Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты в стационарной оперативной ринологии

005008860

На правах рукописи

Ким Евгений Сергеевич

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ТОШНОТЫ И РВОТЫ В СТАЦИОНАРНОЙ ОПЕРАТИВНОЙ РИНОЛОГИИ

14.01.20 —Анестезиология п реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0Е5 2012

Красноярск — 2012

005008860

На правах рукописи

Ким Евгении Сергеевич

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ТОШНОТЫ И РВОТЫ В СТАЦИОНАРНОЙ ОПЕРАТИВНОЙ РИНОЛОГИИ

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2012

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП врачей и провизоров КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края (г. Хабаровск).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Сухотин Станислав Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Попова Елена Анатольевна

доктор медицинских наук,

профессор Шевченко Владимир Петрович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Кубанский государственный

медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Краснодар).

Защита состоится « 2012 г. в 11 часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02

при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (660022, г. Красноярск, ул.

Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан « 7 и » 2012

Ученый секретарь Совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций,

кандидат медицинских наук, доцент / V Л.В. Кочетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Одним из наиболее частых анестезиологических осложнений, доставляющим не только значительные страдания больному, но и существенно ухудшающим течение послеоперационного периода, является синдром послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) (Гаряев Р.В., 2005). По разным данным частота встречаемости ПОТР составляет 18-80% (Заболотских И.Б., 2009; Апфель К., 2011). Ввиду сложности экспериментального моделирования основной проблемой предупреждения ПОТР, является создание универсального препарата, блокирующего все звенья указанного осложнения (Салтанов А.И., Давыдов М.И., Кадырова Э.Г. и др., 2000). Значительный успех при профилактике ПОТР связан с появлением антагонистов 5-НТЗ-рецепторов (Никифоров Ю.В., 1999). Однако, указанные противорвотные препараты (антиэметики) не всегда эффективны для предотвращения ПОТР ввиду разнообразия путей возникновения рвотного рефлекса (Стамов В.И., Долбнева E.JL, 2002). Высокая стоимость блокаторов 5-НТЗ-рецепторов также ограничивает их широкое внедрение в лечебных учреждениях (Гаряев Р.В., 2005). По вышеуказанным причинам многие исследования посвящены сравнению противорвотной эффективности известных препаратов и их комбинаций, а также поиску новых средств, обладающих противорвотной активностью (Заболотских И.Б., 2009).

При анализе литературы практически не встречаются сведения о частоте ПОТР среди пациентов, подвергнутых, широко распространенным в России операциям в полости носа и околоносовых пазухах, выполняемым по классическим (традиционным) методикам (Пискунов Г.З., 2009). Работы, посвященные целенаправленному изучению фармакологических методов профилактики ПОТР в ринологии, единичны (Eberhart L.H.J., Seeling W., Hartschuh T. et al., 1999). Вместе с тем, повышенный интерес, в контексте проблемы профилактики ПОТР, представляют, такие препараты как дроперидол и пропофол, обладающие по многочисленным, иногда противоречивым данным, выраженной антиэметической активностью (Гаряев Р.В., 2005; Заболотских И.Б., 2009; Phillips A.S., Mirakhur R.K., Glen J.B et al.,

1996). Появление в последнее время сведений о глюкокортикоидном гормоне дексаметазоне, сопоставимого по противорвотной эффективности с некоторыми блокаторами серотониновых рецепторов (Апфель К., 2011), также делает его применение для предупреждения ПОТР весьма привлекательным, учитывая широкую доступность данного препарата (Овчинников А.М., Молчанов И.В., 2001). Вместе с тем, оптимальные дозы дексаметазона, применяемого отдельно или в комбинации для профилактики ПОТР в различных областях хирургии, и ринологии в частности, требуют уточнения ввиду немногочисленности соответствующих литературных данных (Гаряев Р.В., 2005).

В связи с отсутствием в доступной нам литературе данных о целесообразности применения комбинаций дексаметазона с пропофолом или

дроперидолом с целью профилактики тошноты и рвоты при указанных операциях, актуальным для повышения качества хирургического лечения пациентов с патологией носа и околоносовых пазух, представляется изучение возможности снижения частоты ПОТР путем комбинированного применения перечисленных сочетаний препаратов на различных этапах общей анестезии.

Цель исследования

Повышение эффективности профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при плановых операциях в полости носа и околоносовых пазухах путем комбинированного применения дексаметазона с пропофолом или дроперидолом на различных этапах общей анестезии.

Задачи исследования

1. Изучить частоту послеоперационной тошноты и рвоты при

плановых операциях в полости носа и околоносовых пазухах.

2. Оценить эффективность применения комбинации дексаметазона с

пропофолом для профилактики тошноты и рвоты при плановых операциях в полости носа и околоносовых пазухах.

3. Оценить эффективность использования комбинации дексаметазона с дроперидолом для профилактики тошноты и рвоты при плановых операциях в полости носа и околоносовых пазухах.

4. Изучить безопасность использования комбинаций дексаметазона с

пропофолом и дексаметазона с дроперидолом для профилактики тошноты и рвоты при плановых операциях в полости носа и околоносовых пазухах.

Научная новизна

При проведении исследования комплексно изучена частота послеоперационной тошноты и рвоты при плановых операциях в полости носа и околоносовых пазухах. Дана оценка профилактической противорвотной эффективности комбинированного использования дексаметазона с пропофолом и дексаметазона с дроперидолом на различных этапах общей анестезии в плановой хирургии полости носа и околоносовых пазух. Установлена высокая эффективность и безопасность комбинированного применения дексаметазона и дроперидола для профилактики тошноты и рвоты при плановых операциях в полости носа и околоносовых пазухах. Предложен собственный метод профилактики послеоперационной тошноты и рвоты в стационарной оперативной ринологии.

Научная и практическая значимость работы

Результаты изучения частоты послеоперационной тошноты и рвоты при плановых операциях в полости носа и околоносовых пазухах позволяют акцентировать внимание на поиске и активном внедрении в оперативной ринологии любых доступных методов профилактики, сопровождающихся достоверным снижением частоты этого осложнения.

Данные, полученные в процессе исследования противорвотной эффективности дексаметазона и пропофола, могут быть основой для дальнейшего изучения указанной комбинации фармакологических средств как антиэметиков при ринохирургических вмешательствах. Это поможет формированию объективного представления о роли перечисленных препаратов в профилактике тошноты и рвоты в оперативной ринологии.

Предложенная методика комбинированного использования дексаметазона и дроперидола для профилактики тошноты и рвоты при плановых операциях в полости носа и околоносовых пазухах, позволяет достоверно уменьшить частоту данного осложнения и улучшить качество проводимого лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Плановые операции в полости носа и околоносовых пазухах, выполненные в условиях общей комбинированной анестезии с применением закиси азота и фентанила, сопровождаются высокой частотой послеоперационной тошноты и рвоты.

2. Использование для профилактики тошноты и рвоты при данных операциях комбинации 8 мг дексаметазона внутривенно перед вводной анестезией и пропофола, применяемого только для индукции анестезии не приводит к статистически значимому снижению частоты указанного осложнения и улучшению субъективной оценки выраженности тошноты, наряду с чем сопровождается достоверным уменьшением продолжительности эпизода послеоперационной тошноты.

3. Метод профилактики тошноты и рвоты, включающий внутривенное введение 4 мг дексаметазона и 1,25 мг дроперидола перед вводной анестезией, позволяет достоверно снизить частоту этого осложнения после данного вида операций и сопровождается достоверно лучшей субъективной оценкой тяжести тошноты.

4. Комбинации дексаметазона с пропофолом или дроперидолом не оказывают во время операции достоверного негативного влияния на физиологические параметры гемодинамики, оксигенации и вентиляции, что свидетельствует о безопасности указанных сочетаний препаратов, применяемых для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты.

Реализация и внедрение результатов исследования

Разработанная методика комбинированного использования дексаметазона и дроперидола для профилактики тошноты и рвоты при плановых операциях в полости носа и околоносовых пазухах в условиях общей анестезии с применением закиси азота и фентанила внедрена в практическую деятельность отделения анестезиологии и реаниматологии Краевой клинической больнице №

1 имени профессора С.И. Сергеева г. Хабаровска. Основные положения

диссертации используются в учебных программах кафедры анестезиологии и реаниматологии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на VIII Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (г. Хабаровск, 2009); заседании Краевого научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов (г.

Хабаровск, 2011); межкафедральном заседании сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края и кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» (г. Хабаровск, 2011); заседании проблемной комиссии «Актуальные вопросы хирургии» ГБОУ КрасГМУ имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого (г. Красноярск, 2011).

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. По результатам диссертационного исследования оформлено одно рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложенной на 166 страницах. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы насчитывает 271 источник (ИЗ отечественных и 158 зарубежных). Работа содержит 52 таблицы и

11 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в отделении оториноларингологии Краевой клинической больницы № 1 имени профессора С.И. Сергеева г. Хабаровска в период с 2007 по 2010 гг. Предметом настоящего исследования послужили результаты клинических наблюдений 163 пациентов, подвергнутых плановым операциям в полости носа (ПН) и околоносовых пазухах (ОНП). В зависимости от поставленных задач исследование условно было разделено на две части. Первая часть работы заключалась в изучении частоты ПОТР среди пациентов, которым были выполнены плановые операции в ПН и ОНП. Данная часть исследования включала в себя больных, которым профилактика ПОТР не проводилась. Вторая часть исследования включала в себя изучение эффективности и безопасности комбинированного применения дексаметазона с пропофолом или дроперидолом для профилактики ПОТР при плановых операциях в ПН и ОНП (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных в исследовании.

Общая характеристика больных первой части исследования, характер сопутствующей патологии, специфика выполненных операций и проведенных анестезий, представлены в таблицах 1, 2, 3 и 4. Преобладание количества выполненных операций (115) над количеством пациентов, среди которых изучалась частота ПОТР (100) объясняется тем, что некоторые больные были подвергнуты нескольким операциям (табл. 3).

Таблица 1

Характеристика больных в группе изучения частоты ПОТР

Показатель Количество

Пол (М/Ж) 70/30

Возраст 31,5 (26; 42)*

Риск анестезии по шкале Американского общества анестезиологов (ASA) (I / II / III) 32/48/20

Курящие / не курящие 43/57

Примечание. * - данные представлены как Ме (медиана) и ИКР (интерквартильный размах).

Таблица 2

Сопутствующая патология в группе изучения частоты ПОТР

Показатель Количество

Сердечно-сосудистые заболевания 19

Патология органов дыхания 10

Патология печени 15

Патология почек 5

Прочие заболевания 16

Итого 65

Таблица 3

Характеристика операций в группе изучения частоты ПОТР

Показатель Количество

Септотомия 57

Конхотомия 15

Ринопластика 12

Репозиция костей носа ■ 7

Гайморотомия 21

Сфеноидотомия 3

Итого 115

Таблица 4

Распределение методик анестезии в группе изучения частоты ПОТР

Показатель Фармакологические средства Всего

Закись азота, фентанил Пропофол, фентанил Дормикум, фентанил Кетамин, сибазон, фентанил

Количество пациентов 95 2 2 1 100

Во всех случаях операции выполнялись в условиях общей Во всех случаях операции выполнялись в условиях общей комбинированной анестезии, мышечной релаксации и искусственной вентиляции легких (табл. 4). При этом премедикация включала в себя назначение на ночь и в день операции феназепама per os (не ранее чем за 2 часа до начала операции) у 93 больных (93%) или сибазона внутримышечно (за 30-40 минут до начала операции) у 7 пациентов (7%). В период выхода из анестезии у 26 пациентов (26%) проводили декураризацию прозерином.

Критериями включения в рандомизированное контролируемое одиночное слепое исследование для оценки профилактической антиэметической эффективности и безопасности комбинаций дексаметазона с пропофолом или дроперидолом при плановых операциях в ПН и ОНП, являлись пациенты обоего пола, физический статус которых соответствовал по шкале Американского общества анестезиологов (ASA) классу I—III.

Критериями исключения считались: пациенты младше 16 лет,

беременность, ПОТР в анамнезе, наличие в анамнезе синдрома «укачивания», хроническая сердечная недостаточность, ожирение с весоростовым показателем (ВРП) более 30, заболевания ЖКТ в стадии обострения, любое заболевание эндокринной системы, наличие психических заболеваний, эпилепсия, применение антиэметиков.

Пациенты были распределены методом случайной выборки на 3 группы: контрольную (КГ) (п=36) и две исследуемые (группы И-1 и И-2) (п=31 и 32 соответственно). Характеристика больных второй части исследования представлена в таблице 5.

Таблица 5

Общая характеристика пациентов

Показатель Группы

КГ (п=36) И-1 (п=31) И - 2 (п=32)

Возраст, годы 31 (24; 40)* 30 (22; 38) ’ 30,5 (24; 42)*

Рост, см 176(163; 181)* 176(169; 180)* 174(169; 180)*

Вес, кг 70 (60; 80)* 75 (65; 83)* 73,7 (60; 83)*

Пол (мужчины / женщины) 24/12 23/8 21/11

Курящие / не курящие 18/18 17/14 18/14

Прогноз риска ПОТР (шкала Tramer) 40 (30; 50)* 40(40; 50)* 40(40; 50)*

Риск анестезии (I / И / III) (шкала ASA) 18/13/5 16/11/4 19/10/ 3

Продолжительность операции, мин 49,5 (45; 62)’ 52(43; 58)* 50 (44; 59)*

Продолжительность анестезии, мин 58(52-72)’ 58 (53-71)* 60(51-74)*

Примечание. * - данные представлены как Ме и ИКР.

В КГ профилактика ПОТР не проводилась.

В группе И-1 для предотвращения ПОТР использовался дексаметазон в дозе 8 мг внутривенно (в/в) перед вводной анестезией и пропофол, применявшийся только для индукции анестезии в дозе 1,5-2,5 мг/кг.

В группе И-2 для профилактики ПОТР применялась комбинация 4 мг дексаметазона и 1,25 мг дроперидола в/в перед вводной анестезией.

Характер, сопутствующий патологии и операций в сравниваемых группах представлен в таблицах 6 и 7.

Таблица 6

Структура сопутствующей патологии

Показатель Группы

КГ (п=36) И-1 (п=31) И - 2 (п=32) Всего(п=99)

Ишемическая болезнь сердца 2(13,33%) 2 (14,28%) 1 (10%) 5(12,82%)

Артериальная гипертензия 5 (33,32%) 3(21,43%) 4 (40%) 12 (30,77%)

Бронхиальная астма 2(13,33%) 3(21,43%) 2 (20%) 7(17,94%)

Вирусный гепатит 1 (6,67%) 2 (14,28%) 2 (20%) 5 (12,82%)

Мочекаменная болезнь 1 (6,67%) 1 (7,15%) 0 (0%) 2(5,13%)

Хронический пиелонефрит 1 (6,67%) 1 (7,15%) 0 (0%) 2(5,13%)

Поликистоз почек 1 (6,67%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (2,56%)

Миопия 2(13,34%) 2(14,28%) 1 (10%) 5(12,82%)

Итого 15 (100%) 14(100%) 10(100%) 39(100%)

Таблица 7

Распределение больных по типу операций

Показатель Группы

КГ (п=36) И - 1(п=31) И - 2(п=32) Всего (п=99)

Септотомия 27 (60%) 22 (57,89%) 22 (61,12%) 71 (59,58%)

Конхотомия 5(11,11%) 5(13,17%) 3 (8,33%) 13(10,92%)

Ринопластика 3 (6,67%) 3 (7,89%) 2 (5,55%) 8 (6,72%)

Репозиция костей носа 3 (6,67%) 2 (5,26%) 4(11,11%) 9 (7,56%)

Г айморотомия 7(15,55%) 6(15,79%) 5 (13,89%) 18(15,13%)

Итого 45(100%) 38 (100%) 36(100%) 119(100%)

Схема анестезии была однотипной во всех сравниваемых группах: премедикация - феназепам (5-12 мкг/кг) или 0,5-1 мг per os однократно на ночь и в день операции (не менее чем за 2 часа до операции), атропин (5-8 мкг/кг), фентанил (1-2,5 мкг/кг) или промедол (0,2-0,3 мг/кг), вводимые внутривенно (в/в) за 15-20 минут до индукции анестезии, которая осуществлялась тиопенталом натрия (4-7 мг/кг) (за исключением группы И-1, где вводная анестезия проводилась пропофолом). Интубация трахеи

выполнялась в условиях миорелаксации дитиллином (1,5-2 мг/кг). Искусственная вентиляция легких проводилась в режиме CMV (Controlled mechanical ventilation). Анестезия поддерживалась закисно-кислородной смесью в соотношении 2:1 (Fi02=0,33) и дробным введением фентанила по 0,1-0,2 мг или 3-5 мкг/кг/ч в/в. Мышечная релаксация достигалась использованием тракриума (0,5-0,6 мг/кг) или ардуана (0,06 мг/кг). Для послеоперационного обезболивания во всех группах в конце операции применялся кетонал (1,1-2,4 мг/кг) или 100 мг внутримышечно. По окончании операции 7 пациентам в КГ (19,5%) и 6 пациентам в группах И-1 и И-2 (19,3 и 18,7 % соответственно), проводили декураризацию прозерином (7,1-14,3 мкг/кг) или по 0,5-1 мг в/в. Экстубация трахеи осуществлялась при эффективном самостоятельном дыхании. Расход препаратов, использованных при проведении анестезии, представлен в таблице 8.

Таблица 8

Расход препаратов, использованных при проведении анестезии

Препарат Г руппы

КГ (п=36) И-1 (п=31) И-2 (п=32)

Атропин, мг 0,53 ± 0,06* 0,52 ± 0,05* 0,52 ± 0,06*

Фентанил, мг 0,4 (0,3; 0,45)** 0,4 (0,3; 0,5) ** 0,4 (0,3; 0,4) **

Промедол, мг 18,95 ±3,15* 18,67±3,52* 18,57 ±3,63*

Тиопентал натрия, мг 500 (450; 500)** -/- 500 (450;500)**

Пропофол, мг -/- 182,9 ± 19,53* -/-

Дитиллин, мг 100(100; 160)** 100(100; 150)** 100 (100; 150)**

Тракриум, мг 50 (35; 50) ** 50 (40; 50) ** 50 (40; 50) **

Ардуан, мг*** 4(3; 4) *** 4(3; 4)*** 4 (3; 4) ***

Инфузионный раствор (кристаллоиды), мл 777,8 ± 164,1* 729 ± 197,0* 737,5 ± 179,2*

Примечание. * - данные представлены как М±БО; ** - данные представлены как Ме и ИКР; *** - данные представлены как Ме и минимальное и максимальное значения.

Методы исследования

Обязательный набор лабораторно-инструментальных исследований, выполнявшийся всем пациентам, готовящимся к операции, включал: общий анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, общий анализ мочи, электрокардиографию (ЭКГ).

Прогноз риска развития ПОТР рассчитывали по шкале М.11.Тгатег. При этом каждый известный накануне общеклинический фактор риска ПОТР оценивался в 10%, анестезиологический - 15%. Характер операции как фактор риска не оценивался. Факторы, возникшие интраоперационно либо после

операции, не суммировались к уже имеющемуся. Сумма известных накануне факторов до 30% прогнозировалась как низкая степень риска ПОТР, 30 - 60% -умеренная, более 60% - высокая.

Качество премедикации, выполненной накануне операции, оценивали по степени седативного эффекта с помощью шкалы Ramsay.

Для оценки безопасности комбинаций препаратов, применявшихся для профилактики ПОТР, у всех пациентов КГ и групп И-1 и И-2 проводился интраоперационный неинвазивный мониторинг (аппараты «PHILIPS М304А6») гемодинамики, оксигенации и вентиляции, включавший регистрацию в режиме on-line показателей артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), насыщения артериальной крови кислородом (Sa02) и концентрации выдыхаемого углекислого газа (ЕТСОг). Оценка данных АД, ЧСС и Sa02 выполнялась на следующих этапах: исходно на операционном столе (1-й этап), после премедикации на операционном столе (2-й этап), после вводной анестезии (3-й этап), после интубации трахеи (4-й этап), на основном этапе операции (5-й этап) и в первые минуты после окончания операции (6-й этап). Этапы регистрации данных ЕТСОг выглядели следующим образом: после интубации трахеи (1-й этап), начало операции (2-й этап), на основном этапе операции (3-й этап), во время экстубации трахеи (4-й этап).

С целью исследования течения ранней постнаркозной адаптации анализировались такие показатели как: время экстубации трахеи; время от окончания операции до открывания глаз по просьбе; время от окончания операции до осознанных ответов («да» или «нет») на простые вопросы; время от окончания операции до осознанных ответов на сложные вопросы (имя, номер палаты и др.); время от окончания операции до момента перевода больного в профильное отделение (оценка профиля пробуждения по шкале Aldrete); активность центральной нервной системы (ЦНС) с помощью теста Bidway через 1 минуту, 2 и 4 часа после окончания операции.

Учитывая потенциальную возможность дексаметазона вызывать гипергликемию, при проведении исследования у всех пациентов контрольной и двух исследуемых групп оценивался уровень гликемии исходно утром в день операции (1-й этап) и на вторые сутки после завершения операции (2 -й этап). Уровень глюкозы в цельной капиллярной крови определялся с помощью газоанализатора «ABL-800 Flex».

Частоту возникновения ПОТР регистрировали наблюдением и анкетированием пациентов в первые сутки после завершения анестезии. В синдроме ПОТР различали тошноту, рвоту, сочетание тошноты и рвоты. При этом не проводилось различия между рвотой и позывом на рвоту. Эффективность профилактики ПОТР также оценивалась на основании регистрации продолжительности каждого эпизода тошноты. Степень выраженности и интенсивности ПОТР и послеоперационной боли (ПОБ) пациенты оценивали с помощью визуально-аналоговой (ВАШ) и словесной шкал соответственно. Лечение ПОТР проводили метоклопрамидом в разовой дозе 0,14—0,2 мг/кг или 10 мг внутримышечно.

Для статистической обработки использовалась программа Primer of Biostatistics (Version 4.03 by Stanton A. Glantz). Обработка данных производилась с помощью непараметрических методов. Результаты представлены как М ± SD (среднее и стандартное отклонение) или медиана (Me), интерквартильный размах (ИКР) (25-75%о), минимальное и максимальное значения величин в зависимости от типа распределения. Рассчитывался доверительный интервал (95% ДИ). За статистическую достоверность различий принимали р<0,05.

Все исследования проводились согласно разрешению локального независимого этического комитета (протокол № 6/02 от 22.02.2007).

Результаты

Первая часть исследования. В группе изучения частоты ПОТР данное осложнение было зарегистрировано у 35 больных (35,0%) (95% ДИ от 0,256 до 0,444). При этом большую часть среди пациентов с ПОТР составили женщины: 19 человек (54,28%). Тошнота отмечена у 31 человека (31%) (95% ДИ от 0,22 до 0,40), а рвота у 24 больных (24%) (95% ДИ от 0,156 до 0,324). Сочетание тошноты и рвоты наблюдалось у 20 пациентов (20%) (95% ДИ от 0,122 до

0,278). Наибольший удельный вес среди больных с ПОТР принадлежал лицам в возрасте от 21 года до 40 лет (57,14%). Преобладающую часть пациентов с синдромом ПОТР, составили некурящие: 24 человека (68,57%). При этом у большинства больных, у которых наблюдали ПОТР, степень анестезиологического риска по шкале ASA соответствовал второму классу: 17 человек (48,57%).

Вторая часть исследования. Анализ распределения пациентов выявил однородность групп по полу (критерий р=0,72), возрасту (критерий Крускала-Уоллиса, р=0,71), весу (критерий Крускала-Уоллиса, р=0,48), росту (критерий Крускала-Уоллиса, р=0,90), количеству курящих (критерий %, р=0,86), риску анестезии (критерий Крускала-Уоллиса, р=0,74), прогнозированию риска развития ПОТР (критерий Крускала-Уоллиса, р=0,573), продолжительности операции (критерий Крускала-Уоллиса, р=0,92) и анестезии (критерий Крускала-Уоллиса, р=0,71), (табл.5).

Группы оказались сопоставимы по характеру сопутствующей патологии (критерий х2, р=0,48), (табл. 6); типу операции (критерий /2, р=0,82), (табл. 7); расходу препаратов, использованных при проведении анестезии (табл. 8): атропин (критерий Крускала-Уоллиса, р=0,93), фентанил (критерий Крускала-Уоллиса, р=0,88), промедол (критерий Крускала-Уоллиса, р=0,78), тиопентал натрия (критерий Манна-Уитни, р=0,83), дитиллин (критерий Крускала-Уоллиса, р=0,61), тракриум (критерий Крускала-Уоллиса, р=0,57), ардуан (критерий Крускала-Уоллиса, р=0,67) и инфузионные растворы (кристаллоиды) (критерий Крускала-Уоллиса, р=0,72).

Наивысшая частота ПОТР наблюдалась в КГ, где профилактика данного осложнения не проводилась (95% ДИ от 0,250 до 0,578) (рис.2).

Рис. 2. Частота синдрома ПОТР и его структура в изучаемых группах (в процентах от численности группы).

Примечание. * - достоверность различий р<0,05 по сравнению с контрольной группой; Л - частота синдрома ПОТР и его структура в абсолютных значениях.

Использование 8 мг дексаметазона и пропофола не сопровождалось достоверным уменьшением частоты как синдрома ПОТР (р=0,59, 95% ДИ от -0,116 до +0,353) и отдельных его проявлений (тошнота, р=0,35, 95% ДИ от -0,114 до +0,384; рвота, р=0,56, 95% ДИ от -0,050 до +0,250), так и улучшением субъективной оценки тяжести тошноты по ВАШ (р>0,05) (рис.З). Вместе с тем, отмечено достоверное различие в медиане продолжительности тошноты между КГ и группой И-1 (р=0,017): 60 (60; 120) и 30 (10; 60) мин соответственно.

Существенное снижение частоты ПОТР и достоверно лучшая оценка выраженности тошноты зарегистрированы в группе И-2 (р=0,002, 95%ДИ от

0,116 до 0,590; тошнота, р=0,001, 95%ДИ от 0,145 до 0,577; рвота, р=0,001, 95%ДИ от 0,096 до 0,551; сочетание тошноты и рвоты, р=0,001, 95% ДИ от

0,152 до 0,482; оценка тяжести тошноты по ВАШ, р<0,05) (см. рис. 2 и 3).

50

40

30

20

10

Баллы

41(26 - 61)Л

Т

г—1----~1

45(31,5 - 53)

л_

0(0-0)

Контрольная

группа

Группа И-1

Группа И-2

Рис. 3. Субъективная оценка послеоперационной тошноты с помощью визуально-аналоговой шкалы.

Примечание. * - достоверность различий р<0,05 по сравнению с контрольной группой; А - данные представлены как Ме и ИКР.

Результаты изучения динамики показателей АД и ЧСС в группах отражены в таблице 9.

Таблица 9

Динамика АД и ЧСС на этапах исследования, Ме и ИКР

Показатель Г руппы Этапы исследования

1 2 3 4 5 6

АДс, мм рт.ст. кг 125,5 122; 133 120* 117; 125 116* 112;121 126,5 119;125 129,5 123;140 134* 129; 138

И-1 129 119;133 123 119; 129 117* 110;125 124* 121; 129 130 119;138 135* 120; 142

И-2 124 120; 132 121 115; 128 117 107;126 124 119; 130 127 121;137 131,5* 126; 141

АДд, мм рт.ст. кг 80 70; 82 74,5* 71 ;78 73* 65; 78 77 74; 81 81 77; 85 83* 79; 90

И-1 79 68; 84 73* 68; 82 72* 65; 71 76* 72; 82 80 74; 83 84 80; 88

И-2 76 71; 82 72 68; 80 71,5 66; 75 74,5 69; 82 78 73; 83 81,5* 77; 87

АДср, мм рт.ст. кг 95 88; 100 90,5* 86; 94 87,5* 82; 90 94 89; 97 97 92; 100 100,5 96; 107

И-1 94 85; 100 89* 85; 97 87* 80; 90 92* 88; 98 97 89; 98 101 96; 107

И-2 92,5 87; 99 88 84; 96 87,5 79; 92 91,5 86; 98 94 89; 101 98* 94; 105

ЧСС, уд. в мин. кг 81 73; 91 83 78; 92 88,5* 84; 93 90* 78; 94 91* 72; 94 93* 78; 96

И-1 83 70; 88 87 74; 90 87* 79; 90 85** 73; 97 87 75; 90 93* 81;97

И-2 82,5 74; 89 87,5 75; 93 91* 77; 94 90,5** 69; 82 91* 77; 95 96,5* 84; 99

Примечание. * - достоверное различие в сравнении с первым этапом исследования (р<0,05); ** - достоверное различие между группами И-1 и И-2 (р<

0,05).

В целом, при оценке медианы значений АД и ЧСС достоверных различий, характеризующихся выраженным отклонением указанных показателей от нормы, между КГ и группами И-1 и И-2 на этапах исследования выявлено не было. Вместе с тем, при анализе повторных измерений данных АД и ЧСС в каждой из групп на некоторых этапах исследования были выявлены достоверные различия. При этом медиана АД и ЧСС во всех группах не отклонялась в значительной степени от физиологических границ нормы.

Результаты интраоперационного мониторинга показателей Ба02 и ЕТСО2 приведены в таблицах 10 и 11.

Таблица 10

Динамика Ба02 на этапах исследования, Ме и ИКР

Показатель 01 с Этапы исследования

в >. £■ 1 2 3 4 5 6

кг 97 96; 98 97 96; 98 98* 97; 99 98 97; 99 98* 97; 99 98 96; 99

ЯаСЯ (%) 97 97 98* 98* 98* 97

И-1 95; 98 95; 99 96; 99 97; 99 97; 99 96; 98

И-2 97 96; 99 98 96; 99 99* 97; 99 98* 97; 100 98 97; 99 98* 97; 99

Примечание. * - достоверное различие в сравнении с первым, этапом исследования (р<0,05).

Таблица 11

Динамика ЕТСОг на этапах исследования, Ме и ИКР_________________

Показатель Группы Этапы исследования

1 2 3 4

35 37 38 * 39*

КГ 33; 38 35; 40 36; 40 38; 41

ЕТС02, 35 38 38 * 39*

мм рт. ст. И-1 34; 39 36; 40 36; 39 39; 40

35 37 39* 39*

И-2 33; 39 36; 39 37; 40 38; 40

Примечание. * - достоверное различие в сравнении с первым этапом исследования (р<0,05).

Анализ динамики данных Ба02 и ЕТСОг выявил однонаправленность изменений указанных показателей с тенденцией к незначительному их повышению, что, тем не менее, иногда сопровождалось статистически значимыми различиями. При этом во всех группах медиана значений БаОг и ЕТСО2 на этапах исследования не выходили за границы физиологических пределов нормы. Достоверных различий медианы показателей БаОг и ЕТСОг на каждом из этапов исследования между контрольной и исследуемыми группами выявлено не было.

При изучении профиля пробуждения по временным характеристикам и оценке психических функций с помощью теста Вісішау статистически достоверных различий в изучаемых группах выявлено не было (табл. 12 и 13).

Таблица 12

Временные характеристики профиля пробуждения (мин), Ме и ИКР

Группы Временные характеристики

Открывание глаз Ответ на простой вопрос Ответ на сложный вопрос Экстубация трахеи Перевод в отделение

КГ (п=36) 4,2 (3,0; 8,0) 5,5 (4,0; 9,0) 6,5 (5,5; 9,5) 5,3 (3,2; 6,6) 22,7 (19,5; 27)

И-1 (п=31) 5,2 (3,0; 7,5) 5,7 (3,5; 8,4) 6,5 (4,0; 9,5) 4,6 (3,1; 6,9) 22,3 (19,7; 26,6)

И-2 (п=32) 6,3 (4,0; 7,2) 7,1 (4,7; 8,5) 7,9 (5,5; 9,3) 4,6 (3,0; 6,3) 23,0 (19,2; 27,5)

р, метод Крускала- Уоллиса р = 0,37 р = 0,58 р = 0,43 р = 0,73 р = 0,71

Таблица 13

Характеристика исследуемых групп при оценке пробуждения с помощью теста ВісЬуау (баллы), Ме и ИКР

Группы Этапы исследования

1* 2**

КГ (п=36) 4(3;4) 1(0;1) 0 (0;1)

И-1 (п=31) 4(3;4) 1 (0;1) 0(0;1)

И-2 (п=32) 4(3;4) К0;1) 0(0;1)

р, метод Крускала-Уоллиса р = 0,98 р = 0,89 р = 0,99

Примечание. * - через 1 минуту после окончания операции; ** - через 2 часа после окончания операции; *** - через 4 часа после окончания операции.

Динамика уровня гликемии у пациентов контрольной и двух исследуемых групп представлена в таблице 14.

Таблица 14

Динамика уровня гликемии, М ± Б Б

Группы Нормальные значения (ммоль/л) Этапы исследования

1 2

КГ (п=36) 3,33-5,55 4,34 ±0,77 4,93 ±0,61*

И-1 (п=31) 3,33-5,55 4,18 ±0,58 4,89 ± 0,64*

И-2 (л=32) 3,33-5,55 4,17 ±0,62 4,90 ±0,66*

р, метод Крускала-Уоллиса р = 0,98 р = 0,89

Примечание. * - достоверное различие в сравнении с первым этапом исследования (р<0,05).

На втором этапе исследования у большинства больных во всех группах отмечалось повышение уровня глюкозы в сравнении с исходными данными: в КГ у 34 (94,44%), в группах И-1 и И-2 у 27 (87,09%) и 30 человек (93,75%) соответственно. Причем повышение уровня гликемии во всех изучаемых группах имело достоверный характер. Из таблицы видно, что на вторые сутки после завершения операции отмечается статистически значимое по отношению к исходному повышение средних значений уровня глюкозы крови: в КГ на 13,59% (критерий Даннета; я=3,59; р<0,05), что составило 4,93 ± 0,61 ммоль/л, в группе И-1 на 16,98% (критерий Даннета; я=3,72; р<0,05), чему соответствовала величина 4,89 ± 0,64 ммоль/л и группе И-2 на 17,50% (критерий Даннета; q=3,89; р<0,05), что характеризовалось концентрацией 4,90 ± 0,66 ммоль/л. При этом средние значения указанного показателя на каждом из этапов исследования во всех изучаемых группах не выходили за границы нормы. При оценке средних значений уровня гликемии между контрольной и исследуемыми группами достоверных различий на этапах исследования выявлено не было.

Вместе с тем у четырех больных в КГ (11,11%) и трех пациентов в группах И-1 (9,68%) и И-2 (9,37%) соответственно, на втором этапе исследования наблюдалось незначительное превышение уровнем глюкозы крови верхней границы нормы. При этом ни у одного из изучаемых больных мы не регистрировали на вторые сутки после операции повышения уровня глюкозы крови, взятой натощак, выше значения, свидетельствующего о возможном развитии нарушения толерантности к глюкозе или сахарного диабета: 6,7 ммоль/л.

Таким образом, в контексте проведенного исследования, мы вправе утверждать о безопасности применения дексаметазона в сочетании с пропофолом или дроперидолом в рекомендуемых дозировках для профилактики ПОТР, что согласуется с данными литературы о невысокой вероятности развития побочных эффектов при однократном использовании

указанного глюкокортикоидного гормона (Овчинников А.М., Молчанов И.В., 2001).

Подводя итоги проведенного исследования, необходимо сказать, что об эффективности перечисленных препаратов, включенных в различные комбинированные схемы профилактики послеоперационной тошноты и рвоты, сообщалось и ранее (Гаряев Р.В., 2005; Заболотских И.Б., 2005; Галлингер

Э.Ю., Лихванцев В.В., Басов В.Е., 2007; Ионеску Д., Митре К., Леукэ Л. и др., 2007; Апфель К., 2011; вап Т.О. е1 а1., 2005). В отличие от указанных данных, впервые установлена высокая эффективность комбинированного применения 4 мг дексаметазона и 1,25 мг дроперидола в дозе для профилактики тошноты и рвоты при операциях в полости носа и околоносовых пазухах, выполненных в условиях общей комбинированной анестезии.

ВЫВОДЫ

1. При плановых операциях в полости носа и околоносовых пазухах, выполняемых в условиях общей комбинированной анестезии с применением закиси азота и фентанила, частота послеоперационной тошноты и рвоты составляет от 25,6 до 44,4%. При этом тошнота регистрируется в 22 - 40%, рвота-в 15,6-32,4% и сочетание тошноты и рвоты - в 12,2-27,8% случаев.

2. Применение для профилактики тошноты и рвоты

8 мг дексаметазона внутривенно перед вводной анестезией и пропофола, используемого только для индукции анестезии, не приводит к статистически значимому снижению частоты указанного осложнения (р=0,59) и улучшению субъективной оценки тяжести тошноты (р>0,05), наряду с чем сопровождается достоверным уменьшением продолжительности эпизода послеоперационной тошноты (р=0,017).

3. Сочетание внутривенного введения 4 мг дексаметазона и 1,25

мг дроперидола до вводной анестезии является эффективным методом профилактики послеоперационной тошноты и рвоты, позволяющим достоверно снизить частоту данного осложнения на 11,6 - 59% (р=0,002), в том числе тошноту на 14,5 - 57,7% (р=0,001), рвоту на 9,6-55,1% (р=0,001), сочетание тошноты и рвоты на 15,2 -48,2% (р=0,001) и сопровождающимся достоверно лучшей субъективной оценкой выраженности тошноты (р<0,05).

4. Вышеуказанные комбинации препаратов, назначаемые с целью

профилактики тошноты и рвоты, не оказывают во время операции достоверного негативного влияния на физиологические параметры гемодинамики, оксигенации и вентиляции: артериальное давление, частоту сердечных сокращений, насыщение артериальной крови кислородом и концентрацию выдыхаемого углекислого газа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При плановых операциях в полости носа и околоносовых пазухах, выполняемых по традиционным методикам в условиях общей комбинированной анестезии с применением закиси азота и фентанила, следует учитывать, что:

1. Отсутствие профилактики тошноты и рвоты при данном виде операций сопровождается развитием указанного осложнения в 25,6% - 44,4% случаев. При этом тошнота регистрируется в 22- 40%, рвота - в 15,6 - 32,4% и сочетание тошноты и рвоты - в 12,2 - 27,8% случаев.

2. С точки зрения частичного контроля тошноты и рвоты при данных операциях использование 8 мг дексаметазона внутривенно перед вводной анестезии и пропофола, используемого только для индукции анестезии, более предпочтительно, чем отсутствие фармакологической профилактики данного осложнения.

3. Применение 4 мг дексаметазона и 1,25 мг дроперидола внутривенно перед вводной анестезией позволяет значительно снизить частоту тошноты и рвоты после операции и достигнуть более лучшей субъективной оценки выраженности послеоперационной тошноты у пациентов с умеренным риском указанного осложнения, прогнозируемым по шкале Tramer накануне операции.

4. Вышеуказанные комбинации препаратов, назначаемые с целью профилактики тошноты и рвоты, безопасны с точки зрения их влияния во время операции на такие физиологические параметры гемодинамики, оксигенации и вентиляции как артериальное давление, частоту сердечных сокращений, насыщение артериальной крови кислородом и концентрацию выдыхаемого углекислого газа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности рационализации и профилактики послеоперационной тошноты и рвоты в стационарной хирургической оториноларингологии у взрослых / Е.С. Ким, С.К. Сухотин, В.Ф. Тарабарин [и др.] // XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: Тезисы докладов. - М., 2008. -С. 386.-387.

2. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты в стационарной оперативной оториноларингологии у взрослых / Е.С. Ким, С.К. Сухотин,

B.Ф. Тарабарин [и др.] // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2008. - № 4. -

C. 110-111.

3. Ким, Е.С. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты при

стандартных операциях в полости носа и околоносовых пазухах / Е.С. Ким, С.К. Сухотин, В.Ф. Тарабарин // XII съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: Тезисы докладов. - М., 2010. - С. 194 - 195.

4. Ким, Е.С.Состояние проблемы профилактики послеоперационной

тошноты и рвоты в оперативной ринологии / Е.С. Ким, С.К. Сухотин,

B.C. Гороховский // Дальневосточный медицинский журнал. - 2010. - № 4. -

C. 88-91.

5. Ким, Е.С. Проблема послеоперационной тошноты и рвоты при хи-

рургическом лечении заболеваний носа и околоносовых пазух / Е.С. Ким, С.К. Сухотин//Российская ринология.-2011.-№ 1,- С. 110—111.

6. Ким, Е.С. Рациональные основы профилактики послеоперационной тошноты и рвоты в оперативной ринологии / Е.С. Ким, С.К. Сухотин // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2011. - № 1. - С. 58 - 61.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

1. Ким Е.С. Способ профилактики послеоперационной тошноты и рвоты в стационарной оперативной ринологии. Удостоверение на рационализаторское предложение № 15/11 от 11.05.201 1 г. ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АДд - артериальное давление диастолическое

АДс - артериальное давление систолическое

АДср - артериальное давление среднее

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ОНП - околоносовая пазуха

ПН - полость носа

ПОБ - послеоперационная боль

ПОТР - послеоперационная тошнота и рвота

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

5-НТ - гидрокситриптаминовые (серотониновые) рецепторы ЕТСОг - концентрация выдыхаемого углекислого газа Ба02 - насыщение артериальной крови кислородом

Формат 60x84/16. Бумага офсетная.

Гарнитура «Таймс». Печать оперативная.

Уел. печ. л. 0,9. Уч. изд. л. 1,00. Тираж 110 экз. Заказ 1-638.

Отпечатано в РИЦ Института повышения квалификации специалистов здравоохранения.

680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9.

\