Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-функциональная оценка различных анальгетиков при длительном эпидуральном введении в послеоперационном периоде у хирургических больных

На правах рукописи

Урусова Нина Аркадьевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ЭПИДУРАЛЬНОМ ВВЕДЕНИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЯРОСЛАВЛЬ-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Евтихов Рудольф Михайлович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

на заседании диссертационного совета К 208.119.01 при Ярославской государственной медицинской академии (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Губов Юрий Прокопьевич

доктор медицинских наук, профессор Казаков Юрий Иванович

часов

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Румянцева Т. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Развитие отдельных отраслей хирургии идет по пути усложнения и увеличения объёма выполняемых операций, нередко на грани биологической переносимости. Травматичность операции, значительная кровопотеря, как правило, исходная тяжесть состояния пациента, преимущественно пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии резко ограничивают компенсаторные возможности организма. В послеоперационном периоде быстро развивающиеся выраженные нарушения гомеостаза в конечном итоге формируют синдром "полиорганной недостаточности" (Горобец Е.С., Свиродова С. П., 2002; Осипова НА и соавт., 2002).

Улучшение результатов хирургического лечения во многом обусловлено достижениями в профилактике послеоперационной боли и борьбе с ней. В результате неадекватно купированой боли возникают осложнения, характерные как для болевого синдрома вообще -активация симпатоадреналовой системы, психоэмоциональные сдвиги, декомпенсация сопутствующих заболеваний, так и специфичных для абдоминальных вмешательств - острая дыхательная недостаточность, нарушения моторики кишечника с транслокацией микрофлоры, приводящей к развитию инфекционных осложнений (Овечкин A.M., Решетняк В.К., 2003; Liu S., Carpenter R., Neal J., 1995; Stienstra R., 1998; Desborough J., 2000).

Стандартные методы послеоперационной парентеральной аналгезии опиоидами "по требованию" признаны устаревшими, неэффективными и патофизиологически не обоснованными (Кривский Л.Л. и соавт., 2002). Моноаналгезия опиоидами, в силу их фармакологических особенностей и индивидуальной реактивности нередко вызывает тошноту и рвоту, сонливость, угнетение сознания и дыхания, моторики кишечника и мочевого пузыря, а также некоторые другие побочные эффекты (Черниенко Л.Ю., Гельфанд Б.Р., Кириенко ПА, 2003; BreivikH, 1995).

Безальтернативная необходимость обширных и травматичных хирургических вмешательств у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, обусловленным низкими функциональными резервами жизненно важных органов и систем, заставляет искать наиболее надежные пути и способы анестезиологической защиты и послеоперационного ведения (Малиновский Н.Н. и соавт., 1996; Alahuhta S., 1998).

Эпидуральная анестезия, являясь уникальным способом избирательного обезболивания и прерывания ноцицептивной импульсации, обеспечивает эффективную защиту пациента от операционной травмы при минимальном воздействии на его гомеостаз (Светлов ВА, Козлов С.П., 2000). Применение инфузионной техники продленной, эпидусальной

анестезии в послеоперационном периоде существенно улучшает результаты хирургического лечения, способствуя ранней реабилитации пациентов без проявлений выраженного функционального дискомфорта (Майкл Ферранте Ф., Тимоти Р. ВейдБонкора, 1998; Dawson P., 1995; Hartigan J.D., 1995; McClure J.Y., 1999).

Внедрение с 2000 года в клиническую практику ропивакаина гидрохлорида (Наропина) - нового для России местного анестетика можно рассматривать как попытку выхода на более высокий уровень качества регионарного обезболивания (Мизиков В.М., 2000). В зарубежных изданиях более 3000 исследований посвященны наропину, однако, в нашей стране по этой проблеме опубликовано небольшое количество работ (Никода В.В. и соавт., 2000; Федоровский Н.М. и др., 2002, Неймарк М.И. и др., 2002).

Исходя из вышеизложенного, до настоящего времени нет единого взгляда на выбор способа эффективной послеоперационной аналгезии, и нет данных о её влиянии на результаты лечения. Появление наропина стало серьезным поводом для оценки его эффективности в режиме инфузионного эпидурального введения для послеоперационного обезболивания. Проблемы преодоления послеоперационной боли, совершенствования послеоперационной аналгезии и профилактики послеоперационных осложнений, связанных с неэффективным обезболиванием, остаются актуальными, содержат нерешенные вопросы, требующие дальнейшего изучения. Необходимость разработки комплексного подхода к решению данной проблемы предопределила цель настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить результаты оперативного лечения хирургических больных путем разработки и внедрения в практику оптимального метода послеоперационного эпидурального обезболивания новым местным анестетиком наропином.

Задачи исследования:

1. Провести оценку эффективности действия и клинического течения длительной эпидуральной аналгезии местными анестетиками (новокаин, лидокаин, наропин) в сравнении с "традиционным" методом послеоперационного обезболивания наркотическими анальгетиками, (промедол, омнопон, бупранал).

2. Разработать оптимальный способ длительной непрерывной эпидуральной инфузии местного анестетика наропина для послеоперационного обезболивания.

3. Изучить влияние длительной эпидуральной аналгезии малыми и средними дозами местного анестетика наропина на клиническое течение послеоперационного периода, развитие осложнений, длительность пребывания больных в отделении реанимации и стационаре в целом.

4. Доказать целесообразность длительного инфузионного эпидурального послеоперационного обезболивания наропином в комплексе с профилактикой послеоперационной тошноты и рвоты и периоперационной антибиотикопрофилактикой для улучшения результатов лечения.

Научная новизна

Впервые разработана методика (приоритетная справка №2003101471/14(001405) от 24.03.2003) длительного непрерывного инфузионного элидуралъного послеоперационного обезболивания малыми и средними дозами местного анестетика наропина в сочетании с однократным болюсным эпидуральным введением наркотического анальгетика морфина.

Впервые на основе доказательной медицины проведено углубленное изучение и дана оценка эпидуральной аналгетической активности нового местного анестетика наропина и уже известных (новокаина и лидокаина) в сравнении с "традиционным" методом послеоперационного обезболивания наркотическими анальгетиками (промедол, омнопон, бупранал).

Доказаны преимущества длительного инфузионного эпидурального введения наропина для обеспечения аналгезии в послеоперационном периоде с минимальным влиянием на гемодинамику и отдельные звенья гомеостаза, более ранним восстановлением моторики кишечника, сокращением продолжительности пребывания больных в отделении реанимации и стационаре в целом, а также уменьшением частоты гнойно - септических осложнений.

Впервые проведено клиническое изучение возможности комбинированного использования инфузионной послеоперационной эпидуральной аналгезии наропином, периоперационной

антибиотикопрофилактики и профилактики послеоперационной тошноты и рвоты, как составной части современного операционно-анестезиологического пособия для комплексной периоперационной профилактики осложнений.

Практическая значимость

Основные положения, выводы и рекомендации диссертации способствуют возможности применения более эффективного обезболивания при выборе тактики ведения больных в послеоперационном периоде.

Доказана возможность эффективного обезболивания при применении разработаной методики длительного непрерывного инфузионного эпидурального введения 0,2% раствора наропина со скоростью 3-5 мл /час в дневной период бодрствования в сочетании с болюсным введением морфина 5 мг в эпидуральное пространство на ночной период сна в послеоперационном периоде. Предложенная методика характеризуется длительным обезболивающим эффектом, существенным снижением потребления наркотических анальгетиков, сохранением показателей гомеостаза на оптимальном уровне, ранним восстановлением моторики кишечника, снижением частоты послеоперационных осложнений и сокращением длительности пребывания больных в отделении реанимации и стационаре в целом.

Для комплексной профилактики осложнений кроме послеоперационной эпидуральной аналгезии наропином предложено введение в программу операционно-анестезиологического пособия для

профилактики послеоперационной тошноты и рвоты зофрана в дозе 8-16мг и периоперационной антибиотикопрофилактики аугментином в дозе 1,2г.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в повседневную практику отделения анестезиологии и реаниматологии Ивановского областного онкологического диспансера и используются во 2-й городской клинической больнице г. Иваново при проведении анестезии и обеспечении послеоперационного периода у больных, оперированных на органах брюшной полости.

Основные положения диссертации используются в педагогическом процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета дополнительного постдипломного профессионального образования ИвГМА, в лекциях, семинарских занятиях на циклах последипломного обучения врачей анестезиологов - реаниматологов и хирургов и в педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета с курсом топографической анатомии и оперативной хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная методика длительного инфузионного эпидурального обезболивания наропином более целесообразна к применению по анальгетической активности по сравнению с "традиционным" использованием наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. Её использование улучшает качество жизни, и позволяет сократить время пребывания больных в отделении реанимации.

2. Из существующих местных анестетиков наропин следует считать препаратом выбора. Малые и средние дозы наропина, вводимого эпидурально в послеоперационном периоде, не вызывают системных сосудистых реакций, оказывают минимальное воздействие на гомеостаз, обеспечивают более быстрое восстановление моторики кишечника, способствуют предупреждению послеоперационной гиперкоагуляции и снижению числа тромботических и гнойно-септических осложнений.

3. Предложенный нами способ послеоперационной эпидуральной аналгезии наропином в сочетании с периоперационной антибиотикопрофилактикой и профилактикой послеоперационной тошноты и рвоты, эффективен и может быть использован как составная часть современного операционно-анестезиологического пособия и комплексной профилактики осложнений, улучшая результаты хирургического лечения и сокращающая длительность пребывания в стационаре.

Апробация работы

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ИвГМА. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ивановского областного научного общества анестезиологов и реаниматологов (2001 - 2003), на межобластном совещании анестезиологов и реаниматологов (Владимир, 2003), на

межкафедральных заседаниях проблемной комиссии по хирургии • ИвГМА (2000-2003), на межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля ИвГМА (Иваново, 2004), на объединенной научной конференции кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2004). Результаты исследований доложены на Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых "Молодая наука 21 веку" в ИВГУ (Иваново, 2001), на научно-практической конференции "Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии" (Ярославль, 2001), на научно - практической конференции "Современные аспекты антибактериальной терапии в онкологии" (Ярославль 2003), на итоговой научно-практической конференции ИвГМА "Неделя науки 2003" (Иваново, 2003).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 6 в центральной печати.

Объём и структура диссертации

Диссертация объемом 135 страниц состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 160 работ (85 отечественных и 75 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 48 таблицами, 12 рисунками, содержит 5 клинических примеров.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных

Данная работа основана на анализе результатов хирургического лечения 228 пациентов, оперированных в областном онкологическом диспансере и 2-й городской клинической больнице г. Иваново в 2000-2003 годах. Специальные исследования выполнялись последовательно в 3 этапа:

- на первом этапе у 93 больных проводилась оценка эффективности обезболивающего действия и клинического течения длительной инфузионной эпидуральной аналгезии местными анестетиками в сравнении с "традиционным" методом послеоперационного обезболивания наркотическими анальгетиками;

- на втором этапе у 80 больных проведены изучение эпидемиологии послеоперационной тошноты и рвоты и оценка эффективности действия новых форм и дозировок антиэметика зофрана;

- на третьем этапе у 55 больных проведена оценка эффективности периоперационной антибиотикопрофилактики аугментином, в комплексе с длительной инфузионной послеоперационной эпидуральной аналгезией наропином и профилактикой послеоперационной тошноты и рвоты зофраном.

На первом этапе в зависимости от метода послеоперационной аналгезии больные были разделены на 3 группы:

- в группе 1 (33 человека) применялся предлагаемый нами способ обезболивания путем длительного введения с помощью инфузомата (Diginfusa 3000 arcomed ag Switzerland) 0,2% раствора наропина со скоростью 3-5 мл /час в дневной период бодрствования в сочетании с болюсным введением морфина 5мг в ЭП на ночной период сна.

- в группе 2 (30 человек) аналгезию осуществляли эпидуральным длительным инфузионным введением 2% раствора новокаина или лидокаина со скоростью 5-7 мл /час в дневной период бодрствования и морфина 5 мг в ЭП 1-2 раза в сутки.

- в группе 3 (30 человек) для обезболивания применяли наркотические анальгетики (промедол, омнопон, бупранал) внутримышечно 4 раза в сутки.

У пациентов первого этапа исследования возрастные и антропометрические характеристики, физический статус достоверно не отличались: возраст 62,3±1,3 лет, рост 162, 2 ± 0,86см; вес 66,1± 1,1 кг. Более половины больных относились к лицам пожилого возраста и 44,2% составили пациенты с 3 и 4 стадией рака. С сопутствующими заболеваниями были 60,2%, в том числе с сочетанными - 47,3%, имели исходную анемию 48,4% и соответствовали 2-3 степени риска по ASA (классификация Американской ассоциации анестезиологов, основанная на градациях физического состояния больных). Риск операционно-анестезиологического пособия (РОАП) составил в среднем 5 баллов, что соответствует значительной степени риска (классификация МНОАР, основанная на градациях физического состояния больных, тяжести оперативного вмешательства и характере анестезии). Пациентам выполнены равноценные по сложности оперативные вмешательства (табл. 1,2).

Таблица 1

Распределение больных по виду оперативных вмешательств на первом этапе исследования

Операция На прямой кишке На сигме (резекция) На ободочной Вт. ч.

Группа Экстирпация Резекция передняя/ по Гартману С анаста-мозом/ реконстр.-восстан. по Гартман У Гемикол-экгомия/ обходной анастомоз комбинирова ные /экстренные

7 5/1 5/2 2 10/1 6/1

№2 4 2/6 8/- 2 8/- 5/4

№3 9 2/3 4/- 2 10 9/1

•Всего % 20 9/10 17/2 6 28/1 20/6

21,5% 9,7/10,8% 18,3/2,1% 6,5% 30,1/1,0% 21,5/6,5%

Таблица 2

Характеристика изучаемых групп больных первого этапа исследования

Показатель Группа №1 Группа №2 Группа №3 Группа с л/о

п=33 п=30 п=30 осложнениями

Факторы риска:

число женщин 18(54,5%) 15(50%) 18(60%) 9(56,0%)

Исходные: анемия 9(27,3%) 10(33,3%) 11(36,7%) 6(37,5%)

Лейкопения 14(42,4%) 14(46,6) 12(40%) 7(43,8%)

Лучевая и химиотерапия 8(24%) 3(10%) 6(20%) 3(18,8%)

Бактериурия 9(27,3%) 5(16,6%) 8(26,6%) 2(12,5%)

3-4 стадия рака 14(42,4%) 13(43,3%) 14(46,9%) 7(43,8%)

Сопутствующие заболевания: 19(57,6%) 18(60%) 19(63,%) 12(75,0%)

Сердечнососудистые 15(45,5%) 17(56,7%) 16(53,3%) 11(68,8%)

в т.ч. сочетаяные 12(36,4%) 12(40%) 11(36,7%) 4(25,0%)

Дыхательной системы 1(3%) 1(3,3%) 1(3,3) -

ЖКТ 2(6,1%) 1(3,3%) 1(3,3%) 1(6,3%)

МПС 1(3%) - 1(3,3%) -

Эндокринной системы - - 1(3,3%) 1(6,3%)

Рак других органов 3(9%) - 2(6,6%) 5(31,3%)

Продолжительность 100+165 105 + 180 110+180 110 + 180

анестезии, мин. 128,2 ±2,8 126,0 ±3,4 -1323 ±3,2 136,9 ±5,4

Продолжительность 70 + 135 75 + 150 80 + 150 80 + 150

операции, мин. 98,0 ±2,8 97,2 ±3,4 102,3 ±3,2 106,9 ±5,4

Длительность стационарного 21 + 60 16+105 16 + 80 26 + 73

лечения, всего (сут.) 33,4 ±1,6 42,6 ±4,0 47,4 ±2,9 57,1 ±3,6

в т. ч. до операции 2 + 21 0+33 0+34 1+32

12,5 ±0,8 20,2 ±U 17,4 ±1,5 19,5 ±2,4

после операции 14 + 49 12 + 76 12 + 65 15 + 59

21,0 ±1,4 22,4 ±2,9 30,0 ±2,4 36,6 ±3,4

На втором этапе в исследование были включены пациенты обоего пола без возрастных ограничений, их физический статус соответствовал 2-3 классам ASA. Эффективность различных дозировок зофрана оценивалась у 4 групп пациентов: в контрольной (20 пациентов) без профилактики ПОТР зофраном и у 3 групп (по 20 пациентов в каждой) с профилактикой зофраном в различных формах и дозировках. Однократно за час до операции в 1-ой группе применяли лингвальные таблетки по 4 мг, во 2-ой группе -лингвальные таблетки по 8 мг, в 3-ей группе - свечи по 16 мг.

Возрастные и антропометрические характеристики, физический статус пациентов достоверно не отличались - возраст 55,б±2,4 лет; рост 165, 5 ± 1,5см; вес 71,1±2.6 кг. Факторы риска ПОТР отмечались у 55-80% больных. Пациентам выполнялись следующие оперативные вмешательства (табл. 3,4).

Таблица 3

Распределение больных по виду оперативных вмешательств на втором этапе исследования

Вид оперативного вмешательства Группа 1 Группа2 Группа 3 Контрольная Всего

Резекция желудка 1 (5%) 4 (20%) 5(25%) 4 (20%) 14(17,5%)

Гастрэктомия • 2 (10%) 5 (25%) 5(25%) 2(10%) 14(17,5%)

Холецистэктомия 1 1 (5%) 3 (15%) 1 (5%) 1 (5%) 6(7,5%)

Гемиколэктомия > 1 (5%) 3 (15%) 3 (15%) 4 (20%) 11(13,8%)

Грыжесечение 4 (20%) 2 (10%) 2 (10%) 6 (30%) 14(17,5%)

Вскрытие флегмон 11 (55%) 1 (5%) 3(15%) 15(18,7%)

Панкреатодуоденальная резекция по Уиплу 1 (5%) 3 (15%) 4(5,0%)

Анатомическая гемигепатэктомия 1 (5%) 1 (5%) 2(2,5%)

Итого 20 20 20 20 80

На третьем этапе исследование проводилось у 55 больных при плановых "условно-чистых" оперативных вмешательствах на органах брюшной полости. У 35 человек исследуемой группы периоперационная антибиотикопрофилактика осуществлялась внутривенным введением одной терапевтической дозы антимикробного препарата широкого спектра действия - аугментина в дозе 1,2 г за 30 мин до начала операции в комплексе с профилактикой ПОТР (лингвальные таблетки зофрана в дозе 8 мг или суппозитории в дозе 16мг) и инфузионным эпидуральным применением наропина с болюсным введением морфина в эпидуральное пространство для послеоперационного обезболивания. В контрольной группе из 20 человек в послеоперационном периоде проводилось рутинное длительное введение антибиотиков - ампициллина в/в 4г и гентамицина в/м 160мг в сутки до 7-12 дней без профилактики ПОТР с традиционным обезболиванием наркотическими анальгетиками (промедол, омнопон, бупранал) внутримышечно 4 раза в сутки.

Возрастные и антропометрические характеристики, физический статус пациентов достоверно не отличались - возраст 51,5±1,2 лет; рост 162,0 ± 0,65см; вес кг. Пациентам выполнялись следующие оперативные

вмешательства (табл. 5,6).

Методы исследования Методика оценки эффективности послеоперационного обезболивания

Методика проводимого послеоперационного обезболивания была продолжением соответствующей интраоперационной аналгезии. В операционной эпидуральная аналгезия проводилась по стандартной методике

и

Таблица 4

Анализ профилактики послеоперационной тошноты и рвоты зофраном

Показатель Лекарственная форма и доза зофрана

Лингвалъные таблетки -4мг Лингвалъные таблетки-8мг Суппозитории 16 мг Контроль без зофрана

п=20 п=20 п=20 П=20

Факторы риска: число женщин 20(100%) 17(85%) 18(90%) 17(85%)

ПОТР в анамнезе 2 (10%) 4 (20%) 3 (15%) 2(10%)

Укачивание в транспорте 8 (40%) 7 (35%) 5 (25%) 3(15%)

Мигрень 15(75%) 14 (70%) 10 (50%) 11 (55%)

Ожирение>П ст. 1(5%) 1(5%) 6(30%) 2(10%)

Черепно-мозговая травма 2(10%) 3 (15%) 2 (10%) 5 (25%)

Сахарный диабет 3 (15%) 2 (10%) 2 (10%) 2 (10%)

Заболевания: ЖКТ 2(10%) 3(15%) 1(5%) 2(10%)

Хронический холецистит 8 (40%) 5 (25%) 6 (30%) 2(10%)

Сердечно-сосудистые в т.ч. сочетанные 11(55%) 14(70%) 13(65%) 10(50%)

6(30%) 12(60%) 9(45%) 6(30%)

Декураризация 3(15%) 7(35%) 14(70%) 6(30%)

Продолжительность анестезии, мин. 15 + 240 60+180 90+270 15 + 270

45,0 ±13,8 105,0 ±7,4 134,2 ±11,0 90,7 ±15,7

Продолжительность операции, мин. 10 + 210 60+180 90 + 270 10 + 240

38,5 ±123 105,0 ±7,4 131,0±11,0 81,0 ±14,1

ВАШ: 1 16(80%) 12(60%) 13(65%) 11(55%)

2 4(20%) 8(40%) 7(35%) 6(30%)

3 0 0 0 3(15%)

Таблица 5

Распределение больных по виду оперативных вмешательств на третьем этапе исследования

Характер оперативных вмешательств исследуемая группа контрольная группа Всего

Селективная проксимальная ваготомия, пилоропластика по Холи, фундопликация по Ниссену 14(39,9%) 5 (25%) 19(34,4%)

Резекция желудка 12(34,2%) 7 (35%) 19 (34,4%)

Стволовая ваготомия, пилоропластика по Финнею 2 (5,7%) 3 (15%) 5 (9,2%)

Холецистэкгомия 5 (14,25%) 4 (20%) 9(16,4%)

Гастростомия, гастроэнтсроанастомоз 2 (5,7%) 1 (5%) 3 (5,6%)

Итого 35 20 55

Таблица 6

Анализ результатов применения оптимального послеоперационного обезболивания, профилактики послеоперационной тошноты и рвоты и антибиотикопрофилактики

Показатель/группа Исследуемая п=35 Контрольная п=20 Среднее л=55

Факторы риска: РОАП 4,0+5JS 4,4 ±0,08 3,5+5,0 4,2 ±0,09 3,5 + 5.5 43 ±0,58

Пожилой возраст (>60) 9(25,7%) 4(20%) 13(23,6%)

Высокий риск по ASA (III) 18(51,4%) 7 (35%) 25 (45,4%)

Сопутствующие заболевания: 32(91,4%) 19(95%) 51(93,0%)

Сердечно-сосудистые 26(74%) 7(35%) 33(60,0%)

в т.ч. сочетанные 21(60%) 5(25%) 26(47,3%)

3-4стадия рака 9(25,6%) 6(30%) 15(24,0%)

Рак др. органов в анамнезе 5(14,3%) 1 (5%) 6(11,0%)

Исходные: анемия 12(34,3) 8 (40%) 20 (36,4%)

лейкопения 3(8,5%) 4(20%)) 7(12,7%)

лучевая, химиотер-я 8(24%) 3(10%) 6(20%)

эндокрин. нарушения 11 (31,4%) 4 (20%) 15(24,0%)

ожирение 9 (25,6%) 4 (20%) 13(23,6%)

пиурия 31 (88,6%) 20 (100%) 51 (93,0%)

бактериурия 18(51,4%) 14(70%) 32 (58,0%)

фунгиурия 1 (2,85%) 5 (25%) 6(11,0%)

дренирование 3 (8,5%) 1 (5%) 4(7,3%)

Койко/дни до операции > 7 28(80%) 17 (85%) 45(81,8%)

Длительность операции >2ч 23 (65,7%) 3 (15%) 26(473%)

Признаки ССВР 14+10468,5%) 5+8*(65%) 37 (67,2%)

1. Лихорадка (>38°) 0 0 0

2. Тахикардия (>90 в 1 мин) 12+5*(48,5%) 5+4* (45%) 26 (47,3%)

3. Лейкоцитоз (>12-И)9/л) 1+5* (17,1%) 2* (10%) 7 (12,7%)

4. Лейкопения (<4-109/л) 1 (2,85%) 2* (10%) 3 (5,4%)

Длительность стационарного лечения, всего (сут.) 17+40 31,2 ±1,2 20+44 35,311,5 17 + 44 34,4 ±0,8

путем пункции и катетеризации эпидурального пространства на уровне от Th5 до L5 в зависимости от области оперативного вмешательства с использованием разовых эпидуральных наборов фирм "Portex" ("Minipack") и B..Braun ("Perifix") и следующих местных анестетиков: 2% р-р лидокаина и 1% р-р наропина. На первом этапе исследования пациенты 1-й группы были оперированы под ЭА наропином на фоне ТВА кетамином и релайиумом в условиях ИВЛ; 2-й группы - под ЭА лидокаином на фоне ТВА кетамином и реланиумом в условиях ИВЛ; 3-й группы - на фоне ТВА кетамином и реланиумом с НЛА фентанилом и дроперидолом в условиях ИВЛ.

Неинвазивный мониторинг витальных функций осуществляли при помощи кардиомониторов Generra 710 (Generra Medical, USA), Tram 600 (Marqette electronics, Deutschland), "Кардекс" КП2-1 (Россия). Регистрировали частоту пульса и дыхания, температуру, цвет кожных покровов, объём инфузий, почасовой диурез, перистальтическую активность кишечника, результаты лабораторных исследований.

После перевода из операционной больным первой группы продолжали эпидуральное обезболивание инфузией 0,2% раствора наропина, а второй - 2% раствора новокаина или лидокаина. Больным третьей группы внутримышечное обезболивание наркотическими анальгетиками начинали по требованию пациента.

Для оценки интенсивности боли и эффективности аналгезии в послеоперационном периоде ориентировались на субъективные ощущения больного, оцениваемые по 4-бальной системе вербальных оценок, предложенной Беляевым Д.Г. в 1986 году. За эффективную аналгезию принимали в 2-3 балла, как хорошую и отличную. Аналгезия в 0-1 балл расценивалась как неудовлетворительная и удовлетворительная, что требовало дополнительного введения наркотического анальгетика или изменения скорости эпидуральной инфузий.

Об эффективности послеоперационного обезболивания судили по количеству И характеру послеоперационных осложнений (ПОО), длительности лечения в отделении реанимации и стационаре в целом. Проводили анализ влияния факторов риска на возникновение ПОО, выявляли признаки синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и полиорганной недостаточности (ПОН).

Методика оценки эффективности профилактики послеоперационной тошноты и рвоты

На втором этапе исследования проводили анализ частоты ПОТР, влияния факторов риска на возникновение ПОТР и оценку эффективности различных форм и дозировок зофрана, в зависимости от объема оперативного вмешательства, метода анестезии и послеоперационного обезболивания.

Для регистрации результатов оценки эффективности профилактики ПОТР использовалась специально разработанная карта. Исследования интенсивности ПОТР проводили при помощи визуально-аналоговой шкалы качественной оценки эффективности профилактики ПОТР: от 0 баллов -пациент полностью удовлетворен своим состоянием - тошнота и рвота отсутствуют; до 100 баллов - пациент полностью неудовлетворен своим состоянием - тошнота и рвота выражены максимально.

Методика оценки эффективности периоперационной антибактериальной профилактики

Об эффективности периоперационной АБП судили по количеству и характеру послеоперационных осложнений (ПОО) и длительности

стационарного лечения. Проводили анализ влияния факторов риска на возникновение ПОО, выявляли признаки ССВР и ПОН.

Статистическую обработку данных проводили путем вычисления групповых средних и ошибок средних. Груповые средние показатели сравнивались с помощью t - критерия Стьюдента. Графическое оформление и статистическая обработка результатов выполнена на ПК «Pentium-4» с использованием пакета статистических программ «Microsoft Excel». Полученные данные оценивали методом вариационной статистики, различия считали достоверным при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка эффективности послеоперационного обезболивания

При субъективной аналгезиметрии выявлена высокая эффективность разработанной методики длительной инфузионной эпидуральной аналгезии наропином (рис.1). Аналгезия в группах №1 и №2 оценивалась как хорошая (2 балла) и отличная (3 балла), в группе №3 - как удовлетворительное (1 балл) и как неудовлетворительное (0 баллов) при кашле. Эпидуральная инфузия наропина позволила сократить дополнительное введение морфина до однократного на ночь у 63,6% больных в первые сутки, до 90,9% - во вторые и до 93,9% - в третьи сутки (р < 0,001).

Достоверного различия гемодинамических показателей у больных сравниваемых групп в течение всего времени исследования не было. Имелось незначительное повышение АД во всех группах в день операции, которое уже на третьи сутки снижалось до исходных значений. Расчет значений RPP (Rate Pressure Product), предложенного Робинсоном в 1967 году (произведение ЧСС на систолическое АД), как общего показателя напряжения сердечно-сосудистой системы выявил, что это напряжение достоверно ниже в группе с ЭА наропином. RPP до операции во всех группах достоверно не отличался. В группе №3 в день операции RPP составил 120,1%, на 2-е сутки - 122,6% от исходных величин и был повышенным и на 3-й сутки -121,7%; (р < 0,001). В группе №2 RPP в день операции, в 1-е, 2-е и 3-й сутки был также выше исходных величин (107,4%; 115,1% и 112,5% соответственно). В группе №1 прирост RPP был незначительным лишь во вторые сутки (105,5%) и на 3-й сутки вернулся к исходному уровню.

Изучение лабораторных показателей позволило установить, что длительная ЭА не оказывает неблагоприятного влияния на коагуляционное звено гомеостаза, результаты гемограмм и биохимические показатели, которые изменяются в более узких пределах и имеют тенденцию к нормализации. У больных группы №3 происходили достоверные изменения показателей, и их восстановление было более медленным. Так, в этой группе отмечалось возрастание концентрации фибриногена (до 7,6+0,33 г/я, Р< 0,01), превышающее исходную величину на 33,3% и показатели нормы почти в два

Рис. 1в

раза, и достоверное снижение показателя фибринолитической активности (до 8,210,23%, Р< 0,05) после перевода в отделение.

Исходные показатели скорости оседания эритроцитов (СОЭ) у пациентов сравниваемых групп были в 1,5-3 раза выше нормы, возрастая в послеоперационном периоде. В отделении в группе №3 показатели СОЭ оставались более высокими, чем в группах №1 и №2 (36,212,2 и 24,7±2,1) мм/час, Р< 0,01 и были выше нормы более, чем в 5 раз, количество лейкоцитов так же было более высоким (9,210,54 и 6,2+0,38) х109/л, Р< 0,01, превышая норму в 1,5 раза, и показатели ЛИИ оставались более высокими

(5,0±1,12 и 1,4±0,33) у.е., Р< 0,01 и были выше нормы в 5 раз, что являлось плохим прогностическим признаком гнойно-септических осложнений.

Бессимптомная бактериурия (КОЕ >105 в 1мл мочи - при наличие одной и более бактериальных клеток в одном поле зрения микроскопа) и грибы в исходных мазках из мочи обнаруживались в 25,8% и 4,3%, в послеоперационном периоде в ПИТ в 81,7% и 43,0%, а после перевода в отделение в 31,1% и 15,5% соответственно. Наличие такого количества бактерий и грибов в моче, по-видимому, обусловлено массивной длительной антибактериальной терапией проводимой у всех больных в послеоперационном периоде.

Анализ частоты и характера послеоперационных осложнений

Об эффективности разработанной методики продленной ЭА наропином судили по количеству послеоперационных осложнений (ПОО). В целом по группе 93 исследуемых диагностировано 16 случаев ПОО (17,2%), что не превышает данных других авторов о частоте ПОО у больных от 12 до 50% и достигающей 75%. При этом в группе №3 ПОО отмечались у 12 больных (40%), в группе №2 - у 3 (10,0%) и в группе №1 - у 1 (3,03%).

В структуре клинических форм ПОО ведущее место занимали гнойно-септические инфекции (ГСИ) - 87,5%. Кроме того, в группе №3 имел место 1 случай инфаркта миокарда, 1 случай илеофеморального тромбоза и 2 случая пневмонии. Структура клинических форм ГСИ на 46,6% представлена инфекциями поверхностного разреза, на 2 месте - перитонит (20,2%), на 3 месте - абсцесс брюшной полости (13,3%) и послеоперационные пневмонии (133%), на 4 месте - послеоперационный инфильтрат брюшной полости (6,6%), рис. 2.

Адекватное обезболивание и ранняя активизация больных в послеоперационном периоде способствовали восстановлению моторной функции кишечника в группе №1 в среднем на 29,5 часа раньше, чем в группе №3. В группе №1 вялая перистальтика кишечника регистрировалась в среднем через часа, а в группе №3 через часа, Р< 0,01.

Активная перистальтика восстанавливалась в группе №1 у 35,5% больных в среднем через 85,7±2,3 часа, а в группе №3 у 10% - ч е р?6ДЫД с а , Р< 0,01.

Анализ возможного влияния факторов риска на возникновение ПОО показал, что на первом месте стоят особенности пациента (наличие сопутствующих заболеваний, пожилой возраст > 60 лет), на втором - наличие сердечно-сосудистых заболеваний (в т. ч. сочетанных), на третьем - 3-4 стадия рака и лейкопения, на четвертом - анемия, на пятом - рак других органов в анамнезе.

У больных с ПОО анализ признаков ССВР, выявленных у 15 (93,8%) больных и признаков ПОН — у 14 (87,5%) установил различия в течение послеоперационного периода. На первом месте среди признаков ССВР -тахикардия (>90 в 1 мин) у 15 (93,8%), на втором - лейкоцитоз (>12-10'/л)у 9

(56,2%) или лейкопения (<4-10'/л )У 5 (31,3%), на третьем - лихорадка (>380)у 4 (25,0%) больных. На первом месте среди признаков ПОН - САД (<100 мм рт. ст.) у 14 (87,5%), на втором - ЧСС (>120 в 1 мин) у 3 (18,7% ), на третьем - (ЛЛТ>2К) у 2 (12,5% ) больных.

В результате активной послеоперационной реабилитации в группе №1 отмечалось уменьшение сроков лечения в ПИТ до 3-х суток (72,7%), в сравнении с группами №2 и №3 (63,3 и 60%), Р< 0,05 и укорочение сроков пребывания на стационарном лечении больных группы №1 в сравнении с больными с ПОО в целом (на 23,7 дня, Р< 0,01), рис.3.

Анализ эффективности профилактики послеоперационной -тошноты и рвоты

Проведенный анализ возникновения ПОТР выявил высокую частоту тошноты: от 30% - при использовании ТВ А без ИВ Л, до 80% при использовании ТВА с ИВЛ и рвоты от 10 до 20% больных соответственно, что обусловлено многообразием факторов, риска, влияющих на возникновение синдрома ПОТР (табл.4).

Профилактика Зофраном дала 100% эффективность при ТВ А без ИВЛ, ПОТР не было ни у одного пациента; при ТВА с ИВЛ 23,8% пациентов отмечали тошноту, а 2,9%- рвоту; при ТВА с ИВЛ на фоне ЭА 16,6% отмечали тошноту, рвоты не было ни у одного пациента. Лингвальные таблетки зофрана в дозе 4мг достаточно эффективны при проведении кратковременных оперативных вмешательств под ТВА без ИВЛ. Лингвальные таблетки зофрана в дозе 8мг и суппозитории в дозе 1бмг были эффективны при проведении длительных оперативных вмешательств под ТВА с ЭА на фоне ИВЛ.

Анализ эффективности периоперационной антибиотикопрофилактики

Анализ частоты и характера ПОО показал, что при наличии высокого риска развития ПОО и применении при "условно-чистых" операциях комплекса мероприятий, включающих периоперационную АБП аугментином, в сочетании с профилактикой ПОТР зофраном и длительной инфузионной эпидуральной аналгезией наропином в послеоперационном периоде, инфекционных осложнений не отмечалось ни у одного из 35 пациентов исследуемой группы. За счет эффективной профилактики ПОТР зофраном случаев ПОТР не выявлено ни у одного больного из этой группы. В контрольной группе с рутинным длительным введением антибиотиков в послеоперационном периоде в течение дней число инфекционных

осложнений составило 10%. В этой группе без профилактики ПОТР и без ЭА наропином, ПОТР отмечались в 72,7% и длительность стационарного лечения была достоверно выше на 4,1 дня (р < 0,05). Использование предложенной нами методики за период с марта 2003 года за 12 месяцев при выполнении более 200 операций без инфекционных осложнений дало экономию порядка 800 койко/дней, что позволяет оказать хирургическую помощь еще 25 больным без дополнительных финансовых затрат.

ВЫВОДЫ

1. Инфузионный вариант послеоперационного эпидурального введения нового местного анестетика наропина сокращает потребность в дополнительном использовании наркотических анальгетиков в два раза в отличие от традиционных методов обезболивания после колопроктологических операций.

2. Разработанный способ длительной эпидуральной инфузии 0,2% раствора наропина со скоростью 3-5 мл /час в дневной период бодрствования в сочетании с болюсным введением морфина 5мг эпидурально на ночной период сна обеспечивает эффективную аналгезию после оперативных вмешательств по поводу опухолей толстой кишки.

3. Инфузионная эпидуральная аналгезия наропином оказывает благоприятное влияние на течение послеоперационного периода, показатели системной гемодинамики и гомеостаза, способствует быстрому восстановлению двигательной активности кишечника, сокращая длительность лечения в отделении реанимации.

4. Длительная эпидуральная аналгезия наропином у больных, перенесших операции на толстой кишке, позволяет сократить частоту гнойно-септических и тромботических осложнений до 3,03%. При эпидуральной аналгезии новокаином и при традиционном обезболивании наркотическими анальгетиками послеоперационные осложнения развиваются у 10% и 40% больных соответственно.

5. При плановых "условно-чистых" операциях на желудочно-кишечном тракте длительная инфузионная эпидуральная аналгезия наропином в сочетании с профилактикой послеоперационной тошноты и рвоты зофраном и периоперационной антибиотикопрофилактикой аугментином предотвращают развитие послеоперационных осложнений, сокращая длительность стацинарного лечения на 4,1 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее эффективное послеоперационное обезболивание после колопроктологических операций достигается длительной эпидуральной инфузией 0,2 % раствора наропина в дозе 3-5 мл в час в сочетании с болюсным введением морфина 5,0 мг в ЭП на ночь.

2. Введение в программу анестезиологического пособия профилактики послеоперационной тошноты и рвоты Зофраном в дозе 4 мг достаточно при кратковременных вмешательствах под в/в анестезией без ИВЛ, а в дозе 8-16мг - при длительных под в/в анестезией на фоне ИВЛ с ЭА наропином.

3. Применение периоперационной антибиотикопрофилактики аугментином 1,2г в/в при "условно-чистых" операциях длительностью менее 3-х часов позволяет отказаться от длительного и не обоснованного

применения антибиотиков в послеоперационном периоде.

4. Послеоперационная эпидуральная аналгезия наропином в сочетании с профилактикой послеоперационной тошноты и рвоты и периоперационной антибиотикопрофилактикой рекомендуются как составная часть современного операционно - анестезиологического пособия для улучшения результатов хирургического лечения.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Урусова Н. А. Мониторинг клинико-функциональных показателей при оценке различных анальгетиков в послеоперационном периоде у онкологических больных.- Сб. "Молодая наука 21 веку" международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых.- Иваново, ИВГУ,2001,с.60-61.

2. Урусова Н. А. Оптимизация послеоперационного обезболивания у онкологических больных пожилого возраста.- Сб. "Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии" научно практической межрегиональной конференции - Ярославль, 2001, с. 123-126.

3. Урусова Н. А. Применение современных анестетиков для эпидурального послеоперационного обезболивания у онкологических больных.- Сб. научн. трудов по медицине, вып. 1. - Тула, 2002, с. 117- 118.

4. Урусова Н. А. Эффективность эпидуральной аналгезии и химической денервации при болевом синдроме в онкологии.- Сб. научн. трудов Межрегиональной научно-практической конференции" Боль и паллиативная помощь". - Новосибирск, 10-12 сент. 2002, с. 62-64.

5. Урусова Н. А. Послеоперационный мониторинг физиологических показателей в оценке анестетиков при их продленном эпидуральном введении.- Сб. научн. трудов Международного конгресса "Практикующий врач".- Сочи, 1-4 окт. 2002, с. 125.

6. Урусова Н. А. Эффективность балансированного послеоперационного обезболивания и профилактики инфекции.- Сб. научно-практ. конф. с междунар. участием "Инфекция в хирургии - проблема современной хирургии".- Москва, ГВКВ им. Н. И. Бурденко, 30 окт.- 1 ноября 2002, с. 166.

7. Урусова Н. А. Опыт применения эпидуральной аналгезии и химической денервации у инкурабельных онкологических больных.-Тюменский медицинский журнал, № 3-4,2002, с. 70-71.

8. Урусова Н. А. Балансированная послеоперационная аиалгезия в онкологии. - Сб. докладов и тезисов II съезда межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов северо-запада. -»Архангельск, 25-27 июня 2003, с.367-368.

9. Урусова Н. А. Балансированная послеоперационная аналгезия в онкопроктологии. - Тез. докл. первого съезда колопроктологов России с междунар. участием "Актуальные вопросы колопроктологни". - Самара, 1-3 окт. 2003, с. 570-571.

10. Урусов Д. Л., Урусова Н. А. Балансированная послеоперационная анальгезия и профилактика осложнений в онкохирургии. - Материалы VII Российского онкологического конгресса.- Москва, 25-27 ноября 2003, с. 252.

Урусова Н. А., Новиков Ю. А. Способ длительной эпидуральной анестезии.- Заявка на изобретение № 2003101471/14(001405) с приоритетной справкой от 24.03.2003, проходит экспертизу по существу в ФИПС г. Москва.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБП антибактериальная профилактика

АД артериальное давление

АЛТ аланиновая трансаминаза

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

ВАШ визуальная аналоговая шкала

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации

МПС мочеполовая система

НЛА нейролептаналгезия

ПОН полиорганная недостаточность

ПОО послеоперационное осложнение

ПОТР послеоперационная тошнота и рвота

РОАП риск операционно-анестезиологического пособия

ССВР синдром системной воспалительной реакции

ССС сердечно-сосудистая система

ТВА тотальная внутривенная анестезия

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭА эпидуральная анестезия

ЭП эпидуральное пространство

Лицензия №00637 от 05.01.2000 г. Подписано в печать 19.03.2004 г.

Ивановская государственная медицинская академия 153462, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8

Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз.

Печать плоская Заказ 0209

Отпечатано в ОМТ МИБИФ 153003, Иваново, ул. Рабфаковская, 34, оф. 101, тел. (0932) 38-37-36

»"fi553

Развитие отдельных отраслей хирургии идет по пути усложнения и увеличения объёма выполняемых операций, нередко на грани биологической переносимости. Травматичность операции, значительная крово-потеря, как правило, исходная тяжесть состояния пациента, преимущественно пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии резко ограничивают компенсаторные возможности организма. В послеоперационном периоде быстро развивающиеся выраженные нарушения гомео-стаза в конечном итоге формируют синдром "полиорганной недостаточности" (Горобец Е.С., Свиродова С. П., 2002; Осипова Н.А. и соавт., 2002).

Улучшение результатов хирургического лечения во многом обусловлено достижениями в профилактике послеоперационной боли и борьбе с ней. В результате неадекватно купированой боли возникают осложнения, характерные как для болевого синдрома вообще - активация симпатоадреналовой системы, психоэмоциональные сдвиги, декомпенсация сопутствующих заболеваний, так и специфичных для абдоминальных вмешательств - острая дыхательная недостаточность, нарушения моторики кишечника с транслокацией микрофлоры, приводящей к развитию инфекционных осложнений (Овечкин A.M., Решетняк В.К., 2003; Liu S., Carpenter R., Neal J., 1995; Stienstra R., 1998; Desborough J., 2000).

Стандартные методы послеоперационной парентеральной аналге-зии опиоидами "по требованию" признаны устаревшими, неэффективными и патофизиологически не обоснованными (Кривский JI.JI. и соавт., 2002). Моноаналгезия опиоидами, в силу их фармакологических особенностей и индивидуальной реактивности нередко вызывает тошноту и рвоту, сонливость, угнетение сознания и дыхания, моторики кишечника и мочевого пузыря, а также некоторые другие побочные эффекты (Чер-ниенко Л.Ю., Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., 2003; Breivik Н., 1995).

Безальтернативная необходимость обширных и травматичных хирургических вмешательств у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, обусловленным низкими функциональными резервами жизненно важных органов и систем, заставляет искать наиболее надежные пути и способы анестезиологической защиты и послеоперационного ведения (Малиновский H.H. и соавт., 1996; Alahuhta S., 1998).

Эпидуральная анестезия, являясь уникальным способом избирательного обезболивания и прерывания ноцицептивной импульсации, обеспечивает эффективную защиту пациента от операционной травмы при минимальном воздействии на его гомеостаз (Светлов В.А., Козлов С.П., 2000). Применение инфузионной техники продленной эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде существенно улучшает результаты хирургического лечения, способствуя ранней реабилитации пациентов без проявлений выраженного функционального дискомфорта (Майкл Ферранте Ф., Тимоти Р. ВейдБонко-ра, 1998; Dawson Р., 1995; Hartigan J.D., 1995; McClure J. Y., 1999).

Внедрение с 2000 года в клиническую практику ропивакаина гидрохлорида (Наропина) - нового для России местного анестетика можно рассматривать как попытку выхода на более высокий уровень качества регионарного обезболивания (Мизиков В.М., 2000). В зарубежных изданиях более 3000 исследований посвященны наропину, однако, в нашей стране по этой проблеме опубликовано небольшое количество работ (Никода В.В. и соавт., 2000; Федоровский Н.М. и др., 2002, Неймарк М.И. и др., 2002).

Исходя из вышеизложенного, до настоящего времени нет единого взгляда на выбор способа эффективной послеоперационной аналгезии, и нет данных о её влиянии на результаты лечения. Появление наропина стало серьезным поводом для оценки его эффективности в режиме инфузионного эпидурального введения для послеоперационного обезболивания. Проблемы преодоления послеоперационной боли, совершенствования послеоперационной аналгезии и профилактики послеоперационных осложнений, связанных с неэффективным обезболиванием, остаются актуальными, содержат нерешенные вопросы, требующие дальнейшего изучения. Необходимость разработки комплексного подхода к решению данной проблемы предопределила цель настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшить результаты оперативного лечения хирургических больных путем разработки и внедрения в практику оптимального метода послеоперационного эпидурального обезболивания новым местным анестетиком наропином.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести оценку эффективности действия и клинического течения длительной эпидуральной аналгезии местными анестетиками (новокаин, лидокаин, наропин) в сравнении с «традиционным» методом послеоперационного обезболивания наркотическими анальгетиками (промедол, омнопон, бупранал).

2. Разработать оптимальный способ длительной непрерывной эпидуральной инфузии местного анестетика наропина для послеоперационного обезболивания.

3. Изучить влияние длительной эпидуральной аналгезии малыми и средними дозами местного анестетика наропина на клиническое течение раннего послеоперационного периода, развитие осложнений, длительность пребывания больных в отделении реанимации и стационаре в целом.

4. Доказать целесообразность длительного инфузионного эпидурального послеоперационного обезболивания наропином в комплексе с профилактикой послеоперационной тошноты и рвоты и периоперационной антибиотикопрофилактикой для улучшения результатов лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые разработана методика (приоритетная справка №2003101471/14(001405) от 24.03.2003) длительного непрерывного инфузи-онного эпидурального послеоперационного обезболивания малыми и средними дозами местного анестетика наропина в сочетании с однократным бо-люсным эпидуральным введением наркотического анальгетика морфина.

Впервые на основе доказательной медицины проведено углубленное изучение и дана оценка эпидуральной аналитической активности нового местного анестетика наропина и уже известных (новокаина и лидокаина) в сравнении с "традиционным" методом послеоперационного обезболивания наркотическими анальгетиками (промедол, омнопон, бупранал).

Доказаны преимущества длительного инфузионного эпидурального введения наропина для обеспечения аналгезии в послеоперационном периоде с минимальным влиянием на гемодинамику и отдельные звенья гомеостаза, более ранним восстановлением моторики кишечника, сокращением продолжительности пребывания больных в отделении реанимации и стационаре в целом, а также уменьшением частоты гнойно - септических осложнений.

Впервые проведено клиническое изучение возможности комбинированного использования инфузионной послеоперационной эпидуральной анестезии наропином, периоперационной антибиотикопрофилактики и профилактики послеоперационной тошноты и рвоты, как составной части современного операционно-анестезиологического пособия для комплексной периоперационной профилактики осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения, выводы и рекомендации диссертации способствуют возможности применения более эффективного обезболивания при выборе тактики ведения больных в послеоперационном периоде.

Доказана возможность эффективного обезболивания при применении разработаной методики длительного непрерывного инфузионного эпиду-рального введения 0,2% раствора наропина со скоростью 3-5 мл /час в дневной период бодрствования в сочетании с болюсным введением морфина 5 мг в эпидуральное пространство на ночной период сна в послеоперационном периоде. Предложенная методика характеризуется длительным обезболивающим эффектом, существенным снижением потребления наркотических анальгетиков, сохранением показателей гомеостаза на оптимальном уровне, ранним восстановлением моторики кишечника, снижением частоты послеоперационных осложнений и сокращением длительности пребывания больных в отделении реанимации и стационаре в целом.

Для комплексной профилактики осложнений кроме послеоперационной эпидуральной аналгезии наропином предложено введение в программу операционно-анестезиологического пособия для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты зофрана в дозе 8-16мг и периоперационной анти-биотикопрофилактики аугментином в дозе 1,2г.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в повседневную практику отделения анестезиологии и реаниматологии Ивановского областного онкологического диспансера и используются во 2-й городской клинической больнице г. Иваново при проведении анестезии и обеспечении послеоперационного периода у больных, оперированных на органах брюшной полости.

Основные положения диссертации используются в педагогическом процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета дополнительного постдипломного профессионального образования ИвГМА, в лекциях, семинарских занятиях на циклах последипломного обучения врачей анестезиологов - реаниматологов и хирургов и в педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета с курсом топографической анатомии и оперативной хирургии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработанная методика длительного инфузионного эпидурального обезболивания наропином более целесообразна к применению по анальгети-ческой активности по сравнению с "традиционным" использованием наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. Её использование улучшает качество жизни, и позволяет сократить время пребывания больных в отделении реанимации.

2. Из существующих местных анестетиков наропин следует считать препаратом выбора. Малые и средние дозы наропина, вводимого эпидураль-но в послеоперационном периоде, не вызывают системных сосудистых реакций, оказывают минимальное воздействие на гомеостаз, обеспечивают более быстрое восстановление моторики кишечника, способствуют предупреждению послеоперационной гиперкоагуляции и снижению числа тромботиче-ских и гнойно-септических осложнений.

3. Предложенный нами способ послеоперационной эпидуральной анал-гезии наропином в сочетании с периоперационной антибиотикопрофилакти-кой и профилактикой послеоперационной тошноты и рвоты, эффективен и может быть использован как составная часть современного операционно-анестезиологического пособия и комплексной профилактики осложнений, улучшая результаты хирургического лечения и сокращающая длительность пребывания в стационаре.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ИвГМА. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ивановского областного научного общества анестезиологов и реаниматологов (2001 - 2003), на межобластном совещании анестезиологов и реаниматологов (Владимир, 2003), на межкафедральных заседаниях проблемной комиссии по хирургии ИвГМА (2000-2003), на межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля ИвГМА (Иваново, 2004), на объединенной научной конференции кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2004). Результаты исследований доложены на Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых "Молодая наука 21 веку" в ИВГУ (Иваново, 2001), на научно-практической конференции "Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии" (Ярославль, 2001), на научно - практической конференции "Современные аспекты антибактериальной терапии в онкологии" (Ярославль 2003), на итоговой научно-практической конференции ИвГМА "Неделя науки 2003" (Иваново, 2003).

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация объемом 135 страниц состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 160 работ (85 отечественных и 75 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 48 таблицами, 12 рисунками, содержит 5 клинических примеров.

117 ВЫВОДЫ

1. Инфузионный вариант послеоперационного эпидурального введения нового местного анестетика наропина сокращает потребность в дополнительном использовании наркотических анальгетиков в два раза в отличие от традиционных методов обезболивания после колопрок-тологических операций.

2. Разработанный способ длительной эпидуральной инфузии 0,2% раствора наропина со скоростью 3-5 мл /час в дневной период бодрствования в сочетании с болюсным введением морфина 5мг эпиду-рально на ночной период сна обеспечивает эффективную аналгезию после оперативных вмешательств по поводу опухолей толстой кишки.

3. Инфузионная эпидуральная аналгезия наропином оказывает благоприятное влияние на течение послеоперационного периода, показатели системной гемодинамики и гомеостаза, способствует быстрому восстановлению двигательной активности кишечника, сокращая длительность лечения в отделении реанимации.

4. Длительная эпидуральная аналгезия наропином у больных, перенесших операции на толстой кишке, позволяет сократить частоту гнойно-септических и тромботических осложнений до 3,03%. При эпидуральной аналгезии новокаином и при традиционном обезболивании наркотическими анальгетиками послеоперационные осложнения развиваются у 10% и 40% больных соответственно.

5. При плановых "условно-чистых" операциях на желудочно-кишечном тракте длительная инфузионная эпидуральная аналгезия наропином в сочетании с профилактикой послеоперационной тошноты и рвоты зофраном и периоперационной антибиотикопрофилактикой аугмен-тином предотвращают развитие послеоперационных осложнений, сокращая длительность стационарного лечения на 4,1 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее эффективное послеоперационное обезболивание достигается длительной эпидуральной инфузией 0,2 % раствора наропина в дозе 3-5 мл в час в дневной период бодрствования в сочетании с бо-люсным введением морфина 5,0 мг эпидурально на ночной период сна.

2. Введение в программу анестезиологического пособия профилактики послеоперационной тошноты и рвоты зофраном в дозе 4 мг достаточно при кратковременных вмешательствах под в/в анестезией без ИВЛ, а в дозе 8-16мг - при длительных под в/в анестезией на фоне ИВЛ с ЭА наропином.

3. Применение периоперационной антибиотикопрофилактики аугмен-тином 1,2г в/в при "условно-чистых" операциях длительностью менее 3-х часов позволяет отказаться от длительного и не обоснованного применения антибиотиков в послеоперационном периоде.

4. Послеоперационная эпидуральная аналгезия наропином в сочетании с профилактикой послеоперационной тошноты и рвоты и периоперационной антибиотикопрофилактикой рекомендуются как составная часть современного операционно - анестезиологического пособия для улучшения результатов хирургического лечения.