Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Витреоретинальная патология после тяжелых травм глаза и ее роль в патогенезе отслойки сетчатки

На правах рукописи

ЧИЧУА ГЕОРГИЯ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ВИТРЕОРЕТННАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ ПОСЛЕ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМ ГЛАЗА И ЕЕ РОЛЬ В ПАТОГЕНЕЗЕ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ

14.00.08-глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1997

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца

Научный руководитель - доктор медицинских наук

В.П.Быков

Научный консультант - профессор, докт'ор медицинских наук

И.П.Хорошилова-Маслова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.С.Либман

доктор медицинских наук, профессор А.В.Хватова

Ведущая организация - НИИ глазных болезней РАМН

Защита диссертации состоится » 1997 г. в_

час. на заседании диссертационного совета Д. 084.40.01 при Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (103064. Москва, ул.Садовая-Черногрязская.д.14/19). .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Автореферат разослан " " 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

М. Б. Кодзов.

- з -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Одним из ведущих методов лечения посттравматической патологии стекловидного тела (CT) и сетчатки является закрытая витрэктомия, которая была впервые предложена R.Machemer в 1971 году и привлекла внимание многих офтальмологов мира своей высокой эффективностью. Практически это выразилось в возвращении утраченного зрения тысячам ранее безнадежных больных, страдающих различными заболеваниями или перенесших тяжелые травмы глаза (Гундорова Р.А..1990. Глинчук Я.И..1992. Захаров В.Д..1995. Трояновский Р.Л..1994. Ryan S.J..1993. Peyman G. А.. 1995). ;V

Изменения стекловидного тела после механической травмы глаза наблюдаются почти'во всех случаях травм глаза, квалифицированных как тяжелые, однако показания к закрытой витрэктомии имеются лишь в тех случаях, когда патологические изменения стекловидного тела йосят устойчивый характер, не поддаются консервативному лечению, вызывают тяжелые изменения других структур глаза и значительно ухудшают-зрение (Гундорова Р.А.,1988, Либман Е.С.. 1988. Хватовь A.B., 1990).

Обширный опыт в витреоретинальной хирургии при последствиях травм глаза накоплен в отделе травматологии, реконструктивной и пластической хирургии глаза Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, руководимом проф. Р. А. Гундоровой. Он отображен в нескольких докторски^ и кандидатских диссертациях (А.А.Мала-ев, 1978, А. М. Южаков, 1983, В. П. Быков, 1988, А. А. Оганесян, 1988, К. В. Те-

I •

рзян, 1985,D.M.Смоктий, 1986.И.Н.Сережин.1990 и др.). в монографии по травмам глаза (Р. А. Гундорова. А. А. Малаев, А. М. Южаков, 1986) и в

огромном количестве статей. В зарубежной литературе вопросам посттравматической патологии стекловидного тела уделялось значительно меньше внимания (Chang S., 1989, Constable I. et al., 1982. Zauberman H.. Hemo I.,1993).

Анализируя литературу по вопросам витреоретинальной хирургии, а точнее, закрытой витрэктомии. нельзя не обратить внимания на значительное количество осложнений, связанных с проведением закрытой витрэктомии, варьирующие в' пределах 15-46% от проведенных операций. При этом от 3 до 20% осложнений приходится на отслойку сетчатки.

Вопросы причинно-следственной связи витрэктомии с развитием отслойки сетчатки затронуты.в докторской диссертации В.П.Быкова (1988), в которой, помимо механизма некоторых ятрогенных осложнений, описано значение полиморфизма травматических патологических изменений стекловидного тела и их связи с другими структурами глаза. Отдельные причины развития отслойки сетчатки детально раскрыты в диссертации И.Н.Сережина (1990) и в статьях в соавторстве с Р. А.Гундоровой, В. П.Быковым (1994).

Тем не менее проблема профилактики развития отслойки сетчатки не рассматривается комплексно. Ощущается потребность в разработке новых хирургических методик профилактики и лечения отслойки сетчатки, так или иначе связанной с витрэктомией.

В отечественной литературе практически отсутствуют сведения о новых, патогенетически направленных методах медикаментозной профилактики и лечения отслойки сетчатки травматической этиологии.

Необходима разработка комплекса диагностических.методов с указанием клинических факторов риска, влияющих на вероятность

развития отслойки сетчатки в послеоперационном периоде, не определены конкретные сроки обязательных диспансерных исследований и специальные методы диагностики угрожающих состояний.

Целью исследования явилась разработка и обоснование комплекса патогенетически натравленных методов профилактики отслойки сетчатки и ее лечения при последствиях тяжелых проникающих травм глаза..

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи;

1. Выявить факторы риска развития отслойки сетчатки у больных с тяжелой постгравматической витреоретинальной патологией.

2. Разработать устройство для прицельной интраоперационной биопсии и апробировать его.в клинических условиях.

3. Провести комплексное морфологическое исследование биоп-сийного материала (световая, электронная микроскопия, иммуногис-тохимия).

4. На оейовании результатов клинического и морфологического исследований разработать комплекс патогенетически направленных мероприятий по профилактике и лечению посттравматической отслои • ки сетчатки. "

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

г -

- Впервые в отечественной офтальмологии на основании клини-ко-морфологических исследований выявлены факторы риска развития отслойки сетчатки у бо.льных с тяжелой посттравматической витреоретинальной патологией.

■ - Впервые в отечественной офтальмологии разработано и применено устройство для взятия прицельной биопсии в ходе закрытой

витрэктомии.

- Получены новые . данные по функционально-морфологической характеристике витреоретинальной пролиферации после тяжелых травм глаза.

- Разработан и предложен для широкого применения комплекс патогенетически направленных мероприятий по профилактике и лечению отслойки сетчатки при тяжелой посттравматической патологии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции "Повреждения глаз при экстремальных ситуациях" (Москва,1995), в сб. трудов научно-практической конференции, посвященной 170-летию Московской офтальмологической клинической больницы (1996), IV международном симпозиуме по травмам глаза (Индия.Бомбей.1997).

Публикации. По теме диссертации опубликовано .4 научные статьи,- в том числе в зарубежной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит, из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюденийобсуждения полученных результатов и выводов. Работа иллюстрирована 3 рисунками, 10 таблицами и 24 фотографиями. Список литературы включает 103 отечественных и 196 иностранных авторов.

Основные положения выносимые на защиту:

- новые данные комплексного морфологического исследования интраоперационной биопсии^ материала измененного стекловидного тела при последствиях тяжелых травм глаза;

- патогенетически обоснованная схема мероприятий по профилактике и лечению посттравматической отслойки сетчатки.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Цятдриал и методы.

Работа выполнена в отделении травматологии, реконструктивной и пластической хирургии органа зреИия (зав. отделом -[фоф. .д.м.н. Р.А.Гундорова), гистологические исследования проводились, в отделе патогистологии (зав. отделом - проф.. д.м.н. И. П. Хорошилова-Маслова) Московского научйо-исследовательского института глазных болезней им.Гельмгольца (директор института -д.м.н. А.М.Юхаков).

Под нашим наблюдением находилось 105 больных с последствиями проникающих ранений и наличием основных сопутствующих осложнений в виде помутнений хрусталика и стекловидного тела. Среди больных отмечалось ябное преобладание лиц мужского пола наиболее трудоспособного возраста - 81 (77,1%).

Больные были подразделены на 2 группы в зависимости от степени изменения оптических сред и распространенности отслойки сетчатки:

I группа -- больные- с локальными изменениями стекловидного тела без признаков отслойки сетчатки (15 больных. 14.3%)'

II группа - больные с обширными изменениями стекловидного тела и сетчатой оболочки (90 больных,85,7%). В данной группе были выделены подгруппы больных, у которых была отслойка сетчатки (Па подгруппа,33 больных), отсутствовала или была не исключена по данным эхографического исследования (Пв подгруппа,57 боль ных).

Острота зрения травмированных глаз у наблюдавшихся больных при Поступлении в стационар института была, как правило, низкои.

что было связано с наличием патологических изменений оптических структур или внутренних оболочек глаза. Наибольшую часть наблюдений составили больные со зрительными функциями в диапазоне -от правильной светопроекции до 0,05 (64 чел., 6158). Следует отметить, что у 15 больных (14. ЗХ) светоощущение было неправильным или неуверенным в виду исходного тяжелого состояния глаз или общего психо-соматического статуса пациента.

Больные поступали в стационар института в разные сроки после травмы: в течении первой недели - 13. в течении первых 2-8 недель - 47, от двух месяцев до одного года - 43 и свыше одного года - 2 больных. Подавляющее большинство госпитализированных больных поступило в стационар в сроки от 2 недель до 12 месяцев (85,755).

Из сопутствующей патологии в травмированных глазах во всех случаях наблюдались раны склеры или роговицы, аниридия и колобо-мы радужки в 16 случаях. Травматическая катаракта (частичная или полная) и дислокация хрусталика отмечались у 43 пациентов. Патологические изменения стекловидного тела в виде частичного или полного гемофтальма отмечены у 36 больных, фиксированных и плавающих помутнений, а также шварт и мембран у 69 больных (всего 105). Травматическая отслойка сетчатки по данным клинико-инстру-. ментальных методов исследования была диагностирована до операции у 33 пациентов: стадия А - 2, В-3, C-24HD-4 случая. Вторичная посттравматическая глаукома наблюдалась в 6 случаях, следует отметить, что у 36 больных отмечалось наличие инородных тел (ИТ) в глазу , а у 16 - за глазом.

Большое значение при оценке состояния больных придавалось объему хирургического вмешательства до поступления в стационар

института. По месту жительства у больных была произведена первичная хирургическая обработка раны (ПХО) в 92 случаях. Из них ПХО с экстракцией травматической катаракты - в 1. ПХО с удалением инородного Тела - в 24. ПХО с попыткой удаления инородного тела предпринималась г в 17 случаях. Следует отметить, что у 8 больных дважды пытались удалить инородное тело, три и более попытки удаления предпринимались у 2 больных.

Клиническое обследование больных проводилось по общепринятым офтальмологическим и специальным методам, включающим метод фокального бокового освещения, биомикроскопию, офтальмоскопию, визометрию. тонометрию, гониоскопию, электрофизиологические исследования. Рентгенологические исследования проводились по известным методикам Комберга-Балтина. Абалихина-Пивоварова, Фогта, а также индивидуализированной методике Ваинштейна-Марковой-Шеи-ной, которая учитывала индивидуальные размеры глаза, полученные эхобиометрически. Ультразвуковая эхоофтальмография включала в себя измерений передне-задней оси глаза, расположение трансвит-реальных мембран, характер витреоретинальных взаимоотношений при непрозрачных средах глаза, акустическую плотность структур, высоту отслойки сетчатки.

Всем больным в основном проводились операции на стекловидном

теле закрытого типа доступом через pars plana (pars plleata):

. витрэктомия ~ частичная, субтотальная и тотальная, швартэктомия

и швартотомия. При патологии переднего отрезка глаза (мутный

хрусталик, кровь в передней камере, грыжа стекловидного тела и

т. д.) использовалась методика ленсвитрэктомии через лимбальннй * i

разрез. В ходе хирургических вмешательств использовались специальные инструменты и аппаратура отечественного и зарубежного

производства: цанговые ножницы и пинцеты, витреотомы ОсШот (США) и А1соп (США), витреостриппер К1оИ (Швейцария).

В случаях сочетания витрэктомии со склеропластическими операциями использовались монолитные пломбы и циркляжные ленты из силикона. По поводу осложненных форм отслоек сетчатки приходилось использовать ПФОС (перфторорганические соединения) и расширяющиеся газы (БГ6 и С4Г8).

Материалом морфологических исследований .служили эпирети-нальные мембраны и интравитреальные шварты, иссеченные при проведении операций закрытой витрэктомии с помощью разработанного нами устройства (приоритетная справка N97102073 от 18.02.97). Размер кусочков составлял 1-2 мм. Витрэктомия с взятием биопсий-ного материала была выполнена у 20 больных по поводу удаления организовавшейся крови, рассечения и удаления периретинальных мембран с целью ослабления тракционных сил на сетчатку и ее расправления; в некоторых случаях витрэктомия сочеталась с лен-сэктомией и трансвитреальным удалением инородных тел.

Было изучено до 50 фрагментов. В качестве контроля служила нормальная сетчатка 6 кадаверных глаз, полученных при аутопсии спустя 4-6 часов после смерти'.

В работе использовали методы световой и электронной микроскопии, а также метод иммуногистохимии. Электронно-микроскопические и иммуногистохимические исследования проводили на одних и тех же глазах. ,

Для иммуногистохимических исследований использовали монокло-нальные антитела к IgA. к компоненту комплемента СЗ, к

"Т" и "В" лимфоцитам, к антигену гистосовместимости НЬА-Н. Применяли метод непрямой иммунофлюоресценции. Материал заморажива-

- и -

ли. готовили серийные срезы толщиной 5 микрон на криостате фирмы "Лейка". Первый и последний срезы каждого исследования использовали в качестве контроля, окрашивая гематоксилин-эозином для проведения прямых сопоставлений локализации выявляемых антигенов с морфологической картиной. Срезы фиксировали в 6% формалине на фосфатном буфере с рН 7.4-7,6 в течении минуты, промывали в трех сменах.буфера, затем инкубировали с антителами, раскапывая их на каждый срез. Стекла со срезами помещали во влажную камеру и оставляли на 40 мин при температуре 27-30 С. После этого срезы промывали в трех порциях буфера по 10 мин в каждом и инкубировали со вторыми антителами (коньюгат ФИТЦ с антителами барана против иммуноглобулинов кролика) - 40 мин. Срезы тщательно отмывали в буфере и заключали в глицерин-буфер (1:1). Через 2-3 часа материалы исследовали ё Люминисцентном микроскопе.

Для электронно-микроскопического исследования материал фик-сировали в 2.5% раствора глютаральдегида на холоде - 20 мин, затем проводили'дофиксацию в 1% осмиевой кислоты - 3 часа, обезвоживали в ацетоне, заключали в эпоксидную смолу - аралдит. Срезы готовили на ультратоме ЛКВ-Ш (Швеция), контрастировали урани-лацетатом и свинцом по ;Рейнольдсу. Материал просматривали в электронный микроскоп Вв-бОО "Тесла" (Чехословакия) при увеличении 4,500-30 ООО..} Для ориентации использовали метод полутонких срезов, полученных на ультратоме.

РЕЗУЛЬТАТЫ Н ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Все' больные были прооперированы одним хирургом, в ассистен-ции принимал участие исполнитель диссертационной работы.

*В I группе больных^нами было произведено 15 операций, а

именно:

-ленсвитрэктомия с трансвитреальным удалением ИТ - 1 -ленсэктомия с диасклеральным удалением ИТ - 1 -ленсвитрэктомия - 1 -задняя витрэктомия - 4

-задняя витрэктомия с трансвитреальным удалением ИТ - 8.

Во Па подгруппе были произведены следующие операции: -витрэктомия с трансвитреальным удалением ИТ. циркляжем и крио-пексией - 3

-витрэктомия с циркляжем + пломбированием, криопексией и введением газа - 6

-витреоленсэктомия с введением газа - 11

-витрэктомия с циркляжем. криопексией. введением ПФОС и газа - 8 -витрэктомия с введением гиалона - 2

-витрэктомия с эндокоагуляцией разрыва и места залегания ИТ - 3

Во Пв подгруппе произведено 57 операций: -ленсвитрэктомия - 7 -ленсвитрэктомия + швартэктомия - 2 • -ленсвитрэктомия с трансвитреальным удалением ИТ - 4 -то же + коагуляция сетчатки'вокруг ИТ - 2 -ленсвитрэктомия + удаление ИТ + газовая тампонада -2 -закрытая субтотальная витрэктомия - 22 -то же + трансвитреальное удаление ИТ - 12 -витр- и швартэктомия + удал. ИТ и введение газа - 2 -витрэктомия + швартэктомия + введение газа - 4

Все хирургические вмешательства обязательно'сопровождались проведением закрытой витрэктомии. частичной или субтотальной, в зависимости от вида патологии. Из 36 ИТ не удалено лишь 1 (оно

располагалось под сетчаткой и было "замуровано" в оболочках заднего полюса).

В 35 случаях при проведении операций использовались временные заменители стекловидного тела (ПФОС и расширяющиеся газы SF6, C4F8) для репонирования и фиксации отслоенной сетчатки, а также (введение газа C4F8) с целью профилактики ранней отслойки сетчатки при обнаружении разрывов.

.Дополнительное эписклеральное вдавление (циркляж силиконовой лентой)' проводилось с целью снятия тракционных воздействий в области ora serrata при грубом фиброзе основания стекловидного тела и невозможности "его полного удаления. Криокопексия склеры производилась только вокруг разрывов сетчатки или центральнее ее отрывов от зубчатой линии.

В результате операций сохранение глаз как анатомического органа достигнуто в 10055 случаев, из них в одном наблюдали стационарную форму субатрофии I степени.

Отслойка сетчатки, имевшая йесто в 33 случаях, была ликвидирована в 15 случаях. Однако в дальнейшем наблюдалось 7 рецидивов отслойки (2- в раннем постоперационном периоде, 5- в отдаленном).

В итоге количество успешных результатов прилегания отслоенной сетчатки, включая повторные операции (5 больных) достигло 13 (39,455). ■ .

В результате хирургического лечения остальных 72 больных отслойка сетчатки развилась как осложнение в 11 случаях (3 - в раннем и 8 - в отдаленном периоде). Повторные операции(6 случаев) дали прилегание отслоенной сетчатки у 4 больных. После хи-

рургического лечения 105 больных общее число случаев отслоек сетчатки, включая иеприлегание, ее развитие и рецидивы составило 20 (19.ОХ).

Столь невысокий процент прилегания отслоенной сетчатки после различных комбинированных и даже повторных операций, на наш взгляд, обусловлен: Г

а) несвоевременностью проведения основной операции - вит-рэктомии;

б) грубыми изменениями стекловидного тела, сосудистой и сетчатой оболочек в виде соединительнотканых рубцов, мембран, шварт;

в) невозможностью полного удаления измененного стекловидного тела в местах его сращения с оболочками (особенно, основание стекловидного тела, места вокруг проникающих рубцов оболочек).

Функциональные результаты хирургического лечения выразились' в улучшении зрительных функций у 69 больных, функции остались' неизменными или улучшились незначительно у 21 больных, ухудши-., лись - у 15 больных. Динамика-зрительных функций травмированных глаз у наблюдавшихся больных была следующей (см. таблицу). .

Таблица.

Период наблюдения Показатели • Всего

lncerta certa 0,01 о! 05 0,06 0,09 рр 0.4 0.6 0.7 1.0 абс. X .

До операции 15 21 43 • 1 . 11 5 9 105 100

В раннем и/о периоде при выписке 7 4 11 5 61 7 10 105 100

От 2-х недель до 3-х месяцев 1 . 1 i,: 38 26 12 79 75.2

В отдаленном пер. (6 мес,доЗ-х лет) -- 4 2 t 9 И 6 .32... 30,5

Если учесть, что перед операцией острота зрения выше 0,1 у наблюдавшихся больных была отмечена в 25 случаях, то при выписке из стационара подобные показатели были отмечены у 78 пациента. В период от 2-х недель до 3-х месяцев наблюдалось всего 79 пациентов, из них острота зрения 0,1 и выше была у 76. В отдаленном периоде от 6 месяцев до 3-х лет прослежены 32 пациента, из них у 26 зрение было в этих же пределах.

Морфологические исследования материала витрэктомии показали', что наиболее тяжелым осложнением после тотального гемофталь-ма было развитие посттравматической пролиферативной витреорети-нопатии (ПВР). В удаленных фрагментах стекловидного тела постоянно присутствовали элементы крови, а также пролифераты различных тканей.

Среди клеточных комплексов, определяемых в материале витрэктомии обращало внимание закономерное присутствие эпителиальных пролифератов -•' элементов пролиферирующего беспигментного эпителия цилиарного тела. В эпителиальных пролифератах четко выявлялись явления метаплазии в фиброцитоподобные клетки с формированием вокруг них волокнистых структур.

Кроме участия эпителиальных пролифератов в образовании грубых тяжей в стекловидном теле, .эпительные клетки цилиарного тела принимали активное участие в фагоцитозе кровоизлияний в стекловидном теле. То есть/ эпителиальные элементы цилиарного тела представляли активные клеточные структуры, пролиферирующие при его механическом повреждении или при воздействии токсического характера.

Другим клеточным компонентом, входящим в состав витреорети-нальных пролифератов в стекловидном теле в материале витрэктомии

были пролифераты глиальной ткани. Наиболее информативные данные о структуре пролиферируицей глиальной ткани были получены при ее электронномикроскопическом исследовании.

В ультраструктуре глиальных клеток отмечались признаки гипертрофии Гольджи комплекса, активное деление клеток, накопление филаментозных элементов в цитоплазме - все это свидетельствовало о функциональном возбуждении активно пролиферирующих клеток глиальной ткани.

Следовательно, в посттравматических витреоретинальных про-лиферациях в стекловидном теле большую роль играли^ктйвно лро-лиферирующие ткани беспигментного эпителия цилиарного тела, а также глиальная ткань в результате повреждения при травме внутренних слоев цилиарного Тела и сетчатки. ..

Важную роль в стимуляции роста витреоретинальной пролиферации играли кровоизлияния в стекловидном теле. С одной стороны, в процессе лизиса эритроцитарных элементов в стекловидном .теле, происходило накопление мембранных компонентов эритроцитов'. фор-> мирование сгустков из огрубевших волокон предсуществующего стекловидного тела. С другой стороны, выделение токсических-активных веществ в результате лизиса эритроцитов, разрушение тромбоцитов также, возможно, активизировало пролиферативные процессы в поврежденных тканях.

йммуногистохимические*исследования показали, что в нормальных глазах, в частности, в нормальной ткани сетчатки, сосудистой оболочке иммуноглобулины класса А.в.И. компоненты комплемента СЗ., а также комплекса гистосовмес'тимости НЬА-Ой II класса практически не определялись.

В материале витрэктомии у всех больных с наличием проникаю-

щего ранения и посттравматических витреоретинальных пролиферация в стекловидном теле вдавлена патологическая экспрессия 1£А и

Клинически у этих больных определялись признаки вялотекущего травматического увеита. И дашь у одного больного помимо выявления ^А и да определялся ^М. что совпадало с выраженным клинически признаками травматического увеита в глазу и свидетельствовало о наличии активного воспалительного процесса.

Таким образом, выявление иммуноглобулинов к.й и Н в материале витрэктомии в сочетании с компонентом комплемента СЗ. играющим важную роль в реализации воспалительных процессов свидетельствовали о значении иммунных воспалительных процессов в генезе витреоретинальных пролиферации.

Иммунногистохимические исследования также показали' присутствие депозитов комплекса гистосовместимости НЬА-ОН II класса. Присутствие антигена гистосовместимости НЬА-ОИ II класса в эпителиальных и глиоПодобных клетках, а не только .в иммунокомпе-тентных клетках превращало их в антиген-презентирующие и свидетельствовало о развитии аутоиммунных реакций.

На основании исследований можно предположить, что в генезе виреоретинальных пролиферации большую роль играли 3 фактора, это:

- аутоиммунные вопалительные реакции;

- кровоизлияния в стекловидное тело;

- повреждение внутренних слоев сетчатки и цилиарного тела.

Анализ результатов клинического и морфологического, исследований позволил нам определить решающую роль пролифератмвной вит-реоретинопатии в развитии посттравматической отслойки сетчатки и выделить 'отдельные клинические особенности как фа.-:г.'с;ы рлска, способствующие развитию данной патологии:

- выявление ПВР до операции как главный предрасполагающий фактор развития отслойки сетчатки;

- складки сетчатки, способствующие развитию отслойки сетчатки;

- само хирургическое вмешательство, активизирующее воспалительные и пролиферативные процессы;

- отслойка сосудистой оболочки;

- криопексия больших участков сетчатки.

На основании данных литературы, собственных клинических и морфологических исследований тяжепой посттравматической патологии глаза, мы сочли возможным представить процессы, происходящие в глазу при повреждении стекловидного тела и сетчатки' в виде следующей схемы: ,

ВЫВОДЫ.

1. Клиническими, электронномикроскопическими и иммуноморфо-логическими методами изучены основные факторы риска в развитии витреоретинальных пролифёратов после тяжелых травм глаза.

2. Выявлена роль аутоикмунных воспалительных процессов в генезе витреоретинальных пролиферация, сопровождающихся накоплением иммуноглобулинов А.С.М.СЗ компонента комплемента, а также выявлением антигена гистосовместимости.

3. Установлена роль активно пролиферирующих тканей глаза при их повреждении в генезе витреоретинальных пролифёратов -беспигментного эпителия цилиарного тела и глиальной ткани сетчатки, с последующим формированием фиброзной ткани в стекловидном теле и тракционной отслойки сетчатки.

4. Показана роль крови в стекловидном теле в образовании мембранных структур, а также оболочек эритроцитов в генезе витреоретинальных пролифёратов.

5. Разработан и предложен для широкого применения комплекс патогенетически направленных мероприятий по профилактике и лечению отслойки сетчатки при тяжелой посттравматической патологии.

6. Разработано устройство-для прицельной интраоперационной биопсии, позволившее в клинических условиях получать полноценный материал при витрэктомии для морфологической диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Поскольку больные могут поступать для лечения в различные сроки, т. е. на разных этапах развития патологических процессов, невозможно создать адекватную для каждого больного схему профилактических мероприятий.

Тем не менее мы считаем возможным предложить в качестве практических рекомендаций следующую схему профилактических мероприятий.

I. В дооперационном периоде:

- при диагностических исследованиях - помимо визуальных методов, следует уделять внимание результатам УЗИ, ЭФИ и Н-графии. что позволяет правильно оценить степень изменений. внутриглазных структур, оболочек и их взаимоотношений:

- при наличии крови, экссудата, признаков воспаления необходимо назначать активное противоспалительное лечение;

- видимые при офтальмоскопии и биомикроскопии изменения стекловидного тела и сетчатки (васкуляризированные шварты и мембраны, разрывы сетчатки,ее складчатость, вколоченные ИТ) являются показанием для профилактических лазерных вмешательств.

II. Во время операции:

- соблюдение правил проведения классической витрэктомии;

- выбор хирургического подхода (меридиана) с учетом ' удобства подведения инструментов "к объекту вмешательства;

- максимальное удаление базиса стекловидного тела при его грубом изменении:

- обязательно удаление периретинальных мембран, особенно в области бывшего залегания инородных тел и рубцов оболочек;

- при обнаружении разрывов центральных отделов сетчатки показана эндокоагуляция краев разрывов с введением расширительных газов ¿ укладыванием больного лицом вниз на 2-3 дня;

- при невозможности полноценного удаления основания стекловидного тела или обнаружения разрывов или отрывов сетчатки на периферии показано циркулярное вдавление склеры - циркляж: по

показаниям - дополнительное пломбирование и введение газа с расположением больного лицом вверх.

III. В постоперационном периоде:

- продолжение противосгшштельной терапии с назначением стероидных и нестероидных препаратов до 2-х месяцев; причем в первые 3 дня внутривенное введение стероидов;

- обязательный еженедельный контроль состояния сетчатки с осмотром периферии. При обнаружении разрывов - отграничивающая лазеркоагуляция;

- назначение щадящего режима на 3-4 месяца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Быков В. П..Чичуа Г. А. Показания к операциям на стекловидном теле при поражении глаз в экстремальных ситуациях и сроки их проведения//Натер.научн.-практ.конф.: Повреждения глаз при экстремальных ситуациях.-Москва, 1995.-С. 86-87.

2. Кодзов М. Б., Быков В. П. .Чичуа Г. А. Информативность ультразвукового исследования при осколочной травме глаза// там же.-С. 43-44.

3. Гундорова Р.А..Быков В: П..Чичуа Г.А. Витрэктомия как метод профилактики отслойки сетчатки после проникающих ранений органа зрения//Актуальные вопросы офтальмологии:Сб.тр.науч.-практ. конф., посвящ. 170-летию Моск. офтальмол. клин. б-цы. -М.: МОКБ. 1996. -Ч. 2.-С. 105-106. . . ;

4. Хорошилова-Маслова И. П. .Гундорова Р. А.. Быков В. П. .Андреева Л. Д,, Чичуа Г. А. Иммуноморфология пролиферативной витреорети-нопатии// сб.: 4-й международный симп. по глазной травме. -Индия, 1997. -С. 86. . .