Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности ортостатических нарушений и их коррекция у больных артериальной гипертензией на фоне сахарного диабета 1 типа

На правах рукописи

ШАНЬКО ЖАННА ГЕННАДЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ОРТОСТАТИЧЕСКНХ НАРУШЕНИЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.05 - кардиология 14.01.02 - эндокринология

1 8 АПР т

Пермь 2013

005052111

005052111

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени ак. Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации Щекотов Владимир Валерьевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени ак. Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации Смирнова Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Лебедева Елена Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор кафедры скорой медицинской помощи ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени ак. Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации Баев Валерий Михайлович

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится ^^ в „£/уг часов на заседании диссертационного совета

Д 208.067.02 при ГБОУ ВПО « Пермская государственная медицинская академия им ак Е.А. Вагнера» Минздрава Российской Федерации (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава Российской Федерации (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

Автореферат разослан «2» 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени ак. Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации Щекотов Владимир Валерьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время значимой проблемой здравоохранения являются артериальная гипертония и сахарный диабет (АГ и СД). При их сочетании увеличивается заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда и инсульта, опережающими темпами развивается почечная недостаточность и окклюзирующий атеросклероз (Смирнов И.И, Ильченко И.А. 2007).

Артериальная гипертония у больных сахарным диабетом развивается в 2 раза чаще по сравнению с общей популяцией. Оба заболевания взаимно потенцируют повреждение сердца, почек, сосудов сетчатки и магистральных сосудов. Развитие АГ при СД 1 типа идет параллельно с развитием микрососудистых осложнений: нефропатии, ретинопатии (Шестакова М.В. 2011). Препаратами выбора для лечения АГ при СД 1 типа является ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина), однако 40% пациентов имеют трудности в достижении целевых цифр АД.

У больных СД 1 типа в 80% случаев имеется автономная вегетативная нейропатия, которая в последующем сочетается с сенсомоторной нейропатией, значимыми проявлениями последней являются тахикардия покоя, фиксированный пульс и ортостатическая гипотония (Вейн A.M., 2003, Аметов A.C., 2011). Кроме традиционных симптомов гипоперфузии головного мозга: головокружения, шума в ушах, неустойчивости в вертикальном положении, потемнения в глазах при переходе из клиностатического в ортостатическое положение, головной боли, ортостатические нарушения могут сопровождаться потливостью, слабостью, что может симулировать гипогликемические состояния, особенно при сопутствующей инсулинотерапии.

Клиническое значение ортостатических нарушений значительно возрастает при необходимости проведения антигипертензивной терапии у пациентов АГ высокого риска (Пирадов М.А. 2007, Хлынова О.В. 2006).

Таким образом, у больных СД 1 типа существует сочетание макроангиопатии в виде АГ и нарушение иннервации, представленной дистальной полинейропатией и автономной вегетативной нейропатией. Их взаимосвязь изучена недостаточно. Отсутствуют данные о частоте и выраженности ортостатических нарушений и их взаимосвязь с состоянием сосудов нижних конечностей у пациентов с СД 1 типа и АГ. Не изучена проблема влияния ортостатических нарушений на эффективность антигипертензивной терапии. Не ставился вопрос о действии препаратов, обладающих венопротективным действием при сочетанной патологии. Все это определяет актуальность выбора настоящего исследования.

Цель исследования

Охарактеризовать гемодинамические, нейросенсорные и метаболические особенности у больных артериальной гипертонией с ортостатическими нарушениями в сочетании с сахарным диабетом 1 типа, и оценить возможности их коррекции.

Задачи исследования

1. Выявить клинические и гемодинамические особенности больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа в условиях нарушенной ортостатической толерантности.

2. Изучить симптоматику дистальной полинейропатии при ортостатических нарушениях у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа.

3. Охарактеризовать состояние сосудов нижних конечностей у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа с ортостатическими нарушениями

4. Провести анализ эффективности антигипертензивной терапии иАПФ и сахароснижающей терапии у пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа.

5. Изучить динамику углеводного обмена, клинической симптоматики дистальной полинейропатии, гемодинамики на фоне стандартной терапии в комбинации с диосмином у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа.

Научная новизна исследования

Впервые у пациентов с ортостатическими нарушениями на фоне артериальной гипертонии и сахарного диабета 1 типа проведена комплексная оценка гемодинамических, неврологических, метаболических параметров исходно и в процессе терапии, включающей инсулинотерапию, иАПФ и венопротекгор диосмин.

Установлено, что синдром ортостатической гипотонии имеется у 30 % больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа, ассоциирован с большей выраженностью неврологических нарушений, сопровождается увеличением микроальбуминурии на 67%. Клинические проявления гипоперфузии головного мозга симулируют гипогликемические состояния, которые не подтверждены лабораторно. Результаты исследования расширяют существующие на сегодняшний день сведения об особенностях автономной нейропатии при сахарном диабете 1 типа и артериальной гипертонии.

Выявлено, что присоединение к базисной интенсифицированной инсулинотерапии венопотектора диосмина приводит к лучшему кошролю углеводного обмена. Это связано со снижением ортостатической интолерантности и

приближением объективных ощущений гипогликемий к лабораторному их подтверждению.

Впервые показано, что ортостатическая недостаточность усугубляется по мере достижения целевых значений АД при монотерапии иАПФ у пациентов с сахарным диабетом 1 типа и артериальной гипертонией. Присоединение к терапии диосмина приводит к достижению оптимального АД у 90 % больных, особенно при воздействии на артериальную гипертензию, устойчивую к стандартной терапии, и восстановлению физиологического ответа в активной ортостатической пробе.

Полученные данные служат патогенетическим обоснованием целесообразности включения в комплексное лечение ортостатических нарушений при сахарном диабете с артериальной гипертензией препарата, обладающего венотоническими свойствами.

Предложен и апробирован комплекс терапии с включением современного и безопасного венотоника диосмина для коррекции выявленных ортостатических нарушений у больных с сахарным диабетом 1 типа и артериальной гипертонией. Установлено, что комбинированная терапия - антигапертензивная, инсулинотерапия, венопротективная - увеличивает эффективность контроля артериального давления и компенсации углеводного обмена с уменьшением субъективной симптоматики гипогликемических состояний.

Практическая значимость исследования

Установлено, что исключение ортостатической гипотонии следует считать важным у больным с сочетанием артериальной гипертонии и сахарного диабета 1 типа, так как каждый третий пациент с сахарным диабетом 1 типа может иметь ортостатическую недостаточность. Ортостатические нарушения усугубляются при попытке достижения оптимального АД. Пациенты с дистальной полинейропатией, сахарным диабетом 1 типа и артериальной гипертонией, имеющие симптоматику гипогликемий, не подтвержденных объективно, нуждаются в проведении активной ортостатической пробы.

Пациенты с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа со снижением вибрационной чувствительности входят в группу риска по развитию ортостатических нарушений. Усугубление симптоматики гипоперфузии головного мозга или ложных гипогликемий у больных СД 1 типа и АГ на фоне антигипертензивной терапии требует проведения АОП для выявления ортостатической гипотонии.

Показано, что комбинированная терапия - антигапертензивная, базисно-болюсная инсулинотерапия, венопротективная - способствует оптимизации контроля АД, улучшению компенсации углеводного обмена, повышению вибрационной чувствительности.

Наличие ортостатических нарушений у больных сахарным диабетом 1 типа и артериальной гипертонией позволяет вюпочть в комплексную терапию препарат диосмин.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ортостатические нарушения у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа ассоциированы со значимыми проявлениями дистальной нейропатии, не связаны с прямым поражением артерий ног. Симптоматика гипоперфузии головного мозга симулирует клинику гипогликемических состояний.

2. Применение комбинации иАПФ с венотоником диосмин при ортостатической гипотонии у пациентов артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа способствует оптимизации артериального давления с улучшением ортостатической толерантности.

3. Коррекция ортостатических нарушений на фоне стандартной терапии у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа сопровождается улучшением углеводного обмена и вибрационной чувствительности.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику эндокринологического отделения КМСЧ № 1; ООО «Клиника эндокринологии и диабета». Полученные данные используются в учебном процессе со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедрах госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии, эндокринологии и клинической фармакологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «ПГМА имени ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России.

Степень личного участия

Основной вклад автора заключается в планировании, организации и проведении исследования, клиническом обследовании и наблюдении за больными, оценка ортостатических нарушений путем проведения активной ортостатической пробы по Shellong. Была выполнена статистическая обработка результатов, подготовка публикаций по теме диссертации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российском Национальном конгресса кардиологов (Москва, 2010г.), на межрегиональной научно-практической конференции (Благовещенск, 2010г.), на первой научно-практической конференции эндокринологов уральского федерального округа « Актуальные проблемы эндокринологии» (Екатеринбург, 2011). Апробация диссертации проведена на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии и терапии и кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии, кафедры эндокринологии и клинической фармакологии, кафедры скорой медицинской помощи ФПК и ППС ГБОУ ВПО «ПГМА имени ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 124 наименований работ, в то числе 51 отечественных и 73 зарубежных автора. Работа иллюстрирована - имеет 25 таблиц и 8 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Целенаправленно обследовано 200 больных АГ и СД 1 типа, которые находились на стационарном лечении в эндокринологическом отделении МУЗ КМСЧ № 1 г. Перми с 2007 по 2009гг. Критериями включения являлись: АГ продолжительностью более 3 лет, АГ у всех больных имела эссенциальный характер, вторичное происхождение АГ (эндокринное, почечное и сосудистое) было исключено, СД 1 типа продолжительностью более 5 лет, венозно-лимфатическая недостаточность, как основное проявление дистальной полинейропатии.

В исследование не включались пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями (сердечная недостаточность выше II функционального класса, инфаркт миокарда, почечная и печеночная недостаточность),

больные с энцефалопатиями различного генеза (ЧМТ, токсические, инфекционные, острые расстройства мозгового кровообращения в анамнезе), больные с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей, с язвенной формой поражения стоп.

Ортостатические нарушения выявлялись с помощью активной ортостатической пробы по БЬеИогщ с общепринятой оценкой. Ортостатическая проба считалась положительной, если при вставании происходило снижение САД не менее чем на 20 мм рт. ст. и ДАД не менее, чем на 10 мм рт. ст.

В соответствии с поставленной целью и задачами больные, после проведения активной ортостатической пробы были разделены на 2 группы по наличию ортостатической гипотонии, (рис.1).

Из 200 пациентов АГ и СД 1 типа ортостатические нарушения выявлены у 35% (60) пациентов.

АГ + СД 1 типа

АОП

Группа сравнення

АГ +СД 1 типа без ОГ(п=24)

Рисунок 1. Дизайн исследования

Основную группу составили 60 пациентов АГ и СД 1 типа, имеющих ортостатические нарушения.

Группа сравнения состояла из 24 пациентов АГ и СД 1 типа без ортостатических нарушений.

Основная группа была разделена на две: группа 1 получала базисную терапию и дополнительно венопротектор диосмин (коммерческое название «Детралекс» фирма Servier, Франция) в дозе 1000 мг в сутки в два приема. Длительность наблюдения составила 30 дней. Все пациенты отмечали хорошую переносимость предложенного лечения.

Пациенты группы 2 получали только базисную терапию, состоящую из иАПФ и интенсифицированной инсулинотерапии.

По полу, возрасту, длительности заболевания группы основная, сравнения, а также 1 и 2 были сопоставимы.

По половому составу преобладали мужчины 48 (57%). Средний возраст больных составил 38,8 ±12,7 лет, продолжительность СД 17,6±9,4 лет, продолжительность АГ 8,3±5,1 лет. У всех пациентов выявлена АГ 1 степени, I стадии.

На момент исследования все пациенты были обучены в «Школе больных СД 1 типа». Углеводный обмен оценивался по уровню гликемии натощаковой, постпрандиальной и гликированному гемоглобину.

Все пациенты были осмотрены окулистом. Диабетическая непролиферативная ретинопатия (НДР) выявлена у 62%, пролиферативная ретинопатия (ПР) у 5 % пациентов.

Диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии выявлена у 65% пациентов, у 5% пациентов определена стадия протеинурии. Микроальбуминурия (МАУ) определялась с помощью тест-полосок «Micral-Test 11» (производства фирмы «Boehringer Mannheim», Австрия).

У пациентов основной группы имелась стойкая тахикардия покоя с фиксированным пульсом (80-98 ударов/мин).

Выявление диабетической нейропатии проводилось стандартными методиками. Болевая чувствительность оценивалась методом нанесения уколов иглой неврологического молоточка, тактильная чувствительность с помощью нейропатического монофиламента (весом 10 г (5,07 SemmensWeinstein), температурная чувствительность оценивалась при помощи определения разницы в ощущениях тепла и холода инструментом "Tip-therm" вибрационная чувствительность при помощи неврологического градуированного камертона Rydel-Seiffer (128 Гц). Оценка выраженности симптомов нейропатии проводилась в соответствии с общепринятой шкалой нейропатического симптоматичесого счета (НСС).

Оценка состояния сосудов нижних конечностей осуществлялась методом ультразвуковой допплерографии, выполнявшайся аппаратом Sonodop 8000 (Германия) с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) и пульсационного индекса (ПИ).

Статистическая обработка материалов исследования

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программных пакетов «Microsoft Excel 2000», «BIOSTAT», «STATISTICA 6». Для описания полученных количественных признаков, имеющих нормальное распределение, использовались среднее арифметическое (М) и среднее квадратичное отклонение (о); при

ненормальном распределении - медиана и 25, 75 перцентили. Для проверки значимости различий применялся критерий Стьюдента при нормальном распределении признака и критерий Ъ при отсутствии нормального распределения. Нулевая гипотеза отвергалась, и различия между выборками считались статистически достоверными при значении для р<0,05. Связь признаков оценивалась при помощи регрессионного анализа с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (к).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пациенты основной группы и группы сравнения не различались по полу, возрасту, длительности АГ и СД 1типа (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика исследуемых групп _

Показатели Основная группа (п=60) Группа Сравнения (п=24) Р

Пол (м) 56,5% 54,1% 0,862

Возраст (лет) 39,2±12 36,5±14,5 0,383

Длительность СД (лет) 18,8+10,4 14,5+8,3 0,075

Длительность АГ (лет) 8,2± 5,9 7,3± 3,8 0,492

Ретинопатия 67% 64% 0,988

Нефропатия 70% 65% 0,853

Офисное АД мм рт.ст. 129,33±14,24 127,9+12,15 0,540

Гликированный гемоглобин 8,69 ±1,73 %, 7,69±1,86 % 0,022

Гликемия тощаковая 8,74±1,34 ммоль/л 7,9±1,28 ммоль/л 0,069

Эпизоды гипогликемии: симптомные 21,4% 11,1% 0,0001

Лабораторно подтвержденная гипогликемия 5% 10,3% 0,0001

Пациенты группы с ортостатическими нарушениями (ОН) вдвое чаще описывали симптомы гипогликемий, однако подтверждения этих эпизодов лабораторного. Пациенты с ортостатическими нарушениями воспринимали клинику типичную для гипоперфузии головного мозга, как симптомы гипогликемии. В связи с этим, пациенты данной группы,

ориентируясь только на ощущения, чаще делали «перекусы» и принимали большее количество углеводов (по хлебным единицам), с чем мы связываем и несколько худшие показатели гликемического контроля. Выявлены значительные расхождения ( в 4 раза) субъективных ощущений гиногликемий и подтвержденных лабораторно.

При проведении активной ортостатической пробы получена достоверная разница показателей САД и ДАД на 1 и на 3 минуте пробы по группам (табл.2,3). Обращает на себя внимание снижение САД до 30 мм рт.ст. и ДАД до 11 мм рт.ст. Эти данные подтверждают достоверность выявленных ортостатических нарушений.

Таблица 2

Динамика САД во время АОП по группам (М±ст) _

Изменение Основная Группа Р

САД мм Группа группа сравнения

рт. Ст. (п=60) (п=24)

Лежа 129,33±14,24 127,9+12,15 0,673

На 1 мин. АОП 108,58±17,5 125,2+11,9 <0,0001

На 3 мин. АОП 100,33+13,77 126,9+11,7 <0,0001

Р1 лежа и на 1 мин <0,0001 0,441

Р2 лежа и на 3 мин <0,0001 0,772

Примечание: Р - достоверность отличий в сравниваемых группах, Р1, Р2 - достоверность отличий на этапах исследования

Таблица 3

Изменение ДАД мм.рт.ст. Группа Основная группа (п=60) Группа сравнения (п=24) Р

Лежа 83,33±9,32 84,6±7,2 0,541

На 1 мин. АОП 74,33±12,53 84,2±7,01 <0,0001

На 3 мин. АОП 71,0+10,9 82,91±4,87 <0,0001

Р1 лежа и на 1 мин <0,0001 0,846

Р2 лежа и на 3 мин <0,00001 0,346

Примечание: Р - достоверность отличий в сравниваемых группах, Р1, Р2 - достоверность отличий на этапах исследования

Для изучения возможного повреждающего действия повторяющихся эпизодов системной ортостатической гипотонии на структуру и функции нефрона проводилось определение уровня микроальбуминурии (МАУ) в динамике. Выявлено значительное увеличение уровня МАУ от исходного

через 30 минут после перехода больного в ортостатическое положение (табл.4).

Таблица 4

Изменение уровня микроальбуминурии в горизонтальном

Уровень МАУ в мг/л Основная группа (п=30) Группа сравнения (п=24) Р

В горизонтальном положении 114,0±39,86 21,25+3,48 <0,0001

В ортостазе 346,5±88,04 15,41±2,73 <0,0001

Р1 <0,0001 <0,0001

Примечание: Р - достоверность отличий в сравниваемых группах Р1 - достоверность отличий на этапах исследования

Большее количество пациентов основной группы имели симптоматику дистальной полинейропатии (рис.2). При объективном обследовании выявлены изменения тактильной, температурной и вибрационной чувствительности. По болевой чувствительности достоверной разницы не получено (рис.3).

Рисунок 2. Сравнительная характеристика жалоб в группах

Рисунок 3. Число пациентов со снижением болевой, температурной, тактильной чувствительности (%)

Также в основной группе снижена вибрационная чувствительность и увеличение баллов по шкале нейропатического симптоматического счета

NSS (табл.5).

Таблица 5

_Шкала НСС и вибрационная чувствительность (М±а)_

Баллы Основная группа (п=60) Группа сравнения (п=24) Р

НСС 2,68±0,94 2,12±0,32 0,016

Вибрационная чувствительность 3,79+1,13 ЕД 4,45±0,64 ЕД 0,009

Примечание: Р - достоверность отличий в сравниваемых группах

Можно сделать вывод, что у больных АГ и СД 1 типа с ортостатическими нарушениями преобладают негативные симптомы неврологических нарушений (снижение тактильной, температурной, вибрационной чувствительности).

Корреляционный анализ установил взаимосвязь между степенью снижения АД в ортостатической пробе и уменьшением вибрационной чувствительности (г=0,47 Р=0,008).

Состояние кровотока артерий нижних конечностей по бедренной, задней большеберцовой и артерии тыла стопы при проведении УЗДГ с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) у пациентов изучаемых групп не различались (табл.6).

Таблица 6

Лодыжечно-плечевой индекс в сравниваемых группах (ЕД) (М±а)

Артерия Основная группа (п=60) Группа сравнения (п=24) Р

Бедренная 1,32± 0,16 1,3± 0,19 0,625

Задняя болыпеберцовая 1,2± 0,13 1,22±0,13 0,553

Тыла стопы 1,09± 0,19 1,07± 0,18 0,681

Примечание: Р - достоверность различий в сравниваемых группах

Следовательно, ортостатические нарушения у пациентов АГ и СД 1 типа с нейропатией не связаны с артериальным компонентом сосудов ног. Вероятным фактором выявленных изменений является венозная недостаточность, сформированная в результате нарушения периферического кровообращения при сочетании дистальной и автономной диабетической нейропатии (Гурьва И.В., Галстян Р.Г 2008)

Данное предположение легло в основу выбора коррегирующей терапии в виде венотоника диосмина, который дополнительно к базовому лечению получали пациенты 1 группы в течение 30 дней.

До лечения в группе 1 снижение САД к третьей минуте активной ортостатической пробы достигало 16% от исходного уровня, через месяц разница составляла лишь 1,5% (р=0,0001) (табл.7). Улучшение после лечения было и по динамике ДАД в группе 1 (табл.8).

За время наблюдения на фоне достижения хорошего антигипертензивного эффекта при монотерапии эналаприлом у пациентов группы 2 пациентов не получено достоверного улучшения САД и ДАД в ортостатической пробе, с сохранением клинической симптоматики.

Таблица 7

Изменение САД во время АОП в процентах от исходного уровня [медиана 25, 75 перцентели]

А САД в % от исходного в положении лежа Группа 1 (п=30) Группа 2 (п=30) Р 1

на 1-й мин. пробы до лечения 17,37 [7,14:28,5] 15,08 [6,25:28,5] 0,292

на 1-й мин. пробы после лечения 1,47 [0:9,09] 14,69 [7,14:27,2] <0,0001

р <0,0001 0,509

на 3-й мин. пробы до лечения 16,1 [12,5:37.7] 22,47 [8,3:36,3] 0,014

на 3-й мин. пробы после лечения 1,43 [0:9,09] 16,03 [8,3:28,5] <0,0001

Р <0,0001 <0,0001

Примечание: Р - достоверность отличий на этапах исследования Р1 - достоверность отличий в сравниваемых группах

Таблица 8

Изменение ДАД во время АОП в процентах от исходного уровня [медиана

25, 75 перцентели]

Д ДАД в % от исходного в положении лежа Группа 1 (п=30) Группа 2 (п=30) Р1

на 1-й мин. пробы до лечения 14,18 [0:37,5] 7,64 [12,5:28,5] 0,022

на 1-й мин. пробы после лечения 2,22 [0:12,5] 7,56 [10:28,5] 0,011

р <0,0001 0,975

на 3-й мин. пробы до лечния 16,13 [12,5:33,3] 13,1 [11,1:33,3] 0,335

на 3-й мин. пробы после лечения 0,38 [0:11,1] 11,1 [11,1:33,3] <0,0001

Р <0,0001 0,508

Примечание: Р - достоверность отличий на этапах исследования.

Р1 - достоверность отличий в сравниваемых группах

На фоне комбинированной терапии эналаприлом и диосмином больные группы 1 отмечали уменьшение признаков постуральной гипотонии. До лечения 2/3 пациентов предъявляли жалобы на признаки ортостатичсского снижения АД, через месяц число больных, испытывающих симптомы гипоперфузии, снизилось втрое.

В ходе наблюдений выявлено, что в обеих группах присутствовали пациенты, имеющие устойчивое, плохо поддающееся монотерапии, течение АГ. При попытках увеличить дозу иАПФ клинически усугублялась ортостатическая недостаточность с соответствующей симптоматикой. Такие группы пациентов были обозначены нами, как пациенты с «устойчивой» АГ.

Пациенты, где было достигнуто целевое АД, обозначены как группа «управляемой» АГ.

Показано преимущество комбинированной терапии иАПФ с диосмином у пациентов с «устойчивой» АГ, где достигнуто снижение САД и ДАД у 90% больных (рис.4).

Рисунок 4. Изменение АД в группах «управляемой» и «устойчивой» АГ

Состояние сосудистого кровотока по лодыжечно-плечевому индексу (ЛПИ) сосудов достоверно улучшилось на фоне комбинированной терапии в задней болынеберцовой артерии и артериях тыла стопы, в бедренной артерии изменений не произошло (табл. 10-12).

Таблица 10

Лодыжечно - плечевой индекс бедренных артерий в сравниваемых

группах (М±о)

ЛПИ Группа 1 (п=30) Группа 2 (п=30)

До лечения 1,28±0,13 1,21±0,13

После лечения 1,30+0,15 1,22+0,12

Р 0,716 0,756

Примечание: Р - достоверность отличий на этапах исследования

Лодыжечно

Таблица 11

плечевой индекс болыпеберцовых артерий в

лпи Группа 1 (п=30) Группа 2 (п=30)

До лечения 1,23+0,15 1,17+0,11

После лечения 1,11+0,14 1,17+0,13

Р 0,002 0,952

Примечание: Р - достоверность отличий на этапах исследования

Таблица 12

Лодыжечно - плечевой индекс артерий тыла стопы в _сравниваемых группах (М±о)_

ЛПИ Группа 1 (п=30) Группа 2 (п=30)

До лечения 1,16+0,24 1,13+0,09

После лечения 1,05+0,14 1,11+ 0,14

р 0,024 0,513

Примечание: Р - достоверность отличий на этапах исследования

Улучшение индекса артериального кровотока в ногах можно объяснить улучшение венозного возврата и, соответственно, сердечного выброса и артериализацией нижних конечностей.

В группе 1 улучшилось течение сахарного диабета (таб.13).

Таблица 13

Уровень НЬА1с и тощаковой гликемии на этапах исследования _(М±о)_

Уровень НЬА1с (%) Группа 1 (п=30) Группа 2 (п=30) Р

Исходно 8,59+1,81 8,79±1,67 0,658

Через месяц 7,05±1,69 8,58+1,6 0,001

после

лечения

Р1 0,001 0,621

Тощаковая 8,74± 1,83 8,57± 1,83 0,846

гликемия

исходно

(ммоль/л)

Через месяц 7,48 ±1,61 8,24 ±1,54 0,067

Р1 0,001 0,453

Р - достоверность отличий в сравниваемых группах Р1 - достоверность на этапах исследования

Мы объясняем этот эффект нивелирования «ложных гипогликемий» за счет уменьшения ортостатических проявлений. Улучшение распознавания гипогликемий привело к повышению комплайнса больных, введению адекватных доз инсулина, снижению употребления лишних углеводов.

Дополнительное применение венопротекторного препарата в группе пациентов АГ и СД 1 типа в сочетании с ортостатической гипотонией практически не влияло на количество баллов по шкале N88, улучшение получено только по вибрационной чувствительности.

ВЫВОДЫ

1. Ортостатические нарушения у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа имеют субъективное представительство в 75% случаев и ассоциированы с увеличением микроальбуминурии у 67% пациентов. Ортостатические нарушения воспринимаются пациентами, получающими инсулинотерапию, в виде гипогликемических состояний, не подтверждаемых лабораторно.

2. Дистальная полинейропатия у пациентов сахарным диабетом 1 типа и артериальной гипертонией с ортостатическими нарушениями проявляется значимым снижением вибрационной чувствительности.

3. Состояние артерий нижних конечностей у больных с диабетической нейропатией и артериальной гипертонией по показателям лодыжечно -плечевого индекса и пульсационного индексов не имеет ассоциации с развитием ортостатических нарушений.

4. Достижение целевых значений АД при монотерапии иАПФ осложняется усугублением имеющейся ортостатической недостаточности у пациентов артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа.

5. Комбинация гипотензивного лечения с диосмином восстанавливает физиологический ответ в АОП у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа и приводит к достижению оптимального АД у 90 % больных.

6. Дополнительное использование диосмина приводит к восстановлению ортостатической толерантности, что нивелирует ощущение ложных гипогликемий и улучшает контроль сахарного диабета. Комбинированная терапия с диосмином в динамике улучшает вибрационную чувствительность у пациентов артериальной гипертонией и сахарным диабетом 1 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с ортостатической недостаточностью требуется более частый мониторинг гликемии в связи с необходимостью дифференциальной диагностики симптоматики гипоперфузии головного мозга и гипогликемии.

2. Использование венопротективного препарата диосмин в дозе 500 мг 2 раза в день является безопасным и эффективным средством коррекции ортостатических нарушений у больных СД 1 типа.

3. При выборе лечебного воздействия при АГ и СД 1 типа на фоне ортостатических нарушений следует стремиться не только к достижение целевых значений АД, но и к коррекции ортостатической гипотонии. С этой целью необходимо курсовое назначение венопротекторных препаратов (диосмин).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шанько Ж.Г. Особенности синдрома диабетической стопы при артериальной гипертонии в сочетании с ортостатическими нарушениями / В.В. Щекотов, Ж.Г. Шанько // Врач-аспирант. - 2011. -№2. - с.338-392.

2. Шанько Ж.Г. Возможности медикаментозной коррекции артериальной гипертонии у больных с ортостатическими нарушениями / В.В. Щекотов, Ж.Г. Шанько // Медицинский альманах. - 2011. - №3. - с.101-102.

3. Шанько Ж.Г. Клиническая характеристика синдрома диабетической стопы у больных с артериальной гипертонией, страдающих сахарным диабетом 1 типа в сочетании с ортостатическими нарушениями / Ж.Г. Шанько // Пермский медицинский журнал. - 2010. - №5. - с. 45-48.

4. Шанько Ж.Г. Возможности коррекции ортостатических нарушений у больных артериальной гипертонией в сочетании с ортостатической гипотонией на фоне сахарного диабета 1 типа и возможности их коррекции / В.В.Щекотов, Ж.Г. Шанько // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов (тезисы докладов), 5-7 октября 2010г. - Москва, 2010. - с. 375.

5. Шанько Ж.Г. Особенности течения и терапии синдрома «диабетической стопы» у больных с ортостатическими нарушениями / В.В. Щекотов, Ж.Г. Шанько // Молодой ученый. - 2010. - №10. - с. 332334.

6. Шанько Ж.Г. Особенности течения синдрома «диабетической стопы» у больных с артериальной гипертонией, страдающих сахарным диабетом 1 типа, в сочетании с ортостатическими нарушениями и возможности их медикаментозной коррекции / E.H. Смирнова, Ж.Г. Шанько // Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Благовещенск. - 2010. - с.84-89.

7. Шанько Ж.Г. Эффективность применения венопротекторной терапии у пациентов с синдромом диабетической стопы и ортостатическими нарушениями /E.H. Смирнова, Ж.Г. Шанько/ Материалы первой научно-практической конференции эндокринологов уральского федерального округа» Актуальные проблемы эндокринологии» (тезисы докладов), 18 июня 2011года. - Екатеринбург, 2011. - с. 78-79.

8. Шанько Ж.Г. Эффективность венопротективной терапии у пациентов с ортостатическими нарушениями на фоне сахарного диабета 1 типа / E.H. Смирнова, Ж.Г. Шанько/ Материалы П-ой научно-практической конференции эндокринологов Уральского Федерального Округа « Актуальные проблемы современной эндокринологии» (тезисы докладов), 23 июня 2012 года. - Екатеринбург, 2012. - с. 99.

Список наиболее часто встречающихся в работе сокращений:

АВН автономная вегетативная нервная система

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

АНС автономная нервная система

АОП активная ортостатическая проба

АПФ ангиотензинпревращающий фермент

БРА блокатор рецепторов ангиотензина

ВЫ вегетативная нейропатия

ВНС вегетативная нервная система

ВОЗ всемирная организация здравоохранения

ДАД диастолическое артериальное давление

ДАН диабетическая автономная нейропатия

ДН диабетическая нейропатия

иАПФ ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

МАУ микроальбуминурия

ОГ ортостатическая гипотензия

ОН ортостатическая недостаточность

САД систолическое артериальное давление

СД сахарный диабет

УЗДГ ультразвуковая допплерография

ЭКГ электрокардиограмма

Подписано в печать 20.03.2013. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 719/2013.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства Пермского национального исследовательского политехнического университета. Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел. (342)219-80-33.