Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ И АКТИВНОЙ МУЗЫКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ

ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова

На правах рукописи

04201358578

Фёдорова Наталья Геннадьевна

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ И АКТИВНОЙ МУЗЫКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ

Специальность - 14. 03. 11. - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук Малаховский В. В.

Москва-2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...............................................................4

ВВЕДЕНИЕ.................................................................................5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ....................................................11

1.1 .Эпидемиология инсульта....................................................11

1.2. Роль комплексной реабилитации пациентов, перенесших ишемический инсульт, в ранний восстановительный период...........13

1.3. Основные клинические последствия инсульта........................17

1.4. Методы реабилитации пациентов, перенесших ишемический инсульт, в ранний восстановительный период..............................22

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ...............................................42

2.1.Общая характеристика обследованных больных.......................42

2.2. Методы исследования......................................................46

2.3. Методы лечения...............................................................49

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ....................52

3.1.Общая характеристика собственных наблюдений.....................52

3.2.Результаты лечения...........................................................64

3.3. Катамнестическое наблюдение..............................................90

ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................................................97

ВЫВОДЫ.................................................................................107

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..............................................109

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...............................................................110

ПРИЛОЖЕНИЕ...........................................................................130

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

AMT активная музыкальная терапия

ВБС вертебрально-базилярная система

ГБ гипертоническая болезнь

Доре. дорсопатия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИИ ишемический инсульт

KT компьютерная томография

JICMA левая средняя мозговая артерия

ЛФК лечебная физкультура

МКБ мочекаменная болезнь

МРТ магнитно-резонансная томография

МТ музыкальная терапия

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ГТСМА правая средняя мозговая артерия

РЭГ реоэнцефалография

СД сахарный диабет

ЭЭГ электроэнцефалография

ЯБ язвенная болезнь

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Медицинская реабилитация заняла за последние годы главенствующее положение среди научных исследований в области восстановительной медицины, ключевыми целями которой является восстановление функциональной активности пораженных органов и систем, способствующее повышению резервов компенсаторных и адаптивных реакций организма и восстановления трудоспособности [111]. Особую медицинскую и социальную значимость эта проблема приобретает при церебральном ишемическом инсульте [31,32,97,113,131,203]. В крупных городах заболеваемость инсультом достигает 3,4 случая на 1000 населения в год [49]. При этом все чаще острые нарушения мозгового кровообращения развиваются у лиц трудоспособного возраста. Около 20% больных, перенесших инсульт, становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в посторонней помощи. 400 тысяч инсультов в год регистрируется в России [34]. Инвалидизация после инсульта составляет 3,2 на 10 000 населения, к труду возвращается 20% работавших, а полная профессиональная реабилитация, по некоторым данным, достигается лишь в 8% случаев. Среди факторов, обусловливающих инвалидизацию неврологических больных, наибольшее значение имеют речевые и двигательные нарушения [72,95,125,149]. Среди немедикаментозных технологий в реабилитации достаточно широко используются различные методы физической культуры, которые, как показали клинические и экспериментальные исследования способствуют профилактике осложнений и последствий патологического процесса у больных ишемическим инсультом, а также устранению двигательных нарушений [60,127].

В настоящее время хорошо зарекомендовала себя в клинической практике музыкальная терапия, эффективность которой доказана при различных соматических заболеваниях [145].

Вместе с тем, в реабилитации больных ишемическим инсультом этот метод ранее не использовался, хотя для этого имеются веские теоретические предпосылки.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: Разработать и дать научное обоснование целесообразности применения реабилитационного комплекса, включающего лечебную физкультуру в сочетании с активной музыкальной терапией у пациентов, перенесших ишемический инсульт, в раннем восстановительном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние реабилитационного комплекса, включающего лечебную физкультуру в сочетании с активной музыкальной терапией на психоневрологические и биомеханические процессы, а также функциональную независимость у пациентов, перенесших ишемический инсульт, в раннем восстановительном периоде.

2. Выявить особенности влияния реабилитационного комплекса, включающего лечебную физкультуру в сочетании с активной музыкальной терапией на биоэлектрическую активность по данным ЭЭГ и церебральную гемодинамику по данным РЭГ у пациентов, перенесших ишемический инсульт, в раннем восстановительном периоде.

3. Оценить терапевтическую эффективность применения разработанного реабилитационного комплекса у больных, перенесших ишемический инсульт, по данным непосредственных и отдаленных результатов.

Научная новизна

Впервые результатами проведенного исследования научно обоснована целесообразность применения разработанного реабилитационного комплекса, включающего лечебную физкультуру в сочетании с активной музыкальной

терапией, у пациентов, перенесших ишемический инсульт, в раннем восстановительном периоде.

Доказано, что применение реабилитационного комплекса, включающего лечебную физкультуру в сочетании с активной музыкальной терапией у пациентов, перенесших ишемический инсульт, в раннем восстановительном периоде способствует повышению интеллектуальных резервов пациентов в освоении новых схем упражнений.

Установлено, что в основе высокой эффективности реабилитации больных перенесших ишемический инсульт, при применении активной музыкальной терапии в сочетании с лечебной физкультурой лежит улучшение функционального состояния центральной нервной системы в виде увеличения амплитуды и выраженности альфа-ритма и восстановления нормального бета-ритма, а также устранения медленной тета-активности в глубинных структурах мозга по данным электроэнцефалографии.

Установлено, что включение в программу медицинской реабилитации лечебной физкультуры в сочетании с активной музыкальной терапией у пациентов, перенесших ишемический инсульт, в раннем восстановительном периоде способствует улучшению регионального мозгового кровообращения по данным реоэнцефалографии за счет устранения гипертонуса артериальных сосудов и увеличения венозного оттока, в большей степени в вертебробазилярной системе, независимо от локализации очага поражения.

Эффективность разработанного реабилитационного комплекса у пациентов, перенесших ишемический инсульт, в раннем восстановительном периоде подтверждается устранением двигательных нарушений, улучшением когнитивных функций, расширением их функциональных возможностей и самообслуживания.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения разработан эффективный немедикаментозный комплексный метод медицинской реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт, в раннем восстановительном периоде, включающий лечебную физкультуру в сочетании с активной музыкальной терапией.

Метод достаточно прост в осуществлении, безопасен, не требует использования специальной лечебной аппаратуры - в связи с чем, может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике, стационарах неврологического профиля, в реабилитационных центрах, в том числе в санаторных условиях.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанный реабилитационный комплекс, включающий лечебную физкультуру и активную музыкальную терапию, способствует устранению двигательных нарушений, улучшению когнитивных функций, расширению их функциональных возможностей и самообслуживания, а также улучшению психоэмоционального статуса, проявляющегося в выраженном уменьшении депрессии.

2. Применение лечебной физкультуры в сочетании с активной музыкальной терапией у больных, перенесших ишемический инсульт, вызывает улучшение состояния центральной нервной системы по данным электроэнцефалографии и компенсацию мозгового кровообращения, в большей степени в вертебробазилярной системе, независимо от очага поражения.

3. Включение в реабилитационный комплекс лечебной физкультуры и активной музыкальной терапии способствует повышению эффективности реабилитации и длительному сохранению достигнутой ремиссии (не менее года) - что позволяет рассматривать данный реабилитационный комплекс - как метод профилактики повторных инсультов.

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии факультета постдипломного профессионального образования врачей и лаборатории по разработке и внедрению новых нелекарственных терапевтических методов НИЦ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России 29 августа 2012 года.

Основные положения диссертации изложены и обсуждены на международных научных конференциях:

• Всероссийском форуме развития санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации, Москва, 2010;

• VII Российском научно-образовательном форуме «Мир людей с инвалидностью», Москва, 2010 г.;

® VI Международном форуме-выставке «Интегративная медицина - 2011», Москва, 2011;

ХП Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы и перспективы восстановительной медицины и санаторно-курортного лечения в здравницах России», Сочи 2011;

V юбилейной научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней», Москва, 2012;

• III ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии в области неврологии и смежных медицинских специальностей», Москва, 2012.

Объём и структура диссертации

Работа объёмом 167 страниц машинописного текста включает введение, 3 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы (209 наименований, из них 149 отечественных и 60 зарубежных источников) и приложения. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей, 33 рисунками.

Публикации и внедрение

Материалы работы изложены в 9 печатных работах по теме диссертации, из них 3 статьи в журнале, рекомендованном ВАК, и полностью отражают её основное содержание. Результаты диссертационной работы используются в работе клинического санатория «Валуево», а также в образовательном процессе на кафедре нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФППОВ, Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» и на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования «ФГБУ ГНЦ Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1.Эпидемиология инсульта.

В Российской Федерации инсульт занимает 2-е место в структуре общей смертности населения и является основной причиной стойкой утраты трудоспособности [49]. Летальность в остром периоде инсульта достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта [28]. Среднегодовая смертность от инсульта у лиц трудоспособного возраста (от 25 до 64 лет), по данным Национального регистра инсульта, составляет 0,41 (у мужчин - 0,52, женщин - 0,32) на 1000 населения, летальность - 20,2% (у мужчин - 20,0%, женщин - 20,3%) [51]. В крупных городах заболеваемость инсультом достигает 3,4 случая на 1000 населения в год [50]. В США и странах Западной Европы заболеваемость мозговым инсультом в последние годы составляет 164-260 случаев на 100 000 населения [182,197,202]. В США первичные инсульты составляют 114 случаев на 100 000 в год - 75%, повторные около 25% всех случаев инсульта [198,199]. При этом все чаще острые нарушения мозгового кровообращения развиваются у лиц трудоспособного возраста - до 64 лет. В России, как и в странах Европы и Америки, ишемические инсульты составляют 70-85% случаев, кровоизлияния в мозг - 20-25 %, САК - 5% случаев [149]. В молодом возрасте (16-45 лет) и у детей соотношение геморрагического и ишемического инсульта достигает от 1:1 до 1,5:1, что указывает на более высокую частоту геморрагического инсульта, чем в старших возрастных группах [149].

К факторам риска инсульта относят: пожилой и старческий возраст, мужской пол (до 75 лет мужчины чаще болеют инсультом), гиперхолестеринемию, атеросклероз церебральных и прецеребральных (сонных и позвоночных) артерий, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, курение, инфаркт миокарда, стенокардию, нарушение сердечного ритма, артериальную гипертензию, наследственную предрасположенность,

избыточный вес, эмоциональные перенапряжения, гиподинамию, предшествующие преходящие нарушения мозгового кровообращения [3,4,9,12,22,30,62,69,73,77,92,128,139,153,154,155,156,165,201].Поэтому лицам, входящим в группу риска по данному заболеванию, следует особо тщательно соблюдать профилактические мероприятия [140]. В последние годы, основываясь на результатах этих эпидемиологических исследований, в нашей стране в рамках программ проводимых на крупнейших металлургических комбинатах России (НИИ неврологии РАМН), а также по проекту MONICA (Кардиоцентр МЗ РФ) за 3-4 года было достигнуто 45-50% снижение заболеваемости инсультом у обследованных групп преимущественно за счет контроля артериальной гипертонии [33].

Большая медико-социальная значимость проблемы ОНМК определяется их широкой распространённостью, высокой частотой смертности. Цереброваскулярные заболевания наносят огромный ущерб экономике, учитывая расходы на лечение, медицинскую реабилитацию, потери в сфере производства. Только от инсультов, например, в США материальные потери составляют от 7,5 до 11,2 млн. долларов в год, а в нашей стране расчетная сумма прямых и непрямых затрат на проблему инсульта колеблется от 16,5 до 22 млрд. долларов [51,124]. Инсульты в возрасте 65-74 лет встречаются почти в 6 раз чаще, чем в возрасте 45-54 лет. Современной тенденцией проблемы инсульта является стойкое «омоложение» инфарктов мозга в последние годы: до 25% больных в России составляют люди 41-50 лет с увеличением его распространенности среди лиц трудоспособного возраста (с 0,9 на 1000 в 70-х годах XX столетия до 1,3 в 2005 г.) [50] .Приведённые данные указывают на актуальность проблемы медико-социальной реабилитации больных, перенесших церебральный инсульт. Изменить существующую ситуацию можно путем создания адекватной системы лечебно-профилактической помощи населению.

1.2. Роль комплексной реабилитации пациентов, перенесших ишемический инсульт, в ранний восстановительный период.

«Важнейшей целью реабилитации является улучшение качества жизни пациентов, т.е. создание таких условий жизни, которые вызывают удовлетворение как самих больных и инвалидов, так и в их социальном окружении» [196]. ВОЗ характеризует высокое качество жизни как состояние полного физического, умственного и социального благополучия [44].

Реализация поставленной цели зависит от реабилитационного потенциала, т.е. возможности больного мобилизовать биологические, мотивационно-психологические и социально-трудовые резервы организма при содействии реабилитационных служб [18,19,20,87,172,200]. F.N. Reynolds et al. [189] после клинического обследования 500 больных с хроническими заболеваниями ЦНС (в т.ч. с последствиями мозгового инсульта) установил высокий реабилитационный потенциал всего у 9,5 % пациентов, а невысокий -у 61,8 %. У 28,7 % - он вообще отсутствовал. Поэтому лишь раннее начало реабилитации обеспечивает профилактику постинсультных осложнений острого периода, а также препятствует развитию социальной и психической дезадаптации [48,72,166]. Восстановление движений в конечностях и навыков ходьбы заканчивается к 6 месяцам после инсульта. Выделяют следующие периоды инсульта: острейший (3-5 дней), острый (продолжается до конца 3-4-й недели с начала заболевания), ранний восстановительный период (до 6-ти месяцев), поздний восстановительный период (2 года с момента инсульта) [48,57,125]. Резидуальная стадия является периодом стойких последствий перенесенного инсульта. Ранний восстановительный период инсульта делится на два этапа: ранний этап, который длится до трёх месяцев; поздний эт