Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ВИДОВ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ

На правах рукописи

ДАШКО ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ВИДОВ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 0 ымЗ 2012

Красноярск - 2012

005017151

Работа выполнена на кафедре офтальмологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Запускалов Игорь Викторович доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Официальные оппоненты:

Козина Елена Владимировна доктор медицинских наук, заведующая кафедрой офтальмологии с курсом ПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России

Шишкин Михаил Михайлович доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой глазных болезней ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова», Заслуженный врач Российской Федерации

Ведущая организация: Федеральное государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации ФМБА» России

нии диссертационного совета Д 208.037.02 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Защита состоится

2012 года в _ часов назаседа-

Учёный секретарь

диссертационного совета Д208.037.02 кандидат медицинских наук, доцент

Кочетова Людмила Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Регматогенная отслойка сетчатки относится к числу наиболее тяжелых заболеваний глаз, приводящих к значительному снижению или потере зрения. Частота возникновения заболевания составляет 0,5-1,0:10 ООО населения, однако вероятность развития отслойки сетчатки существенно возрастает в группах риска. Так, при миопии высокой степени частота отслойки сетчатки составляет 4-6,8%, при послеоперационной артифакии или афакии - 1,5-3% (Bernheim D., Palombi К., 2011). Социальная значимость патологии обусловливается тем, что 89% больных находятся в трудоспособном возрасте (Щуко А.Г., 2008; Астахов Ю.С., 2009; Степанов Ю.В., 2010; Khare G., 2011).

Целью хирургического лечения отслойки является восстановление нормального анатомо-топографического положения сетчатки, которое может быть достигнуто лишь при надежном закрытии ретинального дефекта и устранении тракционного компонента (Шишкин М.М., 2007; Тахчиди Х.П., 2007; Захаров В.Д., 2008; Col R., 2011; Khare G., 2011). Общепризнанны три основных, патогенетически ориентированных подхода к хирургическому лечению отслойки сетчатки: склеропластический, витреоретинальный и сочетанный (Захаров В.Д., 2003; Имшенецкая Т.А., 2003; Колесникова М.А., 2007; Wyckoff С.С., 2010; Orlin А., 2011).

Наиболее распространенными склеропластическими операциями при лечении отслоек сетчатки являются экстрасклеральное пломбирование, циркляж-ное вдавление склеры и комбинированное экстрасклеральное вдавление. Однако, в ряде случаев возможно развитие интра- и послеоперационных осложнений в виде гемофтальма (15,8%), субретинапьных кровоизлияний (57,9%), разрыва склеры (10,5%). Кроме того, в 3,2 - 4,9% случаев в разные сроки после операции возможны рецидивы отслойки сетчатки (Нероев В.В., 2000; Киселева O.A., 2004; Крейссиг И., 2005; Стрелкова Н.Ф., 2010; Косарев С.Н., 2009; Свирина Т.А., 2011; Pinnin U., 2011).

Характер витреоретинальных хирургических вмешательств при отслойках сетчатки определяются индивидуально, исходя из особенностей клинической картины (Захаров В.Д., 2003; Hoshi S., 2010; Watanabe Н., 2010; Zhou A.W., 2010). Анатомическое прилегание сетчатки достигается в 85-90%. В зависимости от тяжести состояния и тактики хирургического лечения, рецидивы возникают в 3-30% случаев. Основными причинами рецидивов отслойки признаны неполное блокирование ретинального разрыва, возникновение ятрогенных разрывов при выпускании субретинальной жидкости, прогрессирование пролифера-тивной витреоретинопатии (Имшенецкая Т.А., 2003; Балашевич Л.И., 2008; Якимов А.П., 2011; Deuchler S., 2011). Для длительной тампонады витреальной полости и фиксации сетчатой оболочки широко применяют фторзамещенные углеводороды (перфлюорометан, перфлюороэтан, перфлюоропропан), пневморе-тинопексию, силиконовое масло (Gallemore R.P., McCnen B.W., 2001; Fontana P., Zenoni S., 2010; Col R., Gorovoy J., 2011; Capolla M., Azzolini M., 2010).

Сочетанные хирургические вмешательства выполняются при отслойках сетчатки с гигантскими разрывами и отрывами, ПВР стадии CIII-D, и обладают всеми достоинствами и недостатками склеропластических и интравитреальных операций.

Высокая частота осложнений и рецидивов обусловливают неудовлетворенность результатами хирургического лечения, поиск и разработку новых методов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки.

Цель исследования - повышение эффективности лечения некоторых видов регматогенной отслойки сетчатки с помощью комбинированного метода.

Задачи:

1. Разработать, определить показания и апробировать в клинике новый комбинированный метод лечения некоторых видов регматогенной отслойки сетчатки.

2. Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений, сравнить функциональные результаты лечения регматогенной отслойки сетчатки с

помощью нового комбинированного и традиционного склеропластическо-го методов.

3. Оценить эффективность дополнительного введения силиконового масла с одновременным трансвитреосклерапьным выпусканием субретинальной жидкости в условиях недостаточной силиконовой тампонады при неполном прилегании ранее оперированной отслойки сетчатки.

4. Изучить в эксперименте динамическое состояние сосудов микроциркуля-торного русла переднего и заднего отделов глазного яблока при различном трансмуральном давлении.

Научная новизна работы Разработан новый комбинированный метод лечения регматогенной отслойки сетчатки, включающий: устранение тракционного компонента с помощью эпиретинального введения коллализина, трансвитреосклеральное выпускание субретинальной жидкости, проведение пневморетинопексии с последующим блокированием разрыва при помощи лазер- или криокоагуляции сетчатки.

Впервые оценена клиническая эффективность предложенного комбинированного метода лечения регматогенной отслойки сетчатки в сравнении с традиционным склеропластическим методом.

В эксперименте in vivo изучена зависимость структурно-функциональных особенностей сосудов микроциркуляторного русла различных отделов глазного яблока от уровня трансмурального давления. Снижение трансмурального давления приводит к значительному сужению просвета сосудов, вплоть до прекращения кровотока, что при хирургическом лечении отслойки сетчатки уменьшает риск повреждения сосудов сетчатки и хориоидеи.

Впервые изучена эффективность трансвитреосклерального выпускания субретинальной жидкости с дополнительным введением силиконового масла при неполном прилегании оперированной отслойки сетчатки в условиях недостаточной силиконовой тампонады.

Практическая значимость исследования

Апробирован и внедрен в клиническую практику комбинированный метод лечения некоторых видов регматогенной отслойки сетчатки с выпусканием субретинальной жидкости не традиционным транссклеральным путем, а транс-витреосклеральным, с доступом через плоскую часть цилиарного тела и стекловидное тело.

Комбинированный метод лечения показан больным со «свежей» (до 1 месяца давности возникновения), локальной и распространенной регматогенной отслойкой сетчатки с экваториальной или парамакулярной локализацией, разной степени выраженности, с явлениями пролиферации.

Предложенный метод оперативного вмешательства обладает высокой эффективностью, обеспечивает стабильные анатомические и функциональные результаты в отдаленном послеоперационном периоде.

Получена приоритетная справка о выдаче патента РФ на изобретение №2010131180 от 26.07. 2010г. «Способ лечения регматогенной отслойки сетчатки».

Разработан хирургический метод дополнительного введения силиконового масла в сочетании с одномоментным трансвитреосклеральным выпусканием субретинальной жидкости при неполном прилегании оперированной отслойки сетчатки в условиях недостаточной эффективности предыдущего введения силиконового масла.

В результате экспериментальных исследований получены новые сведения о состоянии сосудов микроциркуляторного русла разных отделов глазного яблока при изменениях уровня трансмурального давления.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Новый комбинированный метод лечения регматогенной отслойки сетчатки с трансвитреосклеральным выпусканием субретинальной жидкости обеспечивает высокие и стабильные клинико-анатомические и функциональные результаты в послеоперационном периоде.

2. Дополнительное введение силиконового масла с одновременным транс-витреосклеральным выпусканием субретинальной жидкости при неполном прилегании оперированной отслойки сетчатки в условиях недостаточной силиконовой тампонады является эффективным методом лечения отслойки сетчатки.

3. Применение нового комбинированного метода лечения некоторых видов регматогенной отслойки сетчатки позволяет значительно сократить число послеоперационных осложнений.

4. Снижение трансмурального давления приводит к значительному сужению просвета сосудов, вплоть до прекращения кровотока, что при проведении хирургических этапов лечения отслойки сетчатки уменьшает риск повреждения сосудов сетчатки и хориоидеи.

Апробация работы Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: Томской областной конференции офтальмологов (2009, 2010, 2011); Конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2010, 2011); Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2010, 2011); Российской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2010, 2011); V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009); международной научной конференции Ocular Cell Biology (Ericeira, Portugal, 2009); международной научной конференции The Association for Research in Vision and Ophthalmology (Florida, USA, 2010); международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Томск, 2011); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Красноярск, 2011); межрегиональной научно-практической конференции «Байкальские чтения» (Иркутск, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 24 работы, в том числе, 5 из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание степени кандидата медицинских наук. Получена приоритетная справка о выдаче патента РФ на изобретение № 2010131180 от 26.07.2010 г.

Работа выполнена при поддержке гранта Президента РФ для молодых российских учёных № МК-2650.2012.7.

Личный вклад автора заключается в разработке алгоритма исследования и реализации его основных этапов, систематизации экспериментального и клинического материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 14 рисунками. Список литературы содержит 221 источник, из которых -112 принадлежат отечественным и 109 - иностранным авторам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы клинических исследований

Материалы исследований. Клинический раздел научно-исследовательской работы выполнен на базе офтальмологической клиники ГБОУ ВПО СибГМУ (Томск).

Под наблюдением находилось две группы пациентов: первая - 63 больных (63 глаза) с первичной регматогенной отслойкой сетчатки и вторая - 9 больных (9 глаз) с неполным прилеганием оперированной отслойки сетчатки в условиях недостаточной силиконовой тампонады.

У всех больных первой клинической группы отслойка сетчатки была свежей, сроком до 2-х недель, с экваториальной или парамакулярной локализацией,

различной степени выраженности. Кроме того, у всех больных этой группы имелся пролиферативный процесс, осложнявший течение отслойки сетчатки. При этом наиболее часто, на 34 глазах в 54% случаев была регматогенная отслойка сетчатки с ПВР стадии А.

В зависимости от вида отслойки сетчатки и примененного лечения, были сформированы три клинические подгруппы. В первую подгруппу вошел 21 пациент (21 глаз) с локальной (1 квадрант) отслойкой сетчатки, которым выполнили комбинированное лечение: эпиретинальное введение коллализина, пневмо-ретинопексию, трансвитреосклеральное выпускание субретинапьной жидкости и лазеркоагуляцию сетчатки.

Во вторую подгруппу вошли 22 пациента (22 глаза) с распространенной (2 квадранта) отслойкой сетчатки, по поводу которой было проведено также комбинированное лечение: эпиретинальное введение коллализина, пневморетино-пексию, трансвитреосклеральное выпускание субретинапьной жидкости и криокоагуляцию сетчатки.

В третью подгруппу вошли 20 больных (20 глаз). Из них на 13 глазах (65%) была локальная и на 7 глазах (35%) - распространенная отслойка сетчатки. Больным этой подгруппы были выполнены эписклеральное пломбирование и криокоагуляция сетчатки по стандартной методике.

Методы исследований. В комплекс обследования входили: визометрия, периметрия, биомикроскопия переднего отдела глаза, обратная бинокулярная офтальмоскопия, тонометрия, электрофизиологические исследования, эхобиометрия.

Визометрию выполняли по стандартной методике. Периметрию проводили на полусферическом периметре объектом белого цвета величиной 5 мм в диаметре с суммацией данных по 8 меридианам. Тонометрию выполняли тонометром Маклакова весом 10,0 г с оценочной таблицей тонометрического внутриглазного давления. В раннем послеоперационном периоде использовали транс-пальпебральный тонометр ИГД-2 (Россия). Офтальмобиомикроскопию проводили на щелевой лампе фирмы Karl Zeiss - Yena. Офтальмоскопию осуществляли с помощью налобного бинокулярного офтальмоскопа НБО-2 с линзой +20,0 Д.

Обратную офтальмоскопию выполняли в условиях медикаментозного мидриа-за. Крайнюю периферию глазного дна осматривали при помощи склероком-прессора.

Видеозапись состояния глазного дна проводили с помощью налобного бинокулярного офтальмоскопа Omega 2С в комплекте с видеозаписывающей системой Heine (Германия). Полученные данные оцифровывали по программе видеозахвата AverTV. При непрозрачных средах глаз использовали ультразвуковой эхоофтальмоскоп «А-скан» (Alcon).

Электрофизиологические методы исследования включали определение порога электрической чувствительности сетчатки, критической частоты слияния мельканий и электрической лабильности, электроретинографию.

Техника комбинированного лечения регматогенной отслойки сетчатки

Предложен новый способ хирургического вмешательства, заключающийся в проведении пневморетинопексии стерильным воздухом в комбинации с эпиретинальным введением раствора коллализина и трансвитреосклеральным выведением субретинальной жидкости в ретробульбарное пространство (приоритетная справка о выдаче патента РФ на изобретение №2010131180 от 26. 07. 2010г.).

Техника разработанной операции: после ретробульбарной анестезии 4% раствором новокаина (5,0 мл), инсталляции в конъюнктивальную полость 0,5% раствора дикаина, субконъюнктивапьного введения 1% раствора мезатона (0,5 мл) в области лимба, формировали субтенонеальный канал, идущий к заднему полюсу глаза в направлении проекции купола отслойки сетчатки. Через плоскую часть цилиарного тела в области меридиана, противоположного рети-нальному разрыву, под углом в 45° к склере вводили инъекционную подкожную иглу, надетую на шприц с 0,1 мл изотонического раствора хлорида натрия, 10,0 клостридиальными единицами (КЕ) коллализина и стерильным воздухом. Под контролем зрения с помощью бинокулярного офтальмоскопа с лазерной насадкой, иглу продвигали к области ретинапьного разрыва. Эпиретинально, вблизи разрыва сетчатки, вводили коллализин (до прекращения пульсации цен-

тральной артерии сетчатки), затем иглу продвигали вперед через ретинальный разрыв и производили прокол хориоидеи и склеры (рис. 1).

Формирование субтенонеального канала и эпиретинапьное введение фермента коллализина

III этап IV этап

Выпускание субретинальной Проведение лазеркоагуляции жидкости путем или криокоагуляции сетчатки с

интравитреального введения последующим заполнением стерильного воздуха полости глаза стерильным

воздухом

Рис. 1. Схема комбинированного лечения регматогенной отслойки сетчатки.

После образования сквозного отверстия в склере, иглу возвращали в полость глаза и эпиретинально вводили стерильный воздух. Таким образом, вводимый воздух вытеснял субретинальную жидкость через сформированное склеротомическое отверстие, способствуя полному расправлению сетчатки. Далее вокруг ретинального разрыва выполняли лазеркоагуляцию сетчатки, а при

II этап

Формирование пути оттока субретинальной жидкости в ретробульбарное пространство

помутнении преломляющих сред - транссклеральную криокоагуляцию (рис. 1). Витреальную полость заполняли стерильным воздухом, иглу извлекали из глазного яблока, накладывали узловой шов на конъюнктиву, субконъюнктивально вводили растворы антибиотика и глюкокортикостероида в стандартных дозах.

После операции в течение суток больному рекомендовали постельный режим в положении вниз лицом. Лечение в послеоперационном периоде проводили по стандартной схеме, в динамике проводили визометрию, периметрию, тонометрию.

Техника дополнительного введения силиконового масла больным при неполном прилегании оперированной отслойки сетчатки в условиях недостаточной силиконовой тампонады

Девяти больным (9 глаз) второй клинической группы, имеющим неполное прилегание оперированной отслойки сетчатки в условиях недостаточной силиконовой тампонады проведены обследования по общепринятой методике, описанной ранее у больных первой группы. Повторное оперативное лечение выполнялось в сроки 5-30 дней после первичного вмешательства по поводу отслойки сетчатки.

Техника предложенной операции: после подготовки глаза к операции, описанной ранее, формировали субтенонеальный канал, идущий к заднему полюсу глаза в направлении проекции купола отслойки сетчатки (обычно в секторе от 4 до 8 часов). Затем через плоскую часть цилиарного тела в области меридиана, противоположного ретинальному разрыву, под углом в 45° к склере вводили инъекционную подкожную иглу, надетую на шприц, содержащий 1,0 мл силиконового масла, идентичного уже находящемуся в витреальной полости. Под контролем зрения с помощью бинокулярного офтальмоскопа с лазерной насадкой, иглу продвигали к области купола отслоенной сетчатки. В это время ассистент, не деформируя роговицу, надавливал на склеру глазного яблока до прекращения пульсации центральной артерии сетчатки. При этом хирург продвигал иглу вперед через купол отслойки сетчатки и производил прокол хориоидеи и склеры (рис. 2).

Подведение иглы к области Компрессия на склеру глазного купола отслойки сетчатки яблока до прекращения

пульсации центральной артерии сетчатки

I

II этап

V этап

Проведение лазеркоагуляции ретинального разрыва

Рис. 2. Схема дополнительного введения силиконового масла с трансвитрео-склеральным выпусканием субретинальной жидкости при неполном прилегании оперированной отслойки сетчатки в условиях недостаточной силиконовой тампонады.

этап

Формирование пути оттока субретинальной жидкости в ретробульбарное пространство

Выпускание субретинальной

жидкости путем интравитреального введения силиконового масла

IV этап

Ассистент прекращал компрессию глазного яблока после образования сквозного отверстия в склере. Инъекционную иглу возвращали в полость глаза, эпиретинально вводили силиконовое масло (вытесняющее субретинальную жидкость через склеротомическое отверстие в ретробульбарное пространство) вплоть до полного расправления сетчатки и достижения нормального офталь-мотонуса. Иглу извлекали из глазного яблока, вокруг ретинальной пунктуры выполняли лазеркоагуляцию сетчатки, а при помутнении преломляющих сред -транссклеральную криокоагуляцию. На разрез конъюнктивы накладывали узловой шов, субконъюнктивально вводили растворы антибиотика и глюкокорти-костероида в стандартных дозах. В течение суток после операции больному рекомендовали лежать лицом вниз или, наоборот, на спине подбородком кверху со взглядом на лоб и подушкой под спиной.

Лечение в послеоперационном периоде проводили по стандартной схеме, в динамике проводили визометрию, периметрию, тонометрию.

Материалы и методы экспериментальных исследований

Выполнена серия экспериментов на 10 половозрелых крысах-самцах породы \Vistar массой 250 гиб кроликах породы Шиншилла массой 2,0-2,5 кг, полученных из вивария ГБОУ ВПО СибГМУ.

В ходе 1-й серии экспериментальных исследований изучено динамическое состояние сосудов микроциркуляторного русла переднего и заднего отделов глазного яблока крыс при различном трансмуральном давлении (перевязка магистральной артерии, полная кровопотеря).

Под эфирным наркозом всем животным предварительно выполняли фо-токалиброметрию сосудов бульбарной конъюнктивы и сетчатки обоих глаз, регистрируя их исходное состояние. Затем выделяли левую общую сонную артерию и вводили катетер в ее дистальный отдел, а на проксимальный отдел накладывали лигатуру. После прекращения кровотока по магистральному сосуду, повторно выполняли фотокалиброметрию сосудов бульбарной конъюнктивы и сетчатки обоих глаз, регистрируя реакцию сосудов микроциркуляторного

русла разных отделов глазного яблока. На следующем этапе эксперимента с проксимального отдела сонной артерии животного удаляли лигатуру, и кровь выводили в отдельную ёмкость вплоть до полной остановки сердца, вновь проводили фотокалиброметрию сосудов бульбарной конъюнктивы и сетчатки обоих глаз, регистрируя реакцию сосудов микроциркуляторного русла глазного яблока на полную кровопотерю. В конце эксперимента сосудистое русло глазного яблока заполняли тушью под давлением 100 мм рт. ст., и повторно выполняли фотокалиброметрию сосудов переднего и заднего отрезков глазного яблока.

Фоторегистрацию сосудов переднего отдела глаза проводили с использованием цифровой камеры для микроскопа DCM 130 (1.3М pixels, USB2.0). Для съёмки сосудов сетчатки использовали непрямой бинокулярный офтальмоскоп НБО-3 с аналоговой видеокамерой. Обработку изображений осуществляли с помощью цифровой видеокамеры «Sony Handycam» DCR-HC-42E.

Во 2-й серии экспериментальных исследований с целью изучения структурно-функциональных особенностей сосудов микроциркуляторного русла переднего отдела глаз кроликов проведена вазотонометрия в комбинации с фото-калиброметрией. Вазотонометрию осуществляли с помощью прибора, действие которого основано на эффекте Зайделя. Вазотонометр устанавливали на исследуемый сосуд, проводили фоторегистрацию исходного состояния, состояния после обескровливания сосуда или исчезновения пульсации при сдавливании сосуда. Фотографирование сосудов глазного яблока выполняли с помощью цифровой камеры для микроскопа DCM 130. Результаты вазотонометрии по специальным расчетным таблицам переводили в мм рт. ст. Все исследования во время экспериментов осуществляли в одно и то же время суток - с 15 до 17 часов. Забой экспериментальных животных осуществляли с соблюдением правил и норм, прописанных в директивах Европейского сообщества (86/609 EEC) и Хельсин-ской декларации.

Методы статистической обработки

Цифровой материал обработан общепринятыми методами вариационной статистики с расчетом средних арифметических величин (М) и их ошибок (+/-т).

Проверку на нормальность распределений осуществляли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для оценки достоверности различий при сравнении средних величин использовали непараметрический критерий Уилкоксона с поправкой Бонферроне. Расчеты основных статистик осуществляли с помощью программ «STATISTICA for Windows 7.0», «Microsoft Excel 2010».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты экспериментальных исследований

В ходе эксперимента установлено, что прекращение кровотока по одной из общих сонных артерий после наложения на нее лигатуры не оказывает влияния на диаметр сосудов бульбарной конъюнктивы и сетчатки. Однако в условиях острой полной кровопотери выявлено спадение сосудов микроциркулятор-ного русла (артериолы, капилляры, венулы) до минимального диаметра.

Сходные результаты получены при одновременном проведении вазото-нометрии и фотокалиброметрии изучаемых сосудов. Постепенное повышение давления в вазотонометре, вплоть до появления пульсации, сопровождается изменением диаметра сосуда под прибором. При полном исчезновении кровотока в сосуде во время диастолы концы сосуда приобретают вид «заточенного карандаша», что свидетельствует о достижении минимального диаметра.

В капиллярах и венулах нулевой диаметр возникает при снижении транс-мурального давления крови ниже критической величины. Это возможно либо при сдавливании сосуда снаружи, либо при перекрытии приводящей артериолы. При этом процесс спадения начинается с артериального конца капилляра, так как это наиболее узкая часть микроциркуляторного русла и здесь в соответствии с законом Лапласа ниже растягивающая сила. Далее процесс спадения распространяется в сторону венозных сосудов. Диаметр артериол так же, как и мышечных артерий, очень динамичен, что связано, в первую очередь, с мио-генным эффектом. Согласно данным И.В. Запускалова (2005, 2007), диаметр мелких мышечных артерий и артериол зависит от равновесия между сжимающей и растягивающей силами. Сжимающая сила создается вязко-упругими

свойствами стенки. Растягивающая сила создается трансмуральным давлением, то есть, разницей между давлением внутри и снаружи сосуда, и подчиняется закону Лапласа: Р= РхЯ, где Р - растягивающая сила, Р - трансмуральное давление, Я - радиус сосуда.

В соответствии с законом Лапласа, давление, необходимое для растяжения сосуда, обратно пропорционально его радиусу. При этом, чем выше трансмуральное давление в артериолах, тем уже они становятся, вплоть до полного перекрытия кровотока, и наоборот, снижение трансмурального давления в артериолах ведет к их расширению до тех пор, когда гладкомышечные клетки сосудистой стенки полностью расслабятся, и трансмуральному давлению будут противодействовать только вязко-упругие силы эластических волокон сосуда. Подобное состояние можно обозначить как критическое положительное давление, ниже которого сжимающая сила эластических волокон превысит растягивающую силу, и сосуды спадутся до минимального диаметра.

Как было доказано в эксперименте, минимальный диаметр сосуда практически равен нулю, поэтому риск его повреждения режущими инструментами при оперативном вмешательстве значительно уменьшается, что, в свою очередь, сокращает вероятность возникновения кровотечения при хирургическом лечении больных с регматогенной отслойкой сетчатки.

Результаты лечения больных с регматогенной отслойкой сетчатки

Проанализированы результаты лечения больных регматогенной отслойкой сетчатки в зависимости от вида отслойки и способа лечения.

У 21 больного (21 глаз) первой и 22 больных (22 глаза) второй подгрупп, которым были проведены комбинированные методы лечения, предложенные нами, клинико-функциональные результаты статистически достоверно отличались от результатов лечения 20 больных (20 глаз) третьей подгруппы. В таблице 1 представлена динамика остроты зрения в течение одного года наблюдения в сравнении с исходной.

Таблица 1

Динамика остроты зрения обследованных больных _в зависимости от вида лечения, (М ± ш)_

Подгруппы больных Сроки наблюдения

До операции Спустя 2 недели Спустя 1 месяц Спустя 3 месяца Спустя 6 месяцев Спустя 12 месяцев

1 0,01-0,02 0,1 ±0,01* 0,3±0,02** 0,5±0,02** 0,7±0,02 0,7±0,02

2 0,01-0,02 0,09±0,01* 0,2±0,01** 0,3±0,02 0,3±0,02 0,4±0,02

3 0,005-0,01 0,03±0,001** 0,07±0,003** 0,08±0,01 0,09±0,01 0,09±0,01

* - уровень значимости различий р<0,01, ** - уровень значимости различий р<0,05, М - выборочное среднее значение, т - ошибка среднего.

Таким образом, в сравнении с исходной, у больных первой и второй подгрупп через 2 недели после лечения наблюдалось повышение остроты зрения в 9- 10 раз, у пациентов третьей подгруппы - в 3- 4 раза. Через 1 месяц после вмешательства отмечено повышение остроты зрения от достигнутого уровня в первой подгруппе на 50% и во второй подгруппе - на 30%. У больных третьей подгруппы наблюдали повышение остроты зрения на 42,8% в сравнении с данными спустя 2 недели после операции, но темпы восстановления зрительных функций были более медленными. На протяжении всего срока наблюдения отмечено постепенное повышение остроты зрения у всех больных.

В течение всего периода наблюдения наблюдали также улучшение полей зрения у больных всех подгрупп. При этом в первой подгруппе отмечено расширение полей зрения с 345°±2,67 до операции до 405°±2,45 (р<0,05) через 1 месяц после оперативного лечения; во второй подгруппе - с 220°±2,33 до 290°±2,46 (р<0,05) и в третьей подгруппе - со 190°±1,97 до 220°±1,88 (р<0,05), соответственно.

Особое внимание уделяли восстановлению электрофизиологических показателей, свидетельствующих о функциональном состоянии сетчатки. В послеоперационном периоде отмечено статистически значимое улучшение электрофизиологических показателей у пациентов всех групп, происходившее, однако более быстрыми темпами у больных первой и второй подгрупп, которым

проведено комбинированное лечение отслойки сетчатки. Так, например, через 1 месяц после операции у больных этих подгрупп уровень электрического фосфена снизился по сравнению с исходным значением на 14,3 и 13,0%, соответственно, у пациентов 3-й подгруппы - на 30%. Через 3 месяца показатель улучшился у пациентов первой подгруппы на 27,9%, второй подгруппы - на 50,8%, у пациентов третьей подгруппы - на 79,4%. В течение 12 месяцев наблюдений указанный показатель сохранялся на достигнутом уровне. Подобная динамика характерна и для показателя лабильности (табл. 2).

Таблица 2

Динамика электрофизиологическнх показателей обследованных

Подгруппы больных Сроки наблюдения

До операции Через 1 мес. Через 3 мес. Через 6 мес. Через 12 мес.

Фосф. Лаб. Фосф. Лаб. Фосф. Лаб. Фосф. Лаб. Фосф. Лаб.

1 70±2,2 40±0,33 60±1,02* 45,2±0,49 * 50,5±0,43 45,1±0,33 50,3±0,54 А 45,3±0,24 50,7±0,43 45,1±0,32 *

2 100±2,7 30±0,67 87±1,3* 44,5±0,64 49,2±0,44 * 45±0,52* 50,7±0,41 А 45,2±0,31 50,1±0,54 45,3±0,31

3 200±2,9 20±0,41 140±1,8* 39,8±0,57 * 41,3±0,31 42,3±0,44 43,5±0,36 42,9±0,44 44,8±0,72 43±0,39*

Примечание: фосф,- фосфен (в мкА), лаб. - лабильность (в Гц), * - уровень значимости различий с показателями до операции р<0,05, ** - уровень значимости различий р<0,01, М -выборочное среднее значение, ш - ошибка среднего.

Восстановление электроретинограммы (ЭРГ) в послеоперационном периоде у больных с регматогенной отслойкой сетчатки проходило несколько более медленными темпами (табл. 3). Через 1 месяц после хирургического лечения амплитуда волны «а» у больных первой и второй подгрупп увеличилась в 1,5 и 1,4 раза соответственно, у больных третьей подгруппы - в 1,2 раза по сравнению с исходными значениями. Через 3 месяца данный показатель повысился в среднем в первой подгруппе в 2 раза, во второй подгруппе - в 1,8 и в третьей подгруппе - в 1,6 раз.

Амплитуда волны «в» через 1 месяц после вмешательства у больных первой - второй подгрупп увеличилась в 2,0 и 1,8 раза, соответственно, у больных третьей подгруппы - лишь в 1,4 раза (табл. 3). Через 3 месяца показатель увеличился в среднем в первой группе в 2,3 раза, во второй группе - в 2,5 раза и в

третьей подгруппе - в 1,9 раза. В течение 12 месяцев наблюдений показатели электроретинограммы (ЭРГ) сохранялись на достигнутом уровне (табл. 3).

Таблица 3

Динамика показателей ЭРГ обследованных больных

в зависимости от вида лечения, мкВ, (М ± ш)_

Подгруппы больных Сроки наблюдения

До операции Спустя 1 мес. Спустя 3 мес. Спустя 6 мес. Спустя 12 мес.

Волна а Волна в Волна я Волна в Волна а Волна в Волна а Волна в Волна а Волна в

1 23,2±0,47 127,5± 2,43 34,8±0,52 255± 3,12* 46,4±0,67 * 293,2± 2,74** 48,9±0,55 ** 297,5± 2,15** 49,3±0,46 295,9± 2,27**

2 20,4±0,38 114,2± 2,54 28,5±0,44 205,5± 2,33* 37,2±0,39 285,5± 2,41** 40,8±0,43 296,8± 3,11** 45,4±0,34 298,2± 2,52**

3 18,5±0,34 110,0± 2,11 22,2±0,37 155,2± 1,56* 29,3±0,45 + 210,7± 2,61** 36,7±0,36 ** 277,2± 3,23** 41,7±0,45 ** 294,9± 2,34**

Примечание: * - уровень значимости различий с показателями до операции р<0,05, * * - уровень значимости различий р<0,01, М - выборочное среднее значение, ш - ошибка среднего.

Частота первичного анатомического прилегания сетчатки у больных первой подгруппы составила 100% (21 человек), у больных второй подгруппы -90,9% (20 человек) и у больных третьей подгруппы - 90% (18 человек) с сохранением достигнутого результата в течение всего периода наблюдений.

У 2 больных (9,1%) второй подгруппы и 2 больных (10%) третьей подгруппы через 1 месяц после лечения произошел рецидив отслойки сетчатки, что потребовало проведения витрэктомии с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. Основной причиной возникновения рецидива ретинальной отслойки стало появление новых разрывов сетчатки.

Послеоперационный период у большинства больных (60 человек, 95,2%) протекал спокойно, однако у 3 больных (4,8%) отмечено развитие ряда послеоперационных осложнений, типичных для хирургии отслойки сетчатки. Так, у 1 больного (4,5%) из второй подгруппы и 1 пациента (5%) из третьей подгруппы в раннем послеоперационном периоде развился парциальный гемофтальм, который рассосался на фоне местного применения ферментов, антиагрегантов и кортикостероидов. У одного из пациентов (5%) третьей подгруппы на 2-е сутки после операции возникла отслойка сосудистой оболочки, которая была купирована с помощью системного применения осмотических диуретиков и местного

- кортикостероидов. Ни у одного пациента первой подгруппы в послеоперационном периоде не отмечено развития каких-либо осложнений.

Оценивая субъективное состояние пролеченных пациентов в послеоперационном периоде, следует отметить, что наибольшее число жалоб после хирургического вмешательства предъявляли пациенты третьей подгруппы, их беспокоили боль, дискомфорт, чувство инородного тела в орбите, двоение. Оперативное лечение ими оценивалось как травматичное.

Пациенты первой подгруппы не предъявляли никаких жалоб.

Пациенты второй подгруппы после проведенной транссклеральной крио-коагуляции в течение 4-5 дней испытывали дискомфорт в области глаза, вызванный отеком век и конъюнктивы. Каких-либо других существенных жалоб больные данной группы не предъявляли.

Результаты лечения неполного прилегания оперированной отслойки сетчатки в условиях недостаточной силиконовой тампонады

Клинические исследования проведены у 9 пациентов (9 глаз), имевших неполное прилегание сетчатки после ранее проведенного витреоретинального вмешательства с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. Данное осложнение диагностировалось в раннем послеоперационном периоде, было связано с недостаточной силиконовой тампонадой. У всех пациентов имел место пролиферативный витреоретинальный процесс, осложнявший течение оперированной отслойки сетчатки. Наиболее часто - 55,6% случаев (5 глаз) встречалась ПВР стадии В.

Анализ результатов хирургического лечения неполного прилегания оперированной отслойки сетчатки в условиях недостаточной силиконовой тампонады выявил значительную эффективность предложенного нами оперативного вмешательства. Повышение зрительных функций после хирургического лечения отмечено у всех 9 пациентов. Через 2 недели после оперативного лечения отмечено улучшение остроты зрения по сравнению с исходными показателями в 2 раза, через 1 месяц - в 3 раза. Спустя 3 месяца после операции острота зрения составляла 0,1- 0,2, превысив исходные значения в 6,7 раза. В течение по-

следующего 12-месячного периода наблюдений острота зрения у прооперированных больных сохранялась на стабильно высоком уровне 0,2 - 0,3 (табл. 4).

Таблица 4

Динамика остроты зрения у обследованных больных после дополнительного __оперативного вмешательства_

Острота зрения Сроки наблюдения

До операции Спустя 2 недели Спустя 1 месяц Спустя 3 месяц Спустя 6 месяцев Спустя 12 месяцев

0,03 0,06 0,09 ОД 0,2 0,3

В ходе наблюдения выявлено также расширение полей зрения у пролеченных больных, через 1 месяц произошло расширение средних суммарных полей зрения с 209°±2,15 до 270°±2,23 (р<0,05). В послеоперационном периоде отмечено значительное улучшение показателей ЭФИ - электрического фосфена и лабильности зрительного нерва, а также волн «а» и «в» электроретинограммы. Восстановление ЭРГ в послеоперационном периоде у пациентов данной группы происходило относительно медленными темпами. Через 1 месяц после хирургического лечения амплитуда волны «а» увеличилась в 1,2 раза по сравнению с исходными показателями, через 3 месяца - в 1,8 раза и через 6 месяцев - в

2 раза, соответственно. Амплитуда волны «в» у данной группы пациентов через 1 месяца после оперативного вмешательства увеличилась в 1,9 раза, через

3 месяца - в 2,4 раза и через 6 месяцев - в 2,5 раза в сравнении с показателями в дооперационном периоде. В течение 12 месяцев наблюдений показатели ЭРГ сохранялись на достигнутом уровне (табл. 5).

Таблица 5

Динамика ЭФИ — показателей у больных с неполным прилеганием оперированной отслойки сетчатки после дополнительного введения силиконового масла

ЭФИ - показатели Сроки наблюдения

До Спустя Спустя Спустя Спустя

операции 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

Фосфен, мкА 125,4 95,3 67,5 59,7 58,2

Лабильность, Гц 31 43,9 45,1 46,4 46,3

ЭРГ, амплитуда волны «а», мкВ 20,9 25,3 36,7 42,5 44,9

ЭРГ, амплитуда волны «в», мкВ 117,5 221,4 278,2 293,7 295,3

Частота анатомического прилегания сетчатки у пациентов данной группы составила 100%, послеоперационный период протекал спокойно, каких-либо осложнений (эндофтальмит, вторичная глаукома, пролапс силиконового масла) в течение всего периода наблюдений не было.

ВЫВОДЫ

1. Разработан и клинически апробирован новый комбинированный метод лечения некоторых видов регматогенной отслойки сетчатки, позволяющий добиться первичного анатомического прилегания ретинальной ткани в 90,9-100%.

2. Комбинированный метод лечения включает в себя последовательное проведение эпиретинального введения коллализина, трансвитреосклеральное выпускание субретинальной жидкости, пневморетинопексию с последующей лазеркоагуляцией сетчатки или криокоагуляцией.

3. Использование комбинированного метода лечения регматогенной отслойки сетчатки, в сравнении с традиционным склеропластическим, позволило уменьшить число послеоперационных осложнений в 2,2 раза.

4. Комбинированный метод лечения регматогенной отслойки сетчатки способствует значительному и стабильному улучшению зрительных функций и более быстрому восстановлению биоэлектрической активности сетчатки в сравнении с традиционным вмешательством.

5. Дополнительное введение силиконового масла с одновременным транс-витреосклеральным выпусканием субретинальной жидкости в условиях недостаточной силиконовой тампонады является малоинвазивным и эффективным методом лечения при неполном прилегании ранее оперированной отслойки сетчатки.

6. Снижение трансмурального давления ниже критической величины сопровождается значительным сужением сосудов, вплоть до минимального диаметра, что существенно уменьшает риск их повреждения в ходе оперативного вмешательства и вероятность возникновения интраоперационного кровотечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комбинированный метод показан больным со свежей локальной (1 квадрант) и распространенной (2 квадранта) регматогенной отслойкой сетчатки с экваториальной или парамакулярной локализацией, с явлениями проли-феративного процесса (ПВР стадии А).

2. Значительно уменьшить риск интраоперационного кровотечения в ходе оперативного вмешательства можно созданием транзиторной офтальмогипертен-зии, сопровождающейся изменением трансмурального давления в сосудах микроциркуляторного русла глазного яблока с последующим их сужением.

3. Дополнительное введение силиконового масла с одновременным транс-витреоскперальным выпусканием субретинальной жидкости при хирургическом лечении неполного прилегания оперированной отслойки сетчатки в условиях недостаточной силиконовой тампонады рекомендуется выполнять сразу после обнаружения неполного расправления ретинальной ткани.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Dashko, I.A. The hemorrhagic retinopathy's development hemodynamic and biomechanical aspects / I.A. Dashko, I.V. Zapuskalov, O.I. Krivosheina, JI. Khoroshikh // ARVO/International Society for ocular cell biology Meeting: Ericeria, Portugal.- 2009,- P. 61.

2. Dashko, I.A. The cells excess regeneration mechanisms studying in vitro biore-actor / I.A. Dashko, I.V. Zapuskalov, O.I. Krivosheina, JI. Khoroshikh // ARVO/International Society for ocular cell biology Meeting: Ericeria, Portugal.-2009.- P. 37.

3. Дашко, И.А. Эффективность пневморетинопексии в хирургическом лечении отслойки сетчатки / И.А. Дашко, Ю.И. Хороших, О.Б. Кочмапа, О.И. Кри-вошеина // Актуальные проблемы офтальмологии. Advances in ophthalmology: тез. общероссийской науч.-практ. конф. молодых ученых.- М, 2009,- С. 92-93.

4. Dashko, I.A. The direction speed of the fluid flow in outer retinal layers / I.A. Dashko, I.V. Zapuskalov, O.I. Krivosheina, J.I. Khoroshikh // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2010.- E-Abstract 5022.

5. Дашко, И.А. Коллализин — эффективный индуктор ферментного витреолиза / И.А. Дашко, О.Б. Кочмапа, О.И. Кривошеина // Науки о человеке: материалы XI конгресса молодых ученых и специалистов.- Томск, 2010.- С. 26-27.

6. Дашко, И.А. Экспериментальное исследование ферментативной активности коллализина / И.А. Дашко, О.Б. Кочмала, О.И. Кривошеина // Актуальные проблемы офтальмологии: тез. V Всероссийской науч. конф. молодых ученых с участием иностр. специалистов,- М., 2010,- С. 73-74.

7. Дашко, И.А. Эффективность ферментного витреолиза, индуцированного коллапизином / И.А. Дашко, И.В. Запускалов, О.Б. Кочмала, О.И. Кривошеина // Восток-Запад: науч. труды международной науч.-практ. конф. по офтальмохирургии,- Уфа, 2010,- С. 381 -384.

8. Дашко, И.А. Анатомо-функциональные результаты лечения отслойки / О.Б. Кочмала, О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших // Восток-Запад: науч. труды международной науч.-практ. конф. по офтальмохирургии,- Уфа, 2010,- С. 372-373.

9. Дашко, И.А. Эффективность хирургического лечения травматической отслойки сетчатки / И.А. Дашко, И.В. Запускалов, О.Б. Кочмала, О.И. Кривошеина // III Российский общенациональный офтальмологический форум: материалы науч.-практ. конф.- М., 2010.- Т.1.- С. 66-69.

10. Дашко, И.А. Клинико-функциональная эффективность различных видов хирургического лечения отслойки сетчатки / И.А. Дашко, И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина // Актуальные вопросы офтальмологии: материалы науч.-практ. конф,- Кемерово, 2010.- С. 128-130.

11. Дашко, И.А. Современные принципы хирургического лечения отслойки сетчатки / И.А. Дашко, И.В. Запускалов, О.Б. Кочмала, О.И. Кривошеина // Невские горизонты-2010: материалы юбил. науч. конф,- С-Пб, 2010,- Т. 2.-С. 294-304.

12. Дашко, И.А. Биомеханические аспекты хориоретинальной гемодинамики в норме н при патологии / И.А. Дашко, И.В. Запускалов, О.Б. Кочмала, О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших // Сибирский мед. журнал.- 2010.- Т. 25, № 4.- С. 33-36.

13. Дашко, И.А. Хирургия отслойки сетчатки: современное состояние проблемы / И.А. Дашко, И.В. Запускалов, О.Б. Кочмала, О.И. Крнво-шеина // Вестник офтальмологии. - 2010. - Т. 126, № 6. - С. 46-49.

14. Дашко, И.А. Комбинированная пневморетинопексия - как эффективный способ регматогенной отслойки сетчатки / И.А. Дашко, И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина // Актуальные вопросы клинической офтальмологии. Социально значимые проблемы общей медицинской практики: материалы науч.-практ. конф,- Северск, 2011.- С. 16-18.

15. Дашко, И.А. Анализ эффективности оперативного лечения травматической отслойки сетчатки / И.А. Дашко, И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина // Ак-

туапьные вопросы офтальмологии: материалы Всероссийской юбилейн. науч.-практ. конф., посвященной 120-летию кафедры офтальмологии Сиб-ГМУ.- Томск, 2011.- С. 28-30.

16. Дашко, И.А. Применение протеолитических ферментов в витреоретиналь-ной хирургии / И.А. Дашко, И.В. Запускалов, О.Б. Кочмала, О.И. Криво-шеина // Актуальные вопросы офтальмологии: материалы Всероссийской юбилейн. науч.-практ. конф., посвященной 120-летию кафедры офтальмологии СибГМУ,- Томск, 2011.- С. 30-32.

17. Дашко, И.А. Эффективность комбинированной пневморетинопексии в хирургии регматогенной отслойки сетчатки / И.А. Дашко, И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина // Восток-Запад: науч. труды международной науч.-практ. конф. по офтальмохирургии с международным участием,- Уфа, 2011.- С. 232-233.

18. Дашко, И.А. Новый способ лечения регматогенной отслойки сетчатки / И.А. Дашко, И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2011: тез. науч.-практ. конф,- М., 2011.- С. 71-73.

19. Дашко, И.А. Лечение регматогенной отслойки сетчатки с помощью комбинированной пневморетинопексии / И.А. Дашко, И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина // IX Всероссийская науч.-практ. конф. с международным участием «Федоровские чтения-2011»: тез. по материалам конф,- М., 2011.- С. 99-101.

20. Дашко, И.А. Эффективность пневморетинопексии с эпиретинальным введением коллализина при лечении отслойки сетчатки / И.А. Дашко, И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина // IX Всероссийская науч.-практ. конф. с международным участием «Федоровские чтения-2011»: тез. по материалам конф.- М., 2011,- С. 399-400.

21. Дашко, И.А. Клинико-функциональные результаты лечения регматогенной отслойки сетчатки с помощью комбинированной пневморетинопексии / И.А. Дашко, О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших // Бюлл. сибирской медицины.- 2011.- Т. 10, № 4.- С. 152-156.

22. Дашко, И.А. Лечение регматогенной отслойки сетчатки с помощью пневморетинопексии и эпиретинального введения коллализина / И.А. Дашко, И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина // Актуальные вопросы офтальмологии: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. офтальмологов, посвящен. 125-летию офтальмологической помощи населению Красноярского края,-Красноярск, 2011,- С. 70-75.

23. Дашко, И.А. Особенности хориоретинапьной микроциркуляции в норме и при патологии заднего полюса / И.А. Дашко, И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших // Сибирь офтальмологическая: труды науч.-практ. конф,- Тюмень, 2011,- С. 68-70.

24. Дашко, И.А. Биомеханика кровообращения в заднем полюсе глазного яблока / И.А. Дашко, И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших II Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.- 2011.- № 6.- С. 164-167.

Патент РФ на изобретение 1. Приоритетная справка о выдаче патента РФ на изобретение №2010131180 от 26.07.2010 г. «Способ лечения регматогенной отслойки сетчатки».

Список использованных сокращений

п - число наблюдений в выборке

р - уровень значимости

X - количественная переменная

КЕ — клостридиальная единица

ПВР - пролиферативная витреоретинопатия

ЭРГ - электроретинография

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0уч.-изд.-л. Заказ № 2661. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Регматогенная отслойка сетчатки относится к числу наиболее тяжелых заболеваний глаз, приводящих к значительному снижению или потере зрения. Социальная значимость патологии обусловливается тем, что 89% больных, страдающих данным заболеванием, составляют лица трудоспособного возраста [17, 83, 110, 158].

Проблема лечения регматогенной отслойки сетчатки является одной из наиболее актуальных в современной офтальмологии. Целью оперативного вмешательства при данной патологии является восстановление нормального анатомо-топографического положения сетчатки, которое может быть достигнуто лишь при надежном закрытии ретинального дефекта и устранении тракционного компонента [43, 64, 93, 96, 128, 158, 180, 210].

На современном этапе существует три основных патогенетически ориентированных подхода к хирургическому лечению травматической отслойки сетчатки: склеропластический, витреоретинальный и сочетанный [28, 34, 38, 46, 52, 87, 176, 216].

Склеропластические операции характеризуются относительной простотой технических приемов и малой травматичностью [46, 52, 65, 85]. Тем не менее, в ряде случаев возможно развитие интра- и послеоперационных осложнений, таких как, гемофтальм (15,8%), субретинальные кровоизлияния (57,9%), разрыв склеры (10,5%) [45, 47, 74, 84, 181]. Рецидивы отслойки сетчатки в различные сроки после операции (от 1 до 6 месяцев) наблюдаются в 3,2-4,9% случаев и обусловлены неполноценным эффектом вдавления склеры.

Тактика и объем витреоретинальных вмешательств, выполняемых при регматогенной отслойке сетчатки, включая выведение субретинальной жидкости, определяются в каждом конкретном случае индивидуально, исходя из особенностей клинической картины [28, 104, 110, 150, 210, 221].

Однако, несмотря на интенсивное развитие микрохирургической техники, частота анатомического прилегания ретинальной ткани при оперативном лечении отслойки сетчатки составляет 85-90%. Частота же рецидивов данной патологии варьирует от 3 до 30% в зависимости от тяжести заболевания и выбранной тактики хирургического лечения. Основными причинами рецидивирования отслойки сетчатки, по мнению большинства авторов [28, 34, 52, 87, 108, 110, 112, 130], являются: неполное блокирование ретинального разрыва, возникновение ятрогенных разрывов при дренировании субретинальной жидкости, прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии (ПВР).

Неудовлетворенность результатами оперативных вмешательств, высокая частота развития осложнений обусловливают поиск и разработку новых методов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки.

Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения некоторых видов регматогенной отслойки сетчатки с помощь комбинированного метода.

Задачи исследования:

1. Разработать, определить показания и апробировать в клинике новый комбинированный метод лечения некоторых видов регматогенной отслойки сетчатки.

2. Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений, сравнить функциональные результаты лечения регматогенной отслойки сетчатки с помощью нового комбинированного и традиционного склеропластического методов.

3. Оценить эффективность дополнительного введения силиконового масла с одновременным трансвитреосклеральным выпусканием субретинальной жидкости в условиях недостаточной силиконовой тампонады при неполном прилегании ранее оперированной отслойки сетчатки.

4. Изучить в эксперименте динамическое состояние сосудов микроциркуляторного русла переднего и заднего отрезков глазного яблока при различном трансмуральном давлении.

Научная новизна

Разработан новый комбинированный метод лечения регматогенной отслойки сетчатки, включающий: устранение тракционного компонента с помощью эпиретинального введения коллализина, трансвитреосклеральное выпускание субретинальной жидкости, проведение пневморетинопексии с последующим блокированием разрыва при помощи лазер- или криокоагуляции сетчатки.

Впервые оценена клиническая эффективность предложенного комбинированного метода лечения регматогенной отслойки сетчатки в сравнении с традиционным склеропластическим методом.

В эксперименте in vivo изучена зависимость структурно-функциональных особенностей сосудов микроциркуляторного русла различных отделов глазного яблока от уровня трансмурального давления. Снижение трансмурального давления приводит к значительному сужению просвета сосудов, вплоть до прекращения кровотока, что при хирургическом лечении отслойки сетчатки уменьшает риск повреждения сосудов сетчатки и хориоидеи.

Впервые изучена эффективность трансвитреосклерального выпускания субретинальной жидкости с дополнительным введением силиконового масла при неполном прилегании оперированной отслойки сетчатки в условиях недостаточной силиконовой тампонады.

Практическая значимость

Апробирован и внедрен в клиническую практику комбинированный метод лечения некоторых видов регматогенной отслойки сетчатки с выпусканием субретинальной жидкости не традиционным транссклеральным путем, а трансвитреосклеральным, с доступом через плоскую часть цилиарного тела и стекловидное тело.

Комбинированный метод лечения показан больным со «свежей» (до 1 месяца давности возникновения), локальной и распространенной регматогенной отслойкой сетчатки с экваториальной или парамакулярной локализацией, разной степени выраженности, с явлениями пролиферации.

Предложенный метод оперативного вмешательства обладает высокой эффективностью, обеспечивает стабильные анатомические и функциональные результаты в отдаленном послеоперационном периоде.

Получена приоритетная справка о выдаче патента РФ на изобретение №2010131180 от 26.07. 2010г. «Способ лечения регматогенной отслойки сетчатки».

Разработан хирургический метод дополнительного введения силиконового масла в сочетании с одномоментным трансвитреосклеральным выпусканием субретинальной жидкости при неполном прилегании оперированной отслойки сетчатки в условиях недостаточной эффективности предыдущего введения силиконового масла.

В результате экспериментальных исследований получены новые сведения о состоянии сосудов микроциркуляторного русла разных отделов глазного яблока при изменениях уровня трансмурального давления.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Новый комбинированный метод лечения регматогенной отслойки сетчатки с трансвитреосклеральным выпусканием субретинальной жидкости обеспечивает высокие и стабильные клинико-анатомические и функциональные результаты в послеоперационном периоде.

2. Дополнительное введение силиконового масла с одновременным трансвитреосклеральным выпусканием субретинальной жидкости при неполном прилегании оперированной отслойки сетчатки в условиях недостаточной силиконовой тампонады является эффективным методом лечения отслойки сетчатки.

3. Применение нового комбинированного метода лечения некоторых видов регматогенной отслойки сетчатки позволяет значительно сократить число послеоперационных осложнений.

4. Снижение трансмурального давления приводит к значительному сужению просвета сосудов, вплоть до прекращения кровотока, что при проведении хирургических этапов лечения отслойки сетчатки уменьшает риск повреждения сосудов сетчатки и хориоидеи.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на на Томской областной конференции офтальмологов (2009 г., 2010 г., 2011 г.); Конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2010 г., 2011 г.); Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2010 г., 2011 г.); российской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2010 г., 2011 г.); V ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009 г.); Международной научной конференции Ocular Cell Biology (Ericeira, Portugal,

2009); Международной научной конференции The Association for Research in Vision and Ophthalmology (Florida, USA, 2010); Международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа,

2010); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 120-летию кафедры офтальмологии СибГМУ «Актуальные проблемы офтальмологии» (Томск, 2011 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Красноярск, 2011 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Байкальские чтения» (Иркутск, 2011 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 26 работ, в том числе, 5 из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание степени кандидата медицинских наук. Получена приоритетная справка о выдаче патента РФ на изобретение № 2010131180 от 26.07.2010 г.

Работа выполнена при поддержке гранта Президента РФ для молодых российских учёных № МК-2650.2012.7.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 14 рисунками. Библиографический список включает 221 источник, из них 112 - на русском языке и 109 - на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Разработан и клинически апробирован новый комбинированный метод лечения некоторых видов регматогенной отслойки сетчатки, позволяющий добиться первичного анатомического прилегания ретинальной ткани в 90,9-100%.

2. Комбинированный метод лечения включает в себя последовательное проведение эпиретинального введения коллализина, трансвитреосклеральное выпускание субретинальной жидкости, пневморетинопексию с последующей лазеркоагуляцией сетчатки или криокоагуляцией.

3. Использование комбинированного метода лечения регматогенной отслойки сетчатки, в сравнении с традиционным склеропластическим, позволило уменьшить число послеоперационных осложнений в 2,2 раза.

4. Комбинированный метод лечения регматогенной отслойки сетчатки способствует значительному и стабильному улучшению зрительных функций и более быстрому восстановлению биоэлектрической активности сетчатки в сравнении с традиционным вмешательством.

5. Дополнительное введение силиконового масла с одновременным трансвитреосклеральным выпусканием субретинальной жидкости в условиях недостаточной силиконовой тампонады является малоинвазивным и эффективным методом лечения при неполном прилегании ранее оперированной отслойки сетчатки.

6. Снижение трансмурального давления ниже критической величины сопровождается значительным сужением сосудов, вплоть до минимального диаметра, что существенно уменьшает риск их повреждения в ходе оперативного вмешательства и вероятность возникновения интраоперационного кровотечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комбинированный метод показан больным со свежей локальной (1 квадрант) и распространенной (2 квадранта) регматогенной отслойкой сетчатки с экваториальной или парамакулярной локализацией, с явлениями пролиферативного процесса (ПВР стадии А).

2. Значительно уменьшить риск интраоперационного кровотечения в ходе оперативного вмешательства можно созданием транзиторной офтальмогипертензии, сопровождающейся изменением трансмурального давления в сосудах микроциркуляторного русла глазного яблока с последующим их сужением.

3. Дополнительное введение силиконового масла с одновременным трансвитреосклеральным выпусканием субретинальной жидкости при хирургическом лечении неполного прилегания оперированной отслойки сетчатки в условиях недостаточной силиконовой тампонады рекомендуется выполнять сразу после обнаружения неполного расправления ретинальной ткани