Повторный ишемический инсульт у больных с артериальной гипертензией и его профилактика

Гурак, Светлана Викторовна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Повторный ишемический инсульт у больных с артериальной гипертензией и его профилактика

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гурак, Светлана Викторовна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Повторный ишемический инсульт у больных с артериальной гипертензией и его профилактика

На правах рукописи

ГУРАК СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНА

ПОВТОРНЫЙ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ЕГО ПРОФИЛАКТИКА.

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005г.

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Парфенов Владимир Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Архипов Сергей Львович

доктор медицинских наук

Калашникова Людмила Андреевна

Ведущая организация Московский областной научно-исследовательский клинический институт

Диссертационного Совета Д.208.040.07 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, строение 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан ¿иМуИГй 2005 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Дамулин Игорь Владимирович

Защита диссертации состоится

года в 14 часов на заседании

Общая характеристика работы Актуальность темы

Распространенность острых нарушений мозгового кровообращения сегодня приняла масштабы мировой катастрофы: ежегодно в мире развивается около 20 миллионов инсультов, почти 5 миллионов людей умирают от сосудистых заболеваний головного мозга, только 10% больных возвращаются к прежнему уровню жизни (Ворлоу Ч.П. с соавт., 1998; Виленский Б.С., 1999; Кадыков А.С. с соавт., 2003). Среди инсультов, ишемические (церебральный инфаркт) встречаются значительно чаще (в 79-85%), чем геморрагические -внутримозговое кровоизлияние и субарахноидальное кровоизлияние (Верещагин Н.В. с соавт., 2001; Гусев Е.И. с соавт., 2003; Виленский Б.С., 1999). У больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт, вероятность развития повторного ишемического инсульта увеличивается в 15 раз, поэтому в этой группе больных наиболее целесообразно проведение профилактических мероприятий (Котов СВ. с соавт., 2001г.; Гусев Е.И. с соавт., 2001; Chalmers J., 2000).

Артериальная гипертензия является независимым и важнейшим фактором риска развития инсульта. Между степенью повышения как систолического, так и диастолического артериального давления и риском инсульта установлена прямая корреляция во всех возрастных группах и не только среди больных с артериальной гипертензией, но и у лиц с нормальным артериальным давлением (Chalmers J. et al., 2000). Антигипертензивная терапия рассматривается как наиболее эффективное направление в профилактике повторного инсульта (Ворлоу Ч.П. с соавт., 1998; Варакин Ю.Я., 1999; Chalmers J., 2000; Виленский Б.С., 2000; Яхно Н.Н., Парфенов В.А., 2001; Котов С.В. с соавт., 2001г.; Архипов С .Л. с соавт., 2001; Калашникова Л.А. с соавт., 2001; Гусев Е.И. с соавт., 2001; Кобалава Ж.Д. с соавт., 2001; Alberts M.J., 2002; Карпов Ю.А., 2002; Чазова И.Е., 2002; Пирадов М.А., 2003).

В настоящее время для профилактики повторного ишемического инсульта доказана эффективность антигипертензивных средств, антитромбоцитарных средств, статинов, непрямых антикоагулянтов (при кардиоэмболическом механизме инсульта), каротидной эндартерэктомии (при стенозе внутренней сонной артерии более 70% диаметра) (Яхно Н.Н., Парфенов В.А., 2001; Кадыков А.С. с соавт., 2003; Chalmers J., 2000; Alberts M.J., 2002).

В качестве нелекарственных методов вторичной профилактики ишемического инсульта эффективны: отказ от курения или уменьшение числа выкуриваемых сигарет, отказ от злоупотребления алкоголем, снижение избыточного веса и др.

Повторный ишемический инсульт в течение 5 лет развивается примерно у 30% больных, перенесших ишемический инсульт (Ворлоу Ч.П. с соавт., 1998). После перенесенного инсульта также часто развиваются инсульт, инфаркт миокарда и смерть от них (Victor M. et al., 2001). В настоящее время во многих странах Европы, Австралии, Японии, Америки отмечается снижение заболеваемости первым и повторным ишемическим инсультом и смертности от него у лиц молодого, среднего и пожилого возраста, что в определенной степени связывается с использованием эффективных мероприятий по первичной и вторичной профилактике инсульта, лечению артериальной гипертензии (Alberts M.J., 2002; Victor M. et al., 2001; Amarenco P., 2001; Bogousslavsky J., 1999; Boysen G. et al., 2000).

В нашей стране заболеваемость и смертность от ишемического инсульта остаются одними из самых высоких в мире (Верещагин Н.В. с соавт., 2001; Гусев Е.И. с соавт., 2001); ежегодно регистрируется более 400000 инсультов (Виленский Б.С., 1999; Гусев Е.И. с соавт., 2001), в крупных городах заболеваемость инсультом достигает 3,4 случая на 1000 населения в год (Гусев Е.И. с соавт., 2001).

протекает повторный лакунарный инсульт (Калашникова Л.А. с соавт., 2004г.). Социально-экономический ущерб, наносимый ишемическим инсультом, можно уменьшить, улучшая качество оказания медицинской помощи больным и проводя раннее реабилитационно-восстановительное лечение (Кадыков А.С., Калашникова Л.А. с соавт., 1997; Архипов С.Л. с соавт., 2002г.).

Ряд вопросов, связанных с повторным ишемическим инсультом и его профилактикой требуют дальнейшего изучения. Как часто повторный ишемический инсульт встречается среди больных, госпитализированных в неврологические отделения с ишемическим инсультом. Как часто после первого ишемического инсульта проводится адекватная терапия с целью профилактики повторного инсульта? Если она не проводится, то какие основные причины этого? Наконец, прогноз повторного ишемического инсульта относительно развития еще одного инсульта, инфаркта миокарда, острой сосудистой смерти в сравнении с первым ишемическим инсультом? Решение этих вопросов представляется важным для оптимизации профилактики повторного ишемического инсульта и других сердечнососудистых заболеваний.

Цель и основные задачи исследования.

Целью работы было изучение частоты, течения, прогноза и профилактики повторного ишемического инсульта у больных с артериальной гипертензией.

Задачи исследования включали:

1. Изучение частоты, течения и прогноза повторного ишемического инсульта у больных с артериальной гипертензией.

2. Проспективное наблюдение больных, перенесших повторный ишемический инсульт, с анализом эффективности профилактической терапии.

3. Проспективное наблюдение больных, перенесших первый ишемический инсульт, с анализом эффективности профилактической терапии.

Научная новизна.

В работе проведен анализ заболеваемости и смертности от повторного ишемического инсульта. Выяснено, что повторный ишемический инсульт встречается в 25% всех случаев ишемического инсульта на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза.

Проведено проспективное наблюдение больных, перенесших повторный ишемический инсульт, с анализом эффективности профилактической терапии. Установлено, что в течение менее чем двух лет (в среднем 1 год и 8 месяцев) более чем у половины больных развился еще один инсульт, инфаркт миокарда или смерть от них. Регулярный прием антигипертензивных и антитромбоцитарных средств до развития повторного ишемического инсульта существенно улучшил его прогноз. Среди больных, перенесших повторный ишемический инсульт, еще один инсульт реже развивался в тех случаях, когда больные регулярно принимали антигипертензивные и антитромбоцитарные средства до повторного инсульта.

реабилитационных центрах, более регулярно принимают антигипертензивные и антитромбоцитарные средства, чем больные, которые наблюдаются после перенесенного инсульта только по месту жительства

Теоретическая и практическая значимость работы.

Исследование показало, что повторный ишемический инсульт чаще развивается в том же сосудистом бассейне, что и первый инсульт. Смертность при повторном ишемическом инсульте возникает в 1,5 раза чаще, а среди выживших больных отмечается более тяжелая инвалидизация (в среднем на 15 - 20 баллов по шкале Бартел), чем при первом инсульте.

Исследование выявило, что при типичной клинической картине повторного лакунарного или атеротромботического ишемического инсульта в 4% случаев выявляется ограниченное внутримозговое кровоизлияние. Следовательно, всем больным даже при типичной клинике повторного атеротромботического и лакунарного инсульта инсультом необходимо проведение нейровизуализационного исследования для исключения внутримозгового кровоизлияния.

Исследование показало, что до повторного инсульта большинство (90%) больных не проводит регулярного приема антитромбоцитарных и антигипертензивных средств. Только небольшая часть больных (20%) отказывается от приема профилактической терапии, а значительная часть больных (80%) недостаточно информирована о необходимости и полном объеме проведения профилактической терапии.

Инсульт, инфаркт миокарда и смерть от них значительно чаще отмечаются у больных, перенесших повторный ишемический инсульт, чем у больных после первого ишемического инсульта.

Заболеваемость еще одним инсультом и смертность от него значительно выше у больных, которые до повторного инсульта не принимали регулярно ни антигипертензивные, ни антитромбоцитарные средства.

У большинства (более 80%) больных, перенесших ишемический инсульт, при их постоянном динамическом наблюдении (через 3-6 месяцев) удается добиться регулярного приема антигипертензивных и антитромбоцитарных средств, что представляет наиболее эффективное направление профилактики повторного инсульта и других сердечнососудистых заболеваний.

Положения, выносимые на защиту.

1. При повторном ишемическом инсульте на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза смертность в полтора раза выше, чем при первом инсульте, а среди выживших больных отмечается более тяжелая инвалидизация.

2. Заболеваемость инсультом, инфарктом миокарда и смерть от них у больных, перенесших повторный ишемический инсульт, значительно выше, чем у больных с первым ишемическим инсультом.

3. В группе больных, перенесших ишемический инсульт на фоне артериальной гипертензии, большинство больных не проводят регулярного приема антитромбоцитарных и антигипертензивных средств. Только небольшая часть больных отказывается от профилактической терапии, а значительная часть больных недостаточно информирована о необходимости длительного применения антитромбоцитарных и антигипертензивных средств.

4. Среди больных, которые консультированы или наблюдаются в неврологических центрах, специализирующихся на реабилитации больных после перенесенного инсульта, отмечается более регулярный прием антитромбоцитарных и антигипертензивных средств, чем у больных, наблюдающихся только в поликлинике по месту жительства

Апробация работы

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры нервных болезней лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова по теме «Возрастные особенности неврологических заболеваний» (№ гос. регистрации 01970007146).

Апробация диссертации проведена 14 сентября 2004 года на конференции кафедры нервных болезней лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Материалы исследования доложены на 7 Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» 2002г., 1 Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» 2003 г., на 8 Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» 2003г.

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по традиционному плану: состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 33 страницах печатного текста, содержит таблиц. Список литературы включает т отечественных и не иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинический материал исследования составили 650 больных с ишемическим инсультом на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза, находившиеся на стационарном лечении в 2002 году в неврологическом отделении городской клинической больницы № 61 г. Москвы (клиническая база кафедры нервных болезней ММА им. И.М.Сеченова). Из них у 485 больных (263 женщин и 222 мужчин) развился

первый ишемический инсульт, у 165 больных (87 женщин и 78 мужчин) -повторный ишемический инсульт.

Из этой группы 50 больных (15 женщин и 35 мужчин, средний возраст 60,5 ±13,1 лет), перенесших повторный ишемический инсульт на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза, наблюдались в динамике в период от 2 месяцев до 2,5 лет (в среднем 1 года 8 месяцев).

90 больных (44 женщин и 46 мужчин, средний возраст 58,28 ± 7,7 лет), перенесших первый ишемический инсульт, наблюдающихся в специализированных центрах (Городской клинической больницы № 10 и поликлиники восстановительного лечения №7) по реабилитации после инсульта, взяты на динамическое наблюдение в период от 6 месяцев до 1,5 лет (в среднем 1 год и 1 месяц).

Больные, перенесшие инсульт, наблюдались с целью вторичной профилактики инсульта; в период повторных консультаций (через 3, 6, 9,12, 15 и 18 месяцев) анализировалось проводимое лечение. Во время консультаций выяснялась регулярность приема антигипертензивных, антитромбоцитарных средств. Если больной не принимал лекарственные средства, то выяснялась причина отказа от лечения и разъяснялась необходимость регулярного лечения.

Клиническое обследование больных было проведено по общепринятой схеме: жалобы, анамнез, исследование соматического, неврологического и антологического статуса. Выяснялись наличие и регулярность приема антигипертензивных, антитромбоцитарных средств, антигиперлипидемических препаратов, соблюдение диеты. Уточнялись длительность артериальной гипертензии, обычные рабочие значения АД, степень подъемов АД. Также исследовался антологический статус. Отмечалось наличие или отсутствие шума при аускультации сонных артерий, исследовался пульс на периферических артериях, определялся дефицит пульса. Тяжесть инсульта и динамика неврологических симптомов оценивалась по шкале степени тяжести инсульта Американского института

неврологических расстройств и инсульта (NIH - NINDS), степень инвалидизации по шкале Бартел.

Компьютерная или магнитно - резонансная томография головы проведены всем больным, взятым на диспансерное наблюдение. Также всем больным проведено ультразвуковое цветное дуплексное (триплексное) сканирование сосудов шеи проведено на аппарате «Logic - 500» (США), исследование сонных и позвоночных артерий.

Обработка полученных результатов проведена с использованием стандартного пакета статистического анализа SPSS v.8.1. Для сравнения количественных показателей использовались двухвыборочный t-тест Стьюдента с одинаковыми и различными дисперсиями, парный двухвыборочный t-тест; для сравнения качественных признаков - критерий х2, точный критерий Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение

В течение 2002 года среди 650 больных с ишемическим инсультом на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза с первым инсультом было 485 (263 женщин и 222 мужчин) больных, с повторным -165 (87 женщин и 78 мужчин) больных. Таким образом, больные с повторным ишемическим инсультом составили 25% от всех больных с ишемическим инсультом на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза, что согласуется с данными других авторов о соотношении первого и повторного инсульта как 1:3 (Гехт А.Б., 2001; Гусев Е.И. с соавт., 2002; Пирадов М.А., 2003; Покровский А.В. с соавт., 2003; Коваленко А.В. с соавт., 2003).

Средний возраст больных с первым ишемическим инсультом составил 69,5±8,1 лет, с повторным ишемическим инсультом 71,2±7,9 года (р<0,01). Среди больных с первым ишемическим инсультом у 38% инфаркт локализовался в правом полушарии, у 48% в левом полушарии головного мозга, у 14% в вертебробазилярном бассейне. Среди больных с повторным

ишемическим инсультом у 38% инфаркт локализовался в правом полушарии, у 55% в левом полушарии головного мозга, у 7% в вертебробазилярном бассейне, что согласуется с данными другого исследования (Коваленко А.В. с соавт., 2003).

В период пребывания в больнице умерло 140 (21,5%) больных, из них 92 больных с первым ишемическим инсультом и 48 больных с повторным ишемическим инсультом. Смертность в остром периоде инсульта при первом ишемическом инсульте составила 19%. В группе больных с повторным ишемическим инсультом смертность составила 29,1% и была достоверно выше, чем при первом ишемическом инсульте В большинстве случаев причиной смерти был обширный полушарный инфаркт или инфаркт в стволе головного мозга с отеком головного мозга и его дислокацией. Полученные данные согласуются с результатами других авторов, также отметивших более высокую смертность при повторном ишемическом инсульте (Гусев Е.И. с соавт., 2003).

Более высокая смертность при повторном ишемическом инсульте, чем при первом инсульте может быть следствием того, что у больных с повторным инсультом возраст больше и повреждение головного мозга более значительное.

Сопоставление патогенеза, клиники и течения первого и повторного инсульта проведено у 50 больных (15 женщин и 35 мужчин в возрасте от 45 до 74 лет, средний возраст 60,5 ± 13,1 лет), перенесших повторный атеротромботический или лакунарный ишемический инсульт на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза. У 21(42%) больных был выявлен сахарный диабет, 37(74%) больных страдали ишемической болезнью сердца.

Среди 50 больных, перенесших повторный инсульт, предшествующий и повторный инсульты были лакунарные у 9(18%), у 36(72%) больных предшествующий и повторный инсульты были атеротромботические. У 5(10%) больных первый инсульт был лакунарный, а повторный атеротромботический.

В наблюдаемой нами группе больных повторный инсульт развился в период от 1 до 3 месяцев с момента предыдущего инсульта у 9 больных (18%), от 4 до 6 месяцев у 5 больных (10%), от 7 месяцев до 1 года у 4 больных. (8%), от 1 года до 2 лет у 11 больных (22%), от 2 лет до 3 лет у 5 больных (10%), от 3 лет и позднее - у 16 больных (32%). Повторный инсульт был вторым у 36(72%) больных, третьим у 9 (18%), четвертым у 4(8%), пятым у 1 (2%).

Из 36 больных, у которых повторный инсульт был второй по счету: 22(60%) больных имели сходную клиническую картину первого и второго инсульта (одинаковый нейроваскулярный синдром), 14(40%) больных отмечались по клинической картине первого и повторного инсульта. В литературе отмечается, что повторный инсульт чаще (более чем в половине случаев) развивается в том же сосудистом бассейне, что и первый (Гусев Е.И. и соавт., 2002г.; Кадыков А.С. и соавт., 2003г.; Харакоз О.С. с соавт.., 2004г.).

Изменение во внечерепных отделах сонных артерий выявлены у всех 50 больных при проведении ультразвукового дуплексного сканирования магистральных артерий головы. У 9 (18%) больных стеноз внутренней сонной артерии был выражен умеренно (сужение до 50% диаметра). У 30 (60%) больных выявлен существенный (сужение до 50-70% диаметра), у 10 (20%) гемодинамически значимый стеноз (сужение более 70% диаметра) внутренней сонной артерии, а у 1 (2%) больного - ее окклюзия. Стенозы позвоночных артерий у обследованных больных носили характер умеренного сужения.

Диагноз повторного ишемического инсульта основывался на клинических данных и подтверждался результатами КТ или МРТ головы. В большинстве случаев повторение (или усиление) неврологических нарушений в том же сосудистом бассейне указывает на высокую вероятность ишемического характера инсульта, однако это может быть и причиной диагностической ошибки. Первоначально в группу наблюдения было включено 52 больных, у которых повторный инсульт по основным клиническим проявлениям напоминал ишемический: отсутствие нарушения

сознания и менингеальных симптомов, характерные для лакунарного или атеротромботического инсульта неврологические синдромы. Результаты нейровизуализационного исследования позволили исключить из исследования 2 (4%) больных, у которых под маской повторного ишемического инсульта скрывалось внутримозговое кровоизлияние. Диагностировать, это кровоизлияние на основе клинических данных не было возможным, потому что у этих больных повторный инсульт проявлялся появлением симптомов, сходных с клиническими проявлениями первого инсульта, который по данным клиники и КТ был диагностирован как ишемический.

Результаты нашего исследования показывают, что даже в тех случаях, когда симптомы повторного инсульта напоминают первый ишемический инсульт, ошибка в диагнозе (наличие гематомы) составляет 4% случаев.

Сравнение последнего и предшествующего инсульта по шкале Бартел позволило установить, что повторный ишемический инсульт протекает более тяжело и приводит к грубой инвалидизации больных. Если при предыдущем инсульте практически полное восстановление отмечалось у большинства (35 из 50) больных, то при повторном инсульте оно имело место менее чем у половины (у 14 из 50) больных. Сравнительный анализ тяжести повторного и предшествующего инсульта по шкале Бартел позволил выяснить,что после повторного инсульта степень инвалидизации усиливается в среднем на 20 баллов (8= 20,86; 1= 6,88; р<0,001).

Сравнение функционального исхода повторного и предыдущего ишемического инсульта в подгруппах с атеротромботическим и лакунарным подтипом установлено, что восстановление лучше в подгруппе больных с лакунарным подтипом. Если при повторном лакунарном инсульте степень инвалидизации наросла в среднем на 10 баллов (8 =10,37; 1=3,77; р<0,01) по шкале Бартел, то после повторного атеротромботического инсульта - на 30 баллов ^=30,Н; t=10,01; p<0,01) по шкале Бартел.

Результаты проведенного исследования, как и данные других авторов (Верещагин Н.В. с соавт., 2001; Крицкая С.И. с соавт., 2000;

Кадыков А.С. с соавт., 2003), показывают, что повторный ишемический инсульт сопровождается более высокой смертностью и инвалидизацией больного.

Анализ терапии до развития повторного инсульта у 50 больных показал, что регулярный прием антитромбоцитарных средств (аспирина) и адекватно подобранная антигипертензивная терапия осуществлялись только у 5 (10%), еще 2 (4%) регулярно принимали антигипертензивные препараты, еще 3 (6%) регулярно принимали антитромбоцитарные средства. Основная часть 40 больных (80%) не проводили адекватную терапию по профилактике инсульта (не принимали регулярно ни антитромбоцитарные, ни антигипертензивные препараты). Лечение статинами и каротидная эндартерэктомия не проводились.

Анализ первичной медицинской документации (выписки из истории болезни, амбулаторные карты) и беседа с больными и их родственниками показали, что большинство из больных, у которых не проводилась вторичная профилактика инсульта, не имели рекомендаций о постоянном приеме антитромбоцитарных средств и антигипертензивных препаратов, они не знали о целесообразности регулярного контроля уровня холестерина крови и приема статинов для профилактики повторного ишемического инсульта. И только небольшая часть (8-16%) категорически отказывались от регулярного приема лекарственных средств даже при четких рекомендациях со стороны лечащих врачей.

В нашем исследовании из 50 больных, перенесших повторный ишемический инсульт и наблюдавшихся в динамике от 2 месяцев до 2,5 лет (средний срок наблюдения 1 год и 8 месяцев), 14(28%) умерли: 4(8%) - от инфаркта миокарда, 7(14%)- от повторного инсульта, 3(6%) - от других причин. Кроме того, у 7(14%) больных развился нефатальный повторный ишемический инсульт и у 1(2%) больного нефатальный инфаркт миокарда. Всего инсульт развился у 14(28%) больных, инфаркт миокарда у 5(10%) больных.

Зарубежные авторы отмечают, что после ишемического инсульта, как правило, чаще развивается инфаркт миокарда, чем повторный инсульт

(Victor M. et al., 2001). Наши данные, как и результаты исследований других отечественных авторов (Гусев Е.И. с соавт., 2003; Виленский Б.С., 1999), показывают, что после повторного инсульта чаще развивается еще один инсульт, а не инфаркт миокарда.

Смерть от инфаркта или инсульта развились у 10 из 40 больных, которые не принимали регулярного лечения и только у 1 из 10 больных, которые постоянно принимали антигипертензивные препараты и (или) антитромбоцитарные средства после перенесенного ишемического инсульта (точный критерий Фишера Р=16,46; р< 0,001).

Смерть от инфаркта или инсульта либо нефатальный инсульт и инфаркт миокарда развились у 2 из 10 больных, которые регулярно получали лечение, принимали антигипертензивные и антитромбоцитарные средства до развития повторного ишемического инсульта и у 17 из 40 больных, которые не получали регулярной профилактической терапии (точный критерий Фишера Р=16,16; р< 0,001).

Таким образом, регулярный прием антитромбоцитарных и антигипертензивных средств до развития повторного ишемического инсульта, привел к достоверному снижению заболеваемости еще одним инсультом, инфарктом миокарда и смертности от них. Полученные нами данные подтверждают наблюдения других авторов, в которых подчеркивается, что только длительный регулярный прием антигипертензивных и антитромбоцитарных препаратов достоверно снижает заболеваемость инфарктом, инсультом и острой сосудистой смерти. Эффективность лечения наиболее значима на третий и четвертый годы лечения (Chalmers J. et al., 2004).

В конце наблюдения группы больных, перенесших повторный ишемический инсульт, 25 больных регулярно принимали антитромбоцитарные и антигипертензивные средства, 8 больных регулярно принимали антигипертензивные препараты, 3 больных регулярно принимали антитромбоцитарные средства. Больных, не проводивших профилактической терапии, не осталось. Таким образом, после неоднократного разъяснения необходимости регулярного приёма антигипертензивных и

антитромбоцитарных средств, все больные стали придерживаться научно обоснованной тактики профилактики инсульта Только неоднократные разъяснительные беседы с больными и их родственниками о пользе регулярной длительной профилактической терапии позволяют ее осуществлять.

Сравнение результатов проспективного наблюдения подгрупп больных с повторным атеротромботическим и повторным лакунарным ишемическим инсультом показало, что больные второй подгруппы имеют более легкий неврологический дефицит после перенесенного повторного инсульта и лучший прогноз в отношении развития инфаркта, инсульта и острой сосудистой смерти.

Все 9 больных с повторным лакунарным инсультом имели негрубый неврологический дефицит, к концу периода наблюдения они регулярно принимали и антигипертензивные, и антитромбоцитарные средства; летальных исходов и инфарктов миокарда в этой подгруппе больных не было, повторный инсульт развился только в одном случае. Из 41 больных с повторным атеротромботическим инсультом 14 умерли, у 6 больных развился нефатальный повторный ишемический инсульт и у 1 больного нефатальный инфаркт миокарда К концу периода наблюдения все из оставшихся в живых 27 больных регулярно принимали и антигипертензивные, и (или) антитромбоцитарные средства.

Необходимо отметить, что основная часть (47 из 50) больных, перенесших повторный ишемический инсульт, не наблюдались в специализированных центрах по реабилитации и профилактике инсульта. Преимущества специализированных неврологических реабилитационных центров перед поликлиниками по месту жительства, где наиболее часто приходиться наблюдаться больным после перенесенного инсульта и проведенного стационарного лечения заключаются в том, что там работают специально подготовленные специалисты: неврологи, кардиологи, терапевты, методисты лечебной гимнастики. Больные опрашиваются по специальным анкетам, выявляющим знания больного в отношении диеты, контроля уровня артериального давления, регулярного приема

профилактической терапии. Больные проходят консультации всех необходимых специалистов и получают информацию о необходимом дальнейшем лечении, с последующим вызовом на повторные консультации для разъяснения необходимости регулярного профилактического лечения.

Нами был проведен анализ регулярности и адекватности профилактического лечения у 90 (44 женщин и 46 мужчин, средний возраст 58,28 ± 7,7 лет) больных, перенесших ишемический инсульт и находящихся на лечении в специализированных центрах с целью реабилитации после перенесенного ишемического инсульта и профилактики повторного инсульта.

Регулярный прием антигипертензивных и антитромбоцитарных средств до начала нашего наблюдения осуществляли 26(28,8%), регулярно принимали антигипертензивные препараты 15(16,6%) и еще 3(3%) регулярно принимали антитромбоцитарные средства. По сравнению с первой группой больных, которые не наблюдались в неврологических реабилитационных центрах, в данной группе уже до начала нашего наблюдения около половины больных проводили регулярное профилактическое лечение антигипертензивными и антитромбоцитарными средствами. Однако, лечение статинами проводилось только в одном случае, каротидная эндартерэктомия не использовалась, хотя гемодинамически значимый стеноз (более 60%) выявлен в 21,6% случаев.

За период наблюдения от 6 месяцев до 1,5 лет (в среднем 1 год и 1 месяц) из 90 больных 3 умерли: 2 - от повторного ишемического инсульта; 1 - от вторичной инфекции. Кроме того, у 6 больных развился нефатальный повторный ишемический инсульт. В сравнении с группой больных, перенесших повторный ишемический инсульт, инсульт, инфаркт миокарда и смерть от них развивались достоверно реже

Необходимо отметить, что смерть от инсульта или от вторичной инфекции развилась у 3 из 46 больных, которые не принимали регулярного лечения и ни у кого из тех, которые постоянно принимали антигипертензивные препараты и (или) антитромбоцитарные средства после перенесенного ишемического инсульта.

Смерть от инсульта или от вторичной инфекции либо нефатальный инсульт развились у 7 из 46 больных, которые не получали регулярной профилактической терапии, и у 2 из 44 больных (развился нефатальный инсульт), которые регулярно получали лечение, принимали антигипертензивные и антитромбоцитарные средства (^2=8,29; р> 0,001).

В конце наблюдения нашей группы из 90 больных уже 62 регулярно принимали антигипертензивные и антитромбоцитарные средства, 11 больных регулярно принимали антигипертензивные препараты, 3 больных регулярно принимал антитромбоцитарные средства. Только 14 больных не проводили профилактической терапии.

Проспективное наблюдение больных, перенесших повторный ишемический инсульт, показало, что в течение двух лет почти у трети из них (28%) развивается повторный ишемический инсульт. Во многом высокая заболеваемость еще одним инсультом и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний обусловлена отсутствием адекватного регулярного профилактического лечения не только после повторного инсульта, но и до его возникновения. Среди больных, перенесших повторный инсульт, наиболее высокая заболеваемость инсультом и смертность от сердечнососудистых заболеваний отмечается у тех больных, которые после первого инсульта не проводили эффективной профилактики (не принимали антитромбоцитарных и антигипертензивных препаратов).

Одним из направлений оптимизации мероприятий по профилактике повторного инсульта представляется увеличение числа больных, наблюдающихся после перенесенного инсульта в специализированных неврологических центрах, где имеются более значительные возможности как по обследованию больных, так и их диспансерному наблюдению, чем в поликлиниках по месту жительства. Результаты проведенного исследования показывают, что большинство больных, перенесших ишемический инсульт, готовы регулярно принимать лекарственные средства для профилактики повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний. Только небольшая часть (10-20%) больных отказываются от регулярного

длительного приема лекарственных средств, считая их вредными для своего здоровья.

Подводя итог проделанной работе, следует отметить, что необходим индивидуальный подход к проведению профилактической терапии каждого больного, перенесшего ишемический инсульт на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза. Требуется тщательный контроль артериального давления, который позволяет более точно оценить его уровни и подобрать эффективную комбинацию антигипертензивных препаратов. Если у больных возникают побочные эффекты при приеме аспирина, его следует заменить другими антитромбоцитарными средствами (дипиридамол, клопидогрель, тиклопидин). У больных с мерцательной аритмией, с протезированными клапанами сердца, с ревматическим клапанным пороком сердца, с кардиомиопатиями и при других состояниях, сопровождающихся высоким риском кардиальной эмболии, предпочтительнее назначение непрямых антикоагулянтов (варфарин), чем антитромбоцитарных средств, при постоянном контроле протромбинового индекса или международного нормализующего отношения. Всем больным, перенесшим ишемический инсульт, следует провести ультразвуковое дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий и в тех случаях, когда выявляется значительный стеноз внутренней сонной артерии, консультировать больного у сосудистого хирурга в отношении целесообразности хирургического лечения. При сопутствующей

ишемической болезни сердца показано использование статинов (симвастатина, правастатина и других).

Профилактика повторного инсульта направлена на коррекцию факторов его риска, поэтому требуется их выявление у больных и многократное разъяснение о необходимости их коррекции, а также постановка больных, перенесших ишемический инсульт, на диспансерный учет с периодическим контролем (через 3-6 месяцев) за качеством проводимой профилактической терапии.

Выводы

1. Повторный ишемический инсульт составляет 25% всех случаев ишемического инсульта на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза. При повторном ишемическом инсульте смертность возникает в 1,5 раза чаще, а среди выживших больных отмечается более тяжелая инвалидизация (в среднем на 20 баллов по шкале Бартел), чем при первом ишемическом инсульте.

2. В группе больных, перенесших ишемический инсульт на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза, до повторного инсульта большинство (80%) больных регулярно не принимают антитромбоцитарные и антигипертензивные средства. Только небольшая часть больных (20%), перенесших ишемический инсульт на фоне артериальной гипертонии, отказывается от регулярного приема лекарственных средств, а значительная часть больных (80%) недостаточно информирована о необходимости проведения профилактической терапии.

3. Заболеваемость инсультом и смертность от него у больных, перенесших повторный ишемический инсульт, значительно выше, чем у больных после первого ишемического инсульта. В течение двух лет после перенесенного повторного ишемического инсульта более чем у половины развиваются инсульт или инфаркт миокарда. Больные, принимающие до развития повторного инсульта антитромбоцитарные и антигипертензивные средства, имеют лучший прогноз в отношении заболеваемости инсультом, инфарктом миокарда и смертности от них.

антигипертензивных средств, что представляет наиболее эффективное направление профилактики повторного инсульта и других сердечнососудистых заболеваний.

Практические рекомендации

Даже в случае типичной клинической картины повторного ишемического инсульта необходимо подтвердить диагноз КТ или МРТ головы, потому что остается существенная вероятность ошибки (около 4%) в диагнозе (возможность ограниченного внутримозгового кровоизлияния).

При прогнозе больных с повторным ишемическим инсультом необходимо учитывать, что они имеют более высокую вероятность смертельного исхода заболевания, грубой инвалидизации, а также повторного инсульта и инфаркта миокарда, чем больные с первым ишемическим инсультом.

У больных, перенесших ишемический инсульт, необходимо тщательное обследование (КТ или МРТ головы, ультразвуковое дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий, биохимический анализ крови) для выяснения патогенеза заболевания и подбора адекватной терапии с целью профилактики повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний.

Среди больных, перенесших ишемический инсульт необходимы повторные разъяснительные беседы о необходимости длительной терапии с целью предупреждения повторного инсульта и других заболеваний сердечно-сосудистой системы. Большинство больных, перенесших ишемический инсульт, начинают регулярно контролировать артериальное давление, принимать антитромбоцитарные и антигипертензивные средства после повторных разъяснительных бесед с ними о пользе и эффективности этих лекарств в отношении профилактики инсульта и других сердечнососудистых заболеваний.

Диспансерное наблюдение больных, перенесших ишемический инсульт, наиболее эффективно проводить в специализированных неврологических центрах, где имеются условия для полного обследования больных и их периодического (с интервалом в 3-6 месяцев) наблюдения с целью оценки эффективности проводимой профилактической терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. В.А.Парфенов, С.В.Вербицкая. Перспективы профилактики инсульта // Врач.- 2002.- №12.- С. 39-41.

2. В.А.Парфенов, С.В.Вербицкая. Вопросы вторичной профилактики инсульта у больных с артериальной гипертензией // Клиническая геронтология.-2002.- № 8.- С. 47.

3. В.А.Парфенов, С.В.Вербицкая. Кровоизлияние в мозг под маской «лакунарного инсульта» // Клиническая геронтология.-2002.- № 8.- С. 47.

4. В.А.Парфенов, С.В.Вербицкая. Первичная профилактика ишемического инсульта: перспективы и реальность // Русский медицинский журнал.- 2003.- №14.- С. 823-825.

5. В .А.Ларфенов, Т.Т.Батышева, С.В.Вербицкая. Повторный ишемический инсульт у больных с артериальной гипертонией и его профилактика // Клиническая геронтология.-2003.- № 10.- С. 3-9.

6. В.А.Парфенов, С.В.Вербицкая. Вопросы вторичной профилактики инсульта у больных с артериальной гипертонией // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова Инсульт. Приложение к журналу.-2003г.- № 9.- с. 23-25.

Заказ № 161 Подписано в печать 19 01 05 Тираж 100 экз Усл п. л. 1

000"Цифровичок",тел 741-18-71,505-28-72 тжшфт

ti ~

486

Оглавление диссертации Гурак, Светлана Викторовна :: 2005 :: Москва

Условные обозначения

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Материалы и методы

Глава 3. Частота, течение, исход первого и повторного ишемического инсульта на фоне артериальной гипертензии

Глава 4. Результаты обследования и проспективного наблюдения 50 больных, перенесших повторный ишемический инсульт на фоне артериальной гипертензии

4.1. Клиническая характеристика больных

4.2. Анализ профилактической терапии до развития повторного инсульта

4.3. Результаты проспективного наблюдения

Глава 5. Результаты обследования и проспективного наблюдения 90 больных, перенесших первый ишемический инсульт на фоне артериальной гипертензии

5.1. Клиническая характеристика больных

5.2. Результаты проспективного наблюдения

Глава 6. Обсуждение

Выводы

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Гурак, Светлана Викторовна, автореферат

Актуальность темы

Распространенность острых нарушений мозгового кровообращения сегодня приняла масштабы мировой катастрофы: ежегодно в мире развивается около 20 миллионов инсультов, почти 5 миллионов людей умирают от сосудистых заболеваний головного мозга, только 10% больных возвращаются к прежнему уровню жизни (14, 23, 24, 38, 39, 40, 41, 42). Среди инсультов, ишемические (церебральный инфаркт) встречаются значительно чаще (в 7985%), чем геморрагические - внутримозговое кровоизлияние и субарахноидальное кровоизлияние (15, 16, 17, 19, 20, 21, 23, 24, 31, 32, 33, 34, 35). У больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт, вероятность развития повторного ишемического инсульта увеличивается в 15 раз, поэтому в этой группе больных наиболее целесообразно проведение профилактических мероприятий (31, 32, 33, 34, 35, 130, 131, 132).

Артериальная гипертензия является независимым и важнейшим фактором риска развития инсульта. Между степенью повышения как систолического, так и диастолического артериального давления и риском инсульта установлена прямая корреляция во всех возрастных группах и не только среди больных с артериальной гипертензией, но и у лиц с нормальным артериальным давлением (130, 131, 132). Антигипертензивная терапия рассматривается как наиболее эффективное направление в профилактике повторного инсульта (11, 12, 13, 14, 23, 24, 31, 32, 33, 34, 35, 43, 45, 46, 47, 48, 49,50, 51, 52, 69, 90, 91, 92, 109, 130, 131, 132).

Повторный ишемический инсульт в течение 5 лет развивается примерно у 30% больных, перенесших ишемический инсульт (14). После перенесенного инсульта также часто развивается инфаркт миокарда (106). В настоящее время во многих странах Европы, Австралии, Японии, Америки отмечается снижение заболеваемости первым и повторным ишемическим инсультом и смертности от него у лиц молодого, среднего и пожилого возраста, что в определенной степени связывается с использованием эффективных мероприятий по первичной и вторичной профилактике инсульта, лечению артериальной гипертензии (106, 109, 110, 123, 124, 125, 218).

В нашей стране заболеваемость и смертность от ишемического инсульта остаются одними из самых высоких в мире (15, 16, 17, 19, 20, 21, 31,

32, 33, 34); ежегодно регистрируется более 400000 инсультов (23, 24, 31, 32,

33, 34, 35), в крупных городах заболеваемость инсультом достигает 3-4 случаев на 1000 населения в год (31, 32, 33, 34, 35).

Большинство авторов, наблюдавших больных после перенесенного повторного инсульта, отмечают, что повторный инсульт протекает более тяжело, чаще сопровождается грубой инвалидизацией больных и менее полным восстановлением (38, 39, 40, 41, 42). Несколько легче протекает повторный лакунарный инсульт (43). Социально-экономический ущерб, наносимый ишемическим инсультом, можно уменьшить, улучшая качество оказания медицинской помощи больным и проводя раннее реабилитационно-восстановительное лечение (38, 39, 40, 41, 42, 43, 97).

Ряд вопросов, связанных с повторным ишемическим инсультом и его профилактикой, требуют дальнейшего изучения. Как часто повторный ишемический инсульт встречается среди больных, госпитализированных в неврологические отделения с ишемическим инсультом. Как часто после первого ишемического инсульта проводится адекватная терапия с целью профилактики повторного инсульта? Если она не проводится, то какие основные причины этого? Наконец, прогноз повторного ишемического инсульта относительно развития еще одного инсульта, инфаркта миокарда, смертности от них в сравнении с первым ишемическим инсультом? Решение этих вопросов представляется важным для оптимизации профилактики повторного ишемического инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний.

Цель и основные задачи исследования.

Задачи исследования включали:

Научная новизна.

Проведено проспективное наблюдение больных, перенесших повторный ишемический инсульт, с анализом эффективности профилактической терапии. Установлено, что в течение менее чем двух лет (в среднем 1 год и 8 месяцев) более чем у половины больных развился еще один инсульт, инфаркт миокарда. Регулярный прием антигипертензивных и антитромбоцитарных средств до развития повторного ишемического инсульта существенно улучшил его прогноз. Среди больных, перенесших повторный ишемический инсульт, еще один инсульт реже развивался в тех случаях, когда больные регулярно принимали антигипертензивные и антитромбоцитарные средства до повторного инсульта.

Проведено проспективное наблюдение больных, перенесших первый ишемический инсульт, с анализом эффективности профилактической терапии. Выяснено, что больные, наблюдающиеся в неврологических реабилитационных центрах, более регулярно принимают антигипертензивные и антитромбоцитарные средства, чем больные, которые наблюдаются после перенесенного инсульта только по месту жительства.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Исследование показало, что повторный ишемический инсульт чаще развивается в том же сосудистом бассейне, что и первый инсульт. Смертность при повторном ишемическом инсульте возникает в 1,5 раза чаще, а среди выживших больных отмечается более тяжелая инвалидизация (в среднем на 15 — 20 баллов по шкале Бартел), чем при первом инсульте.

Инсульт, инфаркт миокарда и смертность от них значительно чаще отмечаются у больных, перенесших повторный ишемический инсульт, чем у больных после первого ишемического инсульта.

Заключение диссертационного исследования на тему "Повторный ишемический инсульт у больных с артериальной гипертензией и его профилактика"

ВЫВОДЫ:

2. В группе больных, перенесших ишемический инсульт на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза, до повторного инсульта большинство (80%) больных регулярно не принимают антшромбоцитарные и антигипертензивные средства. Только небольшая часть больных (20%), перенесших ишемический инсульт на фоне артериальной гипертонии, отказывается от регулярного приема лекарственных средств, а значительная часть больных (80%) недостаточно информирована о необходимости проведения профилактической терапии.

3. Заболеваемость инсультом и смертность от него у больных, перенесших повторный ишемический инсульт, значительно выше, чем у больных после первого ишемического инсульта. В течение двух лет после перенесенного повторного ишемического инсульта более чем у половины развиваются инсульт, инфаркт или острая сосудистая смерть. Больные, принимающие до развития повторного инсульта антитромбоцитарные и антигипертензивные средства, имеют лучший прогноз в отношении заболеваемости инсультом, инфарктом миокарда и смерти от них.

5. У большинства (более 80%) больных, перенесших ишемический инсульт, при их постоянном динамическом наблюдении (через 3-6 месяцев) удается добиться регулярного приема антитромбоцитарных и антигипертензивных средств, что представляет наиболее эффективное направление профилактики повторного инсульта и других сердечнососудистых заболеваний.

Практические рекомендации

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Гурак, Светлана Викторовна

1. Авакян Г.Н. Ишемический инсульт. // Лечащий врач.- 1998.- № 5.

2. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Гипертоническая болезнь. // Кардиология для врачей общей практики. / Под ред. В.А.Алмазова. СПб, 2001. - Т. 1. - С. 128.

3. Артериальная гипертония и профилактика инсульта.- Москва.- 1996.

4. Артериальная гипертония и профилактика инсульта.- Москва.- 1999.

5. Атаршикова М.В. Клопидогрель (плавике) снижает риск развития ишемических осложнений у больных атеросклерозом // Журн. невропатол. и психиатр. 2001. - вып.1, прил. «Инсульт» - С.58-65.

6. Балтаг Р., Сангели М., Плешка С. Десятилетний мониторинг смертности от мозгового инсульта в республике Молдова.// Мозг и сердце: кардионеврология и нейрокардиология / Под. ред. А.Г. Чеченина. -Новокузнецк, 2003. С. 219-222.

7. Валунов О.А., Коцюбинская Ю.В. Влияние очаговой неврологической симптоматики на эффективность реабилитации после церебрального инсульта.// Мозг и сердце: кардионеврология и нейрокардиологии / Под. ред. А.Г. Чеченина. Новокузнецк, 2003.- С. 222226.

8. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. Москва, 1998.

9. Браунвальд Е., Иссельбахер К.Дж., Петерсдорф Р.Г. и др. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 5. М.: Медицина. - 1997.

10. Варакин Ю.Я. Артериальная гипертония и профилактика острых нарушений мозгового кровообращения // Неврол. журн. 1996. - № 3. - С. 1115.

11. Варакин Ю.Я. Профилактика инсульта у больных артериальной гипертонией // Мед. газета. 1999.

12. Варакин Ю.Я. Профилактика инсультов. Конспект врача. // Инсульт. -2001. -№ 2.

13. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., Ж.ван Гейн и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. Пер. с англ. СПб, 1998. - С. 629.

14. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы // Журн. невропатол. и психиатр. 2001. - Вып. 1, прил. «Инсульт». - С. 34-40.

15. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения: теория и реальность // Журн. невропат, и психиатр. 1996. - Т. 96, № 5. - С. 5-9.

16. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., Арабидзе Г.Г., Ощепкова Е.В. Медикаментозные методы профилактики инсульта при сердечно-сосудистых заболеваниях//Терапевтический архив.- 1997. Т. 69, № 10. - С. 63-67.

17. Верещагин Н.В., Калашникова JI.A. Ишемические поражения мозга при артериальной гипертензии. Вильнюс, 1982. - С 48-50.

18. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М., 1997,- С. 228.

19. Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Инсульт: оценка проблемы // Неврол. журн. 1999. - Т. 4, № 5. - С. 4-7.

20. Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. Краткое руководство для врачей. М.: Интермедика. - 2002.

21. Виберс Д.О., Фейгин B.JI, Браун Р. Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. Пер. с англ. М., 1999 - С. 672 - 676.

22. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. — 2-е изд. СПб: Фолиант, 2002. - С. 336.

23. Виленский Б.С. Осложнения инсульта: профилактика и лечение. -СПб: Фолиант, 2000. С. 128.

24. Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии. 2001г.

25. Волошин П.В., Мищенко Т.С. Профилактика мозгового инсульта. // Здоровье Украины. 2002. - № 5.

26. Гераскина JI.A. Оптимизация антигипертензивной терапии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и остаточными явлениями нарушений мозгового кровообращения : Дис. .канд. мед. наук. М., 2000.

27. Гехт А.Б., Гусев Е.И., Боголепова А.Н., Алферова В.В. Принципы реабилитации и фармакотерапии больных инсультом в восстановительном периоде. Материалы 8 Всероссийского съезда неврологов. Казань, 2001. — С. 220.

28. ГогинЕ.Е. Гипертоническая болезнь. М., 1997. С. 400.

29. Губский JI.B., Шаманов Н.А., Абдурасулов А.Т., Буренчев Д.В. Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии. // Medicum Consilium. — 2003. Т.5, № 5. - С. 12-17.

30. Гусев Е. И., Гехт А.Б., Гаптов В. Б., Тихопой Е.В. Реабилитация в неврологии. М., 2000. - С. 52.

31. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Киликовский В.В., Айриян Н.Ю. Эпидемиология инсульта в России // Medicum Consilium. 2003. -Спец. вып. - С. 6 - 7.

32. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России // Журн. невропатол. и психиатр. 2003. - № 8, прил. к журн. «Инсульт». - С. 4-9.

33. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001.-С. 325.

34. Гусев Е.И., Шимригк Г., Хаас Н. Результаты трехлетнего катамнестического наблюдения за больными с ишемическим инсультом (по материалам банка данных по инсульту) // Неврол. журн. 2002. - № 5. - С. 1014.

35. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец, Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге // Болезни нервной системы: Руководство для врачей / Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана.- 2-е изд. М.: Медицина, 2001. - Т.1, гл. 3 - С. 231-302.

36. Ионова В.Г. Патогенетические аспекты гемореологических нарушений при ишемических сосудистых заболеваниях головного мозга: Автореф. дисс.докт. мед. наук. М, 1994.

37. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. М: «Миклош», 2003.

38. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В., Шведков В.В. Больной, перенесший ишемический инсульт на амбулаторном лечении // Неврология. -2002.-Т. 1, №2. С 17- 27.

39. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Реабилитация после инсульта // Рус. мед. журн. 2003. - Т. 11, №25 (197) - С. 1390 - 1395.

40. Кадыков А.С., Черникова JI.A., Шведков В.В. Жизнь после инсульта (популярное практическое руководство по реабилитации больных, перенесших инсульт). Москва, 1999.

41. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Калашникова JT.A., Шахпаронова Н.В. Ранняя реабилитация больных с нарушениями мозгового кровообращения //Неврол. журн. 1997. - №1. - С. 24-27.

42. Калашникова Л.А., Гулевская Т.С., Кашина Е.М. Нарушение высших психических функций при локализации единичных инфарктов в зрительном бугре и области таламо-фронтальных путей // Журн. невропатол. и психиатр. 1998. - № 6. - С. 8-13.

43. Калашникова JI.A., Кадыков А.С., Добрынина JI.A., Кротенкова М.В. Расслаивающая гематома (диссекция) внутренней сонной артерии и ишемические нарушения мозгового кровообращения // Неврол. журн. 2000. -Т. 5,№6.-С. 9-12.

44. Калинин А.П., Котов С.В. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях. М: Медицина, 2001.

45. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Факторы риска ИБС: когда и как проводить коррекцию? Повышение роли статинов. // Рус. мед. журн. 2003. -Т. 11, №19 (191)-С. 1041-1045.

46. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Профилактика инсульта новая область применения статинов // Рус. мед. журн. - 2003. - №5.

47. Карпов Ю.А. Результаты исследования «PROGRESS»: предупреждение повторного мозгового инсульта с помощью периндоприла. // Рус. мед. журн. 2001. - Т. 13, №14. - С. 3-6.

48. Карпов Ю.А. Новые подходы к профилактике цереброваскулярных заболеваний. // Рус. мед. журн. 2002. - Т. 10, №1.

49. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000: ключевые аспекты диагностики, дифференциальной диагностики, профилактики, клиники и лечения / Под ред. В.С.Моисеева. М., 2001. - С. 208.

50. Кобалава Ж.Д., Терещенко С.Н., Калинкин A.JI. Суточное мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение / Под ред. Моисеева B.C. Москва. - 1997.

51. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение / Под ред. В.С.Моисеева. М., 1999.

52. Коваленко А.В., Гилева О.А. Регистр инсульта основные результаты. // Мозг и сердце: кардионеврология и нейрокардиология. / Под. ред. А.Г. Чеченина. - Новокузнецк, 2003. - С. 231-235.

53. Комаров A.JL, Панченко Е.П. Значение антитромботической терапии для профилактики осложнений атеросклероза. // Рус. мед. журн. 2003. - Т. 11, №19 (191)-С. 1102-1106.

54. Котов С.В., Исакова Е.В., Рябцева А.А., Лобов М.А., Рудакова И.Г. Комплексная терапия хронической ишемии мозга / Под ред. В.Я. Неретина. -М., 2001.-С. 532.

55. Котов С.В., Исакова Е.В., Чатаева Г.С. Эффективность применения препарата «плавике» при лечении хронической ишемии головного мозга. МОНИКИ. Москва. 2003г.

56. Котов С.В., Неретин В .Я., Сидорова О.П. и др. Клинико-иммунологические аспекты и терапия аутоиммунных заболеваний нервной системы // Альманах клинич. Медицины. 2000. - Т. 3. - С. 148-155.

57. Крицкая С.И., Щепелина И.А., Гетманов А.П. Реабилитация больных, перенесших сосудистые мозговые катастрофы: современные подходы и результаты собственных наблюдений // Вестник ОКБ-1. 2000. - № 1. -«Неврологическая клиника» часть 2.

58. Куролесова Л. Побороть инсульт теперь возможно // Мед. вестник. -2001. № 9(1).

59. Ласков В.Б., Шутеева Т.В. и др. Особенности мозгового инсульта в Железнодорожном округе г. Курска. // Мозг и сердце: кардионеврология и нейрокардиология / Под. ред. А.Г. Чеченина. Новокузнецк, 2003. - С. 240241.

60. Маколкин В.И., Подзолков В.И. Гипертоническая болезнь. М.: «Русский врач». - 2000. - С. 96.

61. Мартынов М.Ю., Бойко А.Н., Петухов Е.Б. и др. Применение эпросартана мезилата для контроля уровня артериального давления у больных с ишемическим инсультом. // Журн. невропатол. и психиатр. 2002. - № 4.

62. Оганов Р.Г., Кухарчук В.В., Бритов А.Н. Борьба с артериальной гипертонией. Доклад Комитета экспертов ВОЗ.- М., 1997.

63. Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А. Мониторирование артериального давления в кардиологии. М., 1998.

64. Ольбинская Л.И., Хапаев Б.А. Суточное мониторирование артериального давления в диагностике и лечении артериальных гипертензий (Руководство для врачей). Москва, 1997.

65. Омарова А.А., Пилипенко П.И. и др. Заболеваемость и смертность от инсульта в Казахстане. // Мозг и сердце: кардионеврология и нейрокардиология / Под. ред. А.Г. Чеченина. Новокузнецк, 2003. - С. 242244.

66. Пилипенко П.И., Щепанкевич Л.А. Антикоагулянты в лечении кардиоэмболических ишемических инсультов. // Мозг и сердце: кардионеврология и нейрокардиология / Под. ред. А.Г. Чеченина. -Новокузнецк, 2003.- С. 282-292.

67. Пирадов М.А. Антиагрегантная терапия в профилактике повторных ишемических инсультов. // Рус. мед. журн. 2003. - T.l 1, № 12.

68. Покровский А.В., Княшко В.А. Ишемический инсульт можно предотвратить. // Рус. мед. журн. 2003. - T.l 1, № 12.

69. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Иванова Н.А. Особенности антигипертензивной терапии различных категорий больных с артериальной гипертензией. // Справочник поликл. врача. 2003. - Т.З, № 4.

70. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Романова Н.Е., Шатунова И.М. Клиническая фармакология основных классов антигипертензивных препаратов // Medicum Consilium. 2000. - Т. 2, № 3. - С.99- 127.

71. Разуваева В.В., Говорова Э.В. Особенности течения и некоторые аспекты неотложной терапии повторных ишемических инсультов // Неврологический Съезд в Казани. 2001. - С. 352 - 354.

72. Рябова Т.И., Ширшов Ю.А. и др. Клинико-эпидемиологическое изучение острых нарушений мозгового кровообращения в Чите. // Мозг и сердце: кардионеврология и нейрокардиология / Под. ред. А.Г. Чеченина. -Новокузнецк, 2003. С. 245-247.

73. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Гемодинамический инсульт // Клин, медицина. 1999. - Т. 77, № 6. - С. 4-9.

74. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская J1.B. Вторичная профилактика инсульта. М.:ПАГРИ. - 2002. - С. 5-9.

75. Смертность населения Российской Федерации в 1998 г. (статистические материалы). М: Минздрав РФ. - 1999.

76. Смирнова И.М., Лазукина И.А. и др. Реабилитация больных с острым нарушением мозгового кровообращения. // Мозг и сердце: кардионеврология и нейрокардиология / Под. ред. А.Г. Чеченина. -Новокузнецк, 2003. С. 302-304.

77. Стаховская Л.В., Скворцова В.И., Чазова И.Е. Вторичная профилактика ишемического инсульта // Medicum Consilium. 2003. - Спец. вып. - С. 35-38.

78. Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. -М, «Медгиз», 1978.

79. Суслина З.А. Лечение ишемического инсульта // Лечение нервн. болезней. 2000. - № 1. - С. 3-7.

80. Суслина З.А., Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение // Неврол. и невропатол. 2001.

81. Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В. Особенности антигипертензивной терапии при цереброваскулярных заболеваниях. // Клин, фармакол. и терапия. 2002. - № 11. - С. 1-5.

82. Суслина З.И. Новые возможности профилактики инсульта // Вечерний Новосибирск. 2003.

83. Танашян М.М., Суслина З.А. и др. Гемореология и гемостаз у больных с ишемическим инсультом при различной степени поражения магистральных артерий головы // Неврол. журн. 2001. - Т. 6. - № 6. - С. 18-21.

84. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. Пер. с англ. / Под ред. М Вудли. А.Уэлан. М.: 1995.

85. Харакоз О.С., Чирва Н.Н., Канорский С.Г. и др. Вторичная профилактика инсульта в условиях неврологического центра специализированного амбулаторного лечения // Журн. невропатол. и психиатр. 2002. - Вып. 7, прил. «Инсульт». - С. 59-61.

86. Хилтон Р. Инсульт // Неврология / Под ред. М. Самуэльса : Пер. с англ. Практика. - 1997. - С. 293-307.

87. Чазова И.Е. Российская многоцентровая программа ПРИЗ -изучение антигипертензивной эффективности и переносимости периндоприла в широкой клинической практике. // Medicum Consilium. 2002. - Т. 4, № 3.

88. Чазова И.Е., Дмитриев В.В. Предотвращение повторного инсульта возможно (результаты исследования «PROGRESS») // Medicum Consilium. -2001.- Т. 1. № 10.

89. Чазова И.Е., Мычка В.Б., Горностаев В.В. Цереброваскулярные осложнения у больных с артериальной гипертензией: первичная и вторичная профилактика. // Medicum Consilium. 2003. - Т. 5, № 2.

90. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Яхно Н.Н., Парфенов В.А. // Артериальная гипертония и церебральный инсульт. М., 2001 - С. 192.

91. Шилов A.M., Чубаров М.В. Диуретики в лечении сердечнососудистой патологии. //Рус. мед. журн. 2002. - Т. 10, № 10.

92. Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. М.: Медицина, 1976.

93. Шмидт Е.В., Смирнов В Е. Эпидемиология сосудистых заболеваний мозга // Труды АМН СССР / Под ред. Н.Н.Блохина. М., 1986.- Т.1. - С. 5265.

94. Шмырев В.И., Архипов С.Л., Попов А.О., Канавалова Т.Р. Нейровизуализационный мониторинг в оценке противоотечной терапии при кровоизлиянии в мозжечок // Кремлев. мед. Клинический вестник. № 3. -1998.

95. Шмырев В.И., Архипов С.Л., Кузнецова С.Е., Терновой С.К. Нейровизуализационная диагностика и особенности лечения геморрагического инсульта. // Журн. невропатол. и психиатр. 2001. - № 1.

96. Шмырев В.И., Архипов С.Л., Ионов А.О. Ишемический инсульт мозжечка: диагностика, тактика ведения и лечения. // Стандарты лечения острого инсульта. Второй пленум национальной ассоциации по борьбе с инсультом. М: Москва, 2003.

97. Шнайдер Н.А., Кононова Л.И., Виноградова Т.И. Первый опыт проведения регистра инсульта в Красноярском крае. // Мозг и сердце: кардионеврология и нейрокардиология / Под. ред. А.Г. Чеченина. -Новокузнецк, 2003. С. 151-157.

98. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии. М., 1995.

99. Штульман Д.Р., Левин О.С. Справочник практического врача по неврологии. М., 1999.

100. Яхно Н.Н., Архипов С.Л., Миронов Н.Б. и др. Диагностика, лечение и прогноз паренхиматозно-вентрикулярных кровоизлияний // Журн. невропатол. и психиатр. 1992. - Т. 92, № 1. - С 17-21.

101. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., Дамулин И.В. Практическая неврология. Клинические разборы и наблюдения. Москва, 2001.

102. Adams G.F. Prospects for patients with stroke, with special reference to the hypertensive hemiplegic // Br. Med. J. 1965. - P. 253-259.

103. Adams R.M., Victor M., Ropper A.H. Principiles of Neurology. -New York, 1997.

104. Adams H., Hachinski V., Norris S. Ischemic Cerebrovascular Disease // Oxford University press. 2001. - P. 575.

105. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of patients With Unstable Angina/Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction.

106. Alberts M.J. Secondary prevention of stroke and the expanding role of the Neurologist //Cererovasc. Dis. 2002. - Vol. 13 (suppl. 1)-P. 12-16.

107. Amarenco P. Hypercholesterolemia, lipid- lowering agents, and the risk for brain infarction. // Neurology. 2001. - Vol. 57 (5 Suppl.2) - P. 35-44.

108. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // British Med. J. 2002. - Vol. 324. - P. 71-86.

109. Asplund K. European White Book on Stroke,1998.

110. Atrial Fibrillation Investigators: Risk factors for stroke and efficacy of antitrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials //Arch. Inter. Med. 1994. - Vol. 154. - P. 1449-1457.

111. Bamford J., Warlow C. Evolution and testing of the lacunar hypotesis. // Stroke. 1988. - Vol. 19. - P. 1074-1082.

112. Barnett H., Taylor D., Eliasziw M. et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 339. - P. 1415 - 1425.

113. Besson G., Hommel M., Perret J. Historical aspects of the lacunar concept // Cerebrovasc Dis. 1991. - Vol.1. - P. 306-310.

114. Bladin C.F., Chambers B.R. Clinical features, pathogenesis and computed tomographic characteristics of internal water shed infarction // Stroke. -1993.-Vol. 24.-P. 1925-1932.

115. Blauw G.J., Ladaay A.M., et al. Stroke, statins and cholesterol: a metaanalysis of randomized, placebo-controlled, double-blind trials with HMG-CoA Reductse inhibitors. // Stroke. 1997. - Vol. 129. - P. 354-361.

116. Bhatt D.L., Chew DP, Hirsch AT, et al. Superiority of Clopidogrel versus Aspirin in patients with prior cardiac sugery. // Circulation. 2001. - Vol. 103(3). - P. 363-368.

117. Bhatt D.L., Topol E.J. Current role of platelet glycoprotein ||b/ |||a inhibitors in acute coronary syndromes. // JAMA. 2000. - Vol. 284(32).- P. 15491558.

118. Bhatt D.L., Bertrand ME, Berger PB, et al. Meta-analysis of randomized and registry comparisons of ticlopidine with clopidogrel after stenting. // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. - Vol. 39. - P. 9-14.

119. Bogousslavsky J. On behalf of the European Stroke Initiative (1999). Stroke prevention by the practitioner // Cerebrovascular Dis. 1999. - Vol. 9. - P. 1 -68.

120. Bogousslavsky J. Stroke prevention by the practitioner // Cerebrovascular Dis. 1999. - Vol. 9, № 4. - P. 70.

121. Boysen G., Truelsen T. Prevention of recurrent stroke. // Neurol. Sci. -2000.-Vol. 21.- P. 67-72.

122. Brainin M. Antihypertensive therapy in stroke: acute therapy, primary and secondary prevention. // Acta-Med-Austriaca. 1995. - Vol. 22(3).

123. Burn J., Dennis M., Bamford J. et al. Long-term risk of recurrent stroke after a first-ever stroke. The Oxforshire community stroke project. // Stroke. 1994. -Vol. 25. - P.333-337.

124. CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE) // Lancet. 1996. - Vol. 348. - P. 1329 - 1339.

125. Chalmers J., MacMahon S., Anderson C. et al. // Clinician's manual on blood pressure and stroke prevention. Second ed. London, 2000. - P. 129.

126. Chalmers J., Chapman N. Challenges for the prevention of primary and secondary stroke. The importance of lowering blood pressure and total cardiovascular risk//Blood Pressure. 2001. - Vol. 10. - P. 344- 351.

127. Chalmers J. Volhard lecture. Brain, blood pressure and stroke // J Hypertens.- 1998. Vol. 16(12Pt2)- P. 1849-1858.

128. Chillon J.M., Baumbach G.L. Effect of an angiotensin-converting enzyme inhibitor and a beta-blocker on cerebral arteriols in rats // Hypertension. -1999.-Vol. 33.- P. 836-861.

129. Chillon J.M., Baumbach G.L. Effect of Indapamide, a Triazide-Like Diuretic, on Structure of Cerebral Arteriols in Hypertensive Rats. // Hypertension. -Mar. 2004.

130. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients (Antiplatelet Trialists Collaboration) // BMJ. 2002. - Vol. 324. - P. 71-86.

131. Collins R., Mac Mahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risk of stroke and of coronary heart disease // Br. Med. Bull. -1994.-Vol. 50.- P. 272-981.

132. Dahlof В., Lindholm L.H., Hansson L. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension( STOP- Hypertension ). // Lancet. -1991.-Vol. 338.- P. 1281- 1285.

133. Dahlof В., Pennert K., Hansson L. Reversal of left hypertrophy by long-term treatment with calcium antagonists in hypertensive patients: a metaanalysis of 109 treatment studies. // Am. J. Hypertens. 1992. - Vol. 5. - P. 95-110.

134. Diener H., Cunha L., Forbes C. Et al. European Stroke Prevention Study 2. (ESPS 2) Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke // British Med. J. 1996. - Vol. 143.- P. 1-13.

135. Di Masico R., Marchioli R., et al., on behalf of the Progetto ЗА Investigators. Serum cholesterol and risk of ischemic stroke: results of a case-control study.//Prev. Med. 1995. - Vol. 24.-P. 128- 133.

136. Dipette D.J., Townsend R.R. Classic papers symposium: ambulatory blood pressure monitoring and hypertensive target organ damage. // Am J Med Sci. -1996. Vol. 312. - № 5. - P. 221-224.

137. Diuretic Versus-Bloker as Furst-Step Antihypertensive Therapy: Final Results from the Antihypertensive and Lipid- Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Tial (ALLHAT) // Hypertension. Sep. 2003. - Vol. 42. - P. 239-246.

138. Droller H. The outlook in hemiplegia // Geriatrics. 1965. - Vol. 20. -P. 630-636.

139. Eastern Stroke and CHD Cooperative Research Group Blood pressure, cholesterol and stroke in eastern Asia // Lancet. 1998. - Vol. 352. - P. 701 -707.

140. Eikelboom J. W. Aspirin Resistance: A New Independent Predictor of Vascular Events? // J Am Coll Cardiol. 2003. - Vol. 41(6) - P. 966-8.

141. Eikelboom JW, Hirsh J, Weitz JI, et al. Aspirin resistance and the risk of myocardial infarction, stroke, or cardiovascular death in patients at high risk of cardiovascular outcomes // Circulation. 2002. - Vol. 105. - P. 1650-1655.

142. European Carotid Sugery Trialists Colaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC Europian Carotid Surgery Trial (ECST) // Lancet. 1998. - Vol. 351. - P. 1378-1379.

143. European Stroke Initiative. Recommendations for stroke management,2003.

144. Fisher C.M., Curry H.B. Pure motor hemiplegia of vascular origin. // Arch. Neur. 1965. - Vol. 21, № 9 (Suppl. 11) - P. 14-15.

145. Gent M., Blakely JA, Easton JD et al. with writers for the Canadian American Ticlopidine Study (CATS). The Canadian American Ticlopidine Study (CATS) in tromboembolic stroke // Lancet. 1989. - Vol. 3, № 1(8649). - P. 125020.

146. Gohlke P., Linz W., et al. Cardiac and Vascular Effects of Long-term Losartan Treatment in Stroke-prone spontaneously hypertensive Rats // Hypertension. 1996. - Vol. 28. - P. 397-402.

147. Grotemeyer КН., Scharafinski HW, Husstedt IW. Two-year follow-up of aspirin responder and aspirin non responder. A pilotstudy including 180 post-stroke patients // Thromb Res. 1993. - Vol. 71. - P. 397-403.

148. Gum PA, Kottke-Marchant K, Welsh PA et al. A prospective, blinded determination of the natural history of aspirin resistance among stable patients with cardiovascular disease // J Am Coll Cardiol. 2003. - Vol. 41. - P. 961-5.

149. Gusev E., Haas A., Schimrigk K., Guekht A.B. Russian-German stroke data bank: 3-year follow-up of the Russian part // Europ. J. Neurology. 2000. -Vol.7. - Suppl.3. - P. 210.

150. Harrison MJ.G. Neurological complications of hypertension // In: Neurology and General Medicine // Ed. By M.J. Aminoff New York, Mc Grow Hill, 1995.- P. 119-135.

151. Harrison's principles of internal medicine. Ed. By Braunwald E. Et al. N.Y. Mc Grow Hill, 1998. P. 100-159.

152. Hass W.K., Easton V.D., Adams H.P. Randomized trial comparing ticlopidine hydrochloride with aspirin for the prevention of stroke in high risk patients//W. Engl. I. Med. J. 1989.- Vol. 321.- P. 501-507.

153. Hainline В., Devinsky O., Reding M. // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. -1992. Vol. 2, № 3. - P. 131- 135.

154. Hankey G., Warlow C. Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, costs, and effects on individuals and populations. // Lancet. 1999. - Vol. 354.- P. 1457-1463.

155. Hankey G.J., Jamrozik K., Broadhurst R.J. et al. Long-term risk of first recurrent stroke in the Perth Community Stroke Study // Stroke. 1998. - Vol. 29. -P. 2491 -500.

156. Hanks R., Lichtenberg P. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1996. - Vol. 77 - P. 786 - 792.

157. Hart R., Benavente O., McBride R., Pearce L. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta- analysis.// Ann Intern Med.- 1999.-Vol. 131.- P. 492-501.

158. Heart Protection Study Collaboretive Group. MRC|BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomized placebo-controled trial // Lancet. 2002. - Vol. 360. - P. 7-22.

159. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study investigators. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. // New Engl. J. Med. 2000. - Vol. 342. - P. 145-153.

160. Herbert J. M., Savi P., Maffrand J.- P. // Eur. Heart J. - 1999. - Vol. 1. - P. 18-21.

161. Jones D.W., Hall J.E. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure and Evidence From New Hypertension Trials. // Hypertension. 2004. - Vol. 43. - P. 13.

162. Jonsson N., Asplund K. Does pretreatment with statins improve clinical outcome after stroke? A pilot case-referent study // Stroke. 2001. - Vol. 32 (10)- P. 2446-2450.

163. Kaplan N.M. Clinical hypertension. 1990.

164. Keidar S., Aviram M., Maor I. et al. Pravastatin inhibits cellular cholesterol syntesis and increases low density lipoprotein receptor activity in macrophages: in vitro and in vivo studies.// Br. J Clin Pharmac. 1994. - Vol. 39. -P. 513-519.

165. Kilander L., Nyman H., Boberg M. et al. Hypertension Is Related to Cognitive Impairment: A 20- year follow-up of 999 Men // Hypertension. 1998. -Vol.31. - P. 780-786.

166. Komarov A., Panchenko E., Dobrovolsky A. et al. D-dimer and platelet aggregability are related to thrombotic events in patients with peripheral arterial occlusive disease. // Eur Heart J. 2002. - Vol. 23(16) - P. 1309 - 16.

167. Kresovic T.F., Blatzler D., Karp et al. Multistate utilization? Processes and outcomes of caronid endarterectomi // J. Vascular Sugery. 2001. - Vol. 33, № 2 - P. 227-235.

168. Mac Mahon S., Rodgers A. The epidemiological association between blood pressure and stroke: implications for primary and secondary prevention // Hypertens Res. 1994. - Vol. 17 (Suppl 1) - P. 23-32.

169. Mehta S., Yusuf S., Peters R. et al. Effects pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study // Lancet. 2001. - Vol. 358.- P. 527-33.

170. Nenci G.G. // Eur. Heart J. 1999. - Supplement. - Vol.1. - P. 14-17.

171. Orgogozo J.M., Bogousslavsky J. Lacunar syndromes. In: Vinken P.J., Bruyn G.W., Klawans H.L., eds. Handbook of Clinical Neurology. Vol. 10. -Amsterdam: Elsevier Science Publishers. - P. 235-269.

172. PATS Collaborating Group. Post-stroke antihypertensive treatment study. A preliminary result // Chin Med J. 1995. - Vol. 108. - P. 710-717.

173. Perry H.M., Roculla EJ. Conference Report on Stroke Mortality in the Southeastern United States // Hypertension. 1998. - Vol. 31.- P. 1206 - 1215.

174. Peters RJG, Zao F, Lewis BS. Aspirine dose and bleeding events in the CURE study // Eur. Heart J. 2002. - Vol.4 (Suppl) - P. 510.

175. Petty G.W., Brown R.D.Jr., Whisnant J.P. et al. Survival and recurrence after first cerebral infarction: a population-based study in Rochester. Minnesota 1975 through 1989. // Neurology. 1998. - Vol. 50. - P. 208 - 216.

176. Plehn J.F., Davis B.R., et al. Reduction of stroke incidence after myocardial infaction winh pravastatin: the cholesterol and recurrent events (CARE) study // Circulation. 1999. - Vol. 99. - P. 216- 223.

177. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack//Lancet.-2001.- Vol.358. P. 1033- 1041.

178. Progress Management Committee//J Hypertens.-1999.-17. P. 16471655.

179. Prospective Study Collaboration. Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke: 13,000 strokes in 450,000 people in 45 prospective cohorts // Lancet. -1995.-Vol. 346.- P. 1647-53.

180. Psaty В., Smith N.L., Siscovick D.S. and all. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents. A systematic review and meta-analysis // JAMA. 1997. - P. 277-739.

181. Puranen J., Laakso M., Riekkinen P.J., Sivenius J. Efficacy of anti platelet treatment in hypertensive patients with TIA or stroke // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1998. - Vol. 32. - P. 291 - 294.

182. Puranen J., Laakso M., Riekkinen P.J., Sivenius J. Risk factors and antiplatelet therapy in TIA and stroke patients // J Neurol Sci. 1998. - Vol. 154. -P. 200-204.

183. Rafflenbeul W. Prognostic benefits of antihypertensive therapy: concern about another "solid" meta-analysis // Br. J. Cardiol. 2000. - Vol. 7(11).-P. 703-708.

184. Rosenthal D., Borrero E., Clark M.D. et al. Carotid endarterectomy after reversible ischemic neurologic deficit or stroke // J. Vase. Surg. 1998. - Vol. 8. - P. 527-534.

185. Sacco R.L., Bejamin E.J., Broderick J.P. et al. American Heart Association Prevention Conference, 4: prevention and rehabilitation of stroke: risk factors. // Stroke. 1997. - Vol. 28. - P. 1507-1517.

186. Sacco R.L., Shi Т., Zamanillo M.C., Kargman D.E. Predictors of mortality and recurrence after hospitalized cerebral infarction in an urbancommunity: the Northern Manhattan Stroke Study. // Neurology. 1994. - Vol. 44. -P. 626 - 634.

187. Sacco R.L., Wolf P.A., Kannel W.B., McNamara P.M. Survival and recurrence following stroke: the Framingham Study. // Stroke. 1982. - Vol. 13. - P. 290-295.

188. Samsa G.P., Bian J., Lipscomb J., Matchar D.B. Epidemiology of reccurrent cerebral infarction: A Medicare claims-based comparison of first and recurrent stroke on 2-year survival and cost. // Stroke. 1999. - Vol. 30.-P. 338349.

189. Sandercock P.A.G., Warlow C.P., Jones L.N., Starkey I.R. Predisposing factors for cerebral infarction: the Oxfordshire Community Stroke Project. // Br. Med. J. 1989. - Vol. 298.

190. Schmidt R., Schmidt H., Fazekas F. et al. Angiotensinogen Polymorphism M235T, Caronid Atherosclerosis, and Small-Vessel Disease-Related Cerebral Abnormalities. //Hypertension. 2001. - Vol. 38. -P. 110-115.

191. Steinhubl SR, Tan WA, Foody JM, Topol EJ. Incidence and clinical course of thrombotic thrombocytopenic purpura due to ticlopidine following coronary stentin // JAMA. 1999. - Vol. 281. - P. 806-10.

192. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT |||, et al for the CREDO Investigators. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial // JAMA. 2002. -Vol.288. - P. 2411-2420.

193. Straus SE, Majumdar SR, Mc Alister FA. New evidence for stroke prevention // JAMA. 2002. - Vol. 288. - P. 1388-1395.

194. Terent A. Stroke morbidity // Whisnant J. (Ed.) Stroke: Populations, Cohorts and Clinical Trials. Oxford, Boston: Butterworth - Heinemann, 1993. - P. 47-99.

195. The Heart Outcomes Preventions Evaluation Study Investigators: Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 342. - P. 145-153.

196. The World Health Report 2001. Geneva: WHO, 2001.

197. Van Mil AHM, Westendorp RGL, Bollen E, et al. HMG-CoA reductase inhibitors in the prevention of stroke. // Drugs Jan. Vol. 59 (1) - P. 1-6.

198. Vaughan C.J., Delanty N., Basson C.T. Do statins afford neuroprotection in patients with cerebral ischemia and stroke? // CNS Drugs. 2001. -Vol. 15(8)-P. 589-596.

199. WHO. World Health Report 1999. Geneva: WHO 1999.215. 1999 World Health Organization International Society of Hypertension Guidelines for the Managementof Hypertension. // J. Hypertens. -1999. -Vol. 17.- P. 151-183.

200. Wolf Maier K., Cooper R. S. et al. Hypertension Treatment and Control in Five European Countries, Canada, and the United States. // Hypertension. - 2004.-Vol. 43.- P. 10-47.

201. Yamamoto H., Bagousslavsky J. Mechanisms of second and further stroke. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1998. - Vol. 64. - P. 771-776.

202. Zanchetti A. The role of ambulatory blood pressure monitoring in clinical practice // Am J Hypertens. 1997. - Vol. 10. - P. 1069- 1080.