Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Влияние антигипертензивных средств на гемостаз у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

Тушова Айгуль Фанилевна

ВЛИЯНИЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ НА ГЕМОСТАЗ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.00.03 - эндокринология 03.00.04 - биохимия

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2009

003460702

003460702

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному разви тию

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Моруговя Татьяна Вячеславовна Мнрсасва Гульчагра Ханифовна

Вербовой Андрей Феликсович Кретова Ирина Геннадьевна

Ведущая организация: ГОУ BIIO «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «

" 2009г. в__часов на заседании

диссертационного совета Д 208.085.05 при ГОУ BIIO «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (443099. г. Самара, ул. Чапаевская. 89). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ BIIO «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию (443099. г. Самара, ул. Чапаевская, 89).

Автореферат разослан«_ ____»_ _ _ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор «ел^Зт? у И.О. Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным эндокринным заболеванием, имеющим тенденцию к неуклонному росту и приобретающим черты неинфекционной эпидемии. Около 5% населения нашей страны (8млн.) страдают СД. in которых 90% составляют больные СД 2 типа.

У больных СД частота артериальной гипертенчии (АГ) в 2 раза превышает общепопуляционную, составляя 60-80% при СД 2 типа (Дедов И.И.. Шсстакова М.В., 2006). Сочетание этих двух взаимосвязанных патологии ассоциируется со значительным увеличением процента преждевременной ин-валидизэднн п смерти больных, в первую очередь от сердечно-сосудистых осложнений (Демидова Т.Ю.. Аметов A.C., 2005).

Среди сердечно-сосудистых заболеваний, встречающихся при СД. АГ занимает первое место. Причинами столь высокой заболеваемости и смертности больных СД от сердечно-сосудистых катастроф является наличие как общих для всей популяции факторов риска, так и специфических - гипергликемия. инсулинорезистентнось. нарушения в системе гемостаза.

Известно, что как при АГ. так и при СД наблюдаются гемокоагуляци-онные и реологические изменения, с преобладанием гиперкоагуляции и повышением функции тромбоцитов, что повышает риск развития тромбозов (Балуда В.П.. Деянов И.И. и соавт.. 1986; Ена Я.М. и соавт., 1994 и др.). Имеющиеся в литературе данные о гипотензивном эффекте тех или иных препаратов не всегда содержат сведения о влиянии их на гемостаз, часто в связи с отсутствием или противоречивости таких данных. Это диктует необходимость глубокого изучения этих вопросов с целью оптимизации лечения.

С точки зрения доказательной медицины препаратами первой линии при лечении АГ у больных СД являются ингибиторы АПФ (ИАПФ), так как они отвечают требованиям, предъявляемым к антнгипертензивным препаратам. являясь метаболически нейтральными, а также оказывающими органо-протективный эффект в отношении органов-мишеней (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2006). Оптимальными среди ИАПФ являются препараты II и III поколений, к которым относится снираприл (квадроприл). Однако влияние его на гемостаз изучено по сравнению с другими препаратами ИАПФ недостаточно. При этом следует учитывать, что действие лекарственных препаратов может, как известно, изменяться при том или ином патологическом состоянии.

Еще менее изучено влияние на гемостаз препаратов группы антагонистов рецепторов к ангиогензину II (АРА), которые, как и ИАПФ с успехом применяются для лечения АГ. в том числе и у больных СД.

В настоящее время накоплено достаточно сведений, подтверждающих, что обе группы препаратов, блокирующих высокую активность тканевой Г'АС, имеют неоспоримые преимущества перед другими классами препаратов как кардио- и нефропротекторы у всех больных СД с АГ вне зависимости от типа диабета (Шестакова MB., 2008).

Цель исследования: оценить влияние спираприла и телмисартана на состояние системы гемостаза и их антигипертензивный эффект у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

'Задачи исследования:

1. Оцепить состояние коагуляционного и тромбопитарного звеньев гемостаза у больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертонией.

2. Изучить влияние спираприла на коагуляционное и тромбоцитарное звенья гемостаза у больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертонией.

3. Охарактеризовать влияние телмисартана на коагуляционное и тромбоцитарное звенья гемостаза у больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертонией.

4. Оценить эффективность спираприла и телмисартана у больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертонией.

5. Исследовать влияние спираприла и телмисартана на показатели углеводного и липидного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертонией.

Научная новизна исследования. Показано, что у больных ЛГ в сочетании с СД 2 типа наблюдаются изменения в системе гемостаза, характеризующиеся активацией свертывающей системы. снижением фибриполитической активности крови, а также повышением спонтанной и снижением индуцированной агрегации тромбоцитов. Изменения гемостаза тесно связаны с декомпенсацией углеводного обмена и дислипидемисй у данных пациентов.

Установлено, что у больных АГ с СД 2 тина антигипертензивная терапия спираприлом в суточной дозе 6 мг в сутки и телмисартаном 40-80 мг в сутки в течение 4 недель неоднозначно влияла на систему гемостаза. Монотерапия спираприлом способствовала снижению гиперкоагуляиии. повышению фибриполитической активности крови и снижению спонтанной агрегации тромбоцитов. При лечении телмисартаном. напротив, наблюдалась активация свертывающей и подавление противосвертывающей системы крови. При этом антигипертепзивное действие как спираприла. так и телмисартана достоверно не различались. Показано, что оба препарата оказывали нефропротективнып эффект, уменьшая микроальбуминурию. Снираприл благоприятно влиял па углеводный обмен, снижая уровень патощаковой гликемии. не изменяя концентрации С-пеитида. Телмисартан не изменял уровень гликемии и С-пеитида. Доказано благоприятное влияние препаратов на липидный обмен.

Практическая значимость работы. Установлена необходимость исследования системы гемостаза у больных сахарным диабетом 2 тина с артериальной гипертонией с целью выбора антигипертензивного препарата. Показана возможность индивидуализации антигипертензивной терапии у больных СД 2 с учетом наличия нарушений в системе гемостаза. Выявлены особенности действия спираприла и телмисартана на состояние системы гемостаза. углеводный и липидный обмен и микроальбуминурию. Подтвер-

ждена рациональность и целесообразность применения спираприла и телми-сартана при артериальной гипертензни у больных сахарным диабетом 2 типа как эффективного антипшертензивного препарата.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику ■эндокринологического отделения МУ Г~КГ> Л'.' 21 г. Уфа. используются в учебном процессе на кафедрах эндокринологии, факультетской терапии, фармакологии с курсом клинической фармакологии; включены в курс лекций по эндокринологии и элективный курс «Лечение артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 2 типа» для студентов лечебного и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет« Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Спираприл и телмисартан являются эффективными антигипертсн-зивными препаратами у больных АГ в сочетании с СД 2 типа.

2. У больных ЛГ. ассоциированной с СД 2 типа, наблюдаются выраженные нарушения в системе гемостаза.

3. Антигипертензпвная терапия спираприлом способствует снижению активности плазменно-коагуляциониого гемостаза, повышению фибриполи-тичеекой активности крови и снижению спонтанной агрегации тромбоцитов.

4. Телмисартан у больных АГ с СД 2 типа повышает коагуляцию по внутреннему пути свертывания крови и снижает фнбринолиз.

5. Спираприл и телмисартан снижают содержание атсрогенных фракций липидов н не нарушают углеводный обмен у больных АГ с СД 2 тина.

Апробации работы. Основные положения диссертации доложены на 2-й Российско-Китайской научной конференции по фармакологии «Фундаментальная фармакология и фармация - клинической практике» (Пермь, 2006), на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва. 2008). на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург. 2008). на I съезде терапевтов Республики Башкортостан «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Уфа. 2008). на Республиканской научно-практической конференции эндокринологов «Актуальные вопросы эндокринологии» (Уфа. 2008). на совместном заседании кафедр эндокринологии и факультетской терапии ГОУ ВПО «БГМУ» Росздрава (Уфа. 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе I в издании, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и включает в себя: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 29 рисунками. Список цитированной литературы включает 319 источников (123 отечественных и 196 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследовании. В работе представлены результаты комплексного обследования 162 больных, в том числе 87 больных С'Д 2 типа в сочетании с АГ 1-111 степеней (по классификации ВОЗ/МОАГ. 1999). Набор пациентов для исследования проводился в поликлиниках г. Уфа в период 2005-2008г.г. При включении больных в исследование руководствовались следующими критериями включения и исключения из исследования:

Критерии включения: больные СД 2 типа, находящиеся на диете или принимающие таблетированные сахароснижающие препараты, артериальная пшертензия I-1II степеней: возраст пациентов от 45 до 70 лет.

Критерии исключения пациентов из данного исследования: тяжелые острые и/или хронические заболевания; необходимость использования дополнительных видов медикаментозной терапии, влияющих на изучаемые метаболические параметры: симптоматическая гипертензия: алкоголизм, наркомания; непереносимость или наличие противопоказаний к терапии ИАПФ или АРА. склонность к ангионевротическим отекам.

Из обследованных пациентов было сформировано 4 группы (рис. 1):

- I группу составили 87 больных СД 2 тина в сочетании с АГ (средний возраст 55.32±().64 лет):

- 2 группу - 19 больных СД 2 типа без АГ (средний возраст 52.05±1.24 года):

- 3 группу - 37 пациентов с АГ без СД 2 (средний возраст 51,08± 1.10 лет):

- 4 группа сформирована из 19 относительно здоровых лиц без СД и АД (средний возраст 50.47± 1.30 лет).

Диагноз АГ верифицирован с учетом рекомендаций ВОЗ/МОАГ (1999). ВНОК (2004). Больные СД 2 в сочетании с АГ 1 степени составили 3 человека (3.45%). 11 - 28 (32.18%). 1(1 - 56 (64.37%) пациента. В группе больных АГ без СД 2 типа 1 степень диагностирована у 4 человек (10.81%). II - у 15 (40.54%). 1)1 - у 18 (48.65%) больных.

Длительность АГ составила 10.98±0.81 лет (от 1 до 30 лег) у больных СД 2 типа и 6.38±0.88 лет (от 1 до 25 лет) у пациентов без СД 2. Средняя продолжительность СД 2 типа составила 5.09±0.41 лет (от 1 до 20 лет) в группе больных в сочетании с АГ. и 4.68±0.89 года (от 1 до 15 лет) у больных без АГ.

После подписания информированного согласия на добровольной основе больные не принимали антипшертензивные препараты за 7-10 дней до включения в исследование («отмывочный период»). Из сахароенижающих средств больные СД получали препараты из группы сульфонилмочевины или комбинации препаратов сульфонилмочевины и бигуанидов (метформин), препараты и их дозы в процессе лечения не менялись.

Первичное обследование рольных СД 2 типа с ДГ (п~87) н групп сравнения (п=75). Контроль в соответствии с критериями включения и исключения

-J

Включены в открытое рандомизированное исследование больные СД 2 е ДГ (11=70)

! Группа лечения i епираирилом | н=37

Группа лечения телмисаргапом п=33

i

Повторное обследование через 4 недели

Группа лечения спираприлом п=34

Группа лечения телмисаргапом п=25

Рис.1. Дизайн исследования

Методом конвертной рандомизации пациенты СД 2 с ЛГ были разделены на 2 группы (рис. I). В первой группе больные СД 2 типа в качестве антигипертен-зивной терапии получали спираприл (квадроприл, «Pliva») в дозе 6 мг 1 раз в сутки. во второй группе - телмисартан (микардис. «Boehringcr Ingelheim») в дозе 40 мг 1 раз в сутки, при недостаточном гипотензивном эффекте доза увеличивалась до 80 мг/сут. Все лабораторные н инструментальные исследования проводились на старте и через 4 недели от начала терапии спираприлом и телмисарганом. В 1-ой группе завершили 4-х недельное наблюдение 34 пациента (3 больных не явились для повторного обследования), во 2-й группе - 25 больных (1 больная отказалась от приема препарата и дальнейшего исследования («ввиду неэффективности препарата»). 7 - не явились для повторного обследования).

Всем больным проводилось антропометрическое исследование, включающее измерение роста, массы тела, окружности талии (.ОТ) и бедер (ОБ), расчете ОТ/'ОБ. Тип ожирения устанавливался по отношению ОТ/ОБ>().8 у женшнн и >0.9 у мужчин. Оценка степени ожирения проводилась по индексу массы тела (ИМТ) (классификация ВОЗ, 1997).

Содержание общего холестерина (ОХ, ммоль/л). триглицеридов (ТГ), липо-протеидов высокой плотности (ЛПВГ1) определяли с помощью наборов фирмы «Вектор бест» (Новосибирск) на спектрофотометре BioSpce mini фирмы Shimadzu (»иония). Липопротепды низкой плотности (JIHH1I) и липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОПП) подсчитывали по формулам В.Т. Фридвальда (1972). Прогностический коэффициент агерогенности (КА) рассчитывался по формуле, предложенной Климовым Л.Н. (1977г.). Содержание липидного спектра сыворотки крови у больных СД и АГ сравнивались с целевыми значениями согласно Европейских рекомендаций 111 пересмотра (2003) и принятыми ВНОК (2004).

Определение концентрации глюкозы в капиллярной крови проводилось глюкозооксидазным методом. Гликемия определялась утром натощак после 12-часового голодания, а также через 1 и 2 часа в ходе стандартного перорального глкжозотолерантного теста с 75г глюкозы. Адекватность контроля СД оценивали согласно критериям, предложенным Европейской группой по политике СД (1999). Концентрацию С-пептида изучали радиоиммунологическим методом с помощью набора «C-PEPTID IRMA KIT» фирмы «Immunotech».

Исследование коагуляционного звена гемостаза проводилось с помощью коагулометра «Астра» с использованием реактивов фирмы «Технология-стандарт» (Барнаул). Определялись иротромбиновое время (НТВ) с расчетом про-тромбинопого индекса (ПТИ) и протромбинового отношения (ПО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) с вычислением индекса АЧТВ. концентрацию фибриногена измеряли по Клауссу. Исследование тромбоцитарно-го звена гемостаза проводилось с помощью лазерного анализатора агрегации тромбоцитов «Biolla-230-2la» фотометрическим методом но Борну и методом, основанным на анализе флюктуации светопропускания, вызванный случайным изменением числа частиц в оптическом канале (Габбасов З.А. и соавт., 1989). Проводился анализ спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов. В качестве индукторов агрегации использовали АДФ (в концентрации 0.5 мкМ,). коллаген (0.5 мкМ) и ристомицин. Также проводилось определение следующих показателей: фактора Виллебранда (ФВ) - с помощью набора фирмы Behring, ретракции кровяного сгустка (РКС) и суммарной фибринолитической активности крови - по методу М.А. Котовщиковой и Б.И. Кузника (1962) в модификации ETI. Иванова (1983). количественное определение антитромбина 111 с помощью набора «ХромоТех-Лнтитромбин», концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) - ортофепаптролиповым тестом по Г.Ф. Еремину. А.Г. Ар-хипову (1982). количества и активности тканевого активатора плазминогена (ТАГ!) иммуноферментньш методом с помощью набора «t-PA Combi Acíibind» Tcchnoclonc.

Определение микроальбуминурии проводили методом твердофазного им-мунометрического анализа сэндвичевого типа с использованием тест-наборов к аппарату «NicoCard Reader II».

Су точное мониторирование ЛД (СМАД) проводили амбулаторно при помощи портативного аппарата «МнСДП» (Россия). Измерения АД проводили с интервалом 30 минут днем и 60 минут ночью. Длительность мониторирования

составляла 24ч. Анализировались стандартные и дополнительные показатели ЛД (Рогоза A.I1. с соавт.. 1997; Кобалава Ж.Д.. 1999).

Критерием эффективности антигипертензивной гераиии но данным СМАД считали снижение среднесуточного САД на К) мм рт.ст. и более и/или ДАД на 5 мм рт.ст. и более от исходного. Согласно рекомендации Нвропеиекпх и американских обществ и ассоциаций кардиологов и эндокринологов, целевым уровнем АД для больных AI" в сочетании с СД считали АД <130/80 мм рт.ст. (Дедов И.И.. Шеетакова MB.. 2006).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета STATISTICA (версия 6.0). Нормальность распределения показателей оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для оценки динамики показателей на фоне лечения использовался парный непараметрический метод анализа по Вилкоксону (Wilcoxon). Степень достоверности различий между двумя независимыми группами определяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Манна-Уитни. Для оценки наличия связи между явлениями определяли коэффициент корреляции Спирмана (Spearman). Достоверным считали уровень значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение По результатам проведения СМАД у больных АГ с СД выявлено, что более 50% больных имели недостаточную степень снижения АД (нон-дппперы) как по САД (52.50%), так и по ДАД (51.25%). Это является особенностью патогенеза АГ у больных СД 2 типа (Лазарева О.Ю.. 2007; Дедов II.П.. Шеетакова М.В.. 2003; Карпов P.C., Коптельская O.A.. 2008).

Спираприл и телмисартан продемонстрировали эффективное снижение повышенных значений АД при 4-х недельном лечении АГ у больных СД 2 мша. Целевых значений в группе лечения спираприлом но уровню САД достигли 36.36% больных, по ДАД - 42.42%. а в группе лечения телмисартаном - 43.48% н 39.13% соответственно (рис.2).

Исходные показатели САД и ДАД между группами спираприла и телми-сартана статистически не различались. Оба препарата способствовали снижению средних значений САД и ДАД в среднем за сутки, день и ночь (табл. 1). Степень снижения, как САД. так и ДАД. на фоне лечения обоими препаратами не различалась.

Показатели нагрузки давлением - ИВ САД и ИВ ДАД. как дневные, так и ночные исходно в обеих группах больных в основном были свыше 50%. По литературным данным, превышение ИВ более 50% ведет к стойкой АГ и поражению органов-мишеней (Кобалава Ж.Д., 1997; Рогоза А.II., 1998). Через 4 недели терапии препаратами у больных обеих групп произошло снижение показателя ИВ САД и ДАД как за дневной, так и за ночной периоды. При анализе степени изменения ИВ САД и ДАД между группами спираприла и телмисартана выявлено более выраженное снижение ИВ ДАД в ночные часы при лечении телмисартаном. Степень изменения остальных показателей ИВ не различались.

81.82

72,73

45,45 36,36 Им

51,62

82.61

65,22

' / 1

78,26

52,17

САД

ДАД

Спираприл

САД

ДАД

Телмисартан

И Целевой уровень В Эффективное лечение Гипотензивный ответ

Рис. 2. Антш ипертензивная эффективность спираприла и телмисартана (количество пациентов в %).

Исходно у больных СД в обеих группах средние показатели вариабельности АД были в пределах нормальных значений. На фоне лечения спираприлом вариабельность дневного САД и ночного ДАД уменьшилось (за счет снижения повышенных показателей), а ночного САД и дневного ДАД не изменилось. В группе лечения телмисартаном достоверного изменения вариабельности АД в течение суток не произошло.

Антигипертензивная терапия привела к достоверному уменьшению НАД.

Значения пульсового АД повышались с увеличением возраста больных (г=0.53: р=0.0069). что подтверждает частое развитие систолической артериальной пшертензии у лиц пожилого возраста.

Достоверного изменения показателей скорости и величины утреннего подъема АД. показателя СИ. ЧСС в процессе лечения как спираприлом. так и телмисартаном не произошло.

До начала антигипертензивной терапии достоверных различий между концентрацией глюкозы в крови больных обеих групп не отмечалось. После 4-х недельного лечения в группе спираприла уровень натощаковой гликемии снизился на 13.53% (исходно 8.64±0.41 ммоль/л. через 4 недели - 7.47±0.32 ммоль/л: р-0.00002). А при лечении телмисартаном уровень натощаковой гликемии не изменился (исходно - 9.0±0.32 ммоль/л. через 4 недели - 8.95±0.38 ммоль/л).

Таблица I - Влияние сииранрила и телмисартана на показатели СМАД у больных

АГ и СД 2

1 Показатели Спнранрнл.п~34 Телмнсартан. п 25

До лечения 11осле лечения До лечения После [счсгшя Р

Среднее САД, мм рт.ст.

сутки 149.91 ±3.32 1 39.24±2.38* 148.28 ± 3.64 I35.4fw2.76* ид

день 1 5 1.38±3,29 141.88i2.62* 149.24 ±3.54 136.92±2.70* ид

ночь 144.4±3.62 [. ... . I31.12i2.44* 145.32 ±4.58 131.88:13.58* нд

Среднее ДАД, мм рт.ст.

сутки 88,50 ± 1.53 82.24 ±1.13* 86.80 ± 1.46 81.21 г 1.14* нд

день 89.82 ± 1.58 84.15 ±1.31* 88.24 ± 1.47 83.00 1.17* нд

ночь 83.32 ± 1.63 75,91 ± 1.21 * 82,48 ± 1.61 75.96 ± 1.77* нд

Индекс времени САД и ДАД, %

день 63.00 ±5.19 48,97 ±6.11* 64.44 ± 6.00 34.04 ± 5.90* нд

О ночь 79.68 ± 5.83 65.67 ± 5.65* 82.80 ± 5.22 59.92 ± 7.46* нд

| день 45.79 ±5,52 30.61 ± 5.08* 41,76 ±6.41 19.50 4.30* нд

—I | ночь 1 75.41 ±5.16 56.67 ± 5,83* 77.12 ±4.21 43.33 ± 7.07* <0.05

Вариабельность САД и ДАД, мм рт.ст.

с* день 15.38 ±0,85 12,97 ± 0.52* 12,56 ± 0.60 13.00 ±0.49 нд

С и ночь 11,24 ± 0.79 10.91 ± 0,73 11,08 ±0.86 10.29 ±0,76 нд

=1 день 11.24 ±0.79 10.91 ±0.73 10.52 ± 0.49 9.42 ± 0.38 нд

ночь 9.27 ± 0.58 7,94 ± 0.56* 7.88 ±0.71 8.13 ± 0.52 нд

Примечания: * - достоверность различий показателей до и после лечения (р<0.05) в каждой группе; р - достоверность различий показателей АД между группами сииранрила и телмисартана после лечения; ид - различия недостоверны.

В группе телмисартана уровень С-пептида в сыворотке крови исходно был выше (2,26±0.21 нг/мл), чем в группе спираприла (1.54±0.31 иг/мл) (р<0,01), через 4 недели приема препаратов это различие сохранилось (р<0,0()1), так как достоверных изменений концентрации С-пентида на фоне лечения в обеих группах не наблюдалось.

Согласно Европейским рекомендациям 111 пересмотра (2003) но профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и принятым ВНОК (2004). повышенные уровни ОХ и ЛПНГ1 отмечались у всех нами обследованных групп, в том числе у относительно здоровых лиц. при этом достоверных различий .между ними не обнаружено. При этом наибольшая доля лиц с целевыми значениями показателей липидного спектра была в группе относительно здоровых пациентов (рис. 3).

Причем, у больных СД в сочетании с АГ наблюдались наиболее выраженные нарушения липидного спектра -■ более высокие показатели ЛПОНП. ЛГ1МП. 'ГГ. К А и самые низкие - ЛПВП. У больных с патологией сердечно-сосудистой системы в сочетании с СД наблюдаются характерные нарушения липидного спектра крови, которые проявляются повышением уровня общего холестерина, ЛПНП. ТГ сыворотки крови Дедов И.И.. Шестакова М.В.. 2006).

СД+АГ СД без АГ АГ без СД Здоровые

ГРУППЫ

Рис. 3. Доли лиц (%) с целевыми уровнями липидов в группах.

Наибольшие различия в составе липидного спектра выявлены при сравнении больных АГ с СД и АГ без СД. Так. у больных АГ с СД 2 типа величины ЛПОНП. ЛПНП. ТГ и КА были выше, чем у лиц с АГ без СД. Уровень ЛПВП достоверно был выше в группе АГ без СД и в группе здоровых по сравнению с группой больных СД 2 с АГ. Повышение содержания ТГ наблюдалось в обеих группах больных С'Д 2 типа по сравнению с больными АГ без СД (табл. 2).

Таблица 2 - Показатели липидного спектра обследуемых групп

Показатели, ммоль\л I группа СД+АГ п-87 II группа СД без АГ п "= 19 III группа АГ без СД п = 37 IV группа Здоровые п- 19 К-С р 1-3 К-С [) 2-3 К-С р 1-4 М-У р 1-3 М-У р 2-3 м-у : pi-4 : ! : 1 !

ОХ 6,07±0,14 5,87±0,26 5,77±0,18 5,96±0.35 ид пд нд нд нд нд j i

JIIIOHII 1 0,41 ±0,02 I 0,39±0,04 0,28±0,01 0,29±0,04 <0,005 <0,025 нд 0,0019 нд 0,0153 1 I

ЛГ1НП Т4,'44x0,13 4,1 ±0,22 4,03±0,17 | 4,18±0,34 нд нд н л 0.0391 нд нл i i

лпвп 1,22±0,03 1,31 ±0,07 1,49±0.05 1.61 ±0,15 <0,001 нд 11 л 0,0001 0,0354 0,0049 j

тг 2,0l±0,l 1 1,94±0,22 1,37±0,07 ! 1,34=0,13 <0,005 <0.025 нд 0,0035 нд 0,0056 |

КА 4,24±0,18 3,47±0,28 3,00±0,13 3,16±0,29 <0,005 нд нд 0,0001 нд 0,0099 j

Примечания: pl-3 - достоверность различий между I и III группами; р2-3 - достоверность различии между II и III группами; р 1-4 - достоверность различий между I и IV группами; К-С - по методу Колмогорова-Смирнова: М-У - по U-критерию Манна-Уитни.

Лечение снираприлом и телмиеартаном в течение 4-х недель способствовало улучшению показателей липидного спектра (табл. 3). В результате терапии снираприлом снизились уровни ОХ, ЛПОНП, ЛИНИ. ТГ, увеличилось содержание ЛГ1ВП. что привело к уменьшению коэффициента атерогенности. Лечение телмиеартаном способствовало достоверному снижению уровня ОХ и ЛПНП. Однако показатели ЛПОНП. ЛПВП и ТГ в процессе лечения не менялись. Изменение в содержании ОХ привело к достоверному снижению коэффициента атерогенности.

При проведении корреляционного анализа выявлено, что показатели ОХ. ЛПНП нарастали с увеличением возраста больных (г~0,42; р~0.0348 и 1-0.41; р=;0.0438 соответственно) и с длительностью течения СД (г=0,54; р=0.(Ю53 и г=0,52: р-0.0078 соответственно).

Таблица 3 - Сравнение влияния терапии снираприлом и телмиеартаном на показатели липидного спектра у больных АГ с СД 2

Показатели Спираприл,п=34 Телмисартан. п=25

м моль/л Исходно Через 4 нед. Исходно Через 4 нед. Р 1 р2

ОХ 5.98 ± 0,20 5,3 8±0.1 * 6.16 ± 0.22 5.27 ±0.27* нд нд

ЛПОНП 0,46 ± 0,04 0,34±0,03* 0.34 ±- 0,03 0,36 ± 0.02 нд ид

ЛПНП 4.42 ±0.19 3,79 ± 0.15* 4.41 ± 0.19 3,60 ± 0.24 * нд ИЛ

ЛПВП 1,14 ±0,05 1.25 ± 0,06* 1.37 ± 0,06 1,30 ± 0.04 <0,005 нл

ТГ 2,23 ±0,21 1,82 ±0.19* 1,69 ±0,16 1.78 ±0,12 ид ид

КА 4,56 ±0.31 3,59 ±0,15* 3.68 ± 0.26 3,04 ±0,18* ид <0.05

Примечания: * - достоверность различий в группах спираприла и телмисар-тана на фоне терапии препаратами (р<0.05); р1 - достоверность различий исходных показателей между группами; р2 - достоверность различий показателей между группами после лечения;

Результаты исследования показали, что как спираприл, так и телмисартан способствовали достоверному снижению уровня МАУ у больных АГ с СД 2 типа. Причем, снижение экскреции альбумина с мочой отмечалось у всех больных с исходно повышенными значениями, а у больных с нормальбуминурией показатели оставались в пределах нормальных значений.

Наличие и степень МАУ зависела от длительности течения СД (1-0.42: р-"0,()001), содержания атерогенных фракций линидов ( ЛПОНП (г=0,37; р=0,0335) и ТГ (г=(),38; р=:0.0286)), уровня гликемии (г=0.38; р=0.0251). Отмечалась обрат-пая корреляция между уровнем МАУ и ЛПВП (г=-0,36; р=0,0264).

Нефротоксическое действие гиперлииидемии доказано в ранее проведенных исследованиях: показано, что гиперлипидемия влияет на прогрессировать диа-

бетической нефропатии. повреждая эндотелий почечных еоеудов. Установлена связь между процессом формирования нефросклероза (гломерулосклероза) и механизмом развития атеросклероза сосудов (Diamond J.K... Karnovsky M.J.. 1988: Moorhead J.F. et al.. I99(>: Беляков H.A. с соавг.. 2005). 'Го есть, пшерлипидемия наряду с [ нпергликемней и артериальной гипергензиеи является фактором риска развития диабетической нефропатии.

В связи с этим, снижение МАУ при лечении снираирилом и тетмисартаном может быть следствием их нормализующего влияния на липидный. а сппрапрнла и па углеводный обмен.

При оценке антропометрических параметров в группе больных АГ с СД у 90.8% ИМТ превышал нормальные значения. Достоверных изменений массы тела. ОТ и ОБ. ОТ/ОБ и ИМТ на фоне терапии обоими препаратами не выявлено.

Изменения в системе гемостаза у больных СД с АГ проявлялись нарушениями свертывания крови, как по внутреннему, так и по внешнему нуги, снижением фибрннолптической активности крови, повышением концентрации фибриногена и маркера тромбинемни - РФМК. спонтанной агрегации тромбоцитов. Все это свидетельствует о повышенном тромбогенпом потенциале крови. Причем, при сравнении параметров гемостаза больных СД 2 с АГ с пациентами контрольных групп отмечено, что наиболее глубокие изменения показателен выявлено при сочетании СД и АГ (табл. 4 и табл. 5). Следовательно, сочетание этих двух заболеваний отягощает имеющиеся гсмореологические нарушения.

Анализ состояния внешнего пути свертывания крови выявил повышение ПТИ (р--'0.001) и снижение ПО (р<0.025) у больших АГ в сочетании с СД 2 типа по сравнению с больными АГ без СД. В тех же группах показатель ИАЧТВ. определяющий активность внутреннего пути свертывания крови, оказался статистически значимо ниже у больных АГ с СД. чем у больных без СД (р<0.0() 1).

В группах больных АГ без СД и СД без АГ выявлена прямая зависимость уровня ПТИ от уровня ОХ (г=0.38; р=0.0219 и г~0.46: р=0.0459 соответственно), т.е. при характерном для СД нарушении липидного обмена с развитием гиперхо-лестерннемии наблюдается более высокая активность внешнего пути коагуляции, способствуя развитию протромботического состояния.

Уровень фибриногена в группах пациентов с СД достоверно не отличался, но был статистически значимо более высоким у больных СД с АГ (р<0.()0Г) и СД без АГ (р<().()1) в сравнении с больными АГ без С Д.

Концентрация РФМК. в среднем, была повышена во всех исследуемых группах (р<0,()0Г). в том числе и у относительно здоровых лиц. При этом наибольшие цифры отмечались у больных СД 2 типа, особенно в сочетании с АГ.

ФА в группе больных АГ была достоверно выше по сравнению с больными СД 2 типа (р<0.001). а у больных СД 2 с АГ уровень ФА был самый низкий, что свидетельствует о большей выраженности нарушения фибринолитических свойств крови при ассоциации АГ с СД.

Определение концентрации AT III не выявило различий в обследуемых группах.

Таблица 4 - Показатели коагуляционного звена гемостаза в исследуемых группах

Группы Парам етры\ гемостаза I группа СД+АГ п - 87 II группа СД без АГ п : 19 III группа j IV группа AI' без СД 1 Здоровые 11 = 37 ! П--19 pl-2 1 pl-3 pl-4 Р2-3 Р2-4 рЗ-4

ПТИ, % 104,07±1,44 101,47±2,35 95.16±1,32 j 105,53±2,89 нд <0,001 нд нд ^ нд <0,025

ПО 0,99±0,02 1,04^=0,03 1,03±0,02 | 0,91±0,03 нд <0,025 НД ид <0,025 <0.01

ИАЧТВ 0,89±0,02 0,87±0,01 0,96±0,02 0,87±0,03 пд | <0,001 нд <0,05 нд нд

ФГ, г/л 4,66±0,10 4,60±0,17 3,70±0,10 3,97±0,17 нд <0,001 <0,025 <0,01 <0,05 нд

РФМК, мг% 6,28±0,15 5,68±0,29 4,57±0,19 4,39±0,16 нд <0,001 <0,001 <0,05 нд нд

ФА, % 12,24±0,34 14,16±0,64 16,97±0,55 15,21 ±0,67 <0,01 <0,001 <0,01 <0,001 нд <0,01

AT III, % 1 94,20±0,95 i 92,00±1,97 92,03±1,09 95,32+2,10 нд нд нд нд нд нд

ТАПк, нг/мл 10,60±1,56 6,56±0.99 10,57±1,93 - нд нд - 11 д - -

ТАПа, ед/мл 0,06±0,01 0,01 ¿0.01 0,02±0,01 <0,05 <0,005 ■ - нд - -

Примечания: pl-2 - достоверность различий в группах I и II; pl-3 - достоверность различий в группах I и III; pl-4 - достоверность различий между I и IV группами; р2-3 - достоверность различий в группах И и III; р2-4 - достоверность различий в группах II и IV; рЗ-4 - достоверность различий в группах III и IV.

Таблица 5 - Показатели сосудпсто-тромбоцитарного звена гемостаза в исследуемых группах

Группы I группа II группа III группа IV группа

11араметры\ СД+АГ СД без AI А Г без СД Здоровые pl-2 pl-3 pl-4 р2-3 р2-4 рЗ-4 ;

гемостаза п- 87 n-■ 19 п - 37 19 1

РКС, % 43,48±0,75 44,2б±1,37 45,73±1,63 44,84±1,84 нд нд нд НД нд | нд !

ФВ, % 86,68±2,38 92,53*5,35 88,51 ±3,16 79,63±4,29 <0,05 нд НД нд нд нд ; t

Arp.cn.,% 2,48±0,24 1,84±0,50 0,76±0,09 0.92±0,13 пд <0.001 <0,005 <0.001 <0,025 нд ;

Агр.АДФ,% 52,87±2,91 40,84±3,72 35,02^-5,33 50,71--4 4.82 нд НД 11Д нд 11Д <0,025 ;

Агр. кол.,% 47,92±2,92 45.73±6,71 41,03±4,67 56,52^3,77 нд НД нд нд нд <0,025 ; !

Агр.рист.. % 49,33±3,79 50,29±7,58 37.16±8,29 69,61 ±5,1 1 нд НД <0,01 НД нд <0,01 ; i

Примечания: р!-2 - достоверность различий в группах I и II; pl-З - достоверность различий в группах I и III: pl-4 - достоверность различий между Т и IV группами; р2-3 - достоверность различий в группах II и III; р2-4 - достоверность различий в группах II и IV; рЗ-4 - достоверность различий в группах III и IV.

Уровень ФВ достоверно отличался у больных СД: наиболее высокие значения отмечались у больных СД 2 без АГ по сравнению с группой больных СД с ЛГ (р<(),05). В группе больных СД 2 тина в сочетании с АГ" уровень ФВ коррелировал с ЛНОНП (г=0.26; р=0,0167). ЛПВП (г=-0,35; р=0,0009), ТГ (г 0.22: pi=0.0365), что. вероятно, свидетельствует о влиянии гипер- и дислипидемии на эндотелиальную дисфункцию и состояние системы гемостаза. А у больных СД 2 тина без ЛГ отмечалась корреляционная связь с уровнем JI1IOH1I (г=0,60: р-0,0068) и ТГ (г (1.60: р=0,0071 ).

У больных СД 2 как с АГ. так и без АГ, уровень спонтанной агрегации тромбоцитов также был выше по сравнению с лицами с АГ без СД 2 и с группой здоровых, причем самые высокие показатели спонтанной агрегации выявлены у больных СД с АГ, которые значительно превышали нормальные значения (в норме - до 2%).

У больных АГ с СД 2 снижение индуцированной агрегации тромбоцитов можно объяснить влиянием сахароснижающих препаратов (в частности, препаратов из группы сульфонилмочевины), что согласуется с данными литературы (Ме-lander A.. Bitsen 14).. Faber О. et al.. 1989; Campbell el al.; Bcck-Nielsen'll. et al.. 1988).

Концентрация TAU достоверно не различалась между группами обследуемых: активность была наибольшей в группе больных СД с АГ, а наименьшей - у больных СД без АГ (р<(),05). Корреляционный анализ показал, что активность ТАИ связана с концентрацией РФМК в плазме больных АГ без СД (1-0.58; р=0,0088).

При сравнительном анализе данных гемостаза у больных СД с АГ до и после лечения сиираирилом и телмисартаном выявлено разнонаправленное действие этих препаратов (табл. 6). При этом необходимо отметить, что в группах наблюдения некоторые исходные показатели гемостаза достоверно отличались. Гак. у больных в группе лечения сиираирилом выявлены более глубокие нарушения параметров гемостаза - гиперкоагуляция по внутреннему пути (повышение ПТИ и снижение ПО), более низкая ФА. РКС, более высокий уровень ФВ, сноп-тайной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, чем в группе лечения телмисартаном.

Лечение спиралрило.м оказывало положительное влияние практически на все звенья гемостаза. Так. установлено снижение ПТИ и повышение ИАЧТВ, повышенных значений концентрации фибриногена и РФМК. ФВ. увеличение общей ФА крови, содержания AT 111 и сниженных показателей РКС. Сниранрил способствовал снижению значений спонтанной агрегации тромбоцитов, не ухудшая значения показателей индуцированной агрегации тромбоцитов. Препарат не оказывал влияния на концентрацию и активность ТАГ1.

Таблица 6 - Сравнительное влияние епиранрила и телмисартана на параметры гемостаза у больных СД 2 тина с АГ

Показатели Спиранрил Г Телмисартап i i

исходно через 4 нед. изменение Р исходно через 4 нед. изменение ' î Р !

ПТИ, % 109,04±2.53л 106,74 ± 1.77* î 0.0197 100,32 = 2.19 103.52 ±2.48 | 0.2246 • î :

ПО 0,95± 0.03 л 0.96 ± 0,03 — 0.2409 1.03 ± 0,03 0.97 ± 0.03 ! 0,0946 !

ИАЧТВ 0.90 ± 0.03 0.95 = 0.03 * 0.0254 0.89 = 0.04 0.78 = 0.02* | | 0.0001 i

ФГ, г/л 4,98 ± 0, ! 6 4,18 - 0.12 * | | 0.000005 | 4.69-0.15 4.66 ± 0.1 3 " : 0.8296

РФМК, MI% 6.07 х- 0,23 4.88 = 0.15 * 0.000003 6.64 = 0,26 6.42 ± 0.26 i 0,5590 j

РКС, % 41.15 ± 1.18" 44.53 1.1.86 * | Î 0.0006 44.60 =1.15 ! 45.72 =1.36 ! 0.4929 i

ФА, % 11,47 ± 0.36' 15.12 ±0.34* | Î 0.000000 13.36 = 0,78 13,52 ±0.68 i 0.S8S0 |

AT 111, % 92.88 = 1.49 95.35 ± 1.69 * 0.0483 j 93.00=1.70 93.68 ± 1.21 0.9036 |

K\V, % 100,15± 4.00'"' 85.35 ± 3.38 * 1 0.0021 | 73.24 = 2.82 i 72.00 I 2.93 ; 0.5936 ;

Лгр. си.,% 3.41 i 0.43' 2.03 = 0.32 * 1 0.00001 1.55 ± 0.22 3.38 s 0.66 ; 0.0736 )

Ai р. АДФ, % 63.77 i 5.04'' 57.30 ±4, И) 0.4189 43.61 = 3.22 54.42 ±4.87 * 0.0420 :

Агр. кол., % 55.15 = 5.44 5 / .43 ± 5.08 0.8022 43.53 ± 3.39 47.30 h 4.42 0.1154 i

Агр. рнсг.,% 53,58 ¿6,21 56.33 ±4.96 0.3130 37.32 = 5.82 | 43.13 14.98 : 1 0.0691 !

ТАПк, иг/мл 10.84 = 2.57 10,55 ± 1,56 0.7532 11.32 = 2.52 11.61 ± 2.33 1 0.3824 i

ТАПа, ед/мл 1 0,07 = 0.02 0.05 ± 0.02 <-> 0.7532 0.07 = 0.01 0.05 = ().()] * i ; 0.0309 ;

Примечания: | - повышение, ] - снижение, *~> - отсутствие изменении значений показателей гемостаза: р (*)- достоверность изменений на фоне терапии спираприлом и гелмпсартаном; л - достоверность различий между группами спнра-прила и телмисартана исходно (р<0,025).

Через 4 недели в группе лечения телмисартаном. напротив, отмечено снижение показателя ИАЧТВ и активности ТАГ1. повышение (но в пределах нормы) АДФ-индуцированной аг регации тромбоцитов. Другие показатели гемостаза достоверно не изменялись. Также отмечалась тенденция к повышению спонтанной агрегации тромбоцитов.

Таким образом, в результате проведенного исследования было показано, что антипшертензивная терапия спираприлом и телмисартаном больных СД 2 тина неоднозначно влияла, как на показатели СМАД, так и метаболические параметры: показатели углеводного, липидного обмена и гемостаз, что. по-видимому, связано с различием в механизмах их антигипертензивного действия.

ВЫВОДЫ

1. У больных сахарным диабетом 2 типа наблюдаются различной степени выраженности изменения в системе гемостаза, характеризующиеся активацией плазменно-коагуляционного гемостаза, снижением фибрииолигической активности крови и повышением спонтанной агрегации тромбоцитов. Изменения гемостаза усугубляются при сочетании сахарного диабета 2 типа с артериальной гипертонией.

2. У больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертонией терапия спираприлом способствовала снижению активности плазменно-коагуляционного гемостаза, повышению фибриполиза и снижению спонтанной агрегации тромбоцитов.

3. Лечение телмисартаном у больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертонией привело к повышению гиперкоагуляцшг по внутреннему пути свертывания крови и снижению фибриполиза путем снижения активности тканевого активатора плазминогена.

4. Монотерапия как спираприлом, так и телмисартаном способствовала снижению средних значений систолического и диастолического артериального давления в дневные, ночные часы и в целом за сутки, а также снижению показателей индекса времени. Спираприл также оказывал влияние на снижение вариабельности дневного систолического и ночного диастолического артериального давления.

5. На фоне терапии спираприлом снижается гликемия натощак и улучшаются показатели липидного обмена: снижаются уровни общего холестерина, липо-протендов низкой и очень низкой плотности, трипшцеридов и повышается содержание липопротеидов высокой плотности. Телмисартап способствует улучшению липидного спектра крови у больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертонией; снижает содержание общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, коэффициент атерогениости; уровень гликемии натощак не изменяет.

6. Спирацрил и телмисартан обладают нсфропртективным действием, снижая уровень микроальбуминурии у больных сахарным диабетом 2 тина в сочетании с артериальной гипертонией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) С целью оптимизации антигипертензнвной терапии у больных артериальной гипертонией с сахарным диабетом 2 тина рекомендовать исследование системы гемостаза.

2) У больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертонией, сопровождающейся гиперкоагуляцисн. препаратом выбора является ингибитор АГ1Ф спираприл.

3) Показанием для применения спираприла у больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертонией также является дислиппдемия и наличие микроальбуминурии.

4) Телмисартан может применяться в качестве антипшертензнвного препарата у больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертонией без нарушений в системе гемостаза.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента спираприла у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа [Текст] / А.Ф. Тушова. Т.В. Моругова, Г'.Х. Мирсаева. И.Р. Тимершина // Сахарный диабет. - 2008. - X» 2. - С. 44-46.

2. Тушова, А.Ф. Опыт применения спираприла у больных сахарным диабетом 2 тина с артериальной гипертонией [Текст] / А.Ф. Тушова, Т.В. Моругова. И.Р. Тимершина // Фундаментальная фармакология и фармация -- клинической практике: тезисы докладов 2-й Российско-Китайской конференции. - Пермь. 2006. -С. 162.

3. Тушова. А.Ф. Метаболические эффекты спираприла (квадроприла) у больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гнпертензией [Текст| /' А.Ф. Тушова, Т.В. Моругова // Тезисы докладов IV Всероссийского диабетологическо-го конгресса. - М.. 2006. - С. 125.

4. Тушова. А.Ф. Опыт применения спираприла (квадроприла) у больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гнпертензией |Текст| / А.Ф. Тушова. Т.В. Моругова // Тезисы докладов IV Всероссийского диабетологичсского конгресса. - М.. 2006. - С. 143.

5. Антигипертензивная эффективность спираприла (квадроприла) у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа ¡Текст) / А.Ф. Тушова, Т.В. Моругова. Ф.С. Афлятонов. М.С. Арсланова /У Медицинский вестник Башкортостана. - 2008. - № 5: специальный выпуск, посвященный 25-летию открытия ГКБ № 21.- С. 144-147.

21

6. Тушова, Л.Ф. Метаболические эффекты ингибитора ангиотензинпревра-шаюшего (фермента спираприла (квадроприла) у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 тина [Текст] / А.Ф. Тушова, Т.В. Моругова. И.Р. Тимершина // Медицинский вестник Башкортостана, - 2008. - № 5: специальный выпуск, посвященный 25-летию открытия ГКБ JNu 21. - С. 141144.

7. Тушова. А.Ф. Применение телмисартана у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа (Текст) / А.Ф. Тушова, Т.В. Моругова // Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика: тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - СПб.. 2008. - С. 102.

8. Тушова. А.Ф. Метаболические эффекты телмисартана и его влияние на гемостаз у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа [Текст] / А.Ф. Тушова. Т.В. Моругова /7 Актуальные вопросы внутренних болезней: материалы 1 съезда терапевтов Республики Башкортостан. - Уфа. 2008. - С. 89-90.

9. Телмисартан - в лечении больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа |Текст| / А.Ф. Тушова. Т.В. Моругова, Г.Х. Мирсае-ва. И.Р. Тимершина // Актуальные вопросы эндокринологии: материалы научно-практической конференции эндокринологов Республики Башкортостан. - Уфа. 2008. - С. 70-76.

С П И С О К С О КТ Л Щ ЕIШI i

АГ - артериальная гипертензия

Агр. АДФ - агрегация тромбоцитов, индуцированная адегюзинтрифосфатом

Агр. кол. - агрегация тромбоцитов, индуцированная коллагеном

Агр. рист. - агрегация тромбоцитов, индуцированная ристомпцином

Агр. еп. - спонтанная агрегация тромбоцитов

АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II

AT III - антитромбин III

ДАД - диастолическое АД

ИАПФ - ингибиторы ангиотензннпревращающего фермента

ИАЧТВ - индекс активированного частичного громбопластипового времени

ИВ - индекс времени

ИМТ - индекс массы тела

КА - коэффициент атерогенности

ЛПВП - липопротенды высокой плотности

ЛГ1НП - дипопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - дипопротеиды очень низкой плотности

МАУ - микроальбуминурия

нд - недостоверно

ОБ - обхват бедер

ОТ - обхват талин

Г1АД - пульсовое артериальное давление

ПО - нротромбиновое отношение

ПТИ - протромбиновый индекс

РАС - ренин-апгиотензиновая система

РКС - ретракция кровяного сгустка

РФМК - растворимые фибрип-мономерные комплексы

САД - систолическое АД

СИ - суточный индекс (АД)

СМАД- суточное мониторирование артериального давления

ТАИ - тканевой активатор плазминогепа

ТАПа - активность ТАП

ТАПк - концентрация ТАП

ТГ - триглицериды

ФА - фибринолитическая активность

ФГ - фибриноген

ФВ - фактор Виллебранда

ЧСС - частота сердечных сокращений

Подписано и иечат i, 11.01.2009. Бумага офеетая. Формат 60x84 1/16. Гарнитура «Тайме». Печать трафаретная. Усл. псч. .ч. 1. Тираж 120. Закат 3.

Типография ООО «Квропак» 450049, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Самаркандская, 1/2