Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности течения артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 2-го типа

На правах рукописи

ЛАЗАРЕВА Оксана Юрьевна

□ОЗОВЭЭ55

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.03 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань-2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Росздрава»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор РАКИТА Дмитрий Романович

Доктор медицинских наук, профессор ДУБИНИНА Инесса Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЯКУШИН Сергей Степанович

кандидат медицинских наук ФИЛАТОВА Татьяна Евгеньевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н Н Бурденко Росздрава»

Защита состоится « ЛЗ » _2007 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 084 04 при ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Росздрава» (390026, г Рязань, ул Высоковольтная, д 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Росздрава» (390026, г Рязань, ул Шевченко, д 34)

Автореферат разослан «

»

2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Соколов А В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Клинико-социальная значимость артериальной гипертонии (АГ) и сахарного диабета (СД) определяется весомым вкладом в структуру сердечно-сосудистой смертности и ростом риска развития серьезных осложнений при их сочетании (Моисеев В С , Кобалава Ж Д, 2002)

Смертность населения от болезней системы кровообращения (БСК) в России остается крайне высокой В 2004 году в структуре общей смертности БСК составляли 56,1% Одним из важнейших факторов риска развития БСК (инфаркт миокарда, инсульт) является резкий рост заболеваемости населения АГ Причиной этого является широкая распространенность среди населения факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний - курения, ожирения, малоподвижного образа жизни, несбалансированного питания, стрессов и отсутствие адекватного контроля АГ в результате низкой информированности населения (Ощепкова Е В , Довгалевский П Я , Гриднев В И , 2007) По данным Ж Д Кобалава (2002) распространенность АГ в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин - 41,1%

В настоящее время отмечается неуклонный рост количества больных, страдающих СД Заболеваемость СД ежегодно увеличивается на 6-10% Если в 1950-1956 гг во всем мире, по данным ВОЗ, насчитывалось 10 млн больных, то в настоящее время 100 млн В России за последние 15 лет число больных возросло более чем в 2 раза, достигнув в отдельных районах 2-4% от всего населения, а среди лиц старше 70 лет, живущих в крупных городах, даже превысило 10% (Моисеев ВС, Кобалава ЖД, 2002, Дедов И И , Мельниченко Г А , 2004)

АГ выявляется у 80% больных СД типа 2. АГ у больных СД развивается примерно в 2 раза чаще, чем у лиц с нормогликемическими показателями (Дедов И И, Шестакова М В , 2000) В то же время, по данным исследования ARIC, риск развития СД у больных АГ более чем в

два раза превышает таковой у людей без АГ (Моисеев В С , Кобалава Ж Д , 2002)

АГ и СД - две взаимосвязанные патологии, обладающие мощным взаимоусиливающим повреждающим действием, направленным сразу против нескольких органов-мишеней- сердца, почек, сосудов сетчатки и магистральных сосудов Потенцирование этих двух патологий приводит к увеличению смертности больных от сердечно-сосудистых заболеваний в 57 раз, сокращению продолжительности жизни на 5-12% (Моисеев В С, Кобалава Ж Д , 2002)

До сих пор остаются малоизученными особенности сочетанного течения АГ и СД типа 2, аспекты их взаимоотягощающего влияния

В современной литературе уделяется недостаточное внимание изучению состояния респираторной системы у больных АГ и СД Некоторые авторы (Абелева ИЮ, 1982, Катюхин ВН, 1988, Ефимов АС, 1994, Щербак АВ, 1996) обращают внимание на развитие рестриктивного типа нарушения легочной вентиляции у таких больных Указанные изменения носят стойкий характер, поэтому особое внимание должно уделяться изучению влияния клинических и метаболических параметров на состояние функции внешнего дыхания (ФВД) и разработке профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития изменений респираторной системы

Недостаточно освещенными остаются особенности психологического статуса больных АГ и СД и их влияние на течение этих психосоматических заболеваний и качество жизни пациентов

Цель работы

Изучить клинико-функциональные особенности сочетанного течения артериальной гипертонии и сахарного диабета типа 2 и повысить эффективность лечения артериальной гипертонии у этих больных

Задачи исследования

1 Изучить особенности сочетанного течения артериальной гипертонии и сахарного диабета типа 2

2 Изучить клиническое течение артериальной гипертонии и выявить особенности суточного профиля артериального давления у больных сахарным диабетом типа 2 по данным суточного мониторирования артериального давления

3 Исследовать сочетанное влияние артериальной гипертонии и сахарного диабета типа 2 на состояние функции внешнего дыхания

4 Выявить особенности психологического статуса больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом типа 2 и изучить их роль в течении этих психосоматических заболеваний

5 Исследовать структуру качества жизни больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом типа 2 в соотношении с клиническими и психологическими характеристиками

6 Изучить эффективность моно- и комбинированной гипотензивной терапии ингибитором АПФ эналаприлом и тиазидоподобным диуретиком индапамидом у больных сахарным диабетом типа 2

Научная новизна

В исследовании получены новые данные, дополняющие существующие представления об особенностях сочетанного течения артериальной гипертонии и сахарного диабета типа 2, их влиянии на состояние функции внешнего дыхания Показана взаимосвязь психологических и клинических характеристик у больных психосоматическими заболеваниями, выявлена активная роль алекситимии в течении артериальной гипертонии и сахарного диабета типа 2 Оценено влияние психологических и клинических параметров на качество жизни больных сочетанной патологией

Практическая значимость

Полученные результаты расширяют знания о взаимоотягощающем влиянии артериальной гипертонии и сахарного диабета типа 2, о взаимосвязи психологических и клинических характеристик больных Полученные данные позволяют повысить эффективность лечения и

профилактики артериальной гипертонии и сахарного диабета типа 2, улучшить качество жизни больных

Реализация результатов исследования

Результаты исследования используются в работе ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница», в педагогическом процессе кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Росздрава»

Положения, выносимые на защиту

1 Вероятность развития артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом типа 2 возрастает с увеличением индекса массы тела

2. Выраженность нарушений суточного ритма артериального давления у больных сахарным диабетом типа 2 зависит от длительности сахарного диабета, состояния углеводного обмена

3. Сочетанное течение артериальной гипертонии и сахарного диабета типа 2 оказывает выраженное влияние на состояние функции внешнего дыхания, психологический статус и качество жизни больных

4. Дифференцированный подход к назначению моно- и комбинированной гипотензивной терапии эналаприлом и индапамидом в зависимости от уровня артериального давления и с учетом принципов хронотерапии эффективен у больных сахарным диабетом типа 2

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на совместном заседании сотрудников кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии, кафедры внутренних болезней, кафедры терапии ФПДО с курсом семейной медицины ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Росздрава»

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Росздрава»

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания глав материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных литературных источников Работа иллюстрирована 27 рисунками и 17 таблицами Указатель литературы содержит 227 источников, из них отечественных - 133, зарубежных - 94

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследовании принимали участие 99 человек Основную обследуемую группу (группу 1) составили 67 больных АГ в сочетании с СД типа 2 Группы контроля составили больные АГ без сопутствующих метаболических нарушений (группа 2-22 человека) и больные СД типа 2 без сопутствующей АГ (группа 3-10 человек) (табл 1) Обследование и лечение проводилось в условиях стационара (на базе эндокринологического и терапевтического отделений ОКБ г Рязани) и в амбулаторных условиях (на базе ОКП г Рязани)

В исследование не входили больные с острыми осложнениями СД, диабетической нефропатией на стадии протеинурии и ХПН, вторичными формами АГ, инфарктом миокарда или нарушением мозгового кровообращения в течение последних трех месяцев

Наряду с общеклиническим обследованием у всех больных проводилась оценка антропометрических параметров определение индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кетле, характера распределения жира с помощью измерения окружности талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ) и определения соотношения ОТ к ОБ

Таблица 1

Сравнительная характеристика обследуемых групп (М±ш)

АГ и СД типа 2 (группа 1) N=67 АГ (группа 2) N=22 СД типа 2 (группа 3) N=10

Половой состав мужчины женщины 20 (29,9%) 47 (70,1%) 6 (27,3%) 16 (72,7%) 2 (20,0%) 8 (80,0%)

Возраст, лет 56,7±1,8 59,9±1,8 54,3±2,3

Длительность АГ, лет 14,4±2,1 10,2±1,8 -

АГ 1-й степени 2-й степени 3-й степени 28(41,8%) 28(41,8%) 11 (16,4%) 8 (36,4%) 10 (45,5%) 4(18,1%)

Длительность СД, лет 9,8±1,5 - 9,7±2,6

СД легкого течения средней степени тяжести тяжелого течения 4 (6,0%) 34 (50,7%) 29 (43,3%) 2 (20,0%) 5 (50,0%) 3 (30,0%)

Степень компенсации СД компенсация субкомпенсация декомпенсация 7 (10,4%) 13 (19,5%) 47 (70,1%) 2 (20,0%) 4 (40,0%) 4 (40,0%)

Лечение СД ПССП комбинированная терапия инсулинотерапия 33 (49,2%) 11 (16,9%) 23 (33,9%) 5 (50,0%) 3 (30,0%) 2 (20,0%)

Осуществлялось суточное мониторирование АД (СМАД) с помощью регистратора Вг- 102 SCHILLER (SWITZERLAND) Первичное СМАД проводилось через трое суток после отмены плановой

гипотензивной терапии, в условиях стационара в режиме умеренной физической и психо-эмоциональной нагрузки Регистрацию начинали в 12 00-14 00 часов, интервал между измерениями устанавливали 20 минут для периода бодрствования и 30 минут для периода сна Исследование проводили в течение суток.

По данным СМАД анализировались средние значения САД и ДАД за сутки, за день и ночь, которые рассчитывались как средние арифметические значения АД Для количественной оценки нагрузки повышенным АД использовался индекс измерений САД и ДАД, который

определялся как процент измерений, превышающих нормальные значения показателей АД за сутки, за день и ночь Суточный ритм АД оценивался по величине суточного индекса, который характеризует степень ночного снижения АД по отношению к дневным показателям Вариабельность АД рассчитывалась как стандартное отклонение отдельных значений АД от среднего значения Оценивались показатели утренней динамики АД величина и скорость утреннего подъема АД

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось при помощи спирографа SPIROVIT SP - 1 SCHILLER (SWITZERLAND) в утренние часы, натощак, в условиях относительного покоя. Оценивались показателей легочной вентиляции определялась жизненная емкость легких (ЖЕЛ), показатели форсированного выдоха (форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), рассчитывался индекс Тиффно, равный отношению ОФВ1 к ЖЕЛ, измерялись скоростные показатели форсированного выдоха)

На основе анализа полученных результатов делалось заключение о состоянии легочной вентиляции

Изучение психологических личностных особенностей проводили при помощи Торонтской алекситимической шкалы, предложенной G Taylor (1985) Алекситимичными считали больных, набравших 74 и более баллов, менее 62 баллов - неалекситимичными, к зоне неопределенности отнесены набравшие от 63 до 73 баллов Предельное теоретическое распределение баллов от 26 до 130

Оценка качества жизни пациентов проводилась с помощью «Краткий общий опросник оценки статуса здоровья (SF-36)» («Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey») Анкета содержит 36 вопросов, охватывающих 8 категорий качества жизни В результате проведенных расчетов получаются показатели, имеющие значения от 0 до 100, более высокий показатель указывает на более высокий уровень качества жизни

Результаты, полученные в ходе исследования, накапливались в таблицах Excel и обрабатывались с помощью статистических функций

указанного приложения Для количественных признаков рассчитывались средняя арифметическая величина (М) и ошибка репрезентативности (ш) Межгрупповые различия оценивались с помощью Ькритерия Стьюдента Взаимосвязь между количественными признаками выявлялась с помощью корреляционного анализа

Результаты исследования

При оценке антропометрических параметров в группе больных АГ в сочетании с СД типа 2 у 92,5% ИМТ превышал нормальные значения Средний ИМТ составил 32,18 ± 0,62 кг/м2 Абдоминальный тип ожирения выявлен у 88,1% больных В контрольных группах больных с избыточной массой тела (в том числе с абдоминальным типом ожирения) было меньше В группе больных АГ ИМТ превышал нормальные значения у 86,4% пациентов и составил в среднем 30,15±0,83 кг/м2 Абдоминальный тип ожирения диагностирован у 63,6% больных В группе больных СД типа 2 ИМТ превышал нормальные значения у 90,0% пациентов и составил в среднем 28,03±1,18 кг/м2 Абдоминальный тип ожирения выявлен у 60,0% больных (табл 2)

Таблица 2

Антропометрические параметры в обследуемых группах (М±ш)

АГ и С Д типа 2 (группа 1) N=67 АГ (группа 2) N=22 СД типа 2 (группа 3) N=10

ИМТ, кг/м2 32,18±0,62 pl-2>0,05 pl-3<0,05 30,15±0,83 28,03±1,18

Нормальная масса тела Избыточная масса тела Ожирение I степени Ожирение II степени Ожирение III степени 5 (7,5%) 21 (31,3%) 26 (38,8%) 11 (16,4%) 4 (6,0%) 3 (13,6%) 10 (45,5%) 7(31,8%) 2 (9,1%) 1 (10,0%) 6 (60,0%) 2 (2 0,0%) 1 (10,0%)

Абдоминальный тип ожирения 59 (88,1%) 14 (63,6%) 6 (60,0%)

Всего за время исследования было взято под наблюдение 77 больных СД типа 2 Обращает на себя внимание тот факт, что из этого количества у 87,0% больных СД был ассоциирован с АГ и только у 13,0% протекал без сопутствующей АГ При этом различия по возрасту пациентов,

длительности СД, показателям углеводного обмена в этих двух группах оказались статистически не значимыми (р1-3>0,05) Однако, были выявлены статистически значимые различия по ИМТ (32,18±0,62 кг/м2 и 28,03±1,18 кг/м2 соответственно, р1-3<0,05) В то же время, ИМТ в группе больных АГ и СД и в группе больных АГ достоверно не различался (32,18±0,62 кг/м2 и 30,15±0,83 кг/м2 соответственно, р1-2>0,05) (см табл 2) Полученные результаты подтверждают данные литературы о том, что вероятность развития АГ (в том числе среди больных СД типа 2) значительно возрастает с увеличением ИМТ

Особенности суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом типа 2

При исследовании особенностей суточного профиля АД у больных, страдающих АГ и СД типа 2, были сопоставлены данные СМАД в группе больных сочетанной патологией и в контрольной группе пациентов, страдающих только АГ (табл 3)

Среднесуточные значения САД и ДАД в обследуемой группе пациентов и в контрольной группе существенно не отличались ЧСС в исследуемой группе оказалась выше, чем в контрольной (75,7±1,7 и 69,2±2,1 в минуту соответственно, р1-2<0,05), что, вероятно, связано с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных СД

Для больных сочетанной патологией оказалось типичным извращение нормального двухфазного суточного ритма АД Была выявлена недостаточная степень ночного снижения как САД, так и ДАД В обследуемой группе СНССАД составила 5,3±1,5% (р1-2<0,05), ДАД -9,3±1,8%, в группе контроля - 9,4±2,3% и 10,6±3,5% соответственно Недостаточная степень ночного снижения САД установлена у 64,7% больных сочетанной патологией, ДАД - у 44,1%

Для количественного определения нагрузки повышенным АД мы использовали индекс измерений В группе больных АГ и СД типа 2 нагрузку на органы-мишени оказывает преимущественно САД- в дневное время ИИ САД - 51,2±4,9%, ДАД - 38,4±3,8% (в контрольной группе -46,7±3,4% и 45,2±2,4% соответственно), в ночное время ИИ САД -

70,6±4,5% (р1-2<0,05), ДАД - 39,6±5,8% (в контрольной группе -52,7±3,2% и 42,4±3,1% соответственно)

Таблица 3

Показатели СМАД у больных АГ в сочетании

с сахарным диабетом типа 2 и в контрольной группе (М±ш)

Показатели АГиСД (группа 1) АГ (группа 2)

Показатели за сутки. ср.САД, мм рт ст. ср ДАД, мм рт ст. срЧСС ИИ САД, % ИИ ДАД, % 141,6±2,9 85,3±1,4 75,7±1,7* 56,1±4,6* 36,9±3,7 139,8±3,1 86,4±2,8 69,2±2,1 4б,7±3,9 43,2±3,4

Дневные показатели-ср САД, мм рт ст ср.ДАД, мм рт ст. срЧСС ИИ САД, % ИИ ДАД, % вариабельность САД, мм рт ст вариабельность ДАД, мм рт ст 144,0*2,8 88,0±1,4 78,3*1,7* 51 Д±4,9 38,4±3,8 18,1±1,1* 14,3±0,8 145,0±3,4 89,8±5,4 70,4±1,4 4б,7±3,4 45,2±2,4 14,4±1,5 12,8±1,4

Ночные показатели ср.САД, мм рт ст ср ДАД, мм рт.сЛ-. " ср ЧСС ИИ САД, % ИИ ДАД, % вариабельность САД, мм рт.ст. вариабельность ДАД, мм рт ст. 136,2±3,6 " 79,5±2,2 68,9±Д,7. 70,6±4,5* 39,6±5,8 15,6±0,9* 12,9±0,8 132,5±4,4 81,1±2,1 - 67,0±1,4 52,7±3,2 42,4±3,1 12,6±0,9 11,4±0,7

Показатели суточного ритма АД СНССАД, % СНСДАД, % 5,3±1,5* 9,3±1,8 9,4±2,3 10,б±3,5

Показатели утренней динамики АД величина утреннего подъема САД, мм рт.ст величина утреннего подъема ДАД, мм рт.ст скорость утреннего подъема САД, мм рт.ст /ч скорость утреннего подъема ДАД, мм рт ст /ч 59,7±3,6 52,0±3,6* 15,7±1,7 13,5±1,7* 58,4±4,8 43,4±6,1 13,9±1,5 9,8±0,6

Примечание. * - pl-2<0,05

Вариабельность АД в обследуемой группе пациентов превышала показатели вариабельности в контрольной группе В большей степени

была повышена вариабельность САД в дневное время 18,1±1,1 ммртст (в контрольной группе - 14,4±1,5 мм ртст, р1-2<0,05) Статистически значимые различия между группами определялись также по вариабельности САД в ночное время в группе больных сочетанной патологией - 15,6±0,9 мм ртст, в группе контроля - 12,6±0,9 мм ртст (р1-2<0,05)

Показатели утренней динамики АД (величина и скорость утреннего подъема АД) в основной исследуемой группе превышали эти параметры в группе контроля Статистически значимые различия между группами выявлены по ДАД, можно предположить, что это связано с тем, что в обследуемой группе пациентов-дипперов с достаточным ночным снижением ДАД значительно больше, чем дипперов по САД Величина утреннего подъема ДАД в группе больных сочетанной патологией составила 52,0±3,6 мм ртст (в контрольной группе - 43,4±6,1 мм ртст, р1-2<0,05), скорость утреннего подъема ДАД - 13,5±1,7 мм ртст/ч (в контрольной группе - 9,8±0,6 мм рт ст./ч, р1-2<0,05) Изменения показателей утренней динамики АД в группе больных АГ и СД типа 2, вероятно, связаны с повышенной вариабельностью АД и значительной подвижностью регуляторных систем, участвующих в формировании циркадных ритмов АД

Выявленные изменения СПАД у больных АГ и СД типа 2 (тенденция к повышению ЧСС, недостаточное снижение АД в ночное время, повышенная вариабельность АД, изменение показателей утренней динамики АД) имеют неблагоприятное прогностическое значение и являются факторами риска поражения органов-мишеней Таким образом, можно прогнозировать более неблагоприятное течение АГ в группе больных сочетанной патологией, чем у пациентов, страдающих АГ без метаболических нарушений

Число пациентов с измененным суточным профилем АД (недипперов) повышалось с увеличением длительности СД (длительность СД в подгруппе дипперов - 8,4±1,2 лет, недипперов - 10,1±2,1 лет, р<0,05) и ухудшением показателей углеводного обмена (гликемия натощак в подгруппе дипперов - 7,57±0,54 ммоль/л, недипперов - 8,98±1,20 ммоль/л,

р<0,05), с увеличением длительности АГ (длительность АГ в подгруппе дипперов - 12,8±2,1 лет, недипперов - 15,5±2,8 лет, р<0,05) и повышением ее степени Повышение ИМТ также сопровождалось увеличением числа пациентов-недипперов (ИМТ в подгруппе дипперов - 30,82±1,29 кг/м2, недипперов - 32,33±1,00 кг/м2, р<0,05)

Изменения функции внешнего дыхания у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом типа 2

При исследовании функции внешнего дыхания оценивались жизненная емкость легких (ЖЕЛ), показатели форсированного выдоха В основной исследуемой группе и в контрольных группах1 обструктивных нарушений легочной вентиляции выявлено не было (ОФВ1, индекс Тиффно, скоростные показатели легочной вентиляции были в пределах нормы)

ЖЕЛ в группе больных сочетанной патологией была несколько меньше, чем в контрольных группах и составила 82,1% к должным значениям В группе больных АГ без сопутствующих метаболических нарушений ЖЕЛ составила 83,7%, в группе больных СД без сопутствующей АГ - 84,4% Однако различия эти оказались Статистически не значимыми (р1-2>0,05, р1-3>0,05) При индивидуальном анализе данных спирометрии в группе больных сочетанной патологией число ббльных с нарушением ФВД было больше, чем в контрольных группах и составило 43,9% (в том числе со значительными нарушениями ФВД по рестриктивному типу - 12,2%) В контрольных группах этот показатель оказался несколько меньше в группе больных АГ - 42,2% (в том числе значительные нарушения ФВД выявлены у 12,0% больных), в группе больных СД - 43,4% (значительные нарушения ФВД выявлены не были) (табл 4)

В группе больных сочетанной патологией показатели ФВД достоверно ухудшались с увеличением длительности СД, повышением ИМТ, ухудшением показателей углеводного обмена и повышением уровня АД (р<0,05) (табл 5)

Таблица 4

Распределение больных в группах по состоянию ФВД

АГиСД (группа 1) АГ (группа 2) сд (группа 3)

ФВД в пределах нормы 56,1% 57,8% 56,6%

Умеренные рестриктивные нарушения 31,7% 30,2% 43,4%

Значительные рестриктивные нарушения 12,2% 12,0% -

Таблица 5

Сравнительная характеристика больных исследуемой группы с

различным состоянием ФВД (М±ш)

Показатели ФВД в пределах нормы Умеренные нарушения ФВД по рестриктивному типу Значительные нарушения ФВД по рестриктивному типу

ЖЕЛ, % 91,9±2,8 78,9±0,7 pl-2<0,05 65,4±1,0 pl-3<0,05 р2-3<0,05

Возраст, лет 56,9±1,3 57,1±2,9 pl-2>0,05 55,4±2,0 ,pl-3>0,05 р2-3>0,05

Длительность СД, лет 8,2±0,9 9,2±2,1 pl-2<0,05 13,2±3,0 pl-3<»,05 р2-3<0,05,

Длительность АГ, лет 11,0±1,7 12,5±2,1 pl-2>0,05 20,2±4,8 pl-3>0,05 р2-3>0,05

ИМТ, кг/м2 28,0±1,8 32,5±1,7 pl-2>0,05 33,4±4,3 pl-3<0,05 р2-3>0,05

Гликемия натощ, ммоль/л 7,4±0,5 8,3±0,9 pl-2>0,05 9,5±2,7 pl-3<0,05 р2-3>0,05

САДкЛ, ММ рт СГ ДАДкл, мм рт ст 157,9±3,5 92,1±2,2 155,4±5,0 . 93,8±2,1 pl-2>0,05 pl-2X),05 166,0±6,2 95,0±7,4 pl-3>0,05 р2-3<0,05 pl-3<0,05 р2-3<0,05

Указанные изменения со стороны респираторной системы носят

стойкий характер, поэтому особое внимание должно уделяться профилактическим мероприятиям, направленным на предотвращение развития этих изменений необходима коррекция такого фактора риска, как ожирение, требуется жесткий контроль гликемии и АД

Алекситимия у больных артериальной гипертонией и сахарным

диабетом типа 2

При исследовании психологического статуса было выявлено, что среди больных АГ в сочетании с СД типа 2 алекситимия встречается с высокой частотой - в 63,3% случаев (в группе больных АГ - в 61,9% случаев, среди пациентов, страдающих СД - в 42,9% случаев) Средний балл алекситимии в группе больных сочетанной патологией превышал соответствующие показатели в контрольных группах и составил 79,1±1,8 баллов (в контрольных группах - 75,1±1,9 и 74,7±4,7 баллов соответственно), однако различие это статистически не значимо (р1-2>0,05, р1-3>0,05) В исследуемой группе было выявлено усиление выраженности алекси-тимичных черт с увеличением возраста пациентов (среди неалекситимиков средний возраст составил 53,6±2,1 лет, среди алекситимиков - 59,6±1,9 лет, р<0,05) При повышении уровня алекситимии наблюдалась тенденция к нарастанию ИМТ (31,4±1,2 кг/м2 в группе неалекситимиков, 32,2±1,5 кг/м2 среди алекситимиков, р>0,05), среднесуточной гликемии (10,3±0,7 ммоль/л среди неалекситимиков, 11,4±0,6 ммоль/л среди алекситимиков; р>0,05), статистически значимо возрастал уровень САД (154,4±4,4/92,2±3,2 мм рт.ст. среди неалекситимиков, 159,6±5,2/96,4±2,8 мм ртст. среди алекситимиков, р<0,05)

В группе больных АГ и СД типа 2 наблюдалась тенденция к увеличению степени тяжести СД с увеличением уровня алекситимии Среди больных СД легкого течения, количество алекситимичных пациентов составило 48,1%, средний балл алекситимии - 74,5±2,0, при СД средней степени тяжести - 58,8%, средний балл алекситимии - 76,8±2,4, среди пациентов с СД тяжелого течения - 63,6%, средний балл алекситимии - 81,9±2,9 (р1-2>0,05, рьз>0,05)

Более тяжелое течение СД отмечалось у алекситимичных индивидов, по-видимому, из-за имеющихся у них нарушений в системе межличностных контактов Недостаточная способность к адекватному отреагированию эмоций у алекситимичных пациентов ведет к значительному усилению вегетативно-гуморальной активации при возникновении эмоционального напряжения и тревоги Избыточная активация симпатической нервной системы и повышение активности контринсулярных гормонов приводят к стимуляции глюконеогенеза, что

может повлечь за собой декомпенсацию СД Активация симпатической нервной системы также играет значительную роль в развитии АГ у больных СД

Это позволяет рассматривать алекситимию у больных АГ и СД типа 2 как прогностически неблагоприятный фактор риска развития поздних диабетических и сердечно-сосудистых осложнений К тому же, по данным литературы, алекситимичные пациенты испытывают значительные затруднения в субъективной оценке своего состояния, демонстрируют более низкую готовность в выполнении врачебных рекомендаций Все это обуславливает необходимость включения в систему лечебно-профилактических мероприятий методов психотерапевтической коррекции алекситимии

Оценка качества жизни больных сочетанной патологией Определение качества жизни позволяет учесть субъективную оценку человеком состояния своего здоровья в анализе объективных показателей и планировании лечебных мероприятий

При анализе показателей качества жизни пациентов, страдающих сочетанной патологией, в сравнении с группами контроля было выявлено достоверное снижение КЖ по категориям физическое функционирование, физические боли, социальное функционирование, ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем (р<:0,05) Отмечалось значительное снижение качества жизни вследствие физических проблем, в меньшей степени КЖ страдало вследствие снижения энергичности и жизнеспособности, больные отмечали ухудшение общего состояния здоровья и психического здоровья (табл 6)

Очевидно, что субъективная оценка своего здоровья у пациентов зависит от объективных показателей, что подтверждается наличием между ними корреляционных связей (табл 7)

Физическое функционирование ухудшалось с увеличением возраста пациентов (г=-0,54), длительности СД (г=-0,54) и АГ (г=-0,51), повышением уровня АД (г=-0,71, г=-0,59, г=-0,31) Снижение ЖЕЛ сопровождалось снижением качества жизни по данной шкале (г=+0,70) Ролевые ограничения вследствие физических проблем возрастали с

увеличением возраста больных (г=-0,60), длительности АГ (г=-0,44), повышением ИМТ (г=-0,40) и уровня АД (г=-0,34, г=-0,68, г=-0,56, г=-0,74)

Таблица 6

Результаты оценки качества жизни по данным методики БИ-Зб

в исследуемых группах (М±т)

Шкала АГиСД (группа 1) АГ (группа 2) сд (группа 3) .

1 Физическое функционирование 48,3±4,6** 52,7±4,9 63,1 ±4,9

2. Ролевые ограничения вследствие физических проблем 17,9±3,4 25,3±7,6 19,4±6,6

3 Физические боли 39,6±3,5* 66,3±3,1 44,3±5,6

4 Восприятие общего состояния здоровья 38,8±2,0 41,0±3,1 43,6±7,0

5 Энергичность/жизнеспособность 39,1±2,6 41,2±3,3 38,1±1,6

6. Социальное функционирование 52,5±4,1** 55,7±5,2 62,5±6,3

7 Ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем 19,0±4,2** 25,9±7,5 45,8±6,6

8 Психическое здоровье 44,7±2,5 40,8±2,8 47,5±3,8

Примечание * - pi-2<0,05, ** - pi-3<0,05

Таблица 7

Корреляционные связи между шкалами КЖ и объективными

характеристиками больных исследуемой группы

ФФ ФП ФБ ВЗ э/ж СФ ЭП ПЗ

Возраст -0,54 -0,60 -0,38 -0,32

Длительность сд -0,54

Длительность АГ -0,51 -0,44 -0,47 -0,32

ИМТ -0,40 -0,37 -0,75 -0,46

ОТ -0,48 -0,44 -0,52

САДср дневн -0,71 -0,34 -0,53 -0,59 -0,41

ДАДср дневн -0,68

САД ср ночное -0,59 -0,56 -0,55

ДАД ср ночное -0,31 -0,74 -0,31

ЖЕЛ +0,70 +0,37

TAS -0,60 -0,54 -0,47 -0,32 -0,68

Примечание р<0,05 для всех показателей

Повышение ИМТ, ОТ и уровня алекситимии сопровождалось усилением болевых ощущений (г=-0,37, г=-0,48, г=-0,60) Восприятие общего состояния здоровья ухудшалось с увеличением длительности АГ (г=-0,47), повышением уровня алекситимии (г=-0,54) Энергичность и жизнеспособность страдали с увеличением возраста пациентов (г=-0,38), повышением ИМТ (г=-0,75), ОТ (г=-0,44), уровня АД (г=-0,53, г=-0,55, г=-0,31) и уровня алекситимии (г=-0,47) На социальное функционирование оказывали влияние только уровень АД (г=-0,59) и состояние ФВД (снижение ЖЕЛ сопровождалось снижением качества жизни по данной шкале, г=+0,37) Ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем нарастали с увеличением возраста пациентов (г=-0,32), повышением ИМТ (г=-0,46), ОТ (г=-0,52), повышением уровня АД (г=-0,41) и уровня алекситимии (г=-0,32) Снижение КЖ в исследуемой группе по шкале психическое здоровье наблюдалось с увеличением длительности АГ (г=-0,32) и повышением уровня алекситимии (г=-0,68)

Таким образом, по субъективной оценке пациентов сочетанное течение хронических заболеваний значительно снижает качество жизни больных При анализе корреляционных связей между субъективными и объективными показателями в группе больных АГ и СД типа 2 выявлено, что каждая патология вносит свой вклад в снижение КЖ Очевидно, что воздействие на объективные факторы, поддающиеся коррекции (ИМТ, уровень АД), может существенно повысить качество жизни пациентов

Результаты лечения артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом типа 2

У больных АГ и СД типа 2 проводилось исследование гипотензивной эффективности эналаприла и индапамида в виде моно- и комбинированной терапии При выборе стратегии стартовой терапии АГ у больных СД учитывался уровень АД Монотерапия эналаприлом назначалась больным АГ 1-й степени Пациентам с уровнем АД более 160/100 мм рт.ст на старте лечения назначалась комбинированная терапия с использованием эналаприла и индапамида Эналаприл как монотерапия и в составе комбинированной терапии применялся в стартовой суточной дозе 10 мг, разделенной на два приема Время приема эналаприла

определялось с учетом индивидуальных суточных биоритмов АД, исследованных при проведении первичного СМАД, те осуществлялась хронотерапия АГ Индапамид использовался в составе комбинированной гипотензивной терапии в дозе 2,5 мг однократно в утренние часы Эффективность лечения оценивалась через десять дней приема препаратов по данным динамического наблюдения за клиническим АД, в случае необходимости проводилась коррекция антигипертензивной терапии Окончательная оценка эффективности проводимой гипотензивной терапии осуществлялась по данным СМАД

В группе больных, получавших монотерапию эналаприлом, у 53,3% пациентов удалось достичь целевого уровня АД при приеме препарата в дозе от 10 до 20 мг в сутки У 46,7% пациентов в связи с недостаточным гипотензивным эффектом потребовался переход на комбинированную терапию

В группе больных, получавших комбинированную терапию, назначенную на старте лечения или при недостаточной эффективности монотерапии, хороший гипотензивный ответ был получен у 85,7% пациентов, получавших эналаприл в дозе от 10 до 20 мг и индапамид в дозе 2,5 мг в сутки В том числе целевой уровень АД был достигнут у 57,1% пациентов, получавших комбинированную терапию

В целом, у 23,9% пациентов исследуемой группы удалось достичь целевого уровня АД, используя монотерапию, еще у 65,7% больных исследуемой группы наблюдался хороший гипотензивный ответ на комбинированную терапию (в том числе целевое АД, используя комбинированную терапию, было достигнуто у 43,3% от общего количества пациентов)

На фоне терапии наблюдали достоверное снижение клинического АД ДСАДкл = -19,8 мм рт ст, ДДАДкл = -9,0 мм рт ст (р<0,05)

При исследовании динамики показателей суточного профиля АД под влиянием гипотензивной терапии выявлено достоверное снижение САД и ДАД в дневные и ночные часы, а также в целом за сутки (р<0,05) Снижение ДСАД за сутки составило -9,9 мм рт ст, ДДАД за сутки -6,6 мм рт ст Отмечалось достоверное снижение САД за день (ДСАДд = -10,4 мм рт ст )

и САД за ночь (ДСАДн = -11,2 мм рт ст), а также ДАД за день (ДДАДд = -7,2 мм рт ст) и ДАД за ночь (ДДАДн = -6,7 мм рт ст ) (табл 8)

Таблица 8

Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией

на фоне сахарного диабета типа 2 под влиянием терапии (М±ш)

Показатели До После Д

лечения лечения

Показатели за сутки

ср САД, мм рт ст. 141,6±2,9 131,7±2,6* -9,9

ср ДАД, мм рт.ст 85,3±1,4 78,7±2,1 * -6,6

ср ЧСС 75,7±1,7 75,8±3,2 +0,1

ИИ САД, % 56,1±4,6 43,8±5,3* -12,3

ИИ ДАД, % 36,9±3,7 23,6±5,2* -13,3

Дневные показатели

ср САД, мм рт ст 144,0±2,8 133,6±2,4* -10,4

ср ДАД, мм рт ст 88,0+1,4 80,8±1,8* -7,2

ср ЧСС 78,3±1,7 78,9±2,8 +0,6

ИИ САД, % 51,2±4,9 33,7±5,1* -17,5

ИИ ДАД, % 38,4±3,8 23,9±4,1* -14,5

вариабельность САД, мм рт ст 18,1±1,1 15,9±0,9* -2,2

вариабельность ДАД, мм рт ст 14,3±0,8 12,3±1,1 -2,0

Ночные показатели

ср САД, мм рт.ст 136,2±3,6 125,0±3,5* -11,2

ср ДАД, мм рт ст 79,5±2,2 72,8±3,0* -6,7

ср ЧСС 68,9±1,7 69,5±3,2 +0,6

ИИ САД, % 70,6±4,5 53,8±9,5* -16,8

ИИ ДАД, % 39,6±5,8 23,9±10,2* -15,7

вариабельность САД, мм рт ст 15,6±0,9 9,7±1,0* -5,9

вариабельность ДАД, мм рт ст 12,9±0,8 9,4+1,6* -3,5

Показатели суточного ритма АД

СНССАД, % 5,3±1,5 6,8+1,9 +1,5

СНСДАД, % 9,3±1,8 10,6±2,9 +1,3

Показатели утренней динамики АД

велич утреннего подъема САД, мм рт ст 59,7±3,6 42,0+4,2* -17,7

велич утреннего подъема ДАД, мм рт ст 52,0±3,6 47,5±6,4 -4,5

скор утреннего подъема САД, мм ртст/ч 15,7±1,7 11,3+2,6* -4,4

скор утреннего подъема ДАД, мм рт ст /ч 13,5±1,7 10,8+2,1* -2,7

Примечание * - р<0,05

На фоне терапии произошло достоверное снижение нагрузки САД (ИИ САД за сутки уменьшился на 12,3%, за день - на 17,5%, за ночь - на 16,8%, р<0,05) и достоверная нормализация индекса измерений ДАД (ИИ ДАД за сутки уменьшился на 13,3%, за день - на 14,5%, за ночь - на 15,7%, р<0,05)

Наблюдалось достоверное снижение вариабельности САД в дневное время (на 2,2 мм рт ст, р<0,05) и нормализация вариабельности САД в ночное время (вариабельность САД ночью уменьшилась на 5,9 мм рт ст, р<0,05) Вариабельность ДАД в дневные и ночные часы уменьшилась на 2,0 и 3,5 мм ртст (р<0,05) соответственно и достигла нормальных значений

На фоне терапии отмечено увеличение СНС САД с 5,3±1,5% до 6,8±1,9%, СНС ДАД с 9,3±1,8 до 10,6±2,9% В группе больных с исходно нормальным суточным ритмом отмечено сохранение достаточного уровня снижения АД в ночное время, у пациентов с исходно низким суточным индексом снижение АД в ночные часы стало более выраженным - число дипперов увеличилось с 32,4% до 48,6%

Величина утреннего подъема САД и ДАД уменьшилась на 17,7 и 4,5 мм рт ст соответственно (р<0,05 для САД), что, вероятно, связано со снижением вариабельности АД Отмечено также достоверное снижение скорости утреннего подъема САД до 11,3±2,6 мм ртст/ч и ДАД до 10,8±2,1 мм рт стУч (р<0,05)

Снижение АД в сочетании с повышением СНС АД, снижением вариабельности и улучшением показателей утренней динамики АД обеспечивает пациентам дополнительную органопротекцию

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что примененные в работе терапевтические подходы являются эффективными и могут быть рекомендованы для лечения АГ у больных СД типа 2.

ВЫВОДЫ

1 У 87,0% больных сахарным диабетом типа 2 была выявлена артериальная гипертония, частота которой возрастала с увеличением индекса массы тела

2 Артериальная гипертония и сахарный диабет оказывают взаимоотягощающее влияние У больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом наблюдались более выраженные изменения суточного профиля артериального давления, чем у больных, страдающих только артериальной гипертонией Выявлена недостаточная степень ночного снижения САД и ДАД Количество недипперов возрастало с увеличением длительности сахарного диабета, ухудшением показателей углеводного обмена

3 Сочетайное течение артериальной гипертонии и сахарного диабета приводит к более выраженным изменениям со стороны респираторной системы, чем у больных, страдающих только артериальной гипертонией Выявлен рестриктивный тип нарушения легочной вентиляции Показатели функции внешнего дыхания ухудшались с увеличением длительности сахарного диабета, повышением массы тела, ухудшением показателей углеводного обмена и повышением уровня артериального давления

4 Показатели алекситимии у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом связаны с индексом массы тела, показателями углеводного обмена, уровнем артериального давления

5 Сочетанное течение артериальной гипертонии и сахарного диабета значительно ухудшает качество жизни пациентов, при этом каждая патология вносит свой вклад в снижение самооценки качества жизни

6 Отмечена высокая клиническая эффективность дифференцированного подхода к назначению моно- и комбинированной гипотензивной терапии эналаприлом и индапамидом у больных сахарным диабетом в зависимости от уровня артериального давления и с учетом принципов хронотерапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В клинической практике необходимо учитывать, что для больных СД типа 2 характерно изменение СПАД по типу non-dipper У этой категории больных целесообразно проведение СМАД для выявления индивидуальных особенностей СПАД и назначения антигипертензивных препаратов с учетом принципов хронотерапии

2 У больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом типа 2 особое внимание должно уделяться коррекции факторов риска необходимо добиваться снижения массы тела за счет расширения двигательной активности и адекватной диеты, рекомендуется жесткий контроль гликемии и артериального давления

3 В комплексную терапию больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом необходимо включать методы психотерапевтической коррекции алекситимии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Влияние сахароснижающей терапии на метаболические изменения у больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением // Бюллетень Санкт-Петербургской ассоциации врачей-терапевтов материалы науч - практ конф , посвящ 120-й годовщине образования СПбМАПО и 60-летию член-корр РАМН заел деятеля науки РФ профессора В И Мазурова - СПб, 2005 - №2 - С -37-38 - (Совм с ИИ Дубинина, Л В Твердова)

2. Особенности клиники и лечения при сочетании сахарного диабета и артериальной гипертонии // Актуальные вопросы патологии сб науч тр, посвящ Дню лечебного факультета - Рязань, 2005 - С 83-84 - (Совм с Л Л Кедрова, И И Дубинина)

3 Особенности клинического течения артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 2 типа // Материалы науч - практ конф молодых ученых, посвящ 60-летию со дня Победы в Великой Отечественной Войне - Рязань, 2005 - С 182-183

4 Особенности суточного профиля артериального давления у больных сахарным диабетом, ассоциированным с артериальной

гипертонией // Рос медико-биол вестн им акад И П Павлова - 2006 -№4 - С 36-39 - (Соавт ИИ Дубинина)

5 Поражение легких при сахарном диабете // Материалы науч - практ конф молодых ученых - Рязань, 2006 - С 161-163

6 Изменения дыхательной системы при сахарном диабете // Тенденции, стратегии и развитие медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара сб науч тр, посвящ 25-летию ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница».- Рязань, 2007 - С 186-189.-(Соавт J1JI Кедрова, С Е Близнякова)

7 Качество жизни больных с сочетанной патологией // Материалы 6-й Всерос университетской науч - практ конф молодых ученых и студентов по медицине - Тула, 2007 - С 228-229 - (Совм с В J1 Спичкина)

8 Комплексная оценка суточного профиля артериального давления, функции внешнего дыхания и качества жизни у больных сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертонией // Объединенный мед журн -2007.-№1-С 16-19-(Совм с ИИ Дубинина, ДР Ракита)

9 Оценка качества жизни больных, страдающих сочетанной патологией // 14-й Рос Нац конгр "Человек и Лекарство" сб материалов конгр (тез докл ) - М , 2007 - С 134-135 - (Совм с В Л Спичкина)

10 Проблема сочетания сахарного диабета и артериальной гипертонии // Тенденции, стратегии и развитие медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара сб науч тр, посвящ 25-летию ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница» - Рязань, 2007 - С 189-193-(Соавт ДР Ракита, ИИ Дубинина)

Список сокращений

АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

БСК - болезни системы кровообращения

ВЗ - восприятие общего состояния здоровья

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

СД - сахарный диабет ИИ - индекс измерений ИМТ - индекс массы тела КЖ - качество жизни ОБ - окружность бедер ОТ - окружность талии

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

ПЗ - психическое здоровье

САД - систолическое артериальное давление

СИ — суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СНС - степень ночного снижения

СПАД — суточный профиль артериального давления

СФ - социальное функционирование

ФБ — физические боли

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФП — ролевые ограничения вследствие физических проблем

ФФ — физическое функционирование

ХПН - хроническая почечная недостаточность

Э/Ж - энергичность/жизнеспособность

ЭП - ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем ТАБ — Торонтская алекситимическая шкала

Подписано к печати 20 04 2007 г Формат 60x84 '/,6 Бумага ксероксная Печать ризографическая Уел печ л 1,5 Уч-изд л 1,5 Тираж 100 экз Заказ 242

Отпечатано в МУП г Рязани ИКЦ 390046, г Рязань, ул Введенская, д 107, тел 28-96-31

и сахарного диабета типа 2.8

1.2. Общие звенья патогенеза артериальной гипертонии и сахарного диабета типа 2.10

1.3. Лечение артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом.16

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.25

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.35

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2.49

4.1. Показатели суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом типа 2.49

4.2. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом типа 2 с различными типами суточного профиля артериального давления.59

ГЛАВА 5. ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И

САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2.64

ГЛАВА 6. АЛЕКСИТИМИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2.75

ГЛАВА 7. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ СОЧЕТАННОЙ

ПАТОЛОГИЕЙ.87

ГЛАВА 8. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2.95

8.1. Обсуждение терапевтических подходов, используемых в работе.96

8.2. Результаты лечения.98

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.107

ВЫВОДЫ.117

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.118

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.119

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

БСК - болезни системы кровообращения

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДР - диабетическая ретинопатия

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

СД - сахарный диабет

ИИ - индекс измерений

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

КЖ - качество жизни

ОБ - окружность бедер

ОТ - окружность талии

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду САД - систолическое артериальное давление СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СНС - степень ночного снижения

СПАД - суточный профиль артериального давления

ТГ - Триглицериды

ФВД - функция внешнего дыхания

ХС - холестерин

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Смертность населения от болезней системы кровообращения (БСК) в России остается крайне высокой. В 2004 году в структуре общей смертности БСК составляли 56,1%. Одним из важнейших факторов риска развития БСК (инфаркт миокарда, инсульт) является резкий рост заболеваемости населения артериальной гипертонией (АГ). Причиной этого является распространенность среди населения факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний -курения, ожирения, малоподвижного образа жизни, несбалансированного питания, стрессов и отсутствие адекватного контроля артериальной гипертонии в результате низкой информированности населения [90].

Кроме того, в настоящее время отмечается неуклонный рост количества больных, страдающих сахарным диабетом (СД) [41]. Значительной медико-социальной проблемой остается высокая частота сердечно-сосудистых осложнений при данном заболевании. Независимым фактором риска сосудистых катастроф является АГ, которая выявляется у 80% больных СД типа 2 [16,20,86]. Наличие АГ существенно утяжеляет течение СД, ухудшает прогноз, затрудняет достижение гликемического контроля, повышает смертность больных в 5-7 раз [64,116]. Таким образом, артериальная гипертония и сахарный диабет - две взаимосвязанные и взаимоотягощающие патологии, их сочетание занимает одно из ведущих мест в структуре современной заболеваемости и смертности [20].

До сих пор остаются малоизученными клинико-функциональные особенности сочетанного течения артериальной гипертонии и сахарного диабета типа 2, аспекты их взаимоотягощающего влияния. АГ у больных сахарным диабетом является мощным повреждающим фактором [41]. Для повышения эффективности гипотензивной терапии и защиты органов-мишеней необходимо изучение особенностей течения АГ у больных сахарным диабетом.

В современной литературе уделяется недостаточное внимание изучению состояния респираторной системы у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом. Некоторые авторы обращают внимание на развитие ограничительного типа нарушения легочной вентиляции у таких больных [19,20,29]. Указанные изменения носят стойкий характер, поэтому особое внимание должно уделяться изучению влияния клинических и метаболических параметров на состояние ФВД и профилактическим мероприятиям, направленным на предотвращение развития этих изменений респираторной системы.

Недостаточно освещенными остаются особенности психологического статуса больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом типа 2 и их влияние на течение этих психосоматических заболеваний и качество жизни пациентов.

Цель исследования: изучить клинико-функциональные особенности сочетанного течения артериальной гипертонии и сахарного диабета типа 2 и повысить эффективность лечения артериальной гипертонии у этих больных.

Задачи исследования:

1. изучить особенности сочетанного течения артериальной гипертонии и сахарного диабета типа 2;

2. изучить клиническое течение артериальной гипертонии и выявить особенности суточного профиля артериального давления у больных сахарным диабетом типа 2 по данным суточного мониторирования артериального давления;

3. исследовать сочетанное влияние артериальной гипертонии и сахарного диабета типа 2 на состояние функции внешнего дыхания;

4. выявить особенности психологического статуса больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом типа 2 и изучить их роль в течении этих психосоматических заболеваний;

5. исследовать структуру качества жизни больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом типа 2 в соотношении с клиническими и психологическими характеристиками;

6. изучить эффективность моно- и комбинированной гипотензивной терапии ингибитором АПФ эналаприлом и тиазидоподобным диуретиком индапамидом у больных сахарным диабетом типа 2.

Научная новизна работы

В исследовании получены новые данные, дополняющие существующие представления об особенностях сочетанного течения артериальной гипертонии и сахарного диабета типа 2, их влиянии на состояние функции внешнего дыхания. Показана взаимосвязь психологических и клинических характеристик у больных психосоматическими заболеваниями, выявлена активная роль алекситимии в течении артериальной гипертонии и сахарного диабета типа 2. Оценено влияние психологических и клинических параметров на качество жизни больных сочетанной патологией.

Практическая значимость работы

Полученные результаты расширяют знания о взаимоотягощающем влиянии артериальной гипертонии и сахарного диабета типа 2, о взаимосвязи психологических и клинических характеристик больных. Полученные данные позволяют повысить эффективность лечения и профилактики артериальной гипертонии и сахарного диабета типа 2, улучшить качество жизни пациентов.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования используются в работе эндокринологического и терапевтического отделений РОКБ, в учебном процессе кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Росздрава».

117 ВЫВОДЫ

1. У 87,0% больных сахарным диабетом типа 2 выявлена артериальная гипертония. При анализе суточного профиля артериального давления у 67,6% больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом типа 2 установлена недостаточная степень ночного снижения артериального давления. Количество недипперов возрастало с увеличением длительности сахарного диабета и отсутствием компенсации гликемии натощак.

2. Сочетанное течение артериальной гипертонии и сахарного диабета типа 2 приводит к изменениям со стороны респираторной системы. У 43,9% больных выявлен рестриктивный тип нарушения легочной вентиляции. Увеличение длительности сахарного диабета, индекса массы тела, гликемии натощак сопровождалось значительными нарушениями функции внешнего дыхания по рестриктивному типу и одновременным повышением уровня артериального давления.

3. У 63,3% больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом типа 2 выявлена алекситимия. Повышение уровня алекситимии сопровождалось статистически значимым увеличением уровня артериального давления.

4. Сочетанное течение артериальной гипертонии и сахарного диабета типа 2 значительно ухудшает качество жизни больных. Установлена сильная обратная корреляционная связь между индексом массы тела, уровнем артериального давления и параметрами качества жизни.

5. Отмечена высокая клиническая эффективность дифференцированного подхода к назначению моно- и комбинированной гипотензивной терапии эналаприлом и индапамидом у больных сочетанной патологией в зависимости от уровня артериального давления и с учетом принципов хронотерапии (хороший гипотензивный эффект был получен у 89,6% больных, в том числе целевой уровень артериального давления достигнут у 67,2% больных).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В клинической практике необходимо учитывать, что для больных СД типа 2 характерно изменение СПАД по типу non-dipper. У этой категории больных целесообразно проведение СМАД для выявления индивидуальных особенностей СПАД и назначения антигипертензивных препаратов с учетом принципов хронотерапии.

2. У больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом типа 2 особое внимание должно уделяться коррекции факторов риска: необходимо добиваться снижения массы тела за счет расширения двигательной активности и адекватной диеты, рекомендуется жесткий контроль гликемии и артериального давления.

3. В комплексную терапию больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом необходимо включать методы психотерапевтической коррекции алекситимии.