Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Применение интраоперационной офтальмоэндоскопии в хирургическом лечении отслойка сетчатки при афакии и артифакии

Отслойка сетчатки является одним из ведущих заболеваний, приводящих больных к слепоте и слабовидению. Среди страдающих этой патологией 84% составляет лица трудоспособного возраста (Захаров В.Д., 1985 , Балинская Н.Р., 1994). Из общего числа обратившихся пациентов с отслойкой сетчатки большинство больных имеют различного рода факторы, отягощающие течение отслоечной болезни. По данным литературы, только у 36,7% из оперированных пациентов имелась отслойка сетчатки без витреоретинопатии. У прочих 63,3% была сопутствующая пролиферативная витреоретинальная патология, либо отмечались различного рода факторы, приводящие к развитию или прогрессированию отслоечной болезни. В частности, к ним относится наличие афакии и артифакии в глазах с отслойкой сетчатки. По данным различных авторов у больных с афакией и артифакией отслойка сетчатки возникает в 6% и 2% случаев соответственно.

Современная хирургия отслойки сетчатки основывается на концепции закрытия ретинального дефекта, которое служит « решающим фактором успешного проведения операции и лежит в основе всех видов хирургического вмешательства. Для определения оптимальной тактики лечения и необходимого объема хирургического вмешательства нужна точная информация о локализации разрыва, вида и распространенности отслойки сетчатки, наличия и расположения участков ПВХРД, а также степень выраженности витреоретинальной пролиферации.

Многообразию способов хирургического лечения отслойки сетчатки посвящено большое количество фундаментальных работ. Значительное количество существующих методов хирургического лечения, многообразие пломбировочных материалов свидетельствует о том, что проблема выбора оптимальных и эффективных средств для хирургического лечения отслоек сетчатки еще полностью не решена. Особенно сложной задачей является хирургическое лечение отслойки сетчатки в глазах с афакией и артифакией, что связано со значительными трудностями в локализации разрывов в дооперационном периоде, а также сложностями визуального контроля за прилеганием сетчатки в процессе операции. Трудности обусловлены, как правило, ригидностью зрачка в связи с наличием плоскостных сращений радужной оболочки с гиалоидной мембраной стекловидного тела, возникающих после экстракции катаракты эктопией зрачка, вторичной пленчатой катарактой, дислокацией ИОЛ, наличием эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы и ее рубцов. Имеющиеся в арсенале хирургические и лазерные методы лечения выше указанных изменений переднего отрезка глаза не всегда позволяют добиться полной визуализации глазного дна. В тоже время, в настоящее время отмечается активное развитие микрохирургической техники и оборудования, использование которых позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с отслойкой сетчатки. Одним из достижений современной офтальмохирургии можно считать использование специальных эндоскопических приборов, позволяющих проводить внутриглазные вмешательства под визуальным контролем. В отечественной офтальмологии одним из первых исследователей, разрабатывающих проблему возможности применения офтальмоэндоскопии является В.В.Волков с соавторами (24,25)

Авторы в своих работах убедительно показали большую перспективность этой методики при ее использовании для удаления некоторых внутриглазных инородных тел, возможность извлечения которых общепринятыми методами является сомнительной. (24,25,34) Азнабаев Б.М. (2) сообщает о возможности применения офтальмоэндоскопической системы при оперативных вмешательствах при глаукоме.

Таким образом, разработка методов эффективного хирургического лечения отслойки сетчатки в глазах с афакией и артифакией является актуальной проблемой офтальмохирургии

С учетом изложенного в настоящей работе были поставлены соответствующие цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬЮ исследования явилось изучение эффективности применения офтальмоэндоскопии в процессе хирургического лечения отслойки сетчатки при афакии и артифакии.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ эффективности традиционных методов лечения больных с отслойкой сетчатки в факичных глазах и отслойкой сетчатки при афакии и ли артифакии (по данным архивного материала).

2. Разработать методику интраоперационной офтальмоэндоскопии при хирургическом лечении отслойки сетчатки в глазах с афакией и артифакией.

3. Изучить эффективность применения интраоперационной офтальмоэндоскопии при хирургическом лечении отслойки сетчатки при афакии и артифакии.

4. Разработать специальный инструмент для удаления патологически измененного стекловидного тела.

5. Провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных с отслойкой сетчатки при афакии и артифакии традиционными методами и с использованием интраоперационной офтальмоэндоскопии.

6. Разработать практические рекомендации по использованию интраоперационной офтальмоэндоскопии в ходе оперативного лечения отслойки сетчатки при афакии и артифакии.

Новизна научных исследований

1. Впервые в офтальмохирургии разработаны показания к применению интраоперационной офтальмоэндоскопии при хирургическом лечении отслойки сетчатки при афакии и артифакии с целью повышения его эффективности.

2. Впервые разработана методика интраоперационного использования офтальмоэндоскопии для диагностики внутриглазных патологических изменений при отслойке сетчатки при афакии и артифакии, а также специального инструмента собственной конструкции.

Практическое значение результатов исследования

Разработка методики применения интраоперационной офтальмоэндоскопии в ходе оперативного вмешательства по поводу отслойки сетчатки при афакии и артифакии позволяет значительно повысить эффективность хирургического лечения данной группы больных.

Большое практическое значение эта методика имеет при хирургическом лечении отслойки сетчатки в случаях наличия патологических изменений переднего отдела глазного яблока, возникающих после оперативных вмешательств по поводу катаракты, и затрудняющих, а порой делающих невозможным осмотр глазного дна традиционными методами. В данных случаях использование интраоперационной офтальмоэндоскопии позволяет оценить степень распространения отслойки сетчатки, обнаружить и локализовать разрыв сетчатки и участки ПВХРД, определить степень выраженности витреоретинальной пролиферации, что дает возможность выбрать наиболее оптимальный в данном конкретном случае вид и объем хирургического вмешательства. В тоже время возможность визуального контроля за полнотой блокирования разрыва, степенью прилегания сетчатки и манипуляциями в полости глазного яблока позволяет максимально уменьшить травматичность операции и добиться лучших анатомических и функциональных результатов лечения по сравнению с традиционными методами. Применение данного метода и соответствующий анализ результатов хирургических вмешательств по поводу отслойки сетчатки при афакии и артифакии позволило разработать конкретные показания к его применению и практические рекомендации для офтальмохирургов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Высокоинформативный метод интраоперационной офтальмоэндоскопии для диагностики патологических изменений сетчатки и стекловидного тела в случаях отслойки сетчатки при афакии и артифакии, позволяющий определить оптимальную тактику и объем хирургического вмешательства, а также осуществлять контроль за манипуляциями инструментами в полости глаза.

2. Новый специальный инструмент для удаления патологически измененного стекловидного тела.

3. Показания и практические рекомендации к применению разработанного метода интраоперационной офтальмоэндоскопии для диагностики и хирургического лечения отслойки сетчатки при афакии и артифакии, а также использования специального инструмента для удаления патологически измененного стекловидного тела.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты исследования доложены на межотделенческой конференции отдела патологии сетчатки и зрительного нерва МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2004 г.), на научно-практической конференции «Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях» (Москва, 2004г.), на научно-практической конференции «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии» (Москва, 2004 г.)

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, получен патент на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 111 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 3 рисунками.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований и практических рекомендаций, заключения, выводов, библиографического указателя. Список использованной литературы включает в себя 116 наименований ( 53 - отечественных, 63 - зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Разработан метод интраоперационной офтальмоэндоскопии с помощью интраокулярного офтальмоэндоскопа ОФ-ВС-01, обеспечивающий диагностику внутриглазных патологических изменений при отслойке сетчатки в сочетании с артифакией и афакией.

2. Доказана высокая информативность метода интраоперационной офтальмоэндоскопии при отслойке сетчатки в сочетании с изменением оптических сред переднего отдела глаза в выборе оптимальной тактики лечения и прогноза эффективности оперативного вмешательства.

3. Определены показания к использованию метода интраоперационной офтальмоэндоскопии в лечении регматогенной отслойки сетчатки в сочетании с афакией и артифакией, позволяющий добиваться прилегания отслойки сетчатки у данной группы больных в 88,5 % .

4. Разработан специальный инструмент для удаления патологически измененного стекловидного тела, позволяющий повысить эффективность вмешательств и свести к минимуму тракционное воздействие на сетчатку.

5. Разработана оптимальная тактика лечения больных с регматогенной отслойкой сетчатки в сочетании с афакией и артифакией, сопровождающейся патологическими изменениями переднего отдела глаза.

6. Результаты оперативных вмешательств по поводу отслойки сетчатки в афакичных и артифакичных глазах с использованием интраоперационной офтальмоэндоскопии позволяют рекомендовать его применение в клинической практике.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Регматогенная отслойка сетчатки, являясь социально значимым заболеваний, занимает одно из ведущих мест среди причин, приводящих больных к слепоте и слабовидению. 84% больных страдающих этой патологией являются лицами трудоспособного возраста, чем и обусловлена социальная значимость проблемы. Современные микрохирургические методы лечения отслойки сетчатки позволяют добиваться прилегания отслойки сетчатки в 67 -97% случаев. Эффективность оперативного лечения зависит от вида отслойки сетчатки, степени пролиферативных изменений, а также сопутствующих патологических изменений глазного яблока. Наиболее сложной категорией являются случаи отслойки сетчатки в сочетании с афакией и артифакией, сопровождающиеся патологическими изменениями переднего отдела глаза, затрудняющими, а порой делающими невозможным проведение диагностического осмотра глазного дна с целью обнаружения и локализации разрывов, вида, площади распространения и высоты отслойки сетчатки, оценки степени выраженности витреоретинальной пролиферации. Среди таких причин следует отметить наличие ригидного зрачка, переднекамерной интраокуляной ирисклипс-линзы, вторичной катаракты, дислокацию заднекамерной линзы, а также дистрофические изменения роговицы.

В настоящее время в связи с бурным развитием микрохирургической техники, внедрения новых технологий в хирургии отслойки сетчатки, удалось повысить результативность оперативных вмешательств , однако, остаются недостаточно удовлетворительными результаты лечения отслойки сетчатки при афакии и артифакии.

Невозможность получить достоверную информацию о патологических изменениях сетчатки, стекловидного тела, локализации разрывов сетчатки, не позволяет выработать наиболее щадящую и оптимальную в данном конкретном случае хирургическую тактику, а оперативные вмешательства, как правило, проводятся «в слепую».

Таким образом, остается недостаточно решенным ряд вопросов:

- информативности комплексной диагностики патологических изменений при отслойке сетчатки в сочетании с афакией и артифакией;

- выбора оптимального объема и особенностей проведения хирургического вмешательства по поводу отслойки сетчатки при афакии и артифакии.

Визуального контроля за полнотой закрытия разрыва сетчатки и ее прилегания, а также за манипуляциями в полости глаза. ЦЕЛЬЮ исследования является изучение эффективности применения интраоперационной офтальмоэндоскопии в процессе хирургического лечения отслойки сетчатки при афакии и артифакии.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи.

1. Провести сравнительный анализ эффективности традиционных методов лечения больных с отслойкой сетчатки в факичных глазах и отслойкой сетчатки при афакии и ли артифакии (по данным архивного материала).

2. Разработать методику интраоперационной офтальмоэндоскопии при хирургическом лечении отслойки сетчатки в глазах с афакией и артифакией.

3. Изучить эффективность применения интраоперационной офтальмоэндоскопии при хирургическом лечении отслойки сетчатки при афакии и артифакии.

4. Разработать специальный инструмент для удаления патологически измененного стекловидного тела.

5. Провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных с отслойкой сетчатки при афакии и артифакии традиционными методами и с использованием интраоперационной офтальмоэндоскопии.

6. Разработать практические рекомендации по использованию интраоперационной офтальмоэндоскопии в ходе оперативного лечения отслойки сетчатки при афакии и артифакии.

Настоящее клиническое исследование основано на результатах обследования и хирургического лечения 230 больных с отслойкой сетчатки в факичных глазах и отслойкой сетчатки при афакии и артифакии.

Офтальмоэндоскопия проводилась с помощью офтальмологического эндоскопа ОФ-ВС- 01 , предназначенного для диагностики и локализации патологических изменений внутриглазных структур и тканей в процессе операции, когда известные методы диагностики не могут дать точной информации об этих изменениях, а также для проведения постоянного визуального контроля за манипуляциями микрохирургическими инструментами в полости глазного яблока.

Конструктивно офтальмологический эндоскоп для офтальмоэндоскопии состоит из тонкой рабочей части, вводимой в полость глазного яблока, тубуса с окуляром и волоконно-оптического жгута подсветки. Рабочая часть имеет диаметр 1,7 мм, длину 37 мм и содержит два канала : осветительный и оптический. Использование градиентной оптики в оптическом канале позволяет исключить мозаичность изображения, присущую эндоскопам с волоконной оптикой, и повысить разрешающую способность прибора.

Офтальмоэндоскоп ОФ-ВС-01 позволяет получить четкое прямое изображение объекта на рабочих расстоянияхот 2мм до 20 мм , при этом не требуется использования специальной диоптрийной наводки. Разрешающая способность 9 мм-1. Поле обзора составляет 70 градусов, освещенность объекта - 2000 люкс. Офтальмоэндоскоп имеет массу всего 125 грамм, что позволяет легко манипулировать в процессе операции.

Интраоперационная офтальмоэндоскопия проводилась по следующей, разработанной нами, методике: в 4 мм от лимба в плоской части цилиарного тела производился параллельно лимбу разрез склеры 2 мм, после разделения сосудистой накладывался провизорный шов на склеру. В разрез вводился наконечник офтальмоэндоскопа, с помощью которого производилась локализация разрыва сетчатки, определялась распространенность и высота отслойки сетчатки, а также оценивалась степень витреоретинальной пролиферации. После удаления наконечника из полости глаза провизорный шов затягивался с возможностью его роспуска для повторного введения наконечника офтальмоэндоскопа с целью контроля за степенью блокирования разрыва.

Объем хирургического вмешательства определялся после проведенного с помощью офтальмоэндоскопа 0Ф-ВС-01 полости глазного яблока, проводимого следующим образом. В первую очередь после введения тубуса офтальмоэндоскопа в полость глазного яблока проводился осмотр центральных отделов глазного дна, ориентируясь на диск зрительного нерва, затем, изменяя угол наклона и направление тубуса, средняя и крайняя периферия глазного дна. Недоступной для осмотра оставалась так называемая «немая» зона, расположенная вокруг места введения тубуса, площадь которой тем меньше, чем меньше погружение тубуса офтальмоскопа в полость глазного яблока. Далее, основываясь на полученных данных о состоянии сетчатки, локализации разрыва и изменений стекловидного тела, выполнялся необходимый объем склеропластического вмешательства. Повторное введение в полость глазного яблока тубуса офтальмоэндоскопа через подготовленый разрез позволяло оценить степень полноты блокирования разрыва сетчатки и степень ее прилегания. В случае наличия показаний для проведения витректомии вмешательство проводилось под непосредственным визуальным контролем через офтальмоэндоскоп. Сравнительный анализ эффективности традиционных методов хирургического лечения больных с отслойкой сетчатки в факичных глазах и с отслойкой сетчатки при афакии и аритифакии основывался на результатах обследования, хирургического лечения и наблюдения 195 больных (195 глаз) с отслойкой сетчатки. Из них у 147 пациентов (147 глаз) имелась отслойка сетчатки в факичных глазах, у 36 пациентов (36 глаз) - отслойка сетчатки в сочетании с артифакией, у 12 цациентов (12 глаз) - с афакией. Среди больных преобладали женщины - 117 (60%); больные трудоспособного возраста ( 20-60 лет) составили 79,5 % случаев от общего числа пациентов. Все больные были обследованы общепринятыми клиническими и специальными методами исследования. Определяли остроту зрения, поле зрения , внутриглазное давление. Производилась биомикроскопия, гониоскопия, прямая и обратная офтальмоскопия, осмотр глазного дна 3 -х зеркальной линзой Гольдмана. Использовались ультразвуковые методы обследования ( А и В - методики), а также определялось функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва методом комплексных электрофизиологических исследований.

В большинстве случаев преобладала высокая обширная отслойка сетчатки не зависимо от наличия или отсутствия хрусталика, а также артифакии, которая была выявлена в 52,3 % случаев. Субтотальная отслойка сетчатки обнаружена в 37,4% случаев, тотальная - 10,3%.

Наиболее часто (80,3%) разрывы в факичных глазах локализовались в верхне-наружном и нижне-наружном квадрантах, в 19,7% разрывы располагались во внутренней половине сетчатки, у 1 больного с высокой пузыревидной отслойкой сетчатки разрыв не был обнаружен. При отслойке сетчатки в афакичных и артифакичных глазах большинство разрывов также локализовалось в наружных отделах сетчатки, соответственно в 66,7% и 61,1%. Обращает на себя внимание относительно высокий процент случаев отслойки сетчатки в сочетании с афакией и артифакией, при которых разрывы не были обнаружены. Это обусловлено сопутствующей патологией переднего отдела глаза, возникшей у данных пациентов после операционного вмешательства по поводу катаракты.

Безуспешные попытки хирургического лечения по месту жительства отслойки сетчатки в факичных глазах проведены у 30 пациентов, причем у 9 дважды, что составило 20,4 %. В случаях отслойки сетчатки в глазах с афакией или артифакией оперативные вмешательства проведены в 15 случаях, что составило 31,3%.

Проведенное в институте хирургическое лечение позволило добиться полного прилегания отслойки сетчатки в факичных глазах в % случаев, при афакии - % , при артифакии - %. У 18 больных отмечалось частичное прилегание сетчатки, однако проведение дополнительной лазеркоагуляции у 13 пациентов и повторного оперативного вмешательства у 5 пациентов позволило добиться полного прилегания отслойки сетчатки на момент выписки. У 4 пациентов с ОС в факичных , у 2 - в афакичных и у 4 в артифакичных глазах не удалось добиться прилегания отслойки сетчатки, повторные операции не проводились в виду их полной бесперспективности. При хирургическом лечении регматогенной отслойки сетчатки в глазах с наличием хрусталика отмечается довольно высокий процент операций пломбирования (23,8%) или циркляжа с пломбированием (20,4%). В глазах, где отслойка сетчатки сопровождалась афакией и артифакией, пломбирование и циркляж с пломбированием проводился в 16.6% ив 19,4 % случаев соответственно. Циркляж силиконовой губкой проводился в 58,3% при афакии и 58,3% при артифакии, причем в 5 случаях афакии и 9 артифакии циркляж проводился в «слепую» из-за невозможности обнаружения и локализации разрыва.

Проведенный анализа данных обследования, клинической картины, а также результатов хирургического лечения больных с отслойкой сетчатки в факичных глазах, при афакии и артифакии позволил сделать следующие выводы.

У пациентов с отслойкой сетчатки вис афакичных и артифакичных глазах при поступлении отмечаются более низкие зрительные функции, чем в глазах с хрусталиком, более выраженные процессы витреоретинальной пролиферации при одинаковой давности существования отслойки сетчатки. Значительные изменения передних отделов глазного яблока затрудняют обнаружение и локализацию разрывов сетчатки. Проведение хирургического вмешательства в случаях афакии или артифакии, как правило, сопряжено с невозможностью полной визуализацией глазного дна вследствие имеющихся изменений роговицы, ригидности зрачка, дислокации ИОЛ или вторичной катаракты.

Наличие отслойки сетчатки в глазах с афакией и артифакией требует, с одной стороны, более сложных хирургических вмешательств, часто в сочетании с витректомией, с другой стороны, при этом отмечается высокий процент вмешательств, проводимых в «слепую» из-за невозможности полной визуализации глазного дна и локализации разрывов.

Функциональные результаты лечения отслойки сетчатки при афакии и артифакии были более низкими в сравнении с результатами лечения сетчатки в факичных глазах.

Под нашим наблюдением находились 35 больных с регматогенной отслойкой сетчатки в сочетании с афакией (12 глаз) и артифакией (23 глаза).

Отслойка сетчатки у пациентов возникла в разные сроки после проведенной операции по поводу катаракты, которые составили в среднем от 6 месяцев до 3 лет и более. При этом у больных с афакией отслойка сетчатки возникла в более ранние сроки по сравнению с артифакичными глазами, которые составили от 6 месяцев до 1,5 лет. Сроки существования отслойки сетчатки составили от 1 месяца до 4 месяцев.

У 6 пациентов по месту жительства была предпринята безуспешная попытка оперативного лечения отслойки сетчатки.

Острота зрения у большинства больных с регматогенной отслойкой сетчатки в сочетании с афакией составляла от «движения руки у лица» до 0,07, у больных с артифакией - от «движения руки у лица» до 0,3. При афакии у пациентов наблюдалась гиперметропическая рефракция или смешанный астигматизм с преобладанием гиперметропии. При артифакии - у 9 пациентов отмечалась миопия слабой степени, у 6 - миопический астигматизм, у 3 - гиперметропическая рефракция, у 3 -эмметропия, у 2-миопия средней степени.

Распространенность отслойки сетчатки у пациентов данной группы определялась с помощью ультразвукового исследования, и у большинства больных при афакии и при артифакии была обширной или субтотальной.

У всех пациентов с отслойкой сетчаткой в сочетании с артифакией и афакией отмечались сопутствующие изменения переднего отрезка глаза, возникшие вследствие хирургического вмешательства по поводу катаракты, которые в большинстве случаев не позволяли обнаружить и локализовать разрывы сетчатки у пациентов данной группы. Всем больным с вторичной пленчатой катарактой и задними синехиями была произведена ИАГ-лазерная дисцизия вторичной катаракты и ИАГ-лазерная синехиотомия с целью создания условий для более полной визуализации глазного дна.

У всех пациентов с афакией и у 17 пациентов с артифакией имелись сращения радужной оболочки с гиалоидной мембраной стекловидного тела, что обусловило ригидность зрачка.

Из 23 больных с артифакией у 8 пациентов имелась переднекамерная интраокулярная линза, у 15- заднекамерная интраокулярная линза, у 15 больных диагностирована вторичная катаракта, у 7 наблюдалась дислокация ИОЛ, у 17 - ригидный зрачок.

Однако, несмотря на проведенные мероприятия, из-за имеющейся патологии переднего отдела глаза у 15 пациентов обнаружить разрыв сетчатки в предоперационном периоде не удалось, у 20 расположение разрыва определено ориентировочно без точной его локализации, определения размеров и формы.

Таким образом, представленная группа больных с отслойкой сетчатки в сочетании с афакией и артифакией была наиболее сложной для оперативного лечения с малоперспективным прогнозом в плане анатомического прилегания отслойки сетчатки и повышения остроты зрения в связи с невозможностью локализации разрыва в процессе операции и контроля за степенью его блокирования.

Учитывая, что хирургическое лечение данной группы больных представляло значительные трудности в связи со сложностью диагностики внутриглазных патологических изменений, нами у 35 пациентов с отслойкой сетчатки, сочетающейся с афакией и артифакией, оперативное вмешательство проводилось с использованием метода интраоперационной офтальмоэндоскопии для определения вида отслойки сетчатки и локализации разрывов, а также проведения визуального контроля за их блокированием и прилеганием сетчатки.

Интраоперационная офтальмоэндоскопия с помощью офтальмоэндоскопа (ЭФ-ВС-01 проводилась по следующей методике: в 4 мм от лимба в плоской части цилиарного тела производился параллельно лимбу разрез склеры 2 мм, после разделения сосудистой накладывался провизорный шов на склеру. В разрез вводился наконечник офтальмоэндоскопа, с помощью которого проводилось обнаружение и локализация разрыва сетчатки, определялась распространенность и высота отслойки сетчатки, а также оценивалась степень витреоретинальной пролиферации. После удаления наконечника из полости глаза провизорный шов затягивался с возможностью его роспуска для повторного введения наконечника офтальмоэндоскопа с целью проведения контроля за степенью блокирования разрыва.

Объем хирургического вмешательства определялся после проведенного с помощью офтальмоэндоскопа 0Ф-ВС-01 осмотра полости глазного яблока, проводимого по следующей методике. В первую очередь после введения тубуса офтальмоэндоскопа в полость глазного яблока проводился осмотр центральных отделов глазного дна, ориентируясь на диск зрительного нерва, затем, изменяя угол наклона и направление тубуса, средняя и крайняя периферия глазного дна. Недоступной для осмотра оставалась так называемая «немая» зона, расположенная вокруг места введения тубуса, площадь которой тем меньше, чем меньше глубина погружение тубуса офтальмоэндоскопа в полость глазного яблока.

В результате проведенного исследования у 32 из 35 пациентов в процессе операции был локализован разрыв сетчатки, которые наиболее часто располагались в верхне-наружных (14) и нижне-наружных (11) отделах сетчатки. В трех случаях (в одном при афакии и двух при артифакии), сопровождающихся наличием выраженных помутнений в стекловидном теле и шварт, разрывы обнаружены не были.

В 9 глазах с отслойкой сетчатки при афакии и 13 при артифакии с помощью офтальмоэнодоскопии в процессе операции выявлены очаги периферической решетчатой витреохориоретинальной дистрофии , которые располагались большей частью в наружных отделах глазного дна. Следует отметить, что во всех случаях с помощью интраоперационной офтальмоэндоскопии были получены полноценные сведения о характере отслойки сетчатки, степени витреоретинальной пролиферации, виде и локализации разрыва, что позволило определить необходимый и оптимальный объем и характер оперативного вмешательства в каждом конкретном случае.

Операция циркляж силиконовой губкой была применена у 8 пациентов (3

- при афакии и 5 - при артифакии), при этом показаниями для данной

97 операции явились наличие тракционного компанента и наличие участков ПВХРД в двух и более квадрантах. Экстрасклеральное пломбирование разрывов произведено у 12 пациентов - 4 при афакии и 8 при артифакии, циркляж с пломбированием у 6 пациентов, соответственно у 2 и у 4 при афакии и артифакии. Степень и достаточность экстрасклерального пломбирования, а также прилегание отслойки сетчатки контролировались в процессе операции через разрез в плоской части цилиарного тела с помощью офтальмоэндоскопа 0Ф-ВС-01.У 9 пациентов проведено комбинированное вмешательство склеропластичечкая операция в сочетании с витректомией. При этом объем витреоэктомии определялся выраженностью пролиферативных изменений, диагностированных с помощью интраоперационной офтальмоэндоскопии. Удаление измененного стекловидного тела и шварт проводилось у 6 больных под контролем интраоперационной офтальмоэнодоскопии, так как изменения переднего отрезка глаза не позволяли проводить данный вид вмешательства с помощью контактной фундус-линзы.

В результате проведенных вмешательств удалось добиться полного прилегания отслойки сетчатки у 11 пациентов с афакией (11 глаз) и у 21 пациента с артифакией (21 глаз). В трех случае артифакии прилегания сетчатки добиться не удалось из-за выраженного преретинального фиброза.

У большинства пациентов на момент выписки отмечается улучшение остроты зрения, которая составило в среднем от 0,05 до 0,3 при афакии и от

0,05 до 0,5 при артифакии. Ни в одном случае мы не наблюдали каких-либо осложнений связанных с использованием метода интраоперационной офтальмоэндоскопии с помощью офтальмоэндоскопа ОФ-ВС-01.

На основании вышеизложенного материала нами разработаны практические рекомендации по использованию метода интраоперационной офтальмоэндоскопии при хирургическом лечении отслойки сетчатки в сочетании с афакией или артифакией.

Метод интраоперационной офтальмоэндоскопии может быть применен в следующих случаях:

1. При наличии эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы или ее рубцов, не позволяющих проводить офтальмоскопию глазного дна.

2. При невозможности локализовать разрыв сетчатки и выявить патологические изменения сетчатки и стекловидного тела обычными методами из-за ригидности или деформации зрачка, или наличия переднекамерной ирисклипс-линзы, не позволяющих получить максимальный мидриаз

3. При наличии вторичной пленчатой катаракты в сочетании со смещением заднекамерной интраокулярной линзы, непозволяющей провести достаточную ИАГ-лазерную дисцизию из-за опасности люксации ИОЛ.

4. При необходимости проведения комбинированного с витректомией вмешательства по поводу отслойки сетчатки в глазах с нарушением прозрачности роговицы, ригидном или деформированном зрачке, при вторичной пленчатой катаракте в сочетании со смещением 3KJI.