Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Аденокарцинома шейки матки (клиника, диагностика и лечение)

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

на правах рукописи

РАМАРАДЖАПАЛЛИ Цанджунатхарипрасад Лакемайя

АДЕНОКАРВДНОМА ШЕЙКИ МАТКИ (КЛИНИКА,ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

онкология-14.00.14

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1992

Работа выполнена в НИИ КО (директор-проф. К Н. Герасименко) онкологического научного центра РАМН (директор-академик РАМН К Н. Трапезников).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, проф. В. П. Козаченко официалыше оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. Г. Вреусенко доктор медицинских наук, профессор Е С. Андросов

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательски онкологический институт имени П. А- Герцена.

Защита состоится Д. икМЯ 1992 г. в _часо

на заседании специализированного совета (К.001.17.01) при онко логическом научном центре РАМН (115478 Москва, Кашрское шос се , 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОВД РАМН. Автореферат разослан___

Ученый секретарь специализированного совета доктор меди цинских наук, профессор ЕС.Турусов

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

¡с^рт^Щ/АЛЬНОСТЬ ТЕШ Рак шейки матки является наиболее часто встречающейся формой злокачественных новообразований у женщин в развивающихся странах СParkin et al. ,1980]. Ежегодно в развивающихся странах заболевает около 370 тыс.,а в развитих странах около 100 тыс. женщин. Смертность от рака шейки матки снизилась в развитых странах до 70% благодаря применению скршлшгового метода диагностики, что не наблюдается в развивающихся странах, где скрининг и диагностика начальных форм рака шейки матки невозможны в связи с социальными проблемами.

Аденокарцинома шейки матки составляет 4-10% от всех видов рака шейки матки. В последние годы отмечается нарастание показателей заболеваемости аденокарцияомой по сравнению с плоскоклеточным раком щейки матки O.torley et al., 1976]. В 1950 году процент заболеваемости аденокардиномой иейки матки составлял 57, [Hepler et д1., 1952], согласно последним данным он возрос до 10-15%, а в некоторых случаях до 25% [Ferenczy et al. , 1987]. Существует мнение, что эта тенденция связана с применением оральных контрацептивов tCzernobilsky et al., 1974].

Относительное увеличение заболеваемости аденокарциномой иейки матки может быть обусловлено также улучшением методов скрининга преинвазивноРо плоскоклеточного рака шейки матки [Deligdisch, 19913.

Аденокарцинома шейки матки обычно имеет неблагоприятный прогноз, связанный с редким выявлением в ранних стадиях. Часто это форма остается невыявленной на ранних стадиях при физшальных и кольпоскопических методах исследованиях, поскольку имеет изолированную локализацию в цервикальном канале. Гистологические' критерии для диагностики предрака и/иди ранней стадии рака, таких как диплазия CAlva et al., 19753, карцинома in situ: и иикроинвазивный рак такжэ недостаточно ясны до настоящего времени, хотя была проведена большая работа по цитологическим, гистологическим, морфометрическим и иммуноцитохимическим исследованиям зтой патологии tjaworski et al., 1988; -Boon et al.,

Анатомически происхоэдение зндоцервикалыгой аденокарцинош связывается с размножние резервных клеток,находящихся под ци-

19813.

линдрическим эпителием, выстилающим цервикальный канал и железы. В норме цервикалъные железы разветвлены и их протоки видны глубоко в мышечной оболочке шейки матки. Эта анатомическая особенность затрудняет дифференциальную диагностику между адено-карциномой in situ и зысокодифференцированной аденокар/'иномой шейки матки.

Точность цитологической диагностики вариабельна и обычно она меньше чем при плоскоклеточном раке шейки матки. Шзтому кольпоскопия и метод цитологического скрининга обычно недостаточны, поскольку опухоль отсутствует на поверхности вагинальной части шейки матки, а злокачественный и нормальный железистый эпителий цитологически дифференцировать трудно.

При эндофитном росте опухоль может достигать больших размеров, но клинически может не выявляться. Поэтому ладэротомия, используемая для хирургического стадирования, по мнению некоторых авторов является более точным методом при аденокаршшоме шейки матки [Deppe et al., 1991].

Полагают., что аденокарцинома менее чувствительна к лучевому лечению, чем пжоскоклеточныЯ рак и имеет неблагоприятный прогноз [Hopkins et al., 19893, По данным других исследователей прогноз при аденокарциноме и плоскоклеточном раке существенно не отличаются [Kleine et al., 19893.

На основании ознакомления с данными литературы выяснено, что существуют противоречивые сведения о частоте аденокарцинг ' шейки матки и. ее этиологических факторах, особенностях дnan-тики, лечебной тактике и прогностических признаках.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Определение оптимальных методов лечения больных аденокаг . номой шейки матки на основании сравнительного изучения осоо<-,. ностей клинического течения заболевания у пациента аденокарциломой и плоскоклеточным ракой вейки матки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить патогенеа и клиническое течение при аденокарциноме по сравнению с плоскоклеточным раком шейки матки.

2. Оценить особенности локализации;роста■и:метастазирования

- 5 -

аденокарциномы шейки матки.

3. Провести сравнительную оценку результатов лечения больных с аденокарциномой и плоскоклеточным раком шейки матки.

4. Рекомендовать оптимальные методы лечения аденокарциномы шейки матки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Уточнена роль генетических факторов в возникновении злокачественных эпителиальных новообразований шейки матки.

2. Выяснена возможность дооперационного, клинического стадирования аденокарциномы шейки матки.

3. Установлено влияние особенностей метастазирования опухоли на выживаемость больных аденокарциномой шейки матки и показано, что ее местное распространение существенно не сказывается

на выживаемости пациенток.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Проведен анилиз причин запоздалой диагностики аденокарциномы шейки матки и разработаны мероприятия по раннему распознаванию опухоли.

2. На основании анализа собственного материала дана рекомендация о тактике лечения молодых больных, страдающих аденокарциномой шейки матки.

3. Показана целесообразность применения химиотерапии при лечении больных аденокарциномой шейки матки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на совместной научной конференции отделений гинекологии, общей онкологии, радиохирургии, лабаротории патологической анатомии опухолей человека научно-исследовательского института клинической онкологии ОНЦ РАМН и кафедры онкологии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, шести глав собственных исследований, заключения, выводов и практических

рекомендаций. Указатель литературы включает 187 источников. Работа изложена на I "страницах машинописи, содержит 41 таблицу и 14 рисунков.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Эпидемиология: За период времени с 1975 по 1990 года в ОВД РАМН (Москва) проводилось лечение 1798 женщинам, больным злокачественными новообразованиями шейки матки. Плоскоклеточный рак, аденокарцинома и другие опухоли (саркома и неклассифицированные злокачественные опухоли) были у 1543, 158 и 97 больных соответственно. Частота аденокарданош составила таким образом 8,78%.

По данным М. Е Пичугиной (1965) частота аденокарциномы шейки матки составила 2,33% среди больных раком шейки матки, подвергшихся лечению в ОВД РАМН и Московском онкологическом институте им. П. А. Герцена, в 1944-64 г. г.

За период времени от 1975 по 1990 год частота аденокарциномы шейки матки составила 8,78% у больных, лечившихся в ОНЦ РАМЕ Таким образом, имеется определенная тенденция к увеличению частоты аденокарциномы шейки матки , что подтверждается данными других отечественных исследователей.

Из 158 больных аденокарциномой шейки матки, обследованных в нашем центре, .мы включили в исследование 134 больные,которым полностью было проведено лечение и в последующем наблюдавшихся в нашем центре. О них у нас имелась полная информация. Для сравнительного исследования ш отобрали 134 больных с плоскоклеточным раком шейки матки одинаковой стадии и возраста.

В таблице 1 показаны онкологические заболевания у родственников пациенток. У 20 (14,92%) больных аденокарциномой и у 26 (90,4%) больных плоскоклеточным раком шейки матки были родственники, страдавшие онкологическими заболеваниям!!.

У 5,97% родственников больных аденокарциномой и у 8,95% родственников больных плоскоклеточным раком шейки матки были злокачественные новообразования женских половых органов или молочной железы.

Сопуствушие заболевания: в группе больных аденокарциномой 4 страдали заболеваниями щитовидной железы, которые могли являться фактором, риска. В одном нашем наблюдении остроконечные кондиломы сочетались, с. мезонефроидной аденокарцинома шейки матки, что является большой редкостью.

Таблица 1

Распространяемость онкологических заболеваний у родственников больных рисом шейки матки.

1 1 | онкологические ) I заболевания , | 1 1 t 1 1 у родст. больных | а/кароциномой ш/м | 1 у родст. больных I п/1слеточным раком | ш/М |

1 1 11, Злокачественные| ¡заболевания женских| I половых' органов иди) |рак молочной железы| 08 (5,97%) | 1 1 12 (8,95%) |

1 .. 1 (2. Злокачественные| (заболевания: других! |органов | 1 1 12 (8,95%) I 1 1 14 (10,44%) (

1 ., 1 (Всего . | г. ,...,., -------------t. 1 20 (14,92%) | 26 (19,40%) | 1

Распределение по возрасту. Возраст больных аденокарциномой колебался от 15 до 79 лет, а больных плоскоклеточным раюзм от 23 до 83 лёт. Средний возраст составил 48,88 и 48,81 года соответственно. Более 5ОХ больных в обеих группах были в возрасте от 40 до 60 лет (при аденбкарциноме 58,5% и при плоскоклеточном раке 56,71%). в группе с аденокарциномой возраст 3 больных (2,2 %) был до 20 лёт и у 9 больных (6,7%} до 30 лет.

На таблице 2 видно, что.менее 50% больных имели 1 стадию заболевания. ■ Таким образом, более 50% больных имели 2-4 стадии, которые на сегодняшний день трудно поддаются лечению.

Таблица 2

Распределение больных по классификации FIGO

Стадия аденокарцинома п/клеточный рак

1а 02 02

Ib. 56 56

IIa 05 04

IIb. 33 34

Hab. 13 13

Ша Ol —

II Ib. 21 23

IVa Ol —

IVb. 02 02

Всего 134 134

Полученные нами данные позволили прийти к заключению, чте бесплодие и малое количество беременностей являются характерны ми для больных с аденокарциномой, в то время как наличие боль шого числа беременностей присуща больным плоскоклеточным рако шейки матки.

Сочетание рака шейки матки и экстрагенитальной патологии. Взаимосвязь между аденокарциномой и плоскоклеточнш раком оейкг матки с одной стороны и экстрагенитальной патологией в виде диабета, артериальной гипертензии и ожирения с другой стороны показаны в таблице 3.

При оценке взаимосвязи между аденокарциномой с ожирением, диабетом и гипертонией - следует иметь ввиду, что они часто сочетаются у пожилых женщин и не являются достоверными факторами риска для возникновения аденокарциномы иди плоскоклеточного рака шейки матки.

Таблица 3

Связь рака шейки матки с ожирением, диабетом и артериальной гипергензией (в скобках %).

Сопутствующее заболевание "Число больных аденокарциномой Число больных плоскоклет. раком

1. Артериальная 25 (18,6) 29 (21,6)

гипертензия

2. Сахарный 12 (8,90) 07 (5,20)

диабет

3. Ожирение 30 (22,3) 31 (23,1)

I степень 16 (11,9) 19 (14,1)

11 степень 08 (5,90) 10 (7,40)

III степень Об (4,40) 02 (1,40)

р > 0,05 во всех случаях.

Клиника и диагностика аденокарциномы шейки матки.

Три анализе гинекологических заболеваний, предшествующих раку шейки матки, оказалось, что у 65 (48,57.) пациенток с аденокарциномой и у 74 (55,2%) с плоскоклеточным раком в анамнезе имелись указания на гинекологическую патологию.

При сравнении обеих групп между собой были отмечены статистически достоверные различия у больных, имеющих в анамнезе миому матки. Миома матки была у 15 (11,1%) больных с аденокарциномой, и только у 1 (0,7%) больной плоасокдеточкым раком.

Нельзя окончательно заключить, является ли миома фактором риска для возникновения аденокарциномы шейки матки. С уверенностью можно лишь утверждать что Оольпие миомы являются препятствием для лечения больных раком шейки матки.

Такие гинекологические заболевания в анамнезе как "эрозия" шейки, полип цервикального канала и другие присутствовали почти одинаково в группах больных аденокарциномой и плоскоклеточным

раком шейки матки.

- 1и -

Симптоматика: Кровотечение является одним из главных симптомов рака шейки матки. В обеих группах Солее 70% больных имели кровотечение (явное кровотечение, кровянистые выделения и контактное кровотечение) как ведущий симптом во время обращения к врачу.

При сравнении симптомов заболевания в обеих группах больных не было выявлено статистических различий.

По нашим данным, у 13,4% больных аденокарциномой имело место кровотечение, кровянистые выделения у 4?,?% и контактное кровотечение у 15,6%. У Сольных плоскоклеточным раком этот симптом составил 8,2%, 48,5% и 17,9% соответственно. Как видно из представленных данных в целом, мы не выявили существенных различий в симптоматике у больных обеих групп.

Диагноз после появления симптомов заболевания.

Период времени от появления первых симптомов до выявления

рака показан в таблице 4.

Таблица 4

Диагноз после появления первых симптомов

Периоды Аденокарцинома Пяоскоклет. рак

1. До 1 месяца 54 (40.2%) 75 ( 55,9%) А

2. До 6 месяцев 47 (35%) 42 (31,3%)

3. До 1 года 23 (17.1%) 12 (8,9%) *

4. После 1 года 10 (7,4%) 05 (3,7%)

* - р < 0,05

При исследовании было показано, что у большинства больных плоскоклеточным раком диагноз был поставлен через 1 месяц после появления первых симптомов. Напротив, у больных аденокарцииомог

- 11 -

диагноз был поставлен позже - в течение многих месяцев.

Причины позднего установления диагноза у больных аденокарциномой и плоскоклеточным раком, показаны в таблице 5.

Таблица 5

Причины позднего диагноза

Причины Аденокарцинома Плоскоклет. рак

1. Позднее обращение 41 (30,5%) 45 ( 33,5%) к врачу

2. Ошибка врача 25 (18,6%) 10 (7,4%) *

3. Ошибка врача 09(6,7%) 01(0,7%) * в специфическом

диагнозе

* - р < 0,05

Причинами позднего обращения к врачу чаще всего являлось недостаточное внимание больных к таким симптомам как кровянистые выделения из половых путей, особенно не беспокоящим больных и проявляющихся в постменопаузальном периоде. Контактные кровотечения как симптом проявлялись не часто вследствии малой частоты половых сношений в постменопаузальном периоде. Только при нарастании клинических проявлений больные были вынуждены обратиться к врачу. . В этом отношении между двумя этими группами не было статистически достоверных различий..

В группе больных аденокарциномой шейки матки было показано статистически достоверное количество ошибок врача. Причиной позднего установления диагноза врачами являлось отсутствие визуальных изменений на влагалищной части шейки матки, когда рак находился в цервикальном канале или изъязвление шейки считалось незлокачественным и больные лечились консервативно. У ряда больных ошибка врача заключалась также в постановке специфического диагноза, когда после выскабливания матки выявленная аденокарцинома расценивалась как рак эндометрия и лечение начинали как при раке эндометрия. Аденокарцинома цервикального канала у таких больных была выявлена во время операции или при патолого-

- гг.-

анатомическом исследовании. ' Таким образом выскабливание церви-кального канала и раздельное диагностическое выскабливание матки являются очень важными методами для установления правильного диагноза в подозрительных случаях.

Таблица 6

Тип роста опухоли*

Тип Аденокарцинома Плоскоклет. рак

1. Экзофитная 16 (11,9%) 31 (23,1%) *

2. Зндофитная 59 (44%) 38 ( 28,3%) *

3. Экзоэндофитная 52 ( 38,8%) 45 (33,5%)

4. Язва 07 (5,2%) 20 (14,9%) *

* - р < 0,05

Как видно на таблице, в группе больных аденокарциномой большее число пациенток имело эвдофитную опухоль, а больные плоскоклеточным раком имели зкзофитную иди язвенную форму опухоли.

Различия в 2 группах больных, у которых не отмечалось визуальных изменений, были статистически достоверными. Так, более чем у четверти больных аденокарциномой шейка матки визуально не была изменена

Следует подчеркнуть, что аденокарцинома чаще находилась в цервикальном канале и эктоцервикс не был изменен. Поэтому, несмотря на имеющиеся симптомы диагноз не был установлен сразу. В нашем исследовании 26% больных аденокарциномой и 3,7% больных плоскоклеточным раком шейки матки имели неизмененную шейку матки при осмотре, что привело к позднему диагнозу.

В подавляющем большинстве случаев шейка была увеличена в размерах и имела плотную консистенцию (в некоторых случаях каменной плотности) у больных обеих групп.

Шейка была обычных размеров и мягкой консистенции только у 2% больных, у которых была ранняя стадия заболевания (1а стадия).

Хотя шейка матки визуально моасет выглядеть нормально, ее увеличенный размер и плотная консистенция долины настораживать

врача в плане наличия эндофитной опухоли. Выскабливание церви-кального канала необходимо в случаях, когда шейка пальпатсрно гипертрофирована, имеет плотную консистенцию и бочкообразную форму.

Распознавание аденокарциномы шейки матгл затруднено при цитологическом исследовании, высока частота ложно-отрицательных данных. В нашем исследовании 57,4% случаев аденокарциномы и 27, 6% случаев плоскоклеточного рака шейки матки были ложно-отрицательными.

Более 50% больных получили комбинированное лечение в группах с аденокарциномой и плоскоклеточным раком шейки матки.

Особенности проведенного лечения аденокарциномы и плоскоклеточного рака шейки матки в соответствии с клинической стадией представлены в таблице 7 и 8.

В группе больных аденокарциномой шейки матки 5 больных умерли во время лечения. В группе больных плоскоклеточным раком шейки матки умерших во время лечения не было.

Хирургическая смертность. 2 больные С2,2%) аденокарциномой умерли после хирургического вмешательства У 1 больной с ШЬ стадией заболевания после неэффективной телегамматерапии 30 Гр на параметрий была выполнена расширенная экстирпация матки. На 3 день после операции при релапаротоши был выявлен тяжелый парез кишечника. Вольная умерла через 4 часа У другой больной со Hab стадией заболевания выполнена расширенная экстирпация матки после предоперационной телегамматерапии в дозе 30 Гр. Во время операции развилось кровотечение в количестве 10 литров. Впоследствие развилась тромбоэмболия легочной артерии и больная умерла на 4 сутки после операции (эти случаи имели место в 1978 и 1981 годах).

2 (4,8%) больных аденокарциномой умерли во время лучевой терапии. 1 больная со IIb стадией заболевания и недиагностиро-ванной пиометрой умерла от септицемии после получения 40 Грей внутриполостной гамма-терапии. У другой больной с IIIb стадией и сдавлением правого мочеточника развилась анурия после 30 Гр дистанционной гашатерапии. Выполнена кутанеоуретеростомия, после которой развилась тромбоэмболия легочной артерии и боль-

Таблица 7

Вид лечения больных аденокарциноыой шейки матки.

Метод лечения • 1 Стадия II И' 111 IV Всего

1. Экстирпация 01 __ — __ 01

матки

2. Экст. матки+ 14 04 01 — 19

луч. терапия

3. Экст. матки+ — 02 — — 02

хим. терапия

4. Луч. терапия 02 — — — 02

+3кст. матки

5. Растр, экст. 02 — — -- 02

матки

6. Расшир. экст. 16 08 01 — 25

+луч. терапия

7. Луч. терапия И 07 02 — 20

+расшир. экст.

8. Луч. терапия 05 11 — — 16

+расшр. экст.

+луч. терапия

9. Расшир. экст. 02 01 — — 03

культи шейки

+луч. терапия

10. Только луч. 05 18 18 — 41

терапия

11. Хим. терапия — — 03 03

58 51 22 03 134

Гайлица 8

Метод лечения плоскоклеточного рака шейки матки.

Тип лечения

Стадия

I Ц Ж

Всего

IV

1. Экстир. 03 матки

2. Экстир. 11 01 02 матки+луч.

терапия

3. Расш. экстир. 02 матки

4. Расш. экстир. 12 05 +луч. терапия

5. Луч. терапия 21 14 01 +расш. экстир.

6. Луч. терапия 03 10 +расш. экстир.

+луч. терапия

7. лучевая Об 21 20 терапия

8. Паллиативное лечение

02

03 14

02 17 36 13

47

02

68 51 23

02 134

пая умерла Эти случаи имели место в 1885 и 1986 годах. Одна больная со lib стадией заболевания и пороком митрального клапана умерла от тромбоэмболии легочной артерии во время обследования перед началом лечения.

Частота хирургических осложнений не была высокой. Повреждение мочеточника составило 3%, повреждение кишечника и мочевого пузыря - IX.

to наличию осложнений не было статистически достоверных различий между группами Сольных с адеиокарциномой и плоскоклеточным раком, за исключением того,что 2 больные адеиокарциномой умерли.

В кааем исследовали;; было 2 случая образования лимфатических кист с выраженными клиническими проявлениями.

Осложнения лучевой терапии. В группе больных адеиокарциномой у 5 (12,1%) пациенток возникла пиометра. При расположении аденокарциномы в цервикальном канале может произойти его окклюзия с последующим присоединением восходящей инфекции. Вследс-твии этого возникает пиометра. В нашем исследовании пиометра была источником септицемии у одной больной, которая умерла во время лучевой терапии.

Метастазы. Прогноз при раке шейки матки зависит от многих факторов. Одним из главных факторов является возникновение метастазов. В группе Сольных адеиокарциномой 90 женщин и в группе пациенток с плоскоклеточным раком 85 женщин подверглись и хирургическому лечении Распределение больных по наличию метастазов отражено в таблицах 9 и 10.

В группе больных адеиокарциномой было 19 случаев инвазии в стенку шейки матки, у 10 (52,6%) больных инвазия была меньше 10 мм, у 9 (47,9%) глубина инвазии превышала 10 мм. В 7 случаях ..было "распространение опухоли на тело матки. У всех больных было распространение опухоли на область перешейка матки, кроме одной больной, у которой распространение было на верхний отдел тела матки. У 5 больных были метастазы в яичники. 3 больных имели I клиническую стадию (т.е. 5,8% больных получавших хирургическое лечение), 2 больные имели II стадию (т.е.5,8% больных, получивших хирургическое лечение).

Таблица 9

Метастазы опухоли у больных аденокарциномой шейки матки.

Локализация Стадия заболевания Всего метастазов -

I .11 III

1. тело матки 04 03 — 07

2. яичники 03 02 — 05

3. тазовые 04 12 — 16

л/узлы

4. отдаленные 01 01 03 05

метастазы

5. нет метастазов 25 10 02 38

У 16 больных были метастазы в тазовых лимфоузлах. У 3 больных метастазы выявлены в 1 лимфоузла и у 13- было поражение более 1 лимфоузла. 4 (7,8%) больных имели I стадию и 12 (35,2%) имели II стадию заболевания. У 5 больных были выявлены отдаленные метастазы. У 3 больных было поражение парааортаяьних лимфоузлов. у 1 - печени и у 1 - больного сальника. 2 больных получили химиотерапию (циклофосфан, адриамицин, ыетотрексат). У 38 больных метастазы не были выявлены.

Распространение опухоли у больных плоскоклеточным раком представлено в таблице 10.

В группе больных плоскоклеточным раком было 19 случаев инвазии в стенку шейки катки, у 7 (36,8%) больных глубина инвазии была меньше 10 мм и у 12 (63,9%) инвазия была более 10 мм. В 3 случае было распространение опухоли на тело матки. Метастазов з яичники не было.

Таблица 10

Распространение опухоли у больных плоскоклеточным раком шейки матки.

Локализация поражения I Стадия заболевания Л ':' Ш Всего

1. тело матки — 01 — 01

2. яичники ™ ~ — —

3. тазовые 04 11 — 15

л/узлы •

4. отдаленные 01 02 02 05

метастазы

5. нет метастазов 32 12 01 45

У 15 больных были метастазы в тазовых лимфоузлах. У 4 больных метастазы выявлены в 1 лимфоузле и у 11- было поражение 2 и более лимфоузлов. 4 (7,6%) больных имели I стадию и 11 (36,6%) - 11 стадию заболевания. У 5 больных были выявлены 'отдаленные метастазы. У 4 больных было поражение парааортальных лимфоузлов и у 1 - большого сальника. У 45 больных метастазы не были выявлены.

В группе больных с недифференцированной аденокарциномой не было больных с отдаленными метастазами или поражением тазовых лимфоузлов. Более того, в этой же группе были 3 больных, которые не имели метастазов. В группе больных с высокодифференциро-ванной аденокарциномой в 2 случаях было поражение тазовых лимфоузлов и в 1 - были отдаленные метастазы.

Поэтому нельзя заключить, что какой-либо гистологический тип аденокарциномы более агрессивен.

В настоящее время существуют разные мнения о возможности сохранения яичников при расширенной экстирпации матки у молодых пациенток. Некоторые авторы считают что необходимо удалять яич-

• ники у всех больных подвергающимся расширенной экстирпации матки [Mann et al., 19873. Другие исследователи считают, что молодых больных более предпочтительно оперировать с сохранением яичников. По нашим данным, почти у ¿^больных аденокарциномой шейки матки бшш метастазы опухоли в яичники. Поэтому мы придерживаемся мнения о необходимости удаления яичников у всех больных аденокарциномой шейки матки.

Рецидивы и отдаленные метастазы появились у 20 больных (-14,9%) в каждой группе. Время возникновения рецидивов и метастазов показано в таблице 11.

Таблица И

Время возникновения метастазог и рецидивов у больных с разными клиническими стадиям!.

Время

возникновения

Аденокарцинома стадия

1 Я Ш . XV

Плоскоклет. рак стадия

I : П ,. Ш

1. До 6 мес.

2. До 1 года

3. До 2 лет

4. До 3 лет

5. До 4 лет

6. До 5 лет

7. До 6 лет

4 4 2 1

б

12 2 4

1 1 1 1

1 1

Всего

11 4

1

1

1

6

9

Необходимо отметить, "чтЪ'~"у 'больных плоскоклеточнш раком рецидивы и метастазы появились поз»?, чем у больных ^ аденокар-

цияомой шейки матки.

ZOt Сольные аденокарциношй и 40% больные плоскоклеточньв раком шейки матки с рецидивами и метастазами жили более дет. Следовательно,лечение рецидивов и метастазов было более ус пешным у больных плоскоклеточным раком шейки матки.

стадирование злокачественных новообразований необходимо дм определения лечебной тактики,прогноза и проведения сравнитель ного анализа результатов лечения в различных онкологических уч реждениях.

Мы подвергли сравнительному анализу данные, полученные npi клиническом и хирургическом стадировании больных аденокарцино мой я плоскоклеточным раком шейки матки.

Из 134 больных 89 больных аденокарциномой и 85 больных плоскоклеточным раком были оперированы, и удаленные органы ткани подверглись детальному гистологическому исследованию.

Из 134 больных аденокарциномой вейки матки по классификации FIGO у 45 была I стадия, у 51 II стадия , у 22 III ста;.га и у :

IV стадия. 13 больных составили группу без стадирования опухо левого процесса . В последнюю группу включены больные рако; шейки матки I стадии, у них заболевание было распознано (шши чески после просой экстирпации датки, сделанной по поводу миомы, новообразований яичников, предполагаемого рака тела матки.

V всех этих больных влагалищная часть шейки матки представлялась нормальной при осмотре в зеркалах и при пальпации. Ни : одной больной параметральная клетчатка не была инфильтрирована

Из 134 больных плоскоклеточным раком шейки матки по классификации FIGO у 58 бьша I стадия, у 51 II стадия , у 23 III стадия и у 2 IV стадия.

Распределение больных по стадиям опухолевого процесса до и после операции представлено в таблицах 12,13.

Как видно на таблице 12 до и послеоперационное стадирование совпало у 55,06% больных, а у 44,94% стадия, установленная np¡ клиническом исследовании, не соответствовала стадии, установленной при гистологическом исследовании после операции.

Таблица 12

Распределение больных аденокзрщшомой шейки матки по стадиям заболевания до и после операции.

Классификация • ' Стадия после операции

1а 1Ь Па 11Ь .ПаЬ III IV

1а 02 2 - - - - -

1Ь 38 1 26 - 4 5 2

Па 01 1 - - -

ПЬ 20 1 10 1 7 1

ПаЬ 12 - 7 4 1

III 04 1 _ 1 2 1

Не ста- I 12 7 2 3 -

лирова-

нные

Всего 89 3 27 1 17 8 21 5

Заболевание окззалось в действительности в больезй стадии у 41,57% пациенток, в меньшей - у 3,37%.

Метастазы в .парааортальные лимфатические узлы были найдены у 5,1% больных аденокарциномой с клинически установленной I стадией и в 6,03% у больных со И стадией, установленной при клиническом исследовании.

Как видно на таблице 13, до- и послеоперационное стадирова-¡ше у больных плоскоклеточным раком вейки матки совпало у 71,72 % больных, а у 28,23% стадия, установленная при клиническом исследовании, не соответствовала стадии, установленной при гистологическом исследовании после операции. Заболевание оказалось в действительности у большей стадии у 25,88% пациенток, в меньшей - у 2,35%.

- 2 г -

Таблица 13

Распределение больных плоскоклеточным раком шейки матки по стадиям заболевания до и после операции.

Классификация FIGO

Ia

Ib

IIa

IIb

Hab

III

02 50 02 20 08 03

Ia

Стадия

Ib

IIa

43

после

IIb

Hab

2 11

операции

III

4 2 '8 1

IV

1 1 2

Всего 85

44

13

6

15

Метастазы в парааортальные лимфатические узлы были найдены у 1,92% больных плоскоклеточным раком шейки матки с клинически установленной I стадией и в 6,66% у больных со II стадией, установленной при клиническом исследовании.

Более неблагоприятный прогноз аденокарциномы шейки матки по сравнению с таковым при плоскоклеточном раке, возможно, связан с неправильным определением истинного распространения опухолевого процесса до начала лечения в случае использования только клинической классификации FIGO.

Во время лапаротомии воспалительный инфильтрат и/или .очаги зндометриоза могут быть приняты за специфический опухолевый инфильтрат. Удаление патологически измененных придатков матки или большого миоматозного узла может создать благоприятные условия для проведения лучевой терапии.

Следовательно, в нашем исследовании у 41,57% больных и у 25,88% больных аденокарциномой и плоскоклеточным раком соответственно была занижена клиническая стадия заболевания, что могло неблагоприятно сказаться на результатах лечения.

1

6

1

Хотя пункция парааортальных лимфатических узлов производится в клинике гинекологии ОВД РАМН только при их увеличенных размерах, в нашем исследовании распространение опухолевого процесса за пределы малого таза с локализацией метастазов в пара-аортальных лимфатических узлах была в пределах малого газа у 5% больных с I стадией и у 6,027. у больных со II стадией в группе больных аденокарциномой; эти га данные составили у больных с плоскоклеточным раком соответственно 1,9% и 6,6%.

Рак культи шейки матки обнаружен у 5,9% больных аденокарциномой и у 2,9% больных плоскоклеточным раком. В обеих группах,5-легная выживаемость была 75%. Следовательно в нашем исследовании отсутствует ухудшение прогноза при аденокарциноме культи шейки матки в сравнении с прогнозом у пациенток аденокарциномы с интактным телом матки и плоскоклеточным раком культи шейки матки.

Прогноз у бальных аденокарциномой шейки матки при беременности хуже, чем у небеременных пациенток. 2 из 3 пациенток умерли через 1 год после лечения, а 2 больные плоскоклеточным раком и беременностью живы в течение более 5 лет после лечения.

В нашем исследовании отмечено 4 больных аденокарциномой и 1 больная плоскоклеточным раком в сочетании с опухолью яичников. Сходство этих случаев была в том, что при подозрении на опухоль яичников лечение было начато с лапаротомии. Все больные имели отдаленные метастазы. 3 из них умерли, 2 .тавут с рецидива!.™. К сожалению, есть основания прогнозировать, что их 5-летняя выживаемость составит 0%.

Мы наблюдали 3 больных - плоскоклеточным раком, у которых имелось злокачественое новообразование в других органах. Особого внимания заслуживает тот факт, что в первом случае у успешно леченной больной плоскоклеточным рагам шейки матки спустя 9 лет появились 2 узловых образования в передней стенке влагалища. При гистологическом исследовании оказалось, что они имеют структуру аденокарциномы. При дальнейшем исследованш1 выявлена адеяокарциномз нисходящего отдела толстой киями с множественными метастазами в легких. В таких случаях влагалищное образование модно спутать с рецидивом рака шейки матки.

Выживаемость всех больных аденогарциномой и плоскоклеточным

рак а показана в таблице 14. Как видно на таблице, достоверно лучшая выживаемость отмечена в группе больных плоскоклеточным раком.

Таблица 14

Сравнение по стадиям 5- и 10-летней выживаемости больных аденокарциномой (А) и плоскоклеточным раком (И) шейки матки.

Стадия Гистолог, тип Число больных Выживаемость (%) Р

5-летняя 10-летняя

I А 58 75,5 65,7 <0,001

П 58 94,1 94,1

II А 51 64,2 43,1 <0,001

П 51 81,7 65,2

III,IV А 25 34,6 29,6 <0,001

П 25 45,8 19,2 .

Всего А 134 63,5 50,7 <0,001

П 134 81,2 68,5

В обеих группах Сольные при I и II стадиях были подвергнуты лечению либо комбинированным методом либо лучевой терапией. Поэтому результаты лечения рассматривались отдельно: комбинированное или лучевое. Во всех случаях лучшая выживаемость отмечалась в группе больных плоскоклеточным раком шейки матки.

Интересно отметить, что при наличии инвазии в стенку шейки матки на глубину более 10 мм, распространении опухоли на теле матки и наличие метастазов в яичниках выживаемость была не ниже чем у больных без метастазов (р>0,05). Следовательно, местное распространение опухоли не влияло на выживаемость. Так как мь облучаем почти всех больных, подвергающихся хирургическому лечению проводя предоперационное и/или послеоперационное воздействие, возможно это оказывало благоприятное влияние на дальнейшее распространение опухоли в случаях указанных выше.

При сравнении выживаемости Сольных при использовании пред-и послеоперационной лучевой терапии отмечена лучшая выживаемость в группе больных, получивших предоперационную лучевую терапию, хотя статистически различия не достоверны (р>0,05).

Но здесь необходимо соблюдать осторожность при сравнении результатов пред- и послеоперационного облучения. Согласно нашим данным, послеоперационное облучение показано а случаях, когда имеет место распространение опухоли за пределы шейки,то есть разрез проходит по опухоли, глубокой инвазии в стенку шейки матки, наличии метастазов в яичниках ита в лимфатических узлах. Но в практической деятельности предоперационное облучение назначается без учета действительного распространения опухоли. Только больные с высоким риском (наличие метастазов) получают послеоперационное облучение. Поэтому эти 2 группы больных являются разнородными и сравнению не подлежат.

У 13 больных аденокарцинома шейки матки выявлена только после экстирпации матки по другим причинам. Все эти больные условно относились к I стадии (нестадированные). При сравнении остальных 45 больных с 1 стадией выживаемость оказалось достоверно выше (р<0,05), чем в группе с 13 больными. Этот факт можно обьяснить неадекватным хирургическим вмешательством.

Выживаемость оказалась ниже у пациенток, имеющих опухоли более 3 см в максимальном размере, по сравнению с таковой у больных с опухолью величиной менее 3 см.

Возраст больных, а также разные гистологические типы адено-карциномы не оказали влияния на прогноз (р>0,05).

Несмотря на разные факторы выживаемость при сравнении по стадиям больных аденокарциномой и Сольных плоскоклеточным раком показало более низкую выживаемость в первой группе.

При сравнении по стадиям достоверное различие в выживаемости больных в группе с аденокарциномой была нияе, чем в группе с плоскоклеточным раком без учета того, получала ли больная комбинированное лечение или лучевую терапию.

ВЫВОДЫ

1. За последние 20 лет частота аденокарциномы- выросла■в три раза у больных раком шейки матки лечивших в онкологическом :на-

- 26 -

учпом центре РАМН с 2,33% до 8,78%.

2. Выявленние аденокарциномы в ранних стадиях затрудненно из-за отсутствия изменений на поверхности влагалищной части шейки латки и локализации опухоли исключительно в цервикальном канале у 26% больных. Заподозрить аденокарциному шейки матки можно на основании наличия 3-х основных симптомов: гипертрофий, плотности и бочкообразной формы органа

3. Рецидивы и метастазы при аденокарциноме шейки матки появлялись раньше и хуже поддавались лечению, чем при плоскоклеточном раке шейки матки.

4. Для уточнения истинного распространения аденокарциномы пейки матки желательным является метод хирургического стадиро-вания, так гак у 45% больных с аденокарциномой нет совпадения между хирургической и гистологической стадиями.

5. Применение адъивантной лучевой-терапии целесообразно у больных аденокарциномой шейки матки с глубиной инвазии опухоли в миоыетрии более 10 мм., переходом опухоли на тело матки и наличием метастазов в яичниках.

6. Особенности гистологического строения . аденокарциномы шейки матки не имеет существенного значения для определен!!! прогноза течения заболевания; нет статистически достоверны! различий пяти- и десятилетней выживаемости больных высокодиффе-ренцированной, низкодифферендарованной и железисто-плоскоклеточной карциномой.

7. Прогноз течения заболевания хуже у больных аденокарциномой шейки матки, чем у пациенток с плоскоклеточным раком тоге же возраста, подобными использованными методами лечения и аналогичными стадиями опухолевого процесса

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии клинических признаков, вызывающих подозрение на аденокарциному шейки матки в виде ее увеличения, повышенно) плотности, бочкообразной.формы, рекомендуется гистероцервикос-копия и диагностическое выскабливание цервикаяьного канала < целью исключения злокачественного образования, поскольку цитологическое исследование и кольпоскопия не дают возможности рас:

- 27 -

познать характер патологии.

2. Для уточнения истинного распространения опухолевого процесса при аденокарцинош шейки матки во время лапаротомии необходимо широко прибегать к пункции или биопсии парааорталь-ных лимфатических узлов с последующим микроскопическим исследованием полученного материала.

3. При наличии микрометастазов в парааортальных лимфатичес ких узлах в послеоперационном периоде целесообразно проведение лучевой терапии на их область в с/1,о/арной дозе до 50 Гр.

4. С целью предупреждения рецидива аденокарциномы шейки матки в послеоперационном периоде необходимо проведение адъ-ювантяой лучевой терапии на область малого таза больным с отя-гошдошим прогноз факторами.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комбинированное лечение больных раком шейки матки II стадии. Тезисы докладов Всесоюзной научной конференции "Стандартизация методов лучевой терапии", Ленинград, 1991, с. 73-74 (соавт. А. И. Лебедев, Е И. Зиновьев, А. а Калинин).

2. Возможность дооперационного стадирования аденокарциномы шейки матки. Вестник ОНИ РАШ, п. 1, 1992.

3. Influence of metastases on the prognosis of adenocarcinoma of cervix uteri. European Journal of Gynaecological Oncology (Accepted), (coauthours V. P. КогасЬепко, V. Г). P"-nova. K. J. Jordan la).

участок мнокительной техники вони амн ссср

...... 1 I... ... — — . ■

поя п. к ПЕЧАТИ I <>& c)Zn - • sAKAj / 2 у тира« (йОтлг.