает оценку социальных контактов и взаимоотношений.

КЖ может служить показателем, на основе которого возможна экспертиза эффективности новых лекарственных препаратов, мониторинг состояния здоровья пациента после проведенного лечения в ранние и отдаленные сроки, разработка реабилитационных программ, фармакоэкономическое обоснование стандартов терапии и новых методов лечения (Новик А.А. и соавт., 2002; Омельченко М.Ю. и соавт., 2006; Гендлин Г.Е. и соавт., 2008).

В работах зарубежных исследователей убедительно доказано, что у больных, перенесших инсульт снижены различные составляющие качества жизни (М. Niemi et al., 1988; Unutzer J. et al., 2000).

Вместе с тем, в России лишь единичные исследования посвящены изучению влияния перенесенного инсульта на качество жизни больных (Ахмадеева JI.P., и соавт., 2004; Скворцова В.И., 2004; Масютина, С.М., 2006). В тоже время в литературе нет данных, охватывающих вклад АГ в КЖ пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Остаются нерешенными вопросы взаимосвязи показателей качества жизни с факторами риска и клинико-психологическим статусом больных в восстановительном периоде инсульта. Данная проблема представляет большой интерес как для ученых, так и для практикующих врачей, в связи с неуклонно возрастающим числом больных АГ, перенесших ОНМК.

Исходя из этого представляется актуальной проблема разработки комплекса мероприятий по организации наиболее оптимальной системы лечебно-реабилитационной помощи на стационарном этапе с учетом влияния на качество жизни пациентов, перенесших инсульт, артериальной гипертензии и нарушений в психоэмоциональной сфере, что будет способствовать более эффективному восстановлению нарушенных функций, социальной адаптации больных и достижению приемлемого для пациента качества жизни.

Цель: изучить влияние артериальной гипертензии и других факторов риска на качество жизни больных в восстановительном периоде инсульта для разработки индивидуально ориентированных подходов к реабилитации и профилактике повторных острых нарушений мозгового кровообращения у данного контингента больных.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту встречаемости артериальной гипертензии и других основных модифицируемых факторов риска ОНМК у исследуемых пациентов в восстановительном периоде инсульта. Сравнить распространенность факторов риска у пациентов, имеющих артериальную гипертензию, и у пациентов с нормальным уровнем артериального давления в восстановительном периоде инсульта.

2. Определить влияние на качество жизни выраженности неврологического дефицита у больных с артериальной гипертензией в восстановительном периоде инсульта и у пациентов с нормальным уровнем артериального давления в восстановительном периоде инсульта.

3. Оцепить влияние на качество жизни психологического статуса (тревожных и депрессивных расстройств) у больных с артериальной гипертепзией в восстановительном периоде инсульта и у пациентов с нормальным уровнем артериального давления в восстановительном периоде инсульта.

4. Провести сравнительную оценку основных показателей качества жизни у больных с артериальной гипертензией и у пациентов с нормальным уровнем артериального давления в восстановительном периоде инсульта и выявить ведущие составляющие качества жизни, нуждающиеся в коррекции.

5. На основании полученных данных разработать дифференцированные подходы к реабилитации и вторичной профилактике инсульта.

Новизна исследования:

Впервые получены данные о влиянии артериальной гипертензии на качество жизни больных в восстановительном периоде инсульта. Показано значение артериальной гипертензии как фактора, неблагоприятно влияющего на физический и психологический компоненты качества жизни пациентов, перенесших инсульт.

Выявлена связь низких показателей качества жизни с высоким уровнем тревожно-депрессивного синдрома у пациентов с артериальной гипертензией в восстановительном периоде инсульта.

Уточнены взаимосвязи выраженности неврологического дефицита со степенью независимости от помощи окружающих и уровнем физического компонента качества жизни.

Практическая значимость.

Наличие артериальной гипертензии у пациентов в восстановительном периоде инсульта диктует необходимость проведения оценки качества жизни на стационарном этапе реабилитации, с целью оптимизации реабилитации, что позволит повысить приверженность больных к лечению и в итоге улучшит исход заболевания, а также уменьшит риск повторных ОНМК. Оценка качества жизни может служить интегральным показателем эффективности комплексного лечения больных с АГ, перенесших инсульт. На улучшение качества жизни больных в восстановительном периоде инсульта существенное влияние оказывает не только уменьшение неврологического дефицита, но и коррекция АГ, а также тревожно-депрессивных расстройств путем сочетания медикаментозных и психотерапевтических подходов.

Внедрение результатов работы: Материалы и выводы диссертационного исследования используются в диагностическом и лечебном процессах ММУ «Городская клиническая больница №2» г. Великого Новгорода. Основные результаты работы включены в учебный процесс кафедры внутренних болезней и кафедры неврологии и психиатрии Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Наличие АГ в восстановительном периоде инсульта ухудшает как физический, так и психологический компоненты КЖ больных. Наиболее значимо у больных с АГ в восстановительном периоде инсульта страдает психологический компонент качества жизни.

2. У больных с АГ в восстановительном периоде инсульта наличие высокого уровня реактивной и личностной тревожности, а также умеренной или легкой депрессии негативно влияет на такие составляющие качества жизни, как боль, общее состояние здоровья, ролевое эмоциональное состояние, психическое здоровье.

3. Физический компонент качества жизни и зависимость от посторонней помощи (индекс Бартела) у пациентов с АГ и с нормальным уровнем АД в восстановительном периоде инсульта в значительной степени зависят от выраженности неврологического дефицита.

4. Особенности клинического ведения больных в восстановительном периоде инсульта заключаются в необходимости проведения мероприятий, направленных на улучшение показателей качества жизни и прежде всего на коррекцию АГ и других факторов риска в сочетании с применением психотерапии.

Апробация работы:

Результаты исследования были представлены на научно-практических конференциях молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Великий Новгород, 2007; Великий Новгород, 2008), научно-практической конференции для специалистов здравоохранения «Новые подходы к терапии хронической боли и тревожных состояний в клинической практике» (Великий Новгород, 2006). Апробация диссертации состоялась на научно-плановой экспертной комиссии ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (г. Великий Новгород, 2009).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 52 таблицами и 24 рисунками. Библиографический указатель содержит 228 источников, из них 139 отечественных и 89 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее распространенным фактором риска инсульта у исследованных пациентов независимо от пола, возраста и патогенетического типа инсульта является артериальная гипертензия (71,3%). В группах больных с АГ и с нормальным уровнем АД чаще встречались церебральный атеросклероз (46,9% и 65,3%, соответственно), и курение (48,9% и 61,5%, соответственно). Статистически значимо чаще встречающимися факторами риска у мужчин обеих групп оказалось курение (р<0,05), у женщин ожирение (р<0,05).

2. Физический компонент качества жизни и зависимость от посторонней помощи (индекс Бартела) у пациентов с АГ и с нормальным уровнем АД в восстановительном периоде инсульта в значительной степени зависят от выраженности неврологического дефицита. Пациенты с выраженным неврологическим дефицитом, независимо от наличия АГ, были более зависимы от посторонней помощи и имели наиболее низкий уровень по физической составляющей качества жизни.

3. Больные с артериальной гипертензией в восстановительном периоде инсульта имели более высокий уровень реактивной и личностной тревожности, чем пациенты с нормальным уровнем артериального давления. Наличие у больных с артериальной гипертензией высокого уровня реактивной и личностной тревожности, умеренной или легкой депрессии негативно влияет на такие составляющие качества жизни, как боль, общее состояние здоровья, ролевое эмоциональное состояние, психическое здоровье.

4. У пациентов с АГ и с нормальным уровнем АД в восстановительном периоде инсульта при уменьшении зависимости от посторонней помощи физическое функционирование и физический компонент КЖ значимо увеличиваются. Одним из факторов, негативно влияющих на независимость в повседневной жизни, у пациентов в восстановительном периоде инсульта и ухудшающих их КЖ является АГ.

5. У пациентов с АГ и с нормальным уровнем АД в восстановительном периоде инсульта снижены физический и психологический компоненты КЖ. Наличие АГ в восстановительном периоде инсульта ухудшает составляющие КЖ: интенсивность боли, общее состояние здоровья, жизненная активность, ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье. Наиболее значимо у больных с АГ, перенесших инсульт страдает психологический компонент КЖ.

6. К концу стационарного этапа реабилитации отмечается улучшение качества жизни и клинико-психологического статуса больных, перенесших инсульт (р<0,05). По исходам реабилитации пациенты с более высоким КЖ имеют более высокие перспективы реабилитации по сравнению с больными с низким КЖ.

7. Проведение адекватной индивидуально ориентированной гипотензивной терапии с целью достижения целевого уровня АД в комплексе с рациональной психотерапией и применением психофармакологических средств являются ведущими механизмами улучшения КЖ пациентов в восстановительном периоде инсульта. Динамика показателей КЖ может служить основой при планировании реабилитационных программ, продолжительности курсов реабилитации, а также при оценке эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В восстановительном периоде инсульта необходимо уделять особое внимание выявлению и дифференцированной коррекции артериальной гипертензии, так как она широко распространена во всех возрастных группах и значимо ухудшает качество жизни, социальную адаптацию и процесс реабилитации пациентов перенесших инсульт.

Для оптимизации лечения и реабилитации на всех этапах восстановительного периода инсульта и повышения качества жизни больных рекомендуется проведение психологического тестирования для определения уровня реактивной и личностной тревожности и депрессии с целью установления показаний для применения психофармакологических средств, различных видов психотерапии.

Качество жизни является доступным, надежным и информативным интегральным показателем состояния пациентов, перенесших инсульт. Шкалы опросника MOS SF - 36 отображают уровень клинико-функциональной составляющей реабилитационного потенциала инвалида и могут использоваться при его первичной оценке, а также в динамике результатов реабилитации.