Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности течения гипертонической болезни в отдаленном периоде после нарушения мозгового кровообращения

На правах рукописи

ГАЛЕЕВЛ ЗУЛЬФИЯ МАРСЕДЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ Б ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2002

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.С.Галяимч

доктор медицинских наук, профессор Р.Г. Сайфутдинов; доцент, кандидат медицинских наук Н.Р. Хасапов

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт

кардиологии Министерства здравоохранения Российской Фсдсрацш (г. Санкт-Петербург)

Защита диссертации состоится " О/г/А^ьХ- 2002 г. В " часов на заседании диссертационного совета К 208.034.01 пр Казанском государственном медицинском университете по адресу: 42001! Казань, ул. Бутлерова д. 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотек Казанского государственного медицинского университета (Бутлеров;

Автореферат разослан

" " йХАУ^иги 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

Л.К.Шайдукова

а<

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Исследования последних лет свидетельствуют, что 20-40% взрослого населения промышленно развитых стран мира страдают гипертонической болезнью. В Российской Федерации данное заболевание является наиболее распространенным. По данным Центра профилактической медицины, гипертоническую болезнь имеют 41,1% женщин и 39,2% мужчин старше 18 лет [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000]. Несмотря на высокий процент заболеваемости, осведомленность больных о наличии у них данного заболевания остается крайне низкой. По результатам крупномасштабного обследования населения России, завершенного в 1999 году, выяснилось, что только 59% женщин и 37% мужчин знали о своем повышенном давлении. При этом регулярно лечились 46% женщин и 21% мужчин, эффективно же лишь 17,5% и 5,7%, соответственно [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000].

Наиболее частыми осложнениями артериальной гипертензии являются ишемическая болезнь сердца и мозговой инсульт. Именно заболевания сердечно-сосудистой системы остаются основными причинами смертности населения во всем мире. В частности, 34% мужчин и 39% женщин трудоспособного возраста (20-64 лет) умирает в России от болезней сердца и сосудов. Ежегодно в мире от инсультов умирают около 5 млн. человек, более 15 млн. человек переносят нефатальный инсульт, из них 25% больных умирают в течение первого месяца и около 40% в первый год [Bonita R.,1992; Hankey G., Warlow С., 1999]. Поданным Национальной ассоциации по борьбе с инсультами в России ежегодно регистрируется 450 тысяч новых случаев заболевания [Карпов Ю.А., 2001; Терещенко С.Н., 2002]. Неуклонный рост числа случаев данного заболевания, высокий уровень заболевания и смертности, а также весьма существенная и ощутимая в масштабах государства стоимость лечения декомпенсированных больных делают проблему лечения и профилактики мозгового инсульта особо значимой и занимающей крайне важное место в современной медицинской науке.

Отмеченные обстоятельства предопределили устойчивое внимание к артериальной гипертензии как со стороны практических врачей, так и со стороны научных работников (особенно в последние два десятилетия) и обусловили актуальность изучаемой темы.

По результатам ряда многоцентровых фундаментальных эпидемиологических, клинических, фармакологических и других крупномасштабных исследований гипертонической болезни, в том числе НОТ, были разрабо-

таны критерии клинической диагностики и классификация артериальной гипертензии, учитывающие этиологию, уровень АД, состояние органов -мишеней, а также усовершенствована тактика лечения артериальной гипертонии и основные принципы ее профилактики [WHO, 1999; Чазова И.Е., 2002].

В соответствии с рекомендациями ВОЗ/МОГ следует добиваться снижения АД у лиц молодого и среднего возраста, а также у страдающих сахарным диабетом как минимум до 130/85 мм рт.ст., а у пожилых лиц -до 140/90 мм рт.ст. [WHO, 1999]. Согласно рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии, разработанным экспертами Всероссийского научного общества кардиологов и принятым на Н-м Национальном съезде кардиологов (2001 г.), целевым должно считаться АД, не превышающее 140/90 мм рт.ст. [Рекомендации ВНОК, 2001]. Наряду с этим, были определены группы больных, у которых АД следует снижать до еще меньших показателей: при сахарном диабете АД не должно превышать 130/85 мм рт.ст.; при хронической почечной недостаточности с протеинурией больше 1 г/сутки - 125/75 мм рт.ст. Добиваться снижения АД до оптимального уровня нужно постепенно и с учетом субъективной переносимости пациента.

По данным литературы, частота развития мозгового инсульта находится в прямой зависимости от степени повышения АД. При диастоли-ческом АД 85 мм рт.ст. относительный риск возникновения инсульта равен 0,7, а при диастолическом АД 105 мм рт.ст. - 8,0 [Шмидт Е.В., Смирнов В.Е., 1986].

Необходимость исследования особенностей артериальной гипертензии и ее роли в возникновении, развитии и исходах острого нарушения мозгового кровообращения продиктована также и тем, что проблема взаимосвязи ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии оказалась изученной достаточно и эффективно, тогда как аспекты взаимосвязи последней с мозговым инсультом остаются слабоизученными как в отечественной, так и в зарубежной литературе.

Цель исследования

Изучение особенностей течения гипертонической болезни в отдаленном периоде после мозгового инсульта.

Задачи исследования

1. Определение влияния длительности артериальной гипертонии на риск возникновения мозгового инсульта.

2. Изучение степени изменения артериальной гипертонии после мозгового инсульта.

3. Изучение регулярности терапии и самоконтроля артериального давления пациентами с гипертонической болезнью до и после острого нарушения мозгового кровообращения.

4. Оценка выживаемости пациентов с гипертонической болезнью после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения.

5. Изучение сравнительной эффективности ингибитора АПФ и бета-адреноблокатора у больных с гипертонической болезнью в отдаленном периоде после мозгового инсульта.

Научная новизна

Изучены особенности течения гипертонической болезни до и после острого нарушения мозгового кровообращения в зависимости от степени выраженности артериальной гипертензии. Исследована взаимосвязь между длительностью течения артериальной гипертензии и мозговым инсультом. Осуществлена сравнительная оценка регулярности терапии больных с артериальной гипертензией до и после инсульта. Определена выживаемость больных с гипертонической болезнью после острого нарушения мозгового кровообращения. Изучено влияние гипотензивных препаратов из группы бета-блокаторов - метопролола и ингибиторов АПФ - перин-доприла на артериальную гипертензию после мозгового инсульта.

Практическое значение работы

1. Для предупреждения развития мозгового инсульта у больных с гипертонической болезнью лечение и контроль повышенного АД необходимо проводить с момента его обнаружения.

2. После перенесенного мозгового инсульта больными с артериальной гипертензией необходимо проводить активную антигипертензивную терапию в связи с незначительным снижением степени артериальной гипертонии.

3. Особое внимание следует уделять пациентам с 1 -ой степенью артериальной гипертонии, так как у этой категории больных после перенесенного мозгового инсульта происходит усугубление течения гипертонической болезни.

4. Для лечения артериальной гипертензии в отдаленном периоде после мозгового инсульта можно использовать ингибитор АПФ-периндоп-рил и бета-адреноблокатор-метопролол.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Возникновение мозгового инсульта не зависит от длительности течения гипертонической болезни и степени ее выраженности.

2. В отдаленном периоде после мозгового инсульта у больных отмечается незначительное снижение исходной степени выраженности арте-

риальной гипертензии (систолическое артериальное давление снижается в среднем на 4,1%, диастолическое артериальное давление снижается в среднем на 3,06%).

3. После мозгового инсульта имеется увеличение степени выраженности артериальной гипертензии у значительного числа больных с 1-ой степенью, а при 3-ей степени артериальной гипертензии сохранение исходной степени более характерно для мужчин, чем для женщин.

4. Перенесение мозгового инсульта приводит к изменению отношения больных к необходимости лечения артериальной гипертензии.

5. Выживаемость пациентов с артериальной гипертонией после мозгового инсульта составляет 50%.

6. Ингибитор АПФ - периндоприл и бета-адреноблокатор - метоп-ролол в одинаковой степени эффективно снижают систолическое АД и диастолическое АД у больных с артериальной гипертензией, перенесших мозговой инсульт.

Апробация работы

Результаты работы доложены на Научно-практических конференциях молодых ученых (Казань, 2000, 2001, 2002); на Первом национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000), на Втором Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2001), на Третьем Национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена ш^йстраницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, глав собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована таблицами, диаграммами и рисунками. Библиографический указатель включает^^.источников, в том числе j\0_ иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Обследовано 310 больных в возрасте от 33 до 70 лет (59,9±7,9 года), страдавших гипертонической болезнью. Из них 201 (87 женщин в возрасте от 40 до 70 лет и 114 мужчин в возрасте от 33 до 70 лет) перенесли мозговой инсульт ишемического (в том числе преходящие нарушения мозгового кровообращения) не менее 1-го года назад. Они составили ос-

новную группу, а остальные 109 больных с гипертонической болезнью в возрасте от 34 до 70 лет (средний возраст 55,6±8,6 лет) - группу сравнения. Число женщин в группе сравнения - 80 человек (73,4%) в возрасте 3870 лет (средний возраст 54,95±8,03 лет), число мужчин - 29 человек (26,6%) в возрасте 34-69 лет (средний возраст 57,5±9,8 лет).

Верификация диагноза мозгового инсульта осуществлялась на основании анамнеза, клинической картины, общеклинического обследования, ретроспективного изучения амбулаторных карт и историй болезни, лабораторных данных (анализ спинномозговой жидкости), данных инструментального исследования (рентгено-компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головного мозга), а также измерении АД на дому у пациентов в соответствии с рекомендациями ВОЗ/МОГ 1999 года.

Из исследования были исключены пациенты с патологией сосудов головного мозга, с пароксизмальными нарушениями ритма (в частности, с мерцательной аритмией), с системными заболеваниями, с травматическим поражением внечерепных отделов сонных или позвоночных артерий с последующей окклюзией, тромбом или эмболом, а также больные с крупноочаговым инфарктом миокарда в анамнезе, с наличием атеросклероти-ческих бляшек в сонных артериях. Основанием для исключения служили, помимо названных выше критериев верификации диагноза мозгового инсульта, результаты лабораторно-инструментальных исследований -ЭКГ, эхо-кг, допплерографии сонных артерий.

Пациенты были разбиты на подгруппы: по полу на две - женская, мужская; по возрасту на четыре - 30-49 лет, 40-49 лет, 50-59 лет и старше 60 лет. По уровню АД по классификации ВОЗ/МОГ от 1999 года на четыре -менее 140/90 мм рт.ст., 140-159/90-99 мм рт.ст., 160-179/100-109 мм рт.ст., более 180/110 мм рт.ст. По регулярности терапии и самоконтролю АД пациентами до и после мозгового инсульта на три подгруппы: "нет" - не лечившиеся и не контролировавшие АД, "нерегулярная" - лечившиеся и контролировавшие АД нерегулярно и "регулярная" - лечившиеся и контролировавшие АД регулярно.

В исследовании использованы следующие методы:

1. Анализ анамнестических сведений с учетом перенесенных заболеваний, черепно-мозговых травм, наследственности, курения, злоупотребления алкоголем.

2. Общеклинические - осмотр, измерение артериального давления, подсчет частоты сердечных сокращений, аускультация сердца и сосудов и др.

3. Общий анализ мочи с определением наличия или отсутствия белка. Определение уровня холестерина, протромбинового индекса - биохимический анализ крови.

4. Электрокардиография.

5. Эхокардиография с определением систолической и диастолической функций, определение толщины и размеров левого желудочка и межжелудочковой перегородки.

6. Исследование глазного дна.

7. Допплерография экстракраниальных артерий.

8. Рентгено-компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (по возможности) головного мозга.

9. Ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов, историй болезни.

Расчеты и графические иллюстрации выполнены с помощью электронной таблицы Microsoft Excel 97 и специализированного статистического пакета STATISTICA for Windows 5.0. Использовался критерий сопряженности признаков хи-квадрат Пирсона (Tables and banners). При расчете логистической регрессии был использован пакет Statgraphics Plus for Windows v. 3.0., для построения кривых дожития - пакет STATISTICA V.5, Survival Analysis.

Результаты собственных исследований

Сопоставление основной группы с группой сравнения по длительности артериальной гипертензии показало, что большинство пациентов группы сравнения страдало артериальной гипертензией на протяжении 10-15 лет, а в основной - на протяжении 3-4 лет (36,3%), т.е. большинство пациентов группы сравнения в 3-3,7 раза дольше страдало гипертонией, чем пациенты основной группы. В основной группе большинство составляли больные с артериальной гипертензией 1 и 2 степенями (32,8% и 38,3%, соответственно), а артериальную гипертензию 3 степени имело 28,9%. В группе сравнения же большинство (55,9%) страдало артериальной гипертензией 3 степени, наименьшее число (12,8%) имело 1 степень артериальной гипертензии.

После перенесенного мозгового инсульта (см. диаграммы 1-3) у 36,3% пациентов в целом (у 6% пациентов с 1 степенью артериальной гипертензии, у 44,2% со 2 степенью и у 60,3% с 3 степенью) произошло снижение степени артериальной гипертензии, сохранилась та же степень артериальной гипертензии в целом у 46,3% (у 57,6% с 1 степенью, у 41,6% со 2 степенью, у 39,7% с 3 степенью). В том числе снижение уровня АД до показателей, соответствующих нормальному уровню АД, было выявлено в целом у 4,5% пациентов (у 6% с артериальной гипертензией 1 степени, у 2,6% со 2 степенью, 5,1% с 3 степенью). Течение артериальной гипертензии усугубилось в целом у 17,4% пациентов (у 36,4% - с 1 степенью и у 14,2% - со 2 степенью).

Течение артериальной гипертензии после мозгового инсульта у женщин и мужчин выглядело так: у 39,1% женщин и у 34,2% мужчин основной группы наблюдалось снижение степени артериальной гипертензии. В том числе у 6,9% женщин и у 2,6% мужчин уровень АД стал соответствовать нормальным показателям. У 44,8% женщин и у 47,4% мужчин сохранилась исходная степень артериальной гипертензии. Усугубление течения артериальной гипертензии отмечено у 16,1% женщин и у 18,4% мужчин.

Больные составили три возрастные группы: 30-49 лет - 20 чел., 50-59 лет - 64 чел., старше 60 лет - 117 чел.

Суммируя результаты анализа, следует сказать, что исходная степень артериальной гипертензии сохранилась после перенесенного мозгового инсульта у 70% 30-49-летних, у 45,3% 50-59-летних и у 42,7% пациентов старше 60 лет. В том числе показатели АД стали соответствовать нормальному уровню у 1,6% 50-59-летних, 0,9% у лиц старше 60 лет, а у 30-39-летних этого не произошло. Усугубление течения гипертонической болезни было отмечено у 10% 30-49-летних, у 18,8% 50-59-летних и у 17,9% больных старше 60 лет. Наконец, изменение степени артериальной гипертензии в сторону уменьшения зафиксировано у 20% 30-49-летних, у 35,9% 5059-летних, у 39,4% пациентов старше 60 лет.

На фоне сохранения лиц с исходной степенью артериальной гипертензии, течение гипертонии у пациентов с артериальной гипертензией 1 степени после мозгового инсульта может скорее усугубляться, чем облегчаться. У пациентов с артериальной гипертензией 2 и 3 степенями перенесенный мозговой инсульт может чаще сопровождаться облегчением течения артериальной гипертензии, чем усугублением. Указанные тенденции заметнее проявились с возрастом и более характерны для женщин, чем для мужчин.

После мозгового инсульта у 15% пациентов в целом (201 чел.) произошло снижение уровня систолического ЛД, а у 4% - стал соответствовать нормальному уровню АД. При этом снижение систолического АД у пациентов с артериальной гипертензией 2 степени, произошло в 2 раза больше случаях, чем снижение систолического АД у пациентов с артериальной гипертензией 3 степени, соответственно у 10% и 5%. Сопоставление средних значений систолического АД у обследованных больных до и после инсульта подтвердило достоверное снижение уровня систолического АД (р=0,002) после мозгового инсульта. Уровень систолического АД после мозгового инсульта снизился и у женщин (у 12%, в том числе у 7% до нормального уровня), и у мужчин (у 17%, в том числе у 3% до нормального уровня). Сравнение средних значений уровня систолического АД показало также достоверное его снижение как у женщин (р=0,019), так и у мужчин (р=0,021). У 10% пациентов 30-49 лет, у 11% пациентов 50-59 лет,

у 19,7% пациентов старше 60 лет (в том числе у 1,7% до нормального уровня) после мозгового инсульта произошло снижение уровня систолического АД. Снижение уровня систолического АД оказалось более характерным для мужчин, чем для женщин, но у женщин он чаще снижался до нормального уровня. С возрастом тенденция к снижению уровня систолического АД существенно возрастает. Для всех категорий больных самой многочисленной была подгруппа пациентов с систолическим АД, соответствовавшим 1 степени артериальной гипертензии. Следует отметить, что повышение уровня систолического АД ни в одной из категорий пациентов не отмечено.

После мозгового инсульта в целом у 7,8% пациентов наблюдалось снижение уровня диастолического АД, в том числе у 3,5% - до нормального уровня. Сравнение средних значений, в свою очередь, свидетельствует о достоверном снижении уровня диастолического АД после мозгового инсульта (р=0,013). Несмотря на то, что у 7% женщин основной группы после мозгового инсульта уровень диастолического АД снизился до нормальных цифр, говорить о достоверном снижении уровня диастолического АД (р=0,214) у данной категории пациентов все же некорректно, поскольку число женщин с диастолическим АД, соответствовавшим 1 степени артериальной гипертензии, осталось исходным. При этом у 8% мужчин после мозгового инсульта произошло снижение уровня диастолического АД, в том числе у 1% пациентов - стал соответствовать нормальным цифрам. Средние показатели уровня диастолического АД у мужчин подтверждают достоверное снижение уровня диастолического АД (р=0,025). У всех пациентов в целом, женщин и мужчин, повышения уровня диастолического АД после перенесенного инсульта не отмечено. Вместе с тем, уровень диастолического АД стал более высоким у 45% 30-49 летних, у 6,2% 50-59 летних, у пациентов старше 60 лет повышения уровня не отмечено. У 9,4% пациентов 50-59 лет, у 9,4% (в том числе до нормального уровня у 0,9%) больных старше 60 лет наблюдалось снижение уровня диастолического АД. А у 30-49-летних снижения уровня диастолического АД не наблюдалось. Наиболее многочисленными до мозгового инсульта во всех возрастных группах являлись подгруппы пациентов с уровнем диастолического АД, соответствовавшим артериальной гипертензии 1 степени. Но после мозгового инсульта у пациентов 30-49 лет максимальной становится подгруппа больных с диастолическим АД, соответствующим 2 степени.

После перенесенного мозгового инсульта регулярно контролировали свое АД гораздо большее число пациентов - 43,3% (87 чел.), чем до мозгового инсульта - 10% (20 чел.). Число осуществлявших самоконтроль АД регулярно выросло на 33,3% (67 чел.) за счет уменьшения на 14,4% не кон-

тролировавших, и на 18,9%, нерегулярно контролировавших свое АД. Т.е. после перенесенного мозгового инсульта пересмотрела свое отношение к самоконтролю треть пациентов. Если до мозгового инсульта большинство составляли пациенты, нерегулярно контролировавшие свое АД (53,7%), после мозгового инсульта - регулярно осуществлявшие самоконтроль АД (43,3%). После мозгового инсульта продолжали не контролировать цифры АД 43,8% из 73 чел., не контролировавших АД и до мозгового инсульта. Перестали контролировать АД 11,1% из 108 чел., контролировавших нерегулярно. Стали контролировать нерегулярно 28,8% из не контролировавших и 42,6% из контролировавших нерегулярно и 15% из регулярно контролировавших АД до мозгового инсульта. Контролировали регулярно 27,4% из не контролировавших, 46,3% контролировавших нерегулярно и 85% контролировавших регулярно.

Диаграмма 1. Измененение степени артериальной гипертензии после мозгового инсульта у пациентов с 1 степенью артериальной гипертензии до мозгового инсульта.

□ДЦ после инсульта норма ПАД после инсульта гипертония I степени

□ АД после инсульта гипертония II степени аАД после инсугьта гипертония III степени

Большинство пациентов, как женщин (52,9%), так и мужчин (54,4%) контролировало АД до мозгового инсульта нерегулярно. После перенесенного мозгового инсульта стали осуществлять контроль АД регулярно 49,4% женщин и 38,6% мужчин. До мозгового инсульта регулярно конт-

Диаграмма 2. Измененение степени артериальной гипертензии после мозгового инсульта у пациентов со 2 степенью артериальной гипертензии до мозгового инсульта.

45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0%

гипертония II степени

□АД после инсульта норма ОАД после инсульта гипертония I степени

ОАД после инсульта гипертония Ii степени оАД после инсульта гипертония III степени

Диаграмма 3. Измененение степени артериальной гипертензии после мозгового инсульта у пациентов с 3 степенью артериальной гипертензии до мозгового инсульта.

39,7%

32,8%

й

гипертония III степени

рАД после инсульта норма рАД после инсульта гипертония I степени

□АД после инсульта гипертония II степени пАД после инсульта гипертония III степени

ролировавших АД было меньшинство: женщин - 11,5%, мужчин - 8,8%. После мозгового инсульта ситуация стала прямо противоположной: минимальным стало число тех, кто не контролировал АД - 20,7% женщин, 22,8% мужчин. Возросло число лиц, регулярно контролировавших свое АД, как среди женщин, так и среди мужчин. Женщины и мужчины до мозгового инсульта примерно одинаково относились к самоконтролю АД, а после мозгового инсульта женщины более ответственно отнеслись к самоконтролю АД. Пациентов, пересмотревших свое отношение к необходимости измерения АД и измерявших АД регулярно, было больше среди 30-49-летних, измерявших нерегулярно - среди 50-59-летних. 30-49-летние пациенты составляли меньшинство среди тех, кто не контролировал свое АД, а 50-59-летние составляли в данной категории, наоборот, большинство.

Большинство пациентов как до (71%), так и после мозгового инсульта (45,5%) лечилось нерегулярно. После мозгового инсульта число лечившихся нерегулярно уменьшилось на четверть - 25,2%, число не лечившихся -на 6,6%, число регулярно принимавших лекарства увеличилось в 4,5 раза. Т.е. после мозгового инсульта пациенты основной группы стали лечиться более регулярно. Если большинство (74,4%) женщин до мозгового инсульта лечилось нерегулярно, то после мозгового инсульта - регулярно (44,9%). А мужчины как до (68,4%), так и после мозгового инсульта (51,8%) в своем большинстве лечились нерегулярно. После перенесенного мозгового инсульта более чем в четыре раза возросло число больных, регулярно принимавших гипотензивные препараты, с 71% до 46% сократилось число лечившихся нерегулярно и на 7% - число не лечившихся. Женщины после мозгового инсульта были более привержены к лечению, чем мужчины. Если до мозгового инсульта большинство как мужчин, так и женщин принимало лекарства нерегулярно, то после мозгового инсульта регулярно принимавших препараты женщин стало больше, тогда как половина мужчин продолжала лечиться нерегулярно. После нарушения мозгового кровообращения резко возросло число 30-49-летних больных, лечившихся регулярно (с 5 до 45%), а среди 50-59-летних и лиц старше 60 лет преобладали лечившиеся нерегулярно. Не лечившихся было меньше всего среди тех, кому за 60.

Для оценки выживаемости пациентов, перенесших мозговой инсульт, возможно использование метода Каплана-Мейера. Время наблюдения -165 месяцев - было поделено на интервалы времени. Каждый интервал выбран таким образом, чтобы включал в себя один случай смерти (время смерти соответствует началу интервала). График выживаемости, рассчитанный по методу Каштана - Мейера, представлен на рисунке 1. Кривая имеет ступенчатый вид, т.е. расчетная выживаемость остается неизменной между двумя случаями смерти и снижается только после каждого случая смерти.

Рисунок 1. Кривая выживаемости Каплана-Мейера

С целью определения эффективности терапии ингибитором АПФ-пе-риндоприлом и бета-адреноблокатором-метопрололом нами было проведено лечение пациентов с артериальной гипертензией в отдаленном периоде после перенесенного мозгового инсульта. В данное исследование было включено 53 больных с артериальной гипертензией (ГБ), перенесших мозговой инсульт в разные сроки. В ходе лечения в связи с побочными эффектами из исследования выбыли 6 человек. На длительной монотерапии антигипертензивными препаратами осталось 47 человек - 27 мужчин и 20 женщин, средняя длительность терапии составила 12 месяцев. Возраст больных составлял от 30 до 65 лет. Длительность артериальной гипертензии до развития мозгового инсульта составляла от 1 до 10 лет. Все больные были разделены на 2 группы. 1 группа получала ингибитор АПФ - периндоприл в суточной дозе от 4 до 8 мг (31 чел.). 2-я группа находилась на лечении бета-адреноблокатором метопрололом в суточной дозе от 25 до 50 мг (16 чел.). Поданным нашего исследования получены следующие результаты (таблицы 1-2).

В целом по группе периндоприла лечение привело к снижению систолического АД в среднем на 20,6 мм рт.ст. (на 13,1% - с 157,4±24,4 мм рт.ст. до 136,8+11,8 мм рт.ст., р<0,0005). Диастолическое АД в данной группе

снизилось недостоверно в среднем на 12,1 мм рт.ст. (на 12,6% - с 96± 12,8 мм рт.ст. до 83,9±6,9 мм рт.ст.). Пульс при лечении периндоприлом изменился недостоверно - уменьшился в среднем на 4,1 (на 5.7%).

Побочные эффекты при лечении периндоприлом выразились преимущественно кашлем, что послужило причиной для отмены препарата у 4 больных. У 1 больного при лечении периндоприлом развилась гипотензивная реакция, что также привело к отмене препарата. Эти пациенты из дальнейшего исследования выбыли.

В целом по группе метопролола лечение привело к снижению систолического АД в среднем на 21,8 мм рт.ст. (на 13,3% - с 163.9± 18,6 мм рт.ст. до 142,1±11,1 мм рт.ст., р<0,001). ДАД в данной группе снизилось на 8,4 мм рт.ст. (на 8,9% - с 94,4± 11 мм рт. ст. до 86±6,4 мм рт.ст., р<0,05). Пульс при лечении метопрололом достоверно снизился на 15,2 (на 19,3% - с 78,9± 12,9 до 63,7±4,7, р<0,0005).

Побочный эффект при лечении метопрололом выразился в гипотензивной реакции у 1 больного, что также привело к выбыванию больного из исследования.

Таким образом, длительная монотерапия артериальной гипертензии у больных в отдаленном периоде после мозгового инсульта периндоприлом и метопрололом достоверно снизило как систолическое АД, так и диастолическое АД. Степень снижения систолического АД составила -13%.

Лечение периндоприлом несколько более выраженно снизило диастолическое АД (на 12,6%) (хотя и недостоверно) в сравнении с метопрололом (достоверное снижение на 8,8%). В группе периндоприла побочный эффект в виде артериальной гипертензии, приведший к отмене препарата, был выражен меньше (3,2%), чем в группе метопролола (5,9%). Наиболее частым побочным эффектом в группе лечения периндоприлом стал сухой кашель (11,1%).

Таблица 1. Группа периндоприла.

До лечения После лечения

Систолическое АД, 157,4±24,4 136,8±11,8

мм рт.ст р<0,0005

Диастолическое АД, 96±12,8 83,9±6,9

мм рт.ст р<0,05

ЧСС, уд/мин 71,9±10,7 68,36±6,5

р>0,05

Средний возраст, лет 58,2±6,7

Таблица 2. Группа метопролола.

До лечения После лечения

Систолическое АД, 163,9±18,6 142,1±11,1

мм рт.ст р<0,001

Диастолическое АД, 94,4±11 86±6,4

мм рт.ст р<0,05

ЧСС, уд/мин 78,9±12,9 63,7±4,7

р<0,0005

Средний возраст, лет 58,7±6,5

ВЫВОДЫ

1. Возникновение мозгового инсульта не зависит от длительности течения гипертонической болезни и степени выраженности артериальной гипертензии.

2. У больных с артериальной гипертензией в целом после мозгового инсульта происходит незначительное снижение степени выраженности артериальной гипертензии при одинаковом снижении уровней систолического и диастолического АД (на 4,1% и 3,06%, соответственно).

3. У большинства больных с 1-ой степенью артериальной гипертензии до мозгового инсульта, после перенесенного нарушения мозгового кровообращения происходит увеличение степени выраженности артериальной гипертензии.

4. У пациентов со 2-ой степенью артериальной гипертензии после мозгового инсульта происходит как снижение степени выраженности артериальной гипертензии, так и сохранение той же степени у одинакового количества больных (по 41,6%).

5. При артериальной гипертензии 3-ей степени у большего числа мужчин по сравнению с женщинами после перенесенного мозгового инсульта сохраняется та же степень артериальной гипертонии.

6. После перенесенного мозгового инсульта увеличивается число пациентов с артериальной гипертензией, контролирующих свое артериальное давление регулярно.

7. Выживаемость пациентов с артериальной гипертензией в течение 5 лет после мозгового инсульта составляет 50% (по кривой Каплана-Мейера).

8. Лечение больных с артериальной гипертензией периндоприлом приводит к снижению систолического АД на 13,1%, ДАД на 12,6%, а лечение метопрололом - систолического АД на 13,3%, ДАД - на 8,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью предупреждения мозгового инсульта у больных с артериальной гипертензией рекомендуется начинать лечение и контроль с момента обнаружения повышенного артериального давления.

2. Гипотензивная терапия больных с артериальной гипертензией после мозгового инсульта должна проводиться активно, так как имеется незначительное снижение уровней систолического и диастолического АД.

3. В связи с усугублением течения артериальной гипертензии у больных с 1-ой степенью гипертонии следует уделять особое внимание пациентам этой группы.

4. Пациентам, перенесшим мозговой инсульт, для лечения артериальной гипертензии предлагается использовать ингибитор АПФ - периндоп-рил и бета-адреноблокатор - метопролол.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Галявич A.C., Галеева З.М. Течение гипертонической болезни после нарушения мозгового кровообращения в отдаленном периоде//Сборник научно-практической конференции молодых ученых. - Казань, 2000.

- С.19.

2. Галявич A.C., Галеева З.М. Особенности течения артериальной ги-пертензии после мозгового инсульта // Материалы Первого национального конгресса кардиологов. - Тезисы докладов. - М., 2000. - С.67.

3. Галявич A.C., Галеева З.М. Качество жизни у больных гипертонической болезнью с мозговым инсультом в анамнезе// Материалы Второго национального конгресса кардиологов. - Тезисы докладов. - М., 2001.

- С.87.

4. Галявич A.C., Галеева З.М. Течение гипертонической болезни после нарушения мозгового кровообращения в отдаленном периоде // Материалы Научно-практической конференции молодых ученых. - Тезисы докладов. - Казань, 2001. - С.25.

5. Галявич A.C., Галеева З.М. Особенности течения гипертонической болезни в отдаленном периоде после нарушения мозгового кровообращения // Материалы Научно-практической конференции молодых ученых.

- Казань, 2002. - С.4.

6. Галявич A.C., Галеева З.М. Артериальная гипертензия и церебро-васкулярные заболевания // Галявич A.C. Отдельные артериальные ги-пертензии. - Гл.4. - Казань, 2002. - С.90-105.

7. Галявич A.C., Галеева З.М. Артериальная гипертензия и мозговые инсульты // Казанский медицинский журнал. - 2002. - № 3. - С. 165-167.

8. Галявич A.C., Галеева З.М. Лечение периндоприлом и метопроло-лом пациентов с артериальной гипертонии в отдаленном периоде после мозгового инсульта //Кардиоваскулярная терапия и профилактика -Т.2. -М., 2002.- 116-118.