Особенности патологии шейки матки во время беременности

Куликов, Илья Александрович

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности патологии шейки матки во время беременности

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Куликов, Илья Александрович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности патологии шейки матки во время беременности

На правах рукописи

Куликов Илья Александрович

Особенности патологии шейки матки во время беременности

14.01.01 - Акушерство н гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 Ш 2011

Москва-2011

4851558

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Макаров Игорь Олегович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сичинава Лали Григорьевна

доктор медицинских наук Зароченцева Нина Викторовна

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «_»_2011 г., в_ч. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Зайдиева Янсипт Зайдилаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Приоритетным направлением современной медицины является совершенствование охраны здоровья матери и ребенка. В частности, важной остается проблема выбора различных видов диагностики, профилактики и лечения патологии шейки матки, и влияния этой патологии на течение и исход беременности (Castellsague X., 2002; Демидов B.C., 2000).

В связи с необходимостью выбора оптимальных способов выявления заболеваний шейки матки у беременных, требуется разработка универсальных и достоверных методов диагностики путем оптимизации, усовершенствования и поиска новых путей исследования при данной патологии (Shlay J.С. et al., 2000; Долгушина В.Ф.,1991; Кондратьева Е.А., 2003; Зароченцева Н.В., 2009).

В структуре изменений шейки матки, ведущее место занимают воспалительные процессы (экзо- и эндоцервициты) - 90%. Инфекции, передаваемые половым путем, нарушают процесс замещения цилиндрического эпителия на многослойный плоский при эктопии шейки матки и способствует развитию различных патологических ее состояний (Anttila Т., et al., 2001; Айламазян Э.К., Аполихина И.А., Денисова Е.Д., 2007).

Частота изменений шейки матки у беременных составляет 80%. В их структуре преобладают эктопии (25%), полиповидные образования цервикаль-ного канала (10%) (Краснопольский В.И., Серова О.Ф., 2006; Зароченцева Н.В., 2009).

Частота децидуоза составляет у беременных с неизмененной шейкой матки 20%, с эктопией - 50%, эктропионом - 30%, с лейкоплакией - 10%, с церви-кальными интраэпителиальными неоплазиями - 40%, после применения инва-зивных методов лечения предрака шейки матки - 40% (Boardman L.A., et al, 2005; Краснопольский В.И., Серова О.Ф., 2007; Зароченцева Н.В., 2009).

Полиповидные образования цервикального канала у беременных бывают двух типов: истинные полипы с децидуализацией (60%) и децидуальные псевдополипы (40%), которые имеют отличительные кольпоскопические, ультра-

звуковые, морфологические и иммуногистохимические особенности (Lacey J.V. et al., 2000; Зароченцева Н.В., Краснопольский В.И., Серова О.Ф., 2007).

Изменения шейки матки сопровождаются высокой частотой урогени-тальных инфекций, среди которых преобладает папилломавирусная инфекция: у пациенток с эктопией - 30%, с лейкоплакией - 60%; с цервикальными интра-эпитслиальными неоплазиями - до 100%; после хирургического лечения пред-рака шейки матки - 40%, при полипах - 40%. У беременных с неизмененной шейкой матки частота папилломавирусной инфекции составляет 30% (Luftl М., 2004; Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., 2006).

Течение беременности у женщин с изменениями шейки матки характеризуется высокой частотой невынашивания и ФПН: и составляет при наличии по-липовидных образований цервикального канала соответственно 72% и 8%, после инвазивных методов лечения предрака шейки матки - 74% и 38%, при эктопии и эктропионе - 32% и 11%, при лейкоплакии - 16% и 8%, при церви-кальной интраэпителиальной неоплазии - 17% и 11% пациенток (Soma Н., 2004; Краснопольский В.И., Серова О.Ф., 2006; Зароченцева Н.В., 2009).

Частота репродуктивных потерь у беременных с измененной шейкой матки составляет 8% после хирургического лечения цервикальных интраэпители-альных неоплазии в прегравидарный период и 5% при полиповидных образованиях цервикального канала. При эктопии перинатальные потери имеют место в 2% (Schiessl В., 2000; Краснопольский В .И., Серова О.Ф., 2006; Зароченцева Н.В., 2009).

У большинства женщин репродуктивного возраста своевременно не выявляются изменения шейки матки, в том числе предраковые заболевания по причине отсутствия скринингового обследования, выделения групп риска и лечения женщин в дородовый период (Краснопольский В.И., Логутова JI.C., Серова О.Ф., 2009).

ского и цитологического обследования и наблюдения беременных женщин с изменениями на шейке матки (Зароченцева Н.В., 2009).

В связи с вышеперечисленным, изучение особенностей течения беременности у пациенток с изменениями шейки матки имеет высокое научное и практическое значение.

Целыо работы является улучшение алгоритма обследования и лечения беременных женщин с изменениями шейки матки на основании современных комплексных клинико-лабораторных методов исследования.

Задачи исследования

1. Изучить особенности изменений шейки матки у беременных на основании комплексных методов исследования (кольпоскопия, цитология, им-муноцитохимия, УЗИ и микробиологическое исследование).

2. Провести сравнительный анализ экспрессии миС 1 для определения значимости детекции антигена в цитологических исследованиях для ранней и уточняющей диагностики изменений в эпителии шейки матки.

3. Представить сравнительные оценки применения кольпоскопии, цитологии, иммуноцитохимии и микробиологического исследования в определении состояния шейки матки у беременных.

4. Оптимизировать алгоритм обследования и лечения беременных с изменениями шейки матки.

5. Оценить эффективность оптимизированного алгоритма обследования и лечения беременных с изменениями шейки матки.

Научная новизна

1. Уточнены особенности изменений шейки матки во время беременности на основании комплексных методов исследования и цитологии, а также определены особенности течения беременности у женщин с изменениями шейки матки, характеризующиеся преобладанием воспалительных заболеваний нижних отделов половой системы на фоне эктопии и полипов.

2. Для определения состояния шейки матки у беременных использована комплексная диагностика с применением кольпоскопии, цитологии, им-

муноцитохимии и микробиологического исследования, что позволило достоверно исключить атипические изменения шейки матки.

3. На основании результатов сравнительного анализа экспрессии М11С 1 в клетках цервикального эпителия доказано, что при отсутствии клинических и цитологических признаков заболевания, низкая экспрессия М11С 1 позволяет достоверно исключить атипические изменения на шейке матки у беременных.

4. Усовершенствован алгоритм обследования и лечения беременных женщин с изменениями на шейки матки и изучена динамика изменений шейки матки при беременности на фоне лечения, что позволило повысить выявляемость эктопии и полипов шейки матки, а также достичь стойкой ремиссии воспалительных процессов шейки матки.

Практическая значимость Учитывая высокую частоту изменений шейки матки во время беременности, обоснована необходимость комплексного обследования (кольпоскопиче-ское, цитологическое, иммуноцитохимическое и вирусологическое исследования) беременных при первичном обращении с целью раннего выявления изменений шейки матки.

Алгоритм обследования дополнен иммуноцитохимическим исследованием МиС 1 (Патент РФ № 2198681), что позволило исключить атипические изменения на шейке матки у беременных.

Уточнена частота различных изменений шейки матки у беременных женщин на основании комплексных методов исследования и цитологии, а также особенности течения беременности у женщин с изменениями шейки матки.

Дана сравнительная оценка применения кольпоскопии, цитологии, имму-ноцитохимии и микробиологического исследования в изучении состояния шейки матки у беременных.

Предложены практические рекомендации по обследованию и лечению беременных женщин с изменениями на шейке матки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эктопия и полипы выявляются у 64,3% беременных женщин и у 82,5% сочетаются с воспалительными заболеваниями нижних отделов половой системы бактериальной и вирусной этиологии. Эктопия шейки матки выявляется у 43% женщин, частота полипов составляет 21,4%.

2. Наиболее эффективным в диагностике изменений шейки матки при беременности является комплексное динамическое обследование, включающее ПЦР-диагностику, кольпоскопшо, онкоцитологию с оценкой экспрессии MUC 1 и УЗИ, что увеличивает выявляемость эктопии и полипов шейки матки и позволяет своевременно начать терапию выявленных воспалительных и вирусных инфекций.

3. Воспалительные изменения шейки матки у беременных с эктопией диагностируются в 4 раза чаще, чем у пациенток с полипами шейки матки и без ее изменений. ВПЧ выявлен практически у всех пациенток с эктопией (90%), а при неизмененной шейке матки лишь у каждой десятой. Частота встречаемости физиологических изменений у беременных с измененной и неизмененной шейкой матки выявлена в одинаковом проценте случаев.

4. Анализ экспрессии MUC 1 в клетках цервикального эпителия при отсутствии клинических и цитологических признаков заболевания, показал потенциальную значимость детекции антигена в цитологических исследованиях для ранней скрининговой и уточняющей неинвазивной диагностики неопластических нарушений в эпителии шейки матки.

Внедрение результатов работы Полученные результаты используются в педагогическом процессе кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России и внедрены в практическую деятельность врачей родильных домов №11 и №27, а также врачей ЦПС и Р №3 г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе - 3 по Перечню ВАК.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях кафедры. Материалы диссертации используются на ЦПК, ЦПП с выдачей удостоверений, свидетельств и сертификатов, проводимых на кафедре акушерства и гинекологии ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России для акушеров-гинекологов г. Москвы, в обучении клинических ординаторов и интернов.

Апробация диссертации состоялась 29 июня 2010 года на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на X Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009); 16th International Meeting of the European Society of Gynecological Oncology (Belgrade, 2009); IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); Конкурсе молодых ученых, научных чтений, посвященных памяти академика В.И. Кулакова (Москва, 2010); XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010).

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, посвященных материалам и методам исследования и результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 142 источника на русском и 14 - на других языках. Текст диссертации проиллюстрирован 34 таблицами, 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В связи с целью и задачами исследования обследовано 140 беременных женщин, которые наблюдались на кафедре акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (заведующий кафедрой, профессор И.О. Макаров) с 2008 по 2010 гг.

Всем пациенткам было проведено комплексное обследование, которое включало: изучение анамнестических данных; общий и гинекологические осмотр; общеклинические, микробиологические исследования; ПЦР; простая и расширенная кольпоскопия в динамике беременности и в послеродовом периоде; цитологическое исследование мазков с оценкой по Папаниколау и с имму-нофлуоресцентным окрашиванием с мышиным моноклональным антителом ИКО 25 (определение муцин MUC 1 в клетках цервикального эпителия); ультразвуковое исследование. Гинекологическое обследование с целью оценки состояния шейки матки, проводимое в динамике всей беременности.

На основании данных кольпоскопии и цитологического исследования были выделены 2 группы беременных.

I группу (сравнения) составили 50 беременных, у которых изменений шейки матки выявлено не было.

II группу (основную) составили 90 беременных с доброкачественными изменениями шейки матки. У 60 (66,7%) пациенток выявлена эктопия шейки матки, у 30 (33,3%) - полипы.

Критерии включения:

• беременные I, II, III триместров;

• беременные с эктопией, полипами цервикального канала шейки матки (основная группа). У данной группы существуют ранее диагностированные изменения шейки матки и/или на момент первого осмотра в рамках проводимого исследования определяются;

• информированное согласие пациентки о включении в исследование. Критерии исключения:

• отказ беременной от проведения исследования, согласно алгоритму обследования, используемого нами в данном исследовании. Статистический анализ полученных результатов производили на персональном компьютере Intel Pentium IV 3,08 GHz с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.6.1, SPSS v.17.0, Microsoft Excel 2007 и др.). Результаты исследований были

оценены при использовании статистических методов расчетов средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (а), ошибки средней арифметической (т), коэффициента корреляции, уровня значимости (Р) критерия %2; проверку гипотез о равенстве двух средних проводили с помощью t-критерия Стъюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно результатам обследования 140 пациенток нами выявлены эктопия у 42,8% и полипы у 21,4%. Таким образом, частота изменения шейки матки у беременных в обследованных нами группах выявлена в два раза чаще, чем в других исследованиях.

Важной остается проблема выбора различных видов диагностики, профилактики и лечения патологии шейки матки, и влияния этой патологии на течение и исход беременности (Castellsague X., 2002; Демидов B.C., 2000).

В связи с вышеизложенным, изучение особенностей изменений шейки матки при беременности имеет большое научное и практическое значение, позволяет своевременно диагностировать и, при необходимости, проводить патогенетически обоснованную терапию.

Обследование беременных:

Возраст пациенток в группах колебался от 16 до 41 года, составил в среднем в I группе - 29,0+3,16 лет, во II группе - 27,0+4,13 лет. Различия между группами статистически недостоверны.

Наибольшее количество пациенток в I группе 52% было в возрасте от 26 до 29 лет, аналогично во II группе 43,3% было в возрасте от 26 до 29 лет. Беременных с эктопией было 41,7%, с полипами - 46,7%.

Частота нозологических форм экстрагенитальных заболеваний также была одинаковой в обеих группах и практически не отличалась от заболеваемости в популяции, что согласуется с данными Зароченцевой Н.В. (2009).

Возраст менархе варьировался от 10 до 17 лет, в среднем составляя в I группе 15,14±1,99. Средний возраст менархе во II группе составлял - 12,2±1,49 (пациентки с эктопией - 11,б±1,78, пациентки с полипами - 13,4±0,58 лет). Длительность менструального цикла у обследованных женщин I группы колебалась от 24 до 34 дней (27,44±2,53), у II группы - от 23 до 35 дней (27,9±2,07).

У подавляющего большинства обследованных женщин менструальный цикл был регулярным, как в основной группе (75 - 83,3%), так и в группе сравнения (44 - 88%). В основной группе нарушение менструального цикла по типу олигоменореи имели место у 6,7% пациенток, в группе сравнения у 10% пациенток. Нарушение менструального цикла по типу ДМК отмечали у 16,7%) пациенток основной группы и 16% пациенток группы сравнения.

Возраст начала половой жизни колебался от 15 до 26 лет, в среднем составляя 20,16±2,21 лет в I группе и 19,71±2,63 лет во II группе.

В основной группе первичное бесплодие имело место у 7 (7,8%) пациенток, в группе сравнения у 1 (2%) пациентки. Вторичное бесплодие по данным анамнеза имело место у 12 (13,3%) пациенток основной группы и 2 (4%) пациенток группы сравнения.

Анализ показателей репродуктивной функции свидетельствует о достоверном повышении числа первобеременных в группе женщин с изменениями шейки матки (соответственно 40% и 16%). Однако, частота родов, искусственных абортов и самопроизвольных выкидышей у повторнобеременных женщин обеих групп статистически достоверно не отличалась. Вопрос об особенностях менструальной и репродуктивной функции у пациенток с изменениями шейки матки в доступной нам литературе не обсуждался.

В заключении следует отметить, что сравнительное изучение структуры гинекологических заболеваний позволило выявить практически одинаковую частоту ИППП в обеих группах (соответственно 66% и 70%).

При сборе анамнеза мы обращали внимание на ранее перенесенные вирусные генитальные инфекции, особенно вызванные ВПГ, а также высоко он-когенными серотипами ВПЧ (16, 18, 31 и 33). ВПГ-инфекция в I группе отме-

чена у 2% женщин, во II группе у 3,3% женщин, т.е. практически в одинаковом процентном соотношении. ВПЧ-инфекция (серотипы высокого риска) в I группе была выявлена у 2% пациенток и во II группе у 15,6% пациенток.

Проведенный анализ свидетельствует о наличии у большинства обследуемых беременных высокой частоты патологии шейке матки до наступления беременности, некорректной тактике ведения пациенток с изменениями на шейки матки, заключающейся в длительном наблюдении пациенток без проведения адекватного лечения до наступления беременности. В исследованиях Та-реевой Т.Г. (2000), Олиной A.A. (2002), Быковской О.В. (2003), Зароченцевой Н.В. (2009) также указывалось на отсутствие адекватной предгравидарной подготовки у большинства женщин с ИППП и ВПЧ.

Однако обращает на себя внимание повышение в анамнезе частоты полипов цервикального канала (16,7%), доброкачественных заболеваний шейки матки и полипов эндометрия (43,3% и 7,8%), эндоцервицита и воспалительных заболеваний придатков матки (76,7% и 4,4%) у беременных с изменениями шейки матки по сравнению с группой без изменений шейки матки (2%, 10%, 2%, 42%) и 2% соответственно).

Таким образом, до наступления настоящей беременности у подавляющего большинства женщин II группы были выявлены факторы риска последующего развития изменений шейки матки, особенно учитывая, что у 43,3% из них заболевания шейки матки (полипы, ИППП) не были вылечены до наступления настоящей беременности.

Осмотр пациенток в процессе исследования проводился в амбулаторных условиях один раз в месяц для женщин из II группы и один раз в 2 месяца для женщин из I группы.

До настоящего обследования, согласно анамнезу, у 71 пациентки изменений на шейки матки не наблюдалось. У 39 беременных до настоящей беременности были диагностированы изменения на шейки матки (и во время беременности нами выявлен рецидив заболевания, неполное замещение эктопии или выявление полипа). У 5 (16,7%) из 39 женщин ранее проводилась криодеструк-

ция патологического очага; 19 (63,3%) - выполнялась диатермоэлектрокоагуля-ция; 4 (13,3%) - лазерная вапоризация; 2 (6,7%) пациентки применяли Ваготил. 16 больным производилась полипэктомия и диатермоэлектрокоагуляция ложа полипа цервикального канала.

Согласно данным клинического обследования (характер кожных покровов, индекс массы тела, особенности оволосения) отклонений от нормы не выявлено ни у одной женщины I группы, аналогичные данные получены при обследовании женщин II группы.

При гинекологическом обследовании в I и II группе женщин при осмотре отклонений в строении наружных гениталий, вульвы и состояния их слизистой отмечено не было.

Согласно полученным данным при визуальном осмотре изменений шейки матки, характерных для беременных как у пациенток с нормальным состоянием шейки, так и при наличии эктопии: гипертрофия, воспалительные изменения и кровоточивость выявлены в одинаковом проценте случаев. Таким образом, по-видимому, физиологические изменения шейки матки не могут быть фоном для развития эктопии во время беременности.

Атипическая кольпоскопическая картина может маскировать большинство неопластических процессов. Использование кольпоскопического исследования дает возможность определить особенности изменений шейки матки у беременных.

Эктопия во время беременности характеризуется прогрессирующим увеличением в размерах, нечеткостью контуров шейки матки, усилением продукции слизи. Эктопированный цилиндрический эпителий имеет насыщенно ярко-красный цвет, сосочки удлиняются, возвышаются, приобретая сходство с полипами или становятся похожими на кондиломы.

Размеры желез и количество выводных протоков увеличиваются, появляется белые эпителиальные ободки. Происходит усиление васкуляризации и формирование сосудистых сетей.

Кольпоскопическое исследование проведено у 140 беременных женщин. Нормальная кольпоскопическая картина наблюдалась у 50 (35,7%), изменения шейки матки имели место у 90 (64,3%) беременных. Признаки воспаления шейки матки и влагалища по данным кольпоскопии обнаружены у 40 (28,6%) из 140 обследованных беременных женщин, при этом слизистая оболочка имела очаговую или диффузную гиперемию, была отечной.

Интерес представляют результаты кольпоскопического обследования. Установлено, что йоднегативные изменения были выявлены в группе с нормальным состоянием шейки матки и ее изменениями практически в одинаковом проценте случаев, составив в III триместре беременности 28% и 28,3%.

Показатели воспалительных изменений шейки матки у пациенток I группы в I и II триместрах были практически одинаковыми и составляли соответственно 20% и 28%. Воспалительные изменения шейки матки у пациенток с эктопией составили в I триместре 23,3%, увеличиваясь до 45% во II триместре и до 86,7%) - в III триместре. Воспалительные изменения шейки матки у пациенток с полипами в I, II и III триместрах оставались практически без изменений, и составляли во всех триместрах 26,7%.

Таким образом, кольпоскопическое обследование шейки матки у беременных является важным диагностическим критерием, позволяющим на ранних этапах выявлять воспалительные процессы, не видимые при визуальном обследовании и решить вопрос о дополнительном микробиологическом обследовании и ранней терапии с целью предотвращения развития эктопии или полипов.

При изучении результатов цитологического скрининга установлено, что из 140 пациенток, I тип мазка по Папаниколау зарегистрирован нами у 96 (68,6%) и II тип мазка по Папаниколау у 44 (31,4%) беременных.

При цитологическом исследовании у беременных II группы в 2,5 раза чаще выявлялись признаки воспаления, доброкачественных и реактивных изменений (40%), чем у беременных I группы (16%, р<0,05).

Таблица 1.

Результаты цитологического обследования беременных I и II групп

Цитологическое заключение по классификации Папаниколау I группа, абс. число (п=50), % II группа

Общее, абс. число (11=90), % Беременные с эктопией, абс. число (п=60), % Беременные с полипами, абс. число (п=30), %

Цитограмма норма (I тип) 42 (84%) 54 (60%)* 32 (53,3%) 22 (73,3%)

Цитограмма воспаления (II тип) 8(16%) 36 (40%)* 28 (46,7%) 8 (26,7%)

* достоверность различий показателей по сравнению с I группой, р<0,05

Среди всех обследованных женщин атипические изменения не были выявлены ни в одном случае. Тем не менее, у женщин без патологии шейки матки, в зависимости от триместра беременности, койлоциты в мазках выявлены в 1216%. Эти данные позволяют предположить наличие ВПЧ не диагностированного до беременности, что было подтверждено при последующем исследовании: ВПЧ выявлено у 12% обследованных женщин.

У 90% женщин с эктопией шейки матки в мазках отмечен ВПЧ. Эти данные позволяют предположить наличие ВПЧ не диагностированного до беременности и подтвержденного результатами молекулярно-биологического исследования у 90% пациенток.

У 80% женщин с полипами шейки матки из них в мазках выявлены койлоциты. Эти данные также дают возможность предположить наличие ВПЧ не диагностированного до беременности.

Несмотря на наличие воспалительных изменений у ряда пациенток, как с нормальным состоянием шейки матки, так и с изменениями шейки матки, результаты цитологического исследования не выявили атипических изменений ни у одной беременной женщины. Однако обнаружение койлоцитов лишь у 12% с неизмененной шейкой матки при увеличении этого показателя до 90% при эктопии и до 80%) при полипах играет определенную роль в диагностике латентно протекающего ВПЧ. Этот вывод подтверждали результатами микробиологиче-

ского исследования, которое позволили выявить ВПЧ практически у всех пациенток с койлоцитами в цитологических мазках и провести патогенетически обоснованное лечение препаратом интерферона.

По данным бактериологического и молекулярно-биологического исследований ВПЧ у беременных II группы (59 - 65,5%) встречался в 5 раз чаще, чем у беременных I группы (6 - 12%; р<0,05). ВПГ у беременных II группы (11 - 12,2%) встречался в 6 раз чаще, чем у беременных I группы (1 - 2%; р<0,05). В 2 раза чаще во II группе так же встречались микоплазмы, гарднереллы и грибы рода кандида (таблица 2).

Таблица 2.

Инфекции у беременных I и II групп

Возбудитель I группа, абс. число (n=50), % II группа

Общее, абс. число (п=90), % Беременные с эктопией, абс. число (п=60), % Беременные с полипами, абс. число (п=30), %

ВПЧ 6 (12%) 59 (65,5%)* 54 (90%) 5 (16,7%)

ВПГ 1 (2%) 11 (12,2%)* 7(11,7%) 4(13,3%)

цмв - - - -

Ureaplasma urealyticum 5 (10%) 8 (8,9%) 5 (8,3%) 3 (10%)

Mycoplasma hominis 3 (6%) 3 (3,3%)* 2 (3,3%) 1 (3,3%)

Chlamydia trachomatis 2 (4%) 4 (4,4%) 3 (5%) 1 (3,3%)

Gardnerella vaginalis 5 (10%) 17 (18,9%)* 11 (18,3%) 6 (20%)

Candida albicans 18 (36%) 19(21,1%)* 14 (23,3%) 5 (16,7%)

* достоверность различий показателей по сравнению с I группой, р<0,05

Что касается результатов бактериологического и молекулярно-биологического исследований на ИППП у пациенток I группы, то у 4% женщин выявлен хламидиоз. Наличие Gardnerella vaginalis у 10% женщин и Candida albicans у 36% женщин позволило предположить признаки нарушения микро-биоциноза влагалища у данной группы женщин.

По результатам бактериологического и молекулярно-биологического исследований на ИППП пациенток с эктопией у 5% женщин выявлен хламидиоз. Наличие Gardnerella vaginalis у 18,3% женщин и Candida albicans у 23,3% жен-

щин позволило предположить признаки нарушения микробиоциноза влагалища у данной группы женщин.

По данным результатов бактериологического и молекулярно-биологического исследований на ИППП пациенток с полипами хламидиоз выявлен у 3,3% женщин. Наличие Gardnerella vaginalis у 20% женщин и Candida albicans у 16,7% женщин так же позволило предположить признаки нарушения микробиоциноза влагалища у данной группы женщин.

Обнаруженные хламидийная инфекция, гарднереллы и кандиды практически в одинаковом проценте случаев как в группе с нормальной шейкой матки, так и при ее изменениях, не позволили связать воспалительные изменения, эктопию и полип с данными инфекциями.

При беременности у пациенток с эктопией шейки матки по данным УЗИ отмечается постепенное прогрессивное увеличение средней толщины и объема шейки матки. По сравнению с I группой у беременных с эктопией выявлено снижение интенсивности кровотока в тканях шейки матки по типу «бедного кровотока» или на фоне варикозного расширения сосудов, что в том и другом случаях сопровождается застойными явлениями.

Анализ данных ультразвукового исследования пациенток I группы позволил выявить достоверное увеличение размеров, объема шейки матки и показателей ее гемодинамики по мере прогрессирования беременности во II и III триместрах.

При анализе данных ультразвукового исследования пациенток с эктопией отмечено достоверное увеличение размеров и объема шейки матки, и снижение показателей ее гемодинамики по мере прогрессирования беременности во II и III триместрах.

По данным ультразвукового исследования пациенток с полипами зафиксировано достоверное снижение показателей гемодинамики по мере прогрессирования беременности во II и III триместрах.

Нами выявлены особенности ультразвуковой картины состояния шейки матки у беременных женщин. Физиологическая гипертрофия шейки матки ха-

растеризуется увеличением размера и объема шейки матки у всех 140 обследованных беременных женщин.

В дополнение к микробиологическому исследованию, наличие ВПЧ у всех этих пациенток было подтверждено более чувствительным и специфичным методом - определение экспрессии МНС 1 (рисунок).

Рисунок. Муцин МиС 1 в клетках многослойного плоского эпителия

МиС1-позитивные койлоциты (указаны стрелками) в мазках со слизистой шейки матки, клетки зрелого плоского эпителия не окрашены специфической реакцией. А - иммунофлуоресцетное окрашивание мазка с МКА ИК025 (анти-МиС1), Б - микроскопическая картина ядер этого же участка в проходящем свете, докрашенных гематоксилином. Ув.х400.

Результаты обследования пациенток I группы на экспрессию МиС 1 подтвердили наличие ВПЧ у всех 12% женщин с изменениями в цитологических мазках при отсутствии в них атипических клеток.

При анализе данных обследования пациенток с эктопией на экспрессию МиС 1 зафиксировано наличие ВПЧ у всех 90% женщин с изменениями в цитологических мазках при отсутствии в них атипических клеток.

При обследовании пациенток с полипами шейки матки на экспрессию MUC 1 так же выявлено наличие ВПЧ у всех 16,7% женщин с изменениями в цитологических мазках при отсутствии в них атипических клеток.

Таким образом, выявленная низкая экспрессия MUC 1 у беременных с эктопией и полипами, свидетельствует об отсутствии атипических изменений в эпителии шейки матки и подтверждается данными цитологии.

Анализ особенностей течения беременности у женщин без изменений шейки матки не выявил достоверного повышения угрозы прерывания беременности (8%), анемии (12%) и ФПН (6%) по сравнению с популяцией (Красно-польский В.И., 2006; Зароченцева Н.В., 2009).

Данные особенностей течения беременности пациенток с эктопией позволили выявить отсутствие нарастания угрозы невынашивания и преждевременных родов (10-11,7%) у беременных женщин с эктопией шейки матки. Однако наблюдается увеличение почти в 2 раза признаков воспалительных заболеваний влагалища (23,3-38,3%) на фоне нарушения микробиоциноза.

По результатам анализа особенностей течения беременности пациенток с полипами выявлено нарастание угрозы невынашивания во II триместре (6,7%-40%) и снижение угрозы преждевременных родов в III триместре (30%) у беременных женщин с полипами шейки матки.

Несмотря на изменения шейки матки у 90 (64,3%) беременных женщин по типу эктопии или полипов, частота осложнений беременности не превышала аналогичные показатели женщин с нормальной шейкой матки и данные в популяции.

Результаты исходов беременности у пациенток I группы женщин позволили сделать вывод о том, что в 90% случаев роды происходили в срок; без оперативного родовспоможения и каких-либо специфических осложнений.

По результатам исходов беременности у группы женщин с эктопией сделан вывод о том, что в 86,7% случаев роды происходили в срок; без оперативного родовспоможения и каких либо специфических осложнений.

Анализ результатов исходов беременности пациенток с полипами шейки матки позволил сделать вывод о том, что у 60% пациенток с полипами роды происходили в срок, также наблюдалась высокая частота (26,7%) оперативного родоразрешения.

Результаты обследования беременных женщин с эктопией и полипами, позволили нам дополнить в алгоритм обследования и лечения (Зароченцева Н.В., 2009), который предполагает в схему первого этапа наряду с первичным обследованием при взятии беременной на учет (бактериологическое исследование, вирусологическое исследование на ВПЧ, расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазков с оценкой по Папаниколау, ультразвуковое исследование с использованием ЦДК), добавить вирусологическое исследование и на ВПГ, иммуноцитохимическое исследование экспрессии МиС 1. В схему второго этапа наряду с выделением групп беременных в зависимости от выявленных изменений шейки матки и активное их ведение (лечение невынашивания беременности, профилактика и лечение ФПН, лечение урогенитальной инфекции и интерферонотерапия, динамическое кольпоскопическое, цитологическое наблюдение, применение трансвагинального ультразвукового метода с ЦДК, применение хирургических методов лечения по показаниям), добавить интерферонотерапию с 13 недель беременности по 1 вагинальной свече 2 раза в день в течение 10 дней с перерывом 7 дней и повторение предыдущей схемы, а также динамическое иммуноцитохимическое наблюдение.

Для лечения урогенитальной инфекции проводили местную этиотропную антибактериальную терапию после 13 недель гестации с учетом выявленного возбудителя и системную интерферонотерапию.

Противовоспалительная терапия и коррекция местного иммунитета способствовали элиминации возбудителей бактериальных инфекций и уменьшению воспалительных изменений на шейке. Об этом свидетельствовало увеличение количества мазков I типа во всех группах. После лечения всем беременным проводилось контрольное кольпоскопическое и цитологическое исследования.

Иммунокоррегирующая терапия с помощью препарата интерферона аль-фа-2Ь в виде вагинальных свечей в дозировке 250 ООО МЕ по 1 свече 2 раза в сутки в течение 10 дней и повторный курс через 7 дней по такой же схеме позволяет достичь стойкой ремиссии воспалительных процессов шейки матки.

Адекватная профилактика и своевременная терапия гестационных осложнений способствовали уменьшению их частоты и тяжести.

Исходы беременности во многом определяются течением всего периода гестации. По данным проведенного исследования, появились убедительные аргументы, доказывающие необходимость и очевидную эффективность проведения прегравидарной подготовки, включающей не только лечение урогениталь-ной инфекции, но и выявление, и лечение изменений шейки матки до наступления беременности.

Таким образом, в соответствии с целью и задачами исследования в результате проведенной работы был решен ряд теоретических и практических задач по изучению аспектов улучшения обследования, лечения и ведения беременных с изменениями шейки матки.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное поэтапное обследование шейки матки с ранних сроков позволяет оптимизировать диагностику эктопии и полипов шейки матки, и своевременно начать терапию выявленных нарушений.

2. Определение экспрессии М1ГС 1 у беременных является объективным методом диагностики. Низкая экспрессия М11С 1 у беременных с эктопией и полипами, свидетельствует об отсутствии атипических изменений в эпителии шейки матки и подтверждается данными цитологии.

3. Изменения шейки матки у беременных женщин диагностируются в 64,3% случаев. Эктопия шейки матки выявляется у 43% женщин, полипы - у 21,4%, что у подавляющего большинства беременных (82,5%) сочетается с воспалительными заболеваниями нижних отделов половой системы бактериальной и вирусной этиологии.

4. Несмотря на изменения шейки матки у 64,3% беременных женщин (эктопии или полипы), частота осложнений беременности составила 20% и не превышала аналогичные показатели женщин с нормальной шейкой матки. У подавляющего большинства женщин (87—90%) роды протекали без осложнений и не зависели от состояния шейки матки.

5. Частота воспалительных изменений шейки матки увеличивается в 4 раза при наличии цилиндрического эпителия на шейке матки (по данным кольпоско-пии) к III триместру по сравнению с ранними сроками беременности, и практически не изменяется в группе без изменений шейки и при полипах. Частота ВПЧ по данным цитологического исследования составляет 12% у женщин с нормальной шейкой матки и возрастает до 90% при эктопии и до 80% при полипах.

6. Эхографическая картина структурных изменений шейки матки у беременных с полипами и эктопией соответствует физиологическим изменениям шейки матки.

7. Иммунокоррегирующая терапия с помощью препарата интерферона альфа-2Ь в виде вагинальных свечей в дозировке 250 000 МЕ достаточно безопасен и хорошо переносится беременными, а также позволяет достичь стойкой ремиссии воспалительных процессов шейки матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С ранних сроков при постановке беременных на учет в алгоритм обследования необходимо включать: тщательное визуальное обследование, цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса, обследование методом ПЦР на урогенитальную инфекцию, проведение расширенной коль-поскопии, иммуноцитохимическое исследование с целью ранней диагностики изменений шейки матки.

2. Все изменения на шейке матки у беременных должны контролироваться путем динамического кольпоскопического и иммуноцитохимического исследования, с обязательным лечением вновь выявленной урогенитальной инфекции.

3. Изучение экспрессии MUC 1 в клетках цервикального эпителия позволяет повысить потенциальную значимость цитологического исследования для ранней скрининговой и уточняющей неинвазивной диагностики неопластических нарушений в эпителии шейки матки у беременных с ПВИ.

4. Вопрос о лечении решается в зависимости от полученных результатов обследования. Иммунокоррегирующая терапия осуществляется с помощью препарата интерферон альфа-2Ь в . виде вагинальных свечей в дозировке 250 ООО ME 2 раза в сутки в течение 10 дней и повторный курс через 2 недели по такой же схеме позволяет в 20% случаев получить положительный эффект в нормализации микробиоценоза влагалища.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Куликов И.А. Особенности патологии шейки матки во время беременности.// Антибиотики и химиотерапия. - 2009. - Т.54. - №3^1. - Спецвыпуск.-С. 137-138.

2. Куликов И.А., Сидорова И.С., Макаров И.О. Кольпоскопия во время беременности.// Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - Т.9. -№4.-С. 27-30.

3. Куликов И.А., Сидорова И.С., Макаров И.О. Патологические состояния шейки матки во время беременности.// Вопросы гинекологии, акушерства и перииатологии. - 2009. - Т.8. - №5. - С. 75-80.

4. Куликов И.А., Макаров И.О. Особенности применения кольпоскопии у беременных с патологией шейки матки.// Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя». - 2009. - С. 167.

5. Куликов И.А., Макаров И.О. Пути оптимизации диагностики патологии шейки матки у беременных.// Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - 2009. - С. 120.

6. I. Kulikov, I. Sidorova, I. Makarov, E. Tchoulkova. Specific features of precancer of the cervix in pregnancy.// 16th International Meeting of the European Society of Gynecological Oncology in Belgrade. - 2009. - P. 238-239.

(

7. Куликов И.А., Макаров И.О. Особенности беременности при патологии шейки матки.// Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя»,- 2010. -С.133-134.

8. Куликов И.А., Макаров И.О., Овсянникова Т.В. Возможности применения интерферона у беременных в лечении изменений шейки матки вирусного генсза.// От родильного дома к перинатальному центру: 25 лет. - 2010. - С. 48-51.

Номер заказа: 105111 Тираж: 100шт. Отпечатано в типографии "Global Marketing" 105064, Россия, г. Москва, Нижний Сусальный пер., д. 5, стр. За (495)737-30-45 www.poligrafi.com

Оглавление диссертации Куликов, Илья Александрович :: 2011 :: Москва

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ (обзор литературы).

1.1. Клинико-морфологические изменения шейки матки у беременных.

1.2. Клиника, диагностика и ведение беременных женщин с изменениями на шейке матки.

1.2.1. Распространенность и классификация изменений шейки матки.

1.2.2. Клиника и методы диагностики изменений шейки матки во время беременности.:.

1.2.3. Терапия изменений шейки матки при беременности.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика беременных женщин.

2.2. Лабораторные и инструментальные методы обследования.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН.

3.1. Состояние шейки матки у беременных I группы.

3.2. Особенности состояния шейки матки у пациенток II группы.

3.2.1. Эктопия.

3.2.2. Полипы.

3.3. Сравнительные результаты обследования беременных с нормальным состоянием шейки матки и изменениями.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Куликов, Илья Александрович, автореферат

Актуальность исследования

Частота изменений шейки матки у беременных составляет 80%. В их структуре преобладают эктопии (25%), полиповидные образования цервикаль-ного канала (10%) [43,61].

Частота децидуоза составляет у беременных с неизмененной шейкой матки 20%, с эктопией — 50%, эктропионом — 30%, с лейкоплакией - 10%, с церви-кальными интраэпителиальными неоплазиями — 40%, после применения инва-зивных методов лечения предрака шейки матки - 40% [43,44,61,144].

Изменения шейки матки сопровождаются высокой частотой урогенитальных инфекций, среди которых преобладает папилломавирусная инфекция: у пациенток с эктопией — 30%, с лейкоплакией - 60%; с цервикальными интра-эпителиальными неоплазиями — до 100%; после хирургического лечения пред-рака шейки матки — 40%, при полипах — 40%. У беременных с неизмененной шейкой матки частота папилломавирусной инфекции составляет 30% [61,149].

Течение беременности у женщин с изменениями шейки матки характеризуется высокой частотой невынашивания и ФПН: и составляет при наличии по-липовидных образований цервикального канала соответственно 72% и 8%, после инвазивных методов лечения предрака шейки матки - 74% и 38%, при эктопии и эктропионе — 32% и 11%, при лейкоплакии — 16% и 8%, при церви-кальной интраэпителиальной неоплазии — 17% и 11% пациенток [43,61,156].

В доступной литературе имеется небольшое количество работ по вопросам современной диагностики и лечения изменений шейки матки у беременных. В единичных работах представлены схемы комплексного кольпоскопиче1 ского и цитологического обследования и наблюдения беременных женщин с I изменениями на шейке матки [43].

Цель и задачи исследования:

Целью исследования явилось улучшение алгоритма обследования и лечения беременных женщин с изменениями шейки матки на основании современных комплексных клинико-лабораторных методов исследования.

В соответствии с целью исследования нами поставлены следующие задачи:

2. Провести сравнительный анализ экспрессии МЛС 1 для определения значимости детекции антигена в цитологических исследованиях для ранней и уточняющей диагностики изменений в эпителии шейки матки.

4. Оптимизировать алгоритм обследования и лечения беременных с изменениями шейки матки.

Научная новизна:

2. Для определения состояния шейки матки у беременных использована комплексная диагностика с применением кольпоскопии, цитологии, иммуноцитохимии и микробиологического исследования, что позволило достоверно исключить атипические изменения шейки матки.

3. На основании результатов сравнительного анализа экспрессии МПС 1 в клетках цервикального эпителия доказано, что при отсутствии клинических и цитологических признаков заболевания, низкая экспрессия МиС 1 позволяет достоверно исключить атипические изменения на шейке матки у беременных.

4. Усовершенствован алгоритм обследования и лечения беременных женщин с изменениями на шейки матки и изучена динамика изменений шейки матки при беременности на фоне лечения, что позволило повысить вы-являемость эктопии и полипов шейки матки, а также достичь стойкой ремиссии воспалительных процессов шейки матки.

Практическая значимость:

Учитывая высокую частоту изменений шейки матки во время беременности, обоснована необходимость комплексного обследования (кольпоскопиче-ское, цитологическое, иммуноцитохимическое и вирусологическое исследования) беременных при первичном обращении с целью раннего выявления изменений шейки матки.

Предложены практические рекомендации по обследованию и лечению беременных женщин с изменениями на шейки матки.

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Наиболее эффективным в диагностике изменений шейки матки при беременности является комплексное динамическое обследование, включающее ГЩР-диагностику, кольпоскопию, онкоцитологию с оценкой экспрессии MUC 1 и УЗИ, что увеличивает выявляемость эктопии и полипов шейки матки и позволяет своевременно начать терапию выявленных воспалительных и вирусных инфекций.

Апробация работы и публикации:

Основные положения диссертации доложены на X Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009); 16th International Meeting of the European Society of Gynecological Oncology (Belgrade, 2009); IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); Конкурсе молодых ученых, научных чтений, посвященных памяти академика В.И. Кулакова (Москва, 2010); XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010); на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России 29 июня 2010 года. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура работы:

Диссертационная работа изложена на 114 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, результатах собственных исследований, а также заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 34 таблицы, 16 рисунков. Библиографический указатель содержит 156 наименований, в том числе 142 отечественных и 14 зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности патологии шейки матки во время беременности"

ВЫВОДЫ

2. Определение экспрессии MUC 1 у беременных является объективным методом диагностики. Низкая экспрессия MUC 1 у беременных с эктопией и полипами, свидетельствует об отсутствии атипических изменений в эпителии шейки матки и подтверждается данными цитологии.

3. Изменения шейки матки у беременных женщин диагностируются в 64,3% случаев. Эктопия шейки матки выявляется у 43% женщин, полипы — у 21,4%, что у подавляющего большинства беременных (82,5%) сочетается с воспалительными заболеваниями нижних отделов половой системы бактериальной и вирусной этиологии.

4. Несмотря на изменения шейки матки у 64,3% беременных женщин (эктопии или полипы), частота осложнений беременности составила 20% и не превышала аналогичные показатели женщин с нормальной шейкой матки. У подавляющего большинства женщин (87-90%) роды протекали без осложнений и не зависели от состояния шейки матки.

7. Иммунокоррегирующая терапия с помощью препарата интерферона альфа-2Ь в виде вагинальных свечей в дозировке 250 ООО МЕ достаточно безопасен и хорошо переносится беременными, а также позволяет достичь стойкой ремиссии воспалительных процессов шейки матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Изучение экспрессии МЛС 1 в клетках цервикального эпителия позволяет повысить потенциальную значимость цитологического исследования для1 ранней скрининговой и уточняющей неинвазивной диагностики неопластических нарушений в эпителии шейки матки у беременных с ПВИ.

4. Вопрос о лечении решается в зависимости от полученных результатов обследования. Иммунокоррегирующая терапия осуществляется с помощью препарата интерферон альфа-2Ь в виде вагинальных свечей в дозировке 250 ООО МЕ 2 раза в сутки в течение 10 дней и повторный курс через 2 недели по такой же схеме позволяет в 20% случаев получить положительный эффект в нормализации микробиоценоза влагалища. I I 1

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Куликов, Илья Александрович

1. Айламазян Э.К. Гинекология от пубертата до постменопаузы. М.: МЕД-пресс-информ, 2007. - 500 с.

2. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностика и лечение). Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 1996; — 25 с.

3. Акушерство. Национальное руководство (+ CD-ROM). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-1218 с.

4. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета. — М.: Практика, 1999.-712 с.

5. Аль-Шукри С.Х., Амдий Р.Э. Хламидиоз. Профилактика, выявление, лечение. М.: Альфа ACT, 2001. - 96 с.

6. Анкирская A.C. Микроэкология влагалища и профилактика акушерской патологии.// Инфекции и антимикробная терапия. 1999; 1; 3: 89-91.

7. Аполихина И.А., Денисова Е.Д. Папилломавирусная инфекция гениталий: актуальная проблема современной гинекологии и пути ее решения.// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007; 6; 6: 70-75.

8. Арестова И.М., Занько С.Н., Русакевич П.С. Генитальные инфекции и беременность. -М.: Медицинская литература, 2003. 176 с.

9. Бабинцева Т.В. Оценка эффективности и лечения эктопии шейки матки с использованием радиоволнового метода. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Пермь 2006; 20 с.

10. Ю.Баггиш М.С. Кольпоскопия. Атлас-справочник. М.: Практика, 2008. - 340 с.

11. П.Бакулев A.JL, Василенко Л.В., Оркин В.Ф. и др. Воспалительные заболевания гениталий инфекционной природы у женщин. М.: Дрофа, 2008. - 152 с.

12. Бауэр Г. Цветной атлас по кольпоскопии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 288 с.

13. Бахидзе E.B. Фертильность, беременность и гинекологический рак. — М.: Диля, 2004. 288 с.

14. Бебнева Т.Н. Клинико-морфологические особенности шейки матки при па-пилломавирусной инфекции. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 2001; 26 с.

15. Бохман Я.В. Лекции по онкогинекологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2007. 304 с.

16. Буданов П.В., Стрижаков А.Н. Состояние микроценоза влагалища и способы коррекции его нарушений во время беременности.// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2007; 6: 5: 89-95.

17. Бургхардт Э., Пикель Г., Жирарди Ф. Кольпоскопия. Атлас и руководство. — М.: Медицинская литература, 2008. — 176 с.

18. Быковская О.В. Цервициты у больных с уреаплазменной инфекцией — клиника, диагностика, лечение. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 2003; 24 с.

19. Васильев Б.В. Патогенетическое обоснование применения интерферона при комбинированном лечении рака шейки матки. Автореф. дисс. докт. мед. наук. СПб. 1996; 51 с.

20. Гилязутдинова 3.LLL, Михайлов М.К. Онкогинекология. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 384 с.

21. Гинекология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -1150 с.

22. Гомберг М.А., Соловьев A.M., Некрасов A.B., Иванова A.C. Иммунотерапия при хроническом персистирующем урогенитальном хламидиозе.// 3111111. -1997; 4: 34-36.

23. Грачева Е.А. Эрозия шейки матки. Современный взгляд на лечение и профилактику. СПб.: ИГ «Весь», 2005. - 128 с.

24. Гуркин Ю.А. Детская и подростковая гинекология. — М.: Медицинское информационное агентство, 2009. — 698 с.

25. Давыдов М.И., Кузнецов В.В., Нечушкина В.М. Лекции по онкогинеколо-гии. М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 432 с.

26. Делекторский В.В., Скуратович A.A., Асранов A.A. Комплексный метод лечения хламидийной и уреаплазменной и хламидийно-гарднереллезной инфекции урогенитального тракта.// Вестник дерматологии и венерологии — 1991; 9: 79-80.

27. Демидов B.C. Клиническое значение допплерометрии в диагностике и прогнозировании плацентарной недостаточности во втором и третьем триместрах беременности: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 2000; 23 с.

28. ДеЧерни А.Х., Натан JI. Акушерство и гинекология. В 2-х томах. Том 2. Гинекология. М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 696 с.

29. ДеЧерни А.Х., Натан JI. Акушерство и гинекология. В 2-х томах. Том 1. Акушерство. -М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 776 с.

30. Дмитриев Г.А. Смешанные бактериальные и вирусные инфекции урогенитального тракта.// Вестник дерматологии и венерологии. 1990; 6: 29-33.

31. Дмитриев Г.А., Глазко И.И. Бактериальный вагиноз. — М.: Бином, 2008. -194 с.

32. Доброхотова Ю.Э. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 312 с.

33. Долгушина В.Ф. Диагностика, лечение воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов, прогнозирование и профилактика их осложнений у беременных (клинико-иммунологическое исследование). Автореф. дисс. докт. мед. наук. Харьков 1991; 29 с.

34. Долгушина Н.В., Макацария А.Д. Вирусные инфекции у беременных. Руководство для врачей. — М.: Триада-Х, 2009. 144 с.

35. Домрачева М.Я., Цхай В.Б., Полянская Р.Т. Инфекции у беременных и родильниц. —Р-на-Д.: Феникс, Издательские проекты, 2007. 96 с.

36. Дубиле П.М., Бенсон К.Б. Атлас по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 368 с.

37. Дуда В.И., Дуда В.И., Дуда И.В. Гинекология. — Минск.: Харвест, 2005. -896 с.

38. Духина Т.А. Ультразвуковая допплерометрия в динамике I триместра беременности: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 2001; 23 с.

39. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. М.: Медицинская литература, 2006. — 272 с.

40. Каунов JI.A., Сотникова Л.Г., Строганов В.А. и др. Клинико-морфологические параллели при доброкачественных заболеваниях шейки матки.// Проблемы репродукции. 2000; 5: 18-20.

41. Кауфман Р., Фаро С., Браун Д. Доброкачественные заболевания вульвы и влагалища. — М.: Бином, 2009. — 548 с.

42. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз: клиника, диагностика и лечение. Авто-реф. дисс. доктора мед. наук. СПб. 1995; 45 с.

43. Кисина В.И., Забиров К.И. Урогенитальные инфекции у женщин. Клиника, диагностика, лечение. — М.: Медицинское информационное агентство, 2005. -288 с.

44. Кисина В.И., Михалко O.E., Мерзабекова М.А. и др. Роль бактерий и вирусов в патогенезе фоновых и диспластических процессов слизистой оболочки шейки матки и влагалища.// Вестник дерматологии и венерологии. 2001; 2: 40-44.

45. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 880 с.

46. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Атлас вирусных, хламидийных заболеваний гениталий и цитопатологии. М.: Юнити, Авиценна, 1996. — 208 с.

47. Коломиец JI.A., Уразова J1.H., Севастьянова Н.В. и др. Клинико-морфологические аспекты цервикальной папилломавирусной инфекции.// Вопросы онкологии. 2002; 48: 1: 43-46.

48. Кондратьева Е.А. Алгоритм диагностики и ведения больных с патологией шейки матки.// Гинекология. 2003; 5: 4: 166-170.

49. Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Серова О.Ф. и др. Ведение беременных с полиповидными образованиями цервикального канала.// Российский вестник акушера-гинеколога. 2007; 7: 5: 68-72.

50. Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Серова О.Ф. и др. Тактика ведения беременных с полипами цервикального канала.// Акушерство и гинекология.-2008; 1:26-30.

51. Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Титченко Л.И. и др. Значение комплексного ультразвукового исследования в диагностике полиповидных образований шейки матки во время беременности.// Российский вестник акушера-гинеколога. -2007; 7: 2: 51-54.

52. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н. и др. Патология влагалища и шейки матки. -М.: Медицина, 1999. 272 с.

53. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Зароченцева Н.В. и др. Патологические изменения шейки матки при беременности.// Акушерство и гинекология. -2006; 4: 35-40.

54. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Зароченцева Н.В. Лечение и профилактика хронического вагинального кандидоза на фоне инфекций, передающихся половым путем.// Российский вестник акушера-гинеколога. 2003; 3: 6: 54-57.

55. Краснопольский В.И., Титченко Л.И., Чечнева М.А. Трехмерное ультразвуковое исследование в диагностике ранних сроков беременности.// Российский вестник акушера-гинеколога. 2003; 3: 2: 31-34.

56. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Дуб Н.В. и др. Комплексная эхография в диагностике хронических воспалительных заболеваний шейки матки. // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2003; 3: 4: 50-53.

57. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Серова О.Ф. и др. Возможности использования цитологического метода исследования шейки матки у беременных.// Российский вестник акушера-гинеколога. 2009; 9: 3: 83-86.

58. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в гинекологии. М.: Медицина, 2002.-384 с.

59. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология. М.: МЕД-пресс-информ, 2008. - 760 с.

60. Куперт А.Ф. Эпителий экто- и эндоцервикса в онтогенезе.// Акушерство и гинекология. 1981; 6: 18-21.

61. Курбанбекова Д.С., Нажмутдинова Д.К., Ахмедова М.П. Особенности ведения больных с патологическими процессами в шейке матки, ассоциированными с хламидийной инфекцией.// Российский вестник акушера-гинеколога. -2003; 3: 1:40-42.

62. Курьяк А., Михайлов А., Купешич С. Трансвагинальный Цветовой Допплер. Бесплодие, вспомогательная репродукция, акушерство. — СПб.: Петрополис,2001.-294 с.

63. Кустаров В.Н., Линде В.А. Патология шейки матки. — Спб.: Гиппократ,2002. 144 с.

64. Кэмпбелл С., Кристоф Л. Акушерство от десяти учителей. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. 464 с.

65. Лекарственные средства, применяемые в акушерстве и гинекологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 400 с.

66. Лихачев В.К. Практическая гинекология. -М.: Медицинское информационное агентство, 2007. — 672 с.

67. Лугуева А.Ю. Неопухолевые заболеваний шейки матки. Современные методы диагностики и лечения. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 2004; 30 с.

68. Мавров И. Половые болезни. М.: АСТ-Пресс Книга, 2002. - 752 с.

69. Макаров О.В., Алешкин В.А., Савченко Т.Н. Инфекции в акушерстве и гинекологии. М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 464 с.

70. Манухин И.Б., Кондриков Н.И., Крапошина Т.П. Заболевания наружных половых органов у женщин. М.: Медицинское информационное агентство, 2002.-304 с.

71. Манухин И.Б., Минкина Г.Н. Иммунные и микробиологические аспекты заболеваний шейки матки.// Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -1994; 1: 38-42.

72. Манухин И.Б., Минкина Г.Н., Коптелова Н.В. Хламидийная инфекция у больных с заболеваниями шейки матки.// Акушерство и гинекология. -1991; 6: 53-54.

73. Манухин И.Б., Минкина Г.Н., Пинегин Б.В. и др. Иммунотерапия папилло-мавирусной инфекции шейки матки.// Акушерство и гинекология. 1998; 3: 101-103.

74. Маршетта Ж., Декамп Ф. Кольпоскопия. Метод и диагностика. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 200 с.

75. Минкина Г.Н. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки. Автореф. дисс. доктора мед. наук. М. 1999; 44 с.

76. Могиревская O.A. Клинико-морфологические аспекты гиперплазии слизистой оболочки цервикального канала. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 1997; 23 с.

77. Назарова E.JL, Иовдий A.B. Лечение больных латентной формой папилло-мавирусной инфекции.// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло-гии.-2008; 7: 5: 47-51.

78. Новак Э. Гинекология по Эмилю Новаку. М.: Практика, 2002. - 896 с.87,Олина A.A. Нарушения микробиоценоза влагалища и совершенствованиеметодов их коррекции у женщин, планирующих беременность: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Пермь 2002; 27 с.

79. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии. М.: Триада-Х, 1999. - 246 с.

80. Пестрикова Т.Ю., Юрасов И.В., Юрасова Е.А. Воспалительные заболевания в гинекологии. М.: Литтерра, 2009. - 256 с.

81. Петерсен Э.Э. Инфекции в акушерстве и гинекологии. М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 352 с.

82. Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В., Глазкова О.Л. Клиническая гинекология. — М.: Медицинское информационное агентство, 2009. — 640 с.

83. Подистов Ю.И., Лактинов К.П., Петровичев H.H. и др. Эпителиальные дис-плазии шейки матки (диагностика и лечение). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -138 с.

84. Прилепская В.Н. Возрастные особенности шейки матки. Современные методы диагностики патологии шейки матки.// Акушерство и гинекология. — 1998; 6:51-54.

85. Прилепская В.Н. Клиническая гинекология. М.: МЕДпресс-информ, 2007. -492 с.

86. Прилепская В.Н. Патология шейки матки и генитальные инфекции. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. 398 с.

87. Прилепская В.Н., Костава М.Н., Назарова Н.М. Лечение фоновых заболеваний шейки матки у молодых нерожавших женщин.// Акушерство и гинекология. 1992; 8: 12: 53-56.

88. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Кондриков Н.И. и др. Папилломавирусная инфекция. Диагностика, лечение, профилактика. М.: МЕДпресс-информ,2007. 32 с.

89. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова Е.А. Кольпоскопия. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 104 с.

90. Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., Кононов A.B. Эктопии и эрозии шейки матки. -М.: МЕДпресс-информ, 2002. 176 с.

91. Прилепской В.Н. Поликлиническая гинекология. М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 640 с.

92. Радзинский В.Е. Женская консультация (+ CD-ROM). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.-482 с.

93. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. М.: Лит-терра, 2008.-1174 с.

94. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция нижних отделов гениталий: клиника, диагностика, лечение. Автореф. дисс. доктора мед. наук. М. 2003; 38 с.

95. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. В помощь практикующему врачу. — М.: ГЭОТАР-Медиа,2008.-224 с.

96. Роговская С.И. Практическая колытоскопия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -294 с.

97. Роузвиа С.К. Гинекология. М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 520 с.

98. Рудакова Е.Б. Псевдоэрозии шейки матки. Автореф. дисс. доктора мед. наук. Омск 1996; 42 с.

99. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии (+ CD-ROM). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 1056 с.

100. Русакевич П.С. Заболевания вульвы. Практическое руководство. М.: Медицинское информационное агентство, 2007. - 448 с.

101. Русакевич ПС., Литвинова Т.М. Заболевания шейки матки у беременных. Диагностика, лечение, мониторинг, профилактика. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006: — 144 с.

102. Русакова Н.С, Петухова Г.С, Фокина Т.А. и др. Заболевания шейки матки и беременность.// Вопросы гинекологии^ акушерства и перинатологии. -2006; 5: 2: 18-23.

103. Савельева Г.М. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. - 720 с.

104. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -432 с.

105. Серов В.Н. Гинекологические заболевания. М.: Литтерра, 2008. - 176 с.

106. Серов В.Н., Кира Е.Ф. Гинекология. Руководство для врачей. М.: Литтерра, 2008. - 856 с.

107. Серов В.Н., Сухих Г.Т. Лекарственные средства в акушерстве и гинекологии. -М;: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 320 с.

108. Серова О.Ф., Краснопольский В.И., Туманова В.А. и др. Вагинальный кандидоз. Современный подход к решению проблемы: научное издание.// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006; 5: 3: 67-72.

109. Сидорова И.С., Боровкова Е.И. Микрофлора половых путей у женщин репродуктивного возраста. -М.: Практическая Медицина, 2007. 80 с.

110. Сидорова И.С., Леваков С.А. Фоновые и предраковые процессы шейки матки. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 96 с.

111. Сидорова И.С., Макаров И.О., Шешукова H.A. Воспалительные заболевания внутренних половых органов. — М.: Практическая Медицина, 2007. — 80 с.

112. Сидорова И.С., Овсянникова Т.В. Практическое руководство по клинической гинекологии. -М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 448 с.

113. Сидорова И.С., Овсянникова Т.В., Макаров И.О. Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. 720 с.

114. Сидорова И.С., Афанасьев С.С., Микаелян Л.С. Влияние иммунокорриги-рующей терапии на течение генитальной герпетической инфекции в III триместре беременности.// Российский вестник акушера-гинеколога. — 2003; 3: 2: 7-10.

115. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. - 632 с.

116. Смит Дж. Р., Хили Д., Приоре Дж. Дель. Онкогинекологический атлас. Классификация и определение стадии опухолей. Принципы диагностики и лечения. — М.: Практическая Медицина, 2010. 40 с.

117. Солопова А.Г., Макацария А.Д., Иванов А.Е. и др. Предрак и рак женских наружных половых органов. М.: Медицинское информационное агентство, 2007. - 80 с.

118. Стерн П.Л., Китченер Г.С. Вакцины для профилактики рака шейки матки. -М.: МЕДпресс-информ, 2009. 192 с.

119. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. М.: Медицина, 2004. - 624 с.

120. Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном акушерстве. М.: Медицина, 1998. - 304 с.

121. Таранов А.Г. Лабораторная диагностика в акушерстве и гинекологии. -М.: Мокеев, ЭликсКом, 2004. 80 с.

122. Тареева Т.Г. Перинатальные аспекты смешанной урогенитальной инфекции (патогенез, прогнозирование, профилактика): Автореф. дисс. доктора мед. наук. М. 2000; 41с.

123. Титмушш Э., Адаме К. Шейка матки. Цитологический атлас. — М.: Практическая Медицина, 2009. — 256 с.

124. Титова В.А., Харченко Н.В., Столярова И.В. Автоматизированная лучевая терапия рака органов женской половой системы. М.: Медицина, 2006. -160 с.

125. Трушина О.И., Новикова Е.Г. Роль папилломавирусной инфекции в гене-зе рака шейки матки.// Российский онкологический журнал. — 2005; 1: 45-51.

126. Уитфилд Ч.Р. Руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии для последипломного обучения. М.: Медицина, 2003. - 808 с.

127. Урманчеева А.Ф. Особенности диагностики, клинического течения и лечения рака шейки матки в сочетании с беременностью (клинико-экспериментальное исследование). Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 1980; 24 с.

128. Фокина Т.А. Комплексная терапия заболеваний шейки матки у больных с нарушениями менструального цикла. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 1990; 24 с.

129. Фролова И.И. Клинико-морфологические исследования дискератоза и неопластических изменений эктоцервикса при сопутствующей гинекологической патологии. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 2002; 19 с.

130. Хамадьянов У.Р., Громенко Ю.Ю. Профилактика преждевременных родов у женщин с урогенитальной инфекцией.// Акушерство и гинекология. — 2003; 2: 66-68.

131. Харт Д.М., Норман Дж. Гинекология. Иллюстрированное клиническое руководство. М.: Бином, 2009. - 464 с.

132. Цурцумия М.З. Особенности течения беременности и родоразрешения женщин, перенесших заболевания шейки матки. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 2007; 26 с.

133. Яковлев С.В. Инфекции в акушерстве и гинекологии.// Гинекология. -2003; 4: 6: 246-249.

134. Anttila Т., Saikku P., Koskela Р. et al. Serotypes of Chlamydia trachomatis and risk for development of cervical squamous cell carcinoma.// Journal of the American Medical Association-2001; 285: 1: 47-51.

135. Boardman L.A., Goldman D.L., Cooper A.S. et al. CIN in pregnancy: antepartum and postpartum cytology and histology.// J. Reprod. Med. 2005; 50: 1: 1321.

136. Castellsague X. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners.// N Engl J Med. 2002; 346: 15: 11051112.

137. Huber J. Gruber. Immunological and dermatological impact of progesterone.// Gynecol. Endocrinol.-2001; 15: 6: 18-21.

138. Kjellberg L., Hallmans G., Ahren A.M. et al. Smoking, diet, pregnancy and oral contraceptive use as risk factors for cervical intra-epithelial neoplasia in relation to human papillomavirus infection.// British Journal of Cancer. 2000; 82: 1332-1338.

139. Lacey J.V. Jr., Brinton L.A., Barnes W.A. et al. Use of hormone replacement therapy and adenocarcinomas and squamous cell carcinomas of the uterine cervix.// Gynaecol Oncol. 2000; 77: 1: 149-154.

140. Luftl M., Neisius U., Schell H. Pseudosarcomatous variant of a genital fibroe-pithelial stromal polyp in a pregnancy.// Journal Dutsch Dermatol'Gesellschaft. -2004; 2: 7: 600 602.

141. Muñoz N., Franceschi S., Bosetti C. et al. Role of parity and human papillomavirus in cervical cancer: the IARC multicentric case-control study.// Lancet. -2002; 359: 1093-1101.

142. Ohwada M., Suzuki M., Hironaka M. et al. Neuroendocrine small cell carcinoma of the uterine cervix showing polypoid growth and complicated by pregnancy.//Gynecol. Oncol.-2001; 81: 1: 117-119.

143. Russomano F., Reis A., de Camargo MJ. et al. Efficacy in treatment of subclinical cervical HPV infections without CIN. Systemic review. San Paulo Mtd J // Rev Paul Med. 2000; 118: 4: 109-115.

144. Saslow D., Runowicz C.D., Solomon D. et al. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer.// CA Cancer J Clin. -2002; 52: 342-362.

145. Schiessl B., Hantschmann P., Brucker C. Vaginal bleeding and premature contractions during pregnancy in uterus bicornis with expulsion of a decidual polyp.// Gynaekol Geburtshilfliche Rundsch. 2000; 40: 3-4: 163-164.

146. Shlay J.C., Dunn T., Byers T. et al. Prediction of cervical intraepithelial neoplasia grade 2-3 using risk assessment and human papillomavirus testing in women with atypia on Papanicolaou smears.// Obstet. Gynecol. 2000; 96: 3: 410-416.

147. Soma H., Okada T., Yoshinari T. et al. Placental site trophoblastic tumor of the uterine cervix occurring from undetermined antecedent pregnancy.// J Obstet Gynaecol Res. 2004; 30: 2: 113-116.