Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Щадящие витреоретинальные технологии в восстановительном лечении заболеваний и травм заднего отдела глаза

На правах рукописи

СЕРЕЖИН Игорь Николаевич

ЩАДЯЩИЕ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ТРАВМ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА ГЛАЗА

14 00.08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

111111111111

00315Э16Э

Санкт-Петербург 2007

Работа выполнена в ГУ Уфимском научно-исследовательском институте глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Азнабаев Марат Талгатович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Шишкин Михаил Михайлович Куглеев Александр Александрович Алексеев Владимир Николаевич

Ведущая организация: Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита диссертации состоится « 22 » октября 2007 г в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 215 002 09 в Военно-медицинской академии им С М Кирова (194044, г Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан " 21 " сентября 2007 г

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор

Черныш Александр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Патологические процессы в заднем отрезке глаза в результате заболеваний и травм весьма часто приводят к потере функций Инвалидизация лиц молодого возраста с патологией стекловидного тела и сетчатки, осложненной пролиферативным процессом, создает серьезные проблемы не только медицинского, но и социально-экономического характера (Е С Либман, 2003) В связи с этим возрастают требования к своевременной и качественной реабилитации больных с заболеваниями и травмами заднего отдела глаза (Р А Гундорова, 1986, 2006, В В Волков, 1986, 2006, Л К Мошетова, 1993, В Д Захаров, 1997, 2003, ЕОСаксонова, 2000, Э В Бойко, 2001, X П Тахчиди 2002, Г Е Столяренко, 2003, Л И Балашевич, 2004, М Т Азнабаев, 2004)

Наиболее эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения витреоретинальных осложнений диабета, осложненных форм регматоген-ной отслойки сетчатки (РОС), травм глаз и их последствий является закрытая витрэктомия (Федоров СН, 1979, Глинчук ЯИ, 1987, В ПБыков, 1998, В В Нероев, 1998, Шишкин М М , 2002, Столяренко Г Е , 2003,) Витреорети-нальные вмешательства являются агрессивными хирургическими манипуляциями и сопряжены с высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений (Р Л Трояновский, 1993, 2002, ИМЛогай, 1996, С С Родин, 1998, ММ Шишкин, 2004, ВНКазайкин, 2004, MUlbig, 1990, ACastellarm, RGngorian, 2003) Требуют дальнейшего изучения клинические результаты применения витрэктомии при гемофтальме различного генеза, витреоретиналь-ном фиброзе, тракционной и регматогенной ОС, травмах глаз Дискуссионной является тактика удаления инородных тел из труднодоступной зоны, вывихнутых в стекловидное тело хрусталиков (В В Волков, 1999, Р А Гундорова, 2000, С К Дмитриев, 2000, С А Коротких, 2005, С Д Стебнев, 2006)

Современные тенденции в развитии витреоретинальных пособий требуют более высокой техники, предполагают разработку малоинвазивных и щадящих методов, направленных на достижение максимально возможных анатомического и оптического результатов операций и минимизации хирургической травмы, совершенствование специального инструментария (X П Тахчиди, 2000, 2007, С А Мегаев, 2002, П В Лыскин, 2007)

Витреоретинальные осложнения при регматогенной отслойке сетчатки, травмах глаз, пролиферативной диабетической витреоретинопатии (ПДР) с огО \

\

ромным разнообразием вариантов клинических проявлений объединены общим механизмом образования внутриглазной фиброзной ткани в заднем сегменте глаза Формирование внутриглазной соединительной ткани влечет за собой тяжелые последствия и негативно сказывается на результатах хирургического лечения (Я И Глинчук, 1994, Р А Гундорова, 1994, 2004, Д О Шкворченко, 1995, X П Тахчиди, 1996, В Ф Даниличев, 1996, Cardiho, 1997, Vukosaevic, 2006) Определенную роль в развитии внутриглазного фиброза играют ключевые ферменты ренинангиотензиновой системы (В В Нероев с соавт 2004, 2006)

Исследования роли клеточных реакций, различных ангиогенных факторов, локальных и системных нарушений иммунитета в развитии и исходах лечения витреоретинальной пролиферации лишь подчеркивают сложные патогенетические механизмы внутриглазного пролиферативного процесса (И П Хорошилова-Маслова, 1995, 2003, ОССлепова, 2000, ММ Шишкин, 2002, И В Запускалов, 2002, В И Мороз, 2002, La Hey, 2002, С Bandonin, 1994, Р D'Amore, 1994, С Н Коп, 1999, Z Gregor, 1982, 1983, JE Juan, 1989, Н Canatoglu, 2005, Al-Asrar, 2006,)

В связи с вышеизложенным актуальными остаются разработка эффективных технологий витреоретинальных вмешательств при заболеваниях и травмах заднего отдела глаза, отработка хирургической техники для максимального щажения тканей и полного восстановления анатомической целостности оперируемого глаза, создание специального хирургического инструментария, применение медикаментозных средств для стабилизации пролиферативного процесса и улучшения функциональных результатов

Цель исследования - создание системы восстановительного микрохирургического лечения заболеваний и травм заднего отдела глаза путем уточняющей диагностики, разработки и совершенствования щадящих витреоретинальных технологий и инструментального обеспечения Задачи исследования

1. Усовершенствовать технологию витреоретинальных вмешательств при регматогенной отслойке сетчатки

2 Определить показания к проведению первичного витреоретинального вмешательства при регматогенной отслойке сетчатки, осложненной пролифера-тивной витреоретинопатией

3 Оценить роль и место кругового склерального пломбирования в сочетании с первичной витрэктомией при осложненной регматогенной отслойке сетчатки

4 Усовершенствовать технологию витреоретинальной хирургии при повреждениях заднего отдела глаза, предложить устройства для щадящего пилин-га фиброзных тяжей и удаления внутриглазных инородных тел труднодоступной локализации

5 Разработать трансвитреальный метод удаления люксированного хрусталика в стекловидное тело с применением технологии хирургии малых разрезов

6 Предложить способ профилактики внутриглазной инфекции при витре-оретинальных операциях по поводу открытой травмы заднего отрезка глаза

7 Разработать патогенетически ориентированный метод интравитреаль-ного введения лекарственного препарата для снижения воспалительного ответа и стабилизации пролиферативного процесса в послеоперационном периоде

8 Усовершенствовать технологию витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии на основе вискохирургии и предложить собственную технику закрытия дефектов сетчатки

9 Дать патогенетическую оценку активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в сыворотке крови, слезной жидкости и стекловидном теле в зависимости от степени тяжести пролиферативной витреоретинопатии, обосновать применение ингибитора АПФ для стабилизации пролиферативного процесса в послеоперационном периоде

10 Разработать алгоритм расчета функционального прогноза хирургического лечения заболеваний, сопровождающихся пролиферативным процессом, и его программное обеспечение

11 Обобщить результаты исследования и дать клинико-функциональную оценку предложенной системы щадящих технологий витреоретинальной хирургии в реабилитации пациентов с патологией заднего отдела глаза

Научная новизна

На основе новых данных к патогенезу ПВР, разработки и совершенствования щадящих методов витреоретинальных операций, специального инструментария создана система восстановительного микрохирургического лечения пациентов с заболеваниями и травмами заднего отдела глаз

Разработаны и внедрены новые технологии операций на стекловидном теле и сетчатке, включающие щадящие способы хирургии регматогенной отслойки сетчатки, травм заднего отдела глаза, пролиферативной диабетической вит-реоретинопатии, повышающие эффективность лечения

Установлено, что определяющая роль в выборе способа первичного витре-оретинального вмешательства при регматогенной отслойке сетчатки принадлежит активности пролиферативного процесса, разработан дифференцированный подход

Предложен новый метод профилактики послеоперационных инфекционных осложнений в хирургии заднего отдела глаза с применением пиобакггерио-фага На основании результатов собственных исследований расширены показания к его использованию в офтальмологии, что подтверждено дополнением в инструкцию по клиническому применению препарата, утвержденную Министерством здравоохранения Российской Федерации 01 06 2ООО, повторно - от 16 12 2005, взамен первоначальной (28 04 1992)

Предложен патогенетически ориентированный метод интравитреального введения лекарственного препарата на этапе витрэктомии

Усовершенствована витрэктомическая техника удаления инородных тел из заднего отдела глаза и разработана новая модель постоянного магнита, позволяющая произвольно менять магнитную силу устройства

Впервые проведена комплексная оценка системной и локальной активности ангиотензинпревращающего фермента у больных с регматогенной отслойкой сетчатки, пролиферативной диабетической витреоретинопатией, определена роль АПФ в витреоретинальной пролиферации

Впервые установлено значение исследования активности ангиотензинпревращающего фермента в слезной жидкости для прогноза прогрессирования пролиферативного синдрома после витрэктомии

Установлена диагностическая ценность факторов риска развития пролиферативного процесса после витрэктомии и на их основе впервые разработаны метод и программное обеспечение алгоритма расчета функционального прогноза хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки и пролиферативной диабетической ретинопатии

Обоснована патогенетическая направленность и определена эффективность лечебного действия ингибитора АПФ квинаприла в комплексном хирургическом лечении больных с пролиферативной диабетической ретинопатией

Практическая значимость

Для практического здравоохранения предложена и внедрена система восстановительного микрохирургического лечения заболеваний и травм заднего отдела глаза, разработаны специальные инструменты Использование новых технологических решений расширяет показания к проведению витреоретиналь-ных операций, обеспечивает стабильные высокие клинические результаты лечения пациентов с патологией заднего отдела глаза

Новые щадящие технологии хирургии стекловидного тела и сетчатки при заболеваниях и травмах заднего отдела глаза способствуют формированию правильных анатомических взаимоотношений структур глаза, позволяют снизить ятрогенные осложнения, добиться повышения частоты прилегания сетчатки, стойкого функционального эффекта в отдаленные сроки (до 5 лет) после операции

Дифференцированы показания к круговому склеральному пломбированию в качестве дополнительного этапа витреоретинальной хирургии при регмато-генной отслойке сетчатки, что позволяет уменьшить хирургическую травму, сократить время проведения и улучшить исходы операции

Определение активности пролиферативного процесса уточняет показания к проведению своевременного первичного витреоретинального вмешательства, что уменьшает частоту неблагоприятных исходов оперативного лечения РОС, осложненных ПВР

Предложенная технология удаления внутриглазных инородных тел и новая конструкция постоянного магнита расширяют показания к удалению осколков труднодоступной локализации, снижают частоту ретинальных осложнений

Разработанная щадящая технология экстракции вывихнутого в стекловидное тело хрусталика в сочетании с субтотальной витрэктомией позволяет надежно фиксировать и контролировать положение хрусталика, уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений, нормализовать гидродинамику, повысить функциональные результаты лечения

Включение в схему лечения антибактериального препарата - поливалентного пиобактериофага обеспечивает надежный профилактический эффект при проведении первичных витреоретинальных вмешательств

Патогенетически ориентированный метод введения триамцинолона в ходе закрытой витрэктомии способствует доставке лекарственного препарата к сет-

чатке, стабилизации пролиферативного процесса в послеоперационном периоде

Применение шпателя-расслаивателя в ходе витреоретинальных операций позволяет проводить щадящее удаление пролиферативных мембран и минимизировать риск ятрогенного повреждения сетчатки

Исследование активности ангиотензинпревращающего фермента и ее патогенетическая оценка при заболеваниях заднего отдела глаза определяют прогноз пролиферативного процесса и дальнейшую тактику ведения пациента Разработанное программное обеспечение позволяет дифференцировать показания к витреоретинальному вмешательству

Применение ингибитора АПФ квинаприла в системе хирургической реабилитации пациентов с ПДР приводит к снижению активности фермента в сыворотке крови, повышению его активности в слезной жидкости, положительной динамике зрительных функций и электрофизиологических показателей сетчатки

Положения диссертации, выносимые на защиту

1 Система восстановительного микрохирургического лечения заболеваний и травм заднего отдела глаза, включающая щадящие технологии вискомеханиче-ского пилинга фиброзных тяжей, использования красителей для выявления витреоретинального интерфейса, интравитреального введения лекарственного препарата на этапе витрэктомии, методов хирургического лечения отслойки сетчатки и удаления люксированного хрусталика малым доступом, применение магнита с переменными магнитными свойствами, шпателя-расслаивателя для отсепаровки эпиретинальных мембран

2 Усовершенствованная витреоретинальная технология в хирургии регмато-генной отслойки сетчатки, осложненной ПВР

3 Щадящие методы операций на стекловидном теле и сетчатке при пролифера-тивной диабетической ретинопатии.

4 Витреоретинальные технологии удаления инородных тел труднодоступной локализации, люксированного в стекловидное тело хрусталика

5 Исследования активности АПФ в биологических жидкостях, данных элек-троретинографии, лазерной сканирующей ретинотомографии позволяет адекватно определить сроки, показания и тактику первичной витрэктомии, что уменьшает операционную травму, улучшает функциональные результаты

6 Алгоритм расчета функционального прогноза и программное обеспечение определяет опасность прогрессирования пролиферации после операции и тактику дальнейшего ведения пациента с регматогенной отслойкой сетчатки и пролиферативной диабетической витреоретинопатией

7 Применение квинаприла в комплексном хирургическом лечении больных с пролиферативной диабетической ретинопатией приводит к стабилизации про-лиферативного процесса, положительной динамике зрительных функций и электрофизиологических показателей сетчатки

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на IX Конгрессе Европейской ассоциации офтальмологов (Будапешт, 1997), XXXVIII Всемирном конгрессе офтальмологов (Голландия, 1998), научно-практической конференции «Боевые повреждения органа зрения» (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Лечение пострадавших с патологией заднего отдела глаза в экстремальных ситуациях с применением приборов и медикаментов» (Москва, 2004), 4 съезде Европейского общества витреоретинальных хирургов (Турция, 2004), VIII съезде офтальмологов РФ (Москва, 2005), Ассоциации эндокринологов Республики Башкортостан (Уфа, 2005),VII международном симпозиуме по травмам органа зрения (Италия, 2006), IV ЕвроАзиатской научно-практической конференции (Екатеринбург, 2006), на Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2003 - 2005), научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреорети-нальной патологии (Москва, 2007)

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику Уфимского НИИ глазных болезней, Екатеринбургского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им акад СН Федорова, Мурманской городской больницы скорой медицинской помощи, ГЛПУ ТО Областном офтальмологическом диспансере г Тюмени, Одесском НИИ глазных болезней и тканевой терапии им В П Филатова

Материалы диссертации включены в программу обучения ординаторов, аспирантов кафедры офтальмологии ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, а также ежегодных монотематических курсов по витрео-ретинальной патологии глаза для офтальмологов Республики Башкортостан и Российской Федерации на базе Уфимского НИИ глазных болезней

Работа выполнена в соответствии с текущим планом научно-исследовательской работы Уфимского НИИ глазных болезней по государственным научно-техническим программам Академии наук Республики Башкортостан (номер государственной регистрации 0120 0 - 411893)

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 42 научные работы в журналах и сборниках научных трудов В журналах, рекомендованных ВАК, опубликовано 8 работ, за рубежом — 1 статья, методические рекомендации - 2, пособие для врачей — 2 По теме работы получено 8 патентов РФ на изобретения, 2 решения на выдачу патента на изобретение

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 302 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы Работа иллюстрирована 55 рисунками и содержит 48 таблиц Список литературы включает 450 источников, из них 213 отечественных и 237 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу клинической работы положены результаты обследования и хирургического лечения 495 пациентов (511 глаз) с заболеваниями и травмами глаз Общим признаком, определившим включение данных больных в настоящее исследование, было развитие пролиферативного процесса стекловидного теле и сетчатке Выполнено 511 витреоретинальных вмешательств при регмато-генной отслойке сетчатки (192), травмах глаз и их последствиях (189), проли-феративной диабетической вигреоретинопатии (130). Среди больных было 293 (59,2%) мужчин и 202 (40,8%) женщин Возраст больных колебался от 18 до 82 лет

Обследование пациентов до и после хирургического лечения включало общепринятые офтальмологические методы (визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, периметрию, тонометрию), рентгенографию, магниторезо-нансную томографию, ультразвуковое А - и В- сканирование, электроретино-графшо, кератотопографию, лазерную сканирующую ретинотомографию Для определения активности ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови, слезной жидкости и аспиратах стекловидного тела использован спек-трофотометрический метод (Голиков П П, Николаева, 1998)

Исследования больных проводили в динамике до операции, в послеоперационном периоде, через 1-3 месяца, далее через каждые 6 месяцев после операции Срок наблюдения составил от 6 месяцев до 5 лет Все выявленные изменения наносились с помощью условных символов на индивидуальную витрео-ретинальную карту пациента

Витреоретинальные вмешательства проводились с использованием совре-меного оборудования микроскоп Carl Zeiss Visu 210, витрэктомическая машина Millennium (Baush&Lomb surgical), широкоугольные обзорные системы OVIS, BIOM 3, офтальмологические лазеры Nidek (модель GYC 1000), Lumenis (модель Novus spectra), микрохирургические витреоретинальные инструменты Для эндотампонады сетчатки применяли перфтордекалин (Baush&Lomb), силиконовое масло (Baush&Lomb), в качестве интравитреальных красителей - Triamcinolone actomde, Indocyanme green в собственной модификации использования

Базовая техника витрэктомии включала хирургический доступ через плоскую часть цилиарного тела (3 склеротомии) в 4 мм от лимба, рассечение и удаление фиброзных мембран, заднего гиалоида, склерокомпрессию для иссечения базального витреума, использование заместителей стекловидного тела (ПФОС, силиконовое масло), эндолазеркоатуляцию сетчатки с помощью диодных лазеров с длиной волны 532 и 810 нм Для удаления ВГИТ использованы постоянные магниты с набором интраокулярных наконечников, микрохирургические витреоретинальные инструменты, магнит собственной конструкции

Статистическая обработка проводилась с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel 97, MedCalc® 6 15 и STATISTIC А 5 5 Достоверность изменений средних оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента, критерия Манна-Уитни Относительные величины сравнивались с помощью метода углового преобразования Фишера с учетом поправки Йетса Для определения прогностической способности алгоритма расчета функционального прогноза использовали ROC-анализ с вычислением площади зоны под ROC

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Щадящие технологии витреоретинальных вмешательств и инструментарий

Учитывая единую сущность пролиферативного процесса при заболеваниях и травмах заднего отдела глаза, нами разработаны универсальные щадящие хи-

рургические технологии и инструментальное обеспечение операций на стекловидном теле и сетчатке

Клиническая картина патологии заднего отдела глаза диктовала необходимость разработки щадящих витреоретинальных приемов и оценки анатомо-топографических взаимоотношений ЗГМ и сетчатки. Для повышения эффективности операций на СТ и сетчатке нами предложены технологии вискохирур-гии заднего отдела глаза, позволяющие уменьшить травматичность пилинга мембран, тесно связанных с сетчаткой, деликатно расправить ее складки (патенты РФ на изобретение № 2222297,2222298) Использование вискоэластиков и красителей позволяло добиться выявления тонких деталей витреоретинально-го интерфейса, повысить качество удаления пролиферативной ткани и существенно снизить риск ятрогенной травмы сетчатки Для контрастирования волокон стекловидного тела (базального вщреума и задних кортикальных слоев) и эпиретинальных мембран во время операции использованы Triamcinolone acton-lde (кеналог) и раствор Indocyamne green в собственной модификации При ригидных отслойках сетчатки для предотвращения затекания заместителей стекловидного тела через имеющийся разрыв под сетчатку, распространения про-лиферативных клеток из субретинального пространства предложена малотравматичная техника закрытия разрыва сетчатки (решение о выдаче патента РФ на изобретение № 2005140473U4)

Нами предложен патогненетически ориентриванный способ введения лекарственного препарата в ходе витрэктомии (патент РФ на изобретение № 2284812) Последовательное введение тампонирующих субстанций и лекарственного препарата в ходе витрэктомии обеспечивает доставку препарата к сетчатке, что снижает воспалительный ответ и стабилизирует пролиферативный процесс после операции

Для экстракции дислоцированного в стекловидное тело хрусталика разработан малотравматичный способ его фиксации и выведения (патент РФ на изобретение № 2140778) Операция проводится с витрэктомией Основным достоинством данного способа является возможность локализации хрусталика на глазном дне и атравматичное его удаление под визуальным контролем с сохранением тонуса глазного яблока во время операции

Для удаления инородных тел, локализующихся в оболочках заднего отдела глаза, нами разработана принципиально новая конструкция устройства - постоянного магнита, обладающего переменными магнитными свойствами (патент

РФ на изобретение № 2214807) Устройство для удаления магнитных инородных тел имеет широкий диапазон регулирования магнитной силы от нуля до максимально возможного значения, что позволяет хирургу использовать бимануальную технику операции и при необходимости - отделить инородное тело от рабочего наконечника магнита, что в целом снижает травматичность операции и повышает комфортность работы хирурга

Для повышения эффективности и безопасности удаления пролиферативной ткани нами было разработано специальное устройство (патент РФ на изобретение №2288682), в котором совмещены функции мембранного шпателя и крючка Рабочая часть предложенного устройства обладает возможностью возвратно-поступательного движения для щадящего отделения эпиретинальной фиброзной ткани

Щадящая витреоретинальная хирургия осложненных форм регмато-генных отслоек сетчатки

Витреоретинальные хирургические вмешательства по поводу осложненных форм регматогенной отслойки сетчатки выполнены у 192 больных (192 глаза), в том числе в 46 (24%) случаях по поводу рецидивов заболевания При обследовании пациентов до операции было установлено, что отслойки сетчатки у 69 (35,9%) больных были идиопатические или наблюдались в миопическом глазу, после травмы - у 51 (26,5%), в артифакичном глазу - у 26 (13,5%), рецидив РОС отмечен в 46 (23,9%) глазах Основным фактором, определившим тяжесть РОС, и дальнейшую хирургическую тактику лечения пациентов была пролифе-ративная витреоретинопатия По международной классификации ПВР (Return Society Classification , 1991) степени В зарегистрирована у 67 (34,9%) больных, степени CP - у 113 (58,8%) Из них ТИП 1 наблюдалсся у 28 (24,8%) пациентов, ТИП 2 - у 68 (35,4%) больных, ТИП 3 - у 17 (8,8%) пациентов Степень ПВР СА ТИП 4 отмечена нами у 12 (6,3%) больных

В большинстве случаев (155 глаз или 80,7%) , учитывая тяжесть сопутствующей ПВР, оперативное вмешательство проводили в 2 этапа На первом этапе осуществляли субтотальную витрэктомию, удаление эпиретинальных мембран, ЗГМ, швартэюгомию, введение ПФОС, эндолазеркоагуляцию сетчатки Второй этап операции (замена ПФОС на силиконовое масло) осуществляли через 10-14 дней при констатации прочности хориоретинальной спайки В 32 (16,7%) случаях субтотальную витрэктомию дополняли круговым вдавлением

склеры В 28 (14,6%) случаях витреоретинальные вмешательства сочетали с удалением осложненной катаракты Мутный хрусталик удалялся по технологии малых разрезов методом механической факофрагментации в 17 (8,9%) случаях и ультразвуковой фрагментации - в 11 (5,7%) в зависимости от клинических показаний

Из указанного выше числа (192) оперированных глаз для сравнения эффективности предложенных нами новых методов ВРХ были сформированы 2 группы В основную группу включены 68 (35,4%) глаз больных, у которых в процессе витрэктомии применены разработанные нами новые методы ВРХ В контрольной группе, состоявшей из 124 (64,6%) глаз применены стандартные методики операций

В основной группе больных полная отслойка ЗГМ наблюдалась в 7 (10,3%) случаях, частичная - в 31 (45,6%), отслойки ЗГМ не было - в 30 (44,1%) глазах В ходе закрытой витрэктомии у больных контрольной группы полная отслойка ЗГМ выявлена в 19 (15,2%), частичная - в 57 (46%) глазах В 48 (38,7%) случаях отслойки ЗГМ выявлено не было Хирургическая тактика выделения ЗГМ определялась нами в зависимости от конфигурации, площади ее отслойки, наличия мест патологической витреоретинальной фиксации У больных контрольной группы удаление ЗГМ и эпиретинальных мембран осуществляли вит-реофагом или с помощью ретинального пинцета. У больных основной группы перед удалением ЗГМ проводили ее контрастирование с помощью триамцино-лона Для визуализации и оптимизации пилинга эпиретинальных мембран использовали раствор индоцианина зеленого в метилцеллюлозе в собственной модификации использования (патент РФ на изобретение № 2222297) В основной группе (68 глаз), благодаря щадящей технологии полное удаление ЗГМ произведено в 53 (77,9%) глазах, в контрольной - в 82 (66,1%) случаях В обеих группах пилинг эпиретинальной фиброзной ткани осуществлялся в 125 (65,1%) глазах при ПВР СР и СА, из них у 43 больных основной и 82 пациентов контрольной группы В основной группе, благодаря применению щадящей технологии, расправление фиксированных складок осуществлено в 37 (86%) глазах, тогда как в контрольной - в 57 (69,5%) случаях Это позволило уменьшить число операций в сочетании с КСП с 22,6% (28 пациентов) в контрольной группе до 5,9% (4 случая) в основной Применение вискомеханического пилинга мембран снизило агрессивность тракционного воздействия на сетчатку, что позво-

лило уменьшить частоту ятрогенных разрывов с 9 (7,3%) в контрольной до 3 (4,4%) в основной группе

Нами у больных основной группы в процессе витрэктомии осуществлено интравитреальное введение триамцинолона по разработанной методике (патент РФ на изобретение № 2284812) что снизило частоту воспалительной реакции и рецидивов ПВР В основной группе в дополнительном противовоспалительном лечении нуждались 14 (20,6%) больных, в контрольной - 52 (41,9%)пациентов По поводу увеита в основной группе проведено лечение в 1 (1,5%) глазу, в контрольной группе — в 5 (4,0%) случаях

В основной группе сетчатка не прилегла в 4 (5,8%) глазах, в контрольной -в 20 (16,1%) случаях Неприлегание сетчатки после операции в 24 (12,5%) случаях было вызвано пролиферативными изменениями стекловидного тела (ПВР СР ТИП 3, CA тип 4), ригидностью сетчатки В 18 (9,4%) случаях после операции наблюдалась транзиторная гипертензия в основной группе (5,8%) и в 14,5% - в контрольной Для лечения этого состояния применялись В-блокаторы в инсталляциях и диуретики внутрь В 3 (1,6%) случаях наблюдали выход силиконового масла в переднюю камеру на фоне глазной гипертензии в контрольной группе После нормализации ВГД силиконовое масло удалено через парацентез роговицы

Таблица 1

Острота зрения у больных с РОС до операции и при выписке из стационара

Острота зрения Основная группа Контрольная группа

До операции После До операции После

Р1с — 0,04 54 (79,4%) 6(8,8) 105 (84,6%) 12 (9,7)

0,05-0,09 9 (13,2) 17 (25) 15 (12,1%) 61 (49,2)

од 5 (7,4%) 27 (39,7) 4 (3,2%) 38 (30,6)

0,2-0,5 18(26,5) 13 (10,4)

68 (100) 68 (100) 124 124 (100)

Соответственно анатомическому успеху наблюдалось повышение остроты зрения до 0,2 - 0,5 в основной группе (26,5%), в 10,4% - контрольной (табл 1)

В течение 1 месяца после операции у 17 (8,9%) больных произошло расслаивание хориоретинальной спайки в результате нарастания тракционного компонента из-за прогрессирования пролиферативного процесса, в том числе

рецидив ПВР наблюдался в 3 (4,4%) случаях у больных основной, в 14 (13,7%) - контрольной групп В результате повторных витреоретинальных вмешательств полной адаптации сетчатки удалось добиться в 3 глазах основной группы и в 13 - в контрольной

В сроки наблюдения от 6 мес до 1 основной группе полное прилегание сетчатки отмечено в 59 (86,8%) глазах, частичное - в 5 (7,4%), сетчатка не прилегла - в 6 (8,8%) случаях В контрольной группе адаптация сетчатки достигнута в 100 (80,6%), частичное прилегание - в 9 (7,3%), сетчатка не прилегла - в 15 (12,1%) глазах В 4 (3,2%) глазах больных контрольной группы ухудшение клинического состояния было связано с развитием тяжелого увеального процесса Несмотря на проводившееся консервативное лечение увеита отмечалось развитие гипотонии глазного яблока, рубеоза, запаивание зрачкового края радужки, осложненной катаракты При офтальмоскопии глазного дна в контроле было выявлено бурное прогрессирование пролиферативного процесса, приведшего к сморщиванию и сокращению сетчатки, появлению ее разрывов в зоне витреоретинальных тракций и тенденции к субатрофии

Таблица 2

Острота зрения в обеих исследуемых группах через год после операции по сравнению с исходными данными

Острота зрения Основная группа п (%) Контрольная группа п (%)

До операции После До операции После

Р1с — 0,04 54 (79,4%) Ю (14,7) 105 (84,6%) 15 (12,1)

0,05-0,09 9(13,2) 17 (25) 15 (12,1%) 65 (52,4)

ОД 5 (7,4%) 25 (36,8) 4 (3,2%) 40 (32,3)

0,2-0,5 16 (23,5) 4(3,2)

68 (100) 68 (100) 124 (100) 124 (100)

Как видно из таблицы 2 острота зрения 0,2-0,5 в основной группе зарегистрирована в 16 (23,5%) глазах, в контрольной только в 4 (3,2%)

Завершение силиконовой тампонады в 117 (60,9%) глазах проводили при полной адаптации сетчатки в течение всего срока наблюдения, блокировании старых и отсутствии новых разрывов сетчатки, отсутствии пролиферативной активности в области основания стекловидного тела, формировании полноценной хориоретинальной спайки в области лазерных коагулянтов (В Н Казайкин,

2006, Н Я Глинчук, 2006) После удаления силиконового масла рецидивы отслойки сетчатки наблюдались в 25 (13%) случаях и произошли в результате несостоятельности хориоретинальной спайки Из них данное осложнение отмечено в 7 (15,6%) глазах в основной группе, в 18 (25%) - в контрольной В 19 (9,9%) глазах повторной силиконовой тампонадой достигнута адаптация сетчатки, из них в основной группе сетчатка прилегла в 6 (85,7%) случаях, в контрольной - в 13 (72,2%) В 19 (9,9%) глазах повторной силиконовой тампонадой достигнута адаптация сетчатки. В 6 (3,1%) случаях больные от повторной операции отказались Удаление силиконового масла благоприятно влияло на конечные функциональные результаты Повышение остроты зрения на 0,05-0,3 произошло у 38 (32,5%) больных, осталась без изменений - у 71 (60,9%), ухудшилась на 0,1-0,2 - у 8 (6,8%) больных После удаления силиконового масла улучшение остроты зрения в основной группе наблюдалось у 26 (57,8%), в контрольной - в 12 (16,7%) случаях (р<0,05)

В 75 (39,1%) случаях было принято решение о продлении сроков силиконовой тампонады или проведении повторной витреоретинальной операции Клинически у 38 (19,8%) больных наблюдалась отслойка сетчатки в нижних квадрантах, макула занимала правильное анатомической положение Повышенная реактивность со стороны остатков базального витреума у 27 (14,1%) больных сопровождалось сморщиванием и формированием складок сетчатки на крайней периферии, что можно расценивать как рецидив ПВР Из них данное осложнение наблюдалось у 6 (8,8%) больных основной и у 21 (16,9%) больных контрольной групп В 10 (5,2%) случаях при полной адаптации сетчатки от удаления СМ воздерживались из-за наличия грубых атрофических рубцов в постэкваториальной зоне после ОТГ, зона III В других 10 (5,2%) случаях при высокой остроте зрения и полной адаптации сетчатки больные от удаления силиконового масла отказались При неполной адаптации сетчатки и рецидиве ПВР ревизия зоны базального витреума и цилиарного тела проведена у 55 (73,3%) больных, в том числе у 13 (23,6%) больных основной и у 52 (76,4%) контрольной групп В ходе операции проводили удаление остатков организовавшейся фиброзной ткани в области базального витреума, дополнительную лазеркоагу-ляцию сетчатки и замену силиконового масла В основной группе прилегание сетчатки достигнуто у 11 (84,6%) больных, в контрольной - у 32 (61,5%) Прилеганию сетчатки в 2 (15,4%) глазах основной, в 18 (34,6%) контрольной групп препятствовали остатки организовавшейся пролиферативной ткани, ограничивающие возможности расправления периферических складок сетчатки В настоящее время эти больные находятся на диспансерном наблюдении

Учитывая дискуссионный характер вопроса в литературе, нами проведена оценка кругового склерального пломбирования в качестве дополнительного этапа эндовитреальных операций по следующим параметрам затраченное время на проведение операции, развитие осложнений, лекарственное обеспечение Оценка результатов исследования проведена после хирургического лечения 74 больных, которые были разделены на 2 группы В исследуемую группу вошли 32 больных, витреальное вмешательство у которых дополнялось круговым склеральным пломбированием (ВЭ+КСП) СР ТИП 2 - у 16 (50%), СР ТИП 3 -10 (31,3%), СА ТИП 4-6 (18,7%) больных В группу сравнения (ВЭ) методом случайной выборки отобраны 42 больных, оперированные методом субтотальной витрэктомии СР ТИП 2-31 (73,8%), СР ТИП 3-7 (16,7%), СА ТИП 4-4 (9,5%) пациентов При сравнительном анализе учтены данные визометрии, периметрии, электрофизиологических исследований, частоты и характера осложнений и субъективных жалоб оперированных больных После операции полное прилегание сетчатки достигнуто у всех больных с ПВР СР ТИП 2 независимо от метода операции У пациентов с ПВР СР ТИП 3 при проведении дополнительного КСП сетчатка занимала правильное анатомическое положение в 6 (60%) глазах, частичное прилегание зафиксировано в 4 (42,9%) глазах В сравниваемой группе (ВЭ) сетчатка прилегла в 3 (42,8%) случаях, частично - в 4 (57,1%) У больных с наличием ПВР СА ТИП 4 в результате наложения дополнительной круговой пломбы адаптация сетчатки наблюдалась в 4 (66,6%) случаях, в сравниваемой группе - в 2 (50%) глазах Дополнительные хирургические манипуляции увеличивали время оперативного вмешательства В среднем на проведение субтотальной витрэктомии в сочетании с круговым вдавлением склеры было затрачено 77±9,4 мин На проведение субтотальной витрэктомии без дополнительных манипуляций затрачено 41±7,3 мин (р<0,05) Средняя курсовая доза лекарственных препаратов у больных с исследуемой группы в 1,41,7 раз превышала количество препарата, затраченное на лечение больных в сравниваемой группе (р<0,001) В раннем послеоперационном периоде у 6 (18,7%) больных в исследуемой группе развился увеит 4 глазах и в 2 случаях -ишемическая оптикопатия, потребовавшие рассечения циркляжной ленты, в 4 -состояние было купировано после дополнительного медикаментозного лечения В результате прогрессировавия пролиферации наблюдали рецидив отслойки сетчатки через 3 месяца у 3 больных группы ВЭ+КСП и у 4 больных группы ВЭ У одного пациента рецидив ОС произошел через 5 месяцев после контузии глазного яблока Повторные операции у пациентов с ВЭ+КСП при ВПР ТИП 3 в выполнены у 4 (40%) больных, с ПВР СА ТИП 4-2 (33,3%) больных В срав-

ниваемой группе - с ВПР ТИП 3 - в 4 (57,1%) глазах, с ПВР СА ТИП 4 - в 3 (75%) случаях Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к выбору объема операции в зависимости от степени ПВР При степени ПВР СР ТИП 1-3 наложение применение КСП не оказывает заметного влияние на анатомические результаты операций Однако, учитывая трудности удаления базального витреума и опасность про-грессирования ПВР в глазах с ПВР СА ТИП 4 для ослабления тракций периферической сетчатки возможно применение КСП в качестве дополнительного этапа витрэктомии

Отдаленные результаты операций прослежены до 4 - 5 лет в 125 случаях в основной и контрольной группах (табл 3) В результате витреоретинальных операций добиться полного прилегания сетчатки удалось у 101 (80,8%) больного У 11 (8,8%)больных отмечено частичное прилегание сетчатки При этом во всех глазах сетчатка в области макулы занимала правильное анатомическое положение, ее отстояние наблюдалось в 1-2 квадрантах на периферии У 13 (10,4%) больного добиться прилегания сетчатки не удалось В основной группе полное прилегание сетчатки отмечено в 49 (90,7%), частичное - в 2 (3,7%),сетчатка не прилегла - в 3 (5,6%) случаях В контрольной группе полная адаптация сетчатки достигнута в 52 (73,2%), частичная- в 9 (12,7%), сетчатка не прилегла - в 10 (14,1%) глазах Функциональные результаты через 4-5 лет после витрэктомии составили pic- 0,04 у 25 (20%) больных, 0,05 - 0,09 - у 33 (26,5%) 0,1 - у 47 (37,6%), 0,2 - 0,5 - у 20 (16%) пациентов (табл 3)

Таблица 3

Острота зрения в обеих исследуемых группах в отдаленные сроки (до 5 лет) после операции по сравнению с исходными данными

Острота зрения Основная группа Контрольная группа

До операции После До операции После

Pic-0,04 54 (79,4%) 10(18,5) 105 (84,6%) 15 (21,2)

0,05-0,09 9 (13,2) 4(7,5) 15 (12,1%) 29 (40,8)

0,1 5 (7,4%) 24 (44,4) 4 (3,2%) 23 (32,4)

0,2-0,5 16 (29,6) 4 (5,6)

68 (100) 54 (79,4) 124 (100) 71 (57,3)

В этот период наблюдения острота рения улучшилась у 7 (3,6%) больных, ухудшилась - у 12 (6,3%) в результате нарастания атрофических процессов в

сетчатке и зрительном нерве В основной группе острота зрения 0,2-0,5 составила 29,6% (16 больных), в контрольной - 5,6% (4 человека) К концу срока наблюдения сравнительный анализ полей зрения по данным компьютерной периметрии выявил суммарное их расширение в основной группе у 56 (82,4%) на 40-60°, в контрольной - у 78 (62,9%) на 25-35° Положительные клинические результаты, отмеченные в основной группе, мы связываем с меньшей травма-тичностью, щадящей техникой выделения ЗГМ и эпиретинальных мембран, нежным расправлением складок сетчатки и ее адаптацией вискоэластиком (табл 4)

Таблица 4

Сравнительный клинико-функциональный анализ предложенных витрео-

ретинальных технологий у больных с РОС

Сравниваемые признаки Основная Контрольная Всего

группа группа п=192(%)

п=68(%) п=124(%)

Ятрогенные разрывы сетчатки 3 (4,4) 9 (7,3) 12(6,2)

Необходимость в дополни- 4 (5,9)** 28 (22,6)** 32 (16,6)

тельном КСП

Рецидив ПВР 3 (4,4%)* 14 (13,7)* 17(8,8)

Острота зрения 0,2-0,5 16 (23,5)** 4 (3,2)** 20 (10,4)

Расширение полей зрения 40-60°* 25-35°' 192

Увеит 14 (20,6)** 52 (41,9)** 66 (34,3)

**р<0,01

Сравнительный клинико-функциональный анализ показал, что использование разработанных нами щадящей технологии и инструментов для витреорети-нальной хирургии РОС, осложненной ПВР, привело к снижению количества осложнений на 21,3%, повышению частоты прилегания сетчатки на 6,2% и стойкому функциональному эффекту на 20,3% при отдаленных сроках (до 5 лет) наблюдения

Усовершенствованные методы внтреоретннальной хирургии травм заднего отдела глаза.

По поводу травм глаза и их последствий нами оперированы 189 глаз у 189 пациентов Пестрая клиническая картина с тяжелым повреждением внутри-

глазных структур была в 93 (49,2%) случаях при открытой и в 96 (50,8%) при закрытых травмах глаз Среди пострадавших было 137 (72,5%) мужчин, 52 (27,5%) женщины По возрасту оперированные больные распределились следующим образом до 20 лет - 17 (9%), до 30 лет - 54 (28,6%), до 40 лет - 38 (20,1%), до 50 лет - 26 (13,8%), до 60 лет- 19 (10%), старше 60 лет - 35 (18,5%) Сроки поступления в стационар после травмы составили у 64 (33,8%) больных

- в первые сутки, у 35 (18,5) - до 7 суток, у 48 (25,4%) - до 1 месяца, у 42 (22,2%) - от 1 месяца до 1,5 лет Острота зрения при поступлении зависела от повреждения внутренних структур глаза и варьировала от светоощущения с правильной проекцией света до 1,0 При анализе В-сканограмм у всех больных выявлены пролиферативные изменения различной интенсивности в заднем отделе глаза При этом в стекловидном теле наблюдались локальные неоформленные помутнения в 54 (28,6%) глазах, множественные пленчатые структуры

- в 23 (12,2%), диффузные помутнения - в 59 (31,2%), мембраны и шварты на фоне диффузных помутнений — в 53 (28%) случаях Травма глаза осложнилась помутнением хрусталика в 34 (18%) глазах, его дислокацией в 54 (28,6%), ири-додиализом и другими дефектами радужки в 35 (18,5%), вторичной глаукомой в 15 (7,9%), металлозом в 9 (4,8%) случаях

Хирургия открытых травм глаза Нами оперированы 93 (49,2%) глаза по поводу открытой травмы Среди открытых травм глаза ранения в зоне I наблюдались в 41,3% (39 глаз), в зоне II - 21,5% (20 глаз) случаях В 34 (36,6%) случаях ранение склеры располагалось далее 4 мм от лимба (зона III) Мужчин было 69 (74,2%), женщин - 24 (25,8%) В 13 (14%) глазах открытая травма глазного яблока (тип В) была осложнена пролиферативным процессом в заднем сегменте В 80 (86%) случаях (ОТГ тип С) диагностированы инородные тела труднодоступной локализации У 11 (13,8%) больных поступлению в стационар Уфимского НИИ глазных болезней предшествовали ПХО ранения и неудачные попытки удаления инородных тел по месту жительства, в том числе неоднократные - у 6 (7,5%) пациентов Осколки располагались от плоскости лимба в 16-17 мм - в 38 (47,5%) глазах, в 18-20 мм - в 12 (15%), в 21-24 мм - в 30 (37,5%) глазах Размеры ВГИТ в 61 (80%) глазу - до 3 мм, в И (13,8%) -3-5 мм и в 5 (6,2%) - более 10 мм Среди удаленных инородных тел осколки размерами менее 1 мм обнаружены в 3 (2,4%) глазах Магнитные инородные тела определены у 69 (86,3%) больных, амагнитные - у 11 (13,7%). В процессе витрэк-томии установлено положение осколков по отношению к сетчатке 21 (26,2%)

располагался преретинально, 59 (73,8%) - оказались вколоченными в сетчатку В 29 (36,2%) глазах удаление инородного тела проведено при ПХО В сроки 10 - 14 дней ВГИТ удалены у 33 (41,3%), более 1 месяца после травмы - у 18 (22,5%) больных

Таблица 5

Объем и сроки хирургических вмешательств при удалении ВГИТ

Хирургические вмешательства п(%) Сроки операции (сутки)

1 -3 10-14 >30 Всего

Трансвитреальное удаление ВГИТ (контрольная группа 1) 18 3 21 (26,2)

Витрэктомия +удаление ВГИТ (контрольная группа 2) 8 17 11 36 (45)

Субтотальная витрэктомия + удаление ЗГМ+ ПФОС +эндолазекоагу-ляция сетчатки +удаление ВГИТ (основная группа) 3 13 7 21 (28,8)

Итого 29(36,2) 33(41,3) 18(22,5) 80 (100)

Хирургическая тактика удаления инородного тела имела свои особенности в каждом конкретном случае и зависела от выраженности пролиферативного процесса, возможности офтальмоскопии осколка, физических свойств и его связи с оболочками глазного яблока

Для сравнительного анализа результатов хирургического лечения были сформированы три группы наблюдения в зависимости от объема хирургического пособия и методов, использованных при удалении ВГИТ (табл 5)

В 21 (26,3%) глазу (контрольная группа 1) тесно связанные с сетчаткой инородные тела четко офтальмоскопировались и были удалены трансвитреаль-но предложенным нами магнитом В 18 (78,3%) случаях осколок был удален при проведении ПХО, в 3 (21,7%) глазах - через 10 - 14 дней после ранения В 16 (76,2%) глазах трансвитреальное извлечение осколка магнитом прошло без осложнений В 5 (23,8%) глазах требовалось срочное освобождение наконечника магнита от ВГИТ, тянущего за собой внутриглазные оболочки Отделению ВГИТ способствовала новая конструкция магнита После отделения ВГИТ от магнита для безопасного удаления инородного тела проводили эндолазеркоагу-ляцию сетчатки вокруг инородного тела и лазерное рассечение фиброзной капсулы Щадящий подход к удалению инородных тел, фиксированных к оболочкам заднего отдела глаза, позволил избежать ретинальных осложнений

В отдаленном периоде наблюдения (до 5 лет) острота зрения сохранилась по сравнению с послеоперационной без изменения у 19 (90,5%) больных, ухудшилась с 0,4 до 0,1-0,2 у 2 (9,5%) из-за локальной фиброзной пролиферации стекловидного тела, ЗГМ и формирования звездчатого рубца в макулярной и парамакулярной областях сетчатки, связанных с локализацией внутриглазного осколка Следует отметить, что нежные пролиферативные изменения ЗГМ и образование складок сетчатки в области залегания инородного тела после трансвитреального удаления его мы наблюдали у 9 (42,9%) больных, что потребовало проведения дополнительной лазерретинопексии у 6 (28,6%) пациентов

В 59 (73,7%) случаях удаляли инородные тела, расположенные в заднем сегменте, с проведением эндовитреальной хирургии Показанием к проведению последней были гемофтальм, помутнения и шварты стекловидного тела различного объема В 36 (45%) глазах (контрольная группа 2) для визуального обнаружения осколка и его удаления магнитом или пинцетом объем хирургической помощи включал выполнение витрэктомии, в том числе экстракцию травматической катаракты с имплантацией ИОЛ в 17 (47,2%) глазах В 23 (28,7%) глазах (основная группа) проведен комплекс витреоретинальных вмешательств, включавший субтотальную витрэктомию с удалением ЗГМ, удаление инородного тела под слоем ПФОС с помощью магнита собственной конструкции, эн-долазеркоагуляцию сетчатки и эндотампонаду сетчатки силиконовым маслом В 12 (52,2%) случаях комплекс витреоретинальных вмешательств сочетался с экстракцией травматической катаракты и имплантацией ИОЛ

В контрольной группе 2 удаление ВГИТ проводилось с использованием витрэктомии для осуществления точной локализации осколка В зависимости от магнитных свойств удаление ВГИТ проводилось в 28 (77,8%) случаях магнитом, в 8 (22,2%) - витреальным пинцетом В 8 (22,2%) глазах осколок был удален при проведении ПХО, в 17 (47,3%) в сроки от 10 до 14 дней после травмы, в 11 (30,5%) - в сроки более 1 месяца после травмы В 21 (58,3%) глазу обнаружены грубые пролиферативные изменения по ходу раневого канала В процессе витрэктомии было установлено, что 15 (41,7%) осколков располагались на сетчатке, 21 (58,3%) - оказались вколоченными в сетчатку В 33 (91,7%) глазах осколок был успешно удален В 3 (8,3%) глазах инородные тела не были удалены из-за их плотной фиксации к оболочкам заднего полюса глаза При попытке их удаления был получен тотальный гемофтальм, и оперативное вме-

шательство было прекращено Острота зрения больных при выписке составила рг.сепае у 4 (11,1%) больных, до 0,05 - у 2 (5,5%), до 0,1 - у 8 (22,2%), до 0,4 - у 17 (47,2%) и выше 0,4 - у 5 (13,9%) пациентов

В отдаленные сроки наблюдения (до 5 лет) основным по частоте и тяжести осложнением была отслойка сетчатки, развившаяся в 7 (19,4%) случаях По нашим наблюдениям в 5 (13,9%) глазах отслойка сетчатки произошла из-за про-грессирования пролиферативного процесса в полости гиалоида и на поверхности ЗГМ, ее сокращения, что привело к тракционному воздействию на сетчатку В 2 (5,5%) случаях причиной отслойки сетчатки были ее разрывы без видимых тракций со стороны стекловидного тела В 5 (13,9%) глазах с отслойкой сетчатки после витрэктомии (включая 3 случая неудаленных инородных тел) воспалительная реакция и гипотония привели к субатрофии глазного яблока В 2 (5,6%) глазах при хорошем анатомическом результате операции острота зрения снизилась до светоощущения с правильной проекцией света в результате развития металлоза даже после удаления химически активного инородного тела Острота зрения у больных после удаления инородных тел с использованием витрэктомии составляла к концу срока наблюдения рг сеЛае - у 7 (19,4%) больных, до 0,05 - у б (16,7%), до 0,1 - у 5 (13,9%), до 0,4 - у 14 (38,9%) и выше 0,4 - у 4 (11,1 %) пациентов

В 23 (28,7%) глазах основной группы удаление инородных тел осуществлялось в ходе витреоретинальных вмешательств с помощью разработанных нами витреоретинальных технологий и инструментов Удаление ВГИТ у 3 (13%) больных проводилось одновременно с ПХО В сроки от 10 до 14 дней оперированы 7 (30,4%) больных, более 1 месяца после травмы - 13 (56,5%) пациентов В ходе витрэктомии было уточнено, что 4 (17,4%) ВГИТ находились пререти-нально, 19 (82,6%) оказались вколоченными ЗГМ и преретинальные мембраны выделялись, отслаивались и удалялись по предложенным нами методикам Под слоем ПФОС, введенного в полость стекловидного тела, витреальными ножницами иссекали окрашенные витреальные тяжи и эпиретинальные мембраны, а при вколоченных осколках - рассекали фиброзную капсулу и вылущивали инородные тела Собственные клинические наблюдения и анализ литературы позволили для предотвращения ретинальных осложнений выработать щадящую тактику удаления заднего гиалоида при экстракции фиксированных в заднем сегменте инородных тел В области залегания ВГИТ удаление ЗГМ осуществлялось в пределах ее отслойки, а при плотной адгезии ЗГМ проводили круго-

вую ее диссекцию в пределах интактной сетчатки Во время этих манипуляций под 6 (26,1%) осколками были обнаружены разрывы сетчатки без ее отслойки, а в 3 (13%) случаях при их выделении наблюдалось кровотечение из ложа внутриглазного осколка Благодаря компрессии ПФОС инородные тела были извлечены без тракции сетчатки, края ее вокруг разрывов прилежали, кровотечение носило локальный характер и достаточно быстро останавливалось, растекания крови не происходило Инородные тела удалены в 19 (82,6%) случаях магнитом собственной конструкции, в 3 (13%) - цанговым пинцетом В одном глазу инородное тело размерами 6,5x4 мм не было удалено, так как было вколочено в склеру, и большая его часть располагалась за глазом

В 15 (62,5%) глазах ЗГМ и преретинальные мембраны выделялись, отслаивались и удалялись по предложенным нами методикам Для облегчения пилин-га эпиретинальных мембран применен шпатель-расслаиватель После извлечения осколков тщательно убирали мазки крови, преретинальные мембраны, экссудат в области залегания инородного тела и старались полностью удалить ЗГМ Обнаруженные разрывы сетчатки и локальные кровоизлияния служили показаниями для блокирующей лазерной ретинопексии и эндовигреальной тампонады силиконовым маслом Для диагностики площади повреждения внутренней пограничной мембраны и оценки объема необходимой ретинопексии мы применили собственную технику окрашивания ВПМ. Видимые границы повреждения ВПМ служили четким ориентиром для проведения лазерной ретинопексии с целью профилактики последующих осложнений со стороны сетчатки

Сравнительный клинико-функциональный анализ показал преимущества применения усовершенствованных витреоретинальных технологий при извлечении инородных тел труднодоступной локализации Это проявилось в статистически значимом снижении количества тяжелых осложнений, улучшении анатомических и функциональных исходов оперативного лечения При использовании щадящих методов хирургии в основной группе удалось избежать развития отслойки сетчатки после вигрэктомии, наблюдавшейся во второй контрольной группе в 7 (19,4%) случаях Острота зрения 0,4 и выше в отдаленном периоде наблюдалась в 69,6% глазах при использовании витреоретинальных технологий и магнита собственной конструкции против 13,9% случаев при применении традиционных эндовитреальных методов (табл 6)

Таблица 6

Острота зрения у больных после удаления инородных тел в отдаленные (до 5 лет) сроки наблюдения

Объем операции Острота зрения после операции п (%)

р.1 с до 0,05 ДО 0,1 до 0,4 >0,4 Всего

Контрольная группа 1 4(19) 6 (28,6) 11 (52,4)* 21 (26,3)

Контрольная группа 2 7(19,4) 6(16,7) 5(13,9) 14 (38,9) 4(11,1)* 36 (45)

Основная группа 2(8,7) 9(39,1) 12(52,2)* 23 (28,7)

Итого 7 (8,8) 8(10) 9(11,3) 29 (36,3) 27 (33,8) 80 (100)

*р<0,05

В 13 (14%) глазах (ОТГ тип В) витреоретинальные операции проведены с использованием усовершенствованных собственных методов ВРХ и инструментов Применение новых технологий увеличило количество больных с остротой зрения выше 0,05 с 15,8% до 53,8% случаев

Для профилактики внутриглазной инфекции в хирургии открытой травмы глаза предложен новый лекарственный препарат - пиобактериофаг поливалентный жидкий Нашими исследованиями доказана эффективность пиобакге-риофага в профилактике и лечении гнойных осложнений при проникающих ранениях глазного яблока На основании результатов исследования расширены показания к применению пиобактериофага, которые включены в качестве новых в инструкцию по клиническому применению препарата (утверждение Министерством здравоохранения Российской Федерации) Включение пиобактериофага в схему антибактериальной профилактики позволило избежать воспалительных и гнойных осложнений травм во всех случаях

Хирургия закрытых травм глаз Нами прооперированы 96 (50,8%) больных с закрытыми травмами глаз Среди оперированных больных преобладали пострадавшие с дислокациями хрусталика - 54 (56,2%) и 8 (8,3%) - с вывихом ядра хрусталика Смещение ядра хрусталика является специфическим и достаточно серьезным осложнением этого вида хирургической травмы Поэтому мы сочли возможным включить данную категорию больных в настоящее исследование

Особо остановлюсь на тяжелом контингенте пострадавших с полным вывихом хрусталика в СТ Пребывание хрусталика в стекловидном теле до 3 мес после травмы привело к гиперсекреторной гипертензии в 15 (27,8%) глазах, вторичной глаукоме - в 4 (7,4%) В поздние сроки (до 14 мес) функциональные нарушения офтальмотонуса зарегистрированы в 3 (5,6%), органические - в 11 (20,4%) глазах Повышение ВГД наблюдалось вследствие деструкции угла передней камеры (зашлакованность и сужение, гониосинехии, скопление пигмента, рубеоз радужки и травматический мидриаз) Отмечены дистрофические изменения сетчатки в 16 глазах, частичная атрофия зрительного нерва в - 13 В 3-х случаях гипотония (ниже 10 мм рт ст) объяснялась вялотекущим иридоцик-литом До операции зрительные функции у больных с вывихами хрусталика в стекловидное тело с афакической коррекцией составляла 0,4 и выше - у 31 (57,4%) больного, 0,1 -0,4-у 13 (24,1%) и ниже 0,1 - у 10 (18,5%) пациентов

Нами разработан малотравматичный способ экстракции вывихнутого хрусталика в СТ под визуальным контролем (патент РФ на изобретение №2140778) Удаление ЛХ включало 4 основных этапа- субтотальную витрэкго-мию с мобилизацией вывихнутого хрусталика, фиксацию хрусталика, выведение его в переднюю камеру, фрагментацию и удаление фрагментов хрусталика из полости глаза Основными достоинствами способа являются возможность операции на закрытом глазу, локализация хрусталика и удаление его под визуальным контролем в условиях интраоперационного эндовитреального освещения

В 43 (79,6%) глазах (основная группа) экстракция вывихнутого хрусталика проведена предлагаемым нами способом, в 11 (20,4%) - витрэктомия сопровождалась введением ПФОС для флотации хрусталика (контрольная группа) Во время операции у 43 (79,6%) больных основной группы при фиксации и выведении хрусталика из СТ до передней камеры мы столкнулись с преждевременным вскрытием капсулы хрусталика (3), соскальзыванием его с иглы (2), гифемой (5), гемофтальмом (2). В послеоперационном периоде констатировали осложнения в 23 (53,5%) случаях иридоциклит (12), гипертензию (8 ), гипотонию (3) В одном случае наступила субатрофия глаза через год после операции. Гипотонии и коллапса глазного яблока не отмечено ни в одном случае У И (20,4%) больных контрольной группы во время операции мы испытывали значительные трудности с фиксацией свободно плавающего на поверхности ПФОС хрусталика Во время операции наблюдались смещение хрусталика из

зоны визуального контроля (9), ятрогенная травма сетчатки (1), гифема и гемо-фтальм (7) В послеоперационном периоде осложнения отмечены в 9 (81,8%) глазах иридоциклит (5), гипотония (4) В отдаленные сроки развились отслойка сетчатки (1) и субатрофия (1)

В отдаленные сроки (до 5 лет) наблюдения острота зрения выше 0,4 наблюдалась у 32 (74,4%) из 43 больных основной группы и у 4 (36,4%) из 11 пациентов контрольной группы Более высокие показатели остроты зрения в обеих группах получены при удалении ЛХ в ранние сроки после травмы (до 1 месяца), при этом операции и послеоперационный период сопровождались меньшим числом осложнений Сравнительный анализ результатов применения методик экстракции вывихнутого хрусталика выявил, что предлагаемый метод позволяет снизить риск операционных и послеоперационных осложнений, уменьшить травматичность и упростить технику операции, избежать гипотонии и коллапса глазного яблока во время операции, получить более высокие функциональные результаты в отдаленном периоде

В 34 (37,5%) случаях нами проведено хирургическое лечение по поводу гемофтальма и пролиферативных мембран, связанных с сетчаткой в заднем отделе глаза В 8 (23,5%) глазах операция проводилась в течение недели после травмы и проведения курса противовоспалительного и рассасывающего лечения для купирования острого травматического увеита В 26 (76,5%) случаях спустя 2-6 месяцев после травмы В 13 (38,2%) глазах с проявлениями проли-феративного процесса в заднем сегменте глаза мы использовали разработанные нами щадящие технологии ВРХ (основная группа) В контрольной группе у 21 (61,8%) больного с такой же патологией в ходе ВРХ проводили субтотальную витрэктомию

Острота зрения в сроки до 4 - 5 после операции составила рг сеПае - у 5 (14,7%) больных, до 0,05 - у 8 (23,5%), до 0,1 - у 6 (17,6%), до 0,4 - у 7 (20,6%), выше 0,4 - у 8 (23,5%) пациентов В отдаленные сроки наблюдения острота зрения выше 0,1 в основной группе отмечена нами у 10 (76,9%), в контрольной - у 5 (23,8,%) больных В 17 (50%) случаях мы наблюдали формирование эпи-ретинальных мембран, что послужило поводом для дополнительной лазеркоа-гуляции сетчатки Из них в контрольной группе это осложнение наблюдалось в 14 (66,6%), а в основной - в 3 (23,1%) глазах Отслойка сетчатки возникла у 3 (14,3%) больных контрольной группы, у больных основной группы данное осложнение не наблюдалось Динамическое наблюдение показало, что примене-

ние щадящего вискомеханического пилинга ЗГМ и триамцинолона в качестве антипролиферативного средства позволило существенно улучшить исходы хирургического лечения больных основной группы

Диспансерное наблюдение после витрэктомии осуществлялось у 87 (90,6%) больных с закрытой травмой глаза на протяжении 5 лет За время наблюдения 11 (12,6%) больным выполнялась лазерная коагуляция сетчатки при обнаружении дистрофических очагов на периферии Острота зрения ухудшилась на 0,05 - ОД у 6 (6,8%) больных в результате дистрофии сетчатки в маку-лярной области

Сравнительный клинико-функциональный анализ показал, что щадящая технология витрэктомии при травмах заднего отдела глаза и их последствиях позволяет снизить частоту осложнений, воспалительной реакции, улучшить функциональный результат операции

Клинико-функциональные результаты технологии щадящей ВРХ при пролиферативной диабетической витреоретинопатии.

Клиническая часть работы основана на анализе результатов эндовитреаль-ных операций у 114 больных (130 глаз) с пролиферативной диабетической ретинопатией различной степени тяжести, выполненных в Уфимском НИИ глазных болезней

В 82 (63,1%) глазах с ПДР выявлены следующие клинические проявления в 69 (84,1%) случаях пролиферативные изменения и прогрессирующая фибро-васкулярная пролиферация вдоль сосудистых аркад, в 50 глазах (61%) диагностирован рецидивирующий гемофтальм различной степени выраженности, в 13 глазах (15,9%) обнаруживались помутнения в стекловидном теле В 8 (9,7%) глазах отмечалась осложненная катаракта На парных глазах (45 - 54,8%) наблюдалась распространенная витреоретинальная фиброзная пролиферация у диска зрительного нерва и зоны сосудистых аркад в сочетании с отслойкой сетчатки или без неё

В 48 (36,9%) глазах наблюдались выраженные пролиферативные изменения сетчатки и стекловидного тела с неоваскуляризацией в сочетании с тракци-онной отслойкой сетчатки, рецидивирующего гемофтальма в 20,8% случаев В 25 (59,5%) глазах выявлено помутнение хрусталика различной интенсивности В 32 (68,8%) случаев тяжесть пролиферации парного соответствовала состоянию оперированного глаза

Собственный клинический опыт в области ВРХ позволил нам разработать и предложить щадящую технологию витрэктомии при ПДР, которая использована при хирургическом лечении 57 (43,8%) глаз пациентов Результаты применения предложенных усовершенствований в хирургии ПДР прослежены у больных в 2 группах контрольная - 73 глаза (56,2%), основная - 57 глаз (43,8% ), сопоставимых по возрасту, полу, тяжести и давности заболевания

В контрольной и основной группах больных нами использовались различные технические приемы удаления ЗГМ У больных контрольной группы ЗГМ отслаивалась и удалялась с помощью витреальных ножниц и пинцета У больных основной группы использована техника отделения ЗГМ с использованием вискоэластика Введение вязкого раствора в субгиалоидное пространство обеспечивало стабильное положение ЗГМ относительно сетчатки, выявляло места патологической витреоретинальной фиксации, что существенно облегчало иссечение ЗГМ без риска ятрогенной травмы сетчатки Для контроля за качеством удаления ЗГМ использовали раствор триамцинолона Для повышения эффективности и безопасности удаления пролиферативной ткани нами использовано устройство, в котором совмещены функции мембранного шпателя и крючка Удалить пролиферативную ткань в полном объеме удалось в 32 (24,6%) случаев Благодаря щадящим методам выделения ЗГМ была полностью удалена у 18 (31,6%) больных основной группы, против 14 (19,2%) больных контрольной группы В 96 (73,8%) глазах в дальнейшем остаточная пролиферативная ткань истончалась и атрофировалась С целью снижения воспалительной реакции со стороны внутриглазных структур и лечения макулярного отека при обширном хирургическом вмешательстве у больных с ПДР мы применяли интравитреаль-ное введение триамцинолона во время операции по предложенному нами способу. Использование триамцинолона по предложенной методике снизило частоту воспалительной реакции после витрэктомии Благодаря этому в основной группе в проведении интенсивной противовоспалительной терапии нуждались 17 (29,8) больных, в контрольной - 56 (76,7% пациентов

Развитие интраоперационных осложнений было обусловлено исходным состоянием глаза и особенностью витреоретинальной пролиферации Частым осложнением было кровотечение из новообразованных сосудов При манипуляциях с пролиферативной тканью оно наблюдалось в 25 (43,9%) случаев в основной группе, в 46 (63%) - в контрольной группе Бережное отношение к сетчатке при использовании шпателя-расслаивателя для отслаивания пролифера-

тивной ткани снизило частоту ятрогенных разрывов сетчатки с 7 (9,9%) в контрольной до 3 (5,3%) случаев в основной группе В основной группе из-за невозможности полной мобилизации сетчатки мы осуществляли пластику ее разрыва фрагментом ЗГМ у 4 больных, что предотвратило попадание заместителей стекловидного тела (ПФОС, силиконовое масло) под сетчатку во время их ин-травитреального введения (решение о выдаче патента РФ на изобретение №2005140473\14) Данная техника закрытия дефекта сетчатки позволяет закрыть доступ медиаторам пролиферативного процесса в полость стекловидного тела и способствует снижению пролиферативной активности в послеоперационном периоде

Послеоперационные осложнения чаще наблюдались у больных контрольной группы и протекали в виде иридоциклита, отека роговицы, ретросиликоно-вого кровоизлияния, транзиторной гипертензии, вторичной глаукомы Послеоперационные осложнения, такие как отслойка сетчатки, субатрофия глазного яблока были обусловлены дальнейшим прогрессированием пролиферации, которая наблюдалась в 35 (26,9%) случаев, в том числе в 14 (24,7%) глазах основной и в 21 (28,7%) - контрольной групп Прогрессирование пролиферации стало причиной отслойки сетчатки после операции в 4 (7%) глазах у пациента основной группы и в 9 (12,4,%) - в контрольной Развитие субатрофии глазного яблока отмечали в 1 (1,8%) случае у больного основной группы, в 3 (4,1%) случаях в контрольной группе после повторных хирургических вмешательств по поводу отслойки сетчатки на фоне прогрессирующей витреоретинальной пролиферации

Оценку результатов лечения проводили по нескольким параметрам частота, тяжесть осложнений и их влияние на исход лечения, анатомический и функциональный эффект, необходимость в дополнительном медикаментозном лечении или хирургических манипуляциях, достижение стойкого функционального результата в отдаленные сроки после витреоретинальных вмешательств (табл 7) Сравнительный клинико-функциональный анализ на протяжении всего срока наблюдения показал, что щадящая технология витрэктомии при пролиферативной диабетической витреоретинопатии позволяет снизить частоту ятрогенных разрывов сетчатки в 2,3 раза, воспалительной реакции в 3 раза, повысить частоту прилегания тракционной отслойки сетчатки на 15,9%, получить стойкий функциональный эффект операции в отдаленные сроки наблюдения на 13,3%

Таблица 7

Сравнительный клинико-функциональный анализ предложенных витреорети-нальных технологий у больных с ПДР

Сравниваемые признаки Основная Контрольная Всего

группа группа п=130

п=57(%) п=73(%)

Кровотечения 32 (56,1)** 58 (79,5)** 90 (69,2)

Ятрогенные разрывы сетчатки 3 (5,3) 7(9,6) 10 (7,7)

Полное удаление ЗГМ 18 (31,6) 14 (19,2) 32 (24,6)

Прилегание сетчатки 20 (35,1)* 14 (19,2)* 34 (26,2)

Острота зрения 0,1-0,3 24 (42,1) 21 (28,8) 45 (34,6)

Дополнительное медикамен- 17(29,8)*** 56 (76,7)*** 73 (56,2)

тозное лечение

Прогрессирование пролифера- 14 (24,7) 21 (28,7) 35 (26,9)

ции

Увеит 5 (8,8)* 18 (24,7)* 23 (17,7)

*р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001

Сравнительный анализ показал, что зрительные функции после хирургического лечения при выписке из стационара основной группе были значительно выше по сравнению с контролем Острота зрения 0,1 - 0,3 в основной группе наблюдалась в 24 (42,1%) глазах, в контрольной - в 21 (28,8%) случае Острота зрения выше 0,3 отмечена у 9 (15,8%) больных основной группы против 6 (8,2%) больных контрольной В основной группе снижение остроты зрения происходило за счет прогрессирования нейро- и макулопатии в 8 (72,7%), против 3 (27,2%) случаев в контрольной группе Снижение остроты зрения на фоне прогрессирования пролиферации в контрольной группе произошло в 6 (60%) глазах, в основной группе- в 4 (40%) случаях

Состояние и коррекция рении-аигиотензиновой системы при задней пролиферативной витреоретинопатии различной этиологии

Пролиферативная диабетическая ретинопатия Нами проведен сравнительный анализ активности АПФ в сыворотке крови, слезной жидкости и стекловидном теле у 29 больных (29 глаз) с пролиферативной диабетической ретинопатией различной степени тяжести (основная группа) Значения активности АПФ в сыворотке крови и слезной жидкости у больных с ПДР сравнивали с

аналогичными показателями у здоровых лиц (п=10) Контрольную группу исследования активности АПФ в стекловидном теле составили 10 образцов стекловидного тела кадаверных глаз, используемых в качестве донорского материала для проведения кератопластики

Предварительно проведенный нами корреляционный анализ не выявил статистически значимого влияния многих клинических факторов на системную и локальную активность АПФ Поэтому при анализе активности АПФ не учитывались тип и длительность сахарного диабета, уровень артериального давления и наличие гемофтальма

Проведенные исследования показали, что активность АПФ в СК у больных с ПДР (29,2±4,3 мкмоль\минл) в 1,8 раз превышает подобный показатель у здоровых лиц, который составляет 15,7±1,6 мкмоль\мин л (р<0,01) Активность АПФ в сыворотке крови у больных с ПДР не зависела от тяжести витреорети-нальной пролиферации (р>0,05) Локальная активность АПФ в СТ и СЖ в контрольной и основной группах была значительно выше, чем данные показатели в СК (р<0,01) Активность фермента в СТ у лиц контрольной группы составила 22,5±2,0 10 мкмоль\минл, у больных с ПДР - 50,4±2,0 10 мкмоль\минл (р<0,001) В слезной жидкости активность фермента в основной группе была ниже (55,4±9,3 10 мкмоль\мин л) по сравнению с контрольной (65±8,5 10 мкмоль\мин л). При этом активность АПФ в слезной жидкости зависела от тяжести пролиферативного процесса статистически значимое различие наблюдалось между пациентами с начальными и выраженными фиброзными изменениями в стекловидном теле (р<0,05) В стекловидном теле высокая активность АПФ наблюдалась у больных с распространенным фиброзом в сочетании с тракционной отслойкой сетчатки

Нами установлено, что в основной группе между активностью АПФ в слезной жидкости и стекловидном теле существует отрицательная корреляционная зависимость (г=-0,581, р=0,043), тогда как в сыворотке крови активность АПФ не коррелирует с показателем фермента в слезной жидкости (г=-0,200, р=0,704) и стекловидном теле (г=0,487, р=0,161)

Мы исследовали зависимость между показателями системной и локальной активности АПФ у больных с ПДР и исходами витреоретинальных вмешательств Установлена более высокая активность АПФ в сыворотке крови (р>0,05), стекловидном теле (р<0,05) и низкая его активность в слезной жидкости (р<0,043) у пациентов с неудовлетворительными результатами операции,

сопровождающимися дальнейшим прогрессированием пролиферативного процесса и снижением зрительных функций

Регматогенная отслойка сетчатки Нами впервые проведено изучение системной и локальной активности АПФ в СК, СЖ и СТ у 25 больных с осложненными формами регматогенной отслойки сетчатки в зависимости от исхода операции, тяжести пролиферативного процесса В первую группу (15 глаз) были включены пациенты с благоприятным анатомическим исходом (прилегание сетчатки, стабилизация пролиферации и отсутствие рецидива отслойки сетчатки) первичного витреоретинального вмешательства по поводу отслойки сетчатки Вторую группу (10 глаз) составили больные с рецидивом отслойки сетчатки на фоне прогрессирования пролиферации Исследуемые больные в группах были рандомизированы по стадиям ПВР, этиологии заболевания Значения активности АПФ в сыворотке крови и слезной жидкости у больных с отслойкой сетчатки сравнивали с аналогичными показателями здоровых лиц (п=10) Контрольную группу исследования активности АПФ в стекловидном теле составили 10 образцов стекловидного тела кадаверных глаз

Проведенные исследования показали, что активность АПФ в СК больных контрольной группы составила 15,7±1,6 мкмоль\минл, в основной группе варьировала от 8,3 до 33,3 мкмоль\мин л При этом средняя активность фермента (21,1±3,9 мкмоль\минл) незначительно превышала показатели контрольной группы (р>0,05) В СТ активность АПФ в контрольной и основной группах была значительно выше, чем в СК (р<0,01) Средняя активность фермента в СТ в контрольной группе составила 22,1±2,0 10 мкмоль\минл, у больных с отслойкой сетчатки - 40,5±7,4 10 мкмоль\мин л Показатели средней активности фермента в СТ у пациентов с отслойкой сетчатки были достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,05)

Показатели активности фермента в слезной жидкости у больных с отслойкой сетчатки (54,3±5,9 10 мкмоль\мин л) были ниже по сравнению с контрольной группой (65±8,5 10 мкмоль\мин л)

При оценке активности АПФ в зависимости от тяжести ПВР нами выявлена более высокая активность фермента в СТ у больных с ПВР стадии СР (34±2,5 10 мкмоль\мин л) и СА (43,4±4,6 10 мкмоль\мин л), чем на стадии В -25,2±1,3 10 мкмоль\мин л (р<0,05), тогда как в СК подобная зависимость не наблюдалась

Анализ системной и локальной активности АПФ у больных с рецидивом ОС на фоне прогрессирования ПВР показал статистически значимые различия активности фермента в стекловидном теле (р<0,05) и в слезной жидкости (р<0,043) по сравнению с пациентами с благоприятным анатомическим исходом операции

На основании полученных сведений нами разработан высокоинформативный и доступный способ прогнозирования исходов хирургического лечения РОС и ПДР (решение о выдаче патента РФ на изобретение №2005140473\14) При активности АПФ в слезной жидкости выше 54х 10 мкмоль\мин л прогнозируется благоприятный исход хирургического лечения, а при активности ниже 54x10 мкмоль\минл - прогрессирование витреоретинальной пролиферации и снижение зрительных функции после хирургического лечения На основании полученных данных разработано программное обеспечение метода Способ прогноза обладает высокой диагностической чувствительностью (80%) и специфичностью (88,9%)

Для алгоритма расчета функционального прогноза витрэктомии использованы информативные клинические, биохимические и функционально-диагностические критерии после операции - длительность заболевания СД (1=0,753), доза инсулина (1=0,633), тяжесть фиброзной пролиферации сетчатки оперированного (1=1,955) и парного (1=0,834) глаз, степень прилегания сетчатки после операции (1=0,994), активность АПФ в слезной жидкости (1=0,884), амплитуда «а» (1=1,081) и «в» (1=0,939) волны общей ЭРГ, амплитуда ритмической (30 Гц) ЭРГ (1=1,386) и переднезадний размер глазного яблока (1=1,826) Мера информативности показателя активности АПФ в слезной жидкости составила 5,1, а площадь под ЛОС - кривой - 0,800±0,136 (доверительные интервалы 0,507-0,957), что указывает на высокую значимость оценки этого параметра Оптимальная точка разделения активности АПФ в слезной жидкости составила 54x10 мкмоль\мин л

Коррекция активности ангиотензин-превращающего фермента квинаприлом в реабилитации больных с пролиферативной диабетической витреоретинопатией

Для коррекции баланса АПФ в глазных структурах, поддержания зрительных функций мы применили ингибитор антгиотензинпревращающего фермента квинаприл в комплексном хирургическом лечении у 29 больных

(29 глаз) с пролиферативной диабетической ретинопатией (группа А) Контрольная группа сформирована из 30 больных (30 глаз), не получавших кви-наприл до и после операции (группа Б) Препарат назначался внутрь в течение 6 месяцев по 10-40 мг в сутки под контролем артериального давления, уровня креатинина и калия в сыворотке крови

Клинически выявленный макулярный отек подтвердился во всех случаях при проведении ретинотомографии Средний показатель индекса отека маку-лярной области сетчатки в группе А составил -1,98±0,04, в группе Б - 1,87±0,05 (р>0,05) Индекс отека макулы в обеих группах в 2 раза превышал аналогичный показатель у здоровых лиц - 0,87±0,04 (р<0,05) Через 6 месяцев после витрэк-томии индекс отека макулярной области сетчатки на фоне приема квинаприла уменьшился до 1,43±0,02, без приема квинаприла - до 1,6±0,08 (р>0,05)

Применение квинаприла после витрэктомии сопровождалось изменением показателей активности АПФ в сыворотке крови и слезной жидкости Под влиянием препарата активность АПФ в сыворотке крови через 6 месяцев снизилась на 48,6% (р<0,05), а в слезной жидкости увеличилась на 26% (р<0,05) В группе Б наблюдалась обратная тенденция, активность АПФ в сыворотке крови увеличилась на 20,2%, а в слезной жидкости снизилась на 9,4%

Сравнительный анализ динамики электрофизиологических показателей в основной группе А на фоне приема квинаприла свидетельствовал о восстановлении амплитуды а- и в- волн общей ЭРГ у больных с ПДР и стабилизации электрогенеза сетчатки у больных с ПДР, осложненной тракционной отслойкой сетчатки В группе Б значения амплитуды волн общей ЭРГ остались на доопе-рационном уровне или отмечалась тенденция к снижению электрогенеза сетчатки Статистически значимые изменения послеоперационных показателей ЭРГ на фоне приема квинаприла, по сравнению с исходными, были установлены у больных с тракционной отслойкой сетчатки (р<0,05) В отдаленном послеоперационном периоде (более 1 года) амплитуда а- и в- волн общей ЭРГ у больных, принимающих квинаприл, была выше, чем в контрольной группе После операции острота зрения на фоне приема квинаприла в группе А улучшилась у 24 (82,6%) больных на 0,05±0,01, а в группе Б - у 22 (73,3%) на 0,02±0,01 (р<0,05)

Прогрессирование пролиферативного процесса после операции у больных, не принимавших квинаприл было в 26,9%, тогда как фоне приема препарата - в 16% (р>0,05) На протяжении 12 месяцев наблюдения снижение остроты зрения

из-за прогрессирования ишемических процессов (макуло- и нейропатия, активизация пролиферации) отмечалось в 12% случаев в группе Айв 26,9% случаев - в группе Б (р<0,05)

Таким образом, применение ингибитора АПФ в системе хирургического лечения приводит к стабилизации пролиферативного процесса, положительной динамике зрительных функций и электрофизиологических показателей сетчатки

ВЫВОДЫ:

1 Создана система восстановительного лечения диабетической витреоретино-патии, осложненных форм отслойки сетчатки, травм глаз и их последствий на основе разработки щадящих витреоретинальных технологий, совершенствования инструментария, повышающих функциональные и анатомические результаты, расширяющих показания к эндовнтреальным хирургическим вмешательствам Дана клинико-функциональная оценка предложенных модификаций операций и инструментов на основе выполненных 511 витреоретинальных вмешательств

2 Усовершенствована технология витреоретинального вмешательства у больных с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной вит-реоретинопатией Использование предложенной щадящей микрохирургической техники обеспечивает снижение травматичности и времени проведения операции (р<0,01), количества осложнений (р<0,01), достижение стойкого функционального эффекта (р<0,01) в отдаленные сроки (до 5 лет) после операции

3. Основным критерием для проведения первичного витреоретинального вмешательства служит активность пролиферативного процесса, подтвержденная данными активности ангиотензинпревращающего фермента в слезной жидкости В активной фазе пролиферативной витреоретинопатии усовершенствованное витреоретинальное вмешательство является патогенетически ориентированной операцией, способной прервать дальнейшее прогрессирование 4 Доказана нецелесообразность кругового эписклерального пломбирования в качестве дополнительного этапа витрэктомии при регматогенной отслойке сетчатки, осложненной ПВР В, СР ТИП 1-3 Круговое склеральное пломбирование удлиняет время операции (р<0,05), сопровождается высокой частотой геморрагических и воспалительных осложнений (р<0,01) и медленным восстановлением биопотенциалов сетчатки (р<0,05)

5 Разработаны витреоретинальные технологии в лечении больных с открытой травмой глаза, предложена техника удаления инородных тел, расположенных в заднем отделе глаза Использование магнита с переменными магнитными свойствами, тампонирующих субстанций, контрастирования витреоретинальных сращений позволяет уменьшить травматичность операции, безопасно удалить осколок, избежать ретинальных осложнений, добиться высоких функциональных исходов хирургического лечения

6 Предложенная щадящая технология удаления вывихнутого хрусталика в стекловидное тело обеспечивает надежную фиксацию и контроль за положением хрусталика, уменьшение числа интра- и послеоперационных осложнений, нормализацию гидродинамики, повышение функциональных результатов лечения

7 Дополнение в схему профилактики внутриглазной инфекции антибактериального препарата - поливалентного пиобактериофага позволяет предупредить развитие инфекционных осложнений в хирургии травм глаз Внесены дополнения в инструкцию по клиническому применению препарата и получено разрешение Минздрава РФ на использование пиобактериофага в офтальмологической практике

8 Разработана патогенетически ориентированная технология интравигреаль-ного введения лекарственного препарата Последовательное введение тампонирующих субстанций и лекарственного препарата в ходе витрэктомии обеспечивает эффективную доставку препарата к сетчатке, снижает в 3 раза частоту воспалительной реакции глаза, способствует стабилизации пролиферативного по-оцесса

9 Щадящая технология витрэктомии при пролиферативной диабетической витреоретинопатии позволяет уменьшить число ятрогенных разрывов сетчатки в 2,3 раза, воспалительной реакции в 3 раза, повысить частоту прилегания трак-ционной отслойки сетчатки на 15,9% и функциональный эффект операции в отдаленные сроки наблюдения на 13,3%. Разработана малотравматичная техника закрытия дефекта сетчатки и инструмент для удаления эпиретинальной фиброзной ткани, обеспечивающие щадящее удаление пролиферативных мембран и минимальный риск повреждения сетчатки

10 Впервые проведена комплексная оценка и доказана роль системной и локальной активности АПФ в биологических жидкостях в патогенезе витреоретинальных осложнений диабетической ретинопатии и осложненных форм регма-

тогенной отслойки сетчатки Установлено, что показатель активности АПФ в сыворотке крови при заболеваниях, осложненных ПВР, в 1,5 -1,8 раз превышает по сравнению с контролем Доказана прямая корреляционная зависимость активности АПФ в стекловидном теле (55,2 10 мкмоль\мин л., р<0,05) и обратная коррелятивная зависимость активности АПФ в слезной жидкости (46,2 10 мкмоль\минл, р<0,05) от тяжести пролиферативного процесса (г=-0,581, р=0,043)

11 Обоснована целесообразность, доказана эффективность применения ингибитора АПФ квинаприла в системе хирургической реабилитации пациентов с ПДР для стабилизации пролиферативного процесса после витреоретинальных вмешательств Назначение курса квинаприла в дозе 10-40 мг парэнтерально в течение 6 мес приводит к снижению активности АПФ в сыворотке крови на 48,6% (р<0,05), повышению его активности в слезной жидкости на 26% (р<0,05), положительной динамике электрофизиологических показателей сетчатки, что подтверждает патогенетическую направленность препарата

12 Разработаны критерии и программное обеспечение алгоритма расчета функционального прогноза хирургического лечения пациентов с ПДР и регма-тогенной отслойкой сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопа-тией, позволяющие определить течение пролиферативного процесса и дальнейшую тактику ведения пациента Метод обладает высокой диагностической чувствительностью (80%) и специфичностью (88,9%)

13 Доказано, что предложенная система щадящих витреоретинальных технологий и новых инструментов в хирургии пролиферативной витреоретинопатии способствует формированию правильных анатомических взаимоотношений структур глаза, получению хороших функциональных результатов, медико-социальной реабилитации лиц с заболеваниями и повреждениями органа зрения Использование разработанных методов витреоретинальной хирургии и инструментов привело к снижению количества осложнений на 23,4 - 38,1%, повышению частоты прилегания сетчатки на 4,2 - 15,9% и стойкому функциональному эффекту на 13,3 - 20,3% по сравнению с традиционными операциями на стекловидном теле и сетчатке

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для повышения эффективности эндовитреальных операций при заболеваниях и травмах заднего отдела глаза рекомендуется применение усовершенство-

ванных современных витреоретинальных методов хирургии, инструментов, использование заместителей стекловидного тела, эндолазеркоагуляции для операционной адаптации сетчатки

2 Результаты клинической апробации предложенных щадящих методов виско-хирургии заднего отдела глаза при регматогенной отслойке сетчатки, травмах глаз, пролиферативной диабетической витреоретинопатии, красителей для выявления витреоретинального интерфейса, разработанных инструментов для пи-линга эпиретинальных мембран и удаления труднодоступных инородных тел позволяют рекомендовать их применение в клинической практике

3 При первичной витрэктомии регматогенной отслойки сетчатки эндовите-ральная техника операции не требует применения дополнительных подкрепляющих методов

4 Для экстракции инородных тел, локализованных в труднодоступной зоне заднего отдела глаза, целесообразно применение магнита с переменными магнитными свойствами, обеспечивающего безопасное и малотравматичное удаление осколка

5 Больным с вывихом хрусталика в стекловидное тело предпочтительнее использовать щадящий метод его удаления в сочетании с витрэктомией

6 Для подавления активности пролиферативного синдрома при РОС и ПДР показано применение ингибитора АПФ квинаприла по схеме

7 При витреоретинальных операциях с целью профилактики внутриглазной инфекции рекомендуется применение пиобактериофага поливалентного по предложенной схеме

8 Для определения прогноза и показаний к проведению эндовитреальных операций при регматогенной отслойке сетчатки и пролиферативной диабетической витреоретинопатии рекомендуется применение алгоритма расчета функционального прогноза хирургического лечения с использованием программного обеспечения

9 Исследование АПФ в слезной жидкости и электрофизиологических показателей сетчатки оправдано для уточнения активности пролиферативного процесса у больных с патологией заднего отдела при заболеваниях глаз

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1 Итоги и перспективы научных исследований по проблеме травм органа зрения в Уфимском НИИ глазных болезней / В К Суркова, И Н Сережин, 3 А

Даутова, ГА Никова // Здравоохранение Башкортостана - 1996 - № 2-3 - С 30-32

2. Сережин, И Н Новые методы реабилитации больных с травмами глаз / И Н Сережин, 3 А Даутова // Тезисы докладов XI конгресса Европейского общества офтальмологов - Будапешт, 1997 - С 234

3 Применение пиобактериофага для профилактики и лечения раневой инфекции глаза, метод рекомендации / Б Т Фаттахов, И Н Сережин, 3 А Даутова, М Т Азнабаев - Уфа, 1998 - 14 с

4. Сережин, И.Н Способ экстракции вывихнутого хрусталика / И Н Сережин // Сборник научных трудов - Уфа, 1999 - С 141-144

5 Азнабаев, М Т Применение пиобактериофага в офтальмологии / М Т Азнабаев, И Н Сережин, Б Т Фаттахов // Актуальные проблемы офтальмологии сб науч тр - Уфа, 1999 - С 210-214

6 Сережин, И Н Витрэкгомия и имплантация интраокулярных линз в хирургии проникающих ранений глаз / И.Н Сережин // Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России - М , 2000 - Ч 2 - С 95

7 Сережин, И Н Повреждения органа зрения в условиях вооруженных конфликтов / И Н Сережин, Л Н Абубакирова, А Ш Загидуллина // Новые технологии в офтальмологии сб науч. тр - Уфа, 2000 - С 174-176

8 Сережин, И Н Имплантация ИОЛ при экстракции дислоцированных хрусталиков / И Н Сережин // Проблемы современной офтальмологии сб науч тр -Казань, 2000 - С 189-191

9 Сережин, И Н Об отдаленных последствиях осколочных огнестрельных ранений / ИН Сережин, АШ Загидуллина, ЛН Мунирова // IX научно-практическая конференция Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза»-Екатеринбург, 2001 - С 183-186.

10 Мунирова, Л Н О тактике ведения больных с контузионными дислокациями хрусталика / Л Н Мунирова, И Н Сережин // Воспалительные заболевания органа зрения сб науч тр - Уфа, 2002 - С 249-252

11 Сережин, И Н Об исходах боевых травм глаза / И Н Сережин, 3 А Даутова // Боевые повреждения органа зрения- сб науч тр - СПб , 2002 - С 40-42

12 Преимущества и недостатки склеропластических и витреоретинальных операций в хирургии отслойки сетчатки / М Т Азнабаев, В К Суркова, И Н Сережин, О В Вавилова // Рефракционная хирургия и офтальмология - 2003 - Т 3, №4 - С 38-42

13 Сережин, И Н Об удалении инородных тел, расположенных в заднем отделе глаза / И Н Сережин И Боевые повреждения органа зрения материалы науч -практич конф - СПб, 2003 - С 84-85

14 Сережин, И Н Техника удаления хрусталика, вывихнутого в стекловидное тело / ИН Сережин, РР Абдуллин // Сборник научных трудов научно-практической конференции - Баку, 2003

15 Сережин, И Н Интравитреальные хирургические вмешательства при удалении инородных тел из заднего полюса глаза / И Н Сережин, В К Суркова // Межрегиональная конференция офтальмологов, посвященная 40-летию детской глазной службы Красноярского края сб науч трудов - Екатеринбург, 2003 -С 200-201

16 Сережин, ИН Гипертензия и вторичная глаукома у пациентов с вывихами хрусталика в стекловидное тело / И Н Сережин // Современные технологии лечения глаукомы: сб. науч трудов - М, 2003 - С 349-353

17 Опыт хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки в Уфимском НИИ глазных болезней / М Т Азнабаев, В К Суркова, И Н Сережин [и др ] // Новые технологии микрохирургии глаза XIV Российская ежегодная научно-практическая конференция - Оренбург, 2003 - С 219-224

18 Азнабаев, М Т Витрэктомическая техника удаления инородных тел из заднего отдела глаза / М Т Азнабаев, И Н Сережин, В К Суркова // Рефракционная хирургия и офтальмология - 2004 - Т 4, № 1 - С 23-27

19.Азнабаев, МТ Результаты лечения больных с контузионными вывихами хрусталика в стекловидное тело / М Т Азнабаев, И Н Сережин, В К Суркова // Вестник офтальмологии -2004 -№4 - С 31-33

20 Результативность хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки / М Т Азнабаев, В К Суркова, И Н Сережин, О В Вавилова // Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии материалы науч-практич конф -М,2004 - С 18-22

21 Сережин, И Н Опьгг хирургического лечения тяжелой витреоретинальной патологии / И.Н Сережин // Проблемы офтальмологии - 2004 - № 1 - С 34-37

22 Интраокулярная коррекция при экстракции травматической катаракты в различные сроки после проникающего ранения глазного яблока / М Т Азнабаев, И Н Сережин, 3 А Даутова, Р Р Абдуллин // Бюллетень Сибирского отделения РАМН, посвященный 15-летию Новосибирского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» - Новосибирск, 2004 - С 24-28

23 Имплантация искусственного хрусталика «Уфаленс-1» при первичной хирургической обработке в эксперименте / М Т Азнабаев, И Н Сережин, В К Суркова, Р Р Абдуллин // Вестник офтальмологии - 2004 - № 5 - С 24-25

24 Азнабаев, М Т Витрэктомия с долгосрочной тампонадой силиконовым маслом у больных с пролиферативной витреоретинопатией / МТ Азнабаев, УР Алтынбаев, И Н Сережин // Актуальные вопросы офтальмологии материалы научно-практической конференции - Алма-Ата, 2004 - С 186-192

25 Азнабаев, М Т Отдаленные функциональные результаты долгосрочной тампонады силиконовым маслом у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией / М Т Азнабаев, И Н Сережин, У Р Алтынбаев // Материалы VIII съезда офтальмологов России - М, 2005.

26 Результаты хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии на фоне приема ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента / В К Суркова, И Н Сережин, У.Р Алтынбаев, Ф Р Амангильдина // Проблемы офтальмологии - 2005 - № 1 - С 37-40

27 Азнабаев, М Т Хирургическое лечение и диспансеризация больных с пролиферативной диабетической ретинопатии пособие для врачей / М Т Азнабаев, И Н Сережин, У Р Алтынбаев - Уфа, 2005 - 15 с

28 Азнабаев, М Т Long term tamponade by sihcone oil m proliferative diabetic re-tonopathy surgery / M T Азнабаев, И H Сережин, У Р Алтынбаев // Europ Vit-reoretinal Surg J -2005 -Vol 2 - P 13-16

29 Роль ренин-ангиотензиновой системы в патогенезе диабетической ретинопатии / М Т Азнабаев, У Р Алтынбаев, И Н Сережин, А Р Шамратова // Проблемы эндокринологии - 2006 - Т 52, № 1 - С 47-49

30 Сережин, И Н Роль ангиотензинпревращающего фермента в витреорети-нальной пролиферации / И Н Сережин, У Р Алтынбаев, А Р. Шамратова // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии сборник научных статей по материалам науч -практич. Конф -М,2006 - С 9-11

31 Алтынбаев, У Р Ангиотензин превращающий фермент как маркер внутриглазного фиброза у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией / УР Алтынбаев, ИН Сережин, АР Шамратова // Материалы IV ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии - Екатеринбург, 2006 - С. 104105

32 Сережин, И Н Витреоретинальные вмешательства в хирургии осложненных форм отслойки сетчатки / И Н Сережин, У Р Алтынбаев, О В Вавилова // Со-

временные технологии лечения витреоретинальной патологии сборник научных статей по материалам науч -практич конф — М , 2006 - С 35-38

33 Сережин, И Н Склеропластические и витреоретинальные вмешательства в хирургии отслоек сетчатки / И Н Сережин, У Р Алтынбаев, О В Вавилова // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2006 сборник научных статей по материалам науч-практич конф -М,2006 - С 153-157

34 Сережин, ИН Возможности применения ингибитора ангиотензин-превращающего фермента квинаприла в улучшении исходов хирургического лечения диабетической ретинопатии / И Н Сережин, У Р Алтынбаев // Актуальные проблемы офтальмологии сборник научных работ по материалам Всероссийской конференции молодых ученых. - М, 2006 -С 510-512

35 Алтынбаев, У Р Выбор хирургического доступа для удаления силиконового масла у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией / У Р Алтынбаев, И Н Сережин // Материалы IV Евро-Азиатской конференции по оф-тальмохирургии -Екатеринбург, 2006 - С 84-85

36 Бикбов, М М Прогнозирование результатов хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии /ММ Бикбов, И.Н Сережин, У.Р Алтынбаев // Сахарный диабет и глаз сборник научных статей по материалам науч -практич конф - М, 2006 - С 50-54

37 Бикбов, М М Клинико-биохимические факторы риска неудовлетворительных результатов хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии / М.М Бикбов, И Н Сережин, У Р Алтынбаев // Сборник научных трудов, посвященный 80-летию Уфимского НИИ глазных болезней - Уфа, 2006 - С 55-56

38 Сережин, И Н. Vitrectomy techmque m management of infraocular posterior segment foreign bodies / И H Сережин // VII International symposium on ocular trauma - Рим, 2006

39 Тактика удаления люксированного хрусталика в стекловидное тело пособие для врачей /ММ Бикбов, И Н Сережин, В К Суркова, У Р Алтынбаев -Уфа, 2007 - 9 с

40 Сережин, ИН Состояние и коррекция ренин-ангиотензиновой системы в хирургической реабилитации пациентов с патологией заднего отдела глаза, осложненной пролиферативной витреоретинопатией / И Н Сережин // Офтальмология -2007 -Т 4,№ 1 -С 66-71

41 Сережин, ИН Тактика удаления люксированного хрусталика в стекловидное тело / И Н Сережин, В К Суркова, У Р Алтынбаев // Офтальмология -2007 -Т 4,№ 1 -С 13-17

42 Метод прогноза исхода пролиферации после хирургического лечения про-лиферативной диабетической ретинопатии /ММ Бикбов, В К Суркова, И Н Сережин [и др ] // Материалы научно-практической конференции современные технологии лечения витреоретинапьной патологии (Витреоретинальный клуб) — М, 2007

Список патентов РФ на изобретение по теме диссертации

1 Сережин, И Н Способ экстракции вывихнутого хрусталика пат № 2140778 РФ / И Н Сережин, Н А Аклаева - Б И № 31 от 10 11 1999

2 Средство для лечения травматических инфекций переднего отдела глаза пат № 2142289 РФ / Б Т Фаттахов, Н Н Ворошилова, 3 А Даутова, И Н Сережин - Б И № 34 от 10 12 1999

3 Сережин, И Н Устройство для удаления внутриглазных инородных тел пат № 2214807 РФ / И Н Сережин, К К Барыкин - Б И № 30 от 27 10 2004

4 Азнабаев, МТ Способ лечения тракционной отслойки сетчатки, пат № 2222298 РФ / М Т Азнабаев, ИН Сережин, О В Вавиловой - Б И № 3 от 27 012004

5 Сережин, ИН Способ отслойки задней пограничной мембраны пат № 2222297 РФ / И Н Сережин - Б И № 3 от 27 01 2004

6. Способ моделирования проникающего ранения роговицы, осложненного травматической катарактой пат № 2271782 РФ / М Т Азнабаев, ЗА Даутова, Р Р Абдуллин, И Н Сережин - Б И № 8 от 20 03 2006

7. Азнабаев, М Т Способ лечения пролиферативной витреоретинопатии пат № 2284812 РФ / М Т Азнабаев, И Н. Сережин, У Р Алтынбаев - от 10 10 2006

8 Азнабаев, МТ Устройство для удаления эпиретинальных мембран пат №2288682 РФ / М Т Азнабаев, И Н Сережин, У Р Алтынбаев - от 10 12 2006

9 Сережин, ИН Способ прогнозирования исходов хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии / И Н Сережин, А Р Шамратова, У Р Алтынбаев - патент РФ на изобретение № 2301628 от 26 07 2007

10 Азнабаев, МТ Способ хирургического лечения отслойки сетчатки / МТ Азнабаев, И Н Сережин, У Р Алтынбаев - Решение о выдаче патента РФ по заявке на изобретение №2005140473X14 от 10 01 06

Перечень использованных сокращений и обозначений

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АГ I - ангиотензин I

АГ II - ангиотензин II

ВГД - внутриглазное давление

ВГИТ - внутриглазное инородное тело

ВПМ - внутренняя пограничная мембрана

ЗГМ - задняя гиалоидная мембрана

РОС - регматогенная отслойка сетчатки

СМ — силиконовое масло

ПДР - пролиферативная диабетическая витреоретинопатия

ПВР - пролиферативная витреоретинопатия

ПВХРД - периферическая витреохориоретинальная дистрофия

ПФОС - перфторорганическое соединение

СД - сахарный диабет

СЖ - слезная жидкость

СК — сыворотка крови

С'Г - стекловидное тело

КСП -круговое склеральное пломбирование

ЭРГ - электроретинография

ЭЧ — электрическая чувствительность сетчатки

ЭЛ — электрическая лабильность зрительного нерва

ЭФИ — электрофизиологическое исследование

На правах рукописи

Сережин Игорь Николаевич

ЩАДЯЩИЕ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ТРАВМ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА ГЛАЗА

14 00.08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано к печати 20.09 2007 г Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Бумага офсетная Услпечл 2 Тираж 100 Заказ №27

Отпечатано на ризографе Типография Уфисмкого НИИ глазных болезней, Уфа, ул Пушкина 90

Актуальность. Патологические процессы в заднем отрезке глаза в результате заболеваний и травм весьма часто приводят к потере функций. Инвалидизация лиц молодого возраста с патологией стекловидного тела и сетчатки, осложненной пролиферативным процессом, создает серьезные проблемы не только медицинского, но и социально-экономического характера (Е.С.Либман, 2003). В связи с этим возрастают требования к своевременной и качественной реабилитации больных с заболеваниями и травмами заднего отдела глаза (Р.А.Гундорова, 1986, 2006; В.В.Волков, 1986, 2006; Л.К.Мошетова, 1993; В.Д.Захаров, 1997, 2003; Е.О.Саксонова, 2000; Э.В.Бойко, 2001; Х.П.Тахчиди 2002; Г.Е.Столяренко, 2003; Л.И.Балашевич, 2004; М.Т.Азнабаев, 2004).

Наиболее эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения витреоретинальных осложнений диабета, осложненных форм регматоген-ной отслойки сетчатки (РОС), травм глаз и их последствий является закрытая витрэктомия. (Федоров С.Н., 1979; Глинчук Я.И., 1987; В.П.Быков, 1998;

B.В.Нероев, 1998; М.М.Шишкин, 2002; Г.Е.Столяренко, 2003). Витреорети-нальные вмешательства являются агрессивными хирургическими манипуляциями и сопряжены с высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений (Р.Л.Трояновский, 1993; 2002; И.М.Логай, 1996; С.С.Родин, 1998; М.М.Шишкин, 2004; В.Н.Казайкин, 2004; M.Ulbig, 1990; A.Castellarin, R.Grigorian, 2003). Требуют дальнейшего изучения клинические результаты применения витрэктомии при гемофтальме различного генеза, витреоретиналь-ном фиброзе, тракционной и регматогенной ОС, травмах глаз. Дискуссионной является тактика удаления инородных тел из труднодоступной зоны, вывихнутых в стекловидное тело хрусталиков (В.В.Волков, 1999; Р.А.Гундорова, 2000;

C.К.Дмитриев, 2000; С.А.Коротких, 2005; С.Д.Стебнев, 2006). Современные тенденции в развитии витреоретинальных пособий требуют более высокой техники, предполагают разработку малоинвазивных и щадящих методов, направленных на достижение максимально возможных анатомического и оптического результатов операций и минимизации хирургической травмы, совершенствование специального инструментария (Х.П.Тахчиди, 2000, 2007, С.А.Метаев, 2002; П.В.Лыскин, 2007).

Витреоретинальные осложнения при регматогенной отслойке сетчатки, травмах глаз, пролиферативной диабетической витреоретинопатии (ПДР) с огромным разнообразием вариантов клинических проявлений объединены общим механизмом образования внутриглазной фиброзной ткани в заднем сегменте глаза. Формирование внутриглазной соединительной ткани влечет за собой тяжелые последствия и негативно сказывается на результатах хирургического лечения (Я.И.Глинчук, 1994; Р.А.Гундорова, 1994, 2004; Д.О.Шкворченко, 1995; Х.П.Тахчиди, 1996; В.Ф.Даниличев, 1996; Cardilio, 1997; Vukosaevic, 2006). Определенную роль в развитии внутриглазного фиброза играют ключевые ферменты ренинангиотензиновой системы (В.В.Нероев с соавт. 2004, 2006).

Исследования роли клеточных реакций, различных ангиогенных факторов, локальных и системных нарушений иммунитета в развитии и исходах лечения витреоретинальной пролиферации лишь подчеркивают сложные патогенетические механизмы внутриглазного пролиферативного процесса (И.П.Хорошилова-Маслова, 1995, 2003; О.С.Слепова, 2000; М.М.Шишкин, 2002; И.В.Запускалов, 2002; В.И.Мороз, 2002; La Heij, 2002; C.Bandonin, 1994, P.D'Amore, 1994; C.H.Kon, 1999; Z.Gregor, 1982, 1983; J.E.Juan, 1989, H.Canatoglu, 2005; Al-Asrar, 2006).

В связи с вышеизложенным актуальными остаются разработка эффективных технологий витреоретинальных вмешательств при заболеваниях и травмах заднего отдела глаза, отработка хирургической техники для максимального щажения тканей и полного восстановления анатомической целостности оперируемого глаза, создание специального хирургического инструментария, применение медикаментозных средств для стабилизации пролиферативного процесса и улучшения функциональных результатов.

Цель исследования - создание системы восстановительного микрохирургического лечения заболеваний и травм заднего отдела глаза путем уточняющей диагностики, разработки и совершенствования щадящих витреоретиналь-ных технологий и инструментального обеспечения.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать технологию витреоретинальных вмешательств при регматогенной отслойке сетчатки.

2. Определить показания к проведению первичного витреоретинального вмешательства при регматогенной отслойке сетчатки, осложненной пролифера-тивной витреоретинопатией.

3. Оценить роль и место кругового склерального пломбирования в сочетании с первичной витрэктомией при осложненной регматогенной отслойке сетчатки.

4. Усовершенствовать технологию витреоретинальной хирургии при повреждениях заднего отдела глаза, предложить устройства для щадящего пилин-га фиброзных тяжей и удаления внутриглазных инородных тел труднодоступной локализации.

5. Разработать трансвитреальный метод удаления люксированного хрусталика в стекловидное тело с применением технологии хирургии малых разрезов.

6. Предложить способ профилактики внутриглазной инфекции при витреоретинальных операциях по поводу открытой травмы заднего отрезка глаза.

7. Разработать патогенетически ориентированный метод интравитреаль-ного введения лекарственного препарата для снижения воспалительного ответа и стабилизации пролиферативного процесса в послеоперационном периоде.

8. Усовершенствовать технологию витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии на основе вискохирургии и предложить собственную технику закрытия дефектов сетчатки.

9. Дать патогенетическую оценку активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в сыворотке крови, слезной жидкости и стекловидном теле в зависимости от степени тяжести пролиферативной витреоретинопатии, обосновать применение ингибитора АПФ для стабилизации пролиферативного процесса в послеоперационном периоде.

10.Разработать алгоритм расчета функционального прогноза хирургического лечения заболеваний, сопровождающихся пролиферативным процессом, и его программное обеспечение.

11. Обобщить результаты исследования и дать клинико-функциональную оценку предложенной системы щадящих технологий витреоретиналыюй хирургии в реабилитации пациентов с патологией заднего отдела глаза.

Научная новизна

На основе новых данных к патогенезу ПВР, разработки и совершенствования щадящих методов витреоретинальных операций, специального инструментария создана система восстановительного микрохирургического лечения пациентов с заболеваниями и травмами заднего отдела глаз.

Разработаны и внедрены новые технологии операций на стекловидном теле и сетчатке, включающие щадящие способы хирургии регматогенной отслойки сетчатки, травм заднего отдела глаза, пролиферативной диабетической витреоретинопатии, повышающие эффективность лечения.

Установлено, что определяющая роль в выборе способа первичного витре-оретинального вмешательства при регматогенной отслойке сетчатки принадлежит активности пролиферативного процесса, разработан дифференцированный подход.

Предложен новый метод профилактики послеоперационных инфекционных осложнений в хирургии заднего отдела глаза с применением пиобактерио-фага. На основании результатов собственных исследований расширены показания к его использованию в офтальмологии, что подтверждено дополнением в инструкцию по клиническому применению препарата, утвержденную Министерством здравоохранения Российской Федерации 01.06.2000, повторно - от 16.12.2005, взамен первоначальной (28.04.1992).

Предложен патогенетически ориентированный метод интравитреального введения лекарственного препарата на этапе витрэктомии.

Усовершенствована витрэктомическая техника удаления инородных тел из заднего отдела глаза и разработана новая модель постоянного магнита, позволяющая произвольно менять магнитную силу устройства.

Впервые проведена комплексная оценка системной и локальной активности ангиотензинпревращающего фермента у больных с регматогенной отслойкой сетчатки, пролиферативной диабетической витреоретинопатией, определена роль АПФ в витреоретиналыюй пролиферации.

Впервые установлено значение исследования активности ангиотензинпревращающего фермента в слезной жидкости для прогноза прогрессирования пролиферативного синдрома после витрэктомии.

Установлена диагностическая ценность факторов риска развития пролиферативного процесса после витрэктомии и на их основе впервые разработаны метод и программное обеспечение алгоритма расчета функционального прогноза хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки и пролиферативной диабетической ретинопатии.

Обоснована патогенетическая направленность и определена эффективность лечебного действия ингибитора АПФ квинаприла в комплексном хирургическом лечении больных с пролиферативной диабетической ретинопатией.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения предложена и внедрена система восстановительного микрохирургического лечения заболеваний и травм заднего отдела глаза, разработаны специальные инструменты. Использование новых технологических решений расширяет показания к проведению витреоретинальных операций, обеспечивает стабильные высокие клинические результаты лечения пациентов с патологией заднего отдела глаза.

Новые щадящие технологии хирургии стекловидного тела и сетчатки при заболеваниях и травмах заднего отдела глаза способствуют формированию правильных анатомических взаимоотношений структур глаза, позволяют снизить ятрогенные осложнения, добиться повышения частоты прилегания сетчатки, стойкого функционального эффекта в отдаленные сроки (до 5 лет) после операции.

Дифференцированы показания к круговому склеральному пломбированию в качестве дополнительного этапа витреоретинальной хирургии при регмато-генной отслойке сетчатки, что позволяет уменьшить хирургическую травму, сократить время проведения и улучшить исходы операции.

Определение активности пролиферативного процесса уточняет показания к проведению своевременного первичного витреоретиналыюго вмешательства, что уменьшает частоту неблагоприятных исходов оперативного лечения РОС, осложненных ПВР.

Предложенная технология удаления внутриглазных инородных тел и новая конструкция постоянного магнита расширяют показания к удалению осколков труднодоступной локализации, снижают частоту ретинальных осложнений.

Разработанная щадящая технология экстракции вывихнутого в стекловидное тело хрусталика в сочетании с субтотальной витрэктомией позволяет надежно фиксировать и контролировать положение хрусталика, уменьшить число шггра- и послеоперационных осложнений, нормализовать гидродинамику, по высить функциональные результаты лечения.

Включение в схему лечения антибактериального препарата - поливалентного пиобактериофага обеспечивает надежный профилактический эффект при проведении первичных витреоретинальных вмешательств.

Патогенетически ориентированный метод введения триамцинолона в ходе закрытой витрэктомии способствует доставке лекарственного препарата к сетчатке, стабилизации пролиферативиого процесса в послеоперационном периоде.

Применение шпателя-расслаивателя в ходе витреоретинальных операций позволяет проводить щадящее удаление пролиферативных мембран и минимизировать риск ятрогенного повреждения сетчатки.

Исследование активности ангиотензинпревращающего фермента и ее патогенетическая оценка при заболеваниях заднего отдела глаза определяют прогноз пролиферативиого процесса и дальнейшую тактику ведения пациента. Разработанное программное обеспечение позволяет дифференцировать показания к витреоретиналыюму вмешательству.

Применение ингибитора АПФ квинаприла в системе хирургической реабилитации пациентов с ПДР приводит к снижению активности фермента в сыворотке крови, повышению его активности в слезной жидкости, положительной динамике зрительных функций и электрофизиологических показателей сетчатки.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Система восстановительного микрохирургического лечения заболеваний и травм заднего отдела глаза, включающая щадящие технологии вискомехани-ческого пилинга фиброзных тяжей, использования красителей для выявления витреоретинального интерфейса, интравитреалыюго введения лекарственного препарата на этапе витрэктомии, методов хирургического лечения отслойки сетчатки и удаления люксированного хрусталика малым доступом, применение магнита с переменными магнитными свойствами, шпателя-расслаивателя для отсепаровки эпиретинальных мембран.

2. Усовершенствованная витреоретинальная технология в хирургии регматогенной отслойки сетчатки, осложненной ПВР.

3. Щадящие методы операций на стекловидном теле и сетчатке при проли-феративной диабетической ретинопатии.

4. Витреоретинальные технологии удаления инородных тел труднодоступной локализации, люксированного в стекловидное тело хрусталика.

5. Исследования активности АПФ в биологических жидкостях, данных электроретинографии, лазерной сканирующей ретинотомографии позволяет адекватно определить сроки, показания и тактику первичной витрэктомии, что уменьшает операционную травму, улучшает функциональные результаты.

6. Алгоритм расчета функционального прогноза и программное обеспечение определяет опасность прогрессирования пролиферации после операции и тактику дальнейшего ведения пациента с регматогенной отслойкой сетчатки и пролиферативной диабетической витреоретинопатией.

7. Применение квинаприла в комплексном хирургическом лечении больных с пролиферативной диабетической ретинопатией приводит к стабилизации про-лиферативного процесса, положительной динамике зрительных функций и электрофизиологических показателей сетчатки.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на IX Конгрессе Европейской ассоциации офтальмологов (Будапешт, 1997), XXXVIII Всемирном конгрессе офтальмологов (Голландия, 1998), научно-практической конференции «Боевые повреждения органа зрения» (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Лечение пострадавших с патологией заднего отдела глаза в экстремальных ситуациях с применением приборов и медикаментов» (Москва, 2004), 4 съезде Европейского общества витреоретинальных хирургов (Турция, 2004), VIII съезде офтальмологов РФ (Москва, 2005), Ассоциации эндокринологов Республики Башкортостан (Уфа, 2005),VII международном симпозиуме по травмам органа зрения (Италия, 2006), IV ЕвроАзиатской научно-практической конференции (Екатеринбург, 2006), на Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2003 - 2005), научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреорети-нальной патологии (Москва, 2007).

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику Уфимского НИИ глазных болезней, Екатеринбургского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, Мурманской городской больницы скорой медицинской помощи, ГЛПУ ТО Областном офтальмологическом диспансере г.Тюмени, Одесском НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова.

Материалы диссертации включены в программу обучения ординаторов, аспирантов кафедры офтальмологии ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, а также ежегодных монотематических курсов по витрео-ретиналыюй патологии глаза для офтальмологов Республики Башкортостан и Российской Федерации на базе Уфимского НИИ глазных болезней.

Работа выполнена в соответствии с текущим планом научно-исследовательской работы Уфимского НИИ глазных болезней по государственным научно-техническим программам Академии наук Республики Башкортостан (номер государственной регистрации 0120.0 - 411893).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 42 научные работы в журналах и сборниках научных трудов. В журналах, рекомендованных ВАК, опубликовано 8 работ, за рубежом - 1 статья, методические рекомендации — 2, пособие для врачей — 2. По теме работы получено 8 патентов РФ на изобретения, 2 решения на выдачу патента на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 302 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 52 рисунками и содержит 42 таблицы. Список литературы включает 450 источников, из них 213 отечественных и 237 зарубежных.

247 ВЫВОДЫ:

1. Создана система восстановительного лечения диабетической витреоретинопа-тии, осложненных форм отслойки сетчатки, травм глаз и их последствий на основе разработки щадящих витреоретинальных технологий, совершенствования инструментария, повышающих функциональные и анатомические результаты, расширяющих показания к эндовитреальным хирургическим вмешательствам. Дана клшшко-функциональная оценка предложенных модификаций операций и инструментов на основе выполненных 511 витреоретинальных вмешательств.

2. Усовершенствована технология витреоретинального вмешательства у больных с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной витреорети-нопатией. Использование предложенной щадящей микрохирургической техники обеспечивает снижение травматичности и времени проведения операции (р<0,01), количества осложнений (р<0,01), достижение стойкого функционального эффекта (р<0,01) в отдаленные сроки после(до 5 лет) операции.

3. Основным критерием для проведения первичного витреоретинального вмешательства служит активность пролиферативного процесса, подтвержденная данными активности ангиотензинпревращающего фермента в слезной жидкости. В активной фазе ПВР витреоретиналыюе вмешательство является патогенетически ориентированной операцией, способной прервать дальнейшее прогрессирование.

4. Доказана нецелесообразность кругового эписклерального пломбирования в качестве дополнительного этапа витрэктомии при регматогенной отслойке сетчатки, осложненной CP ТИП 1-3. Круговое склеральное пломбирование удлиняет время операции (р<0,05), сопровождается высокой частотой геморрагических и воспалительных осложнений (р<0,01) и медленным восстановлением биопотенциалов (р<0,05).

5. Разработаны витреоретинальные технологии в лечении больных с открытой травмой глаза, предложена техника удаления инородных тел, расположенных в заднем отделе глаза. Использование магнита с переменными магнитными свойствами, тампонирующих субстанций, контрастирования витреоретинальных сращений позволяет уменьшить травматичность операции, безопасно удалить осколок, избежать ретинальиых осложнений, добиться высоких функциональных исходов хирургического лечения.

6. Предложенная щадящая технология удаления вывихнутого хрусталика в стекловидное тело обеспечивает надежную фиксацию и контроль за положением хрусталика, уменьшение числа интра- и послеоперационных осложнений, нормализацию гидродинамики, повышение функциональных результатов лечения.

7. Дополнение в схему профилактики внутриглазной инфекции антибактериального препарата - поливалентного пиобактериофага позволяет предупредить развитие инфекционных осложнений при витреоретинальной хирургии травмы глаза. Внесены дополнения в инструкцию по клиническому применению и получено разрешение на использование пиобактериофага в офтальмологической практике.

8. Разработана патогенетически ориентированная технология интравитреального введения лекарственного препарата. Последовательное введение тампонирующих субстанций и лекарственного препарата в ходе витрэктомии обеспечивает эффективную доставку препарата к сетчатке, снижает в 3 раза частоту воспалительной реакции глаза, способствует стабилизации пролиферативного процесса.

9. Щадящая технология витрэктомии при пролиферативной диабетической вит-реоретинопатии позволяет снизить частоту ятрогенных разрывов сетчатки в 2,3 раза, воспалительной реакции в 3 раза, повысить частоту прилегания тракционной отслойки сетчатки на 15,9%, стойкий функциональный эффект операции в отдаленные сроки наблюдения на 13,3%. Разработана малотравматичная техника закрытия дефекта сетчатки и инструмент для удаления эпиретиналыюй фиброзной ткани, обеспечивающие щадящее удаление пролиферативных мембран и минимальный риск ятрогенного повреждения сетчатки.

10. Впервые проведена комплексная оценка и доказана роль системной и локальной активности АПФ в биологических жидкостях в патогенезе витреоретинальных осложнений диабетической ретинопатии и осложненных форм регматогенной отслойки сетчатки. Установлено, что показатель активности АПФ в сыворотке крови при заболеваниях, осложненных ПВР, в 1,5 - 1,8 раз превышает подобные данные у лиц контрольной группы. Доказана прямая коррелятивная зависимость активности АПФ в стекловидном теле (55,2-10 мкмоль\мин-л., р<0,05) и обратная коррелятивная зависимость активности АПФ в слезной жидкости (46,2-10 мкмоль\мин-л., р<0,05) от тяжести пролиферативного процесса (г=-0,581, р=0,043).

11. Обоснована целесообразность, доказана эффективность применения ингибитора АПФ квинаприла в системе хирургической реабилитации пациентов с ПДР для стабилизации пролиферативного процесса после витреоретинальных вмешательств. Назначение курса квинаприла в дозе 10-40 мг парэнтерально в течение 6 мес. приводит к снижению активности АПФ в сыворотке крови на 48,6% (р<0,05), повышению его активности в слезной жидкости на 26% (р<0,05), положительной динамике электрофизиологических показателей сетчатки, что подтверждает патогенетическую направленность применения квинаприла.

12. Разработаны критерии и программное обеспечение алгоритма расчета функционального прогноза хирургического лечения пациентов с ПДР и регматогенной отслойкой сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопатией, позволяющие определить прогноз пролиферативного процесса и дальнейшую тактику ведения пациента. Метод обладает высокой диагностической чувствительностью (80%) и специфичностью (88,9%).

13. Доказано, что предложенная система щадящих витреоретинальных технологий и новых инструментов при патологии заднего отдела глаза, осложненной пролиферативной витреоретинопатией, способствует формированию правильных анатомических взаимоотношений структур глаза, получению хороших функциональных результатов, медико-социальной реабилитации лиц с заболеваниями и повреждениями органа зрения. Использование разработанных технологий и инструментов для витреоретинальной хирургии привело к снижению количества осложнений на 21,3 - 23,4%, повышению частоты прилегания сетчатки на 6,2 -15,9% и стойкому функциональному эффекту на 13,3 - 20,3% при отдаленных сроках наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для повышения эффективности эндовитреальных операций при заболеваниях и травмах глаз заднего отдела рекомендуется применение современных витреоретинальных методов, инструментов, использование заместителей стекловидного, эндолазеркоагуляции для операционной адаптации сетчатки.

2. Результаты клинической апробации предложенных щадящих методов вискохирургии заднего отдела глаза при регматогенной отслойке сетчатки, травмах глаз, пролиферативной диабетической витреоретинопатии, красителей для выявления витреоретинального интерфейса, разработанных инструментов для облегчения пилинга эпиретинальных мембран и удаления труднодоступных инородных тел позволяют рекомендовать их в применение в клинической практике.

3. При первичной витрэктомии регматогенной отслойки сетчатки не рекомендуется проведение кругового склерального пломбирование как дополнительного этапа эндовитреальной операции.

4. Для экстракции инородных тел, локализованных в оболочках заднего отдела глаза, целесообразно применение магнита с переменными магнитными свойствами, обеспечивающего безопасное и малотравматичное удаление осколка.

5. В лечении больных с вывихом хрусталика в стекловидное тело предпочтительнее использовать щадящий метод его удаления в сочетании с витрэкто-мией.

6. Для подавления активности пролиферативиого синдрома при РОС и ПДР рекомендуется применение ингибитора АПФ квинаприла по схеме.

7. При витреоретинальных операциях с целью профилактики внутриглазной инфекции рекомендуется применение пиобактериофага поливалентного по предложенной схеме.

8. Для определения прогноза и показаний к проведению эндовитреальных операций при регматогенной отслойке сетчатки и пролиферативной диабетической витреоретинопатии рекомендуется применение алгоритма расчета функционального прогноза хирургического лечения с использованием программного обеспечения.

9. Исследование АПФ в слезной жидкости и электрофизиологических показателей сетчатки рекомендуется для уточнения активности пролиферативного процесса у больных с патологией заднего отдела при заболеваниях глаз.