Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Тактика и результаты хирургического лечения отслойки сетчатки у пациентов с артифакией

На правах рукописи

4851200

ЩУКИН Андрей Дмитриевич

ТАКТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ У ПАЦИЕНТОВ С АРТИФАКИЕЙ

14.01.07 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з о ИЮН 2011

Санкт-Петербург 2011

4851200

Работа выполнена на кафедре офтальмологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Астахов Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Алексеев Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Бржеский Владимир Всеволодович

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва.

Защита диссертации состоится «*2р> 2011 г. в _ часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.090.04 при ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава" по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6-8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава"

Автореферат разослан «

/С && 2011г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Дискаленко Виталий Васильевич

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Регматогенная отслойка сетчатки (ОС) на сегодняшний день остается одной из значимых причин слепоты и слабовидения (Soni М., 2005), и одним из наиболее трудных в плане хирургии и тяжелых по исходам патологических состояний. За последние десятилетия отмечается рост данной нозологической формы. В странах Западной Европы по сравнению с 50-ми годами 20 века этот показатель увеличился почти втрое и составил в 80-х гг. 10,6 на 100.000 населения. В США ежегодно регистрируется около 30.000 больных с данной патологией (Haimann М., Burton Т., 1987).

Особую группу пациентов с ОС составляют те больные, которые были прооперированы ранее по поводу катаракты с имплантацией ИОЛ. Большей частоте развития ОС при артифакии содействует ряд факторов. Прежде всего, это биомеханические факторы: удаление или ослабление зонуло-хрусталиковой перегородки, формирование дополнительного пространства, приводящего к повышенной статической и инерционной смещаемости стекловидного тела (СТ) (Волков В.В., 1981). Послеоперационный воспалительный процесс наряду с сосудистыми склеротическими изменениями ослабляют мукополисахаридную склейку наружных члеников фоторецепторов с охватывающими их микроворсинками пигментного эпителия, что способствует возникновению разрыва и последующей ОС (Горбань А.И., 1979; Gartner J., 1975; Francois S., Victoria-Troncoso V., 1977).

На сегодняшний день прогрессивно увеличивается поток больных, оперированных по поводу катаракты с имплантацией ИОЛ. Непрерывное совершенствование методик хирургии катаракты приводит к расширению показаний для операции (начальные катаракты, в том числе у лиц с высокой миопией), что в свою очередь способствует увеличению количества больных с артифакичной ОС.

Наблюдая пациентов с ОС при артифакии, можно отметить более быстрое и выраженное проявление пролиферативных изменений сетчатки и СТ, чем на факичных глазах. Это зачастую затрудняет выбор метода и объема хирургического пособия и во многом предопределяет результаты лечения. Наряду с этим послеоперационные изменения переднего отрезка глаза у пациентов с артифакией (ригидность зрачка, развитие вторичной катаракты) нередко представляют затруднения при осмотре глазного дна и диагностике разрывов отслоенной сетчатки.

Для успешного хирургического лечения тяжелых форм ОС с выраженной пролиферативной витреоретинопатией (ПВР) требуется применение не только экстрасклеральной хирургии, но и витрэктомии с использованием заменителей СТ (Aaberg Т.М., Machemer R., 1982; Шишкин М.М., 2000). Для выполнения такого рода вмешательств необходимо использование дорогостоящего оборудования и расходных материалов. Это обязывает хирурга выбрать достаточный по объему метод пособия для каждого пациента. Учитывая разнообразие клинических проявлений "отслоенной

болезни", склонность ее к рецидивам, выбор метода хирургического лечения является непростой задачей. Таким образом, изучение целесообразности и эффективности применения различных методов хирургического лечения ОС у пациентов с артифакией является актуальным, учитывая тяжесть данной патологии и отсутствие выработанной тактики лечения таких больных.

Цель работы. Проанализировать данные наблюдений за пациентами с ОС на артифакичном глазу за период 2004-2009 гг.: определить сроки возникновения ОС, факторы риска и их значимость, особенности клинической картины, характерную локализацию и количество разрывов, оценить результаты хирургического лечения. Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты лечения пациентов с ОС и артифакией с применением различных видов эписклерального пломбирования, витрэктомиии.

2. Усовершенствовать методы постоянного эписклерального пломбирования разрывов при артифакичной ОС.

3. Сравнить результаты хирургического лечения пациентов с ОС на артифакичных глазах с результатами лечения пациентов из контрольной группы, получивших хирургическое пособие по поводу ОС на факичных глазах.

Научпая новизна работы.

Впервые на большом клиническом материале (более 200 человек) изучены ранние анатомические и функциональные результаты основных методов хирургического лечения ОС, применяющихся в современных условиях, у пациентов с артифакией в зависимости от выраженности ПВР, возраста пациента. Показаны особенности диагностики и клинической картины ОС у больных с артифакией, определены характерная локализация и количество разрывов сетчатки. Определены факторы риска и их значимость в развитии ОС, а также сроки ее возникновения у пациентов с артифакией. Предложена оптимизация техники пломбирования у пациентов с истончением склеры.

Практическая значимость работы.

Изучение особенностей клинической картины, результатов современного оперативного лечения, легли в основу комплексной методики по обследованию и оказанию помощи пациентам с ОС на артифакичном глазу. Результаты наблюдения и лечения, представленные в работе, позволяют внести существенный вклад в решение сложной проблемы реабилитации этих пациентов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту. 1. Хирургическое лечение ОС при артифакии не столь эффективно, как лечение отслойки на факичном глазу, и требует дифференцированного подхода для каждого пациента в выборе метода хирургического вмешательства (или их

сочетания), в зависимости от выраженности ПВР, возраста пациента и предполагаемого прогноза лечения. 2. Использование пломб из политетрафторэтилена (ПТФЭ) для лечения пациентов с ОС при артифакии является перспективным.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы используются в лечении больных с ОС и артифакией в офтальмологическом центре ГМПБ № 2 и на кафедре глазных болезней СПбГМУ им. И.П.Павлова.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании научной проблемной комиссии "Сердечно-сосудистая хирургия" и кафедры глазных болезней СПбГМУ им. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2010)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе, 5- в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 33 рисунками, 3 графиками, 4 диаграммами, содержит 13 таблиц. Список литературы содержит 136 источников, из них 62 отечественных и 74 зарубежных авторов.

Содержание работы

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

В работе использованы результаты обследования и лечения 225 больных с ОС на артифакичном глазу, которые находились на стационарном лечении в специализированном отделении по лечению витреоретипальной патологии офтальмологического центра Городской многопрофильной больницы N2 Санкт-Петербурга за период с 2004 по 2009 гг.

Данные пациенты составили основную группу наблюдения, из них 115 мужчин (51 %) и 110 женщин (49 %). Средний возраст пациентов - 64 года. Распределение больных по полу и возрасту отображено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных основной группы по полу и возрасту (п=225)

Пол Возраст

М Ж 41-50 51-60 61-70 71-80 старше 80

лет лет лет лет лет

115 110 22 69 85 37 12

51% 49% 9.7% 30.6% 37.7% 16.4% 5.3%

В настоящем исследовании принимали участие пациенты, оперированные ранее по поводу возрастной катаракты в плановом порядке. Хирургическое лечение катаракты проводилось как в ГМПБ №2, так и в других учреждениях города и страны. Поступление больных в стационар для лечения ОС осуществлялось по неотложной помощи на основании направления из амбулаторных учреждений в рамках системы ОМС.

Для обследования больных, поступавших в стационар для оперативного лечения ОС на глазах с артифакией, применялись следующие офтальмологические методы:

- визометрия с наилучшей коррекцией (проектор знаков "Carl Zeiss"),

- рефрактометрия (авторефрактометр Humphrey 595),

- кинетическая периметрия (полусферический проекционный периметр фирмы

"Carl Zeiss"),

- тонометрия (по Маклакову),

- биомикроскопия (щелевая лампа "Carl Zeiss"),

-офтальмоскопия с помощью налобного бинокулярного офтальмоскопа фирмы

Neitz (модель Ю-а), асферических линз 60 или 90 диоптрий и щелевой лампы,

- B-сканирование (аппараты фирм Humphrey, модель 835, Torney UD 6000).

По показаниям у части больных производили и другие исследования, включая склерокомпрессию с помощью пальчикового склерокомпрессора, оптическую когерентную томографию (Cirrus HD-ОСТ), электрофизиологические исследования (Retiport Science 4.10.21).

В ходе работы использовались методы описательной статистики, анализ таблиц сопряженности проводился с использованием критерия %2-Пирсона. Критический уровень статистической значимости нулевой гипотезы принимали равным 0.05.

В контрольную группу вошли 60 пациентов, прооперированных без отбора в условиях ГМПБ № 2 с августа по октябрь 2009 года по поводу регматогенной дистрофической ОС на факичном глазу. Такой выбор пациентов в условиях определенного временного отрезка работы отделения является случайным, и позволяет оценить все основные применяющиеся методы хирургического лечения ОС. Средний возраст составил 57 лет. При этом количество женщин несколько превышает количество мужчин (на 13,4 %). См. таблицу 2.

Таблица 2. Распределение больных контрольной группы по возрасту и полу (п=60).

Пол Возраст

20-40 41-50 51-60 61-70

М Ж лет лет лет лет 71-80 лет

26 34 5 8 20 19 8

43.3% 56.7% 8.3% 13.3% 33.3% 31.6% 13.3%

Большинство пациентов контрольной группы (61,7 %) имели миопическую рефракцию (21,7 % - миопию высокой степени), 30 % - эмметропшо, а 8.3% являлись гиперметропами слабой степени. Всем пациентам проводилось аналогичное обследование, что и пациентам основной группы.

Результаты собственных исследований.

Сроки возникновения, факторы риска, особенности диагностики и клинической картины отслойки сетчатки на артифакичном глазу.

Сроки возникновения, факторы риска. По нашим наблюдениям, ОС на артифакичиом глазу наиболее часто развивается в срок до 2 лет после операции по поводу катаракты (45 % пациентов), и от 3 до 5 лет (32 %), далее с течением времени частота развития ОС снижается, см. таблицу 3. Развитие ОС в первые месяцы после катаракталыюй хирургии указывает, как правило, на наличие интра- или послеоперационных осложнений.

Таблица 3. Сроки возникновения ОС после хирургии катаракты (п=225).

Сроки менее 1 г. 1-2 года 3-5 лет 6-10 лет более 10 лет

Кол-во больных 49 (22%) 52 (23%) 72 (32%) 42 (18.6%) 10 (4.4%)

У 55 % пациентов основной группы (124 человека) артифакия была односторонней, у 45 % пациентов (101 человек) оба глаза были артифакичными. У 10 больных с двусторонней артифакией в разные сроки ОС возникла на обоих глазах, а у 7 больных, оперированных ранее по поводу ОС на факичном глазу, после оперативного лечения катаракты на другом глазу развилось отслоение сетчатки. Наблюдая пациентов с развитием ОС при наличии двусторонней артифакии, мы не отметили закономерности в том, что отслоение сетчатки возникает прежде на том глазу, который был оперирован по поводу катаракты первым, так как у значительного количества пациентов ОС развивалась на парном оперированном глазу.

Необходимо отметить, что количество пациентов и проводимых операций по поводу ОС на артифакичном глазу год от года растет, и с 2004 по 2009 год увеличилось более чем в 2,5 раза. Исключением явился 2008 год, когда наблюдался некоторый спад пациентов (см. график 1).

График 1. Динамика роста количества пациентов с ОС на артифакичном глазу и выполненных операций по поводу данной патологии в ГМПБ № 2 по годам.

; 0 ;................■■.................>.................:....................................................: |

;...............2004........2Й05........2006........2007........2008........2009...........................'

Основными факторами риска, способствующими развитию ОС у пациентов с артифакией, являются:

1. Периферическая хориоретинодистрофия, как правило, решетчатая, выявляемая у значительного количества больных (40 %)

2. Миопия высокой степени, которая наблюдалась у 68 из 225 исследованных пациентов (или 30 %), см. таблицу 4.

Таблица 4. Распределение пациентов по рефракции (п=225).

Рефракция Гиперметропия сл.ст. Эмметропия Миопия сл. и сред. ст. Миопия выс ст.

Кол-во больных 11 (5%) 110 (49%) 36(16%) 68 (30%)

Как видно из таблицы 4, у 46 % пациентов наблюдалась миопия разных степеней (причем миопия высокой степени - у большинства пациентов этой группы или у 30 %), у 49 % - эмметропия, гиперметропия - у незначительного количества пациентов (5 %)

3. Лазерная дисцизия вторичной катаракты, после которой ОС на артифакичном глазу развилась у 38 больных (или 17 %). У 22 больных отслойка сетчатки развилась в срок до 1 года после лазерной дисцизии, у 16 больных - от года до 4 лет. Необходимо отметить, что диаметр выполненной капсулотомии у этих пациентов составлял, как правило, не менее 4-5 мм.

4. Интра- и послеоперационные осложнения явились причиной отслойки сетчатки у 30 человек (или 13 %). Наиболее частое интраоперационное осложнение -разрыв задней капсулы с выпадением стекловидного тела и проведением передней витрэктомии. В таких случаях была имплантирована переднекамерная ИОЛ (у 10 больных), зрачковая ИОЛ (у 4 больных), либо ИОЛ с транссклеральной шовной фиксацией (у 1 пациента). В послеоперационном периоде наблюдались: дислокация ИОЛ (у 10 больных), явления увеита (у 4 больных), у 1 пациента произведена замена заднекамерной ИОЛ на зрачковую.

Указанные факторы отображены в долевом соотношении на диаграмме 1 ниже:

Диаграмма 1. Соотношение факторов риска ОС при артифакии.

Особенности диагностики и клинической картины. Биомикроскопию у пациентов с артифакией и ОС следует проводить до и после расширения зрачка. При этом важно оценивать глубину и равномерность передней камеры, состояние радужки, реакцию зрачка на свет, положение ИОЛ, состояние задней капсулы хрусталика и передних отделов СТ. Проведение офтальмоскопии у пациентов с артифакией имеет ряд особенностей, связанных с послеоперационными изменениями переднего отрезка (затрудняющие осмотр блики от ИОЛ, вторичная катаракта, недостаточный мидриаз из-за ригидности зрачка).

У 142 больных из 225 (63 %) был выявлен одиночный разрыв сетчатки в одном из квадрантов глазного дна; у 31 больного (14 %) - 2 разрыва сетчатки. Множественные разрывы (более 2) найдены у 41 пациента (18 %).

Выявлена характерная закономерность по локализации разрывов сетчатки. Наиболее часто разрыв сетчатки при артифакичной отслойке располагается в верхненосовом квадранте (57 человек), далее по убыванию частоты следуют верхневисочный (44 человека) и нижневисочный квадранты (41 человек).

У больных с множественными разрывами последние могли располагаться как группой в одном квадранте, так и по отдельности в разных, и, как правило, смежных квадрантах глазного дна. Наиболее часто - в верхних квадрантах, далее по убыванию - в височных квадрантах, и менее часто, в нижних квадрантах, см. таблицу 5 и диаграмму 2.

Таблица 5. Характерная локализация разрывов при артифакичной ОС по квадрантам глазного дна.

Разрывы сетчатки выявлены у 214 пациентов

Одиночные (142 пациента) Множественные (два и более, 72 пациента)

верхненосовой верхневисочный нижневисочный верхние кв-ты височные кв-ты нижние кв-ты

57 44 41 48 19 5

Диаграмма 2. Распределение пациентов основной группы по количеству разрывов и их расположению по квадрантам глазного дна.

S

Клиническая картина ОС на артифакичных глазах разворачивается в целом более стремительно по сравнению с факичными. Процесс развития ПВР с формированием ригидных складок на поверхности сетчатки протекает более агрессивно. Распределение пациентов по стадиям ПВР представлено в таблице 6.

Таблица 6. Стадии ПВР (Retina Society Classification, 1983), сравнение основной и контрольной групп.

Стадия ПВР А В С1-СЗ D1-D3 Всего

Основная группа 1(0.4%) 47(21%) 153(68%) 24(10.6%) 225

Контрольная группа 0 21(35%) 34(56.7%) 5(8.3%) 60

Оценка общего состояния пациента и объем хирургического вмешательства.

После госпитализации пациента в стационаре проводилось общеклиническое и лабораторное дообследование, при необходимости привлекались другие специалисты. Учитывая особенности заболевания и его прогнозы, необходимо придавать важное значение общему состоянию пациента и особенностям его личности. Соответствующий моральный настрой пациента и его доверие к действиям врача крайне необходимы при лечении ОС. Выбор оптимального метода лечения должен зависеть не только от клинической ситуации в глазу, но и от общего состояния пациента, его возраста и особенностей личности. В условиях современной страховой медицины такой комплексный подход представляется оправданным. Ниже приведены основные принципы, которыми мы руководствовались при определении объема вмешательства, исходя из вышесказанного:

1. При отсутствии общих противопоказаний — исчерпывающее по объему и одноэтапное вмешательство.

2. При наличии отягощенной сопутствующей патологии - следует минимизировать объем и время вмешательства во избежание общих осложнений. Дальнейшее диспансерное наблюдение позволяет принять решение о необходимости дополнительной операции.

3. При декомпенсации сопутствующей патологии - от вмешательства следует воздержаться. Возможны подготовка пациента под контролем соответствующих специалистов и проведение операции в более благоприятном периоде.

Критерии выбора оперативного лечения исходя из офтальмоскопической

картины.

При выборе метода хирургического вмешательства (или их сочетания) у пациентов с ОС на артифакичном глазу считаем важным руководствоваться следующими критериями:

1. Стадия ПВР (Retina Society Classification, 1983).

2. Количество, величина и расположение разрывов.

3. Площадь и высота ОС.

4. Вовлечение (или интактность) макулярной области.

5. Способность и степень прилегания отслоенной сетчатки после постельного режима с бинокулярной повязкой и осмотерапии.

6. Возможность проведения диагностически полноценной офтальмоскопии на дооперационном этапе.

Оперативное лечение ОС при артифакии: анатомический и функциональный результаты.

По поводу ОС на артифакичных глазах прооперировано 203 пациента из 225. В 9 случаях от операции было решено воздержаться из-за выраженных явлений ПВР и

отсутствия перспектив в отношении улучшения зрительных функций. Остальные пациенты в возрасте старше 70 лет не были прооперированы в силу общих противопоказаний (некомпенсированный сахарный диабет, сердечно-сосудистая недостаточность и др.)

С использованием экстрасклеральных методов прооперировано 174 пациента из 203, то есть 85,7 %. Из них большей части пациентов выполнен циркляж силиконовой лентой в сочетании с пломбированием склеры силиконовой шиной (121 человек-59,6 %), а в 53 случаях использовался жгут из пористой силиконовой губки (26,1 %). Прилегания сетчатки удалось добиться у 142 из 174 пациентов (81 % случаев). С помощью комбинированной хирургии (циркляж+ эндовитреальное вмешательство) прооперировано 22 пациента (10,8 %). Прилегание сетчатки после операции наблюдалось у 19 из них — 86 %. В 4 (2 %) случаях выполнена барьерная лазеркоагуляция сетчатки при условии ее прилегания на дооперационном этапе (у 1 пациента) или наличии периферической плоской отслойки (у 3 пациентов).

У 9 пациентов при поступлении в стационар наблюдалось сочетание ОС с отслойкой сосудистой оболочки (ОСО), гипотонией, увеитом. Перед оперативным лечением 6 из них получали местную и общую противовоспалительную терапию в течение нескольких дней, после чего прооперированы с помощью экстрасклеральных методик. В 3 наиболее тяжелых случаях (1,5 %) с наличием воронкообразной ОС и буллезной ОСО производилась задняя склерэктомия с дренированием субхориоидальной жидкости и одновременным введением расширяющегося газа в стекловидную камеру через плоскую часть цилиарного тела — как органосохраняющее вмешательство.

Анатомическое прилегание сетчатки (видимое при бинокулярной офтальмоскопии) с улучшением зрительных функций наблюдалось у 162 из всех 203 прооперированных пациентов, что составило 79,8 %, и отсутствие прилегания у 41 (20,2 %). В случае неприлегания сетчатки после вмешательства, последнее является важным органосохраняющим фактором, способствует сохранению офтальмотонуеа, препятствует развитию субатрофии глазного яблока и вялотекущего увеита. См. таблицу 7.

Таблица 7. Методы хирургического лечения, анатомический результат.

Вид вмешательства / Анатомический результат Прилегание Неприлегание Всего

Циркляж лентой+пломбирование+диатермокоагуляция склеры (+ пункция СРЖ,+ введение газа) 99 22 121(59.6%)

Циркляж жгутом+диатермокоагуляция склеры (+ пункция СРЖ,+введение газа) 43 10 53(26.1%)

Циркляж+ Витрэктомия + ПФД с заменой на 19 3 22(10.8%)

Продолжение таблицы 7.

13

силикон или газ (одномоментно или в 2 этапа)

ЗТС+введение газа 0 3 3(1.5%)

Б Л К 1 3 4(2%)

Всего 162(79.8%) 41(20.2%0 203

При расчете значение критерия согласия (х2-Пирсона) равно 20.46. Для сИ=5 (степени свободы), наше значение располагается между р=0.01 и р=0.001, что позволяет отклонить нулевую гипотезу.

Методы хирургического лечения, анатомический результат в сравнении основной и контрольной групп.

Представленные ниже диаграммы 3 (а, б) характеризуют соотношения применяемых хирургических методов лечения ОС у пациентов основной и контрольной групп.

Диаграмма 3 (а, б). Соотношение применяемых хирургических методов лечения у пациентов основной и контрольной групп.

а. б.

Основная группа

121 чел. 59.5^1

»цнркяа*+вктрзктамка ;/<к?я

10. Я % • бЯМЧИ. 2%

Контрольная группа

5 й Циркяяж лентой +

й Цириляж ■

В лечении основной группы больных доля экстрасклеральных методов составила 85,7 %, а в контрольной группе — больше, и равна 91,7 %. Это связано с большим количеством тяжелых больных в основной группе и более частым применением у них витрэктомии (10,8 % - в основной группе против 8,3 % в контрольной группе).

Соотношение больных, прооперированных с использованием циркляжа силиконовым жгутом, примерно одинаково в основной и контрольной группах и составляет 26,7 % и 26,1 % соответственно. При этом процент больных, в лечении которых использовались силиконовые пломбы, больше в контрольной группе (65 %), а в основной - меньше (59,6 %), что снова говорит о более агрессивном течении ПВР у пациентов основной группы и более широком применении зндовитреальных методов.

В результате лечения пациентов основной и контрольной групп сетчатка прилегла у 79,8 % и 90 % пациентов соответственно, (неприлегание наблюдалось у 20,2 % и 10 %). Таким образом, хирургическое лечение ОС в группе пациентов с

артифакией не так эффективно, как у пациентов контрольной группы, процент прилегания сетчатки после операции меньше.

Данные визометрии до операции, основная группа.

Более чем у половины пациентов (53 %) на момент операции отсутствовало предметное зрение (ниже 0.01). У 31 % пациентов отмечалось значительное снижение зрения (0.01-0.1). й только у 16 % больных острота зрения до вмешательства была выше 0.1, см. таблицу 8.

Таблица 8. Острота зрения до операции, основная группа

Острота зрения <0.01 0.01-0.1 0.1-0.5 >0.5 Всего

Кол-во больных 108(53%) 63(31%) 30(15%) 2(1%) 203

Дапные визометрии при выписке пациента из стационара.

После хирургического лечения ОС у 62 пациентов с артифакией острота зрения достигла 0.1-0.5, а у 17 пациентов превысила 0.5. Однако у 78 больных (38,4 %) острота зрения осталась невысокой (от 0.01 до 0.1), а у 46 больных (22,7 %) не удалось добиться предметного зрения, см. таблицу 9.

Таблица 9. Острота зрения после операции.

Вид вмешательства / Острота зрения <0.01 0.01-0.1 0.1-0.5 >0.5 Всего

Циркляж + пломбирование + диатермокоагуляция (+ пункция СРЖ) 15 53 40 13 121

Циркляж жгутом + диатермокоа1уляция (+ пункция СРЖ) 19 12 20 2 53

Циркляж+витрэктомия + ПФД с заменой на силикон или газ (одномоментно или в 2 этапа) 10 12 0 0 22

ЗТС + введение газа 2 1 0 0 3

БЛК 0 0 2 2 4

Всего 46 (22.7%) 78 (38.4%) 62 (30.5%) 17 (8.4%) 203

Те пациенты, у которых не удавалось добиться прилегания сетчатки, в послеоперационном периоде отмечали улучшение качества зрения, повышение

"яркости". Улучшение зрения сопровождалось, как правило, и расширением границ поля зрения.

Необходимо отметить, что далеко не всегда анатомический успех в результате операции сопровождался значительным улучшением зрения, что можно объяснить развитием эпиретиналыюго фиброза, дистрофических изменений макулярной зоны, влиянием остаточной СРЖ. Наиболее низкое зрение отмечалось у пациентов после комбинированной хирургии (экстрасклеральный компонснт+ витрэктомия), так как данный вид хирургии применялся в отягченных случаях, и исходная острота зрения у этих больных была самой низкой.

Сравнение исходных и послеоперационных данных визометрии у пациентов обеих групп.

Таблица 10. Данные визометрии до и после операции у пациентов контрольной

группы

Острота зрения, контрольная группа ниже 0.01 0.01-0.1 0.1-0.5 выше 0.5 Всего

До операции 29(48.3%) 28(46.7%) 2(3.3%) 1(1.7%) 60

После операции 10(16.7%) 18(30%) 29(48.3%) 3(5%) 60

До оперативного лечения 53 % пациентов основной, 48,3 % - контрольной групп имели минимальную исходную остроту зрения (ниже 0.01). После операции 48,3 % больных контрольной группы имели остроту зрения от 0.1 до 0.5, 30 % больных - от 0.01 до 0.1. В основной группе пациентов акцепт сместился в сторону более низкой остроты зрения: у 38,4 % больных — 0.01-0.1, 30,5 % - 0.1-0.5. Это объясняется большим количеством больных с исходным низким зрением вследствие более выраженных изменений сетчатки.

У пациентов с миопией нередко наблюдались характерные истончения или стафиломы склеры серовато-голубоватого цвета, когда применение обычных пломбировочных материалов было затруднительным, или же могло привести в дальнейшем к возникновению пролежней склеры.

В этих случаях мы использовали пломбы, смоделированные из пластинок ПТФЭ разной толщины, или выполняли пластику склеры, подкладывая пластинки из ПТФЭ необходимых размеров под основной пломбировочный материал или же под ленту в необходимых местах. Данный материал лицензирован и апробирован на кафедре факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, используется на отделении с 2001 года (удостоверение на рац. предложение N1350 от 14.05.2001).

Основными свойствами материала являются высокая биологическая инертность, хорошая пластичность, прочность.

Выводы.

1. На основании анализа историй болезни и наблюдения за 225 пациентами с ОС на артифакичном глазу, определены характерные сроки развития последней, предрасполагающие факторы и их значимость. ОС наиболее часто развивается в срок до 2 лет после операции по поводу катаракты (45 % пациентов), и от 3 до 5 лет (32 %), далее с течением времени частота развития ОС снижается. Развитие ОС в первые месяцы после катарактальной хирургии указывает на наличие интра— или послеоперационных осложнений.

2. Основными факторами риска, способствующими развитию ОС у пациентов с артифакией, являются: периферическая хориоретинодистрофия (40 %), миопия высокой степени (30%), лазерная дисцизия вторичной катаракты (17 %), интра-и послеоперационные осложнения (13 %).

3. Наиболее часто разрыв сетчатки располагается в верхненосовом квадранте (40 %), далее по убыванию частоты следуют верхневисочный (31 %) и нижневисочный квадранты (29 %) глазного дна. У больных с множественными разрывами последние могут располагаться как группой в одном квадранте, так и по отдельности в разных, и, как правило, смежных квадрантах. Наиболее часто — в верхних квадрантах, далее по убыванию — в височных квадрантах, и менее часто, в нижних квадрантах

4. В результате лечения пациентов основной и контрольной групп сетчатка прилегла у 79,8 % и 90 % пациентов соответственно, (неприлегание наблюдалось у 20,2 % и 10 %). Таю™ образом, хирургическое лечение ОС в группе пациентов с артифакией не так эффективно, как у пациентов контрольной группы, процент прилегания сетчатки после операции меньше.

5. В лечении основной группы больных доля экстрасклеральных методов составила 85,7 %, а в контрольной группе - больше, и равна 91,7 %. Это связано с большим количеством тяжелых больных в основной группе и более частым применением у них витрэктомии (10,8 % - в основной группе против 8,3 % в контрольной группе.

6. Показана эффективность применения ГГГФЭ как пломбирующего и пластического материала у больных с истончением склеры.

Практические рекомендации.

1. Пациенты с артифакией при наличии следующих основных факторов: миопии, периферической дегенерации сетчатки, с осложнениями в ходе операции и

послеоперационном периоде, после лазерной дисцизии задней капсулы, должны находится на диспансерном учете у офтальмолога и составляют группу риска по развитию ОС.

2. Осмотр периферии глазного дна у пациентов с артифакией нередко затруднен, его следует проводить в условиях максимально возможного мидриаза, в положении пациента сидя и лежа, при необходимости использовать склерокомпрессию.

3. Поиск разрывов сетчатки следует начинать с верхненосового квадранта, и далее осматривать периферию глазного дна, квадрант за квадрантом, по часовой стрелке.

4. Подход к лечению ОС на артифакичном глазу должен быть строго индивидуальным, и определяться не только клинической ситуацией в глазу, но и общим состоянием пациента, особенностями его личности.

5. У большинства пациентов с артифакией и ОС применение экстрасклеральных методов лечения является эффективным и оправданным, пациенты с остаточными функциями и выраженными проявлениями ПВР требуют применения комбинированной или поэтапной хирургии.

6. В осложненных ситуациях у больных с истончением склеры целесообразно применение ПТФЭ как пломбирующего и/или пластического материала.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Луковская Н.Г., Щукин А.Д. Анализ результатов хирургического лечения отслойки сетчатки у больных, оперированных ранее поводу катаракты с имплантацией ИОЛ // Клинич. офтальмология. - 2007. - Т. 8, № 3. - С. 89-90

2. Астахов Ю.С., Луковская Н.Г., Щукин А.Д. Тактика и результаты хирургического лечения отслойки сетчатки у пациентов с артифакией// Офтальмологические ведомости. - 2008. - Т.1, № 4. - С. 13-17

3. Астахов Ю.С., Луковская Н.Г., Щукин А.Д. К вопросу о выборе адекватного хирургического вмешательства при отслойке сетчатки на артифакичном глазу// Ш Всероссийский семинар "Макула" 2008: Тезисы докладов. - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 399-403

4. Астахов Ю.С., Луковская Н.Г., Щукин А.Д. К вопросу о хирургическом лечении отслойки сетчатки у пациентов с артифакией (по данным офтальмологического центра ГМПБ № 2 за 2004-2008гг.) // Российский общенациональный офтальмологический форум: Сборник научных трудов под ред. НероеваВ.В. - Москва, 2009. - Т.1. - С. 13

5. Астахов Ю.С., Луковская Н.Г., Щукин А.Д. Отслойка сетчатки при артифакии. Часть I // Офтальмологические ведомости. - 2009.- Т.П, № 3. -С. 30-38

6. Астахов Ю.С., Луковская Н.Г., Щукин А.Д. Отслойка сетчатки при артифакии. Часть II // Офтальмологические ведомости. - 2009. - Т.П, № 4. -С. 74-79

7. Щукин АД. Анализ результатов хирургического лечения отслойки сетчатки у пациентов с артифакией (по данным офтальмологического центра ГМПБ № 2 за 2004-2009 гг.) // Офтальмологические ведомости,-2011.-Т.1У, №2.-С. 34-37

Список сокращений

БЛК - барьерная лазеркоагуляция

ИОЛ - интраокулярная линза

ЗТС - задняя трепанация склеры

ОС - отслойка сетчатки

ОСО - отслойка сосудистой оболочки

ПВР - пролиферативная витреоретинопатия

ПФД — перфтордекалин

ПТФЭ - политетрафторэтилен

СРЖ — субретинальная жидкость

СТ - стекловидное тело

Автор выражает благодарность кандидату медицинских наук Луковской Н.Г. за помощь в подготовке материалов для данной работы.

Актуальность темы. Регматогенная отслойка сетчатки на сегодняшний день остается одной из значимых причин слепоты и слабовидения (Soni М., 2005), и одним из наиболее трудных в плане хирургии и тяжелых по исходам патологических состояний. За последние десятилетия отмечается рост данной нозологической формы. В странах Западной Европы по сравнению с 50-ми годами 20 века этот показатель увеличился почти втрое и составил в 80-х гг. 10,6 на 100.000 населения. В США ежегодно регистрируется около* 30.000 больных с данной патологией (Haimann М., Burton Т., 1987).

Используемые на сегодня и постоянно совершенствующиеся методы хирургического пособия при отслойке сетчатки не всегда достигают желаемых анатомических и функциональных результатов, что указывает на неполное понимание вопросов этиологии, патогенеза этого заболевания и требует их дальнейшего изучения и поиска новых методов лечения.

Особую группу пациентов с отслойкой сетчатки составляют те больные, которые были прооперированы ранее по поводу катаракты с имплантацией ИОЛ.

Большей частоте развития отслойки сетчатки при артифакии содействует ряд факторов. Прежде всего, это биомеханические факторы: удаление или ослабление зонуло-хрусталиковой перегородки, формирование дополнительного пространства, приводящего к повышенной статической и инерционной смещаемости стекловидного тела (Волков В.В., 1981). Послеоперационный воспалительный процесс наряду с сосудистыми склеротическими изменениями ослабляют мукополисахаридную склейку наружных члеников фоторецепторов с охватывающими их микроворсинками пигментного эпителия, что способствует возникновению разрыва и последующей отслойки сетчатки (Горбань А.И., 1979, Gartner J., 1975, Francois S., Victoria-Troncoso V., 1977).

На сегодняшний день прогрессивно увеличивается поток больных, оперированных по поводу катаракты с имплантацией ИОЛ. Непрерывное совершенствование методик хирургии катаракты приводит к расширению показаний для удаления хрусталика с имплантацией ИОЛ (начальные катаракты, в том числе у лиц с высокой миопией), что в свою очередь способствует увеличению количества больных с артифакичной отслойкой сетчатки.

Наблюдая пациентов с отслойкой сетчатки при артифакии, можно отметить более быстрое и выраженное проявление пролиферативных изменений сетчатки и стекловидного тела, чем на факичных глазах. Это зачастую затрудняет выбор метода и объема хирургического пособия и во многом предопределяет результаты лечения. Наряду с этим, послеоперационные изменения переднего отрезка глаза у пациентов с артифакией (ригидность зрачка, развитие вторичной катаракты) нередко представляют определенные затруднения при осмотре глазного дна и диагностике разрывов отслоенной сетчатки.

Для успешного хирургического лечения тяжелых форм отслойки сетчатки с выраженной пролиферативной витреоретинопатией (ПВР) требуется применение не только экстрасклеральной хирургии, но и витрэктомии с использованием заменителей стекловидного тела (АаЬе^ Т.М., МасЬешег Я., 1982, Шишкин М.М., 2000). Важно отметить, что для выполнения такого рода вмешательств необходимо использование дорогостоящего оборудования и расходных материалов. Это обязывает хирурга выбрать достаточный по объему метод пособия для каждого пациента. Учитывая разнообразие клинических проявлений "отслоечной болезни", склонность ее к рецидивам, выбор метода хирургического лечения является непростой задачей.

Таким образом, изучение целесообразности и эффективности применения различных методов хирургического лечения отслойки сетчатки у пациентов с артифакией является актуальным на сегодняшний день, учитывая тяжесть данной патологии и отсутствие выработанной тактики лечения таких больных. 5

Кроме того, анатомический успех витреоретинальных операций не всегда сопровождается желаемым улучшением зрительных функций (Heibig Н., 1998, Scott I.U., Flynn H.W., Lay М., 2000, Шишкин М.М., 2003), поэтому проблема дальнейшей реабилитации пациентов также является актуальным вопросом для изучения.

Цель работы:

Проанализировать данные наблюдений за пациентами с отслойкой сетчатки на артифакичных глазах, определить особенности клинической картины, оценить результаты хирургического лечения.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

Задачи исследования.

1. Определить сроки возникновения отслойки сетчатки у пациентов с артифакией, факторы риска и их значимость.

2. Определить характерную локализацию и количество разрывов сетчатки.

3. Проанализировать результаты лечения пациентов с отслойкой сетчатки и артифакией с применением различных видов эписклерального пломбирования, витрэктомии.

4. Усовершенствовать методы постоянного эписклерального пломбирования разрывов сетчатки на артифакичных глазах.

5. Сравнить результаты хирургического лечения пациентов с отслойкой сетчатки на артифакичных глазах с результатами лечения пациентов из контрольной группы, получивших хирургическое пособие по поводу отслойки сетчатки на факичных глазах.

Научная новизна.

1. Впервые на большом клиническом материале (более 200 человек) изучены ранние анатомические и функциональные результаты основных методов хирургического лечения отслойки сетчатки, применяющихся в современных условиях, у пациентов с артифакией в зависимости от выраженности пролиферативных изменений сетчатки, возраста пациента, предполагаемого прогноза лечения.

2. Определены сроки возникновения отслойки сетчатки после оперативного лечения катаракты.

3. Определены факторы риска и их значимость в развитии отслойки сетчатки у пациентов с артифакией.

4. Показаны особенности диагностики и клинической картины отслойки сетчатки у больных с артифакией, определены характерная локализация и количество разрывов сетчатки.

5. Предложена оптимизация техники пломбирования у пациентов с истончением склеры.

Практическая значимость работы.

Изучение особенностей клинической картины, результатов современного оперативного лечения, легли в основу комплексной методики по обследованию и оказанию помощи пациентам с отслойкой сетчатки на артифакичном глазу. Результаты наблюдения и лечения, представленные в работе, позволяют внести существенный вклад в решение сложной проблемы реабилитации этих пациентов.

Объем исследования.

В рамках работы систематизированы клинические наблюдения за пациентами с отслойкой сетчатки на артифакичных глазах, получавших лечение в 2004-2009 гг. (225 человек), изучены ранние анатомические и функциональные результаты хирургического лечения пациентов с данной патологией. При поступлении пациента с отслойкой сетчатки на артифакичном глазу в стационар с учетом индивидуального подхода и показаний в каждом случае определялись тактика и объем витреоретинального вмешательства (применение различных методик эписклерального пломбирования, витрэктомии). Произведена сравнительная оценка клинических особенностей отслойки сетчатки на артифакичных и факичных глазах (больных контрольной группы), эффективность лечения отслойки сетчатки у основной и контрольной групп больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Отслойки сетчатки на артифакичных глазах, учитывая особенности диагностики и клинической картины, связанные с послеоперационными изменениями переднего отрезка и выраженным развитием ПВР, являются более тяжелыми в плане лечения.

2. Хирургическое лечение отслойки при артифакии не столь эффективно, как лечение отслойки на факичном глазу, и требует дифференцированного подхода для каждого пациента в выборе метода хирургического вмешательства (или их сочетания), в зависимости от выраженности ПВР, возраста пациента и предполагаемого прогноза лечения.

3. Использование пломб из политетрафторэтилена (ПТФЭ) для лечения пациентов с отслойкой сетчатки при артифакии является перспективным.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты работы используются в лечении больных с отслойкой сетчатки и артифакией в офтальмологическом центре ГМ1ЛБ № 2 и на кафедре глазных болезней СПбГМУ им. И.П.Павлова. Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании научной проблемной комиссии "Сердечно-сосудистая хирургия" и кафедры глазных болезней СПбГМУ им. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2010) Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 5- в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа 8 иллюстрирована 33 рисунками, 3 графиками, 4 диаграммами, содержит 13 таблиц. Список литературы содержит 136 источников, из них 62 отечественных и 74 зарубежных авторов.

База проведения научного исследования - офтальмологический центр ГМПБ № 2, отделение микрохирургии глаза № 2, специализирующееся на лечении патологии сетчатки.

Наличие необходимой материально-технической базы для проведения работы

Отделение микрохирургии глаза № 2, на базе которого проведено исследование, оснащено необходимой диагностической аппаратурой; в условиях операционной отделения возможно выполнение различных по объему витреоретинальных вмешательств.

Обзор литературы

Выводы

1. На основании анализа историй болезни и наблюдения за 225 пациентами с отслойкой сетчатки на артифакичном глазу, определены характерные сроки развития последней, предрасполагающие факторы и их значимость. Отслойка сетчатки наиболее часто развивается в срок до 2 лет после операции по поводу катаракты (45 % пациентов), и от 3 до 5 лет (32 %), далее с течением времени частота развития отслойки снижается. Развитие отслойки сетчатки в первые месяцы после катарактальной хирургии указывает на наличие интра- или послеоперационных осложнений.

2. Основными факторами риска, способствующими« развитию отслойки сетчатки у пациентов с артифакией, являются: периферическая хориоретинодистрофия (40 %), миопия высокой степени (30 %), лазерная дисцизия вторичной катаракты (17 %), интра- и послеоперационные осложнения (13 %).

3. Наиболее часто разрыв сетчатки располагается в верхненосовом квадранте (40 %), далее по убыванию частоты следуют верхневисочный (31 %) и нижневисочный квадранты (29 %) глазного дна. У больных с множественными разрывами последние могут располагаться как группой в одном квадранте, так и по отдельности в разных, и, как правило, смежных квадрантах. Наиболее часто — в верхних квадрантах, далее по убыванию — в височных квадрантах, и менее часто, в нижних квадрантах.

4. В результате лечения пациентов основной'- и контрольной групп сетчатка прилегла у 79.8 % и 90 % пациентов соответственно, (неприлегание наблюдалось у 20.2 % и 10 %). Таким образом, хирургическое лечение отслойки сетчатки в группе пациентов с артифакией не так эффективно, как у пациентов контрольной группы, процент прилегания сетчатки после операции меньше.

5. Показана эффективность применения ПТФЭ как пломбирующего и пластического материала у больных с истончением склеры.

6. В лечении основной группы больных доля экстрасклеральных методов составила 85.7 %, а в контрольной группе - больше, и равна 91.7 %. Это связано с большим количеством тяжелых больных в основной группе и более частым применением у них витрэктомии (10.8 % - в основной группе против 8.3 % в контрольной группе.

Практические рекомендации

1. Пациенты с артифакией при наличии следующих основных факторов: миопии, периферической дегенерации сетчатки, с осложнениями в ходе операции и послеоперационном периоде, после лазерной дисцизии задней капсулы, должны находиться на диспансерном учете у офтальмолога и составляют группу риска по развитию отслойки сетчатки.

2. Осмотр периферии глазного дна у пациентов с артифакией нередко затруднен, его следует проводить в условиях максимально возможного мидриаза, в положении пациента сидя и лежа, при необходимости использовать склерокомпрессию.

3. Поиск разрывов сетчатки следует начинать с верхненосового квадранта, и далее осматривать периферию глазного дна, квадрант за квадрантом, по часовой стрелке.

4. Подход к лечению отслойки сетчатки на артифакичном глазу должен быть строго индивидуальным, и определяться не только клинической ситуацией в глазу, но и общим состоянием пациента, особенностями его личности.

5. У большинства пациентов с артифакией и отслойкой сетчатки применение экстрасклеральных методов лечения является эффективным и оправданным, пациенты с остаточными функциями и выраженными проявлениями ПВР требуют применения комбинированной или поэтапной хирургии.

6. В осложненных ситуациях у больных с истончением склеры целесообразно применение ПТФЭ как пломбирующего и/или пластического материала.