Вирусологические и клинико-иммунологические особенности плоскоклеточного рака шейки матки

Евстигнеева, Лидия Анатольевна

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Вирусологические и клинико-иммунологические особенности плоскоклеточного рака шейки матки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Евстигнеева, Лидия Анатольевна Санкт-Петербург 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Вирусологические и клинико-иммунологические особенности плоскоклеточного рака шейки матки

На правах рукописи

ЕВСТИГНЕЕВА Лидия Анатольевна

ВИРУСОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.14 — онкология 14.00.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003448726

Работа выполнена на кафедре онкологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» и в ФГУ «НИИ онкологии Н. Н. Петрова Росмедтехнологий», Санкт-Петербург.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В. В. СЕМИГЛАЗОВ доктор медицинских наук Е. В. БАХИДЗЕ

Официальные оппопенты:

доктор медицинских наук, профессор А. Ф. УРМАНЧЕЕВА доктор медицинских наук, профессор М. А. ТАРАСОВА

Ведущее учреждение:

ФГУ «Российский Научный Центр Радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий», Санкт-Петербург.

Защита диссертации состоится "_"_2008 г. в_часов

на заседании Специализированного Ученого Совета Федерального Государственного Учреждения «Научно-исследовательского института им. Н. Н. Петрова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

197758, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, д. 68.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Росмедтехнологий».

Электронный вариант автореферата находится на сайте www.on.coll@mail.ru Автореферат разослан "_"_2008 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук

Р. В. Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы во многих странах наметилась тенденция к нарастанию заболеваемости и смертности от рака шейки матки (РИ1М) в молодом возрасте (Jemal A., Thomas A., Murray T. et al., 2002; Levi F., Lucchini F., Negri E. et al., 2000; Zhao En-feng, Bao Lei, Li Chao et al., 2005). Эта тенденция наблюдается и в России. До 1980 года во всех возрастных группах происходило постоянное снижение уровня заболеваемости, но, начиная с 1985 года был отмечен рост заболеваемости у женщин в возрастной группе до 39 лет (Чиссов В.И., Мерабишвили В.М., Старинский В.В. и др., 2007). В структуре смертности от злокачественных новообразований различных возрастно-половых понуляционных групп роль РШМ как причины смерти женщин моложе 30 лет существенна — 8,4% (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2007).

Важную роль для диагностики РШМ играет цитологический скрининг, который и обусловил снижение заболеваемости РШМ в 80-90-х гг. Однако за последние 10 лет наблюдается увеличение числа больных с III—IV" стадиями и рост летальности на первом году с момента установления диагноза. При этом увеличивается число «запущенных» форм опухолевого процесса у женщин репродуктивного возраста (Аксель Е.М., 2005), что нельзя связать только с ухудшением организации профилактических осмотров. По мнению многих авторов, РШМ у женщин молодого возраста протекает более агрессивно, имеет склонность к раннему метастазированию и рецидивированию (Бохман Я.В., 1972; Косников А.Г., 1998; Кропанева В.В., 2004; Zhao En-feng, Bao Lei, Li Chao et al., 2005). Причина этого явления не известна, как не известна причина недостаточной эффективности применяемых методов профилактики, диагностики и лечения рака, несмотря на все усилия, предпринимаемые в этой области.

Одним из важнейших достижений в изучении этиологии рака шейки матки принято считать установление факта причинной связи его с ВПЧ-инфекцией (Киселев В.И., 2004; Bosch F.X., Lorincz A., Muñoz N. et al., 2002). Следует подчеркнуть, что, несмотря на высокую потенциальную опасность, ВПЧ является условным патогеном. Носительство ВПЧ свидетельствует не о злокачественном процессе как таковом, а о многократно повышенном риске возникновения последнего. Факторы, модифицирующие опухолевый рост у инфицированных женщин, остаются неизвестными на сегодняшний день.

Для РШМ, как ни для какой другой опухоли, определены критерии предрака и установлен временной период развития различных этапов опухолевой трансформации эпителия, составляющий в среднем 10 лет (Бохман Я.В., 1989). В соответствии с современными представлениями, связанное с возрастом увеличение степени тяжести неопластической трансформации эпителия шейки матки может отражать последовательность событий, происходящих в генетическом аппарате клетки на этапах

опухолевого роста (Киселев Ф.Л., Самойлова Э.В., Семенова Л.А. и др., 1996). Этот период связан с переходом эписомальной формы ДНК в интегративную по мере роста опухоли. Следовательно, имеется достаточный период времени для проведения соответствующих профилактических мероприятий, препятствующих развитию ипвазивного РШМ, а значит, у женщин репродуктивного возраста, особенно до 30-35 лет, не должны наблюдаться запущенные формы, что противоречит данным статистики. Высокий процент запущенных форм РШМ у женщин репродуктивного возраста может свидетельствовать о существовании факторов, ускоряющих опухолевую трансформацию и определяющих агрессивность процесса, что диктует необходимость многостороннего подхода к изучению данного заболевания.

Одним из таких подходов может быть иммунологический. Известно, что иммунная система организма, как никакая другая, отражает его взаимоотношения с опухолью и обладает модулирующим влиянием на опухолевый рост (Петров Р.В., 1982). Применение доступных и информативных методов (выполненных •в одних и тех же клшшко-лабораторных условиях) определения состояния иммунитета на контингентах больных разных возрастных групп с однородно протекающим процессом позволит получить сведения, важные для понимания вопросов патогенеза РШМ. Другим подходом может быть углубленное исследование роли ВПЧ в этиологии и патогенезе РШМ в зависимости от генотипа вируса, количества копий вирусной ДНК (вирусной нагрузки), его физического статуса. К этим исследованиям в настоящее время приковано внимание многих ученых в мире, о чем свидетельствует большое число публикаций по этому вопросу, однако ученые находятся еще в самом начале своего пути, Между тем результаты этих исследований будут способствовать выработке критериев прогноза течения ассоциированных с ВПЧ злокачественных изменений. Проблема затрагивает наиболее активную, социально значимую часть женского населения нашей планеты и имеет большое значение.

Цель работы: определить значение отдельных вирусологических и иммунологических факторов в патогенезе и клиническом течении плоскоклеточного РШМ у женщин разных возрастных групп. Задачи исследования:

1. Изучить распределение различных генотипов ВПЧ у больных плоскоклеточным РШМ в зависимости от возраста, этапа малигнизации, стадии заболевания, параметров опухолевого роста (формы роста, глубины инвазии, лимфогенного метастазирования).

2. Оценить показатели вирусной нагрузки у больных РШМ по мере прогрессирования опухолевого процесса от преинвазивной карциномы к инвазивному росту и при лимфогенном метастазировании.

3. Сопоставить показатели вирусной нагрузки с возрастом больных РШМ.

4. Исследовать показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных РШМ, сопоставить их с возрастом больных и клиническим течением заболевания.

5. Сопоставить показатели клеточного и гуморального иммунитета с вирусологическими показателями (генотипом ВПЧ и вирусной нагрузкой).

6. Оценить влияние опухолеассоциированного антигена БСС на клиническое течение плоскоклеточного рака шейки матки, определить его параметры в зависимости от возраста.

Научная новизна полученных результатов. В результате проведенного исследования выявлены некоторые взаимосвязи:

— обнаружено снижение показателей вирусной нагрузки по мере прогрессирования РШМ;

— показана связь низкой вирусной нагрузки с молодым возрастом больных РШМ;

— обнаружена ассоциация множественной ПВИ с более ранними стадиями заболевания, низкой частотой метастазирования в регионарные лимфатические узлы, экзофитными и смешанными формами роста опухоли;

— обнаружено выраженное снижение функциональной активности Т-лимфоцитов у больных РШМ моложе 35 лет;

— выявлена связь повышенного уровня опухолеассоциированного антигена 8СС с молодым возрастом больных РШМ

Практическая значимость работы. Результаты ' исследования позволяют заключить, что генотип вируса папилломы человека и вирусная нагрузка являются важными факторами, определяющими патогенез и клиническое течение РШМ, особенно у женщин репродуктивного возраста. Определение этих показателей должно входить в программы скрининга и мониторинга женщин репродуктивного возраста. Планирование лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий должно основываться не только на данных цитологического исследования, но и на вирусологических параметрах. Исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных РШМ в дальнейшем будет способствовать разработке лечебных вакцин для иммунотерапии. Определение опухолеассоциированного антигена БСС служит надежным показателем прогноза РШМ, особенно у женщин репродуктивного возраста.

Внедрение результатов в практику. Результаты работы внедрены и применяются при обследовании больных РШМ в ФГУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Росмедтехнологий», НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, содержащих материал собственных исследований, заключения и выводов. Текст иллюстрирован 15

таблицами, 32 рисунками. Указатель литературы содержит 50 названий работ отечественных и 137 — зарубежных авторов.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 466-м заседании научного общества онкологов Санкт-Петербурга и области (Санкт-Петербург, апрель 2008), на Международной конференции по онкохирургии (Краснодар, май 2008), на заседании кафедры онкологии СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, 2008). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Клинические материалы исследования представлены проспективными данными обследования 90 первичных больных плоскоклеточным инвазивным раком шейки матки и 30 больных карциномой in situ, находившихся на лечении в онкогинекологическом отделении НИИ онкологии имени проф. Н. Н. Петрова в 2006-2007 годах. У всех больных диагноз был подтвержден гистологическим исследованием биопсийного и операционного материала.

Возраст больных в выборке колебался в интервале от 21 до 74 лет; средний возраст составил 40,1 + 1,06 года. Больные РШМ были разделены на три возрастные группы: до 35 лет, от 36 до 48 лет и старше 48 лет.

Для выделения и дифференциации ДНК ВПЧ соскобы из цервикального канала или опухоли шейки матки собирались специальной щеточкой и помещались в транспортную среду, содержащую физиологический раствор и 20% сыворотку крупного рогатого скота. Выделение ДНК из клинических проб проводили с использованием тест-системы ДНК-сорб-А. Для выявления и дифференциации ДНК вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска (типов 16,18, 31,33,35, 39,45,51, 52, 56, 58, 59) использовали полимеразную цепную реакцию (ПЦР) с типоспецифическими праймерами (АмплиСенс ВПЧ, ЦНИИ эпидемиологии, Москва). Анализ проводился в лаборатории микробиологии НИИ акушерства и гинекологии имени Д. О. Отта РАМН (заведующая лабораторией — профессор А. М. Савичева) с участием старшего научного сотрудника, к. б. н. Е. В. Шипицыной и научного сотрудника Е. А. Золотоверхой. С помощью новейшей технологии ПЦР-анализа — ПЦР в реальном времени осуществлялась количественная оценка ДНК вирусов папилломы человека (вирусная нагрузка). Количество ДНК ВПЧ рассчитывали по отношению к числу копий гена (З-глобина человека и представляли как число копий ДНК ВПЧ на 105 копий геномной ДНК человека (одна клетка человека содержит две копии р-глобинового гена).

Исследование иммунного статуса проводилось в лаборатории иммунологии городской больницы № 31 г. Санкт-Петербурга (заведующая

лабораторией — Г. И. Иванова). Для иммунологического исследования лимфоциты выделяли из периферической крови в градиенте плотности фиколл-верографина (плотность — 1, 077 г/мл). Кровь на анализ брали у пациентов в одно и то же время суток — утром, натощак, до существенной физической нагрузки. Субпопуляции лимфоцитов определяли в реакции непрямой иммунофлюоресценции. Были использованы моноклональные антитела (МКАТ) фирм «Dako» (Дания), «Сорбент» (Россия). Количество иммуноглобулинов (Ig) М, G, А в сыворотке определялось методом простой радиальной иммунодиффузии по G. Mancini. Определение иммуноглобулинов производили с помощью моноспецифических сывороток против IgM, IgG, IgA и стандарта (эталонных сывороток, содержащих IgM, IgG, IgA) производства ФГУП НПО «Микроген» (Москва). Функциональное состояние Т-системы иммунитета определяли в реакции торможения миграции лейкоцитов периферической крови в присутствии митогенов конкавалина-А и фитогемагглютинина. Определение фагоцитарной активности моноцитов и нейтрофилов в сыворотке крови проводили по методу Е. И. Шмелева, оценивая поглотительную способность клеток по степени захватывания монодисперсных частиц латекса (частицы латекса 1,5 мкМ). Вычисляли фагоцитарный индекс (индекс Гамбургера) — среднее число латексных частиц, поглощенных одним активным фагоцитом (в норме у взрослых равно 2,4-5,4), и фагоцитарное число (индекс Райта) — процент фагоцитов из числа сосчитанных нейтрофилов и моноцитов (у здоровых взрослых лиц — 24-86%).

Тест восстановления штросинего тетразолия (НСТ-тест) характеризует кислородозависимые антиинфекционные системы фагоцита. В работе был использован цитохимический вариант НСТ-теста.

Оценку уровней SCC в сыворотке крови больных осуществляли на автоматизированном анализаторе 1Мх фирмы «Abbott Diagnostics» методом твердофазного иммуноферментного анализа. Исследование проводилось в биохимической лаборатории ФГУ НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Росмедтехнологий (заведующий лабораторией — проф. В. К. Гуркало).

Статистический анализ результатов исследования выполнялся с использованием IBM-совместимого компьютера класса Pentium 4D с объемом ОЗУ 1024 Мб и тактовой частотой 3000 МГц в стандартной конфигурации. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 6.0— для статистического анализа, MS Office 2003 — для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВГГЧ 16 типа был обнаружен у 101 пациентки (84,2%). Остальные типы распределились по распространенности следующим образом: 33 - 30%, 18 - 19,2%, 56 - 16,7%, 51 - 15%, 45 - 11,7%, 31 - 11,7%, 52 - 7,5%, 58 - 5%, 39 - 3,3%, 35 - 1,7% (рис. 1). ВГГЧ 59 типа не встретился ни в одном случае. Из 120 больных исследуемой группы в 4,2% случаев (5 человек) не было обнаружено ни одного из 12 онкогенных типов ВПЧ. Скорее всего, это связано с ложнонегативными результатами анализа, вследствие погрешностей в заборе материала или наличием у больных других типов ВПЧ. Следует заметить, что второе место по частоте варечаемости занял не 18-й, а 33 тип. Возможно, это является отражением родственности 16 и 33 генотипов ВПЧ.

А X 50

ч о 40

н и 30

Я о 20

о.

С 10

-15-

Типы ВПЧ

Рис. I. Общая распространенность онкогенных типов ВПЧ у больных РШМ

Частота встречаемости ВПЧ 16 типа была примерно одинакова у больных различных возрастных групп (88,2% у больных репродуктивного и пременопаузального возраста, 86,7% у больных старшей возрастной группы). Второе место по распространенности занимал 33 тип ВПЧ. Его частота была несколько ниже, но не достоверно, в группе больных до 35 лет (27,5%, 35,3% и 33,3%, соответственно). ВПЧ 18 и 56 типов крайне редко встречались у больных старше 48 лет (не более 6,7% каждый), в то время как среди больных репродуктивного и пременопаузального возраста — в 24,7% и 21,2% соответственно.

Больных, инфицированных двумя и более генотипами ВПЧ, оказалось достоверно больше — 77 женщин (64,2%), чем больных, инфицированных одним типом вируса — 38 (31,6%), р = 0,0000006 (рис. 2).

4,20%

64,20%

31.60%

1 ■ нет 6ПЧ Я один тип ВПЧ В два и более типа ВПЧ

Рис. 2. Процентное распределение моно- и смешанной инфекции у больных РШМ

В возрастной категории до 35 лет больных, инфицированных несколькими типами ВПЧ, оказалось несколько больше — 68,6%, по сравнению с другими возрастными группами — 60,5% и 61,3%. Данный факт можно связать с более высокой сексуальной активностью в молодом возрасте. У всех больных моложе 35 лет тест на ВПЧ был положительным, в то время как у больных старше 35 лет было от 3% до 10% отрицательных результатов (р = 0, 004).

Множественная папилломавирусная инфекция была характерна для больных с ранними стадиями РШМ (при карциноме in situ смешанная инфекция встретилась в 70% случаев, при I стадии — в 62,1%, при II стадии— в 70,4%) (р < 0,05), тогда как у больных с III и IV стадиями достоверного преобладания смешанной инфекции обнаружено не было (рис. 3).

120

100

is два и более типа ВПЧ ЕЗ один тип ВПЧ _____]

II III IV

Стадия

Рис. 3. Показатели инфицирования больных РШМ одним или несколькими типами ВПЧ в зависимости от стадии заболевания

Выявлено достоверно значимое преобладание множественной ВПЧ у больных с отсутствием метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (67,2%) (р = 0,00005), а в группе больных с метастазами такой тенденции не отмечено (рис. 4).

Рис. 4. Соотношение больных РШМ с моно - и смешанной инфекцией в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов

Согласно концепции моноклональной теории возникновения злокачественного новообразования, развитие опухоли происходит путем эволюции клона мутантных клеток. Полученные данные о корреляции множественной папилломавирусной инфекции с ранними стадиями заболевания, а одного типа ВПЧ — с более глубокими процессами является подтверждением этой теории. Возможно, в процессе роста опухоли происходит селекция клона клеток с мутантной ДНК, содержащих интегрированную ДНК вирусов папилломы человека одного генотипа. При дальнейшем росте опухоли могут возникать гетерогенные клоны клеток, но лидирующим все равно остается один клон трансформированных клеток.

При сопоставлении инфицирования больных РШМ одним или несколькими типами ВПЧ с различными формами роста опухоли получены следующие данные. При экзофитной и смешанной формах роста оказалось достоверно больше больных, инфицированных двумя и более типами ВПЧ (64,2 и 75% соответственно) (р < 0,05). При эндофитной форме роста такой тенденции не получено: инфицированных двумя и более типами ВПЧ оказалось примерно столько же, сколько и инфицированных одним типом (42,9% и 47,6% соответственно).

Оказалось, что при инфицировании больных РШМ несколькими типами ВПЧ размеры опухоли отличаются несколько большими размерами — 3,8 ± 0,22 см, по сравнению с больными, инфицированными одним типом ВПЧ, — 3,4 ± 0,36 см, хотя различия достоверно не значимы (р > 0,05).

При анализе влияния инфицирования одним или несколькими типами ВПЧ у больных РШМ на глубину инвазии также не получено достоверных различий, однако, у больных одним генотипом ВПЧ имелась тенденция к увеличению глубины инвазии. Среднее значение уровня глубины инвазии опухоли в группе больных, инфицированных одним типом ВПЧ, составило 1,02±0,1 см, что статистически значимо не отличается от уровня глубины инвазии у больных, инфицированных двумя и более типами ВПЧ - 0,8±0,07 см.

Таким образом, тенденция к увеличению глубины инвазии, ассоциация с эндофитной формой роста опухоли у больных РШМ с моноинфекцией, подтверждают связь с более запущенными стадиями заболевания.

Обнаружено снижение показателей вирусной нагрузки по мерс увеличения стадии заболевания от карциномы in situ до II стадии. Однако, проверка эмпирического распределения показателей вирусной нагрузки на согласие с законом нормально го распределения не выявила достоверных различий (р>0,05). Для описания числовых характеристик указанного количественного признака была использована медиана и квартили: Me [Qiy/,] Q75%]. При карциноме in situ медиана вирусной нагрузки составила - 6,3x10 [5,4x10"; 3,1х107] копий ДНК ВПЧ, при I стадии - 3,4х106 [1,1х105; 3,1х107], при П стадии - 1,3х10б [1,9х105; 1,1х107]. При дальнейшем прогрессировании процесса за пределы органа подобная тенденция не выявлялась (рис. 5).

По всей вероятности, снижение вирусной нагрузки по мере увеличения стадии заболевания можно связать с процессами интеграции вирусной ДНК. В инфицированных клетках на начальных стадиях вирусный генетический материал персистирует в эписомальной форме, и клетка способна продуцировать вирусные частицы; на более поздних стадиях вирусный геном интегрирует в клеточный, и способность к репродукции вируса утрачивается (Молочков В.А., Киселев В.И., Рудых И.В. и др., 2004; Dhanawada K.R., Garrett L., Smith P. et al., 1993).

5.00E+07 4.50E+07 £ 4.00E+07 | 3.50E+07 5 3.00E+07

| 2.50E+07 « 2.00E+07 | 1.50E+07 I 1.00E+07 5.00E+06 O.OOE+OO

----

---------.------------

•----- ------------- .....

к > Е -я в- ГЧ Г— И-

0 12 3 4

СТ8ДМЯ

Рис. 5. Показатели вирусной нагрузки у больных РШМ различных стадий (высота столбика соответствует медиане, а значения границ погрешностей соответствуют нижним и верхним квартилям).

Аналогичная закономерность выявлена при сравнении групп с наличием и отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах -9,7x105 [8,0x104; 2,9х107] и 2,1х106 [1,6хЮ5; 1,9х107] копий ДНК ВПЧ,соответственно (р>0,05). Вирусная нагрузка при метастазировании снижается.

У больных до 35 лет в образцах опухоли шейки матки обнаруживалась низкая вирусная нагрузка, медиана составила - 6,7х105 [9,2х104; 1,3х107] копий ДНК ВПЧ, тогда как в группе больных от 35 до 48 лет она возрастала до 2,1x106 [3,5х105; 2,9х107], а после 48 лет - до 3,3х106 [8,0х104; 4,2х107] (р>0,05) (рис. 6).

4.50Е+07

4.00Е+07

^ 3.50Е+07

I З.ООЕ+07 ч

1 2.50Е+07 £

0 2.00Е+07 а ь

• 1.50Е+07 х

1 1.00Е+07 5.00Е+06 О.ООЕ+ОО

Рис. 6. Показатели вирусной нагрузки у больных РШМ различных возрастных групп (высота столбика соответствует медиане, а значения границ погрешностей соответствуют нижним и верхним квартилям).

Таким образом, если рассматривать снижение вирусной нагрузки в качестве маркера прогрессии заболевания, можно сделать вывод о том, что молодые женщины имеют склонность к быстропрогрессирующему течению неопластического процесса. Снижение вирусной нагрузки у женщин молодого возраста может согласовываться с интенсивностью интегративных процессов у них и, таким образом, способствовать увеличению заболеваемости инвазивными формами РШМ.

Известно, что развитие злокачественных опухолей формирует иммунологическую недостаточность у больных. Перспективным и активно развивающимся направлением в профилактике и лечении РШМ на сегодняшний день считается создание вакцин. Поэтому изучение изменений, происходящих в этих случаях в иммунной системе, имеет значение не только для установления механизмов, связанных с прогрессией опухоли, но и для прогноза и лечения злокачественного процесса. Большинство авторов

, 1Ж! =»...... □ 13 Г

до 35 лет 36-48 >48 лег

указывают на прямую корреляцию между степенью выраженности иммунодепрессии и стадией процесса и показывают, что даже в случаях прсдклинического рака наблюдается супрессия клеточного иммунитета (Das S., Karim S., Datta Ray С. et al., 2007; Gemignani M., Maiman M., Fruchter R.G. et al., 1995).

Для решения поставленных перед нами задач были определены показатели клеточного и гуморального иммунитета у 90 больных инвазивным РШМ и 30 больных карциномой in situ (табл. 1). В ходе исследования было выявлено снижение показателей иммунитета у больных преинвазивным и инвазивным РШМ только по функциональным показателям НСТ-теста и спонтанной миграции. Результаты исследования иммунитета в нашей работе свидетельствуют о достоверных изменениях клеточного иммунитета при карциноме in situ в сравнении с инвазивным РШМ.

Таблица 1

Показатели иммунитета у больных карциномой in situ и инвазивным РШМ

Показатели Ca in situ (n = 30) Инвазивный РШМ (n = 90) P Норма

1 2 3 4 5

CD3 (%) 63,6 ± 2,08 66,4 ± 0,97 60-80

CD3 (х 107л) 1,1 ±0,05 1,4 ±0,05 0,004 1-2,4

CD4 (%) 40,3 ± 1,76 40,4 ± 1,01 33-50

CD4 (х 107л) 0,7 ± 0,04 0,9 ± 0,03 0,034 0,6-1,7

CD8 (%) 22,8 ± 1,43 26 ± 0,7 16-39

CD8 (х 107л) 0,4 ± 0,03 0,6 ± 0,03 0,004 0,3-1

CD25 (%) 1,4 ±0,61 1,4 ±0,22 0

CD25 (х 10у/л) 0,03 ±0,013 0,03 ± 0,006 0

CD20 (%) 10,5 ± 1,05 11 ±0,5 6-23

CD20 (х 107л) 0,2 ± 0,02 0,2 ±0,01 0,05-0,6

CD 16 (%) 14,9 ± 1,37 15,3 ±0,83 3-20

CD16 (х 107л) 0,3 ± 0,03 0,3 ± 0,02 0,03-0,5

CD 14 (%) 11,3 ±1,00 10,9 ±0,54

CD14 (х 107л) 0,3 ± 0,03 0,3 ± 0,02

IILA DR (%) 21,4 ± 1,51 19,6 ±0,78 9-28

HLA DR (х 107л) 0,5 ± 0,05 0,5 ± 0,03 0,1-0,75

CD71 (%) 2,3 ±0,61 1,8 ±0,29 0

CD71 (х 107л) 0,05 ±0,014 0,04 ± 0,007 0

CD4/CD8 2 ±0,2 1,7 ±0,08 1,5-2

Спонтанная миграция, у.е. 1,5 ±0,12 1,5 ±0,07 2,3-5

Кон-А (%) 60,3 ± 3,94 52,6 ±2,18 40-75

ФГА (%) 39,8 ± 3,60 40,9 ±2,15 20-60

IgA (г/л) 1,9 ±0,17 2,5 ±0,14 | 0,033 0,9-4,5

Таблица 1 (продолжение)

1 2 3 4 5

1цО (г/л) 12,8 ±0,71 13,6 ±0,62 8-18

1яМ (г/л) 2,7 ± 0,44 2,2 ±0,16 0,7-2,8

Фагоцитарное число нейтр., % 61,7 ± 1,53 62,4 ±0,91 56-86

Фагоцитарный индекс нейтр., ед. 3,9 ±0,09 3,9 ± 0,04 3,7-9,9

НСТ-тест (%) 7,8 ± 0,25 7,7 ± 0,16 8-12

Моноциты (%) 7 ±0,6 7,3 ± 0,3 3-11

Моноциты (х 109/л) 0,4 ± 0,04 0,6 ± 0,03 0,025 0,09-0,6

Лимфоциты (%) 29,2 ± 1,65 27,4 ± 0,8 19-37

Лимфоциты (х ю'/л) 1,8 ±0,07 2,1 ± 0,07 0,022 1,2-3

Лейкоциты (х 10%) 6,6 ± 0,34 8,1 ±0,3 0,009 4-9

Хотя показатели и находятся в пределах нормы, однако при карциноме in situ, по сравнению со средними показателями при инвазивном РШМ, отмечено достоверно значимое снижение показателей абсолютного количества общих Т-лимфоцитов (р = 0,004) и их субпопуляций: Т-хелперов (р = 0,034) и Т-супрессоров (р = 0,004). Т-хелперы относятся к регуляторным клеткам. Без них невозможна трансформация В-лимфоцитов в плазматические клетки, которые образуют антитела. Снижение этой субпопуляции лимфоцитов значительно ослабляет защитные возможности организма. В группе больных карциномой in situ обнаружено достоверное снижение, по сравнению с группой больных инвазивным РШМ, среднего количества IgA (р = 0,033), хотя показатели и находятся в пределах нормы. Также у больных преинвазивным раком шейки матки выявлено достоверно значимое снижение, по сравнению с аналогичными показателями при инвазивном РШМ, абсолютного количества моноцитов (р = 0,025), абсолютного числа лимфоцитов (р = 0,02) и лейкоцитов (р = 0,009) периферической крови. Вполне вероятно, что подобные нарушения иммунитета у больных предклиническим РШМ связаны с этиопатогенезом заболевания.

Нарастание заболеваемости злокачественными новообразованиями по мере старения является универсальной биологической закономерностью. Рак шейки матки не представляет собой исключения. С возрастом наблюдается прогрессивное угнетение всех звеньев иммунной системы, особенно страдает Т-звено иммунитета. Возможно, РШМ у женщин молодого возраста также связан с дефектами иммунной системы на фоне персистирующей папилломавирусной инфекции. В нашем исследовании проведено

сопоставление показателей иммунограмм больных РШМ различного возраста (табл. 2).

Таблица 2

Показатели иммунитета у больных раком шейки матки различного возраста

I Показатели Возрастная группа Р Норма

1 (п = 30) 2 (п = 30) 3 (п = 30)

1 2 3 4 5 6

CD3 (%) 66,9 ± 1,69 64,9 ± 1,76 67,3 ± 1,63 60-80

CD3 (х 107л) 1,4 -± 0,07 1,4 ±0,09 1,5 ±0,09 1-2,4

CD4 (%) 40,8 ± 1,61 39,6 ± 2,1 40,5 ± 1,54 33-50

CD4 (х 107л) 0,8 ± 0,05 0,8 ± 0,07 0,9 ± 0,06 0,6-1,7

CD8 (%) 25,8 ± 0,92 26 ± 1,3 26,5 ± 1,62 16-39

CD8 (х 107л) 0,5 ± 0,03 0,6 ± 0,05 0,6 ± 0,05 0,3-1

CD25 (%) 1,3 ±0,43 2 ±0,4 0,9 ±0,23 0

CD25 (х 107л) 0,03 ± 0,009 0,05 ±0,013 0,02 ± 0,007 р2-з = 0,049 0

CD20 (%) 12,5 ±0,83 10 ±0,9 10,7 ±0,86 Pi-2 = 0,043 6-23

CD20 (х 107л) 0,2 ± 0,02 0,2 ± 0,03 0,2 ± 0,03 0,05-0,6

CD16 (%) 14,6 ± 1,21 17,4 ± 1,79 13,9 ± 1.2 3-20

CD16 (х 10ч/л) 0,3 ± 0,03 0,3 ± 0,04 0,3 ± 0,03 0,03-Ю,5

CDU (%) 11,2 ± 1,02 10,5 ±0,73 10,9 ± 1,03

CD14 (х 107л) 0,3 ±0,03 0,3 ± 0,03 0,3 ± 0,03

HLA DR (%) 18,9 ± 1,3 21,2 ± 1,26 18,8 ± 1,48 9-28

HLADR (х Ю'/л) 0,5 ± 0,04 0,6 ± 0,05 0,5 ± 0,05 0,1-0,75

CD71 (%) 2,3 ± 0,55 2 ±0,6 1,1 ±0,3 0

CD71 (х 107л) 0,05 ±0,013 0.05 ±0,015 0,02 ± 0,007 0

CD4/CD8 1,7 ± 0,11 1,7 ±0,16 1,8 ± 0,16 1,5-2

Спонтанная миграция, у е. 1,3 ±0,08 1,6 ±0,15 1,6 ±0,12 Pi-2= 0,040 Pi-3= 0,052 2,3-5

Кон-А (%) 53,3 ± 4,04 53,4 ±4,12 51,2 ±3,21 40-75

ФГА (%) 34,4 ± 3,96 47,9 ± 3,75 40,5 ±3,12 pi-2= 0,010 20-60

IgA (г/л) 2,5 ± 0,22 2,1 ±0,21 2,9 ±0,26 P2-3 = 0,011 0,9-4,5

IgG(rAi) 15,1 ±1,48 12 ±0,7 13,6 ±0,87 Pi-2= 0,046 8-18

IgM (г/л) 2,5 ± 0,32 2,1 ±0,29 2 ±0,2 0,7-2,8

Фагоцитарное число мон. (%) 46,8 ± 2,45 42,8 ± 2,56 44,6 ± 2,48 24-80

Фагоцитарный индекс мон., ед. 3,3 ± 0,09 3,2 ± 0,09 4,4 ± 0,96 2,6-5,6

Фагоцитарное число нейтр. 63,2 ± 1,68 61,8 ± 1,65 62,1 ± 1,43 56-86

Таблица 2 (продолжение)

1 2 3 4 5 6

Фагоцитарный индекс нейтр 3,9 ± 0,08 3,8 ± 0,05 3,9 ± 0,06 3,7-9,9

НСТ-тест (%) 7,5 ± 0,28 7,8 ± 0,3 7,8 ± 0,25 8-12

Моноциты (%) 6,5 ±0,43 8,1 ±0,53 7,4 ±0,54 Рь2= 0,023 3-11

Моноциты (х 109/л) 0,5 ± 0,05 0,7 ± 0,07 0,6 ± 0,05 0,09-0,6

Лимфоциты (%) 27,4 ±1,49 26,4 ± 1,56 28,5 ±1,1 19-37

Лимфоциты (х 109/л) 2 ±0,1 2,1 ±0,14 2,2 ±0,14 1,2-3

Лейкоциты (х 109/л) 8 ±0,5 8,4 ±0,63 7,7 ± 0,39 4-9

Примечание: 1 группа — больные РШМ до 35 лет, 2 группа — больные от 36 до 48 лет, 3 группа — больные старше 48 лет.

Показатели функциональной активности в тесте спонтанной миграции у всех больных находились ниже нормы, но у больных до 35 лет показатели спонтанной миграции были статистически достоверно снижены, по сравнению с аналогичными показателями больных старших возрастных категорий (р < 0,05). Показатели реакции торможения миграции лейкоцитов в присутствии митогена фитогемагглютинина у больных до 35 лет также были ниже, по сравнению с другими возрастными категориями (р1.2= 0,010). Из представленных данных видно, что у больных РШМ моложе 35 лет больше страдает функциональная активность Т-лимфоцитов.

У больных РШМ до 35 лет выявлены нарушения и в гуморальном звене иммунитета. У них отмечена активация В-лимфоцитов, хотя показатели и находятся в пределах нормы во всех возрастных группах (рь2= 0,043). У больных РШМ моложе 35 лет отмечено более высокое содержание хотя и в пределах допустимой нормы, по сравнению с показателями больных старших возрастных групп (Рь2= 0,046). Возможно, обнаруженная активация гуморального звена иммунитета у больных молодого возраста также отражает неблагоприятное течение процесса у данной категории больных, так как известно, что специфические гуморальные факторы при определенных условиях могут оказывать протективный эффект по отношению к опухолям, способствуя их росту. У женщин репродуктивного возраста обнаружено снижение ^А, хотя и в пределах нормы, по сравнению с показателями больных старшей возрастной группы (р2-з~ 0,011). В связи с тем что уровень ^А в сыворотке крови является отражением секреторного 1§А в слизистых оболочках, его низкий уровень может свидетельствовать о недостаточном функционировании местного иммунитета у таких больных. У женщин до 35 лет показатели относительного количества моноцитов также были достоверно снижены, по сравнению с группой женщин позднего

репродуктивного и пременопаузального возраста (pi-2= 0,023). У больных моложе 35 лет и старше 48 лет отмечено снижение абсолютного количества активированных Т- и В-клеток, по сравнению с аналогичными показателями больных в возрасте от 36 до 48 лет (р2-з = 0,049).

Установленным фактом является то, что повышенный уровень опухолеассоциированного антигена SCC способствует как росту опухолевых масс, так и генерализации процесса. Обнаружено повышение доли SCC-позитивных случаев по мере прогрессирования РШМ (карцинома in situ — 0%, I стадия — 34,6%, II стадия — 61,5%, III стадия — 72%, IV — 83,3%) (р < 0,05) (рис. 7).

о о.

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4х

о.зК 0,2"'

оis

1 >0°/

40%

50%

son

28%

72%

70%

304

□ SCC < 1,5 нг/мл

□ SCC >1,5 нг/мл

Стадия

Рис. 7. Доля SCC-позитивных и SCC-негативных случаев PLUM в зависимости от стадии заболевания

Также выявлено достоверно значимое преобладание SCC-позитивных случаев среди больных с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов (79%), по сравнению с больными без метастазов (44%) (р = 0,001) (рис. 8).

So 20 40 60 80 100 120 Процент больных

Рис. 8. Доля БСС-позитивных и БСС-негативных случаев РШМ в зависимости от поражения метастазами регионарных лимфатических узлов

В группе БСС-позитивных случаев РШМ оказалось достоверно больше больных с размерами опухоли более 4,0 см (р = 0,02), а также выявлена тенденция к большей глубине инвазии, по сравнению с группой БСС-негативных случаев (медиана глубины инвазии равна 0,85 и 0,7 см, соответственно) (р > 0,05).

В группе больных РШМ, инфицированных одним типом ВГТЧ, 8СС-позитивных случаев оказалось достоверно больше, чем БСС-негативных (72,4% и 27,6% соответственно) (р = 0,0008), тогда как в группе больных, инфицированных двумя и более типами ВПЧ, соотношение вСС-позитивных и 8СС-негативных случаев было одинаковым (рис. 9).

120Т

о 40

72.40%

--- - 53% ESC01.5 нг/мл s¡SCC<1,5 нг/мл

Щ&Wk

------

Один тип ВПЧ

Два и > типа ВПЧ

Рис. 9. Доля SCC-позитивных и SCC-негативных случаев среди больных РШМ с моно- и смешанной инфекцией

В нашей работе впервые проведено сопоставление уровня БСС с возрастом больных РШМ (рис. 10). Выявлено, что у больных РШМ молодого возраста доля БСС-позитивных случаев превалирует. Учитывая, что опухолеассоциированный маркер 8СС является маркером прогрессии заболевания, следует предположить, что повышение доли БСС-позитивных случаев у них также может быть косвенным отражением более неблагоприятного течения злокачественного процесса.

до 35 лет от 36 до 48 лет старше 48 лет Возраст

| s¡scC < 1,5 нг/мп ja SCC > 1,5 нг/мл

Рис. 10. Доля SCC-позитивных и SCC-негативных случаев РШМ в разные

возрастные периоды

ВЫВОДЫ

1. У больных РШМ достоверно преобладает 16 генотип ВПЧ в составе смешанной папилломавирусной инфекции.

2. Смешанная папилломавирусная инфекция, в сравнении с моноинфекцией, ассоциируется с более ранними стадиями заболевания (р < 0,05), экзофитными и смешанными формами роста опухоли (р < 0,05).

3. По мере прогрессировать рака шейки матки снижаются показатели вирусной нагрузки. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов также ассоциируется со снижением вирусной нагрузки.

4. У больных репродуктивного возраста значительно чаще обнаруживается 18 и 56 генотипы вируса папилломы человека на фоне смешанной инфекции и низкая вирусная нагрузка, по сравнению с больными старше 48 лет.

5. У больных РШМ моложе 35 лет отмечено достоверное преобладание повышенного уровня опухолеассоциированного антигена БСС, который является маркером прогрессии заболевания и неблагоприятного прогноза.

6. У молодых больных РШМ выявлена сниженная функциональная активность Т-лимфоцитов на фоне активации гуморального звена иммунитета, что может быть отражением более агрессивного процесса.

7. Обнаруженные вирусологические и иммунологические корреляции свидетельствуют о значительно более высокой агрессивности РШМ у женщин моложе 35 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение вирусологических параметров, таких как генотип ВПЧ и вирусная нагрузка, должны входить в программы селективного скрининга и мониторинга женщин с высоким риском неопластической трансформации шейки матки.

2. Планирование лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий и РШМ должно основываться не только на данных морфологического исследования, по и на вирусологических параметрах.

3. Рекомендовано обязательное исследование иммунологического статуса у больных ЦИН и РШМ с целью определения групп высокого риска и назначения иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении таких пациентов.

4. При планировании лечения необходимо учитывать повышение уровня опухолеассоциированного антигена SCC, указывающее на неблагоприятный прогноз заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Евстигнеева Л.А. Некоторые особенности клинического течения рака шейки матки у женщин репродуктивного возраста / Л.А. Евстигнеева, Е.В. Бахидзе, В.В. Семиглазов // Оптимизация лечебно-диагностической тактики при онкологических заболеваниях: Материалы научно-практической конференции. — Архангельск. — 2006. — С. 408-410.

2. Бахидзе Е.В. Рак шейки матки у женщин фертильного возраста: тенденции заболеваемости, факторы риска, профилактика и органосохраняющее лечение / Е.В. Бахидзе, Л.А. Евстигнеева, A.B. Беляева // Медлайн Экспресс. — 2006. — № 5-6 (188). — С. 53-56.

3. Евстигнеева Л.А. Иммунологический статус у больных карциномой in situ и инвазивным раком шейки матки / Л.А. Евстигнеева, Е.В. Бахидзе, В.В. Семиглазов // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. — Ташкент, 14-16 мая 2008. — С. 93.

4. Евстигнеева Л.А. Роль вирусологических факторов в развитии рака шейки матки у молодых женщин / Л.А. Евстигнеева, Е.В. Бахидзе,

B.В. Семиглазов, Е.В. Шипицына, Е.А. Золотоверхая // Журнал акушерства и женских болезней. — T. LVII. — 2007. — С. 153-154.

5. Евстигнеева Л.А. Возрастные уровни и клиническая значимость серологического опухолевого маркера SCC (squamous cell carcinoma antigen) у больных плоскоклеточным раком шейки матки / Л.А. Евстигнеева, Е.В. Бахидзе, В.В. Семиглазов // Материалы III региональной конференции молодых ученых-онкологов им. акад. РАМН II. В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии». — Томск, 29 апреля 2008.

6. Евстигнеева Л.А. Клинико-иммунологические и вирусологические корреляции при плоскоклеточном раке шейке матки / Л.А. Евстигнеева, Е.В. Бахидзе, В.В. Семиглазов и др. II Вопросы онкологии. — 2008. — № 3. — Т. 54. — С. 375-376.

7. Евстигнеева Л.А. Роль генотипа вируса папилломы человека, множественности вируса, вирусной нагрузки и иммунного статуса в патогенезе рака шейки матки. Обзор литературы / Л.А. Евстигнеева, Е.В. Бахидзе, В.В. Семиглазов // Ученые записки. — Т. 15. — № 2. — 2008. —

C. 10-14.

Выражаю глубокую признательность и благодарность моим научным руководителям доктору медицинских наук Е. В. Бахидзе и доктору медицинских наук, профессору В. В. Семиглазову за постоянное внимание и содействие при выполнении работы и ценные советы при обсуждении результатов. Искренне благодарю за помощь в работе и содействие в наборе материала сотрудников лаборатории микробиологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта, сотрудников лаборатории иммунологии городской больницы № 31, коллег онкогинекологического отделения НИИ онкологии им. II. Н. Петрова.

Список сокращений

ВПЧ - вирус папилломы человека

ПВИ - папилломавирусная инфекция

вСС - антиген плоскоклеточного цервикального рака

РШМ - рак шейки матки

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ПЦР - полимеразная цепная реакция

Подписано в печать 11.09.2008. Формат 60 х 84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В. М. Бехтерева Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1. Заказ № 21/08. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В. М. Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева д.З, тел. 365-20-80

Оглавление диссертации Евстигнеева, Лидия Анатольевна :: 2008 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Возрастные особенности заболеваемости, смертности и клинического течения рака шейки матки.

1.2. Роль вируса папилломы человека в этиологии и патогенезе плоскоклеточной карциномы шейки матки.

1.3. Роль иммунной системы в развитии плоскоклеточной карциномы шейки матки.

1.4. Значение БСС как опухолевого маркера клинического течения и прогноза плоскоклеточного рака шейки матки.

Введение диссертации по теме "Онкология", Евстигнеева, Лидия Анатольевна, автореферат

В современной онкологии рак шейки матки является, пожалуй, единственной локализацией, где сконцентрированы одновременно и удачи, и множество сомнений. Несмотря на успехи в разработке программ ранней диагностики и методов лечения, РШМ продолжает входить в число наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований. По данным международного агентства по изучению рака (МАИР), ежегодно в мире регистрируется 371 ООО новых случаев РШМ и 190 ООО смертей.

Эпидемиология Р1ИМ схожа с эпидемиологией заболеваний, передающихся половым путем. Большинство случаев РШМ (78%) приходится на развивающиеся страны, где эта локализация является 2-й наиболее частой причиной смерти от рака (страны Латинской Америки и Карибского бассейна, Восточной и Южной Африки, Южной и Юго-Восточной Азии). Стандартизованные показатели заболеваемости РШМ на 2000 год на 100 000 женского населения самые высокие в Гаити и Танзании, соответственно 93,8 и 61,4; смертности — 53,5 и 33,7. В странах Северной Америки, Европы и Азии частота РШМ значительно ниже (стандартизованные показатели менее 14 на 100 000 женщин) [80]. Такое распределение случаев РШМ по планете связывают, во-первых, с эпидемиологическими особенностями вируса папилломы человека, этиологическая роль которого в происхождении РШМ считается доказанной, а во-вторых, с внедрением цитологического скрининга в развитых странах.

Благодаря внедрению цитологического скрининга в России в 1950-е годы, заболеваемость РШМ в 80-е годы снижалась, однако, начиная с 1992 года, наблюдается тенденция к возрастанию частоты этой патологии. Абсолютное число заболевших РШМ в России составило в 1994 году - 11-894, а в 2004 году - 12 727 женщин, причем рост числа заболевших РШМ, как и другими злокачественными опухолями, с учетом специфики демографической ситуации в России, свидетельствует об истинном повышении онкологической заболеваемости, так как наблюдается на фоне убыли численности населения [1].

Снижение среднего возраста больных злокачественными новообразованиями наблюдается у женщин с впервые в жизни установленным диагнозом рака гортани — на 1,8 года и рака шейки матки — на 3,7 года. Медиана возрастного распределения больных с впервые в жизни установленным диагнозом РШМ снизилась за период с 1995 по 2005 год с 56,8 до 50,7 [45].

В последние годы во многих странах наметилась тенденция к нарастанию заболеваемости РШМ в молодом возрасте [10, 63, 73, 123]. Эта тенденция наблюдается и в России. До 1980 года во всех возрастных группах происходило постоянное снижение уровня заболеваемости, но, начиная с 1985 года, был отмечен рост заболеваемости у женщин в возрастной группе до 39 лет [44]. В структуре смертности от злокачественных новообразований различных возрастно-половых популяционных групп роль РШМ как причины смерти женщин моложе 30 лет существенна - 8,4% [45]. Аналогичные тенденции наблюдаются и в Китае: сравнительное исследование эпидемиологии и клинических характеристик РШМ с 1955 по 2004. год обнаружило, что, начиная с 1991 года, увеличиваются заболеваемость и смертность от РШМ среди молодых женщин [188]. РШМ является второй, после рака молочной железы, ведущей причиной смерти женщин в возрасте от 20 до 39 лет в США [110].

Важную роль для диагностики РШМ играет цитологический скрининг, который и обусловил снижение заболеваемости РШМ в 80-90-х годах. Однако за последние 10 лет наблюдаются увеличение числа больных с III—IV стадиями и рост летальности на первом году с момента установления диагноза. При этом увеличивается число «запущенных» форм опухолевого процесса у женщин репродуктивного возраста [2], что нельзя связать только с ухудшением организации профилактических осмотров.

По мнению многих авторов, РШМ у женщин молодого возраста протекает более агрессивно, имеет склонность к раннему метастазированию и рецидивированию [9, 22, 23, 188]. Причина этого явления неизвестна, как неизвестна причина недостаточной эффективности применяемых методов профилактики, диагностики и лечения рака, несмотря на все усилия, предпринимаемые в этой области, что требует более пристального изучения особенностей патогенеза, клинического течения и прогноза РШМ у женщин репродуктивного возраста.

Одним из важнейших достижений в изучении этиологии рака шейки матки принято считать установление факта причинной связи его с ВПЧ-инфекцией [16, 60]. Это открытие по своей значимости находится в одном ряду с обнаружением роли табакокурения при раке легкого, а также роли хронической вирусной инфекции при гепатитах В и С в этиологии первичного рака печени. Следует подчеркнуть, что, несмотря на высокую потенциальную опасность, ВПЧ является условным патогеном. Носительство ВПЧ свидетельствует не о злокачественном процессе как таковом, а о многократно повышенном риске его возникновения. Факторы, модифицирующие опухолевый рост у инфицированных женщин, остаются неизвестными [76, 139].

Почти незыблемой догмой стали утверждения, что «рак никогда не возникает в до того здоровом органе» и что «всякий рак имеет свой предрак» [46]. Если рассматривать ВПЧ-носительство как первый этап малигнизации плоского эпителия шейки матки, то, согласно концепции L.G. Koss (1968), дисплазия и преинвазивный рак - обязательные этапы злокачественной трансформации плоского эпителия шейки матки. Иными словами, плоскоклеточный рак шейки матки крайне редко возникает «с места в карьер» на фоне неизмененного эпителия. Развитие рака идет через определенные стадии: нормальный эпителий, дисплазия, карцинома in situ, карцинома in situ с ранней стромальной инвазией, микрокарцинома, предклиническая карцинома, инвазивная карцинома [7, 8].

Однако существует и иное мнение. В этой ситуации развитие РШМ минует некоторые промежуточные стадии, что подтверждает противоположную концепцию - об отсутствии предрака [34]. В частности, возможен такой вариант, при котором нормальный эпителий сразу превращается в микрокарциному. Так показано, что у подавляющего большинства больных папиллярный рак щитовидной железы возникает в неизмененном органе и только в 4% случаев — на фоне узловатого зоба [34].

Для РШМ, как ни для какой другой опухоли, определены критерии предрака и установлен временной период развития различных этапов опухолевой трансформации эпителия, составляющий в среднем 10 лет [8, 20]. Это представление подтверждается данными, полученными из разных клиник, о возрастном распределении пациенток с различными этапами злокачественной трансформации [73, 123]. Так средний возраст больных со слабовыраженной или умеренной дисплазией на 4-6 лет меньше, чем средний возраст больных с тяжелой дисплазией или карциномой in situ, и на 10—13 лет меньше, чем средний возраст больных с инвазивной плоскоклеточной карциномой шейки матки.

В соответствии с современными представлениями, связанное с возрастом увеличение степени тяжести неопластической трансформации эпителия шейки матки может отражать последовательность событий, происходящих в генетическом аппарате клетки на этапах опухолевого роста [17]. Этот период связан с переходом эписомальной формы ДНК в интегративную по мере роста опухоли. Следовательно, имеется достаточный период времени для проведения соответствующих профилактических мероприятий, препятствующих развитию инвазивного РШМ, а значит, у женщин репродуктивного возраста, особенно до 30-35 лет, не должны наблюдаться запущенные формы, что противоречит данным статистики.

Высокий процент запущенных форм РШМ у женщин репродуктивного возраста может свидетельствовать, с одной стороны, об отсутствии или неэффективности массового цитологического скрининга, а с другой — может быть связан с существованием факторов, ускоряющих опухолевую трансформацию и определяющих агрессивность процесса. Изучение факторов, ускоряющих опухолевую трансформацию эпителия шейки матки, инфицированного вирусом папилломы человека, необходимо для разработки более эффективных программ профилактики и лечения РШМ. В частности, факторы, ускоряющие опухолевую трансформацию, могут быть связаны со сниженной иммунологической защитой, с особенностью вируса папилломы человека, с фертильностью и беременностью, табакокурением, приемом оральных контрацептивов, изменением экологической ситуации и образа жизни и др.

Исследования в области иммунологии опухолей позволили прийти к заключению о том, что иммунная система организма, как никакая другая, отражает его взаимоотношения с опухолью и обладает модулирующим влиянием на опухолевый рост [32]. Применение доступных и информативных методов определения состояния иммунитета (выполненных в одних и тех же клинико-лабораторных условиях) на контингентах больных разных возрастных групп с однородно протекающим процессом позволяет получить сведения, важные для понимания вопросов патогенеза РШМ.

Другим подходом является углубленное исследование роли ВПЧ в этиологии и патогенезе РШМ в зависимости от генотипа вируса, количества копий вирусной ДНК (вирусной нагрузки), а также его физического статуса. К этим исследованиям в настоящее время приковано внимание многих ученых в мире, о чем свидетельствует большое число публикаций по этому вопросу, однако ученые находятся еще в самом начале своего пути, и, насколько нам известно из специальной литературы, исследования такого рода и объема при РШМ не осуществлялось. Между тем результаты этих исследований могут способствовать выработке критериев прогноза течения ассоциированных с ВПЧ злокачественных изменений.

Проблема затрагивает наиболее активную, социально значимую часть женского населения нашей планеты и имеет большое значение.

Основная цель работы: определить значение отдельных вирусологических и иммунологических факторов в патогенезе и клиническом течении плоскоклеточного РШМ у женщин разных возрастных групп.

Для достижения этой цели необходимо решить следующие конкретные задачи:

3. Сопоставить показатели вирусной нагрузки с возрастом больных РШМ.

6. Оценить влияние опухолеассоциированного антигена 8СС на клиническое течение плоскоклеточного рака шейки матки, определить его параметры в зависимости от возраста.

Научная новизна полученных результатов

В результате проведенного исследования выявлены некоторые взаимосвязи: обнаружено снижение показателей вирусной нагрузки по мере прогрессирования РШМ; показана связь низкой вирусной нагрузки с молодым возрастом больных РШМ; обнаружена ассоциация множественной ПВИ с более ранними стадиями заболевания, низкой частотой метастазирования в регионарные лимфатические узлы, экзофитными и смешанными формами роста опухоли; обнаружено выраженное снижение функциональной активности Т-лимфоцитов у больных РШМ моложе 35 лет; выявлена связь повышенного уровня опухолеассоциированного антигена БСС с молодым*возрастом больных РШМ.

Практическая значимость работы

В результате исследования выработаны конкретные рекомендации по формированию факторов риска неблагоприятного течения РШМ, которые должны быть учтены при планировании мониторинга и лечения больных с преинвазивной и инвазивной карциномой шейки матки. Определение этих показателей должно входить в программы скрининга и мониторинга женщин репродуктивного возраста.

Внедрение в практику: Результаты работы внедрены и применяются при обследовании больных РШМ в ФГУ НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Росмедтехнологий, НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова, в некоторых женских консультациях и онкологических отделениях.

Структура диссертации: Диссертация изложена на 127 страницах и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, содержащих материал собственных исследований, заключения и выводов. Текст иллюстрирован 15 таблицами, 32 рисунками. Указатель литературы содержит 187 названий работ отечественных и зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Вирусологические и клинико-иммунологические особенности плоскоклеточного рака шейки матки"

ВЫВОДЫ

1. У больных РШМ достоверно преобладает смешанная папнлломавирусная инфекция. На этом фоне преобладающим генотипом является 16 тип ВПЧ.

2. Смешанная папилломавирусная инфекция в сравнении с моноинфекцией ассоциируется с более ранними стадиями заболевания (р < 0,05), экзофитными и смешанными формами роста опухоли (р < 0,05).

3. Обнаружена тенденция снижения показателей вирусной нагрузки по мере прогрессирования рака шейки матки.

5. У больных РШМ моложе 35 лет отмечено достоверное преобладание повышенного уровня опухолеассоциированного антигена 8СС, который является маркером прогрессии заболевания и неблагоприятного прогноза.

6. У молодых больных РШМ выявлена сниженная функциональная активность Т-лимфоцитов периферической крови на фоне активации гуморального звена иммунитета, что может объяснять более агрессивное течение процесса, по сравнению с больными старшей возрастной группы.

ПРАТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение вирусологических параметров, таких как генотип ВПЧ и вирусная нагрузка, должно входить в программы селективного скрининга и мониторинга женщин с высоким риском неопластической трансформации шейки матки.

2. Планирование лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий и РП1М должно основываться не только на данных морфологического исследования, но и на вирусологических параметрах.

4. При планировании лечения необходимо учитывать повышение уровня опухолеассоциированного антигена SCC, указывающее на Г неблагоприятный прогноз заболевания. •»

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Евстигнеева, Лидия Анатольевна

1. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 году. М., 2002.

2. Аксель Е.М. Статистика злокачественных, новообразований женских половых органов. //Клиническая онкогинекология: Руководство для врачей /под ред. Козаченко В.П. — М.: ОАО "Издательство Медицина", 2005. — 376 с.

3. Александрова Ю.Н., Лыщев A.A., Сафронникова Н.Р. и др. Папилломавирусная инфекция у здоровых женщин Санкт-Петербурга // Вопросы онкологии. — 2000. Т. 46, № 2. — С. 175-179.

4. Александрова Ю.Н. Изучение встречаемости папилломавирусной инфекции в Санкт-Петербурге. — Автореф. канд. дисс. СПб., 2001.

5. Бахидзе Е.В. Состояние клеточного иммунитета у больных раком эндометрия, его изменения и коррекция в процессе лечения // Автореф. канд. дисс. — Л., 1985. — 27 с.

6. Бахидзе Е.В. // Фертильность, беременность и гинекологический рак. СПб.: Издательство "ДИЛЯ", 2004. — 288 с.

7. Бохман Я.В. Клиника и лечение РШМ. — Кишинев: Штиинца, 1976.

8. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. — Л.: Медицина, 1989.

9. Васильева Ю.Я. Некоторые особенности течения РШМ у больных молодого возраста // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. 3-6 дек. 1996 г. М., 1996. - С. 449.

10. Воронцова А.Э. Оценка эффективности организации онкологической помощи больным раком шейки матки на основе современных информационных технологий. — Автореф. канд. дисс. СПб., 2000.

11. Дейчман Г.И. Опухолевые антигены и противоопухолевый иммунитет (врожденный и приобретенный) // Гл. в кн. "Канцерогенез" / Под ред. Д.Г. Заридзе. Изд-во "Научный мир", 2001.-418 с.

12. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. — JL: Медицина, 1983.

13. Змушко Е.И., Белозеров Е.С., Митин Ю.А. // Клиническая иммунология: руководство для врачей. — СПб: Питер, 2001. — 576 с.

14. Караулов A.B. Иммунные расстройства при злокачественных новообразованиях И Клиническая иммунология и аллергология: Учебное пособие. М.: Медицинское информационное агенство, 2002. - 651 с.

15. Карпищенко А.И. Медицинские лабораторные технологии и диагностика: Справочник. Медицинские лабораторные технологии. СПб: Интермедика, 1999. - С. 287 - 312.

16. Киселев В.И. Вирусы папилломы человека в развитии РШМ. -М.: Издательство Димитрейд График Групп, 2004. 184 с.

17. Киселев Ф.Л., Самойлова Э.В., Семенова Л. А. и др. Папилломавирусная инфекция у женщин, больных раком шейки матки // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. 3-6 дек. 1996 г. М., 1996. - С. 458.

18. Киселев Ф.Л. Вирусассоциированные опухоли человека: рак шейки матки и вирусы папиллом // Биохимия. 2000. — Т. 65, вып. 1.-С. 79-91.

19. Киселев Ф.Л., Мазуренко H.H. Папилломавирусы человека как этиологический фактор развития рака женских половых органов. // Клиническая онкогинекология: Руководство для врачей. М.: ОАО "Издательство "Медицина", 2005. - Гл. 3. -С. 30-48.

20. Козаченко В.П. Рак шейки матки //Современная онкология. — 2001. Т. 2. - № 2. - С. 2-4.

21. Кореева Н.В. Оптимизация комплексного лечения фоновых заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста // Автореф. канд. дисс. М., 2007. - 22 с.

22. Косников А.Г. Клинико-морфологическая оценка факторов риска и прогноза у больных раком шейки матки I-Ш стадий // Автореф. канд. дисс. — СПб., 1998. — 26 с.

23. Кропанева В.В. Возрастные особенности клинического течения, лечения и прогноза предрака и РШМ // Автореф. канд. дисс. СПб., 2004. - 23 с.

24. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунная недостаточность (выявление и лечение). — Москва: Медицинская книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003. 443 с.

25. Лисянская A.C. Вирусологические и иммунологические методы в ранней диагностике РШМ // Автореф. канд. дисс. — СПб., 2001.

26. Мазуренко H.H. Роль вирусов папиллом в канцерогенезе шейки матки. — Современная онкология. — 2003. — Т. 5. № 1.

27. Мамедова Л.Т. Рак шейки матки у женщин пожилого и старческого возраста (клиника, лечение, прогноз) // Автореф. канд. дисс. М., 2002.

28. Маринова-Мутафчиева Л.П., Чакалова Г.Б., Горанов И.Т. Супрессия клеточного иммунитета у больного с карциномой insitu и микроинвазивным раком шейки матки // Вопросы онкологии. 1991. - Т. 37. - № 4. - С. 454^156.

29. Мерабишвили В.М., Попова С.П., Урманчеева А.Ф. и др. Анализ онкогинекологической заболеваемости и оценка эффективности лечения злокачественных опухолей женских гениталий в Санкт-Петербурге. — Вопросы онкологии. — 1999. — Т. 45. — № 3. — С. 233-237.

30. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки. М.: Аэрограф-медиа, 2001. — 112 с.

31. Молочков В. А., Киселев В.И., Рудых И.В. и др. Папилломавирусная инфекция // Пособие для врачей. — М., 2004. 43 с.

32. Петров Р.В. Иммунология. М.: Медицина, 1982. — 368 с.

33. Подистов Ю.И., Лактионов К.П., Петровичев H.H. Эпителиальные дисплазии шейки матки. (диагностика и лечение). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 136 с.

34. Пожарисский K.M. Современные представления о предраке // Общая онкология: Руководство для врачей / Под ред. Н.П. Напалкова — Л.: Медицина, 1989. — 648 с.

35. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. М.: МедиаСфера, 2003. - 312 с.

36. Сапрыкина O.A. Состояние местного иммунитета и его коррекция у больных фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки в сочетании с папилломавирусной инфекцией // Автореф. канд. дисс. — М., 1994. — 21 с.

37. Сергеева Н.С., Дубовецкая О.Б., Маршутина Н.В. и др. Использование серологического опухолевого маркера SCC в мониторинге больных раком шейки матки // Практическоепособие. — М.: ФГУ МНИОИ им. П. А. Герцена Росздрава, 2005.-22 с.

38. Степанковская Г.К., Сенчук А .Я., Яроцкий Н.Е. Функциональные показатели лимфоцитов периферической крови у гинекологических больных // Врачебное дело. 1989. — № 10.-С. 81-83.

39. Тобилевич В.П. Анализ условий успеха и неудач лучевой терапии рака шейки матки // Автореф. канд. дисс. Л., 1953. — 28 с.

40. Трушина О.И., Новикова Е.Г. Роль папилломавирусной инфекции в генезе рака шейки матки // Российский онкологический журнал. — № 1. — 2005.

41. Умарова С.Г. Изучение процессов генерализации рака шейки матки после проведенного лечения с использованием математических методов исследования ЭВМ // Автореф. канд. дисс. — Ташкент, 1992.

42. Фогел П.И. Особенности клеточного и гуморального иммунитета при физиологически протекающей беременности. — Акушерство и гинекология. — 1980. — № 7. С. 6-9.

43. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.П. и др. Злокачественные новообразования в России: статистика научных достижений, проблемы // Казан, мед. журн. — 2000. — № 4. С. 241-249.

44. Чиссов В.И., Мерабишвили В.М., Старинский В.В. и др. Злокачественные новообразования в России (1955-2005) // Гл. в кн.: "Злокачественные новообразования в мире, России, Санкт-Петербурге" / Под ред. В.М. Мерабишвили. СПб., 2007. - 422 с.

45. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2005 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГУ МНИОИ им. П. А. Герцена Росздрава, 2007.

46. Шабад JI.M. Предрак в экспериментально-морфологическом аспекте. — М.: Медицина, 1967. — 384 с.

47. Шипицина Е.В., Оржесковская Е.А., Бабкина К.А. и др. Определение вирусной нагрузки и статуса ДНК вируса папилломы человека 16 типа методом ПЦР в реальном времени // Журнал акушерства и женских болезней. — 2004. — Т. LIII. — Вып. 4. С. 26-32.

48. Ширий А.В. Реакции клеточного иммунитета в прогрессии рака шейки матки // Иммунология опухолей (Тезисы докладов симпозиума, Киев, май 1975 г.). — 1975. — С. 277—278.

49. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований, 2-е изд., доп. — СПб.: ВМедА, 2005. 292 с.

50. Ярилин А.А. Возрастные изменения тимуса и Т-лимфоцитов // Иммунология. 2003. - № 2. - С. 117-128.

51. Aleknaviciene В., Smailyte G., Elaawar В. et al. Cervical cancer: recent trends of incidence and mortality in Lithuania // Lithuanian. Medicina (Kaunas). 2000. - Vol. 38 (2). - P. 223-230.

52. Arany I., Rady P., Tyring S.K. Effect of interferon therapy on human papillomavirus copy number in patients with condyloma acuminatum//Am. J. Med. Sci. 1995. - Vol. 310. -P. 14-18.

53. Backe J., Roos Т., Mulfinger L. et al. Prevalence of human papillomavirus DNA in cervical tissue. Retrospective analysis of 855 cervical biopsies // Arch. Gynecol. Obstet. 1997. - Vol. 259. -P. 69-77.

54. Badaracco G., Venuti A., Sedati A. et al. HPV 16 and HPV 18 in genital tumors: significantly different levels if viral integration and correlation to tumor invasiveness // J. Med. Virol. — 2002. — Vol. 67. -P. 574—582.

55. Badaracco G., Venuti A. Physical status of HPV types 16 and 18 in topographically different areas of genital tumours and in paired tumour free mucosa // Int. J. Oncol. - 2005. - Vol. 27 (1). — P. 161-167.

56. Bauer H.M., Manos M.M. PCR detection of genital human papillomavirus // Diagnostic Molecular Microbiology / D.H. Persing (Ed.) Washington DC, 1993. - P. 407-419.

57. Beral V., Hermon C., Munoz N. Cervical cancer // Cancer Surv. — 1994. Vol. 19/20. - P. 265-285.

58. Borras G., Molina R., Xercavins J. et al. SCC antigen in cervical cancer // Eur. J. Gynaecol. Oncol. 1999. - Vol. 13. - № 5. - P. 414-418.

59. Bosch F.X., Manos M.M., Munoz N. et al. // Int. J. Cancer. 1995. -Vol. 87.-P. 796-802.

60. Bosch F.X., Lorincz A., Munoz N. et al. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer // J. Clin. Pathol. — 2002. -Vol. 55.-P. 244-265.

61. Boyce J., Fruchter R., Nicastri A. Prognostic factors in stage I carcinoma of the cervix // Gynecol. Oncol. — 1991. № 12. - P. 154-165.

62. Brioschi P., Bischof P., Delafosse C., Krauer F. // Squamous-cell carcinoma antigen (SCC-A) values related to clinical outcome of pre-invasive and invasive cervical carcinoma // Int. J. Cancer. — 1991. Vol. 47(3). - P. 376-379.

63. Cancer Incidence in Five Continents // IARC Sci. Publ. Lyon. -1997.-Vol. 7. — № 143.

64. Castello G., Esposito G., Stellato G. et al. Immunological abnormalities in patients with cervical carcinoma // Gynecol. Oncol.- 1986. Vol. 25. - P. 61-64.

65. Cataltepe S., Luke C., Silverman G. et. al. TD-10 SCC antigen workshop // Tumor Biol. 2002. - Vol. 23. - P. 17.

66. Chi D.S., Lanciano R.M., Kudelka A.P. "Cervical cancer" Cancer Management A Multid sciplinaru Approach. PRR, Melville, NY, 2002.

67. Clerici M., Merola M., Ferrario E. et al. Cytokine production patterns in cervical intraepithelial neoplasia: association with human papillomavirus infection // J. Natl. Cancer Inst. — 1997. — Vol. 89. — P. 245-250.

68. Cook G.A., Draper G. J. Trends in cervical cancer and carcinoma in situ in Great Britain // Br. J. Cancer. 1984. - Vol. 50. - P. 367-> 375.

69. Crombach G., Scharl A., Vierbuchen M. et al. Detection of SCC antigen in normal sguamous epithelia and in sguamous // Cancer. — 1989.-Vol. 63.-№7.-P. 1337-1342.

70. Cuschieri K.S., Cubie H.A., Whitley M.W. et al. Multiple high risk HPV infections are common in cervical neoplasia and young women in a cervical screening population // J. Clin. Pathol. — 2004. — Vol. 57.-P. 68-72.

71. Cuzick J., Boyle P. Trends in cervix cancer mortality // Cancer Surv.- 1988. Vol. 7. - P. 417-439.

72. Cuzick J., Terry G., Ho L. et al. Type — specific human papillomavirus DNA in abnormal smears as a predictor of high —grade cervical intraepithelial neoplasia // Br. J. Cancer. 1994. — Vol. 69.-P. 167-171.

73. Cuzick J., Sasieni P., Singer A. Risk factors for invasive cervix cancer in young women // Eur. J. Cancer. — 1996. — Vol. 32A. — № 5.-P. 836-841.

74. Dalstein V., Riethmuller D., Pretet J.L. et al. Persistence and load of high-risk HPV are predictors for development of high-grade cervical lesions: a longitudinal French cohort study // Int. J. Cancer. 2003. -Vol. 106. - P. 396^403.

75. Das S., Karim S., Datta Ray C. et al. Peripheral blood lymphocyte subpopulations in patients with cervical cancer // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2007. - Vol. 98 (2). - P. 143-146.

76. De Sanjose S., Santamaria M., Alonso de Ruiz P. et al. HPV types in women with normal cervical cytology // The epidemiology of cervical and human papillomavirus / Munoz N., Bosch F.X., Shah K.V., Meheus A. Lyon, France: IARC, 1992. - P. 75-84.

77. Dhanawada K.R., Garrett L., Smith P. et al. Characterizations of human keratinocytes transformed by high risk human papillomavirus types 16 or 18 and herpes simplex virus type 2 // J. Gen. Virol. 1993. - Vol. 74. -P. 955-963.

78. Drapkin A.L., Livingston E.J., Dodge R. Cervical intraepithelial neoplasia in HIV infected women in southeastern US population // South Med. J. - 1997. - Vol. 90(9). - P. 893-896.

79. Duk J., de-Bruijn H., Croinier K. et al. Cancer of the uterine cervix: sensitivity and specificity of serum sguamous cell carcinoma antigen determinations // Gynecol. Oncol. — 1996. Vol. 39. — № 2. -P. 186-194.

80. Ferlay J., Bray F., Pisani P., Parkin D.M. GLOBOCAN 2000. Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide, Version 1.0/IARC Cancer Base № 5. Lyon. IARC Press. - 2001.

81. Ferrera A., Velema J.P., Figueroa M. et al. Human papillomavirus infection, cervical dysplasia and invasive cervical cancer in Honduras: a case-control study // Int. J. Cancer. 1999. — Vol. 82. — P. 799-803.

82. Fife K.H., Cramer H.M., Schroeder J.M. et al. Detection of multiple human papillomavirus types in the lower genital tract correlates with cervical dysplasia // J. Med. Virol. 2001. - Vol. 64. - P. 550-559.

83. Fontana X., Lagrange JL. et al. Evaluation of the "squamous cell carcinoma antigen" as marker of epidermoid cancer of the anal canal // Ann. Gastroenterol. Hepatol. — (Paris). 1991. - № 27(6). — P. 293-296.

84. Frankowski A., Wictorowicz K., Kedria W. et al. Lymphocyte subpopulations in the blood of women with HPV 16 positive and negative cervical cancer // Eur. J. Gynecol. Oncol. 1997. - Vol. 18 (5).-P. 394-396.

85. Gaarenstroom K.N., Bonfrer J.M., Kenter G.G. et al. Clinical value of pretreatment cerum cyfra 21-1, tissue polypeptide antigen, and squamous cell carcinoma antigen levels in patients with cervical cancer// Cancer. 1995. - Vol. 76 (5). - P. 807-813.

86. Gaarenstroom K.N., Kenter G.G., Bonfrer J.M. et al. Can initial cerum cyfra 21-1, SCC antigen, and TPA levels in squamous cell cervical cancer predict lymph node metastases or prognosis? // Gynecol. Oncol. 2000. - 77 (1). - P. 164-170.

87. Geisler J.P., Geisler H.E. Radical hysterectomy in the elderly female: a comparison to patients age 50 or younger // Gynecol. Oncol. 2001. - 80 (2). - P. 258-261.

88. Gemignani M., Maiman M., Fruchter R.G. et al. CD4 lymphocytes in women with invasive and preinvasive cervical neoplasia // Gynecol. Oncol. 1995. - Vol. 59(3). - P. 364-369.

89. Hee J.A., Cho N.H., Lee S.Y. et al. Correlation of cervical carcinoma and precancerous lesions with human papillomavirus (HPV) genotypes detected with the HPV DNA Chip microarray method // Cancer. 2003. - Vol. 97(7). - P. 1672-1680:

90. Hefler L., Obermair A., Tempfler C. et al. Serum concentrations of SCC antigen in patients with vulvar intraepithelial neoplasia and vulvar cancer // Int. J. Cancer. 1999. - Vol. 84. - № 3. - P. 299303.

91. Henry R., Dodd J., Tyler J. et al. SCC tumor marker and its relationship to clinical stage in sguamous cervical cancer // Aust. N Z Obstet. Gynaecol. 1997. - Vol. 27. - № 4. - P. 338-340.

92. Hernandez-Hernandez D.M., Omelas-Bernal L., Guido-Jimenez M. et al. Association between high-risk human papillomavirus DNA load and precursor lesions of cervical cancer in Mexican women // Gynecol. Oncol. 2003. - Vol. 90. - P. 310-317.

93. Higgins D.H., Davy M., Roder D. et al. Increased age and mortality associated with cervical carcinomas negative for human papillomavirus RNA // Lancet. 1991. - Vol. 338. - P. 910-913.

94. Hirakawa M., Nagai Y., Inamine M. et al. Predictive factor of distant recurrence in locally advanced squamous cell carcinoma of the cervix treated with concurrent chemoradiotherapy // Gynecol. Oncol.-2008.-Vol. 108(1).-P. 126-129.

95. Hirata S., Yamazaki K., Yokoyama Y. et al. Studies on SCC antigen in patients with esophageal carcinoma // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1999. - Vol. 90. -№ 2. - P. 267-272.

96. Hong J.H., Tsai C.S., Chang J.T. et al. The prognostic significance of pre- and posttreatment SCC levels in patients with squamous cell carcinoma of the cervix treated by radiotherapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1998. - 41(4). - P. 823-830.

97. Hong J.H., Tsai C.S., Lai C.H. et al. Risk stratification of patients with advanced squamous cell carcinoma of cervix1 treated by radiotherapy alone // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2005. — Vol. 63(2).-P. 492-499.

98. Hudelist G., Manavi M., Pischinger K.I. et al. Physical state and expression of HPV DNA in benign and dysplastic cervical tissue: different levels of viral integration are correlated with lesion grade // Gynecol. Oncol. 2004. - Vol. 92. - P. 873-880.

99. Ikeda K. Clinical and fundamental study of a SCC antigen for esophageal sguamous cell carcinoma // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1991. - Vol. 92. - № 4. - P. 387-396.

100. Ikenberg H., Sauerbrei W., Schottmuller U. et al. Human papillomavirus DNA in cervical carcinoma — correlation with clinical data and influence on prognosis // Int. J. Cancer. — 1994. — Vol. 59(3).-P. 322-326.

101. Im S.S., Wilczynski S.P., Burger R.A. Early stage cervical cancers containing human papillomavirus type 18 DNA has more nodal metastasis and deeper stromal invasion // Clin. Cancer Res. — 2003. -9(11).-P. 4145-4150.

102. International Agency for Research on cancer (IARC) // Biennial Report 2002-2003. Lyon, 2003.

103. Jang S., Nam E., Lee D. et al. // J. Clin. Oncol. 2008. - Vol. 26. -abstr. 16546.

104. Jemal A., Thomas A., Murray T. et al. Cancer Statistics, 2002. // CA Cancer J. Clin. 2002. - Vol. 52. - P. 23-47 (Pub Med).

105. Kastritis E., Bamias A., Bozas G. et al. The impact of age in the outcome of patients with advanced or recurrent cervical cancer after platinumbased chemotherapy // Gynecol. Oncol. 2006 PubMed.

106. Kato H. Expression and function of SCC antigen // Anticancer Res. 1996. - Vol. 16. - № 48. -P. 2149-2153.'

107. Kazbariene B., Prasmickiene G., Krikstaponiene A. et al. Changes in the parameters of immune and antioxidant systems in patients with cervical cancer // Medicina (Kaunas). 2004. - Vol. 40(12). — P. 1158-1164.

108. Kikkawa F., Nawa A., Tamakoshi K. et al. Diagnosis of sguamous cell carcinoma arising from mature cystic teratoma of the ovary // Cancer. 1998. - Vol. 82. - № 11. - P. 2249-2255.

109. Klaes R., Woerner S.M., Ridder R. et al. Detection of high-risk cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer by amplification of transcripts derived from integrated papillomavirus oncogenes // Cancer Res. 1999. - Vol. 59. - P. 6132-6136.

110. Koch T., Eiffert H., Spindler M. Relevance of the new tumor marker SCC for the diagnosis and follow-up control of sguamous epithelial carcinoma of the head and neck // HNO. 1999. - Vol. 37.-№ 11.-P. 454-459.

111. Konya J., Veress G., Hernadi Z. et al. Correlation of human papillomavirus 16 and 18 with prognostic factors in invasive cervical neoplasias // J. Med. Virol. 1995. - Vol. 46(1). - P. 1-6.

112. Koutsky L. Epidemiology of genital human papillomavirus infection // Am. J. Med. 1997. - Vol. 102(5 A). - P. 3-8.

113. Lai H.C., Sun C.A., Yu M.H. et al. Favorable clinical outcome of cervical cancers infected with human papillomavirus type 58 and related types // Int. J. Cancer. 1999. - Vol. 84(6). - P. 553-557.

114. Lee S.A., Kang D., Seo S.S. et al. Multiple HPV infection in cervical cancer screened by HPV DNA Chip // Cancer Lett. 2003. -Vol. 198.-P. 187-192.

115. Levi F., Lucchini F., Negri E. et al. Cervical cancer mortality in young women in Europe: patterns and trends // Eur. J. Cancer. — 2000. Vol. 36. - № 117. - P. 2266-2271.

116. Levine A., Harper J., Hilborne L. et al. // Am. J. Clin. Pathol. — 1993.-Vol. 100.-P. 6-11.

117. Ley C., Bauer H., Reingold A. et al. // J. Natl. Cancer Inst. 1991. -Vol. 83.-P. 997-1003.

118. Lo K.W., Cheung Т.Н., Chung Т.К. et al. Clinical and prognostic significance of human papillomavirus in a Chinese population of cervical cancers // Gynecol. Obstet. Invest. — 2001. 51(3). — P. 202-207.

119. Lukaszuk K., Liss J., Wozniak I. et al. Analysis of correlation between HPV DNA lymph node presence and pathologic parameters of primary tumour in cervical carcinoma patients treated surgically // Przegl. Lek. 2006. - 63(3). - P. 113-116 PubMed.'

120. Luxton J.C., Rose R.C., Coletart T. et al. Serological and T-helper cell responses to human papillomavirus type 16. LI in women with cervical dysplasia or cervical carcinoma and in healthy controls // J. Gen. Virol. 1997. - Vol. 78. - P. 917-923.

121. Maiman M. et al. Cervical cancer as HIV-symptom // Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 87. - P. 74-76.

122. Makrantonakis P., Pectasides D., Aggrouridakis C. et al. // Am. J. Clin. Oncol. 1999. - Vol. 22. - № 6. - P. 542-549.

123. Mashoka Т., Matueda Y., Ookawa H. Et al. The measurement of SCC antigen in sguamous cell carcinoma of the lung // Gan. No Rinsho.- 1995.-Vol. 31.-№ 8.-P. 914-918.

124. Micke O., Prott F., Schafer U. et al. The impact of SCC antigen in the follow-up after radiotherapy in patients with cervical cancer // Anticancer Res. 2000. - Vol. 20. - № 6. - P. 5113-5115.

125. Molina R., Filella X., Lejarcegui J.A. et al. Prospective evaluation of squamous cell carcinoma and carcinoembryonic antigen as prognostic factors in patients with cervical cancer // Tumor Biol. — 2003. Vol. 24(3). - P. 156-164.

126. Mori H., Hanabayashi T., Yamada Y. et al. Decrease in interferon-gamma production by peripheral blood mononuclear cells in patients with uterine cervical cancer // J. Clin. Immunol. 1990. - Vol. 10(1).-P. 45-51.

127. Mougin C., Dalstein V., Pretet J.L. et al. Epidemiology of cervical papillomavirus infections. Recent knowledge // Press Med. 2001. -Vol. 30(20).-P. 1017-1023.

128. Munoz N., Kato I., Bosch F.X. et al. Risk factor for HPV DNA detection in middle aged women // Sex. Transm. Dis. — 1996. P. 504-510.

129. Munoz N., Bosch F.X., de Sanjose S. et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer // N. Engl. J. Med. 2003. - Vol. 348. - P. 518-527.

130. Murakami A., Nakagawa T., Fukushima C. et al. Relationship between decreased expression of squamous cell carcinoma antigen 2 and E-cadherin in primary cervical cancer lesions and lymph node metastasis // Oncol. Rep. 2008. - Vol. 19(1). - P. 99-104.

131. Nagao S., Yoshinouchi M., Miyagy Y. et al. Rapid and sensitive detection of physical status of human papillomavirus type 16 DNA by quantitative real-time PCR // J. Clin. Micribiol. 2002. - Vol. 40. - P. 863-867.

132. National Cancer Control Programmes. 2nd ed. // World Health Organization. HDN. - 2002.

133. Nobbenhuis M.A., Walboomers J.M., Helmerhorst T.J. et al. Relation of human papillomavirus status to cervical lesions and consequences for cervical cancer screening: a prospective study // Lancet. 1999. - Vol. 354. - P. 20-25.

134. Nobeyama H., Sumi T., Misugi F. et al. Association of HPV infection with prognosis after neoadjuvant chemotherapy in advanced uterine cervical cancer // Int. J. Mol. Med. 2004. - Vol. 14(1).-P. 101-105.

135. Noelle R.J., Snow E.C. T helper cell dependent B cell activation // FASEB J. - 1991. - Vol. 5. - P. 2770-2776.

136. Pao C.C., Kao S.M., Tang G.C. et al. Prevalence of human papillomavirus DNA sequences in an area with very high incidence of cervical carcinoma // Br. J. Cancer. 1994. - Vol. 70. - P. 694— 696.

137. Park J., Sun D., Genest D.R. et al. Coexistence of low and high grade squamous intraepithelial lesions of the cervix: morphologicprogression or multiple papillomaviruses? // Gynecol. Oncol. — 1998. Vol. 70(3). - P. 386-391.

138. Parkin P., Pisai P., Ferlay J. et al. // Ca Cancer J. Clin. 1999. -Vol. 49. -№ 1.-P. 33-64.

139. Peitsaro P., Johansson B., Syrjanen S. Integrated human papillomavirus type 16 is frequently found in cervical cancer precursors as demonstrated by a novel quantitative real-time PCR technique // J. Clin. Microbiol. 2002. - Vol. 40. - P. 886-891.

140. Perovic M.V., Berisavac M.J., Kuljic-Kapulica N. et al. High-risk human papillomavirus (HPV) types in patients with squamous intraepithelial lesions (SIL) // Eur. J. Gynaecol. Oncol. — 2003 -Vol. 24.-P. 178-180.

141. Pirami L., Giache V., Becciolini A. Analysis of HPV 16, 18, 31 and 35 DNA in pre-invasive and invasive lesions of the uterine cervix // J. Clin. Pathol. 1997. - Vol. 50. - P. 600-604.

142. Richardson H., Franco E., Pintos J. et al. Determinants of low-risk and high-risk cervical human papillomavirus infections in Montreal University students // Sex. Transm. Dis. 2000. - Vol. 27. - P. 7986.

143. Roijer E., Kosinska U., Andersson J. et al. Rearrangement of SCC antigen genes // Tumor Biol. 1998. - Vol. 1. - P. 84.

144. Rolon P.A., Smith J.S., Munoz N. et al. Human papillomavirus infection and invasive cervical cancer in Paraguay // Int. J. Cancer. — 2000. Vol. 85. - P. 486-491.

145. Rosati G., Riccardi F., Tucci A. Use of tumor markers in the management of head and neck cancer // Int. J. Biol, markers. — 2000.-Vol. 15. -№ 2. P. 179-183.

146. Rousseau M.C., Abrahamowicz M., Villa L.L. et al. Predictors of cervical coinfection with multiple human papillomavirus types //

147. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2003. - Vol. 12. - P. 10291037.

148. Samoylova E., Shaikber G., Petrov V. et al. // Int. J. Cancer. 1995. -Vol. 61.-P. 337-341.

149. Sanchez-de-Cos-Escuin J., Lopez-Parra S., Desdier-Vicente C. et al. Diagnostic utility of CEA, NSE and SCC antigen in malignant pleural effusion // An. Med. Interna. 1996. - Vol. 13. - № 8. - P. 369-373.

150. Sasagawa T., Rose R.C., Azar K.K. et al. Mucosal immunoglobulin-A and G responses to oncogenic human papillomavirus capsids // Int. J. Cancer. 2003. - Vol. 104(3). - P. 328-335.

151. Scambia G., Panici P.B. Baiocchi G. et al. The value of squamous cell carcinoma antigen in patients with locally advanced cervical cancer undergoing neoadjuvant chemotherapy // Am. J. Obstet Gynecol. 1991. - Vol. 164(2). -P. 631-636.

152. Scambia G., Benedetti Panici P., Foti E. et al. Squamous cell carcinoma antigen: prognostic significance and role in the monitoring of neoadjuvant chemotherapy response in cervical cancer // J. Clin. Oncol. 1994. - Vol. 12(11). - P. 2309-2316.

153. Schiffman M.H., Bauer H.M., Hoover R.N. et al. Epidemiologic evidence showing that human papillomavirus infection causes most cervical intraepithelial neoplasia // J. Natl. Cancer Inst. 1993. -Vol. 85(12).-P. 958-964.

154. Schiffman M.H. Epidemiology of cervical human papillomavirus infection // Curr. Top. Microbiol. Immunol. 1994. - Vol. 186. - P. 55-81.

155. Schneider A., Hotz M., Gissmann L. Increased prevalence of human papillomaviruses in the lower genital tract of pregnant women // Int. J. Cancer. 1987. - Vol. 40. - P. 198-201.

156. Schwartz S.M., Daling J.R., Shera K.A. Human papillomavirus and prognosis of invasive cervical cancer: a population — based study // J. Clin. Oncol.-2001.-Vol. 19. -P. 1906-1915.

157. Sillman F., Stanek A., Sedlis F. et al. The relationship between human papillomavirus and lower genital intraepithelial neoplasia in immunosuppressed women // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1984. — Vol. 150.-P. 300-308.

158. Soncini E., Condemi V. Intraepithelial cervical carcinoma and HIV. Prevalence, risk factors and prevention strategies // Minerva Ginecol. 2003. - Vol. 55(1). - P. 51-55.

159. Suminami Y., Kishi F., Sekiguchi K., Kato H. Squamous cell carcinoma antigen is a new member of the serine protease inhibitors // Biochem. Biophys. Res. Commum. 1991. - № 27. - Vol. 181(1).-P. 51-58.

160. Suminami Y., Nawata S., Kato H. // Tumor BioL 1998. - Vol. 19. -P. 488-493.

161. Swan D.C., Tucker R.A., Tortolero-Luna G. et al. Human papillomavirus (HPV) DNA copy number is dependent on grade of cervical disease and HPV type // J. Clin. Microbiol. 1999. - Vol. 37.-P. 1030-1034.

162. Szoke K., Sapy T., Krasznai Z. et al. Moderate variation of the oncogenic potential among high-risk human papillomavirus types in gynecologic patients with cervical abnormalities // J. Med. Virol. — 2003. Vol. 71. - P. 585-592.

163. Thomas Hiller and Thomas Ifiier. The human papillomavirus // Human papillomavirus and cervical cancer: HPV Handbook. — United Kingdom, 2004. P. 11-27.

164. Thomas K.K., Hughes J.P., Kuypers J.M. et al. Concurrent and sequential acquisition of different genital human papillomavirus types // J. Infect. Dis. 2000. - Vol. 182. - P. 1097-1102.

165. Tseng C.J., Chou H.H., Huang K.G. et al. Sguamous cell carcinoma arising in mature cystic teratoma of the ovary // Gynecol. Oncol. — 1996. Vol. 63. - № 3. - P. 364-370.

166. Vaguer S., Jorda J., Lopez de la Osa E. et al. Clinical implication of natural killer (NK) cytotoxicity in patients with squamous cell carcinoma of the uterine cervix // Gynecol. Oncol. 1990. — Vol. 36 (1).-P. 90-92.

167. Van-der-Sijde R., de-Bruijn H., Kraws M. et al. Significance of serum SCC antigen as a umor marker in patients with sguamous cell carcinoma of the vulva // Gynecol. Oncol. — 1998. Vol. 35. — № 2. -P. 227-232.

168. Van Muyden R.C., ter Harmsel D.W., Smedts F.M. et al. // Cancer. 1999. - Vol. 85. - P. 2011-2016.

169. Walboomers J. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide // J. of pathology. 1999. — Vol. 189.-P. 12-19.

170. WHO Press Release. WHO, 1996. - № 47.

171. Winer R.L., Kiviat N.B., Hughes J.P. et al. Development and duration of human papillomavirus, after initial infection // J. Infect. Dis. — 2005.

172. Wu Y., Chen Y., Li L. et al. Associations of high-risk HPV types and viral load with cervical cancer in China // J. .Clin. Virol. — 2006. -Vol. 35(3).-P. 264-269.

173. Yamada T., Manos M.M., Peto J. et al. Human papillomavirus type 16 sequence variation in cervical cancers: a worldwide perspective // J. Virol. 1997. - Vol. 71(3). - P. 2463-2472.

174. Zehbe I., Wilander E. Human papillomavirus infection and invasive cervical neoplasia: a study of prevalence and morphology // J. Pathol. 1997. - 181(3). - P. 270-275.

175. Zhao En-feng, Bao Lei, Li Chao et al. Changes in epidemiology and clinical characteristics of cervical cancer over the past 50 years // J. First Med. Univ. 2005. - Vol. 25. - № 6. - P. 605-609.