Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Совершенствование прогнозирования и профилактики тошноты и рвоты после лапароскопических холецистэктомий

На правах рукописи

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ТОШНОТЫ И РВОТЫ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ

14. 00. 37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Ростов-на-Дону 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный мединннский университет Федерального агентства по здравоохранению п социальному развитию», Федеральном государственном учреждении «Российский центр функциональном хирургической гастроэнтерологии Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Заболотских Игорь Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских паук, профессор

Салтанов Александр Иосифович

доктор медицинских наук, профессор Женило Владимир Михайлович

Ведущая организация: Московская медицинская

академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится 2007 г. в « /о » час »

мин на заседании диссертационного совета Д208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г.Ростов-па-Допу, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « » ^^^ о^лд 2007 г.

Ученый секретарь диссср гацион I ю го со пета, доцент

В.А. Шовкун

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) является одним из наиболее частых и, пожалуй, субъективно наиболее неприятным для больных осложнением анестезии. Чрезвычайно актуальна проблема ПОТР в эндоскопической хирургии, особенно при лапароскопических холецистэктомиях (ЛХЭ), где стандарты лечения приближаются к стандартам «хирургии одного дня» (Cabrera J.C. et al., 1997; Jensen L.B., 1997; Borgeat A., 1998; Ahmed A.B. et al., 2000; Fujii Y. et al., 2000; Eberhart L.H.J, et al., 2003; Nesek-Adam V. et al., 2004; Feo C.V. et al., 2006). Частота ПОТР после ЛХЭ (без медикаментозной профилактики) по данным разных авторов колеблется от 14% до 89% (Заболотских И.Б. с соавт., 2002; Bigatello L., 1993; Koivuranta M. et al., 1996; Langer R„ 1996; Gehring H. et al., 1998; Fujii Y. et al., 1998, 2000).

Несмотря на накопленный за последние десятилетия опыт анестезиологического обеспечения лапароскопических операций и активное изучение вопросов выбора оптимального метода анестезии и прогнозирование ее течения (Пашкова И.Л., 1995; Заболотских И. Б., 1996; Станченко И.А., 1998; Мосунов В.А., 2000), влияния на гемодинамику во время анестезии карбодиоксиперитонеума (Семешота И.П. с соавт., 1998; Гельфанд Б.Р. с соавт., 1999; Бутовский С.А., 2000; Kendall А.Р., 1995; Pelosi P., 1996; Cabrera J.C., 1997; Nagu'ib К., 1998), профилактики послеоперационных осложнений, в том числе и ПОТР, процент возникновения данного осложнения не уменьшился.

Схемы прогноза риска возникновения ПОТР основанные на рутинном расчете коэффициентов выявленных накануне операции факторов риска несовершенны. Чаще всего они субъективны (например, тошнота рвота в анамнезе) и не подтверждены объективным исследованием. В то же время имеются данные об использовании с целью индивидуальной оценки и прогнозирования послеоперационных осложнений метода

омегаметрической экспресс-диагностики функционального состояния больного (Заболотских И.Б., 2000) и анализа сверхмедленных биоэлектрических потенциалов (СМБП), которые являются исключительно адекватными для изучения эмоциональных реакций и различных функциональных состояний (в том числе и энергодефицитных) как на молекулярном уровне, так и на уровне целого организма (Илюхина В.А., 1986; Бехтерева Н.П., 1988; Заболотских И.Б., 1993).

Наряду с существованием широкого спектра применяемых антиэметических средств, профилактика ПОТР остается сложной проблемой (Veyrat-Follet С., 1997; Jensen L.B., 1997; Borgeat А., 1998; Paech M.J., 1998) и до настоящего времени 100% эффективного способа профилактики не найдено (Jensen L.B., 1997; Wilder-Smith О.Н., 1997; Fan С.F., 1997; Paech M.J., 1998).

Цель: Снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты путем разработки индивидуальных критериев ее прогнозирования и основных принципов проведения антиэметической профилактики.

Задачи:

1. Выделить прогностически значимые в условиях лапароскопической холецистэктомии факторы риска возникновения послеоперационной тошноты и рвоты на основе традиционных шкал, состояния вегетативной нервной системы и сверхмедленных биоэлектрических потенциалов.

2. Разработать принципы профилактики возникновения послеоперационной тошноты и рвоты для больных высокого, среднего и низкого риска.

3. Разработать и апробировать алгоритм проведения высокоэффективной антиэметической профилактики при лапароскопической холецистэктомии.

Новизна результатов исследования

1. Впервые установлено, что при преобладании тонуса симпатической нервной системы риск возникновения ПОТР достоверно выше (44.7%), чем при ваготонии (11.8%).

2. По данным сверхмедленных биоэлектрических потенциалов частота ПОТР максимальна у пациентов с низким или высоким уровнем бодрствования (УБ) и повышением активности механизмов компенсации метаболических расстройств.

3. Выделены прогностически значимые факторы риска возникновения ПОТР при ЛХЭ (репродуктивный возраст; ПОТР, токсикоз во время беременности в анамнезе; тошнота, горечь во рту накануне операции; симпатикотония; низкий или высокий УБ; повышение активности механизмов компенсации метаболических расстройств).

4. С целью снижения частоты ПОТР разработаны показания к выбору вида анестезии и/или анестетика. Оптимальным у пациентов высокого риска является проведение тотальной внутривенной анестезии (ТВА) на основе пропофола; при умеренном риске - кроме указанного вида возможно использование комбинированного эндотрахеального наркоза (ЭТН) на основе изофлюрана; при низком риске - выбор анестетика не принципиален.

5. Разработан алгоритм антиэметической профилактики при ЛХЭ, применение которого позволяет избежать возникновения послеоперационных осложнений, а именно ПОТР в 98.5% случаев у пациентов низкого, умеренного и высокого риска.

Теоретическая значимость исследования

Полученные данные углубляют представления об этиологии и патогенезе развития ПОТР при ЛХЭ. Данное исследование пополняет научные знания о влиянии вегетативного статуса человека на течение анестезии, послеоперационные осложнения. Регистрация показателей спонтанной динамики сверхмедленных биоэлектрических потенциалов

методом омегаметрии наряду с другими факторами риска позволяет в режиме экспресс-диагностики прогнозировать риск развития ПОТР при ЛХЭ, расширяя, таким образом, представления о прогностической значимости сверхмедленных биопотенциалов.

Практическая значимость исследования Использование совершенствованной с точки зрения значимых при ЛХЭ факторов риска шкалы прогноза позволяет быстро проводить оценку степени риска возникновения ПОТР и назначать (согласно предложенным принципам) адекватную ей антиэметическую профилактику. Применение разработанных принципов фармакологической профилактики ПОТР при ЛХЭ позволяет снизить частоту осложнения в зависимости от применяемого антиэметика до 0-7.4%, а алгоритма антиэметической профилактики - избежать возникновения ПОТР в 98.5% случаев, тем самым уменьшая затраты на препараты и лечебный процесс при развитии ПОТР, повышая безопасность, качество и комфортность проведенной анестезии и создавая условия для высокой операционной активности.

Апробация и реализация работы По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ. Основные положения доложены на II съезде анестезиологов -реаниматологов Юга России (г. Анапа, 2003), Всероссийских научно-методических конференциях: "Рекомендации, протоколы, стандарты в анестезиологии и реаниматологии: мировой опыт и состояние проблемы в регионах России" (г. Геленджик, 2004), "Стандарты, индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии" (г. 1 Анапа, 2005; г. Геленджик, 2006). Разработанный алгоритм антиэметической профилактики внедрен в практику на кафедре анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, отделения

анестезиологии Республиканского Центра Функциональной Хирургической Гастроэнтерологии.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 9 рисунков и 29 таблиц. Библиографический указатель содержит 91 отечественных и 156 иностранных источников.

II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В работе обобщены и представлены результаты исследования 365 больных, которым в плановом порядке произведена ЛХЭ. Все исследуемые больные женского пола, по физическому состоянию и наличию сопутствующей патологии относились ко II классу по шкале ASA и достоверно не различались между собой по возрасту (48.1 (40.458.5)), индексу массы тела (27.8 (26.5-33.1)), и гемодинамическим показателям накануне операции.

Кроме общепринятого опроса и клинических методик исследования, позволяющих выявить имеющиеся факторы риска возникновения ПОТР, проводили электрофизиологические исследования (омегаметрия, пульсоксиметрия, электрокардиография). Данные омегаметрии, проводимой двукратно (накануне операции, на высоте премедикации) по стандартной методике (Заболотских И.Б., 1988) использовались наряду с расчетом индекса Кердо и оценочной таблицей Вейна для определения тонуса вегетативной нервной системы (ВНС), назначения и оценки эффективности премедикации, а так же как критерии прогноза возникновения ПОТР.

У 55 пациенток (контрольная группа), которым не проводилась антиэметическая профилактика, накануне операции в деликатном разговоре выясняли и регистрировали наиболее часто встречаемые

факторы риска развития ПОТР при ЛХЭ (табл. №1). Из ранее известных: возраст, наличие менструального цикла у женщин, укачивание, послеоперационная рвота, токсикоз в анамнезе, сопутствующая патология (сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь, остеохондроз шейного отдела), симптомы хронического холецистита (тошнота, горечь во рту), запоры, статус курильщика. Из неизученных: тонус ВНС, основные показатели спонтанной динамики СМБП. После операции отмечали пациентов с ПОТР (табл. №1).

Таблица №1

Исследуемые факторы риска возникновения ПОТР

№ Параметры Всего С ПОТР Без ПОТР

1. Возраст больных: < 45 лет 29 10 19

> 45 лет 26 9 17

2. Послеоперационная рвота в анамнезе 36 14 22

3. Тошнота накануне операции 30 12 18

4. Горечь во рту ¡6 7 9

5. Наличие менструального цикла 55 19 36

6. Укачивание в анамнезе 13 1 12

7. Токсикоз во время беременности 7 4 3

8. Сахарный диабет 4 1 3

9. Ожирение 5 — 5

10. Гипертоническая болезнь 19 4 15

11. Остеохондроз шейного отдела 11 1 10

12. Запоры 7 — 7

13. Статус курильщика 13 — 13

14. Тонус вне Симпатотония 38 17 21

Парасимпатотония 17 2 15

15. УБ Низкий (ПП<-15 мВ) 15 7 8

Оптимальный (ПП-35мВ--25мВ) 17 2 15

Высокий (ПП> -25 мВ) 23 10 13

16. СМКБ Ареактивность — — —

Низкая волновая активность (1-4 волны/Юмин) 8 — 8

Умеренная волновая активность (5-12 волн/Юмин) 25 10 15

Высокая волновая активность (более 12 волн/Юмин) 22 9 13

Оценку влияния каждого из факторов выявленных накануне операции на частоту возникновения ПОТР проводили с помощью сопоставительного и однофакторного дискриминантного анализа с последующим вычислением коэффициентов риска развития ПОТР (К): К = A-N2 / В- Ni, где А - число больных с исследуемым показателем с рвотой, В - число больных с тем же показателем без рвоты, Ni - общее число больных с рвотой, N2 - общее число больных без рвоты (В.В.Оноприев с соавт, 2002).

По результатам расчета выделили наиболее значимые из них (К>1) (Apfel С.С., 1999; Оноприев В.В, 2002) при ЛХЭ, которые в дальнейшем регистрировали у всех исследуемых пациентов (п=310). С их учетом модифицировали схему прогноза Tramer M.R.: суммировали риск прогностически значимых общеклинических факторов по 10%, известных накануне анестезиологических и хирургических факторов риска по 15 %, прогнозируя при сумме до 30% - низкую, до 60% - умеренную, выше 60% -высокую степень риска развития ПОТР. Факторы, возникающие интраоперационно либо после операции, к уже имеющемуся риску не суммируются, хотя значительно его повышают. Их возникновение в целом меняет подход к профилактике ПОТР, заключающийся в увеличении кратности введения антиэметика, либо введении в схему дополнительно одного или нескольких противорвотных средств. Использование данной схемы прогноза позволило выявить пациентов I - низкой (n=83), II -умеренной (п=141) и III -высокой (п=141) степеней риска развития ПОТР.

Антиэметическая профилактики проводилась у 186 больных оперированных в условиях ТВА, 146 из них на основе кетамина, 40-пропофола. В качестве антиэметиков использовались: 1 мг китрила per os за час до операции; 0,05 мг/кг дроперидола внутривенно перед индукцией; 1 мг/кг галидора внутримышечно за 30-40 мин до операции; повторное введение препаратов, а также комбинации китрил + галидор, китрил + дроперидол, галидор + дроперидол в тех же дозах, как и при монотерапии.

При исследовании принципов антиэметической профилактики в зависимости от используемой схемы пациенты высокого, среднего и низкого риска (п=184) разделены на группы (табл. №2): I A (n=19), II А (n=20), III А (п=16) - антиэметическая профилактика не проводилась (контрольные группы); I Г (п=12) - в качестве антиэметика использовали дроперидол; II Б (п=27) - галидор; II В (п=13) -китрил; II Г (п=21) -галидор двукратно; III Б (п=21) - китрил + дроперидол; III В (п=18) -китрил + галидор; III Г (п=17) — галидор + дроперидол (в премедикацию) + галидор (в конце операции). Группы I Г, II Г, III Г- это группы со случившимся интраоперационным риском.

Таблица №2

Характеристика исследуемых групп__

Степень риска Группы Антиэметик Доза Время введения Путь введения

X к w IА (п=19) Нет

Я ё IГ (п=12) дроперидол 0,05 мг/кг итраоперационно в/в

<< IIА (п=20) Нет

3 ►Я тз п> Я IIБ (п=27) галидор 1 мг/кг в премедикацию Per os, в/м

II В (п=13) китрил 1 мг Per os

я ё II Г (п=21) галидор двукратно 1 мг/кг + 50-100 мг в премедикацию в конце операции Per os, в/м в/м

III А(п=16) Нет

W III Б (п=21) китрил + дроперидол 1 мг 0,05 мг/кг в премедикацию перед индукцией Per os в/в

Е о о к S III В (п=18) китрил + галидор 1 мг 1 мг/кг в премедикацию Per os в/м

III Г (п= 17) галидор + дроперидол + галидор 1 мг/кг 0,05 мг/кг 50-100 мг в премедикацию перед иидукцией в конце операции B/m b/B b/m

Примечание: группы IA, IIA, IIIA - контрольные.

179 больным антиэметическая профилактика не проводилась. 82 пациента оперированы в условиях ТВА на основе кетамина и 17-ти из них потребовалось повторное введение недеполяризующих релаксантов. 50-ти

при ТВА в качестве анестетика использовали пропофол, 47 -комбинированный ЭТН изофлюраном. Индукция всем пациентам: сибазон 0.075(0.07-0.08) мг/кг, кетамин 1.34(1.27-1.38) мг/кг, фентанил 3.7 (3.63.75) мкг/кг. Миоплегия достигалась болюсным введением 0.01(0.01-0.18) мг/кг ардуана и 2.0 (1.9-2.1) мг/кг листенона. Для поддержания анестезии использовали 1.7(1.0-2.7) мг/кг/ч кегамина или 3.4(2.7-3.9) пропофола или 0.5-1.1 об % изофлюрана (с помощью наркозного аппарата Draeger «Fabius»). Доза фентанила при ТВА 9.7(7.1-11.9) мкг/кг/ч при комбинированном ЭТН 5.9 (3.9-6.8) мкг/кг/ч. ИВЛ всем больным смесью воздуха и кислорода (Fi 02=0.4) в режиме нормовентиляции с учетом клинических признаков, капнометрии, пульсоксиметрии, концентрации кислорода в дыхательной смеси.

Все статистические исследования произведены на персональном компьютере Pentium-IlI-700, 256Mb/40Gb/3,5"/PCl с помощью статистических функций программ «Primer of Biostatistics 4.03» и «Statistica 6.0». Величины показателей приведены в виде медианы (Me), 25-го и 75-го персентилей (25% и 75%, соответственно), либо в виде диапазонов минимального и максимального значений. Достоверность результатов рассчитывалась по критериям Z, H Крускала-Уоллиса, Данна. Для оценки корреляционных зависимостей между показателями использовали критерий ранговой корреляции Спирмена (rs) (а=0,05). Достоверными считались данные при уровне значимости, не превышающем 5% (р<0.05) (ГланцС., 1999).

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Прогностически значимые факторы риска возникновения ПОТР в условиях ЛХЭ. Исследуя влияние 13-ти ранее известных факторов риска наиболее часто встречающихся при ЛХЭ, а также тонуса ВНС и основных показателей спонтанной динамики СМБП на частоту ПОТР обнаружили, что у пациентов с ожирением, наличием запоров в

анамнезе или статусом курильщика эпизодов ПОТР не было, что позволило исключить их из списка прогностически значимых без дальнейших исследований. Однако это не исключает возможность, что эти же факторы могут оказаться значимыми при других типах оперативных вмешательств. Сопоставительный анализ показал, что все остальные факторы риска по частоте встречаемости осложнения между собой достоверно не различались - 34.5 (7.7 - 57) %.

По результатам комплексного исследования вегетативной нервной системы (ВНС) у 38 из 55 исследованных на данном этапе преобладал тонус симпатического отдела ВНС, из них у 17 (44.7%) отмечались эпизоды ПОТР. Из 17 пациентов с выраженным парасимпатическим тонусом ПОТР обнаружена у 2-х (11.8%). Частота осложнения в группе симпатотоников достоверно выше, чем парасимпатотоников (44.7% по сравнению с 11.8%, р<0.05 по критерию 7). Не обнаружено достоверной разницы частоты ПОТР у симпатотоников (р>0.05 по критерию Данна) и пациентов с исследуемыми общеклиническими факторами риска.

Анализ показателей спонтанной динамики СМБП показал, что у пациентов с низким УБ (п=15) ПОТР встречалась чаще, чем с оптимальным (п=17) и составила 46.7%. Такая же картина наблюдалась при высоком уровне бодрствования, из 23 пациентов осложнение возникло у 10 (43.5%). Частота ПОТР у пациентов с умеренной и высокой активностью СМКБ выше ее значений при отсутствии и низкой колебательной активности и составила 40-41%. По частоте развития осложнения эти показатели достоверно не отличаются (р>0.05 по критерию Данна) от таковых при симпатотонии и исследуемых факторов риска.

Проведенный однофакторный дискриминантный анализ показал, что укачивание в анамнезе и оптимальный уровень бодрствования не могут быть прогностическими факторами риска при данном типе операций, так

как тошнота и рвота возникала у пациентов без этого признака достоверно чаще, чем при его наличии (43%:7.7%; 45%: 11.8%, р<0.05). Такая же тенденция отмечалась при исследовании влияния сопутствующей патологии. Так при сахарном диабете частота ПОТР 25% относительно 35% при его отсутствии, гипертонической болезни 21%:41.6%, остеохондрозе шейного отдела позвоночника 9%:41%. Эти факторы риска развития ПОТР также исключены из списка прогностически значимых. При наличии в анамнезе ПОТР частота осложнения составила 39% относительно 26.3% при его отсутствии. Аналогично в случае регистрации тошноты, горечи во рту накануне операции (40%:28%; 44%:31% соответственно, р>0.05), высокого или низкого уровня бодрствования (44%:28%; 47%:30%, р>0.05), оптимальной или высокой активности СМКБ (40%:30%; 41%:30.3%, р>0.05), симпатикотонии (44.7:11.8, р=0.04).

Таблица №3

Коэффициенты риска развития ПОТР прогностически значимых факторов

№ Параметры К г5 а

1. Репродуктивный возраст 1.00 0.66

2. ПОТР в анамнезе 1.21 0.65 <0.001

3. Тошнота накануне операции 1.26 0.64

4. Горечь во рту 1.47 0.62 <0.02

5. Токсикоз во время беременности 2.5 0.62 <0.05

6. Симпатотония 1.53 0.6 <0.001

7. УБ Низкий (ПП<-15 мВ) 1.7 0.56 <0.05

Высокий (ПП >-25 мВ) 1.46 0.5 <0.02

8. СМКБ Оптимальная (5-12 волн/1 Омин) 1.3 0.6 <0.002

Высокая (более 12 волн/Юмин) 1.3 0.6 <0.005

Примечание: г5-коэффициент ранговой корреляции Спирмена

По результатам проведенного сопоставительного и однофакторного дискриминантного анализа в списке прогностически значимых в условиях ЛХЭ факторов риска остались: репродуктивный возраст; ПОТР, токсикоз во время беременности в анамнезе; тошнота, горечь во рту накануне операции; симпатикотония; низкий и высокий УБ; оптимальная или

высокая активность СМКБ. Все они имеют одинаковую по силе (среднюю) прямую корреляционную связь с частотой возникновения ПОТР.

Вычислив для всех исследуемых факторов коэффициенты риска развития ПОТР (К), оказалось, что лишь 8 из них (табл. №3) могут быть прогностически значимыми при ЛХЭ (Ки>1). Это те же 8 показателей, оставшихся в списке значимых после проведения сопоставительного и дискриминантного анализа. Коэффициенты риска возникновения ПОТР исследуемых показателей >1, достоверно не отличаются между собой и от факторов ранее признанных значимыми при ЛХЭ (Оноприев В.В., 2002), следовательно, они могут быть использованы в прогнозе ПОТР при ЛХЭ. Отсутствие достоверной разницы между коэффициентами риска значимых факторов так же подтверждает факт их одинаковой эметогенной активности (Apfel С.С., 1998, 2002; Gan T.J., 2003), таким образом, они могут быть оценены, как и в классической схеме Tränier M.R. по 10%.

2. Общие принципы проведения антиэметической профилактики.

А. Фармакологическая профилактика:

1) В назначении фармакологической антиэметической профилактики нуждаются пациенты с риском выше 30% (умеренного и высокого риска).

2) При умеренной степени риска рекомендована однократная монотерапия наиболее эффективным антиэметиком.

3) При высокой степени риска необходимо применение комбинированных схем антиэметической терапии.

4) При возникновении интраоперационных анестезиологических и, или хирургических, послеоперационных факторов необходимо проводить: а) в группах низкого риска однократную монотерапию любым из эффективных антиэметиков; б) умеренного риска - повторное введение антиэметика используемого накануне; в) высокого риска — дополнительно к проведенной накануне профилактике однократная антиэметическая

монотерапия (в конце операции) любым антиэметиком не используемым и начальной схеме.

По предложенным нами принципам проведения антиэметической терапии с использованием наиболее эффективных в условиях эндоскопической хирургии противорвотных препаратов (др о пер идол < бенциклан < антагонисты 5НТ3-рецепторов < комбинированные схемы) пролечено 129 из 365 исследуемых пациентов, оперированных в условиях ТВА на основе кетамнна (табл. №2). 55 человек - которым профилактика не проводилась, составили группу контроля. После 184 произведенных ЛХЭ мы наблюдали 24 случая ГТОТР, из них 19 случаев в подгруппах А, г де не проводилась антиэметическая профилактика. В 1 А группе 15,8% (3 случая), во 11 А -35% (7 случаев), в III А -56.3% (9 случаев). В группе IE li -7.4% (2 случая), II Г 4.8% (1 случай), Ш Б 4.8% (1 случай), ¡11 Г - 6% (I случай). В группах [ Г, [1 В, К! В эпизодов ПОТР не было (рис. №1).

ЫС ПОТР LJIÍCI I ЮТ]'

*р<0.05, по критерию Z по сравнению с контрольной группой Рисунок №. I. Частота ПОТР в исследуемых группах. Антиэметический эффект всех применяемых схем премедикации выше подгрупп плацебо и в группах высокого и среднего риска статистически достоверно подтвержден (р<0.05, по критерию Z). Подгруппы с назначением монотерапии (lili и ПВ), а также

комбинированным применением антиэметиков (1НБ и ШВ) между собой по эффективности достоверно не различались. Мы не ставили себе цель сравнить эффективность назначаемых средств, так как согласны с данными литературы о преимуществе блокаторов серотониновых рецепторов над другими известными антиэметиками как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими средствами. Их применение в группе умеренного риска позволило избежать, высокого в комбинации с другими препаратами снизить частоту осложнения до минимально возможных цифр (0-4.8%).

Наиболее эффективной схемой профилактики в условиях лапароскопической хирургии мы считаем комбинированное применение блокатора 5НТ-3 рецепторов - китрила и блокатора Са++ каналов -галидора, ее применение в группе высокого риска позволило избежать возникновения эпизодов послеоперационной тошноты и рвоты (р<0.01, по критерию Ъ при сравнении с подгруппой плацебо высокого риска). Таким образом, наличие статистически достоверного снижения частоты данного осложнения в группах, с применением разработанных нами принципов антиэметической профилактики, свидетельствует об их высокой эффективности.

Б. Нефармакологическая профилактика ПОТР. К ней относится снижение риска за счет анестезиологических факторов путем оптимизации анестезиологического пособия. С этой целью нами исследовано 169 пациентов, которым не проводилась антиэметическая профилактика. 72 пациента оперированы в условиях ТВА на основе кетамина и 17 из них потребовалось повторное введение недеполяризующих релаксантов. 50-ТВА на основе пропофола, 47 - комбинированный ЭТН изофлюраном. ПОТР возникла в 39 случаях, в группе низкого риска -5, из них у пациентов в качестве анестетика которым использовали кетамин - 3 (15.8%) и изофлюран - 2 (9.5%). В группе умеренного риска -14 случаев, из них 7 (35%) - при использовании кетамина, I (6.6%)- пропофола, 2

(13.3%) - при ЭТН, 4 (44%) - при ТВА кетамииом и потребовалось дополнительное введение недеполяризующих миорелаксантов. В группе высокого риска -20, из них - 9 (56.3%)- при ТВА кетамином, 3 (14%)-пропофолом, 3 (27.3%)- при ЭТН, 5 случаев (62.5%) - ТВА (кетамин) и потребовалось дополнительное введение миорелаксантов. Наименьшее число осложнений (ПОТР) наблюдалось в группах, где в качестве анестетика использовали пропофол (достоверность подтверждена только в группе высокого риска). Так в группе низкого риска его применение позволило избежать данного осложнения и оказалось столь же эффективным, как и применение дроперидола при случившемся интраоперационном анестезиологическом риске. В группе умеренного риска позволило добиться того же результата, что и применение в виде монотерапии галидором. При комбинированном ЭТН на основе изофлюрана частота возникновения данного осложнения в два и более раза реже, чем в группах с ТВА кетамином, хотя достоверных результатов нами не получено. В группах, где потребовалось дополнительное введение недеполяризующих миорелаксантов, частота ПОТР выше, чем в группах без него (р>0.05). Для сравнения эметогенного потенциала анестетиков в группах с разной степенью риска мы рассчитали соответствующие коэффициенты риска развития ПОТР (табл. №4).

По результатам, пропофол действительно является наименее эметогенным анестетиком, так как его коэффициент риска развития ПОТР даже в группе высокого риска не достигает значимых цифр (К<1). В группе низкого риска К<1 для всех анестетиков, следовательно в качестве оптимального анестетика могут выступать все перечисленные препараты. В группе умеренного риска ими могут быть изофлюран и пропофол, так как их коэффициенты риска не превышают единицу, а в группе высокого риска только пропофол. Использование кетамина в качестве анестетика в

группе высокого риска достоверно повышает риск возникновения ПОТР (К=5.2, р<0.05).

Таблица №4

Коэффициенты риска развития ПОТР (К) применяемых анестетиков

Степень риска Используемый Количество К

развития ПОТР анестетик Общее с ПОТР без ПОТР

1. Низкая Кетам и н 19 3 16 0.76

(п=54) Пропофол 14 — 14 —

Изофлюран 21 2 19 0.4

2. Умеренная Кетам и и 20 7 13 2.2

(п=50) Пропофол 15 1 14 0.3

Изофлюран 15 2 13 0.6

3. Высокая Кетам и н 16 9 7 5.2

(п=48) Пропофол 21 3 18 0.7

Изофлюран И 3 8 1.5

Б 152 30 122

Таким образом, ТВА на основе пропофола является одной из оптимальных методик проведения анестезии в лапароскопической хирургии. Однако не стоит забывать, что условиями проведения адекватной анестезии, способной в полной мере нивелировать негативные влияния, стимулирующие возникновение послеоперационных осложнений, в том числе и ПОТР, является не только выбор анестетика, но и контроль за дозами релаксантов, наркотических анальгетиков, а так же оптимальные условия проведения анестезии, а именно, адекватная гидратация и оксигенация. Последние проводятся с целью избегания или коррекции гиповолемии и предупреждения гипотензии, гиперкапнии, которые являются раздражителем рвотного центра.

3. Алгоритм аптиэметичсской профилактики при ЛХЭ. Опираясь на результаты проведенных ранее и настоящих клинических исследований, а также, используя литературные данные, нами предложен алгоритм проведения антиэметической профилактики (рис. №2). Он предполагает этапы прогнозирования риска возникновения ПОТР, нефармакологической и фармакологической профилактики. Основным

нефармакологическим методом профилактики мы считаем оптимизацию анестезиологического пособия.

Данный алгоритм апробирован на 67 пациентах, 17 из них низкой, 21 - умеренной, 29 - высокой степени риска возникновения ПОТР. Среди них пациенты, у которых возникли непрогнозируемые накануне интраоперационные хирургические или анестезиологические факторы риска составили 40% (п=34), в группе низкого риска 10% (п=7), умеренного- 16%(п=11), высокого - 24% (п= 16).

У пациентов высокого риска значительно чаще возникали интраоперационные факторы, провоцирующие развитие ПОТР. Именно у них отмечаются наиболее выраженные колебания гемодинамики, повышенная потребность в анальгетиках и миорелаксантах и др. Пациенты низкого и умеренного риска оперированы в условиях ТВА на основе кетамина. При возникновении дополнительных факторов провоцирующих ПОТР у пациентов умеренного риска проводилась смена кетамина на пропофол. При высокой степени риска всем пациентам проводилась ТВА на основе пропофола.

Антиэметическая профилактика осуществлялась при умеренной степени риска китрилом, высокой - нитрилом + галидором. При возникновении дополнительных факторов риска в схему профилактики введен у пациентов низкого риска дроперидол, умеренного и высокого -галидор.

Применение данной последовательности действий позволило избежать возникновения ПОТР в 98.5% случаев. Данное осложнение регистрировали только у одной пациентки (1.5%), которой кроме ЛХЭ было выполнено лапароскопическое рассечение спаек. Следовательно, предложенный нами алгоритм является высокоэффективным в профилактике такого осложнения, как ПОТР при ЛХЭ.

I. Оценка степени риска развития ПОТР

низкая

средняя

высокая

Рисунок №2. Алгоритм антиэметической профилактики при ЛХЭ.

ВЫВОДЫ:

1. Патогенетически и прогностически наиболее значимыми при лапароскопической холецистэктомии из ранее известных общеклинических факторов риска развития послеоперационной тошноты и рвоты являются: репродуктивный возраст женщин, наличие послеоперационной рвоты, токсикоза во время беременности в анамнезе, тошноты и горечи во рту накануне операции.

2. Определение тонуса вегетативной нервной системы в предоперационном периоде позволяет не только оценить функциональные возможности сердечно-сосудистой системы больных, но и в случае сочетания симпатикотонии с выявленными значимыми факторами риска, прогнозировать риск развития послеоперационной тошноты и рвоты.

3. Факторами риска развития послеоперационной тошноты и рвоты по данным сверхмедленных биоэлектрических потенциалов являются низкий или высокий уровень бодрствования, повышение активности механизмов компенсации метаболических расстройств.

4. Модифицированная нами шкала прогноза риска развития тошноты и рвоты в послеоперационном периоде и предложенные принципы проведения антиэметической профилактики в группах разной степени риска являются высокоэффективными и позволяют снизить частоту осложнения до минимальных значений (0-7.4%).

5. Оптимальной в плане снижения частоты послеоперационной тошноты и рвоты у пациентов высокой степени риска является тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола; в случае прогноза умеренного риска развития послеоперационной тошноты и рвоты кроме указанного вида возможно использование комбинированного эндотрахеального наркоза на основе изофлюрана; выбор анестетика у пациентов с низкой степенью риска не принципиален и в качестве анестетика в равной мере могут быть кетамин, пропофол, изофлюран.

6. Применение алгоритма антиэметической профилактики позволяет избежать послеоперационной тошноты и рвоты после лапароскопических холецистэктомий в 98.5% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременного выявления групп риска в предоперационном периоде у хирургических гастроэнтерологических пациентов целесообразно проводить исследование тонуса вегетативной

нервной системы и регистрацию сверхмедленных биопотенциалов, позволяющих наряду с другими показателями прогнозировать разного рода осложнения, в том числе и ПОТР.

2. При прогнозе степени риска развития ПОТР при ЛХЭ важно использовать прогностически значимые общеклинические факторы, оценивая каждый из них по 10%, известные накануне анестезиологические и/или хирургические - по 15 %.

3. Сумма оцененных факторов риска до 30% позволяет прогнозировать низкую степень риска развития ПОТР, в этом случае возможно использовать как ТВА (на основе кетамина, пропофола), так и комбинированный ЭТН изофлюраном, проведения фармакологической антиэметической профилактики не требуется.

4. Сумма 30-60% прогнозирует умеренную степень риска возникновения ПОТР, в качестве анестетика при ТВА показан пропофол, при комбинированном ЭТН - изофлюран, рекомендовано однократное применение антиэметика.

5. При выявлении высокой степени риска развития ПОТР (сумма более 60%) рекомендуется ТВА на основе пропофола и использование в целях профилактики комбинированных схем антиэметической терапии.

6. Возникновение интра- или послеоперационных факторов риска требует в случае низкого риска проведения однократной антиэметической монотерапии, умеренного риска - повторного введения антиэметика, используемого накануне, высокого риска - дополнительного (сразу после операции) назначения любого антиэметика, не используемого в начальной схеме.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Заболотских И.Б., Оноприев A.B., Болотов В.В., Макеев С.А., Аль-Джамаль E.H. Опыт использования гранизетрона для профилактики тошноты и рвоты после лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ). Сообщение 1. Антиэметическое действие гранизетрона в зависимости от

применявшегося анестетика // Вестник интенсивной терапии.-2003 .-№ 5.-С.78-80.

2. Заболотских И.Б., Аль-Джамаль E.H., Приз К.Г. Опыт использования гранизетрона для профилактики тошноты и рвоты после лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ). Сообщение 2. Влияние гранизетрона на течение анестезии // Вестник интенсивной терапии,-2003.-№ 5.-С.80-81.

3. Аль-Джамаль E.H., Муронов А.Е., Болотов В.В., Макеев С.А. Опыт использования гранизетрона для профилактики тошноты и рвоты после лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ). Сообщение 3. Влияние антагониста 5-НТЗ-рецепторов гранизетрона на гемодинамику при выполнении ЛХЭ //Вестник интенсивной терапии.-2003.-№ 5.-С.81-85.

4. Заболотских И.Б., Аль-Джамаль E.H. Влияние тонуса вегетативной нервной системы на частоту возникновения тошноты и рвоты после лапароскопических холецистэктомий. Сообщение 1 // Вестник интенсивной терапии.-2004.- Приложение к № 5.-С.23-25.

5. Заболотских И.Б., Аль-Джамаль E.H. Влияние гранизетрона на течение анестезии у больных с разным тонусом ВНС // Вестник интенсивной терапии.-2004.- Приложение к № 5.-С.25-27.

6. Заболотских И.В., Оноприев A.B., Аль-Джамаль E.H., Сравнительная оценка антиэметических препаратов применяемых при лапароскопических холецистэктомиях // Вестник интенсивной терапии.-2005 .-№ 5.-С.75-77.

7. Аль-Джамаль E.H., Калязина Е.Ю. Китрил, как препарат для профилактики ПОТР при ЛХЭ, выполненных в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии // Вестник интенсивной терапии.-2005.- Приложение к № 5.-С.9-10.

8. Заболотских И.Б., Аль-Джамаль E.H. Совершенствование прогнозирования и профилактики послеоперационной тошноты и рвоты после лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ) Сообщение 1. Прогнозирование степени риска возникновения ПОТР // Вестник интенсивной терапии.-2006.-№ 5.-С. 117-119.

9. Заболотских И.Б., Аль-Джамаль E.H. Совершенствование прогнозирования и профилактики послеоперационной тошноты и рвоты после лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ). Сообщение 2. Оптимизация анестезиологического пособия как фактор снижения риска возникновения послеоперационных осложнений, а именно ПОТР // Вестник интенсивной терапии.-2006.-№ 5.-С.119-121.

10. Заболотских И.Б., Аль-Джамаль Е.Н Совершенствование прогнозирования и профилактики послеоперационной тошноты и рвоты после лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ). Сообщение 3. Принципы антиэметической профилактики при ЛХЭ // Вестник интенсивной терапии.-2006.-№ 5.-С.121-122.

Кубанский государственный университет 350040 г. Краснодар, ул. Ставропольская, 149. Типография КубГУ 350023 г. Краснодар ул. Октябрьская 25. Заказ № Тираж 100 .

ЦНС, однозначно выявить причину тошноты и рвоты в послеоперационном периоде. Большинство исследователей признают полиэтиологичность ПОТР, связанную с 1) психосоматическим статусом пациента; 2) типом оперативных вмешательств; 3) методикой анестезии и ТИПОМ используемых лекарственных средств; 4) течением раннего послеоперационного периода [87].1.5. Факторы риска развития послеоперационной рвоты ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ (Салтанов А.И. и соавт., 2000; Стамов В.И., 2002; Заболотских И.Б., 2002; Langer R., 1996; Jensen-L.B et al. 1997; Myles P.S. et al., 1997; Apfel C.C. et al., 1998; Fujii Y. Et al., 1998; Chen J.J et al., 1998; Gan T.J., 2003).Возраст Женский пол День менструального цикла у женщин Некурящий статус Послеоперационная рвота в анамнезе Токсикоз во время беременности в анамнезе Гастростаз (например, при сахарном диабете, хроническом холецистите) Ожирение Мигренозные головные боли Укачивание НЦД по гипотоническому типу Шейный остеохондроз Эмоциональная лабильность Кишечная непроходимость Полный желудок Наличие нервно-мышечных нарушений ХИРУРГИЧЕСКИЕ (Langer R., 1996; Gan T.J., 2003; Harbour R., 2001) Лапароскопические операции Операции на гастродуоденальной зоне и желчном пузыре Хирургическая коррекция косоглазия Операции на среднем ухе Нейрохирургические операции Торакальные операции Пластические операции Орхопексия Экстракорпоральная литотрипсия Характер и продолжительность оперативного вмешательства АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ (Гельфанд Б.Р., 2001; Заболотских И.Б., 2002; Стамов В.И., 2002; Watcha M.F., 1992; Andrews P.L.R , 1992; Cohen М.М., 1994; LangerR., 1996; Chey W.D., 1997; Polati E., 1997; Gan T.J., 2003). Растяжение желудка воздухом на этапе индукции при вспомогательной вентиляции маской Наркотики, применяемые до и во время операции Анестезия на основе кетамина Ингаляционные средства для общей анестезии Использование закиси азота при лапароскопических операциях Зондирование желудка и выполнение приема Селлика Отсроченная экстубация ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ (Гельфанд Б.Р., 2001; Заболотских И.Б., 2002; Andrews P.L.R., 1992; Apfel С, 1999; Lerman J., 1992; Rabey P.G., 1992). Боль, особенно со стороны малого таза Послеоперационное обезболивание наркотическими анальгетиками Головокружение Дегидратация Гипоксемия Гипотензия Ранняя активность (подъем с постели) Ранее питье после операции Повышение давления в брюшной полости (кашель, натуживание) Наличие дренажей Беспокойство в послеоперационном периоде Примечание: НЦД - нейроциркуляторная дистопия 1.5.1. Влияние общеклинических факторов По данным литературы, рвота чаш;е встречается у детей и достигает пиковой частоты в 11-14 лет. У взрослых с увеличением возраста частота рвоты снижается [241]. Большинство исследователей отмечают низкую частоту тошноты и рвоты после хирургического вмешательства у мужчин по сравнению с женщинами, включая женщин постменопаузального возраста до 60 лет. Не обнаружено различий частоты ПОТР в предподростковой возрастной группе и у пациентов старше 80 лет. Эти данные позволяют объяснить увеличение частоты данного осложнения у женщин влиянием гормональных факторов, в частности изменением уровня гонадотропина в сыворотке крови. Утверждение о влиянии дней менструального цикла (увеличение частоты ПОТР на первые 8-9-й день цикла) аргументировано, раскритиковано L.Gratz и соавторами [157], однако имеются подтвержденные данные о повышении частоты данного осложнения у женщин с наличием менструальной функции по сравнению с ними менопаузального возраста и девочками, не достигшими половой зрелости [224].Имеются сообщения о положительной корреляции между массой тела и частотой послеоперационной рвоты [20,21, 100, 241]. Одной из причин, обычно приводимых для объяснения, является способность жировой ткани накапливать средства для ингаляционного наркоза, являясь депо, из которого они продолжают поступать в кровоток даже после прекращения введения анестетика. Тучные пациенты, в теле которых накопился больший запас анестетика к окончанию данного вмешательства, будут более подвержены возникновению послеоперационных побочных эффектов. Другими причинами могут быть: повышенное внутрибрюшное давление и связанная с этим компрессия желудка, увеличенный остаточный объем желудка, повышенная частота эзофагеального рефлюкса, заболевания желчного пузыря и другие желудочно-кишечные заболевания у лиц с ожирением. Кроме того, в отличие от пациентов с нормальной массой тела, у тучных чаще встречаются расстройства дыхания, что может приводить к попаданию воздуха в полость желудка при проведении вспомогательной вентиляции для поддержания нормальной проходимости дыхательных путей во время индукции в анестезию [241].Предполагается, что у пациентов с наличием симптома укачивания и/или послеоперационной тошнотой в анамнезе снижен порог чувствительности рецепторов и повышен риск развития симптомов рвоты.Вероятно, что у этих лиц имеется хорошо развитая рефлекторная дуга рвотной реакции [241].Некоторые исследователи к факторам риска возникновения ПОТР относят плохой физический статус [ПО], а именно наличие сопутствующей патологии, в первую очередь сердечно-сосудистой. Так при гипокинетическом типе кровообращения частота ПОТР составляет 20%, нормокинетическом - 28%, а гиперкинетическом - 31%. Существенно влияние других показателей, характеризующих состояние сердечнососудистой системы, а именно наличие сопутствующей ИБС, артериальной гипертензии, изменений на ЭКГ, характерных для гипертензии, прием гипотензивных препаратов [17, 18, 19]. Пациенты с повышенным объемом желудка (гиперсекреция при заболеваниях ЖКТ), замедленным опорожнением желудка, вторичным по отношению к основному заболеванию (беременность, стеноз привратника, диабет, травма, непроходимость ЖКТ, хронический холецистит, нейромышечные расстройства, эндогенные невропатии), рефлюксными синдромами также подвергаются повышенному риску рвоты после хирургического вмешательства. Парез желудка также может быть вызван пилороспазмом, изолированным снижением перистальтики антрального отдела желудка, эндогенными невропатиями у больных сахарным диабетом и другими причинами [19, 41, 241], К этой же группе относят мигренозные головные боли в анамнезе, нейроциркуляторную дистопию (НЦД) по гипотоническому типу, шейный остеохондроз, а также отсутствие никотиновой зависимости, которые значительно повышают частоту возникновения ПОТР [19, 20, 21, 93, 100, 110,241].У больных с повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью ПОТР возникает чаще [241]. Возможно, это связано с повышением уровня катехоламинов и серотонина. В опытах на животных инъекция адреналина или норадреналина в III и IV желудочки приводила к рвоте. Замечено также, что у беспокойных пациентов с более высоким уровнем катехоламинов и серотонина развивается аэрофагия, что вызывает увеличение воздушного пузыря в желудке и приводит к раздражению рецепторного аппарата [241]. Часто накануне операции пациенты хирургии одного дня, где предоперационные лабораторно-инструментальные исследования проводятся в максимально короткие сроки, находятся в состоянии повышенной эмоциональной лабильности или эмоционального стресса. А выраженность эфферентных реакций на стресс во многом определяется состоянием вегетативной нервной системы, следовательно, гемодинамические сдвиги, фармакодинамика анестезиологических препаратов во многом зависят от вегетативных характеристик пациента.Так, исходное преобладание тонуса парасимпатической нервной системы способствует развитию адекватного седативного эффекта премедикации и благоприятному течению анестезии, а исходный высокий тонус симпатической нервной системы этому препятствует [80, 81].Однако работа, проведенная Р.В.Гаряевым в 2004 году, полностью опровергает факт влияния эмоциональной напряженности на частоту возникновения ПОТР, Уровень эмоциональной напряженности перед операцией, оцененный с помощью вегетативного индекса Кердо (ВИК) одинаковый (-2,8+3,2) в группах с наличием и (-3,2+3,9) без осложнения, что, по мнению автора, свидетельствует об отсутствии влияния предоперационного волнения на ПОТР [18, 19]. Отрицательные значения индекса указывают на преобладание парасимпатического, положительные - симпатического тонуса вегетативной нервной системы (ВНС) [12, 54]. В данном случае не является возможным интерпретировать преобладание тонуса в н е по ВИК, так как цифровые данные представлены не в виде медианы и перцентилей и даже не в виде минимальных и максимальных значений. Учитывая, что лапароскопические операции сопровождаются повышением тонуса симпатического отдела ВНС [28], вегетативный индекс Кердо интраоперационно достоверно возрастает, достаточно актуальным является вопрос о влиянии тонуса нервной системы на частоту послеоперационных осложнений и изучаемого нами в том числе, К сожалению нами не найдено данных в мировой и отечественной литературе отражающих как частота ПОТР коррелирует с тонусом вегетативной нервной системы, 1.5.2. Влияние хирургических факторов Характер оперативного вмешательства, независимо от применявшейся методики анестезии, влияет на частоту рвоты после общей анестезии. Наивысшая частота послеоперационной рвоты встречается у женщин при выполнении лапароскопических, гинекологических и абдоминальных операций и составляет 20-62% [105, 200]. Высокая частота послеоперационной рвоты также отмечается после экстракорпоральных литотрипсий, нейрохирургических, а также операций на желудке, двенадцатиперстной кишке и желчном пузыре (70%) [20, 21, 41, 241]. Доказано, что хирургические манипуляции, сопровождающиеся травматизацией тканей ЖКТ, ведут к повреждению энтерохромаффинных клеток, выбросу в кровь серотонина, стимуляции периферических 5-НТзрецепторов ХТЗ и РЦ. Увеличение частоты ПОТР при использовании лапароскопических технологий объясняется воздействием специфических для карбодиоксиперитонеума (КДОП) факторов риска, таких как: нарушение внутричерепного давления, ишемические и реперфузионные повреждения органов и тканей, воздействие гиперкапнии и ацидоза и т.д.У детей высокая частота рвоты наблюдается после хирургической коррекции косоглазия (37-80%), орхипексии, а таюке вмешательствах в области среднего уха и отопластики (40-50%)) [20, 21, 123, 135].Бесспорно, что область оперативного вмешательства отражается на частоте ПОТР, однако нельзя прямо сопоставлять данные разных исследований, так как следует учитывать и технику анестезии, и другие факторы риска.Играет роль и продолжительность оперативного вмешательства. С увеличением длительности операции повышается частота ПОТР, При продолжительности операции свыше 30 минут, каждые последующие 30 мин повышают имеющийся риск на 10-16% [151]. Во время длительных операций пациент получает суммарно большее количество лекарственных препаратов, которые могут обладать потенциальным рвотным действием, однако, как правило, поддерживающие дозы препаратов для наркоза (мг/кг/ч) остаются близкими общепринятым [20, 21].1.5.3. Влияние анестезиологических факторов Описывая в предыдущих пунктах влияние эмоциональной лабильности на частоту возникновения ПОТР нельзя не подчеркнуть, что именно премедикация отвечает за психологическую и фармакологическую подготовку пациентов перед операцией. В идеале, все пациенты должны вступать в предоперационный период без тревоги, седированные, но в тоже время легко доступные контакту. Целью премедикации является как устранение тревоги, так и снижение секреции в дыхательных путях, предотвращение реакций вегетативной нервной системы и т.д.Эффективная премедикация (ЭП) обеспечивает надежнз^ю антистрессорную защиту, способствуя адекватному течению анестезии и раннего послеоперационного периода. При ЭП независимо от преобладающего тонуса вегетативной нервной системы во время анестезии формируется нормодинамический эукинетический нормотонический тип кровообращения, обеспечивающий оптимальное состояние тканевого дыхания. ЭП значительно ослабляет периферическую И центральную сенситизацию к ноцицептивным стимулам, что обеспечивает существенное снижение потребности в наркотических аналгетиках и миорелаксантах во время анестезии, а сохранение низкого болевого порога при неэффективной премедикации требует увеличения доз этих препаратов для стабилизации течения анестезии.Неэффективность премедикации сопряжена с психоэмоциональным напряжением и высокой реактивностью механизмов нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также с чрезмерной активацией стресс-реализующих систем и гипервентиляцией за счет частотного компонента у симпатотоников и гиподинамией с централизацией кровообращения, недостаточным уровнем периферической оксигенации, гипервентиляцией за счет объемного компонента дыхательного паттерна у ваготоников. Эффективная премедикация, как видно, позволяет избежать возникновения многих факторов риска возникновения ПОТР. На фоне неэффективной премедикации или в результате иных причин возможно возникновение гемодинамических отклонений, нарушений дыхания, а также других осложнений [51]. Гемодинамические отклонения длительностью 10-15 мин на 20% и более от исходного уровня, нарушения дыхания характеризуют неадекватность проводимой анестезии [25]. Именно эти отклонения являются факторами риска развития различных интра- и послеоперационных осложнений, в том числе и ПОТР. Не смотря на актуальность вопроса, в литературе имеются лишь указания на то, что неэффективная премедикация и эпизоды гемодинамической нестабильности, характеризующие неадекватность анестезии повышают риск возникновения послеоперационных осложнений [51]. Нами не найдено работ изучающих изменение частоты возникновения тошноты и рвоты в послеоперационном периоде в зависимости от эффектов премедикации (эффективной, неэффективной, чрезмерной) и адекватности анестезии.Гораздо больше литературных эпосов посвящено влиянию опиоидов, применяемых в премедикацию и во время операции на частоту ПОТР. Что происходит за счет непосредственной стимуляции пусковой зоны хеморецепторов, увеличения секреции желудочно-кишечного тракта и замедления его моторики [87]. Например, использование наркотических анальгетиков в премедикацию при малых гинекологических операциях, способствовало увеличению частоты ПОТР с 22 до 67% [20, 21]. Этот факт побудил многих специалистов избегать их назначения в премедикацию.При проведении комбинированной эндотрахеальной анестезии, наркотические анальгетики, в том числе фентанил и его аналоги, увеличивают риск развития ПОТР в 2,7 раза по сравнению со стандартными ингаляционными методами анестезии.И, наконец, при послеоперационном обезболивании морфином или другими т-агонистами значительно увеличивается вероятность развития данного осложнения даже у больных, оперируемых под местной анестезией. Морфин в обычной анальгезирующей дозе редко вызывает рвоту у пациентов, находящихся в положении лежа, но он часто провоцирует рвоту, когда пациент движется, что указывает на причастность вестибулярного компонента к возникновению опиоидиндуцируемой рвоты [241]. Однако, отказ от опиоидов на начальных этапах послеоперационного периода, также провоцирует возникновение рвоты как результат усиления висцеральной боли [21]. Попытка сравнить восстановительный послеоперационный период в зависимости от применяемых во время операции различных опиоидов (морфина и его производных, меперидина, фентанила, алфентанила и суфентанила) не удалась, так как не была выявлена закономерная и статистически значимая разница между этими компонентами анестезии применительно к частоте послеоперационной рвоты [241].Опиоидные анальгетики различаются по способности вызывать тошноту и рвоту у отдельных пациентов. В связи с этим, если для данного пациента известно, что определенный опиоид вызывает у него рвоту, то предпочтительнее, при возможности, заменить этот опиоид другим анальгетиком [241]. Некоторые исследования показали снижение рвоты при использовании налбуфина по сравнению с фентанилом и меперидином, другие исследования не обнаруяшли различий или даже обнаружили учащение рвоты [241].Частота рвоты, возникающей при введении наркотических анальгетиков, может быть снижена в связи с разработкой сильнодействующих нестероидных противовоспалительных средств.Введение кеторалака для профилактики послеоперационной боли после амбулаторных хирургических вмешательств столь же эффективно как морфина или фентанила [194, 241]. При этом частота послеоперационной рвоты ниже, чем при использовании морфина.Грубые манипуляции в области верхних дыхательных путей при ларингоскопии, интубации и экстубации трахеи больного способствуют учащению развития ПОТР. Растяжение желудка воздухом на этапе индукции при вспомогательной вентиляции также предрасполагает к рвоте в послеоперационном периоде. Однако удаление желудочного содержимого с целью снижения частоты рвоты приводило к различным результатам. В некоторых случаях опорожнение желудка не оказало влияния на снижение частоты послеоперационной рвоты, даже тогда, когда назальный или оральный желудочный зонд удалялся до восстановления рефлексов дыхательных путей [21, 241].Техника анестезии играет немаловажную роль, однако при общей анестезии анестезиологи часто используют более одного средства во время наркоза, что затрудняет возможность классификации воздействия каждого конкретного лекарственного средства на частоту послеоперационной рвоты. Данные контролируемых исследований показывают, что при сходных процедурах оперативного вмешательства рвота встречается чаще при использовании закиси азота и любых ингаляционных анестетиков, кетамина, барбитуратов и др. На увеличение частоты послеоперационной рвоты при применении закиси азота кроме непосредственного влияния на ХТЗ влияет способность: 1) стимулировать симпатическую нервную систему, активируя освобождение катехоламинов; 2) диффузии в полость среднего уха с растяжением мембраны круглого окна и последующей стимуляции вестибулярного аппарата; 3) накапливаться в просвете кишечных петель и воздействовать на энтерохромаффинные клетки [20, 21, 241]. При анестезии с использованием современных ингаляционных анестетиков (энфлюрана или изофлюрана) не найдено значимой разницы между этими препаратами в отношении послеоперационной рвоты [226, 227, 237]. Применение внутривенных анестетиков этомидата, кетамина, пропанидида и метогекситала приводит к развитию ПОТР в 14-26% случаев. Механизм их реализации имеет центральный характер, обусловленный непосредственным воздействием на ХТЗ. Вместе с тем дополнительное увеличение рвотного потенциала у кетамина возможно в результате стимуляции им высвобождения эндогенных катехоламинов [87, 241]. Наименьшим рвотным потенциалом из группы гипнотиков обладают мидазолам и пропофол [135, 149, 150]. Пропофол чрезвычайно популярен среди анестезиологов в амбулаторной практике благодаря своим ценным характеристикам восстановительного периода, включая быстрый выход из наркоза и низкую частоту послеоперационных побочных эффектов [20, 135]. Данные по использованию пропофола позволяют заключить, что методика ТВА на его основе связана с меньшей частотой тошноты и рвоты [135, 149]. Однако традиционное представление о меньшей эметогенности пропофоловой анестезии по сравнению с тиопентал-изофлюрановой, тиопентал-закиснокислородной подвергнуто сомнению [190].Миорелаксанты присутствуют в качестве компонента любой методики комбинированной анестезии. Однако в конце хирургической операции большинство анестезиологов снимают остаточную нейромышечную блокаду с помощью средств - ингибиторов холинэстеразы. Мускариноподобные влияния этих средств повышают перистальтику ЖКТ, что может способствовать увеличению частоты послеоперационной рвоты [241]. Замена гликопирролата атропином не воздействовала на возросшую активность кишечника, поэтому логично предположить, что при использовании м-холиноблокаторов и антихолинэстеразных средств в их обычном соотношении не удается повлиять на частоту послеоперационной рвоты [241]. Сейчас, когда в распоряжении есть недеполяризующие миорелаксанты средней (например, атракуриум, векурониум) и короткой продолжительности действия (например, мивакуриум), полное восстановление после нейромышечной блокады может быть достигнуто без использования антихолинэстеразных препаратов [117, 151, 154].Частота послеоперационной рвоты после регионарных методов анестезии обычно ниже, чем после общего обезболивания и составляет 838% [174, 176]. Большинство анестезиологов во время регионарной анестезии одновременно используют внутривенные седативные средства для обеспечения спокойствия пациента и амнезии событий, происходивших во время операции, предотвращения самопроизвольных движений и обеспечения анальгезии в условиях непривычного для пациента положения тела [174]. Таким образом, необходимо различать рвотные эффекты применения седативно-анальгезирующих средств от рвотного действия самой нервной блокады.Рвота после применения спинальной анестезии возникает чаще, чем после использования периферической нервной блокады, так как одновременное блокирование симпатической нервной системы приводит к гипотензии, что способствует возникновению постуральной тошноты и рвоты [162]. Быстрое понижение артериального давления (до 80 мм рт. ст. и ниже) при спинномозговой анестезии часто сопровождается развитием тошноты. Частота тошноты и рвоты во время спинномозговой анестезии снижается при внутривенном введении атропина, нивелирующего уже возникшую стимуляцию п. vagus.Кроме перечисленных анестетиков, аналгетиков, релаксантов, ряд препаратов используемых интраоперационно анестезиологами являются потенциально эметогенными, например, эуфиллин, гликозиды, нестероидные противовоспалительные средства и т.д. [87].Ряд авторов обратили внимание на то, что частота тошноты и рвоты снижалась у пациентов, при проведении анестезии которых не возникало стойких эпизодов снижения доставки и потребления кислорода.Инсуфляция 100% кислорода на этапе индукции анестезии позволяла снизить частоту возникновения исследуемого осложнения [155, 158]. Это подтверждает ранние предположения, что гипоксемия области рвотного центра является стимулом возникновения послеоперационной рвоты [20, 21,87, 155, 241].Несмотря на общеизвестность вышеизложенных данных и схожесть методик профилактики, частота ПОТР существенно различается не только в разных клиниках, но и внутрибольнично при проведении анестезии разными анестезиологами независимо от характеристик пациентов [110].1.5.4. Влияние послеоперационных факторов Анестезиологам хорошо известно, что у пациентов с высоким уровнем послеоперационного беспокойства, высок риск развития послеоперационных осложнений, в том числе ПОТР, что связано, вопервых, с повышением уровня катехоламинов и серотонина, во-вторых, усилением болевой импульсации в результате излишней двигательной активности и т.д. Висцеральная и тазовая боль является провоцирующим фактором возникновения послеоперационной рвоты [93, 100, 184], Взаимосвязь между болью и рвотой подтверждается многочисленными исследованиями (частота рвоты возрастает при использовании налоксона) [114,188,189,241].Послеоперационная тошнота и рвота чаще встречаются у пациентов с головокружением, постуральной гипотензией (как признаком умеренной недиагностированной гиповолемии), гипоксемией. Когда эти пациенты в первый раз пытаются подняться, они чувствуют головокружение и подташнивание, вероятно, из-за снижения мозгового кровообращения в пусковой зоне хеморецепторов. Повышенный тонус блуждающего нерва в послеоперационном периоде может усилить подобные ощущения головокружения и подташнивания. Эти симптомы исчезают при введении адекватного объема жидкости и/или при применении симпатомиметиков.Резкие движения, перемена положения тела (например, приподнятие в кресле) или даже перевозка из отделения реанимации в послеоперационную палату могут вызвать тошноту и рвоту у тех пациентов, которым вводились опиоидные анальгетики [93, 100, 184, 205].Эти данные позволяют предположить, что опиоиды обостряют чувствительность вестибулярной системы и способствуют развитию тошноты и рвоты при движении. Афферентные импульсы из вестибулярного аппарата в ЦНС (через холинергические и гистаминергические волокна) могут быть причастны к рвотной реакции при перемещении больного в послеоперационном периоде.Время приема пищи после хирургического вмешательства может влиять на частоту рвоты в послеоперационном периоде. Некоторые авторы сообщали, что ограничение орального приема пищи в первые послеоперационные часы не снижало общей частоты рвоты, однако, при этом развитие первого рвотного приступа отсрочивалось непосредственно до момента первого приема пищи [20, 21,41, 87]. Напротив, другие авторы обнаружили, что ограничение приема пищи в течение первых 8 ч после операции значительно снижало частоту рвоты по сравнению с группой пациентов, которые до момента выписки получали только питье [241].Тошнота и/или рвота - распространенные побочные эффекты назначаемых орально в предоперационный период или вводимых парентерально во время или сразу после операции опиоидных соединений.Независимо от пути введения наркотического анальгетика частота тошноты и рвоты одинакова. В послеоперационном периоде для достижения лучшего контроля над болевым синдромом многими авторами рекомендуется применение РСА устройств (patient-controlled analgesia), позволяющих самому больному титровать дозы анальгетика для достижения адекватного обезболивания [234, 244]. Однако не выявлено разницы между частотой тошноты и рвоты у пациентов, которым морфин вводился через РСА-систему, по сравнению с пациентами, которым проводились внутримышечные инъекции через фиксированные интервалы времени по стандартной методике [234, 241].1.6. Прогноз риска развития послеоперационной рвоты Самое эффективное лечение уже развившейся тошноты и рвоты не освобождает пациента от негативной эмоциональной оценки пусть кратковременного, но совершившегося факта. В связи с этим современные исследования, уделяют серьезное внимание вопросам выявления факторов риска и разработки эффективных путей профилактики данных осложнений анестезии и оперативного вмешательства. Один из них своевременное выявление групп риска возникновения ПОТР. Преследуя эти цели, анестезиологи из университета Вицбурга (Германия) с помощью современного математического метода создали. шкалу прогноза риска возникновения послеоперационной рвоты. По их данным он наибольший у пациентов женского пола, молодого возраста, подвергшихся длительной операции и анестезии, имеюш;их в анамнезе "укачивание" в транспорте, ПОТР [20, 21, 98]. Курение, как ни странно, является фактором, снижающим возможность возникновения ПОТР [98, 107, 151]. Риск возникновения ПОТР прогнозировали при сумме факторов (OR) > 1 (таблица № 1).Таблица №1 Шкала прогноза риска возникновения ПОТР (C.ApfelncoaBT., 1998) Фактор OR 1. Женский пол 3,61 2. Укачивание в транспорте или ПОТР в анамнезе 1,88 3. Длительная анестезия 1,29 4. Пожилой возраст 0,75 5. Курение 0,48 Примечание: OR - (odds ratio - отношение шансов); 0R>1 - увеличение риска; 0R<1 - снижение риска Попытки подсчитать коэффициенты риска для статистически значимых факторов риска возникновения послеоперационной тошноты и рвоты проводились неоднократно разными авторами [98, 174, 176, 205].Наиболее интересны и полно отражают проблему работы M.Koivuranta, Palazzo & Evans.Так, M.Koivuranta, одним из первых, используя математический расчет коэффициентов статистически значимых факторов риска развития ПОТР, разделил риск возникновения ПОТР на 2 степени (низкая и высокая). Высокая степень риска прогнозировалась при сумме коэффициентов превышающей 0,69-0,72, низкая менее 0,69 (таблица №2).Подобную шкалу прогноза, основанную на вычислении суммы коэффициентов риска известных провоцирующих факторов, предложили Palazzo М. & Evans R. (суммарный коэффициент прогноза составил 0,620,68) [205].Таблица №2 Шкала прогноза риска возникновения ПОТР (M.Koivuranta, 1997) Фактор К SE Женский пол 0,88 0,15 Длительность операции 0,68 ПОТР в анамнезе 0,82 Заболевания кишечника 0,55 Курение -0,72 0,17 Послеоперационное использование опиоидов 0,53 0,15 Общая анестезия 0,52 Регионарная анестезия 0,52 0,16 Физический статус ASA 2 -0,41 3 0,08 0,22 Индекс массы тела > 25 0,45 0,15 Мигрень 0,48 0,20 Суммарный коэффициент прогноза ПОТР 0,69-0,72 Примечание: К - коэффициент риска; SE -стандартное отклонение.Таблица №3 Шкала прогноза риска возникновения ПОТР (В.В. Оноприев с соавт.,2002) Параметры, чел(%) Р К Возраст больных 20 - 44 лет 0.002 2.7 II (А) гр. Крови 0.02 2.4 Ожирение 0.03 2.1 ГБ 0.04 2.7 ИБС 0.03 2.1 Тошнота 0.03 1.9 Рвота 0.02 2.9 Запор 0.01 2.2 Горечь 0.01 2.1 Снижение антропилородуоденальной координации < 70% 0.04 6.4 Суммарный коэффициент прогноза ПОТР >19 Примечание: ГБ - гипертоническая болезнь; ИБС - ишемическая болезнь сердца; К - коэффициент риска; р - достоверность критерия.Существующие шкалы прогноза (C.Apfel, M.Koivuranta, M.Palazzo & R.Evans, В.В.Оноприев и др.) основаны на математическом расчете суммы коэффициентов риска возникновения ПОТР и позволяют прогнозировать лишь две степени риска, т.е. он либо есть, либо нет.Однако, по данным литературы посвященным вопросам антиэметической профилактики за последние 15 лет (1990-2005) большинство авторов указывают на 3 степени риска возникновения ПОТР: низкая, умеренная и высокая. Но в этих работах, как правило, не указаны критерии деления на степени риска. Наиболее часто в полной версии работ звучало: «профилактику проводили в группах умеренного и высокого риска» [96, 117, 146, 151].В 2002 году была сформирована комиссия экспертов по анализу медицинской литературы посвященной данной проблеме (публикации до февраля 2002). По результатам работы, наиболее простой схемой прогноза риска возникновения ПОТР, была признана схема, опубликованная в работе Tramer M.R. (1999) [151, 231]. Согласно ей каждый известный накануне общеклинический фактор риска развития тошноты и рвоты оценивался -10%, а анестезиологический и хирургический - 15%. Сумма известных накануне факторов до 30% позволяет прогнозировать низкую, до 60% - умеренную, выше 60% - высокую степень риска возникновения ПОТР. С 2002 года эта схема является стандартной для прогноза возникновения ПОТР в медицинских учреждениях стран Европы, Однако способы прогнозирования тошноты и рвоты, основанные на выявлении совокупности анестезиологических, общесоматических, хирургических факторов риска при огромной их информативности опираются на субъективные данные. В 2004 году коллектив авторов (Урываев Ю.В., Светлов В.А., Павлова З.Ш., Красносельский С.) с целью повышения точности прогнозирования риска возникновения ПОТР предложили использовать пупиллометрию после одорирования антиэметиков. При уменьшении площади зрачка более чем на 18% от исходного прогнозировали высокий риск возникновения ПОТР [89].Данная методика с успехом применяется в некоторых лечебных учреждениях Москвы.Попытка совершенствовать прогнозирование риска возникновения послеоперационных осложнений с помощью различных методов исследования не единична. В современной анестезиологии, для этих целей, все чаще используют анализ сверхмедленных биоэлектрических потенциалов (СМБП), регистрируемых методом омегаметрии [29, 49].Уже проводилось прогнозирование воспалительных, гнойно-септических и гемодинамических послеоперационных осложнений методом омегаметрической экспресс-диагностики функционального состояния больного [36-38]. Поэтому мы считаем возможным его использование с целью прогнозирования ПОТР. В 2004 году Гаряевым Р.В. и соавторами была разработана компьютерная программа «ПОТР - 2004» для прогнозирования высокого риска развития данного осложнения у пациентов при хирургическом лечении рака молочной железы. Прогноз основан на выявленной методом математического моделирования группе наиболее значимых факторов риска при данной патологии [15-19].Таким образом, наглядно, что каждый из исследователей создавал шкалу прогноза для определенной группы пациентов, а именно в зависимости от патологии и вида оперативного вмешательства. Данные литературы подтверждают, что факторы риска развития ПОТР меняются в своей значимости в зависимости от вида и области оперативного вмешательства [19, 108, 115, 149, 171].1.7. Подходы к антиэметической профилактике 1.7.1. Фармакологические методы профилактики ПОТР На сегодняшний день не существует универсально эффективного противорвотного препарата, который блокировал бы все звенья патогенеза возникновения ПОТР. Именно поэтому большое количество работ посвящено сравнению эффективности уже известных средств и их комбинаций, а также поиску новых препаратов, обладающих антиэметической активностью. Трудно интерпретировать результаты исследований противорвотных препаратов, так как существует много факторов, кроме самого изучаемого противорвотного средства, влияющих на степень тяжести послеоперационной рвоты и ответную реакцию на препарат. Различия в результатах применения одного и того же препарата могут быть связаны с разнородностью изучаемых групп пациентов.Степень тяжести рвоты варьирует даже, казалось бы, однородной популяции больных - когда проводится одна и та же операция и применяется одна и та же методика анестезии [241]. Самые надежные результаты получаются при проведении двойных слепых, плацебоконтролируемых, сравнительных исследований с применением двух и более дозировок изучаемого лекарственного средства. Более того, величина выборки должна быть достаточно большой, что дает возможность обнаружить малые различия и обеспечить в изучаемых группах равномерное распределение основополагающих факторов, влияющих на рвоту. Кроме того, большинство противорвотных лекарственных средств не являются строго специфичными и, обладая широким «неприцельным» действием, могут приводить к серьезным побочным эффектам, например, замедленному восстановлению нейропсихического статуса, экстрапирамидным нарушениям, психосоматическому дискомфорту и др.Применяемые в настоящее время антиэметические препараты воздействуют на отдельные виды рецепторов area postrema (рис. №2): опиоидные, допаминовые, мускариновые, серотониновые, гистаминовые.Противорвотные препараты могут воздействовать на более чем один тип рецепторов, хотя в большинстве своем они оказывают заметное действие только на один или два типа рецепторов (таблица № 4). Ни один из доступных в настоящее время препаратов не воздействует антагонистически сразу на все перечисленные типы рецепторов. Таким образом, сочетание нескольких лекарственных средств будет, вероятнее всего, оказывать более выраженное противорвотное действие, чем каждое из них по отдельности.Достаточно сильная седативная активность и сочетанное центральное и периферическое холинолитическое действие, высокая частота экстрапирамидных побочных эффектов, делают невозможным их использование у больных в послеоперационном периоде, особенно в амбулаторной хирургии и стационаре одного дня. Имеют меньшую продолжительность действия, чем опиоидные анальгетики, что может потребовать их повторного введения.2. Бутирофеноны - нейролептики галоперидол и дроперидол являются основными препаратами своего фармакологического класса, обладаюш;ими значительной противорвотной активностью, обусловленной свойствами антагониста допаминовых рецепторов. Анестезиологи имеют большой опыт применения дроперидола для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты [20,21]. Продолжительность противорвотного действия дроперидола - 24, галоперидола - 3 часа. Минимально эффективной дозой дроперидола считают 10 мкг/кг. Повышение дозы сопряжено с возникновением сонливости. Кроме того, не рекомендуется применение дроперидола (за исключением отдельных случаев) при проведении хирургических вмешательств в амбулаторных условиях, поскольку препарат обладает нежелательными экстрапирамидными эффектами и может вызвать возбулсдение и беспокойство. Применение низких доз дроперидола (10-20 мкг/кг) позволило вдвое снизить ПОТР после лапароскопических операций [39, 225], втрое после длительных абдоминальных операциях [104, 115], однако отмечена его низкая эффективность после офтальмологических и нейрохирургических операциях. В этом случае более эффективным было внутривенное введение дроперидола в дозе 75 мкг/кг перед манипуляциями на мышцах глаза [241], Назначение низких (<50 мкг/кг) доз дроперидола для операций в педиатрической практике не было столь эффективным [241]. При использовании таких доз дроперидола наблюдаются замедленный выход из наркоза, сонливость и экстрапирамидные нарушения [20, 21, 241].Домперидон - это производное бензимидазола, близкое по структуре к дроперидолу, как утверждалось, является эффективным противорвотным средством с меньшим числом побочных эффектов со стороны ЦНС [241].Действие домперидона основано на повышении перистальтики верхних отделов ЖКТ и прямом (блокирующем) действии на ПЗХ. Он плохо проникает через гематоэнцефалический барьер и имеет меньше дистонических побочных эффектов, чем метоклопрамид. Противорвотный эффект домперидона во многом зависит от времени его назначения и пути введения. Внутривенное введение домперидона в предоперационном периоде или сразу после вводного наркоза в дозе 5 или 10 мг неэффективно [241]. Однако эти дозы эффективны для лечения послеоперационной рвоты, если назначить их в послеоперационном периоде [241].3. Антигистаминные средства - воздействуют как на рвотный центр, так и на вестибулярные проводящие пути. Особенно удачно подходят для профилактики и лечения укачивания в транспорте и профилактики после операций на среднем ухе. Сочетание седативного и противорвотного действия антигистаминных препаратов пиперазинового типа, таких как гидроксизин и циклизин, сделало эти лекарственные средства ценным дополнением к опиоидам, вводимым для премедикации.Более того, циклизин характеризуется меньшей частотой побочных эффектов, чем фенотиазины, и может быть более эффективным при лечении послеоперационной рвоты [20, 179, 241]. Однако седативный эффект превосходит противорвотный, что ограничивает их применение, Прометазин - является производным фенотиазина и обладает как антигистаминным, так и холинолитическим действием. Таким образом, остается неясным, являются ли противорвотные эффекты этих лекарственных средств, следствием блокады специфичных гистаминовых рецепторов в ЦНС или они возникают вследствие воздействия на другие виды рецепторов.4. Антихолинергические средства. Предполагается, что различные виды холинергических (мускариновых) рецепторов присутствуют в коре головного мозга и мосте, ХТЗ, и что соединения с избирательным воздействием на эти рецепторы обладают некоторой противорвотной активностью [20]. Добавление холинолитиков, как атропин или скополамин, к наркотическим анальгетикам в премедикацию снижало частоту послеоперационной рвоты [20, 241]. Трансдермальное введение скополамина эффективно при укачивании в транспорте, значительно снижает частоту тошноты и рвоты после амбулаторных лапароскопии и эпидурального введения морфина. Однако применение скополамина может вызывать такие нежелательные эффекты как сухость во рту, расстройства зрения, сонливость, расстройства памяти, дисфорию, а иногда дезориентацию и галлюцинации [20, 241]. Вместе с тем, следует отметить противоречивость данных литературы относительно эффективности трансдермального введения скополамина для предотвращения рвоты после хирургической коррекции косоглазия у детей. Одни отмечают эффективность применения скополамина для этих целей [151], другие не находят различий между частотой рвоты у детей, получавших скополамин или плацебо.5. Производное бензамида (метоклопрамид) - обладает как центральным, так и периферическим противорвотным действием. Не обладая седативными свойствами, частично воздействует на 5-НТзрецепторы, а в дополнение к его способности блокировать допаминергические рецепторы хемотриггерной зоны, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера и увеличивает перистальтику желудка и тонкого кишечника, ускоряя опорожнение желудка. До настоящего времени не определена максимально эффективная доза препарата, не однозначны также суждения о путях и времени введения препарата.Высокие дозы метоклопрамида (1-2 мг/кг) эффективно контролируют рвоту, возникающую даже при химиотерапии. При применении общепринятых доз (0,1-0,2 мг/кг) для профилактики и лечения послеоперационной рвоты у взрослых и детей получены неоднозначные результаты, одни свидетельствуют об отсутствии эффекта метоклопрамида, другие об эффективном снижении частоты ПОТР до 1535% [39, 41, 138, 139,166,241].Вариабельность результатов связана с: 1) разными путями и временем (до вводного наркоза после наркоза) введения метоклопрамида, а учитывая его короткий период полувыведения следует его назначать перед окончанием или сразу после окончания операции, чтобы проявить надежный противорвотный эффект в ранний послеоперационный период; 2) характером и методикой выполнения хирургического вмешательства; 3) видом анестезии и др.6. Блокатор Са"^ каналов - Галидор (бенциклан). Эффект препарата основан на противоишемическом и прокинетическом действии.Он устраняет уже развившийся периферический спазм за счет расширения концевых артериол, снятия спазма прекапилярных сфинктеров. Обладает непосредственным влиянием на окислительный обмен сердечной мышцы, при этом идет стимуляция его, когда имеется понижение потребления кислорода и снижение окислительных процессов, если имеет место их значительная активация. Способствует нормализации процессов свертывания крови за счет повышения фибринолитической активности, снижается содержание фибриногена, повышается уровень гепарина от нижней до верхней границы нормы. Имеются данные электромиографических исследований об улучшении проведения медленных волн в мышечной оболочке гастродуоденального комплекса под воздействием галидора, что свидетельствует о прокинетической активности галидора [8, 39, 41, 42].7. Антагонисты серотонина. При изучении противорвотной активности структурных аналогов метоклопрамида, исследователи обнаружили, что некоторые из этих соединений не имеют антагонистического воздействия на Вг-рецепторы, однако при этом они проявляют значительную противорвотную активность [20, 21, 39, 41, 87, 151, 241]. Дальнейшие исследования показали, что эти лекарственные средства блокируют 5-НТ-рецепторы, Было идентифицировано 8 подтипов этих рецепторов, а в последующем доказана роль 5-НТЗ-рецепторов в возникновении тошноты и рвоты. На настоящее время известны антагонисты 5-НТЗ-рецепторов: ондансетрон (зофран, латран, эмесет-4 и 8) гранизетрон (китрил), трописетрон (навобан), доласетрон (анземет).Различные дозы препаратов позволяют получить примерно одинаковый антиэметический эффект (для трописетрона - 5мг, гранизетрона - 2-Змг, ондансетрона - 32 мг, доласетрона 150-200 мг).Минимально-эффективные дозы для лечения и профилактики ПОТР (для трописетрона -2 мг, гранизетрона -2мг, ондансетрона — 4 мг). Препараты имеют примерно одинаковый индекс ингибирования 5-НТз -рецепторов (для гранизетрона -8,42, ондансетрона - 8,07, навобана - 8,81), что свидетельствует об их высокой селективности. Метаболизируются в печени путем гидроксилирования и последующей реакции конъюгации с образованием фармакологически неактивных глюкуронидных и сульфатных метаболитов. Высокоселективные конкурентные антагонисты 5-НТз рецепторов имеют разную продолжительность действия (для трописетрона составляет 24 ч, гранизетрона и ондансетрона -12 ч). В отличие от ряда других препаратов, применяемых для лечения тошноты и рвоты, у антагонистов 5-НТз-рецепторов отсутствуют такие побочные эффекты, как седативное действие и дисфория, свойственные дроперидолу, или экстрапирамидные симптомы, присущие метоклопрамиду в больших дозах. Умеренно выраженное седативное действие, головокружение, головная боль и временное повышение сывороточной аланинаминотрансферазы отмечались лишь при лечении ондансетроном, а высокие дозы трописетрона вызывали стойкое повышение артериального давления.Используя данные литературы получены однозначные результаты о высокой эффективности антагонистов 5-НТЗ-рецепторов по сравнению с ранее известными антиэметиками (метоклопрамид, дроперидол), независимо от способа и времени их введения (таблица №5).Таблица №5 Сравнительная оценка эффективности профилактики ПОТР различными антиэметическими препаратами Препараты Частота ПОТР (%) Авторы Fujii Y. et al., 1998 Alexander R.et al.,1997 Ascaso F.J. et al., 1997 Chen P.P. etal., 1996 Метоклопрамид 32-54 Morris R.W. et al., 1998 Naguib M. et al., 1996 Rose J.B. et al., 1996 ScuderiP.E.et al.,1997 Stene E.N. et al., 1996 Таблица №5 (продолжение) Дроперидол 17-25 AlonE. etal., 1992 Desilva Р.Н. et al., 1995 Fortney J.T. et al., 1998 Fortney J.T. et al., 1998 Fujii Y. et al., 1997,1998 Kymer P.J. etal., 1995 Liu Y.C. et al , 1992 ScuderiP.E. etal., 1997 Гельфанд Б.Р. с соавт., 1999 Ондансетрон 16.5-34 AlonE. etal., 1992 Ascaso F.J. et al., 1997 Biedler A. et al., 1998 Alexander R.etal., 1997 Cabrera J.C. et al., 1997 Chen P.P. etal., 1996 Fortney J.T. et al., 1998 Kyokong 0. et al , 1999 Morris R.W. et al., 1998 Naguib M. et al , 1996 Riley T.J. et al., 1998 Scholz J. et al., 1998 Гранизетрон 7-15 Ец^ИУ. etal., 1998 CieslakG.D. etal., 1997 CohenM.M. etal., 1994 Gorman S.L. et al., 2004 D'Angelo R. et al., 2005 Трописетрон 0-26 Scholz J. et al., 1998 Б.Р. Гельфанд с соавт., 1999 Sinikka Purhonen et al., 1997 Ali-MelkkilaT. etal., 1996 Эфедрин 33 Naguib K. et al., 1998 Гельфанд Б.Р. с соавт., 1999 Watcha M.F. et al., 1992 8. Антагонисты NK-1 рецепторов (апрепитант (эменд)) — воздействуют за счет блокады нейротрансмиттеров рвотного центра ствола мозга, а именно нейрокинина-1 (NK-1). Исследования проводятся зарубежными учеными с 2003 года, несмотря на это имеется достаточно работ, свидетельствзоощих, что блокада NK-1 рецепторов позволяет избегать симптома тошноты даже при проведении химиотерапии [109], а применение препарата этой группы для профилактики ПОТР позволило полностью избежать симптомов тошноты и снизить частоту возникновения рвоты до 8% [ИЗ]. Апрепитант, относящийся к новому классу лекарственных средств, называемых антагонистами рецепторов к субстанции Р / нейрокинину -1 (NK-1), в отличие от уже существующих антиэметических препаратов, например, антагонистов 5-НТз-рецепторов, апрепитант действует преимущественно на рецепторы в ЦНС, а не на периферии. Апрепитант - это селективный высокоаффинный антагонист рецепторов нейрокинина-1 (NK1) субстанции Р. Избирательность связывания апрепитанта с NK1-рецепторами по крайней мере в 3000 раз выше, чем для других ферментов, переносчиков ионных каналов и участков рецепторов, включая дофаминовые и серотониновые рецепторы, которые являются мишенями существующих в настоящее время препаратов, применяющихся для лечения тошноты и рвоты.11 июля 2006 года компания «Мегск&Со» сообщила о получении разрешения на маркетинг в России препарата Emend (апрепитант), предназначенного для предупреждения тошноты и рвоты в послеоперационный период, относящихся к числу самых распространенных побочных эффектов, связанных с оперативными вмешательствами. Emend рекомендуется применять перорально, один раз за три и менее часа перед индукцией анестезии.9. Прочие лекарственные средства: Эфедрин - симпатомиметик с непрямым действием, эффективно предотвращает тошноту при укачивании, рвоту, возникающую из-за гипотензии при спинальной анестезии. По данным литературы, является не менее эффективным, чем дроперидол [200, 241].Дексаметазон - кортикостероид. Применение препаратов этой группы способствует уменьшению частоты возникновения тошноты и рвоты у больных в послеоперационном периоде. Механизм антиэметического действия до конца не выяснен. Однако его эффекты, как снижение выраженности болей и внутричерепного давления, по мнению ряда авторов [71, 127, 165, 186, 236, 239] являются главными в борьбе с изучаемым осложнением.10.Комбинированная противорвотная терапия.Поскольку противорвотные лекарственные средства имеют несколько точек приложения действия, лучшие результаты достигаются при совместном использовании нескольких средств. Однако при комбинации препаратов с одинаковой направленностью действия может повыситься частота побочных эффектов. За последние годы опубликовано достаточно большое количество работ посвященных комбинированному применению антиэметиков разных групп. Согласно этим данным наиболее эффективными признаны комбинации антагонистов 5-НТз -рецепторов с другими антиэметиками, частота ПОТР при этом значительно ниже, чем при монотерапии этими препаратами (таблица №6).Таблица №6 Сравнительная оценка эффективности комбинированных методов профилактики ПОТР различными препаратами Препарат ПОТР (%) Авторы Гранизетрон / дроперидол 2-3.4 Fu^iiY.etal., 1998; Заболотских И.Б. с соавт., 2005 Гранизетрон / дексаметазон 3-13 Gan T.J.et al., 2004; 2005 Fu^iiY. etal., 1999 Гранизетрон / галидор - Заболотских И.Б. с соавт., 2005 Галидор / дроперидол 4.3 Заболотских И.Б. с соавт., 2005 Ондансетрон / дроперидол 12-21 Wrench I.J., 1996; Riley T.J. et al., 1998 Ондансетрон / дексаметазон 7-13 Gan T.J.et al., 2004; 2005 Lopez-Ortondo L. et al , 1996 Ондансетрон /антагонист NK-1 7.5 Gesztesi Z. et al., 2000 1.7.2. Нефармакологические методы профилактики ПОТР К ним относятся акупунктура, акупрессура и другие методики. По данным ряда авторов мануальная стимуляция иглой или электрическим током низкой частоты точки акупунктуры Р-6 приводит к значительному снижению частоты послеоперационной рвоты. Эти воздействия направлены на восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника, часто являющиеся причинами ПОТР. Экспериментальные работы подтверждают возможность направленного рефлекторного изменения двигательной активности желудочно-кишечного тракта в силу существования в лимбических структурах головного мозга зон, стимуляция которых ведет к специфическим реакциям: активации или торможению моторики. Однако, далеко не всем авторам удалось получить значимый противорвотный эффект от применения этих методов [241]. Это вполне объяснимо хотя бы тем, что для высокой эффективности, например, при восстановлении моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника, часто являющееся причиной ПОТР, необходимо проведение 45 процедур, что бывает выполнить невозможно. Кроме того, необходимо учитывать, что эффективность на 100% зависит от владения методикой. В связи с этим лишь ограниченный контингент врачей смог бы воспользоваться данным способом.Одним из нефармакологических способов антиэметической профилактики является оптимизация анестезиологического пособия. За последние годы более 50 работ посвящено влиянию анестезиологических факторов на риск возникновения ПОТР. В настоящее время известно более 10 факторов, связанных с техникой анестезии. Они включают: растяжение желудка воздухом на этапе индукции при вспомогательной вентиляции маской; зондирование желудка и выполнение приема Селлика; применение наркотических анальгетиков до, во время, после операции; использование В качестве анестетика кетамина, ингаляционных средств, закиси азота при лапароскопических операциях; возникающая интраоперационно гипо- и гипергидратация, гиперкапния и др. [41, 241]. Таким образом, понятно стремление многих анестезиологов к поиску наименее эметогенного анестетика [121, 153, 221, 226], снижению доз используемых аналгетиков и релаксантов [206] и устранению других анестезиологических факторов риска с целью снижения риска возникновения послеоперационных осложнений, в том числе ПОТР. В 2006 году Ю.П.Малышевым и соавторами была предложена оптимизация искусственной вентиляции легких во время анестезиологического обеспечения лапароскопических операций в условиях КДОП, методом индивидуальной коррекции минутного объема дыхания (МОД). По данным авторов, это позволило не только стабилизировать гемодинамику, но и снизить расход фентанила и пропофола, а так же исключить возникающую интраоперационно гиперкапнию, тем самым, снижая частоту анестезиологических осложнений. Применение данного метода, позволило авторам избежать возникновения ПОТР в группе с индивидуальной коррекцией МОД [7].1.7.3. Наиболее эффективные методы профилактики ПОТР при ЛХЭ Работы последних лет указывают на слабую эффективность метоклопрамида и дроперидола перед блокаторами серотониновых рецепторов, высокую галидора, дексаметазона и комбинированных схем антиэметической профилактики при ЛХЭ (табл. №7) [8, 39, 41, 42, 105, 131, 133, 140, 175, 209 и др.].Из применяемых препаратов дроперидол заслужил особое признание анестезиологов из-за своей доступности, хотя наряду со своей антиэметической активностью, усиливает нейровегетативную блокаду и может влиять на время пробуждения, что необходимо учитывать при выполнении кратковременных лапароскопических операций [20, 21, 39].Галидор позволяет снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты после лапароскопических операций до 5,9-7,7%, не влияет на гемодинамику, течение анестезии, время пробуждения [8, 39, 41, 42]. Его свойства позволяют применять его для комплексной противоишемической защиты ЖКТ и головного мозга [8, 41], что актуально при выполнении лапароскопических операций в гепатобилиарной зоне. Но при однократном применении или в виде монотерапии, несмотря на устранение имеюш;ихся проявлений ишемии, как стволовых структур мозга, так и мышечной стенки желудка не оказывает влияния на другие патогенетические механизмы возникновения тошноты и рвоты. Так его применение в сочетании с дроперидолом вдвое снижает ПОТР при ЛХЭ по сравнению с мототерапией галидором или дроперидолом [39]. Кроме того, ряд авторов указывает на необходимость двукратного применения галидора [8, 39, 42], что значительно повышает эффективность антиэметической профилактики при наличии дополнительных факторов риска ПОТР. Блокаторы серотониновых рецепторов эффективно снижают ПОТР при данном виде оперативного вмешательства. Однако имеются данные, что они увеличивают расход анестетиков и аналгетиков [30, 32] и, кроме того, имеют высокую стоимость, в связи с чем, по мнению ряда авторов, могут применяться только у пациентов высокого риска. Кроме того, вряд ли возможно и нужно полностью блокировать освобождение серотонина при хирургических вмешательствах вмешиваясь при этом в баланс ноци- и антиноцицептивных систем. Комбинация китрил и дроперидол в два раза снижает частоту ПОТР по сравнению с монотерапией дроперидолом и незначительно с китрилом [39]. Наиболее эффективная схема профилактики при ЛХЭ: блокатор 5НТ-з рецепторов - китрил и блокатор Са"^ "^ каналов - галидор. Ее применение позволяет избежать случаев послеоперационной тошноты и рвоты при ЛХЭ. По всей вероятности это связано с воздействием на наиболее значимые звенья патогенеза ПОТР при лапароскопических вмешательствах, а именно, возникаюш,ие на фоне карбодиоксиперитонеума ишемию стволовых структур и внутренних органов, механическое раздражение кишечника и гепатобилиарной зоны, стимулирующие периферический выброс серотонина из энтерохромаффинных клеток кишечника и др.Комбинированные схемы профилактики по эффективности между собой достоверно не различаются. Целесообразно осуществлять выбор профилактического комплекса в зависимости от наличия препаратов в клиниках [39].Таким образом, ряд антиэметической эффективности при условии выполнения лапароскопических операций представлен: дроперидол < бенциклан < антагонисты 5НТз-рецепторов < комбинированные схемы.1.8. Критерии оценки эффективности антиэметической профилактики Учитывая, что тошнота носит субъективный характер, одним из наиболее удобных методов исследования интенсивности ПОТР является использование визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Она отражает качественную оценку эффективности профилактики ПОТР. Шкала представляет собой линию длиной 10 см, которые взяты за 100 баллов (рис. №3), Обратная сторона шкалы имеет цену деления, равную 1 мм.Однако сушествуют и другие критерии оценки эффективности проводимой антиэметической терапии (таблица №8).Таблица №8 Критерии оценки эффективности проводимой антиэметической терапии (Кирсанов А. Г., 1997) Критерии Характеристика рвоты Полный эффект Нет Значительный эффект 1 эпизод Незначительный эффект 2-4 эпизода Без эффекта >4 эпизодов Однако, по мнению многих авторов, нет смысла считать количество и выраженность эпизодов тошноты и рвоты, их возникновение уже свидетельствует о неэффективности проведения антиэметической профилактики [117, 121].РЕЗЮМЕ С появлением в клинической практике в 1956 г. галотана стала известна проблема послеоперационной тошноты и рвоты. И несмотря на изученность вопросов этиологии, патогенеза, факторов риска развития ПОТР, появление новых средств для анестезии (например, активное внедрение пропофола, современных ингаляционных средств), которые внесли свой вклад в снижение частоты возникновения осложнения, проблема до сих пор остается актуальной.Факторы, связанные с повышенным риском ПОТР, включают как общеклинические, так и анестезиолого-хирургические. К сожалению, анестезиолог не может изменить обш;есоматические характеристики пациента и тактику хирургического вмешательства. Однако они контролируют многие прочие факторы, влияюш;ие на послеоперационную рвоту (например, средства для наркоза и методики их применения, лечение послеоперационных болей). Иными словами, в повседневной работе анестезиологу приходиться решать «уравнение комфорта анестезии», где величины «операция» и «пациент» являются константами и лишь анестезиологическая тактика величиной переменной [27]. Оптимизация анестезии с целью снижения риска возникновения как интра-, так и послеоперационных осложнений и является задачей современного анестезиолога.

ВЫВОДЫ

1. Патогенетически и прогностически наиболее значимыми при лапароскопической холецистэктомии из ранее известных общеклинических факторов риска развития послеоперационной тошноты и рвоты являются: репродуктивный возраст женщин, наличие послеоперационной рвоты, токсикоза во время беременности в анамнезе, тошноты и горечи во рту накануне операции.

2. Определение тонуса вегетативной нервной системы в предоперационном периоде позволяет не только оценить функциональные возможности сердечно-сосудистой системы больных, но и в случае сочетания симпатикотонии с выявленными значимыми факторами риска, прогнозировать риск развития послеоперационной тошноты и рвоты.

3. Факторами риска развития послеоперационной тошноты и рвоты по данным сверхмедленных биоэлектрических потенциалов являются низкий или высокий уровень бодрствования, повышение активности механизмов компенсации метаболических расстройств.

4. Модифицированная нами шкала прогноза риска развития тошноты и рвоты в послеоперационном периоде и предложенные принципы проведения антиэметической профилактики в группах разной степени риска являются высокоэффективными и позволяют снизить частоту осложнения до минимальных значений (0-7.4%).

5. Оптимальной в плане снижения частоты послеоперационной тошноты и рвоты у пациентов высокой степени риска является тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола; в случае прогноза умеренного риска развития послеоперационной тошноты и рвоты кроме указанного вида возможно использование комбинированного эндотрахеального наркоза на основе изофлюрана; выбор анестетика у пациентов с низкой степенью риска не принципиален и в качестве анестетика в равной мере могут быть кетамин, пропофол, изофлюран.

6. Применение алгоритма антиэметической профилактики позволяет избежать послеоперационной тошноты и рвоты после лапароскопических холецистэктомий в 98.5% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременного выявления групп риска в предоперационном периоде у хирургических гастроэнтерологических пациентов целесообразно проводить исследование тонуса вегетативной нервной системы и регистрацию сверхмедленных биопотенциалов, позволяющих наряду с другими показателями прогнозировать разного рода осложнения, в том числе и ПОТР.

2. При прогнозе степени риска развития ПОТР при ЛХЭ важно использовать прогностически значимые общеклинические факторы, оценивая каждый из них по 10%, известные накануне анестезиологические и/или хирургические - по 15 %.

3. Сумма оцененных факторов риска до 30% позволяет прогнозировать низкую степень риска развития ПОТР, в этом случае возможно использовать как ТВА (на основе кетамина, пропофола), так и комбинированный ЭТН изофлюраном, проведения фармакологической антиэметической профилактики не требуется.

4. Сумма 30-60%) прогнозирует умеренную степень риска возникновения ПОТР, в качестве анестетика при ТВА показан пропофол, при комбинированном ЭТН - изофлюран, рекомендовано однократное применение антиэметика.

5. При выявлении высокой степени риска развития ПОТР (сумма более 60%) рекомендуется ТВА на основе пропофола и использование в целях профилактики комбинированных схем антиэметической терапии.

6. Возникновение интра- или послеоперационных факторов риска требует в случае низкого риска проведения однократной антиэметической монотерапии, умеренного риска - повторного введения антиэметика, используемого накануне, высокого риска - дополнительного (сразу после операции) назначения любого антиэметика, не используемого в начальной схеме.