Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Анестезиологическое обеспечение в амбулаторной хирургии у детей раннего возраста

На правах рукописи

ИСАКОВ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

Анестезиологическое обеспечение в амбулаторной хирургии у детей

раннего возраста

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 В МАЙ

Москва - 2013

005058016

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Степаненко Сергей Михайлович

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Лекманов Андрей Устинович

профессор,

руководитель отделения анестезиологии и терапии критических состояний ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России

доктор медицинских наук, Лазарев Владимир Викторович

профессор,

заведующий кафедрой детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Ведущая организация:

ГБО УДПО Российская Медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится «_»_ 2013 года в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.11 на базе ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Г.Д. Лазишвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В последние годы существенно

расширились возможности и объем амбулаторной хирургии у детей. Интерес

к амбулаторной хирургии обусловлен такими преимуществами, как короткое

время ожидания оперативного вмешательства, устранение психической

травмы от длительной разлуки с родителями, значительная экономия средств

на лечение пациента, высокий оборот койки, низкий уровень вторичной

инфекции [Гераськин, 2004; Большедворов, 2009]. В настоящее время эта

область медицины является наиболее развивающейся во всем мире [Булатов,

2010; Джекобсон, 2009].

Дети являются идеальными пациентами для амбулаторной хирургии,

так как они в большинстве своем здоровы, обычно у них отсутствуют

хронические заболевания, а также наличие родителей обеспечивает

наблюдение и уход за ними во время восстановления в домашних условиях.

Индивидуальный подход к каждому пациенту, оценка его

психоэмоционального статуса необходимы так же, как данные объективного

обследования, результаты лабораторных исследований, аллергологический,

фармакологический и наследственный анамнез [Джексон, 2009].

К основным факторам способствующим задержке послеоперационной

реабилитации относятся: болевой синдром, послеоперационная тошнота и

рвота, гиповолемия, гипоксемия, гипотермия, иммобилизация.

Анестезиологу, способному предотвратить развитие факторов,

затрудняющих активную послеоперационную реабилитацию, отводится одна

из ключевых ролей в реализации концепции хирургии одного дня [Келлет,

2007; White, 2007].

Необходимость использования седативных препаратов и опиоидов для

премедикации до сих пор остается камнем преткновения при обеспечении

анестезии в амбулаторных условиях. Повышенное беспокойство и волнение

детей перед операцией способствует развитию таких послеоперационных

осложнений как синдром возбуждения после пробуждения, неадекватное

поведение и усиление послеоперационной боли [Kain, 2000; Джексон, 2009]. Существуют противоречивые данные о влиянии седативной премедикации на продолжительность пробуждения после операции.

В связи с кратковременностью амбулаторных процедур проводимая анестезия должна гарантировать быстрое пробуждение больного ребенка с минимальными побочными эффектами, поэтому все большую популярность в амбулаторной практике приобретает периферическая блокада [Айзенберг, 2001; Richman, 2006]. При этом, несмотря на многочисленные данные о возможности послеоперационной депрессии дыхания и значительном риске тошноты и рвоты, для обеспечения адекватной интраоперационной анальгезии чаще используются опиоидные анальгетики.

Послеоперационная тошнота и рвота является наиболее распространенным осложнением, возникающим в послеоперационном периоде, и приобретает особую значимость в условиях амбулаторной хирургии, так как послеоперационный период проходит в домашних условиях [Kovac, 2006]. Последствиями рвоты являются электролитные нарушения, дегидратация, возможность аспирации желудочным содержимым, невозможность принятия лекарственных препаратов внутрь расхождение краев операционной раны вследствие повышения мышечного напряжения [Grimsehl, 2002; Apfel, 2004]. Возникновение данного осложнения может приводить к повторной госпитализации.

Вопросы анестезиологического обеспечения в данной области остаются недостаточно изученными, особенно это касается методик анестезии у детей раннего возраста.

Цель исследования Повышение эффективности и безопасности анестезиологического обеспечения у детей раннего возраста, оперированных в условиях амбулаторной хирургии.

Задачи исследования:

1) Провести сравнительную оценку различных методов премедикации, анестезии и периоперационного обезболивания у детей раннего возраста, оперированных в условиях амбулаторной хирургии.

2) Оценить влияние седативной премедикации на течение анестезии и период пробуждения у детей в амбулаторной хирургии при использовании различных методов анестезиологического обеспечения.

3) Оптимизировать методики анестезии в амбулаторной хирургии на основе оценки эффективности используемых методов анестезиологического обеспечения и изучения их влияния на состояние жизненно-важных функций детей.

4) Оценить эффективность и определить показания к применению противорвотной терапии у детей в комплексе анестезиологического обеспечения в амбулаторной хирургии.

Положения, выносимые на защиту

1) Использование комбинированной общей анестезии с применением в качестве основного компонента севофлюрана в сочетании с регионарной блокадой позволяет обеспечить эффективную и безопасную анестезию в сочетании с пролонгированным послеоперационным обезболиванием у детей, оперированных в условиях амбулаторной хирургии.

2) Применение в премедикации мидазолама у детей в амбулаторной хирургии позволяет обеспечить оптимальный седативный эффект и индукцию в анестезию, существенно не удлиняя период пробуждения и не сохраняя остаточной седации при выписке детей .

3) Использование противорвотной терапии является одним из компонентов безопасности анестезиологического обеспечения у детей, оперированных в условиях амбулаторной хирургии.

Научная новизна

В работе впервые проведено комплексное динамическое изучение изменений показателей гемодинамики и дыхания интраоперационно и в

5

раннем послеоперационном периоде при различных схемах анестезиологического обеспечения у детей раннего возраста в условиях амбулаторной хирургии.

На основании исследования седации при использовании мидозалама в качестве препарата для премедикации, его влияния на индукцию в анестезию и время постнаркозного сна доказана целесообразность использования данного метода премедикации в амбулаторной хирургии у детей.

При произведении сравнительного анализа методик - периоперационного обезболивания у детей раннего возраста на основании результатов исследования гемодинамики и дыхания, а также данных оценки по шкале ОшИег определены наиболее эффективные и безопасные методы анестезиологического пособия.

Впервые произведен сравнительный анализ эффективности различных препаратов для противорвотной терапии у детей раннего возраста в условиях амбулаторной хирургии. Показана целесообразность включения в алгоритм анестезии противорвотных препаратов в зависимости от возраста ребенка.

Практическая значимость

Полученные результаты позволяют дать рекомендации по применению седативной премедикации, методик регионарного периоперационного обезболивания, подходов к применению противорвотной терапии у детей раннего возраста, оперированных в условиях амбулаторной хирургии. Доказана эффективность и безопасность использования данных методик в амбулаторной анестезиологии на основании изучения жизненно-важных функций у детей раннего возраста.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику в Центре амбулаторной хирургии при ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова и в НГЩ НПД детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры детской хирургии, курса детской хирургии и эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ и курса детской урологии-андрологии ФУВ, НИИ хирургической патологии и критических состояний детского возраста, отдела реконструктивной и пластической детской хирургии, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, сотрудников отделений ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова от 03 апреля 2012 г.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в журналах, включенных в перечень ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена - на 114 листах машинописного текста, иллюстрирована - таблицами и - рисунками. Список литературы содержит 151 источник, из них 60 отечественных и 91 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа выполнена за период с 2009 по 2012гг. на кафедре детской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Разумовский А.Ю.) на базе ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова (главный врач - к.м.н. Константинов К.В.).

В исследование было включено 180 детей, в возрасте от 1 года до 5 лет, которым выполнялись плановые оперативные вмешательства в амбулаторных условиях. Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, относились к I-II классу по ASA. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Больным проводились операции по поводу паховых (38%) и пупочных грыж (26%), водянки оболочек яичка (16%), фимоза (9%), крипторхизма (3%) и кисты семенного канатика (8%). Оперативные вмешательства при разной патологии были сравнимы по инвазивности и продолжительности.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст

1-2 года 2-3 года 3-4 года 4-5 лет

Мальчики 19 (43%) 23 (47%) 28(61%) 20 (49%)

Девочки 25 (57%) 26(53%) 18(39%) 21 (51%)

Всего 44 (24%) 49 (27%) 46 (26%) 41 (23%)

На основании вида премедикации и методики обезболивания пациенты были разделены на 4 группы:

I группа (47 детей) - седативная премедикация выполнялась мидозаламом. В качестве основного компонента анестезии использовались регионарные методики.

II группа (43 ребенка) - мидозалам в премедикации не применялся, в качестве основного компонента анестезии также применялись регионарные методики.

III группа (46 детей) - аналогичная седативная премедикация мидозаламом сочеталась с обезболиванием трамадолом и баралгином.

IV группа (44ребенка) - использовали трамадол с баралгином для обезболивания без седативной премедикации.

Всем детям проводилась пероральная премедикация атропином за 30 минут до индукции в анестезию. В качестве седативного препарата для премедикации использовался мидозалам в таблетированной форме («Флормидал») в дозе 0,4 мг/кг перорально за 15-20 минут до индукции (одна

8

таблетка содержит 15мг мидозалама). Необходимость назначения седативнош препарата в премедикацию определялась индивидуально.

Для индукции и поддержания анестезии у всех детей использовали севофлюран с закисно-кислородной смесью в соотношении 2:1.

Пациентам III и IV групп обезболивание проводилось трамадолом в дозе 2 мг/кг в сочетании с баралгином 10 мг/кг внутримышечно сразу после индукции анестезии. У пациентов I и II групп для обезболивания применяли регионарную анестезию, которая включала в себя: илеоингвинальнальную (28 детей (31,1%)), пениальную (37детей (41,1%)) и параумбиликальную блокады (25детей (27,8%)). Регионарные блокады выполнялись врачом-анестезиологом до начала оперативного вмешательства после индукции анестезии.

Для сравнивнения эффективности противорвотных препаратов на первом этапе исследования использовались - метоклопромид в дозе 0,1 мг/кг в/м или ондансетрон в дозе 0,1 мг/кг в/м. Для этого всем детям, принимавшим участие в исследовании, проводилась противорвотная терапия: 80 детей получали метоклопромид, 100 детей получали ондансетрон. На отдельном этапе исследования для оценки частоты встречаемости синдрома послеоперационной тошноты и рвоты у детей от 1-го года до 3-х лет 20 детей этой возрастной группы получали ондансетрон, 20 детям профилактика не проводилась.

Для оценки степени седации в предоперационном периоде при использовании мидозалама в премедикации применялась шкала оценки степени седации Ramsay. Оценка производилась через 5, 10 и 20 минут после премедикации. Фиксировались побочные эффекты премедикации, такие как икота, атипичное возбуждение, аллергическая реакция. У всех больных проводился неинвазивный мониторинг показателей гемодинамики и дыхания. Фиксировались ЧСС, АД, частота дыхания, Sa02, EtC02. Так как возрастные нормы показателей у детей от 1-го года до 5-ти лет различны, для

оценки данных использовали среднее отклонение от нормального значения, выраженное в процентах.

Данные показатели исследовались на следующих этапах операции и в послеоперационном периоде: при поступлении пациента в операционную после премедикации; во время вводной анестезии; при разрезе кожи; во время наиболее болезненного этапа операции; при послойном ушивании операционной раны; после окончания операции, перед транспортировкой пациента в палату пробуждения. Также оценивали продолжительность индукции, время восстановления сознания, наличие возбуждения в послеоперационном периоде, осложнения в виде тошноты и рвоты.

Комплексная оценка болевого синдрома в послеоперационном периоде проводилась при помощи анализа динамики ЧСС, АД, частоты дыхания, а также с использованием шкалы Oucher. Данные фиксировались поэтапно во время пробуждения, через 10, 30 минут, 1 час, 2 часа. Также оценивалась длительность аналгетического эффекта. Наличие тошноты и рвоты фиксировалось как во время пребывания ребенка в стационаре, так и на основании сбора данных у родителей по телефону. Оценивалось время появления и количество эпизодов синдрома послеоперационной тошноты и рвоты.

Статистическая обработка данных, построение графиков и диаграмм производились с помощью пакета прикладных

программ StatSoft© STATISTICA® 8.0 и Microsoft® Office Excel 2007 для Microsoft® Windows. Для описания численных значений в группе рассчитывалась медиана, 25-й и 75-й процентили. Для сравнения групп применялись непараметрические критерии: критерий Уилкоксона, Крускала-Уоллиса, критерий Данна. Различия считали достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Седативная премедикация. Анализ глубины седации показал, что через 5 минут после введения препарата большинство детей находились на начальной стадии седации (R1), что соответствовало еще достаточно

10

высокому уровню тревожности и беспокойства (Табл.2). Однако через 10 минут после введения мидозалама большинство детей (78%) начинали испытывать сонливость, а остальные (22%) были спокойны и контактны. Эффект от премедикации достигал максимального действия к 20-й минуте, при этом все пациенты, получавшие мидозалам, не испытывали тревожности, были спокойны при расставании с родителями, что удовлетворяло требованиям анестезиолога и избавляло от психологического стресса родителей и пациента. При использовании мидозалама не было отмечено случаев глубокой седации. В качестве побочных эффектов у 6 детей (6,5%) отмечали икоту, начавшуюся через 10-15 минут после приема мидозалама, которая прекращалась после индукции в анестезию. Других побочных эффектов, связанных с применением мидозалама, не наблюдалось. Таким образом, премедикация, обеспечиваемая введением мидозалама в дозе 0,4 мг/кг, позволяла достичь седативного эффекта, делая детей более контактными, при этом позволяя им оставаться в сознании, не угнетая рефлексы с дыхательных путей.

Таблица 2

Распределение детей по степени седации по шкале RAMSAY в зависимости от времени при назначении премедикации

Степень седации

Время R0 R1 R2 R3 R4-R5

через 5 мин 9 (9,7%) 76 (81,7%) 8 (8,6%) 0 0

через 10 мин 0 0 27 (29,0%) 66 (71,0%) 0

через 20 мин 0 0 14(15,1%) 79 (84,9%) 0

Необходимо отметить, что у детей, получавших премедикацию мидозаламом, при проведении индукции не было выявлено ни одного осложнения на данном этапе анестезии. При этом в группах без применения седативной премедикации зафиксировано два случая развития ларингоспазма на этапе индукции в анестезию.

п

Интраоперационный мониторинг гемодинамики и дыхания. Оценка адекватности обезболивания во время операции основывалась на анализе отклонения от нормальных значений ЧСС, среднего АД и частоты дыхания. На этапе поступления ребенка в операционную и во время индукции анестезии отклонения от нормы II и IV групп, где не применялась седативная премедикация, были достоверно выше аналогичных показателей как I, так и III групп (р=0,01) (Рис.1). На этапах разреза кожи и наиболее болезненном моменте вмешательства отмечалось статистически значимое повышение частоты сердечных сокращений у больных III и IV групп, обезболивание в которых проводилось трамалом и баралгином, по сравнению с показателями I и II групп (р=0,009), где выполнялись регионарные методики обезболивания. На этапе перевода ребенка в палату пробуждения статистически значимое отличие было выявлено только при сравнении показателей IV группы с другими группами (р=0,048).

Рисунок 1. Анализ частоты сердечных сокращений у детей всех групп.

Анализируя данные интраоперационного мониторинга гемодинамики и дыхания у детей было выявлено, что в группах, где проводилась седативная премедикация во время индукции в наркоз не наблюдалось беспокойства, а также значительного возбуждения, характерного для севофлюрановой индукции у детей данного возраста. Дети спокойно реагировали на подачу высокой концентрации севофлюрана. Не отмечалось тахикардии у детей исследуемых групп на этапах поступления их в операционную и во время

25

—I группа —■—Мгруппа

—^—III группа IV группа

поступление индукция рачре-j кожп болечн. этап перевод

индукции анестезии. На последующих этапах операции в группах, где обезболивание проводилось с использованием трамадола и баралгина, наблюдалось увеличение ЧСС, которая снижалась к моменту перевода ребенка в палату.

На этапе поступления в операционную отклонение частоты дыхания от нормы в I и III группах детей были достоверно ниже соответствующих показателей II и IV группы (р=0,01), где не использовалась седативная премедикация (Рис.2). На этапе индукции в анестезию статистически значимая разница было выявлена только между I и IV группами (р=0,018). На последующем этапе разреза кожи, а также наиболее болезненном этапе отличия были обнаружены при сравнении показателей IV группы с аналогичными данными I и II групп, для обезболивания в которых применялись регионарные блокады (р=0,012). При пробуждении детей и переводе их в палату результаты отклонения частоты дыхания от нормы были достоверно выше у детей III и IV групп по сравнению с аналогичными показателями в I и II группах.

Рисунок 2. Анализ частоты дыхания у детей всех групп.

Во время индукции в анестезию у детей без использования мидозалама в премедикации повышение частоты дыхания было связано с возбуждением детей во время севофлюрановой индукции и носило транзиторный характер. На этапах поступления в операционную и индукции в анестезию в группах, где применялась седативная премедикация

мидозаламом, частота дыхания была ниже, чем в группах без седативной премедикации. На последующих этапах оперативного вмешательства в группах, где для обезболивания использовали регионарные методики, не отмечалось увеличения частоты дыхания, что свидетельствовало о более эффективной и адекватной анестезиологической защите.

При статистической оценке отклонений среднего артериального давления на каждом этапе оперативного вмешательства выявлено, что на этапе поступления ребенка в операционную показатели данного отклонения во II и IV группах были достоверно выше аналогичных показателей в I и III группах, в которых использовалась седативная премедикация (р<0,05) (Рис.3). На этапе индукции в анестезию показатели только IV группы были достоверно выше показателей I и III групп (р<0,05). На моментах разреза кожи и на болезненном этапе результаты среднего артериального в IV группе были достоверно выше аналогичных показателей в I и II группах (р<0,05). На этапе пробуждения, ребенка и его перевода в палату достоверных различий между исследуемыми группами выявлено не было, однако сохранялась тенденция к более высоким значениям среднего артериального давления у детей III и IV групп по сравнению с детьми I и II групп с регионарными методиками обезболивания.

Рисунок 3. Анализ среднего артериального давления у детей всех групп.

Таким образом, в группах, где проводилась премедикация мидозаламом, среднее артериальное давление было достоверно ниже на

14

25

« I группа —■— ((группа —A--- III группа |— IV группа

начальных этапах операции, что свидетельствовало о снижении психоэмоционального напряжения после наступления седации. У детей, которым седативная премедикация не проводилась, отмечался рост частоты сердечных сокращений и повышение артериального давления. Известно, что боль вызывает состояние повышенного симпатического тонуса, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений и росту артериального давления. Анализ среднего артериального давления на последующих этапах операции также показал тенденцию к увеличению среднего артериального давления в группах, где для обезболивания применялись баралгин с трамадолом.

Таким образом, комбинированная анестезия с применением регионарной блокады местным анестетиком позволяла обеспечить более эффективное обезболивание на этапе оперативного вмешательства, что подтверждала стабильность показателей частоты сердечных сокращений и артериального давления на всех этапах оперативного вмешательства.

Вместе с тем применение анестезии севофлюраном в сочетании с трамадолом и анальгином не позволяло обеспечить эффективное обезболивание на этапах оперативного вмешательства. Это подтверждалось заметным изменением гемодинамики у этих больных на этапах проведения индукции и выполнения разреза кожи.

Послеоперационное обезболивание. Анализ показателей гемодинамики в послеоперационном периоде показал, что достоверная разница отклонения частоты сердечных сокращений от нормы при пробуждении детей, а также через 10 минут после этого, наблюдалась только между показателями пациентов I и IV групп (р=0,042) (Рис.4). Другие комбинации сравнения групп попарно не выявили достоверных различий между группами на данных этапах. При оценке частоты сердечных сокращений на 30-й и 60-й было минуте найдено статистически значимое отличие показателей I и II групп с показателями III и IV групп (р<0,05). Через 2 часа наблюдений показатели частоты сердечных сокращений между группами достоверно не различалась, однако у детей I и II групп данные

показатели были в норме, а у III и IV оставались незначительно повышенными.

— I группа

— II группа -III группа -IV группа

пробужяенпе Юмнн 30 мин бОмпн

Рисунок 4. Анализ частоты сердечных сокращений в послеоперационном периоде.

Анализ отклонения среднего артериального давления от нормы не выявил статистически значимых отличий между исследуемыми группами. Однако необходимо отметить, что показатели детей I и II групп были в пределах нормальных значений уже через 10 минут после пробуждения и оставались стабильными на всем протяжении послеоперационного наблюдения, тогда как аналогичные показатели детей III и IV групп были выше нормы, хоть и незначительно, но в течение всего периода наблюдения (Рис. 5).

-—^—1 группа И И группа -л— 111 группа ' — ■ IV группа

проб)~<каевиг 10 мин

Рисунок 5. Анализ среднего артериального давления в послеоперационном периоде.

При оценке результатов отклонения частоты дыхания от нормы при пробуждении детей было выявлено статистически значимое отличие показателей IV группы по сравнению с показателями I и II групп (р<0,05). На последующих этапах послеоперационного наблюдения достоверной разницы между группами найдено не было. Однако следует отметить, что тенденция к более высоким показателям частоты дыхания пациентов III и IV групп сохранялась на всем протяжении послеоперационного наблюдения (Рис.6).

-I группа -II группа -III группе -IV группа

пробуждение

Рисунок 6. Анализ частоты дыхания в послеоперационном периоде.

Анализ результатов оценки послеоперационного болевого синдрома, проводимого по шкале Oucher, показал наибольшее количество баллов при сравнении мимики детей III и IV групп, как при пробуждении, так и при последующем наблюдении с тенденцией к снижению (медианы (25-й и 75-й процентили) приведены в Табл. 3). У пациентов I и II групп медиана оценка по шкале Oucher не превышала 3-х баллов, а через 10 минут соответствовала 2-м баллам, что расценивалось как спокойное состояние.

Таблица 3

Результаты оценки послеоперационного болевого синдрома по шкале ОисЬег

Баллы по шкале ОисЬег

пробуждение Ме (25-75-й процентиль) через 10 мин Ме (25-75-й процентиль) через 30 мин Ме (25-75-й процентиль) через 1 час Ме (25-75-й процентиль) через 2 часа Ме (25-75-й процентиль)

Группа I 2(1,0-2,75) 2(1,25-2,5) 1(0,75-1,5) 0(0- 1,0) 0(0-0,5)

Группа II 3(2,0-3,5) 2(1,0-2,75) 2(1,0-2,5) 1(0,5-2,0) 0(0-0,5)

Группа III 4(3,5-4,5) 4(3,25-4,5) 3(2,5-3,75) 3(2,0-3,5) 3(1,75-3,5)

Группа IV 4(3,0-4,75) 4(3,0-4,5) 3(2,5-4,0) 3(2,0-3,5) 3(1,75-3,5)

Оценка гемодинамики у детей в послеоперационном периоде показала, что при пробуждении детей, обезболивание которым производилось трамадолом и баралгином, наблюдалось увеличение частоты сердечных сокращений и повышение уровня среднего артериального давления. Появление дискомфорта в зоне оперативного вмешательства сопровождалось увеличением частоты дыхания и изменениями мимики детей, которая регистрировалась с помощью шкалы ОиБЬег.

В группах, где обезболивание выполнялось с помощью регионарных методик, отмечалась незначительное повышение частоты сердечных сокращений и среднего артериального давления в момент пробуждения, что можно объяснить реакцией ребенка на незнакомую обстановку при пробуждении. Показатели гемодинамики и дыхания в данных группах нормализовались к 10-й минуте после пробуждения, а оценка по шкале ОшЬег соответствовала 2-м баллам, что свидетельствовало об отсутствии болевых ощущений.

Оценка продолжительности постнаркозного сна. Результаты оценки медианы времени пробуждения детей показали, что наибольшая продолжительность постнаркозного сна наблюдалось в III группе, где седативную премедикацию сочетали с обезболиванием трамадолом и

баралгином. Медиана длительности постнаркозного сна в данной группе составила 16(12.5-17,0) мин. Наименьшая продолжительность наблюдалась во II группе и составила 6(3,5-7,25) минут. Для обезболивания в данной группе использовались регионарные методики и не использовали седативного препарата для премедикации. В I и IV группами время постнаркозного сна не имело существенных отличий, и составила 10(8,0-11,5) и 9(7,0-10,0) минут соответственно.

и

I »

Е

| М

В 12

I 5 ю

-О 5

1

т — -— -

ш 1

\ : [

ЙЯЙ ............IfiSi f * -

' ....... 1"' ".

I группа

II группа

III группа

IV группа

Рисунок 6. Продолжительность постнаркозного сна в группах.

Однако для оценки влияния седативной премедикации на продолжительность постнаркозного сна показательным является сравнение продолжительности сна между группами с одинаковым видом обезболивания. При сравнении времени постнаркозного сна между пациентами, обезболивание которым проводилось регионарными методами, при этом у одних пациентов премедикация выполнялась (I группа), а других нет (II группа), достоверной разницы получено не было (р>0,05). Аналогичное сравнение групп пациентов, обезболивание которым проводилось трамадолом и баралгином (III и IV группы), также не выявило достоверных различий (р>0,05), что указывает на отсутствие статистически значимого влияния седативной премедикации на время постнаркозного сна.

Противорвотная терапия. Послеоперационная тошнота и рвота была

зафиксирована всего у 24-х (13,3%) из 180 больных, принимавших участие в исследовании. При этом у 21-го из этих 24-х (87,5%) детей противорвотная терапия выполнялась метоклопромидом, а у 3-х детей ондансетроном (12,5 %). Таким образом, была отмечена существенная разница в частоте выявления случаев тошноты и рвоты при использовании этих препаратов. У детей, которым в качестве противорвотной терапии применялся метоклопромид, синдром послеоперационной тошноты и рвоты был зафиксирован в 26,2% случаев (21 из 80 детей). У детей, которые получали ондансетрон - в 3% случаев (3 из 100 детей)(р<0,01).

Таким образом, использование ондансетрона позволило значительно снизить количество случаев этого осложнения, что свидетельствует о высокой эффективности использования данного препарата для профилактики тошноты и рвоты.

При исследовании возраста детей, у которых возник синдром послеоперационной тошноты и рвоты, было выявлено, что данное осложнение возникало у детей старше 3-х лет. Случаев тошноты и рвоты у детей младше 3-х лет при проведении их профилактики не наблюдалось.

На втором этапе исследования рвота была зафиксирована у одного из 40 детей, которому профилактика синдрома послеоперационной тошноты и рвоты не проводилась. Однако следует отметить, что в анамнезе у данного ребенка была склонность к укачиванию в транспорте. Таким образом, у детей раннего возраста (до 3-х лет), вне зависимости от использования антииметиков, тошноты и рвоты в послеоперационном периоде не наблюдалось. Видимо это связано с отсутствием влияния препаратов для анестезии на рвотный центр у детей младшей возрастной группы из-за более высокой пороговой чувствительности этого центра. Это позволяет считать, что прием противорвотной терапии у детей этого возраста не является оправданным и целесообразным.

выводы

1) Многокомпонентная общая анестезия с использованием седативной премедикации, применением в качестве основного компонента севофлюрана, регионарных методик обезболивания в сочетании с адекватной противорвотной терапией позволяет обеспечить эффективную и безопасную анестезию у детей раннего возраста в амбулаторной хирургии при отсутствии влияния на гемодинамику и дыхание.

2) Премедикация мидазоламом у детей в условиях амбулаторной хирургии не приводит к статистически достоверному увеличению продолжительности постнаркозного сна и обеспечивает эффективную и безопасную седадию и индукцию в анестезию.

3) Применение регионарных методов обезболивания в схеме анестезиологического пособия позволяет обеспечить наиболее эффективное и длительное послеоперационное обезболивание.

4) Использование противорвотной терапии для обеспечения безопасности течения послеоперационного периода показано у детей старше 3-х лет. Применение ондансетрона снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты до 3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Оперативному лечению в условиях амбулаторной хирургии предшествует тщательный отбор, психологическая подготовка пациентов и их родителей, а также комплексное предоперационное обследование.

2) Использование полимодального подхода к анестезиологическому пособию у детей раннего возраста в условиях амбулаторной хирургии является оптимальным:

- пероральная премедикация 0,01% раствором атропина сульфата за 40 минут до оперативного вмешательства сочетать с седацией мидазоламом в дозе 0,4 мг/кг перорально за 20 минут до оперативного вмешательства;

- индукцию в анестезию осуществлять по «болюсной» методике с предварительным заполнением дыхательного контура 7об% севофлюрана при потоке кислорода 8л/мин;

- после индукции в анестезию произвести соответствующую зоне оперативного вмешательства регионарную блокаду. В качестве местного анестетика использовать лидокаин 1% в дозе 3 мг/кг;

- для поддержания анестезии использовать севофлюран с закисно-кислородной смесью при сохранении спонтанной вентиляции легких при потоке свежего газа 2л/мин;

- проведение профилактики послеоперационной тошноты и рвоты в условиях амбулаторной хирургии у детей старше 3-х лет является обязательным, препаратом выбора является ондансетрон в дозе 0,1 мг/кг в/м;

- назначение противорвотной терапии детям младше 3-х лет целесообразно только в случаях повышенного риска возникновения данного осложнения (например, укачивание в транспорте).

3) На всех этапах лечебно-диагностического процесса должен соблюдаться принцип малоинвазивного воздействия, включающий в себя минимизацию психо-эмоциональной травмы ребенка и исключение болевого синдрома.

4) Для периоперационного обезболивания в условиях амбулаторной хирургии может использоваться сочетание трамадола в дозе 2 мг/кг и баралгина 10 мг/кг в/м, однако использование регионарных методик обезболивания обеспечивает более эффективную и продолжительную по времени аналгезию.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исаков A.B. Амбулаторная анестезия в хирургической практике у детей./Исаков A.B., Тимощенко О.В., Антонов В.И.// Анестезиология и реаниматология. - 2011. - №1- С. 29-32.

2. Исаков A.B. Критерии отбора больных в детском дневном хирургическом стационаре./|Гераськин А.В.|, Тимощенко О.В.,. Исаков A.B., Степаненко С.М. // Амбулаторная хирургия. - 2011. - № 1 - С. 21-22.

3. Исаков A.B. Проблема послеоперационной тошноты и рвоты в амбулаторной хирургии у детей раннего возраста./Исаков A.B., Степаненко С.М., Тимощенко О.В.// Анестезиология и реаниматология. - 2012. - № 1 -С. 51-53.

4. Исаков A.B. Применение севофлюрана в амбулаторной хирургии у детей раннего возраста./Исаков A.B., Севагин Д.В.. Антонов В.И. и др.//Материалы всероссийского конгресса «Безопасность пациента в анестезиологии-реаниматологи» - 2010.-С.167-168.

5. Исаков A.B. Анестезиологическое обеспечение в амбулаторной хирургии у детей раннего возраста./Гусарова О., Исаков A.B. //Материалы VI Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых.-2011, С. 145.

6. Исаков A.B. Лечение врожденной косолапости по методу Посети. Ахиллотомия. Комфорт пациента./Крестьяшин В.М., Степаненко С.М., Домарев А.О., Исаков A.B., Крестьяшин И.В.//Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии .-2012. Приложение, С. 76.

7. Isakov A.V. Achillotomy: Comfort for Child, Comfort for Doctor./ Krestyashin V.M., Stepanenko S.M.,.Domarev A.O, Isakov A.V., Litenetskaya O.Y., Krestyashin I.V. // International Clubfoot Symposium.-2012.-P.l57.

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ТРУДЫ 1. Исаков A.B. Интенсивная терапия и реанимация в детской, хирургии и педиатрии./ Степаненко С.М., Попова Т.Г., Жиркова Ю.В., Кажарская Е.Ю., Зилберт Е.В., Афуков И.И., Фридлянд М.О., Исаков A.B..

Под ред.[ Гераськина А.В.,|.Кобзевой Т.Н. Учебно-методическое пособие.■ 2012.

Заказ № 516. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru