Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Вилочковая железа у детей раннего возраста в норме и при патологических состояниях по данным ультразвукового исследования
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.19
Автореферат диссертации по медицине на тему Вилочковая железа у детей раннего возраста в норме и при патологических состояниях по данным ультразвукового исследования
На правах рукописи
Кулагина Нина Николаевна 003053335
ВИЛОЧКОВАЯ ЖЕЛЕЗА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ ПОДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
14.00.19 -Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.09 - Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва-2007
003053935
Работа выполнена в ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава (ректор - академик РАМН, д. м. н. Л.К. Мошетова) и ГУ Городском консультативно-диагностическом центре по специфической иммунопрофилактике ДЗ г. Москвы (главный врач - к. м. н. В.А. Фисенко).
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович Кандидат медицинских наук Фисенко Валентина Алексеевна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Щербенко Олег Ильич Доктор медицинских наук, профессор Заплатников Андрей Леонидович
Ведущее учреждение: ГУ Научный центр здоровья детей РАМН
Защита диссертации состоится Ж» 03 2007 года в Л часов на заседании диссертационного совета Д. 208.081.01 в ФГУ Российском научном центре рентгенорадиологии Росздрава (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РНЦРР Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86.
Автореферат разослан «_»_2007г.
Ученый секретарь диссертационного совета д. м. н., профессор
З.С. Цаллагова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Являясь центральным органом иммунной системы и органом эндокринной системы, вилочковая железа осуществляет взаимодействие этих систем. Этот факт имеет особое значение у детей раннего возраста, поскольку иммунная и нейроэндокринная системы обеспечивают нормальное развитие ребенка, поддерживают иммунологическую толерантность, способствуют адаптации к факторам окружающей среды. Нарушение функций тимуса приводит к иммунной недостаточности, эндокринопатиям, аллергии, аутоиммунным расстройствам, на фоне которых усугубляется течение практически любого заболевания (Т.Е. Ивановская, 1983-1996; Т.В. Матковская, 1983-1991; Л.Г. Кузьменко, 1988-1999; П.Д. Ваганов и соавт., 1990-2000).
Частота врождённой патологии тимуса, по данным различных авторов, колеблется от 2-3 до 98 случаев на 1000 вскрытий среди детей, умерших в периоде новорождённости. Однако диагностика патологии вилочковой железы затруднена из-за отсутствия четких клинических проявлений и патогномоничных симптомов (Т.Е. Ивановская и соавт., 1996; В.П. Харченко и соавт., 1998; P.M. Хаитов и соавт., 2000).
Существуют противоречивые мнения по вопросу обоснованной профилактической вакцинации детям с увеличенной вилочковой железой (Л.Г. Кузьменко, 1988; В.И. Рыбка, 1996; П.Д.Ваганов, 1998; О.В. Шамшева, 2001; М.П. Костинов, 2002).
До недавнего времени основным методом диагностики патологии вилочковой железы была рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. Однако рентгенологический метод не учитывает индивидуальные особенности строения и положения железы, не позволяет проводить оценку структуры паренхимы. Кроме того, значительная лучевая нагрузка ограничивает широкое использование этого метода у детей раннего возраста (Е.Т. Дадамбаев, 1985; А.И. Иваненко, 1994).
В последнее время, для оценки тимуса у детей раннего возраста, широко используется эхография, которая является высокоинформативным, безопасным, доступным и относительно недорогим методом, позволяет проводить практически неограниченное количество контрольных исследований, необходимых для динамического наблюдения (С.М. Воеводин, 1988-1989; И.В. Дворяковский и соавт., 2000; В.К. Han et al., 2001). В тоже время, сведения о способах определения размеров железы, о характере эхографических данных паренхимы разноречивы, отсутствуют единые нормативные параметры. Малоизучены допплерографические особенности кровотока в тимических артериях (О.Б. Сиротина, 2001, М.С. Ефимов и соавт., 2005).
Таким образом, изучение эхографической картины вилочковой железы у детей раннего возраста, оценка эффективности вакцинации детей с отклонениями в состоянии тимуса, является весьма актуальной темой для исследования.
Цель исследования: совершенствование методики ультразвукового исследования вилочковой железы в норме и при различной патологии у детей раннего возраста.
Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Разработать методику ультразвукового сканирования вилочковой железы у детей раннего возраста.
2. Определить анатомические эхографические параметры вилочковой железы, соотношение ее массы с массой ребенка, гемодинамические особенности органного кровотока, разработать нормативные эхографические критерии у детей раннего возраста.
3. Установить характер наиболее часто встречающихся у детей раннего возраста отклонений в состоянии вилочковой железы, определить их частоту и основные ультразвуковые характеристики.
4. Провести сравнительный анализ рентгенологического и ультразвукового методов исследования вилочковой железы.
5. Определить основные факторы, влияющие на состояние вилочковой железы у детей раннего возраста.
6. Оценить эффективность вакцинации детей с различными эхографическими характеристиками вилочковой железы.
Научная новизна полученных результатов:
• Изучены эхографические критерии тимуса у детей раннего возраста, описана динамика их изменений с 3-х месячного до 3-х летнего возраста;
• Впервые изучены эхографические критерии паренхимы тимуса с сопоставлением изменения эхографической картины с данными клинико-лабораторных исследований;
• Впервые описана эхографическая характеристика вилочковой железы у детей раннего возраста при различных заболеваниях;
• Впервые определены эхографические критерии наиболее часто встречающейся патологии вилочковой железы у детей раннего возраста: синдрома увеличенной вилочковой железы, гипоплазии вилочковой железы, определены их эхографические дифференциально-диагностические критерии;
• Разработаны показания для скринингового УЗИ тимуса у детей раннего возраста;
• Проведена оценка эффективности вакцинации детей с различными эхографическими данными вилочковой железы;
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Ультразвуковой метод сканирования вилочковой железы является методом выбора у детей раннего возраста, что обусловлено его широкой распространенностью, неинвазивностью, безвредностью, экономической
доступностью. Существуют определенные ультразвуковые параметры размеров и объема вилочковой железы для детей различных возрастных групп, которые имеют жесткую зависимость от возраста, массы тела и роста ребенка.
2. Изменения вилочковой железы в виде отклонений в размерах и состоянии паренхимы встречаются при определенных клинических ситуациях. Тимомегалия является транзиторным состоянием у детей раннего возраста, встречается при неврологических, аллергических заболеваниях, патологии сердечно-сосудистой системы. Гипоплазия тимуса является врожденным состоянием, встречается при хромосомных заболеваниях, при множественных врожденных аномалиях различных органов и систем. Изменения паренхимы носят неспецифический характер, они встречаются при неврологических заболеваниях, бронхиальной астме, у «частоболеющих детей».
3. По результатам ультразвукового исследования вилочковой железы ребенку возможно изменение методики клинического ведения, тактики использования других методов исследования. По ультразвуковым критериям не существует противопоказаний для проведения вакцинации.
Практическая значимость полученных результатов.
Выявлены наиболее информативные эхографические и допплерографические критерии диагностики синдрома увеличенной вилочковой железы и гипоплазии вилочковой железы.
Изучены клинические особенности у детей с изменениями в паренхиме.
Определены клинические показания к назначению ультразвукового исследования вилочковой железы у детей раннего возраста.
Изучена напряженность специфического иммунитета у детей с нарушениями тимуса.
Реализация результатов работы. Материалы исследования внедрены в учебный процесс на кафедре лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО Росздрава. Предложенные критерии диагностики используются в практическом здравоохранении г. Москвы: двадцати детских городских поликлиниках и Городском консультативно-диагностическом центре по специфической иммунопрофилактике ДЗ г. Москвы (справка ДЗ г. Москвы от 29.11.06 г.).
Личный вклад соискателя. Автор лично проводил ультразвуковые исследования вилочковой железы для научного исследования, проводил клинический осмотр пациентов, проводил статистическую обработку материала. Согласно полученным данным, автор определял тактику дальнейшего обследования, лечения и вакцинации пациентов, осуществлял их динамическое наблюдение.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на 1 съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального Федерального округа (февраль, 2005 г.); на совместной научно-практической конференции коллективов кафедры лучевой диагностики детского возраста, кафедры педиатрии ГОУ ДПО РМАПО, отделения лучевой диагностики Тушинской детской больницы и Городского консультативно-диагностического центра по специфической иммунопрофилактике ДЗ г. Москвы (ноябрь, 2006г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 странице компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 236
работ отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 47 рисунками и диаграммами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования
Проведено комплексное обследование 3818 детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет, в том числе 56,9% мальчиков и 43,1% девочек. Все обследуемые дети находились на диспансерном учете в ГКДЦ СИ по поводу различных причин, вызвавших затруднения при решении вопросов вакцинации. 50,9% составили дети первого года жизни; 30,2% - дети 1-2 лет и 18,7% - дети 2-3-х летнего возраста. Возрастной аспект был выбран как наиболее активно вакцинируемая группа детей по Национальному календарю профилактических прививок.
Среди обследованных 3191 ребенок имел различную хроническую патологию: 1801 - поражение нервной системы, 1647 - аллергические заболевания, 818 - патологию желудочно-кишечного тракта, 658 -тимомегалию, уставленную ранее по данным рентгенографии, 636 -«частоболеющие» дети, 691 - врожденный стридор, 308 - патологию мочевыводящей системы, 238 - врожденные пороки и малые аномалии развития сердечно-сосудистой системы, 300 - паратрофию, 252 - рахит и т.д.
69,8% детей имели сочетанные заболевания различных органов и систем. Один диагноз имели 10,7 %, два диагноза - 40,8%, три диагноза -24,1%, четыре и более диагнозов - 7,3% детей.
Практически здоровых на момент первичного осмотра было 627 человек, из которых 480 мы отобрали для определения нормативной эхографической характеристики вилочковой железы. При этом учитывалось, чтобы на момент проведения исследования, ребенок имел неотягощенный перинатальный анамнез, в течение 1,5-2 месяцев до УЗИ ему не проводилась иммунизация и не было острых инфекционных заболеваний.
На первом этапе работы было проведено общее клинико-лабораторное обследование, которое включало в себя сбор и анализ данных биологического, перинатального, неонатального анамнеза. Общеклиническое обследование проводилось с привлечением специалистов: невролога, аллерголога, эндокринолога, гастроэнтеролога и т.д. Лабораторная диагностика включала в себя клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, определение уровня общих сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G, по клиническим показаниям - уровень титров специфических антител к инфекциям, контролируемым методами иммунопрофилактики. Среди инструментальных методов диагностики применяли УЗИ органов брюшной полости и почек (проведено всем детям), по клиническим показаниям проводилось УЗИ головного мозга, щитовидной железы, тазобедренных суставов, сердца. Учитывались данные рентгенологических исследований средостения, если таковые ранее проводились ребенку.
На втором этапе всем детям было проведено УЗИ вилочковой железы (ВЖ), которое осуществлялось у каждого ребенка многократно в динамике, (от 2 до 5 раз), что было необходимо для изучения возрастных параметров тимуса, а также для контроля при выявлении отклонений. Всего в ходе выполнения настоящей работы было проведено 8875 УЗИ тимуса.
В работе использовался ультразвуковой аппарат ACUSON 128 ХР/10 (Simens-Acuson, Германия-США), линейный датчик с частотой 10,0 МГц. Исследование проводилось по стандартизированной методике, которая включала в себя обзорную эхографию вилочковой железы в В-режиме, допплерографию тимических артерий с помощью цветового допплеровского картирования (ЦДК), в режиме энергетического допплера (ЭД), импульсноволновой допплерографии (ИД).
Изучение кровотока проводили в тимических артериях, по методике предложенной Сиротиной О.Б. (2001). Из абсолютных показателей
артериального кровотока проводили оценку максимальной систолической и минимальной диастолической скоростей.
Из относительных - индекс резистивности (ИР) и пульсативный индекс (ПИ). Венозный кровоток оценивали по максимальной скорости и характеру допплеровской кривой. Пробный объем устанавливали в просвете сосуда в продольном направлении с ориентацией допплеровского угла не более 55°.
Ультразвуковое исследование проводилось в положении ребенка лежа на спине. Медикаментозной подготовки не назначалось, продолжительность исследования составляла 10-15 минут.
Оценка железы осуществлялась при продольном и поперечном доступах в области верхней трети грудной клетки. Полипозиционное сканирование позволяло получать оптимальное изображение исследуемого органа, оценивать его размеры, эхогенность и структуру, контуры и соотношение с окружающими органами.
При поперечном сканировании получали максимальное сечение обеих долей в месте их соприкосновения. В данном сечении проводилось измерение толщины перешейка и ширины каждой из долей. При продольном сканировании измерялась длина и толщина обеих долей. Таким образом, проводилось измерение семи линейных параметров: толщины перешейка, ширины, длины и толщины каждой доли.
Эхогенность тимуса сравнивали с эхогенностью миокарда, имеющего у детей относительно постоянную эхогенность, и близко расположенного с железой, что очень важно при осмотре беспокойного ребенка. В норме эхогенность этих образований была идентична.
Показатели объема и массы вилочковой железы вычисляли по методике, предложенной С.М. Воеводиным (1989) и Л.Г. Кузьменко (1994), которую мы усовершенствовали в своей работе.
Мы впервые предложили, для определения объема (СОвж) и массы (Мвж) вилочковой железы, проводить обязательное вычисление объема и массы каждой из долей, с последующей их суммацией. Объем (см3) и масса
(гр.) каждой доли вычислялись как произведение линейных размеров и соответствующего коэффициента:
СОвж = Объем левой доли + Объем правой доли, Объем доли = АхВхОО,523, Мвж = Масса левой доли + Масса правой доли, Масса доли = АхВ*Сх0,704, где А, В, С - линейные размеры доли (см.), где 0,523 - коэффициент пересчета линейных размеров на объем, 0,704 - коэффициент пересчета линейных размеров на массу.
У всех детей рассчитывали и анализировали тимический индекс (ТИ) -отношение Мвж к массе тела (Мт), выраженное в процентах: ТИ = Мвж/ Мт (%)•
На третьем этапе работы, с учетом данных анамнеза, клинико-лабораторного обследования, наличия сопутствующих заболеваний, была проведена вакцинация, с последующей оценкой ее эффективности у детей, имеющих различную эхографическую характеристику вилочковой железы.
Статистическая обработка проведена с расчетом среднего значения показателя - М, среднего квадратического отклонения - а. Достоверность средних величин признака в сопоставляемых группах оценивалась по критерию достоверности Стьюдента - коэффециентам корреляции Спирмана и Тьюки - г. Качественные признаки сравнивались при помощи критерия 7_и-квадрат. Применялся пакет прикладных статистических программ «81а^зй'са 6,0» и «Ехе1 5,0».
Результаты исследования и их обсуждение
По результатам УЗИ было выявлено, что 74,4% детей имели неизмененную вилочковую железу. У 10,8% детей было отмечено увеличение размеров тимуса на фоне неизмененной паренхимы, которых мы отнесли в группу с синдромом увеличенной вилочковой железы (тимомегалией). У 435 (11,4%) детей с нормальными размерами и у 15
(0,36%) детей с увеличенными размерами ВЖ отмечались изменения в паренхиме тимуса, в виде повышения общей эхогенности, увеличения количества и размера эхогенных включений.
У 6 (0,15%) детей была впервые выявлена гипоплазия вилочковой железы, суммарный объем ее был значительно ниже нормального и в динамике не изменялся. Паренхима весь период наблюдения имела повышенную эхогенность и выраженную неоднородность за счет множественных линейных эхогенных включений. Все дети с гипоплазией тимуса имели сложную сочетанную врожденную патологию различных органов и систем, в том числе, у двоих детей отмечалась хромосомная патология (транслокация между 5 и 8 хромосомами, делеция 22 хромосомы).
Среди детей, имеющих неизмененный тимус, мальчиков и девочек было приблизительно поровну. При всех других состояниях тимуса, преобладали мальчики.
У здоровых детей ВЖ, в подавляющем большинстве случаев, была видна как двухдолевое образование с четкими, ровными контурами, средней или несколько пониженной эхогенности. Визуализировалась характерная для тимуса эхографическая структура с небольшим количеством округлых и линейных эхогенных включений. Данные включения представляют собой продольные и поперечные сечения междольковых перегородок, с проходящими в них лимфатическими и кровеносными сосудами.
ВЖ располагалась в передне-верхнем средостении, непосредственно за грудиной. В пределах одной возрастной группы линейные размеры тимуса имели значительный разброс показателей, с разницей значений от 8 до 25 мм. Большие колебания были отмечены по длине и ширине долей, менее выраженные - по толщине.
Была выявлена зависимость линейных размеров от возраста. Ширина долей увеличивалась до 2-х летнего возраста, с максимальными значениями в 1,5-2,5 года. Длина долей увеличивалась до 9-12 месяцев, с максимальными значениями в 1 год. Толщина долей была максимальной в 6-9 месяцев, затем
умеренно снижалась до 2-2,5 лет. Достоверного роста толщины не было зафиксировано ни в одной возрастной группе. У детей старше 1-1,5 лет было отмечено постепенное уменьшение показателей всех линейных параметров, таким образом, что в 2,5-3 года линейные размеры долей не имели достоверных отличий от предыдущих возрастных групп.
Только в 1,8% случаев у здоровых детей тимус имел однодолевой тип строения. Отсутствие левой или правой доли встречалось с одинаковой частотой и не зависело от пола ребенка.
Размер перешейка в каждой возрастной группе имел диапазон значений с колебаниями от 6 до 18 мм. Возрастная динамика перешейка не отличалась от динамики толщины долей.
Поскольку имелись определенные возрастные закономерности показателей линейных параметров, то показатели СОвж и Мвж изменялись аналогичным образом. В возрасте с 3 до 9 месяцев отмечалось их увеличение, а с 9-12 до 18-24 месяцев - постепенное снижение. Показатели СОвж и Мвж были максимальными с 6 до 12 месяцев и достоверно отличались в этом возрасте от объема в 3-6 месяцев и 1,5-2 года (р<0,05). С двух до трех лет, показатели СОвж и Мвж существенно не менялись, сохраняясь в определенных границах (рис.1).
Рис.1 Верхняя и нижняя границы Мвж у здоровых детей от 3 месяцев до 3 лет, гр.
3-6 мес 6-9 мес 9-12мес 12-18мес 18-24мес 24-30мес ЗО-Збмес
И верхняя граница ——нижняя граница
Была установлена достоверная прямая положительная корреляция СОвж и
Мвж от Мт (г=0,64) и от роста ребенка (г=0,72) во всех возрастных группах. Не выявлено достоверных отличий размеров и объема ВЖ от пола ребенка.
С возрастом отмечалось снижение показателей ТИ. Как видно из таблицы 1, именно выраженная возрастная динамика Мт, на фоне относительно небольшого снижения показателей Мвж, определяла снижение значений ТИ у детей до 3-х летнего возраста (таблица 1).
Таблица 1
Возрастная динамика ТИ у здоровых детей от 3 месяцев до 3 лет
Возрастная группа (мес) Мт (гр.) Мвж (гр.) ТИ (%)
1.(3-6) 7100±136* 17,43±8,27 0,10-0,46***
2. (6-9) 8581±153 20,89±8,11 0,22-0,44***
3.(9-12) 9800±149 19,16±9,23** 0,13-0,37***
4. (12-18) 11160±157 18,57±9,11 0,12-0,28
5.(18-24) 12832±162 16,84±8,29 0,09-0,22
6. (24-30) 13794±157 15,76±8,32 0,06-0,22
7. (30-36) 14700±142 16,5±8,76 0,06-0,20
Примечание. Достоверность отличий: * - между всеми возрастными группами р<0,01; ** - с 1 и 6 группами р<0,05; ***-с5, 6и7 группами р<0,05.
У 11,4% обследованных детей от 3 месяцев до 3 лет мы отмечали изменения в паренхиме в виде увеличения количества и размера, преимущественно округлых, эхогенных включений, на фоне повышенной эхогенности паренхимы. Эхографически ВЖ с «изменениями паренхимы» по показателям линейных размеров, СОвж, Мвж, ТИ и их возрастной динамике не имела достоверных отличий от нормы. Изменения паренхимы ВЖ у подавляющего большинства детей до трех лет имели стойкий характер.
При синдроме увеличенной вилочковой железы (СУВЖ) отмечалось увеличение всех линейных размеров долей и перешейка, по сравнению с нормой. По увеличению только одного размера, судить об увеличении тимуса не представлялось возможным. Во всех возрастных группах линейные размеры (ширина, длина, толщина) и объем левой доли были статистически достоверно больше правой доли (р<0.05). При СУВЖ не выявлено половых отличий размеров ВЖ.
ТИ при тимомегалии во всех возрастных группах был выше, чем в норме (р<0.05) (таблица 2).
Таблица 2
Возраст, мес Норма СУВЖ
3-6 0,10-0,46 0,49-0,68
6-9 0,22-0,44 0,57-0,62
9-12 0,13-0,37 0,48-0,57
12-18 0,12-0,28 0,45-0,54
18-24 0,09-0,22 0,41-0,47
24-30 0,06-0,22 0,39-0,48
30-36 0,06-0,20 0,38-0,42
Определялся транзиторный характер увеличения ВЖ, который был более выражен на первом году жизни, когда и частота определения СУВЖ была максимальной. При выявлении увеличения размеров у детей в 3-9 месяцев, нормализация размеров к году происходила у 87,2% детей, к двум годам у 94,7 %, к трем годам у 98,2% детей. Сохранение увеличенных размеров ВЖ на первом году жизни отмечалось в течение 3-7 месяцев, на втором и третьем годах жизни было более продолжительным и наблюдалось в течение 9-14 месяцев.
Оценка кровотока показала, что у здоровых детей со второго полугодия жизни при ЦДК происходило снижение интенсивности внутритимического кровотока. У детей с СУВЖ во всех возрастных группах фиксировалось усиление сосудистого рисунка и, статистически значимое (р<0,05), снижение минимальных скоростей кровотока с увеличением индексов резистивности при ИД (таблица 3).
Таблица 3
Показатели кровотока в тимических артериях в норме и при __СУВЖ у детей от 3 месяцев до 3 лет_
Показатель Норма СУВЖ
V шах (см/с) 49,06±11,8 48,1±11,8
V шах (см/с) 11,7±3,2 10,5±3,2
ИР 0,74±0,05 0,80±0,05
ПИ 1,18±0,13 1,23±0,15
В группе детей с «изменениями паренхимы» ВЖ мы не нашли достоверных отличий кровотока от нормативных показателей (р>0,05).
Мы провели сравнение заключений о тимомегалии, полученных по данным рентгенографии, с заключениями последующих УЗИ ВЖ у 74 детей. Показанием для проведения рентгенографии явилось: врожденный стридор -у 55, тимомегалия - у 14, острый бронхит - у 4, острая пневмония - у 1 ребенка. По результатам УЗИ увеличение ВЖ было подтверждено у 46 (62,1%) детей. Полностью совпали заключения при острой бронхо-легочной патологии. У 22 (29,7%) детей с ранее установленной тимомегалией по данным рентгенографии, при эхографии визуализировался, так называемый, плоский тип строения ВЖ, с большими размерами по ширине и длине, и минимальной толщиной каждой доли. В результате подсчетов, СОвж, Мвж и ТИ были в пределах нормальных возрастных значений, тимомегалию исключили. Таким образом, ультразвуковой метод исследования ВЖ показал значительную диагностическую ценность, по сравнению с рентгенологическим.
У детей с выявленными отклонениями параметров ВЖ, проводилось динамическое наблюдение вплоть до нормализации эхографической картины тимуса, что практически было невозможно сделать при рентгенографии. По нашим данным, оптимальным сроком проведения контрольных УЗИ при тимомегалии, является 3 месяца.
С возрастом происходило снижение количества детей с тимомегалией и увеличение числа детей, имеющих «изменения паренхимы» ВЖ.
Как известно, ВЖ претерпевает возрастную инволюцию с изменением гистологической структуры паренхимы на фоне относительно стабильных показателей объема ВЖ, что могло бы позволить предположить возрастной, физиологический характер выявленных нами изменений. В тоже время, процесс акцидентальной инволюции ВЖ, который развивается при различных неблагоприятных воздействиях на организм ребенка, также сопровождается изменениями структуры ВЖ. По данным литературы,
эхографические изменения паренхимы ВЖ ранее не изучались, относились авторами только к возрастной инволюции (Дворяковский И.В., 2000, Сиротина О.Б., 2001).
Мы впервые провели комплексную оценку состояния здоровья детей с «изменениями паренхимы» ВЖ. У здоровых детей до 3-х летнего возраста не было выявлено отклонений со стороны паренхимы. На фоне проводимого комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, у 25,7% детей отмечалась положительная динамика ранее выявленных изменений паренхимы тимуса, но полной нормализации структуры паренхимы не произошло ни у одного ребенка.
У детей с «изменением паренхимы» ВЖ, также как у детей с СУВЖ, был выявлен комплекс неблагоприятного внутриутробного и перинатального воздействия, который обусловил более тяжелое клиническое течение неонатального периода, по сравнению с детьми, не имеющими отклонений в ВЖ. Например, у таких детей достоверно чаще отмечались острые инфекционные заболевания у матери во время настоящей беременности и острые инфекционные заболевания в первый месяц жизни ребенка (р<0,05).
В семьях детей с СУВЖ установлена широкая распространенность заболеваний связанных с нарушениями Т-системы иммунитета (аллергических, аутоиммунных, онкологических), эндокринной патологии, имелись указания на наличие в детстве у родителей тимомегалии, что также может свидетельствовать о генетической детерминированности отклонений в состоянии ВЖ. По всей видимости, существует несколько патогенетических факторов.
Выявленные различные неблагоприятные воздействия на систему мать-плацента-плод, привели к нарушению формирования нейро-эндокринной функции и иммунитета плода, в том числе, оказывая влияние и на ВЖ. В свою очередь, инфекционные заболевания в неонатальном периоде оказали влияние как на ВЖ, так и на иммунную систему в целом.
Определяемые эхографические изменения ВЖ, по нашему мнению, не являются показателем тяжести состояния здоровья ребенка, однако требуют проведения дополнительного обследования, по необходимости - лечения, и индивидуального подхода при проведении профилактических прививок, с учетом сопутствующих заболеваний.
По нашим данным, среди детей с СУВЖ достоверно чаще выявлялась патология нервной системы, явившаяся следствием перинатального поражения центральной нервной системы - синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (СПНРВ) и гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГГС) (р<0,05), отмечались клинические признаки врожденного стридора, паратрофии, рахита, врожденной патологии сердечно-сосудистой системы (р<0,05). У детей с «изменениями паренхимы» ВЖ был достоверно выше уровень заболеваемости бронхиальной астмой, неврологическими заболеваниями, повторными респираторно-вирусными и бактериальными инфекциями (р<0,05) (таблица 4).
Таблица 4
Распространенность заболеваний среди обследуемых детей (на 1000 человек)_____
Патология Нормальная ВЖ СУВЖ ВЖ с «изменениями паренхимы»
Нервной системы 1036,1 1672,2 1347,1
Аллергические заболевания 388,5 462,6 602,2
Желудочно-кишечного тракта 426,6 710,8 687,3
Мочевыводящей системы 188,5 212,0 154,0
Сердечно-сосудистой системы 110,4 296,3* 131,0
Часто болеющие дети 297,1 400,0 721,8*
Врожденный стридор 93,3 448,1* 43,6
Паратрофия 163,8 424,0* 87,3
Рахит 182,6 257,8* 131,0
Субфебрилитет неясной этиологии 95,2 89,1 64,3
Незаконченный тест на ВИЧ-инфекцию 40,0 45,7 20,6
Примечание: * - достоверность отличий с другими группами р<0,05.
В анализе крови детей, имеющих изменения ВЖ, были чаще отмечены транзиторные нарушения уровня общих сывороточных иммуноглобулинов (таблица 5).
Таблица 5
Уровень общих сывороточных иммуноглобулинов в крови __обследуемых детей (%) _
Показатель Нормальная ВЖ (п=120) СУВЖ (п=92) ВЖ с «изменениями паренхимы» (п=95)
18А повышен 0 4,3 5,2
понижен 10,8 48,9 45,2
18М повышен 3,2 10,8 7,3
понижен 0 0 4,2
повышен 7,5 2,1 3,1
понижен 17,5 29,3 25,2
Таким образом, данные клинико-лабораторного исследования не позволяют однозначно утверждать, что выявленные эхографические изменения ВЖ у детей до 3-х летнего возраста являются вариантом нормы.
Лечащий врач должен помнить, что у ребенка с изменениями ВЖ может быть неадекватная реакция на инфекционное заболевание или на прививку. Подобные отклонения мы фиксировали в виде более высокой частоты поствакцинальных реакций у детей с отклонениями ВЖ, хотя разница была недостоверной. У 8,1% детей с увеличенным тимусом, и у 9,1% детей с «изменениями паренхимы» ВЖ, имелись указания на наличие ранее признаков общих и местных поствакцинальных реакций, в тоже время, у детей, не имеющих изменений ВЖ, такие данные были отмечены у 4,7%.
Все дети были обследованы и привиты по Национальному календарю профилактических прививок, на фоне индивидуального комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, который разрабатывался с учетом сопутствующих заболеваний. Частота неблагоприятного течения поствакцинального периода при этом не имела достоверных отличий в группах с различными состояниями тимуса.
Результаты серологического мониторинга после вакцинации против дифтерии, столбняка и кори у детей с различными эхографическими
данными ВЖ, показали формирование стойкого и напряженного иммунитета у всех привитых детей.
ВЫВОДЫ:
1. Метод ультразвукового исследования вилочковой железы у детей раннего возраста является высокоинформативным, экономически доступным способом получения изображения для оценки размеров, паренхимы, кровотока, что полностью исключает применение рентгенографии.
2. Определены нормативные показатели вилочковой железы по отношению к массе тела у детей разных возрастных групп от 3 месяцев до 3 лет. Значения выше верхних пределов нормы соответствуют синдрому увеличенной вилочковой железы, ниже нижних границ нормы - гипоплазии.
3. Изменения паренхимы вилочковой железы у детей раннего возраста сочетаются с перенесенными инфекционными заболеваниями, в большом проценте случаев встречаются при аллергических заболеваниях, патологии нервной системы, у «частоболеющих» детей.
4. Изменения паренхимы вилочковой железы при нормальных размерах требуют индивидуального подхода к клиническому ведению этих детей, к вакцинации, с учетом сопутствующей патологии.
5. Детям с увеличенной вилочковой железой необходимо проведение динамического ультразвукового наблюдения для выявления момента нормализации эхографических параметров, так как в этом возрасте тимомегалия имеет транзиторный характер.
6. Индивидуальный подход к выбору тактики вакцинации детей с эхографическими изменениями вилочковой железы ведет к формированию стойкого и напряженного специфического иммунитета.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. При эхографии вилочковой железы детям раннего возраста необходимо проводить исследование в двух проекциях каждой доли, подсчитывать
объем железы, ее массу, с последующим соотношением к массе тела (расчетом тимического индекса).
2. Детям, у которых тимический индекс меньше нормы (гипоплазия тимуса), необходимо проведение углубленного обследования для исключения грубых патологических состояний врожденного характера со стороны других органов и систем.
3. Детям, у которых тимический индекс больше нормы, или имеются изменения паренхимы различного характера, обусловленные аллергическими состояниями, патологией нервной системы, у «частоболеющих» детей, требуется индивидуальный подход для решения вопросов вакцинации.
4. Изменения размеров вилочковой железы, ее паренхимы, не являются противопоказанием для проведения профилактических прививок.
5. При увеличении размеров вилочковой железы необходимо проведение динамического ультразвукового наблюдения с интервалом в 3 месяца.
6. В плановом порядке, при диспансеризации, детям раннего возраста с отклонениями в состоянии здоровья возможно проведение, как более точного, ультразвукового исследования вилочковой железы, исключив применение рентгенологического исследования.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Кулагина H.H., Пыков М.И., Фисенко В.А., Фисенко Ю.Ю. Значение ультразвукового исследования в диагностике тимомегалии // Ультразвуковая и функциональная диагностика - № 4. - 2001. - С. 65 - 68.
2. Лешкевич И.А., Кулагина H.H., Фисенко Ю.Ю., Фисенко В.А., Куликова Л.И., Пыков М.И. Роль ультразвукового исследования тимуса при решении вопросов вакцинации детей раннего возраста // Материалы IX Съезда педиатров России, Москва, 2001. - С. 351.
3. Кулагина H.H., Пыков М.И., Фисенко Ю.Ю., Фисенко В.А. Возможности ультразвуковой диагностики патологии вилочковой железы у детей раннего возраста // Материалы международ, конфер. по ультразвуковой диагностике, приуроченной к десятилетию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ РФ, 2002. - Ультразвуковая и функциональная диагностика. - № 2. - 2002. - С. 248.
4. Кулагина H.H. Оценка кровотока в тимических артериях у детей раннего возраста в норме и при увеличенном тимусе // Материалы 1 съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа, Москва, 2005. - Ультразвуковая и функциональная диагностика. - № 2. -2005.-С. 167 - 168.
5. Кулагина H.H., Фисенко Ю.Ю., Фисенко В.А., Лешкевич И.А. Эхография вилочковой железы у детей раннего возраста // Материалы 1 съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа РФ, Москва, 2005. - Ультразвуковая и функциональная диагностика. -№2.-2005.-С. 168.
6. Кулагина H.H., Фисенко Ю.Ю., Пыков М.И., Фисенко В.А., Лешкевич И.А. Опыт работы по изучению эхографических данных паренхимы вилочковой железы у часто болеющих детей раннего возраста // Материалы X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», Москва, 2005. - С. 282.
7. Фисенко Ю.Ю., Кулагина H.H., Фисенко В.А. Эхографическое обследование детей раннего возраста, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей // Материалы 1 съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа, Москва, 2005. - Ультразвуковая и функциональная диагностика.-№ 2. - 2005. - С. 172- 173.
8. Смирнова Ж.О., Фисенко В.А., Кулагина H.H., Фисенко Ю.Ю., Куликова Л.И., Седельникова Е.С., Панфилова Н.С. Оценка эффективности комплексной терапии атопического дерматита // Материалы X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», Москва, 2005. - С. 493.
Сокращения:
ВЖ - вилочковая железа
ИД - импульсноволновая допплерометрия
ИР - индекс резистивности
Мвж - масса вилочковой железы
Мт - масса тела
ПИ - пульсативный индекс
СОвж - суммарный объем вилочковой железы
СУВЖ - синдром увеличенной вилочковой железы
ТИ - тимический индекс
Заказ № 36/02/07 Подписано в печать 07.02.2007 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,25
ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru ; е-таИ: info@cfr.ru
Оглавление диссертации Кулагина, Нина Николаевна :: 2007 :: Москва
Глава Г Обзор литературы детей раннего ьо-фастд
1.1 Современные представления о возрастной и окиилппапыюй ннволюиии тимуса. синдроме увеличенной нглочкоюй железы
1.3. Методы исследования вилачковой железы
Где» 2, -Материал и методы исследования
2.1. Характеристика ИССКЦПШс Детей.м.„.
2.2. Методика исследования
Глаяа 3. Результаты ультразву колою исследования
3.1.Обобщенные результаты.
3-2 Эхографнчесхая характеристика палочковой железы у здоровых детей раннего возраста.
3.3. Эхографии«»; ад характеристика вилочковой железы с нИзменениями паренхимы« у детей раннего возраста
3.4. Эхографическая характеристика вилочковой железы при «синдроме увеличенной вилочковой железы» у детей раннего возраста
3.5. Допплеротрафичесхая характеристика кровоток» в тнмИЧбСнх артериях у детей раннего возраста.,„.^
3.6. Сравнение ультразвукового и рентгенологического методов иеслсдоваии* вилочковой железы.-.
Глава 4. Анализ факторов, азияюшнх нп состояние ИЖ у детей раннего биологического. перинатального и меонвтального
4.2. Анйлил эффективности вакцкнаинн л? те fi. имеющих раиичИутО эмфафичееку» ларапсристику тимуса.
43 Ультразвуком* мраетеркгтка вилочковой жолеты у детей с
Клинические примеры. .г.
Зниючешк.
Выклы.— tIpMtnitCCKHC риомеядшши .««„. ,„.
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Кулагина, Нина Николаевна, автореферат
Актуальность темы, Ос ковкая функции иммунной системы мшита от всего генетически чужеродного основана ни ее способности распознавать «свое* и «чужое». Действие иммунной смсгемы направлено не только на чужеродные агенты, поступающее извне, например иирусы и мнкробы, но и ка собственные измененные кяеткк, В внлочковой кыех, (8Ж) как центральном органе иммунной системы, происходит лифференцнровка сгилови костномозговых клеток л зрелые Т-лнмфоцнты Кроме того, ВЖ является эдокринным органом, выра6яты1нег ряд гормонов и гормоиоиодебных вицссти, которые регулируют днфференцкровку и функции Т-кдсток, йсуикствдяют взаимодействие иммунной и нейрехииокринной систем (Т. Г- Курбаиов, 1985; В.А, Кслыюо. 1986; МР Сипни, ЛЛ. Этниген, 1996: Д.В. Стефани. Ю,Е. Вельпшкв, 1996; Р-М. Хаитов с соант, 2000).
Взаимосвязь между иммунологическими н гормональными фукшнкмэ! ич«т особое значение у детей раннего жпрастд. поскольку обе этн системы обеспечивают нормальное развитие ребенка, поддерживают иммунологическую толерантность, способствуют адаптации к факторам окружакниеЛ среды. Нарушение данных функций приводит к иммунной недостаточности, эмдокрннопатиям. аллергии, аутоиммунным расстройствам У детей с патологией тимуса отмечается высокий уровень летальности, особенно в неоклтальном »трасте, так кок «а фоне иммунной патологии усугубляется тсченне практически любого заболевания (Т.В. Мат*о«кал. 1983-1991; Л-Г, Кутьмекта. «988;. Т.Е. Ивановская с созвт . 1996; П.Д Ваганов, 1998).
По данным различных авторов частота врожденной натолоти тимуса колеблете* от 2-Э случаев до 98 случив I» 1000 вскрытий среди детей, умерших в периоде новорожл^иностн (Т.Е. Ивановская с соовг . 1996) Основной сложностью клинической к лабораторной диагностики патологии ВЖ является многообразие клинических про*имений и отсутствие четких патогномоничных., специфических симптомов (ТЕ Ншиакш и C0WT-, 1996, В II Харчеико и coa«., 1998; Р М, Хаитов и солит,, 2000).
Среди патологических состояний сопровождающихся нарушением функции ВЖ в последнее время в педиатрической практике нее большее внимание уделяет синдрому увеличенной вилочковой *ед«ы (СУВЖ) (ТВ МвтиоккйЯ. [983-1«]; Л.Г. Крьиенхо, 1Ш; И Г Михее во, 19S9; ТЛ. Иван опекая с совет., 1996; П. Д. Вапшоп, 199«, В И. Григорьева, 2002).
Значительная распространенность С УН Ж у детей раннего непроста, как преморбндного состояния, привлекает к тгой проблеме многих спсцнпистов педиатрической практики. Отмечается большая подверженность детей с СУВЖ инфскинонно-воспадитсльным н аллергическим иболсваииям, особенно t» раннем возрасте (ТВ. Мятеовекоя, 1983-1991; О.В, ЗаЙротшщ. 1987-1991; ПД Ваганов и соавт., I99S-2000. В.А. Пркпуцкая, 2000-2001; W. Hoftnan el al., 1990).
Существуют противоречивые мнения по вопросу обоснованной профилактической вакцинации детям с тимомегалней (Л-Г. Кузьыеико, 1988; П.Д Ваганов it соавт, 1998-ЖЮ; В И Рыбка. 1996; О-В. Шмшкм, 2001; Б.Ф. Семенов, Л,А, Баранов, 2001; М.П. Костиков, 2002),
Указывается на определенный риск оперативного вмешательства при функциональных изменениях гмюфимрночгадпочечниковой системы у детей с СУВЖ (Л.Г. Кутьменко, 1988).
До недавнего времени ведущим методом исследования ВЖ была ремтгйдаграфия органов грудной клетки в прямой проекции. Однако, индивидуальные особенности строения и положении ВЖ, глубокий выдох во время исследования, снижают диагностическую ценность рентгенографии. Кроме того, значительная лучевая нагрузка ire позволяет широко использовать этот метод у детеЛ раннего возраста (Е.Т-Длдамбоев, 1985; Б.Ф, Крутым, 1992; А.И. Иваненко. 1994).
Лучевая нагрузка ограничивает широкое применение о педиатрической практике дли исследования ВЖ компьютерной томографии {КТ1 (М.0- Dunne, mí; L.A. Parker, 19S5). Машитно-рсюивлсная томография (MPT) является высохоииформатнвиым метолом диагностики патологии ВЖ, не дает лучевой нагрузки Ко наличие неконтролируемых движений у детей раннего возраста, требует применения медикачежодаой подготовки перед исследованием. Использование данного метода диагностики ограничивают также артефакты от дыхательных движений, высокая стоимость оборудования и специальные требования к установке прибора (D.D. Stark el al., 1984, LM Linde et al, t»l; А В. Холин. H A Konapautou, 1992}
В настоящее время для диагностики патологии ВЖ у летей раннего возраста все шире используется эхография Ультразвуковое исследование является высокоэффективным, безопасным, относительно недорогим метолом амямеиня патологии тимуса, позволяет проводить динамическое наблюдение за его состоянием (С М, Воеводин, 19SS-J9S9; М.И Пиков, 1997; И В Дворяковскнй и соавт. 2000, В.К. Han íí ft1.f 2001).
Однако существуют разноречивые сведения о способах определения размеров ВЖ в норме и при патологических состояниях, отсутствуют единые нормативные эхотрафнчесю[с данные ВЖ у детей раннего возраста. Оценка ВЖ проводится по показателям одной доли, без учета состояния здоровы обследуемых детей, предлагаемые нормативы разработаны на небольшом количестве пациентов Описываемые в литературе эхографнческнс данные о паренхиме ВЖ неоднозначные, носят противоречивый характер (И В Дворяковскнй и соавт., 2000; Л И Вербными. 200Í; II, Hesseíbirieb ct Л. 1996-J999; В.К. Han ct ai., J9S9-2001).
Сведения о доаплерографическом иесдедовании хровотока в тимнческих артериях у детей раннего возраста носят единичный характер
0-Б. Сиротина, 2001. М.С. Ефимов и ссшшт., 200S), Мы не обнаружили в доступной jurcepctype дшшых динамического наблюдения за состоянием кровотока при патологии ВЖ.
Таким образом, изучение эхографнческой картины ВЖ у детей раннего возраста, оценка эффективности вакцинации пациентов, имеющих отклонения в состоянии тимус*, являются весьма актуальной темой для исследования. Изучение данного вопроса будет способствовать своевременному выявлению патологии ВЖ и проведению необходимых лечебно-профилактических мероприятий, исключению необоснованных медицинских отводо* от профилактической вакцинации
Цель исследования: совершенствование методики ультразвукового исследования вилочковой яоелеш и норме н при различной патологии у детей puntero возраста
Задачи исел слоил нин;
J. Разработать методику ультразвукового сканирования мил очковой железы у детей раннего «трест*.
1 О предел 1гть оватомичеягое эхографнчсские параметры вилочковой железы, соотношение ее массы с массой ребенка, («нединамические особенности органного кровотока, разработать нормативные зяографнчеекис критерии у детей раннего возраста,
3- Установить характер наиболее часто встречающихся у детей раннего возраста отклонений а состоянии вилочковой железы, определить их частоту и основные ультразвуковые характеристики
Провести сравнительный «тлю ренттенолсннческсхо н ультразвукового методов исследования вилочковой железы.
J Определить основные факторы, влияющие на состояние вилочковой железы у детей раннего кирасга.
6. Оценить эффективность вакцинации детей с различными зхофафическнми характеристиками пнлочковой железы.
Нау чная попиши получпшмт результатов; Изучены mграфические критерии тимуса у детей раннего возраста, описана динамика их изменений с 3-х месячного до 3-х летнего возраста;
• Впервые щучены эхографическис критерии паренхимы тимуса с сопоставлением изменения эхографнчсской картины с данными клнинко-лабораторных исследований:
• Впервые описана эхографнчеекая характеристика яилочковой железы у детей раннего возраста при различных -заболеваниях;
• Впервые определены жографнчеосне дифференинмшо-диагностические критерии наиболее часто встречающейся патологии вил очковой железы у детей раннего возраста; синдрома увеличенной ннлочковой железы, гнлоплаздн тимуса;
• Разработаны показания дня скринингового УЗИ тимуса у детей раннего возраста:
• Проведена оценка эффективноеги вакцинации детей с различными эхографическимн данными вилочковий жедеты;
Основные положении. выносимые ни «щиту: I, Ультразвуковой метод сканировании аилочковой железы является методом выбора у детей раннего возраста, что обусловлено его широкой распространенностью, неиивазивностью. безвредностью, жономическоП доступностью. Существуют определенные ультразвуковые параметры р<нчер<га и объема вилочвоиой желеты для детей различных возрастных групп, которые нмеют жесткую зависимость от возраста, массы тела и роста ребенка.
2. Иженаап имочимой железы в виде отклонений в размерах и состоянии паренхимы встречают« при определенных клинических ситуациях ТимомегяЛНЯ * мнется тракзнторным состоянием у детей раннего возраста, встречается при неврологических, аллергических заболеваниях:, наго-тогин ссрдечнсьеосуднстой системы Гишцпзозня тимуса являете* врожденный состоящим, встречается при хромосомных заболеваниях, при множественных врожденных аномалиях различных органов и систем. Изменения паренхимы носят нсспецнфичсский характер, они встречаются при неврологических табодсвоии», бронхиальной астме, у «чаетоболеюших детей»,
3. По результатам ультразвукового исследования вилочковоВ железы ребенку возможно изменение методики клинического ведения, тактики неполыозщння других методов исследования, По ультразвуковым критериям не существует иретивопохазаннй для проведения вакцинации
Практическая зничимосп. получеииы* ре1ул|.твтов
1 Выявлены наиболее информативные »чографичсскне н допплсрографические критерии диагностики синдрома увеличенной Щ£Л0ЧК01ЮЙ железы и гипоплазии аняочковой железы.
2 Изучены клинические особемюсти у детей с изменениями в паренхиме вилоч ковой железы
Ъ. Определены клинические показания к назначению ули|мо»у*(1»юп> исследования внлочхеиюй железы у детей раннею возраста,
4. Изучена напряженность специфического иммунитета у детей с иарушешымн тимуеа.
Заключение диссертационного исследования на тему "Вилочковая железа у детей раннего возраста в норме и при патологических состояниях по данным ультразвукового исследования"
выводы
1. Метол ультразвукового исследования вилочковой же.гезы у детей раннего возраст» является нштифарнтпнш, экономически доступным способом получения изображения для оценки размеров, паренхимы, кровотока, что полностью исключает применение рентгенографии
2, Определены нормативные показа тел« вилочковой железы по отношению к массе тела у детей разных возрастных групп от трех месяцев до трех лет. Значения, выше верхних пределов нормы соответствуют синдрому увеличенной вилочковой железы, ниже нижних границ нормы - гипоплазии, Изменения паренхимы вилочковой железы у детей раннею возраста сочетаются с перенесенными инфекционными заболеваниями, в большом проценте случаев встречаются при аллергических заболеваниях, патологии нервной системы, у «чостоболекнцнх» детей.
4 Изменен ая паренхимы вилочковой железы при нормальных размерах требуют индивидуальною подхода к клиническому ведению зтнх детей, к вакцинации, с учетом сспутствуюшс-Л патологии
Детям с увеличенной вилочковой железой необходимо проведение динамического ультразвукового наблюдения для выявления момента нормализации эхо графических параметров, ток как в этом возрасте тимомегалня имеет транзиторный характер. б, Индивидуальный подход к вакцинации детей с эхографнческимн изменениями вилочковой железы ведет к формированию стойкого и напряженного специфического иммунитета.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При эхографии вилочковой железы детям раннего возраста необходимо проводить исследование в двух проекциях каждой доли, подсчитывать объем железы, ее массу. с последующим соотношением к массе тела (расчетом тзгмичесхого индекса).
2. Детям» у которых тимичоский индекс меньше нормы (гипоплазия тимуса), необходимо проведение углубленного обследования для исключения грубых патологических состояний врожденного характера со стороны других органов и систем.
3. Детям, у которых тнмнческий индекс больше нормы, или имеются изменения паренхимы различного характера, обусловленные аллергическими состояниями, патологией нервной системы, у чаетоболевэщнх детей, требуется индивидуальный подход для решения вопросов вакцинации,
4. Изменение размеров вилочховой железы, ее паренхимы, не являются протнволокдзанием для проведения профилактических прнкнвок,
5. При увеличении размеров вилочковой желеш («обходимо проведение динамического ультразвукового наблюдения с интервалом в три месяца
6. В плановом порядке» при днспяисернзацни. детям раннего возраста с отклонениями в состоянии здоровья возможно проведение, как более точного, ультразвукового исследования вняочковой железы, »кключив применение рентгенологического исследования.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Кулагина, Нина Николаевна
1. Абрамов ВВ, Кооперация нммунокомпегеитных клеток в культуре кок модель изучении взаимодействия иммунной н нервной систем И Иммунология. I99l--J*6. - С. 7 -10.
2. Alien А,К, Гистопатологии видочковой жеяеш человека: Л" Медицнив, 1973,- 128 с.
3. Алиев М, Г., Гусейнов Ш. Г-, Курбаиов Т. Г. Гормональный н иммунный статус у детей с гиперплазией вшючковой жеяезн // Проба зндокрииал I98J.-T. 28.-Л5.-С- 42 - 46
4. Алллев М. А натомив и топография вил очковой железы у человека в визе и постиатвльном онтогенезе: Автореф. дик . канд мед. нвук., - Ташкент, 1990, - 20 с
5. АлМш Ф. Л., Абдуллаходжзев М.С„ Исаков Л.А Саногрофня iuLio4kOB»n желеш при комплексном обследовании часто болеющих детей И Мед радиология и радиационная безопасность.-- 1995. Т- 40.-С.41-44.
6. Аминова ГГ Морфологическая характеристика лнмфонлиой ткани у новорождеш1ых детей Н Морфология. 2000. - т. 118. - Л 6- — С 53 - 56,
7. Аидроиеску А, Анатомия ребенка; Пер, с рум, Бухарест; 'Меридиане*. 1970. - 363 с.
8. Афанасьев Ю.Н, Юрнна Н А, Гистология: Учеб. пособие, 4 над-. М - Медицина, 1989.-е. 413 -416.
9. Балабол кии М.И, Эндокринология; Рук-во, М.г Универсум палашииг, 1998. -579 с.
10. Барабаш H.A. Клинико-диагностические критерии нарушений сердечно-сосудистой системы у детей с тимомегаииеЛ: Автореф дне канд. мед. наук,, Томск, 1996, -25 с.
11. U Вахаздднн A.M., Кузьмснко Л.Г., Вакрушева СИ. и др. Ультразвуковое сканирование аилочковой железы у детей трудного возраста// Вест. Рос, Ун-та дружбы народов. 1995, •-■ Л I. - С. 62 • 64
12. Бердннкова Н.В. Варианты кровоснабжения анлочковой железысостава Туркмеиск. гос. мед ИИ-га, Ашхабад, 1974, - С, 277 ■ 278.
13. Болдырев А.М. Влияние пептидов тимуса на нейтральную нервнук» систему: Автореф. дисс . каил, биол. иаук : Смоленск. 1990, -с.12,
14. Босин В,Ю„ Вербицкая АН-, Соломин Ю,А Сравнительная оценка данных ультразвукового и секционного исследования внлочковой железы у детей// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии нпедиатрии.- 1994.->6 3.-С 40-47,
15. Брюм Э-Б. Рентгенологическое распознавание внлочковой железы у детей: Автореф. дисс. канд. м«д. наук.: АМН СССР. Ин-т педиатрии, М., J965. -15 с.
16. Ваганов П.Д, Синдром увеличен)»!» внлочковой железы у детей старше года (клинико-иммунологические н гормоиально-метаболичеекзбе исследования): Автореф. дис,. д-ра мед. наук.: М„ 1998. 40 с.
17. Bai anмь II Д., Мартынова M.J1, Мнхеева Ц.Г. и др. Гормозилшыс нарушения у детей с синдромом увеличения иилочковой железы н возможная их коррекция // Российский вест, перинатологин и педиатрии. 2000.45, - Jfe 4.- С- 32,
18. Ваганов и др. Особенности метаболизма у детей с синдромом увеличения иилочковой железы И Педиатрия. 2000 - №6, - С. 15 - 20.
19. Вакпииопрофнлактика при нарушении здоровья. Í Б.Ф.Семенов» А-А. Баранов М- : Союз педиатров России. 2001 - ЗЗв с.
20. Васильева НИ, Гумероп A.A., Ишимоп LLLC., и др. К вопросу о возможности зхографни объемных образований средостения у детей ft Сб. тез МождунВр. котгф. но ультразвуковой диагностике. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002. - № 2. - С, 240.
21. Вербиию* А.и, Сопохкн Ю.А-, Haraposa Ц.Ф. и др. Особенности эхографии иилочковой железы у детей в различные возрастные периоды H Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2001 Nt г.- С, 34 - 39,
22. Вллднмзфов В.Г , Борисов К.Б., Сапслкнна И М Хирургическая анатомия артерий внлочковой железы в норме и при системном атеросклерозе И Сб. 1»уч трудов «Морфогенез н компенсаторные возможности сосудистой системы». Пермь, 1987. - С. 18 ■ 25.
23. Воеводин С-М- Нормальная эхография и размеры внлочковой железы у новорожденных It Ультразвуковая диагностика в перинатологнн и педиатрии 1988. - С 51 - 52.
24. Воеводин C M Возможности эхографнчеекого исе.эеловаиня Тимуса у новорожденного // Воотр. охраны материнства и детства. 1959 - № 4. - С. 38 • 43,
25. Галактионов В.Г- Иммунология: Учеб. пособие. М.: РИЦ МДК- - 2000, - с. 138 - 140,
26. Гялил-Оглы Г-А.„ Ингберман ЯХ, Бершанская А,И Сравнительная ультраструктурноя характеристика эпителиальных клеток паренхимы вилочкелой железы и тимом Н Арх- патопопги. 1988- - т. 50. -вып. 9.-С. 51 -60,
27. Глобеико Г М. Морфолотчеекнс корреляции в онтогенезе вилочковой желеш со структурой языЧ1ГОЙ миндалины и надпочечника в вспрзяном аспекте Авторсф. дие. .канд. мед наук Иркутск -1973. 27с
28. Головач Г.Г., Васильев В Н., Бельчикова НС, Кухлинскнй В.Е и др, Рентгенологическое исследование вилочковой железы. Пособие для врачей-курсантов. Л.: ЛГОЛИУВ. 1983. - 13 с.
29. Гуэссв К.Г., Попов А.Ю. Растннавлнне и клиника гипертрофии тимуса у детей раннего возраста I! Труды Ленинградского педиатрического мед. ии-тв. Л,, 1972. - т- 60. - е. 106-113.
30. Горднснко Г, И. Клнннко-нммунологическая характеристика синдрома нейтропенни. ассоциированного некоторыми внутриутробными инфекциями у детей раннего возраста Авторсф, дне , кчнд мед. наук -М-, 2001.-25 с.
31. Григорьева В.Н. Клннико-имму нологические показатели у детей раннего возраста при тимомеголнн. Авторсф. дне . каид мед наук Смоленск, 2002 20 с.
32. Гусейнов Ш.Г Клинико-ичмунолотческие особенности синдрома увеличенного тимуса у детей // Стресс и иммунитет: Тез- докд -М, 1989 С.63 - 64.
33. Ь'рофеева ДМ. Морфологи* тимуса человек» в детские возрастные периоды /У Успехи современного естествознания 2003- -№8 - С, 93,
34. Зайрвтъянц О.В. Клиинко-морфологическм характеристика врожденной и приобретенной тимомеголни' Алторсф. дне. д-ра мед. наук. М., 1987- (9С.
35. Зоратьяни О.В., Серов В,В . Кузьченко Л,Г, Новые данные о тнмомегалин кок синдроме врожденного (первичного) иммунного дефицита// Арх. патологии, 1990., т. 52-- вып- 6, - С. 33 - 39.
36. Ивановская Т Е , Катасоиоаа Л.П, Структура тимуса, иммунный статус и патологический процесс // Арх. патологии. 1986. - вып. I. - С-3-4,
37. Ксльцов В.А. Современные представления о рази зндокрннной системы в регуляции имлуиосенем в иорме и патологии // Вопр. охр материнства и детства 1986, - А 7, - С, 58 ■ 60,
38. Кемшкяа з Внлочковая желе»: Пер с болг М Мещиит, 1984. - 253 с.
39. Клиническая иммунология н аллергология; Пер, с лит f Под ред. Г Лолора-младшего, Т Фишера, Д Адельмана М. Практика, 2000. - 806 с.
40. Коссикова Т.В, Течение мкциншавго процесса и состояние иммунитета при реализации календаря профилактических прививок у детей: Днсе.д-ра мед. наук Смоленск. 2000. - 477 с.
41. Краснов М В , Краснов В.М Особенности иммунологической реактивности детей с синдромом увеличения шпкоюЙ железы и их коррекция// 3 Всероссийская, ивуч. конф. М. 1996, - С. 206 - 210.
42. Краснопероиа К. Е. Гиперплазия внлочковой железы у детей раннего возраста Я Педиатрия. 19Й2. Ss 7, - С, 39 ■ 40,
43. Красиоперова К. Е, Особенное™ оценки оннико*,лабораторных показателей у детей раннего возраста с вторичной преходящей тнмомегалжй // Педиатрия. 1982 - X* 7. - С, 29 - 41.
44. Крутмвн Б.Ф. Способ рентгенометрии и ил ОЧКОВОЙ железы И VI Всеросс. коигр. рентгенологов и радиологов: Тез. докл. Самара, 1992. -Вест, реитг н радиол, - 1992--.»& I. - С. 21.
45. Кузнецов И-М. Пншнк В Г , Козак А,Р. и др Диагностика и хирургическое лечение заболеваний внлочковой железы П Сб. науч работ. СП-б, 2001 -С 115-116,
46. Кузьмснко Л. Г., Тюрни Н, А.» Мазурнно М. А. Особенности анамнеза, соматическою » нервно-пс нхнческого статуса детей первого года жизни с тнмонетлией// Педиатрия, (985, -J&2.-C26- 29.
47. Кузьменхо Л.Г. Тимомегади* у летей первых трех лег жизюг Автореф. дне. . д-ра мед. наук -М-. 1988. -29 с.
48. Кузьмснко Л.Г. Кахатдднн А. Май. Ненжхо Л.Ю и др, Метод ультразвукового сканирования в оценке состояния внлочковой железы у детей раннего возраста П Псдзгатрзи 1994. - № 6. - С. 56 - 58.
49. Кузьмснко Л.Г. Лечебно-профилактическая помощь детям с увеличенной внлочкопой железой И Педиатрия. 1996, - № С- 63 -69.
50. Кузьмеико Л.Г., Семеннхина К.Н, Неижко ДЮ, Опенка величины внлочковой железы у Детей нервы» двух лет жэтзнн по данным ультразвукового сканирования Н Пеянвтрия 2002 - Jfe 6. - С, 22 - 26.
51. Курбаиов Т. Г. Гиперплазия вилочковой железы у детей раннего возраста И Бопр охраны материнства и детство, 1983. - Jft 11. - С. 74.
52. Курбаиов ТГ., Алиев М Г„ Абдуллаеа АР И др Нейроэилокрннная регуляция гипоталомо-гнпофнэарно-надпочечинковой системы и возможности коррекции ее нарушений при тнмомегадии у детей Ü Педиатрия 1984, - № 2. - С 13 ■ 16,
53. Курбаиов Т. Г., Алиев М. Г Гиперплазия внлочковой железы у детей физиология или патология И Пробл. эндокринологии. - 198S. -№ I.-С.33- 37.
54. Лабунец И,В. Возрастные особенности ритмических колебаний эндокринной функции тимуса II Журим Академии мед. йкук Укрмт. -2000.6. 4. - С. 783 - 791.
55. Лаэюк ГЛ. Черствой Е Д Основные зтнолотз1ческие группы врожденных пороков развития н некоторые вопросы днапюстикн и патогенеза И Арх, патологии. 1986, - т, 48, - вып. 9. - С. 23 • 24
56. Махагон A.B., Л сплина О.Ю. Пасмян Н-М. и др, Онтопяветические особенности иммунитета плода во втором триместре беременности И Бюллетень СО РАМН -2005 т. 116.-К2, - С, 42 - 46.
57. Мартынова М.И., Шншацкая С.Н., Ваганов П.Д. и др Влияние перинатальной энцефалопатии на состояние здоровья и некоторые иммунологические особенности детей раннего возраста с синдромом тимомегалки //Вмир, окр. матер, и детства. 1988 - т, 33, - С- 5 - 8.
58. Маслоа MC, Лимфатическая аномалия конституции; Многотомное руководство по педиатрии, т I. М , i960. - С- 505 - 513.
59. Яб. Матковсквя Т В К патогенезу тнмомсгалнн у детей /I Проблемы эндокринологии. 1988. - № 2. - С 34 - 38.
60. Матковская Т.В. Увеличение тимуса у детей: Рук-во. Томск: Томский гос. мед ин-т. 1991.-е. 139 ■ 159.
61. Млтковская Т В. Проблемы тнмомегапин у детей // 4 Всесоюа конференция «Эндокринная система организма н вредные факторы окружающей средь»; Тез. докл -Л., 1991 С. 153.
62. S3. Мехтиева А,А, Неврологические нарушения у детей раин его возраста при тимомегплин; Автореф дие , канд, мед, наук,: М„ 1989. 22 е.
63. Мехтнева A.A. Гипертсязиошю-гидроцефальный синдром и сочетании с тимомегштней у детей раннего возраста i! Педиатрия, (9904.-С. 106- 107.
64. Митип А Н. Аутоаптитела к эпителиальным клеткам тимуса и их влияние на функцию этих клеток: Аятореф лис канд. нед. наук. Ин-т иммунологии МЗ РФ М. 1996 - с, 26 - 27.
65. Михайлов А.П. Участие медиаторов иммунитета в нейроиммунном взаимодействии И Иммунология. J 992. '№4 - С 4*8
66. Мерший СБ, Френкель ИД. Сидоров ВД Нейрознлокриииая (гипогадамо-гипофтариая) регуляция иммуногенеза II Иммунология. -1985.-№ 4.-С- 7- 10.
67. Петренко В.М. Развитие тимуса п эмбриогенезе человека и крысы ff Вопросы экспериментальной хирургии к прикладной анатомии: Сб. науч. работ. СП-б., 1998. - С-189 - 193.
68. Петренко M B Состояние ВИДОЧКЭЮА железы у детей раннего возраста е внутриутробной инфекцией Н Вестник РГМУ. 2005 - Nt 3 (42).-С, 133- 134.
69. Петрук Н.И. Клннико-нммунологнческие нарушения н их коррекция при обструктивных бронхитах и бронхиальной астме у детей раннего возраста. Автореф. дне канд. мед. наук ММА им. ИМ, Сеченова. М., 1992 -20 с,
70. Пшцальников AJO Синдром тимомегалии у детей раннего возраста как маркер медленного иммунного старта: Автореф. лис, канд. мед наук. Челябинск. 1992. - 21 с.
71. Прилуцкая В Л., Сукало A.B. Роль тимуса в адаптации детского организма И Труды молодил ученых. Минск, 1998. - С. IИ -115.
72. Прилушаи В,А, Состояние факторов неспецифичеекой peí и ст сити ости у детей на фоне тнмомсгалин // Труды молодых ученых. -Минск, 2000,-С. 166-169.
73. Прилуцкая В.А. Функциональней; состояние гипофнзарно-тирондиой системы у детей раннего возраста с синдромом тимомстадией // Сб. науч. работ. Минск. 200. - С. 256 - 260.
74. Пушко Л.В., Тюрин НА, Арной В.Я Содержание циркулирующего типического фактора а крови у здоровых и больных детей первого года жизни И Педиатрия 1985. - St 8. - С- 29 - 31.
75. Пушко Л.В. Клннико-нмыунологические особенное»» острых заболеваний органов дыхании при тимомегалнн у детей грудного н раннего возраста: Автореф. лис. канд. мед наук. М„ 1987, - 23 с.
76. Пыков М И. Современные возможности лучевой диагностики в педиатрической практике Днсс д-ра мед. наук, в виде научного доклада, РМАПО МЗ РФ- М., 1997 47 с,
77. Розенфсльл Л.Г., Тяжкая A.B., Стунко Т.Н. Термоднлпюстика состояния в ил оч ко вой железы у детей раннего возраста Ч Тенловнзноиная медицинская аппаратура и практика ее применения: Тез докя, -Л., 1985.-С.406-408.
78. Рыбка В,И Особенности вакцинального процесса (АКДС, АДСм, коревого) у детей 1-3 лет с увеличением видочковой железы Автореф, дис. д-ра мед. наук, Томск, 19%, - 50 с,
79. Рыжавскнй Б Я Состояние важнейших систем в эмбриогенезе отдаленные последствия / Дальневосточный roe, мед. ун-т, Хабаровск Краевой центр психического здоровья, 1999, 203 с.
80. Сагага М-Р- Анатомия человека; Рук-во. М.: Медицина, 1987 -Т.2.-с.275 -278»
81. Сйпин М.Р-. Этннген J1-E. Иммунная система человека; Рук*во, М: Медицина, 1996. - с. 38 - 64.
82. Синдром увеличенной вилочковой железы у детей Под ред М,И. Мартын овой, Л. Г. Кузьменко, Н. А-Тюриной М., 1993. - с-51-54.
83. Синелышков Р.Д. Синельников Я Р Атлас анатомии Человека; Рук-во. М.: Медицина, 1990.-е. 238.
84. Сиротина О.Б, Клииико-ультразиуковая характеристика тимуса в норме н при тнмомсгалии у детей рШКГО возраста; Автореф. дие. канд. мед наук. Хабаровск, 2001 - 22 с.
85. Стефани Д.В. Вельтншев Ю.Е, Клиническая ммуиологкя и иммунопатология детского нищета- М Медицина, 1996. - 384 с.
86. Стручко Г.Ю, Махаммед 1. Германова С Р Акцидснталыия инволюция тимуса как компонент развития вторичного иммунодефицита после экспериментального удаления селезенки // Мед, журнал Чувашии, 1997, 3.-С 197 -205,
87. Тюрин H.A. Кузьменко Л.Г., Котлуков BJC-, Кутафин Ю.Ф- Об опенке ширины сосудистого пучка на рентгенограммах детей разного возраста Н Педиатрия- 1983. - № 5. - С. Ю - 12.
88. Тяжкая А.В Тнмомсгалия у детей (клиннко-иммуно.тогическая характеристика и лечебно- профилактические мероприятия); Автореф. дне,,. д-pft мел наук- Киев. 1986, - 43 с,
89. Улезхо Е.А., Богданович Б.Б., Глсцсвнч O.E. Ультразвуковая диагностика болезней новорожденных t Под ред. Шаиько Г-Г. Москва ■ Минск; Аст-Харвест, 2001 - 70 с
90. Ультразвуковые методы исследования в нсонатологни: Учеб. пособие ! Под ред. Л.И. Ильенко, Е А.Зубаревой, В В Мнпхоса, М . РГМУ-РМАПа ■ 2003, - 108 с
91. Федорова МЮ Дналкхгпгка и пропюз формирования клинических вариантов лнмфатизма у детей раннего возраста Автореф. дне каид мел- наук Иваново, 2000, - 23 с,
92. Федорова МЮ„ Чемоданов В.В. Клнннко-патогснетичсскис варианты лнмфатизма и изолированный синдром увеличения »МОЧКОВОЙ железы у детей раннего возраста И Актуальные проблемы здоровья семьи: Сб. науч. трудов. Иваново, 2000. - С. 307 - 313.
93. Фнсснко В А. Кяиннко-иатогенетнческое обоснование нрогнвокоревой вакцинации детей с сочетанной хронической патологией: Автореф. дне. каид мед пук,: РМАПОМЗ РФ Москво, 1998, - 23 с.
94. Хаитов P.M., Игнатьева Г-А. Сидоровнч И Г. Иммунология -М.: Мслишена, 2000 с- 42 - 44
95. Хамдам A.M., Фнлатчсва ЕА, Кутьменко Л.Г Морфологические особенности сердца у детей первых четырех месяцев ж. пни с увеличенной видочковой железой (до данным УЗ И) И Вест Рос, Ун-та дружбы народов, 1999, - № 2.- С. 104 - 109.
96. Хамдом A.M., Характеристика сердца и крупных сосудов у детей с увеличенной вилочковой железой: Автореф. дне кии мед наук.-М„ 2000.-20 с.
97. Харитонова В,Ф. Кишечные инфекции у детей с тнмомегадией (клиника, иммунология): Дисс. .канд. мед. наук, Саратов, 1991. - 141 с.
98. Харченко В.П., Саркнсов Д.С. Веттев П.С., ГвДНЛ-Отяы Г.А., Звратьяиц О.В, Болезни вилочковой жеады. М.: Триада-Х. 1998, - 232с.
99. Хлыстова З.С, Калинина И И . Шмелева С.П. Время появления ■»идокриниой и лиыфоцитонозтической функции тимуса челоисха в эмбриогенезе И Бюллетень кедерементальной биологии и медицины. -2000. № 10- т. 130. - С- 453 - 457
100. Холнн А.В., Кондратов Н А. Методические аспекты МРТ лилочковой железы в ультрлтгзком поле // VI Всеросе. конф. рентгенологов и радиологов: Тез. докл., Самара, 1992. Вест рентген о,тоги и и радиологии, 1992 - №} 1- - С. 19.
101. Чеботарев В.Ф. Тимус н кора надпочечников в зидокринной регуляции иммуногенеза: Дне. д-ра мед. наук, Киев, 1980. 302 с,
102. Чсльчигашев И,Ф, Роль тимуса в регуляции гп потопам о-птофнзарно-нвдпочечннковой системы в норме и при стрессе: Автореф ЛИС- — канд. мед. наук. Томск, 1994. - 20 с.
103. Шамшеаа О.В. Особенности вакцинации детей с хроническими заболеваниями: Автореф. днсс. .д-ра мед наук: РГМУ Москва., 2001, -38 с.
104. Шнлясл P.P., Ч ем (ушн ob В,В, Федором М.Ю. Корреляционные связи между тимомегалией и факторами онтогенеза детей раннего возраста с лимфатической конституцией // Вест Ивановской мел академии. 1997. - Т. 2. - № 1 - 2--С, 123 • 126.
105. Шишаикая CH. СУВЖ у детей старше года (кяинико-аиамнестическне » иммунологические особенности!; Автореф дне канд. мед наук. Москва, 1988. - 24 с.
106. Шумейко Н.С. Становление н возрастные преобразования основных структурных компонентов внлочковоЯ железы человека: Автореф, дне. канд. мед наук, М., 1979, -21 с.
107. Яблонский ПК. Кузнецов ИМ н др Диагностика и хирургическое лечение заболеваний вилочковоВ железы // Сб. работ. -СП-6-.2001.-С. 220-222,
108. Ярнлин А-А-. Пинчук В.Г., Грнневич Ю А. Структура тнмуса и диффереицнровкаТ-лимфоцнтов. Киев; Наук, думка, 1991, - 244 с
109. Ярилин А А-. Беляков И,M Тимус как орган эндокринной системы // Иыму1Юлогня. 1996. - Лв 1 - С. 4 -10.
110. Яраев М.Н., Яковлева К.П. Иммунная недостаточность: клнннко-либораториая оценка иммунитета у детей If Иммунология. -2005. Л® I - С, 36-3«.
111. Adam EJ„ lgnots P.I Sonography of the thymus inhealtby children: frequency of visualization, size, and appearance H Am. 1. Rocntgenolog. -I993.-VOLÍ6I №1 -P, 153-155.
112. J 49. Boro« L. ft. Computed tomography of the normal thymus It Radiology; 1982, № 142, P 121 - t25.
113. Baron L. R Computed tomography of the abnormal (hymns H Radiology 1982. - 142 - P 127 - 134.
114. Bar-Ziv J, Barky Y, Irechak Y., Mares A J. Posterior mcdiasunal accessory thymus U Pediatr. Radiol. 1984. - Vol. 14. - P, 165 -167.
115. Bayjal T.t Kulu R., Kutlu O., Yakinci C-, Karaman I. Ectopic thymic listtie: a cause of emphysema in infants if Chmcaf Imaging. 1999. -Vbl. 23 -№ l.-P 19-21
116. Bom C, Jcppcscn D L Hasselbalch H/ Thymus size and head circumference birth and the development of allcrgic diseases // Clin and Esper Allerg. 2001, 31.-P. 1862-1866.
117. Boyd E Weight of thymus gland In health and diseasc/i' Am. J Dis. Child. 1932. - 43. - P. 162 - 214
118. Buske-Kirschbaum A-. Jobst S, Wuslmans A„ Kirschbaum C. et al, Altenualed free Cortisol response with atopic derntatiUi /1 Psychosom. Med. -1997. Vol. 59. - № 4. - P. 419-426.
119. Canty T, G„ Leopold G. ft, Wolf D, A. Ultrasonography of Pedutfne Surreal Disorder* i) A, J R W2 - P 56-59,
120. Carty H. Ultrasound of the normal thymus in the infant: a simple method of resolving a clinical dilemma H Br. J Radiol 1990 Vol. 63, 3753. - P. 737-738,
121. Chen G., Vu K. tJ., Lin H.C. et al. Thymus sac and ils relacionchip to perinatal events tl Act. Pacdiatr. 2000- - Vol. 89. - № 8. - P. 975 • 978,
122. Clous D,, Coppcni J P. Sonography of mediastinal masses m inFants and children U Ann. Radiol. (Pans). 1984, - Vol. 27.-»2,- P 150 - 159.
123. Con well LS-, Batch J. A Aberrant cemcal thymus mimicking a cervical mass// J. Pcdiatr. Child Health 2004 - Vol, 40, - P. - 579 - 580,
124. I)c Cakiwe D., Ahmed M. Puri P, ct al Cervical thymic cysts H Pedis*. Sur&ry Int 2002- - Vol. 18, N> 5-6. - P. 477 - 479.
125. De Felice C, V«ea P, Presta G, Rosati E. Uiim G- Small thymus at birth and neonatal outcome in very-low-fcurth-weight infants // F-ur, J. Pediatr. -2003. Vol. 162, № 3. - P. 204 - 206.
126. Dj Naro E, Cronu A,, Gheaa F. Fetal thynue involution: a sonograhpic marker of the fetal inflammatory syndrome ff Am. J. Ofcsiet. and Gyn. 2006, ^ Vol-194, Jft 1- P, - 153 - 159.
127. Dunne M-G„ Wckshcrg AP- Thymic cyst: computed tomography and ultrasound correlation UI Comput, Tomogr 1983 . - Vol, 7 - Si 4. - p 351-355,
128. EkhfO. Rosenberg M. The thymus gland in infants radiologic diagnosis and differential diagnosis (Ait. in Swedish) // Lakartidningcn -1987. -Vol 84. - to 8- P. 531 - 534
129. Felker RE,, Came* M.S., Emerson D,S„ Brown D.L Ultrasound of the fetal thymus It J. Ultrasound Med 1989. - Vol. 8. - № 12, - P, 669 - 673.
130. Fitoat S, Atasoy C., Turko* E et al Sonosrsphte findings in ectopic cervical ihymus in an infant U J. Clin. Ultrasound 2001 - Vol. 29, Jft 9, - P, 523 ■ 526.
131. Francis LR. Ghzcr GM, Bookstcin F.L., Gross В H The ihymus reexamination of agt-fclated changes in size and shape .'/ А. У Roentgenol. -1985. ft 145. - F, 249 -254.
132. Han B K , Baicock D.S. Ocstrcich A£ Normal thymus m infancy: sonographic characteristics H Radiology. 1989. - Vol. 170. -ft 2. -P, 471 -474,
133. Нал B.K., Suh Y.L . Yoon H. K. Thymus ultrasound. I. Intrathymic anatomy m infants H Pcdiair Radiol 2001.31 P. 474- 479.
134. Heiberg H. Normal thymus: CT characteristics in subject under age 20// A. J R t982 - Vol 138. - P. 491 - 494
135. Hoeffel J.C., Worn« A.M,, Maixon P., Bretagne M.C. Thymic hypertrophy afier oil severe congenital heart defects II Fortschr Rontdcnstr -1990,-152.-P. 607-608.
136. Hoeffel JC, MwnanJ L„ Worms A M,, Macon F-, Galloy MA. L Hypcrtrofie Ihymiquc chez I* enfant au-dela de 2 ans f! Radiology J. Cepvr. -1994,14/J -P.9-15,
137. Kacker A„ April M, Markcniel C.B., Breuer F Ectopic thymus presenting as a solid submandibular neck mass in an infant: case report and review of literature tt Internal. J. of Pediatr Qtorhinolaryngology. 1999 -Vol. 49, 3, - P 241' 245,
138. Kaufman J., Birmaher B, Perel J ct al. The corticotropin hormone challellwge in depressed abused, depressed nona bused, and normal control children it Biol Psychyatry. 1997 - Vol, 42. -Kb 8. P 669 - 679.
139. Kelley DJ. Gerber M.R., Willing J.P. Cervtcomcdiastinal thymic cysts ti Jitiematrait J. of Pedratr Otoritynofarmgolog. ¡997. - Vol. 39. - ,Vr 2.- P. 139- 146.
140. Kendall M, Avian thymus gland a review // Dev. Comp Immunol 1980. Spring 4(2). - P, 196 - 209.
141. Kendall M. Thymus. Anatomy I In: Surgery of the Thymus t Ed. J c, GiveL Berlin, e»c,: Sponger Veriug. 1990, - 345 p. - P. 19- 27,
142. Kendal l M. Thymus. Hystology) In: Surgery of Ok Thymus Ed J C. GiveL Berlin, etc.: Springer Verlag., 1990. - 345 p. - P. 27.39.
143. Lematlre L . Lectcrc F„ Marconi V. Tabourcau 0., Avni F., Remy J UltnaonograpHic findings in thymic Umphom* in children H Europ J. Radiol. 1987. - Vol, 7 -P 125- 129.
144. Lcmaicre L. Marcont V., Avnt P. Remy J. The sonographic evaluation of normal thymus in infants and children H Europ J, Radiol -1987-Vol 7. 130- 136.
145. Lcvme G , Rosai J. Thymic hyperplasia and neoplasia: a review of cuncni conccpis /1 Hum, Paihol, 1978 - Kc 9. - P- 495 ■ 515,
146. Lindc LM, Marcus B., Padua E. Normal thymus simulating pericardial disease: diagnostic value of magnetic resonance imaging ft Pediatrics- 1991 - Vol. 88 - 2, - P 328 - 331,
147. Loney DA, Bauman N,M, Ectopic cervical thymic masses in iitbiHS. A case report and review of the literature U Intonation J. of Pedtatr Otorhinolanngol. 1998- - Vol. 43. - № 1 P. 77 - 84
148. Low T. L K »Goldstein A. L Thymus. 1990. - VoJ, 15, - pi 93 ■105,
149. Mjunaid L. Hoeficl J.C., Gilloy M-A-, Worn« A.M. Dcrellc J. Interet de In resonance nudeare dans I'exploration (lit thymus en pediatne '•'' La medicine infantile. 1990. - Ns 4. - p. 303 • 307.
150. Manure* A Thymus hypertrophy as a cause ofdisplasla in children // Kind. Lek.- 1981 -№4, P 57-60
151. McEvig R., Chaoui R. Fetal thymic cyst: prenatal diagnosis II J, Ultrasound Med 2005. - Vol. 24. - P. 127 -130
152. Midulla P-S-, Dolgm S.E„ Shlasko E. The thymus Pediatric suTgtcal aspects // Chest Surg. Clin N. Am -2001.-Vd. tl.JfeZ- P-255- 267,
153. Min K.W., Waddcll C.C. Granville FJ. el a|, Selective uptake of Se 75-seleiwmethioronc by thymoma with pure red «11 aplasia H Cancer -1978, -V. 41 .-№4,-P. 1323- 1328.
154. Muller-Hermetink H., Marino M. Palestro G. Pathology of Thymic epithelial Tumors, / In: The llumman Thymus. Ed by H. MuHcr-Hermehnk Berlin, etc,,- 1986.-p. 207-269.
155. Nicholson R. Thymic hyperplasia in thyrotoxicosis U J- Canad. Ass. Radiol. 1978. - Vol. 16. - P. 264 - 265
156. Ninli F., PandolFi F. The role ofT-lymphocytes in the pathogenesis of primary immunodcficiencte fl Thymus. 1982. V. 4, - p. 257 - 264.
157. Nomura S. Immature adrenal steroidogenesis in preterm mfanw U Early Hum. Dev. 1997 - Vol. 49. - Nt 3, P 225 - 233.
158. Nomura S,. Fujitaca M, Jinno K, Sakura N. Veda K. Clinical significance of cortisone and cortisone (Cortisol in evaluating children with adrenal diseases//Clin. Chim. Acta. 1996. - Vol. 256. - St I.-p. 1 - II.
159. Nuruddm R„ Daud A. CT and sonographic diagnosis of thymohpoma. AcascrspOrT.:1 AwsoabsRack A \9SS, -Vol32-№4 - P. 497 - 499
160. O'LaugWui M P., Huhta J.C. Murphy DJ. Ultrasound examination of extracardiac chest masses in children II}. Ultrasound Med. 1987- - № 6 -P. ISI - 157.
161. Parker LA,, Gaisie O-, ScallifT J it, Computerized tomography and ultrasonographic findings in missive thymic hyperplasia // Clinical Pediatrics -1985. VoJ24. - Si 2. - P- 90 - 94.
162. Pediatric Sonography. Second edition / Ed. Marilyn J. Sieget New York. - 199S. 57. - P, 139-141,
163. Prentice A.M. Collinson A c. Docs breastfeeding increase thymus size? II Act. pediatr. 2000. - Vol. 89. P 8 -11.
164. Riechelmann H., Wolfensberger M., Coerdt W, DifferentiaJ diagnosis of children's enlarged necks cervical thymic cysts (Art. in German) 1/ HNO -1992, - Vol , 40 № 2- - P- 59 - 63.
165. Rollins N K , Comfiho G MR imaging of posterior mediastinal thymus tl J. Cimpul Assist. 19SS. - № 12. - P. 518 - 520.
166. Rose J., L-one C. Thymic cnlargment m association with hyperthyroidism //Pedratr Radiol. 19S2 - Vof. f2, - P. 37 - 38,
167. Ruther V., Muller H.A., Nunnensiek C- et al. Thymus hyperplasie bet Patient mit malignen Hodennimoren // Vtd- Klein. 1990 - V. 85, № 2-P. 72-77.
168. Rypens F., Avni F. Muller F. Bar an D., Stmyven J. Cervical ectopic thymus (An in French) ft J. Radiol. 1989. - Vol, 70. - Si 12 P 721 -723.
169. Samir S , Lai S.Y., Ruchelli E Retropharyngeal aberrant thymus ft Pediatrics.-2001.-Vol. 108.-Jfr5.-P 94
170. Sone Sh.t Hugaschihara 1, Mommolo Sh. et al. Normal anatomy of thymus and anterior mediastinum by Pulmomcdiastinography if A. J, R. -1980.-M 134.- P. 81 • 89.
171. Stark D,D„ Clark O il, Moss A.A, Magnetic resonance imaging of the thyroid, thymus, and paraihyroid glands // Surgery. I9S4. - Jft 6, - P. 1083-1091.
172. Stonmann G. Chandes in the Human Thymus dunng adtnd f In The Human Thymus: Ed by H. Muller-Hennchnk- Berlin» etc - 1986. - p 43 - 89.
173. Tolleefscn J., Yoo M. Bland J.D. Thymic cyst: is a correct preoperanve diagnosis possible? Report of a case and review of the literature ft Eur. J. Radiol. 2001 - Vol. 160. P 620 - 622
174. Toma P., Rossi U.G. Pediatric ultrasound: Part 2 Other applications // Eur.J Radiol. 2001. - Vol. 11 - P. 2366 - 2398.
175. Urvoas E., Pancntc D,, Rousset A, et al Ultrasound diagnosis of thymic hemorrhage in an infant with late-onset hemorrhagic disease 1/ Pedtatr. Radiol. 1994. - Vol, 24, - P. 96 - 97.
176. Varas A., Jimenez E f Sacedon R. el al Analysis of human neonatal iliymus: evidence for transient thymic involution H J, Immunol 2000 Vol 164 P 6260-6267.
177. Wemecke tt„ Diedench S Sonographic features of mediastinal tumorsH A. J. R- 1994. - Vol. 163. - № 6. - P. 57-62.
178. Yakclcr E., Tom hag A.Tunact A, c* al Analysis of the thymus in 151 healthy infants from 0 to 2 years of age // J. Ultrasound Med 200-1 Vol.23.-Jfcf0.-P 1321-1326.
179. Zalcl Y., Gamzu R., Mashiach S. el at. The development of the fetal thymus: an utero sonographic evaluation // Prenatal. Diagtr 2002. - Vol. 22 -Ä9.-P, 839-840.
180. Yeh K.C., Gordon A„ Kuschn« P.A., Cohen B,A Computed tomognipliy and sonography of thymohpoma II Am. J Roentgenol J083. YoJ.140. № 6- - P-1131 - 1133.