Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эхографическая характеристика изменений вилочковой железы в норме и при патологических состояниях у новорожденных



На правах рукописи

Будаева Екатерина Капитоновна ии^Ц57 1

" " Т »V*

ЭХО ГРАФИ ЧЕСК АЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ У НОВОРОЖДЁННЫХ

14.00.09 - педиатрия 14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003057115

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на педиатрическом факультете на кафедрах неонатологии и лучевой диагностики детского возраста.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ефимов Михаил Сергеевич доктор медицинских на)'к, профессор Пыкоа Михаил Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Делягин Василий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Заболотская Наталья Владленовна

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Защита состоится «_»__2007 г, в ____ ч, на заседании

диссертационного совета Д.084.050,01 при ФГУ «Федеральный научно-исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росз драва.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ, адрес: 117997, г. Москва, Ленинский проспект, дом 117, корп. 2. Автореферат разослан« » __2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

В.М. Чернов

Общая характеристика работы Актуальность исследования

До недавнего времени ведущим методом исследования состояния вилочковой железы (ВЖ) бы то рентгенологическое исследование (РИ) органов грудной клетки в прямой проекции Однако судить о действительных размерах opiaHa при РИ трудно, поскольку медиальный контур ВЖ сливается с изображением других образований средостения Кроме того значительная лучевая нагрузка не позволяет широко использовать этот метод у новорожденных (Брюм Э В , 1965, Бабаева Ж Н, 1987, Воеводин С М , 1989, Jacobs М D , 1999, Chen С , 2000, Kim О Н , 2000)

В настоящее время для диагностики патологии ВЖ у детей раннего возраста используется эхография Анализ отечественной литературы показал, что в основном, ультразвуковое исследование (УЗИ) ВЖ проводилось детям старше 1 месяца жизни (Кузьменко JI Г , 1994, 2002, Лисица Щ И , 1996, Шаробаро В Е , 1997, Вербицкая А И, 2001) Эхографическая картина ВЖ в норме и при врождённых иммунодефицитных состояниях у новорождённых в раннем неонатальном периоде представлена гочько в 1 работе (Воеводин С М, 1989) В работах Артеменко К А (2004), Дворяковского И В (2000), Сиротиной О Б (2000) была описана эхографическая картина ВЖ в норме у доношенных новорождённых старше 10 дней жизни

Все работы по УЗИ ВЖ были выполнены с использованием различных методик и в основном без учета двудолевого строения железы В зарубежной литературе представлены публикации по УЗИ ВЖ у доношенных и недоношенных летеи, гле также оценивячигь покязатечи (/химический индекс) одной дота (Adam Ь J , 1993, Hasselbalch Н , 1996, 1997, 1999, 2003, Han В , 2001)

В доступной литературе нет сведений по УЗИ ВЖ с учетом её двудолевого строения у новорожденных различного срока гестации в норме, при внутриутробной гипотрофии II - III степени, при инфекционной патологии, при врожденных иммунодефицитных состояниях Изучение данного вопроса является весьма актуальной темой для исследования, так как будет способствовать раннему выявлению патотогии ВЖ

Цель работы определить размеры вилочковой железы с учётом двудолевого строения органа и выявить особенности ее эхографической картины и кровотока в норме и при патологических состояниях неонатального периода Задачи исследования

1 Опредетать массу и объем вилочковой железы, соотношение массы органа с массой тела ребенка, изучить особенности ее эхографической картины и органного кровотока в железе у здоровых новорожденных различного срока гестации,

2 Установить изменения эхографической картины вилочковой железы при внутриутробной гипотрофии II — III степени и инфекционной патологии неонатального периода,

3 Определить основные ультразвуковые характеристики наиболее часто встречающейся в неонатальном периоде патологии вилочковой железы,

4 Провести сравнительный анализ ультразвукового и рентгенологического методов исследования в диагностике патологии вилочковой железы в неонатальном периоде

Научная новизна

1 выявлены особенности эхографической картины и кровотока в вилочковой железе у здоровых доношенных новорожденных в течение неонатального периода,

2 выявлены особенности эхографической картины и кровотока в вилочковой железе у недоношенных детей со сроком гестации от 28 - 36 недель н течение раннего неонатального периода,

3 разработаны нормативные показатели массы, объема, соотношения массы вилочковой железы к массе тела ребёнка в зависимости от массы тела ребенка,

4 установлены особенности изменений эхографической картины и кровотока в вилочковой железе при внутриутробной гипотрофии II степени и инфекционной патологии неонатального периода,

5 определены эхографические критерии врожденной гипоплазии и врожденной гиперплазии вилочковой жетезы в неонатальном периоде,

6 определены эхографические дифференциально-диагностические критерии врожденной гиперплазии вилочковой железы от ее транзиторного увеличения,

7 доказано преимущество ультразвукового исследования вилочковой железы в пеонаталыюм периоде по сравнению с рентгенологическим исследованием органа

Практическая значимость работы

Доказана высокая информативность зхографического и допплерометрического исследований вилочковой железы по сравнению с рентгенологическим исследованием органе! Предложены и обоснованы эхографические и допплерометрические дифференциально-диагностические критерии патологии вилочковой железы у новорожденных, требующих углубленного иммунологического обследования

Связь с научными программами, планами, темами Диссертация Ьудаевой Ь К выполнена в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», осуществляемой на кафедрах неонатологии и лучевой диагностики детского возраста

Личный вклад соискателя Автор лично проводила клиническое наблюдение 221 новорожденных, их комплексное клиническое и ультразвуковое обследование

Положения, выносимые на защиту:

1 Ультразвуковое исследование является безопасным, экономически выгодным, простым в исполнении методом исследования вилочковой жечезы у новорожденных

2 Соотношение массы вилочковой железы к массе тела ребенка является одним из основных эхографических дифференциально-диагностических критериев, характеризующих состояние вичочковой железы у новорожденных

3 Эхографическая картина и допплерометрические показатели кровотока в вилочковой железе меняются при внутриутробной гипотрофии II степени и инфекционной паголо1ии неонагальною периода

4 Основной патологией вилочковой железы в неонатальном периоде являются врожденная стойкая гиперплазия и врождённая гипоплазия вилочковой железы

Апробация работы

Материалы работы доложены на заседании сессии лучевой диагностики и лучевой терапии в педиатрии Московского общества радиолог ов 20 апреля 2006

Внедрение в практику Результаты работы внедрены в практику работы врачей отделений перинатального центра при ГКБ №7 Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсах профессиональной переподготовки и повышения квалификации врачей неонатотогов и врачей ультразвуковой диагностики педиатрического факультета ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования»

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы в отечественных изданиях

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописною текста и состоит из введения, обзора читературы, описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указатели литературы, включающею 95 отечественных и 112 зарубежных источников, приложений Работа иллюстрирована 31 иблицей и 17 рисунками

Материалы и методы исследования За период с 01 01 2004 г по 01 05 Об г на базе перинатального центра при IКЬ №7 (Главный врач - Афанасьев В А) было обследовано 221 ребенок В основную группу включено 156 человек, из них с внутриутробной гипотрофией II степени - 17 детей, с инфекционной патологией - 139 Дети с инфекционной патологией были распределены на две подгруппы дети только с инфекционными заболеваниями (омфалит, инфекция мочевыводящих путей, катетерассоциированная инфекция, бронхит, пневмония, менингит, сепсис), и дети,

которые помимо инфекционных заболеваний имели сопутствующую патологию (внутриутробная гипотрофия II - III степени, гемолитическая болезнь новорожденных, врожденные пороки развития) В группу сравнения включено 86 дегей 45 здоровых доношенных и 41 условно здоровых недоношенных ребенка Условно здоровые недоношенные дети были распределены на 3 подгруппы в зависимости от срока гестации 28-31 неделя - 21 ребёнок, 32 - 34 недели - 10 детей, 35 - 36 недель - 10 детей Дети 28-31 недель гестации рассматривались нами в группе сравнения только в течение раннего неонатального периода, так как впоследствии они перенесли инфекционные заболевания различной степени тяжести, что дало возможность отследить полную динамику изменений эхографической картины ВЖ в течение инфекционного заболевания

Для УЗИ ВЖ новорожденных использовались ультразвуковые сканеры Acusón 128 ХР/10 (США) с линейным датчиком 10,0 МГц, Logiq 400 (GE HC, США) с линейным дагчиком 7,5-10,0 МГц При УЗИ ВЖ у доношенных новорожденных детей использовались трансстернальный и парастернальный доступы, у недоношенных детей в связи с высоким положением железы -супрас герналъчый доступ Исследование выполняли по стандартной методике, предложенной Воеводиным С М (1989), оценка размеров железы проводилась с учетом двудолевого строения органа по методу Пыкова М И (,2002)

В процессе УЗИ отмечали расположение органа (высокое, срединное, обычное), контуры органа, степень подвижности железы, эхогенность паренхимы (сравнительно с миокардом), однородность эхоструктуры железы, xapaKiep включений в паренхиме органа (гипоэхогенные, гиперэхогенные, среднеэхогенные, эхогенные, анэхогенные, контуры образований в паренхиме, шчечные, линейные, единичные, ветвящиеся, множественные, сочетание различных включений)

Объем ВЖ вычисляли по формуле V (см3) = 0,523хАхВхС, где А, В, С -линейные размеры долей в см Суммарный объем железы вычислялся путем сложения объемов правой и левой долей

Вычисление массы железы производилось по методу Кузьменко JIГ (1994) С использованием коэффициента 0,7 М (г) = 0,7 хАхВхС, где А, В, С - линейные размеры долей в см Суммарная масса органа вычислялась путем сложения масс обеих долей

Помимо абсолютных значений массы и объёма ВЖ также определялось соотношение массы ВЖ к массе тела ребенка (Мвж/Мт), которое выражалось в процентах (%)

Для оценки кровотока в органе исследование проводилось в режиме цветовою допплеровского картирования (ЦДК) и в режиме импульсной допплерометрии (ИД) Нами исследовался внутриорганный кровоток в верхних тимических артериях (сосуды крупного калибра) и в артериях среднего калибра Количественный анализ включал измерение максимальной систоллческои скорости (Vmax, см/с), конечной диастолической скорости кровотока (Vmin см/с) индекса резистентности (ИР), пульсационного индекса (ПИ)

УЗИ ВЖ было проведено всем детям многократно в динамике, в общем количестве 2670 исследований

Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции при подозрении на нневмонию была проведена 160 детям и; 221 Количественная оценка тени ВЖ проводилась по методу Бондаренко ГП (1989), с вычислением тимико-торгкального индекса с использованием коэффициента 0,95, предложенным Ткаченко Ю П (1996)

Иммунологическое обследование было проведено 3 детям с гипоплазией ВЖ (однократно) и 8 детям с врожденной гиперплазией ВЖ Исследование включало в ссбя определение субпопуляционного состава Т- и В-лимфоцигов периферической крови с помощью панели моноклональных антител производства фирмы Imimmntech ня цитофтоуриметре Epics XL (Coulter, USA)

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с вычислением среднего арифметического значения параметра, ошибки среднего арифметического (М ± т), минимального и максимального значений параметра Оценка достоверности различий проводилась с использованием

непараметрического критерия достоверности Уайта для оценки независимых совокупностей, связь между явлениями оценивалась с помощью коэффициента корреляции г Для оценки разброса значений скоростных параметров вычислялся коэффициент вариации (V) Все расчеты производились с использованием программ «Биостат», Microsoft Ecxel

Результаты исследования и их обсуждение Ультразвуковая характеристика вилочковой железы у новорожденных При сканировании в В-режиме ВЖ представляла собой ограниченную однородную структуру с четкими ровными контурами Эхогенность паренхимы железы возрастала с ростом гестационного возраста ребенка У недоношенных детей 28-31 недель гестации железа имела пониженную эхогенность, у доношенных детей могенно(.1Ь паренхимы была средняя, сравнимая с эхогенностыо миокарда Крупные сосуды ВЖ визуализировались как гиперэхогенные параллельно идущие линии различной длины вплоть до точечных Сосуды среднего и мелкого калибра визуализировались, как точечные или линейные ветвящиеся включения различной степени эхогснности, разделяющие паренхиму органа на дольки Эхогенность включений определялась калибром сосуда, чем сосуд крупнее, тем эхогенность выше Длина и форма включений, размеры и форма долек зависела от характера прохождения сканирующей плоскости

Сосудистый рисунок у детей различного срока гестации и массы тела отличался У детей с массой тепа от 1400 до 3600 грамм можно было визуализировать как одиночные средней эхогенности включения линейного и точечного характера, так и нежные линейные эхогенные включения ветвящегося характера, разделяющие жетезу на дольки У доношенных детей с хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой с массой более 3700 г дольчатость не визуализировалась, а определялись только одиночные и сдвоенные гиперэхогенные и среднеэхогенные линейные включения, представлявшие собой сосуды крупного (верхние тимические) и среднего калибра У недоношенных детей 28 - 31 недель гестации с массой тела 1000 - 1200 грамм дольчатость также не определятась, сосудистыи рисунок органа был представлен только срезом крупных сосудов в виде среднеэхогенных линейных включений в области шейного отдела долей железы По всей видимое ги, это связано с уровнем развития сосудистой системы железы у детей данного гестационного возраста

С увеличением срока гестации отмечалось смещение железы из шейной области вниз в область переднего средостения и уменьшение подвижности органа

Изучение массы и объема ВЖ показало их зависимость от массы ребенка (г =0,98, р < 0,05) роста ребёнка (г = 0,96, р < 0,05) и срока гестации (г =0,95, р < 0,05) Наиболее важной оценкой размеров ВЖ являлось соотношение массы ВЖ к массе тела ребёнка (Мвж/Мт) Несмотря на разную массу новорожденных и разную массу ВЖ, Мвж/Мт представляло собой стабильную величину, которая изменялась в неонатальном периоде в пределах ОД 8 - 0,38 % В связи с этим в нашей работе д 1я оценки результатов, мы использовали значения данного показателя Мвж/Мт ниже 0,18 % расценивались, как уменьшение размеров же тезы, а значения его выше 0,38 % расценивались, как увеличение органа Масса, объем и Мвж/Мт у детей различного срока гестации в раннем неонатальном периоде в зависимости от массы ребёнка представлены в табл 1

Таблица 1

Масса, объем и Мвж/Мт у детей различного срока гестации в раннем

неонатальном периоде в зависимости от массы ребенка. М ± m (mm - max)

№ группы, кол-во детей Масса, г Объем ВЖ, см3 Масса ВЖ, г Мвж/Мт, %

Ип=7) 1000-1200 1,773 ±0,25 (0,63-0,28) 2,5 ±0,23 (1,8-3,37) 0,20 = 0,01 (0,18-0,29)

2 <п=7) 1201-1400 2,315 ±0,14 (1,92-3,0) 3,19 ±0,20 (2,69 - 4,2) 0,20 ±0,01 (019-0,30)

3 (п=7) 1401-1700 3,0 ±0,20 (1,83-3,82) 4,15 ±0,27 (.2,81 - 5,32) 0,26 ±0,01 (0Д0 - 0,33)

4 (л=10) 1701-2000 4,09 ±0,25 (2,9-4,75) 5,74 ±0,36 (418-6,66) 0,31 ±0,01 (0,27 - 0,37)

5 (п =10) 2001-2500 5,3 ±0,31 (4,66 - 6 ,Л9) 7,27 ±0,46 (£.46 - 0,43) 0,31 +0,01 (0,27 - 0,3я)

6 (п=8) 2501-3000 5,51+0,42 (3,91-7,25) 7,71 ±0,6 (5,48 - 10,2) 0,23 ±0,01 (0.19-0.33)

7 Ц1=12) 300i-35u0 6,46 ± 0,36 (4,88- 8,6) 8,55 ± 0,4б (6,70-11,12) 0,26 ± 0,01 (0,20 - 0.34)

8(п=12) 3501-4000 8,16+0,64 (5,90-10,20) 10,42± 0,42 (8,32-12,90) 0,28 ±0,01 (0,22 - 0,36)

9(п=9) 4001-4500 9,97 ±0,78 (6,40-12,67) 12,34 ±0,91 (8,40-16,31) 0,29 ±0,01 (0,21-0,36)

Общее кол-во = 86 детей Достоверность разчичий р< 0,05 при сравнении групп между собой, кроме 5 и 6 групп (р > 0,05) р< 0,05 при сравнении групп между собой, кроме 5 и 6 групп (р > 0,05)

У недоношенных детей со сроком гестации 32 - 34 и 35 - 36 недель имелись большие значения Мвж/Мт в раннем неонатальном периоде, чем в группе доношенных новорождённых и в группе 28-31 недель гестации В течение неонатального периода у детей этих групп на 2 - 3 неделе отмечалось транзиторное увеличение ВЖ, увеличение Мвж/Мт в среднем составило 0,42 ± 0,01%, нормализация размеров железы происходила в течение неонатального периода Это мопо быть обусловлено убылью массы 1ела у недоношенных детей, а также процессами адаптации иммунной системы ребенка к условиям окружающей среды У доношенных детей масса и обьем органа в 1ечение неонахального периода увеличивались соответственно увеличению массы тела ребенка, транзиторного увеличения органа не наблюдалось

Цветовое допплеровское картирование.

Картина распределения цветовых сигналов при ЦДК у новорожденных детей соответствовала ходу крупных сосудов ВЖ Цветовые сю налы визуализировались ниже шейною си мены или в шейном сегменте, далее по центру обеих долей При снижении скоростных настроек визуализировались сосуды среднего калибра, распределение цветовых сигналов от этих сосудов по паренхиме долей ВЖ было равномерным и симметричным

Допплерометрические параметры кровотока в верхних тимических артериях и во внугриортанных тимических сосудах среднего калибра у новорожденных детей из группы сравнения в неонатальном периоде представлены в табл 2, 3, 4, 5, 6 Изучение допплерометрических параметров кровотока в сосудах ВЖ во всех группах детей показало постепенное увеличение значений скоростных параметров кровотока и снижение сосудистого сопротивления со 2 — 3 суток жизни При транзиторном увеличении ВЖ у недоношенных детей из группы сравнения 32 - 36 недель геосшии наблюдалось увеличение скоростных параметров, к 30 дню жизни их значения снижались, без достоверных изменении значений ИР и ПИ Значения скоростных параметров кровотока у здоровых доношенных детей статистически значимо выше соответствующих значений в группах у недоношенных де1ей (р < 0,01)

Таблица 2

Допплерометрические параметры кровотока в сосудах вилочковой железы у здоровых доношенных новорожденных в неонаталыюм периоде. М ±

т (тт - тах)

Пар-ры кровотока 1 сутки, крупные сосуды 2 сутки крупные сосуды 5 сутки, крупные сосуды 30 суток, крупные сосуды 5 сутки, средний калибр 30 сутки, средний калибр

Уггах, см/с 6,71±0,2 (5,2-7 8) • 7,34*0.1 (5 7-8.1) 12,9+0,3 (11,6-14 3)* 32,8 ±2,5 (28,9-35,8)* 3,98 ±0,18 (1,91-5,8)* 5,91+0,2 (4,54-7,34)*

Ушт, см/с 1,93±0,24 (1,01-2,9) • 2,43+0,24 (1,2-3,7) 5,3 ± 0,2 (4,5-5,7) » 13,01 ±0,2 (11,3-14,1)* 1,37 ±0,07 (0,8-2,3)* 2,31±0 01 (1,53-3,44)*

ИР 0,78±0,01 (0,69-0,85) • * 0,67+0,01 (0,58-0,75) • • 0,55±0,01 (0,47-0,65) 0,57±0,01 (0,51-0,67) 0,61+0,01 (0,42-0,77) 0,57+0,01 (0,50-0,65)

ПИ 1,37±0,06 (1,98 2,18) • • 1,27+0,03 (1,03-1,98) • • 0,84+0,01 (0,76-0,99) 0,91 ±0,01 (0,79-1,04) 0,94+0,03 (0,65-1,32) 0,90+0,02 (0,65-1,04)

" р < 0,01, при сравнении 1 и 5, 5 к 30 сутки (для всех сосудов)

** р < 0,05, при сравнении 1 и 2 суток (для крупных сосудов)

Таблица 3

Допплерометрические параметры в верхних тимических артериях у детей 35 - 36 недель гестации з неонатальком периоде. М ± т (тт - тах)

Пар-ры кровотока 1 сутки 2 сутки 7 сутки 14 сутки 30 сутки

V Шил, см/с 5,9±0,1 (4,7-7,7)* 6,1 ±0,2 (4,477 ОП 10,46^0,3 (8,65-13,5) • К,84x0,35 (12,6-18,6) * 12,1=0,3 (9,68-14,2) •

Утт, см/с 1,47±0,07 (1,04-3,4) * 2,01+0,1 (1,183,451 3,53±0,03 (1,6-5,8)* 5,45±0,14 (3,85 -7,17)* 4,56±0,15 (3,68-5 38) •

ИР 0,74+0,01 (0,670,81)** 0,63±0,01 (0,55-0,7) • • 0,63+0,01 (0,5-0,71) 0,6+0,01 (0,51-0,68) 0,6+0,01 (0,52-0,68)

ПИ 1,27±0,03 (0,85-1,88) • • 1 0±0,03 (0,7-1,27) »» 0,97±0,02 (0,671,22) 0,91±0,02 (0,69-1,23) 0,89±0,02 (0,711,11)

*р < 0,05, при сравнении 1 и 7, 7 и 14, 14 и 30 сутки

** р < 0,05, при сравнении 1 и 2 суток

Таблица 4

Допплерометрические параметры во внутриорганныл. тимических сосудах среднего калибра у детей 35 • 36 недель гестации в неопатальнсм периоде. М ± m (min - max)

Пар-ры 1 сутки 2 -3 сутки 7 -10 сутки 14 сутки 30 с)тки

кровотока

Vmax, 3,69±0,1 3,64±0,1 5,07+0,1 5,91+0,13 5,66±0,1

см/с (2,91-4,44) • (2,67-4,47) (4,02-6,81) • (4,44- 7,7) (4,166,79)

Vmin, см/с 1,7±0,05 1,37±0,03 1,65±0,07 1,96±0,07 1,8+0,08

(0,71-1,51) (1,03-1,64) (1,18-2,78) (1,18-3,0) (1,222,78)

ИР 0,68±0,01 0,57±0,01 0 63+0,01 0,63±0,01 0,62+0,01

(0,590,76)" (0,51-0,69) • * (0,55-0,71) (0,5-0,72) (0,51-0,7)

ПИ 1,08±0,03 0,92±0,02 1 12±0,02 1,04±0,02 0,99±0,03

(0 73-1,3) (0 75-1,19) (0.78-1.28) (0 87- (0,73-

* * 1,26) 1,27)

*р < 0,05, при сравнени" 1 и 7 суток

** р < 0,05, при сравнении 1 и 2 суго^

Таблица 5

Допплерометрические параметры в верхних тимических артериях у детей 28 - 34 недель гестации в неонатальном периоде. М ± ш (пип - гаах)

Пар-ры 1 сутки 2 сутки 7 сутки 19 сутки 30 сутки

кровотока

Vmax, 4,85±0,1 5,38±0,1 9,3 ±0,1 14,3±0,3 10,85±0,3

см/с (3,21-6,42) • (3,96-6,8) (7,8110,8)' (12,2-17,4) • (8,6513,5)'

Vmin, см/с 1,33±0,1 1,93+0,1 3,66±0,2 5,42±0,18 3,53+0,3

(0,74-2,2) • (1,1-2,78) (2,39-5,67) • (3,348,03)* (1,6-5,8)*

ИР 0,7±0,01 0,59+0,01 0,57+0,01 0,59±0,01 0,61±0,01

(0,63- (0,45- (0,47-0,7) (0,49-0,69) (0,51-

0,75)** 0,66)" 0,72)

ПИ 1 18±0,03 0,93±0,02 0,87±0 04 0,88±0 02 0,97±0,03

(0,85-1,42) (0,62- (0,62- (0,67-1,03) (0,67-

• • 1,18)" 1,39) 1,25)

* р < 0,01, при сравнении 1 и 7, 7 и 19, 1У и 30 суток

" р <0,05, при сравнении 1 и 2 суток

Таблица 6

Допплерометрические параметры во внутриорганных тимических сосудах среднего калибра у детей 28 - 34 недель гестации в раннем неонатальном периоде. М ± ш (шш - шах)

Пар-ры кровотока 1 сутки 2 -3 сутки 7-10 сутки 19 сутки 30 сутки

\'тах, см/с 3,26±0,1 (2,46-3,98) • 2,78±0,1 (1,91-3,66) 4,58+0,1 (3,34-5,71) • 5,45±0,17 (4,08-7,8) 5,01+0,11 (3,626 13)

Утт, см/с 1,03±0,1 (0,72-¡,32) 1,12±0,04 (0 Я-1 48) 1,42+0,03 (1,1-1,65) 1,74±0,06 (1,1-2 75) 1,95+0 09 (.1 14-2,6)

ИР 0,67±0,007 (0,61-0,75) • • 0,56+0,01 (0,5-0,67) • • 0,64±0,01 (0,54-0,7) 0,63±Ю,01 (0,5-0,7) 0,6±0,01 (0,500,70)

ПИ 1,1+0,03 (0,8-1,34) * * 0,87±0,02 (0,66-1,27) • * 1,03±0,02 (0,85-1,27) 1,06±0,02 (0,781,48) 1,04±0,01 (0,811,37)

*р < 0,05, при сравнении 1 и 7 суток

* * р < 0,05, при сравнении 1 и 2 суток Эхографическая характеристика еилочковой железы у новорожденных детей при внутриутробной гипотрофии II степени У 17 детей с внутриутробной гипотрофией II степени при УЗИ ВЖ отмечалось снижение эхогснности паренхимы и увеличение количества гиперэхогенных включений тинейного и точечного характера В значениях Мвж/Мт статистически значимых различий между группами не отмечалось (р > 0,05 при сравнении 1рупп по массе тела) Железа у всех детей занимала положение соответственно гетационному возрасту ребёнка В течение неонатальною периода отмечалось уменьшение размеров ВЖ на 6-10 день жизни, Мвж/Мт снижалось в среднем до 0,13 ± 0,01 (0,11 - 0,15)% Размеры органа восстанавливались через 7-9 дней (на 18 день жизни)

Эхографическая характеристика еилочковой железы у новорождённых детей при инфекционной патологии неонатального периода

При инфекционных заболеваниях неонатального периода наблюдалось значительное изменение нормальной эхографической картины ВЖ Общая динамика изменений у всех детей была одинаковая На характер изменений ВЖ влияли следующие факторы срок гестации ребёнка, длительность и тяжесть

заболевания, сопутствующая фоновая патология Дети были распределены в две большие группы дети 35 - 42 недель гестации и дети 28 - 34 недель гестации На основании результатов изучения динамики изменений эхографической картины ВЖ в ходе инфекционного заболевания были составлены схемы, в которых поэтапно продемонстрированы, происходящие в органе изменения В литературе изменения ВЖ в ходе инфекционных заболеваний описаны, как акцидентальная инволюция ВЖ (Ивановская Т Е ,1996)

Характеристика эхографических изменений вилочкоеой железы при инфекционных заболеваниях в группе детей со сроком гестации 35 - 42 недели Динамика изменений эхографической картины ВЖ у новорожденных 35 - 42 недель гестации при инфекционных заболеваниях представлена на схеме 1

Схема X Динамика изменений эхографической картины вилочковой железы у новорожденных 35 - 42 недель гестации при инфекционных заболеваниях

I - снижение эхогенности паренхимы ВЖ (сравнитечьно с миокардом), размеры в пределах N (Мвж/Мт при N 0,18 - 0,38%) или нескочько выше, те развивается транзиторное увеличение железы (Мвж/Мт увеличивается до 0,41±0,01 (0,39 - 0,45)% 1-2 день заболевания

II - снижение эхо!енносш паренхимы ВЖ, уменьшение размеров органа максимально до Мвж/Мт 0,1 % (при N 0,18 - 0,38%) 3-5 день заболевания

III - повышение эхшенности паренхимы ВЖ, частичное или общее, появляются изменения эхоструктуры паренхимы в виде гиперэхогенных включений тяжистого характера, фокальных участков повышения эхогенности, эхогенность включений, разделяющих паренхиму на дочьки повышается, толщина их увеличивается, при крайне тяжелых состояниях - общее повышение эуогеккости всей иаренх^чы, у^е"ьшение размеров ВЖ максимально до Мвж/Мт 0,04 % (при N 0,18 - 0,38%), может визуализироваться анэхогенное пространство между капсулой и паренхимой органа 6-21 день заболевания

IV - появление грубых изменений эхострукгуры паренхимы, в виде псевдокистозных изменений, различной формы и величины, чаще в перешейке органа, включения, разделяющие паренхиму на дочьки-гиперэхогенные, утолщены, размеры ВЖ уменьшены до Мвж/Мт 0,05- 0,09%

3-4 неделя заболевания

V - постепенное восстановление нормальной эхострукгуры паренхимы, увеличение размеров органа с развитием постинфекционного траязиторного увеличения железы, Мвж/Мт составило 0,42±0,04 (0,39 - 0,45)%_

в

зависимости от тяжести заболевания

У детей без сопутствующей патологии с инфекционными заболеваниями легкой и средней степени тяжести изменения эхографической картины ограничивались 1 и 2 стадиями, сразу переходя к 5 стадии в период реконвалесценции Наиболее грубые изменения эхоструктуры ВЖ наблюдались при затяжных тяжелых процессах у детей с сопутствующей патологией. Соответствие стадий эхографических изменении ВЖ у детей 35 - 42 недечь гестации периоду инфекционного процесса представлено в табл 7

Таблица 7

Соответствие стадий эхографических изменений ВЖ у детей 35 - 42

недель гестации периоду инфекционного процесса

Группы детей Течение заболевания Начало ОС1 рО! о периода Разгар острого периода, острое течение Разгар острого периода, затяжное течение Реконвалесценции

Дети бе-» сопут патологии легкое I - - V

среднее I II - V

тяжёлое I П с переходом в III - V

Дети с сопутс патологией легкое II П - V

СрСДл£С II II V

тя/Кслсс II - III с переходом Б * * V

У детей после I стадии нормализация размеров же тезы происходила в течение 2 недель У детей после II стадии размеры ВЖ начинали увеличиваться на 7-9 день проводимой терапии Транзиторное увеличение ВЖ развивалось через 5 - 7 дней после окончания лечения и сохранялось не более 2-3 недель У детей после III стадии размеры ВЖ начинали увеличиваться на 9 - 12 день терапии Транзиторное увеличение ВЖ развивалось на 14 день после окончания курса антибактериальной терапии, то есть орган в течение 2 недель восстанавливал свои нормальные размеры, увеличение размеров ВЖ сохранялось до 3 - 4 недель

После затяжных тяжелых инфекционных процессов, сопровождавшихся развитием IV стадии, восстановление нормальной эхоструктуры ВЖ происходило в течение 2 - 4 недечь уменьшалась эхогенность перегородок и паренхимы в целом, исчезали псевдокисюзные изменения Орган восстанавливал свои нормальные размеры в течение 2-3 недель Отличием детей с внутриутробной гипотрофией II - III от детей с нормальной массой тела и внутриутробной гипотрофией I степени было отсутствие транзиторно!о увеличения железы в фазу реконвалссценции

Характеристика эхограф ических изменений вилочковой железы при инфекционных заболеваниях в группе детей 28 - 34 недель гестации

Динамика изменений эхографической картины ВЖ у новорожденных детей 28 - 34 недель гестации при инфекционных заболеваниях представлена на схеме 2

Схема 2 Динамика изменений эхографической картины вилочковой железы у недоношенных новорожденных детей 28 - 34 недель гестации при инфекционных заболеваниях

I - снижение эхогенности паренхимы вилочковой жечезы (сравнительно с миокардом), размеры в пределах N (Мвж/Мт пси N 0,18 - 0,38)% или несколько выше (Мвж/Мт увеличивалось до 0,46±0 003 (0,39-0,50)%_

II - уменьшение размеров ВЖ максимально до Мвж/Мт 0 09 - 0,1 % (при N0,18-0,38)

1 - 2 день заболевания

3 лень - 3

неделя

заболевания

III - появление крупных псевдокистозных изменений в паренхиме долей и перешейке различной формы и размеров на фоне умеренно повышенной эхогенности паренхимы, масса органа уменьшена до Мвж/Мт 0.03 - 0.07 % (при N 0,18 - 0.38)_

3 -4 неделя заболевания

IV - повышение эхогенности включений, разделяющих паренхиму железы на дольки, их утолщение, общее повышение эхогенности паренхимы органа, визуализация долек вилочковой железы в виде структур с анэхогенным центром, размеры ВЖ начинали увеличиваться до Мвж/Мт 0,15-0,18%

5 — 7 неделя забочевания

V - восстановление эхоструктуры паренхимы, увеличение размеров органа с развитием постинфекционного транзиторного увеличения железы

индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания

I стадия эхографических изменений ВЖ проходила так же, как и у детей 35 -42 недель гестации Единственным отличием были большие значения Мвж/Мт при транзиторном увеличении органа

II стадия эхографических изменений ВЖ соответствовала разгару острого периода инфекционного заболевания у детей со средней и тяжелой степенью гяжести течения инфекционного процесса При средней степени тяжести процесса размеры уменьшались до Мвж/Мт 0 14 - 0 18 % При тяжелом течении Мвж/Мт в течение 2-3 дней уменьшалось до 0,1 % У 20 из 32 детей (62,5%) обеих групп с тяжёлым течением инфекционного заболевания более грубые изменения эхографической картины не наблюдались

III стадия эхографических изменений ВЖ наблюдались у 3 детей 28 - 29 недель гестации с периинтравентрикулярным кровоизлиянием III, внутриутробной гипотрофией III при тяжелом затяжном течении инфекционного процесса

IV стадия эхографических изменений наблюдалась после И стадии у 9 детей 28 - 29 недель хесиции с затяжным течением инфекционного процесса на фоне внутриутробной гипотрофии II

В фазу реконвалесценции наблюдалась V стадия, которая протекала также как и в группе детей 35 - 42 недель гестации Транзиторное постинфекционное увеличение ВЖ у детей с внутриутробной гипотрофией II - III степени также не наблюдалось

Сопоставление динамики клинико-лабораторных и эхографических данных в пзунне детей со сооком гестации 35 - 42 недети показало что наиболее грубые изменения эхоструктуры паренхимы железы сочетались с крайне тяжелым состоянием ребенка, обусловленным затяжным тяжелым течением бактериальных инфекций

Сопоставление клинико-лабораторных и эхографических данных в группе детей 28 - 34 недель гестации показало, что при наиболее тяжелых состояниях встречалась II и III стадии IV стадия эхографических изменений ВЖ не являлась показателем тяжести заболевания Она скорее являлась показателем крайне неблагоприятного биологического и жизненного анамнеза детей Основным сочетанием неблагоприятных факторов, вызывающих эхографические изменения III - IV стадий являлись затяжное тяжелое течение инфекционного процесса со

сменой инфекционных очагов и возбудителей, внутриутробная гипотрофия II - III степени, длительный прием глюкокортикоидов, степень недоношенности

Данные по исследованию допплерометрических параметров кровотока в верхних тимических артериях при инфекционных заболеваниях представлены в табл 8

Таблица 8

Допплеромегрические параметры кровотока при инфекционных

заболеваниях в верхних тимических артериях. М ± m (min - max)

Пзр- Норма Норма у 1стадия 2 стадия 3-4 5 стадия АИТ

ры у донош. НеД-Х 35 АНТ АйТ 1*1 цдии

на 5 сут. - 36 нед АИТ 1 пол-на 2 пол-на

на 7 сут.

Vmax 12,9±0,3 10,46±0,3 15,47±0,2 10,53±0,3 7,1±0,2 17 83+0,3 16,9±0,28

см/с (11,6-14,3) (8,65- (13,5- (8,22- (5,28- (16,7- (15,3-

13,5) 17,1) 13.4) 8,79) 22,1) 20,1)

Vmm 5,3+0,24 3,53±0,03 5,8±0,1 2,28±0,1 1,47±0,05 4,6±0,14 6,3±0,1

см/с (4,5-5,7) (1,6-5,8) (5-7,4) (1,54-3,5) (1,01- (2,9-5,9) (5.3-7,6)

1,79)

ИР 0,55±0,01 0,63+0,01 0,6±0,01 0,77+0,01 0,78± 0,70+0,01 0,62±0,01

(0,47- (0,5-0,71) (0,51- (0,7- 0,01 (0,63- (0,53-

0 65) 0,66) 0,87) (0,74- 0,78) 0,7)

0,87)

ПИ 0,84±0,02 0,97+0,02 0,9+0,01 1,34±0,02 1,38+0,06 1,15+0,03 0,9±0,02

(0,76-0,99) (0,67- (0,68- (1.1- (1,05- (0,91- (0,67-

1,22) 101) 1,67) 2,18) 1,69) 1,13)

р <0,01, при сравнении всех параметров с нормой

В I стадию эхографических изменений ВЖ увеличивались скоростные параметры без изменения значений ИР и ПИ Скорее всего, это обусловлено повышенным функциональным состоянием железы Снижение скоростных параметров кровотока с увеличением значений ИР и ПИ во II, III, IV стадию, обусловлены уменьшением массы органа и увеличением общего сопротивления току крови в изменённых дольках При выздоровлении отмечается увеличение массы органа, что сопровождается увеличением скоростных параметров кровотока Эхографическая характеристика врожденной патологии вилочковой железы при заболеваниях неонатального периода

Врожденная гиперплазия ВЖ была выявлена у 22 детей Основным эхографическим критерием врожденной гиперплазии ВЖ являлось увеличение

массы, объема, Мвж/Мт в два раза больше нормы Мвж/Мт у этих детей колебалось в пределах от 0,54 до 0,73 % (при норме от 0,18% - 0,38%)

У недоношенных детей с гиперплазией ВЖ скоростные параметра кровотока в верхних тимических артериях были достоверно выше (р > 0,05) по сравнению с нормой Утах составила 13,6 ± 0,23 (12,3 - 15,1) см/с, Упип - 5,02 а. 0,18 (3,91 - 6,5) см/сек Значения ИР и ПИ достоверно от нормальных значений не отличались ИР-0,62 ±0,01 (0,52-0,7), ПИ-0,94±0,02 (0,67- 1,11)

Во внутриорганных сосудах среднего калибра по сравнению с нормой отмечалась более высокая систолическая скорость кровотока (V шах — 5,92 ± 0,2 см/с, р < 0,05) Диасточическая скорость кровотока не отличалась от нормы И составила 1,86 ± 0,1 см/с (р > 0,05) ИР был достоверно выше нормы (р < 0,05), И составил 0,69 ±0,01

У доношенных детей с гиперплазией ВЖ в верхних тимических артериях отмечались высокие скоростные параметры, Утах составила 18,5 ± 0,61 см/с, Утю

- 5,07 ± 0,2 см/с (р < 0,05) ИР и ПИ были достоверно выше нормы (р < 0,05) К составили ИР - 0,68 ± 0,01, ПИ - 1,10 ± 0,01

Во внутриорганных тимических сосудах среднего калибра систочическая скорость кровотока в среднем составила 8,59 ± 0,2 см/с, а диастолическая скорость

- 2,35 ±0,1 см/сек, при этом ИР составил - 0,74 ± 0,01

Динамика изменений эхографической картины при инфекционных заболеваниях у новорождённых с врожденной гиперплазией ВЖ имела отличия от изменений нормальной ВЖ

• В начале острого периода заболевания отмечалось достоверное увеличение размеров органа (р < 0,01) Мвж/Мт в среднем увеличивалось до 0,84±0,01%,

• В фазу разгара инфекционного процесса происходило уменьшение размеров гиперплазированной ВЖ Мвж/Мт приближалось к норме или оставалось умеренно увеличенным

• В фазу реконвалесценции вновь наблюдалось быстрое увеличение размеров ВЖ за 3 - 4 дней железа увеличивалась в два раза, тогда как в норме этот период в зависимости от тяжести перенесённого заболевания занимал от 10

- 14 дней Мвж/Мт составляло 0,94 % Темпы роста ВЖ замедлялись в течение 5-7 дней, и Мвж/Мт стабичизировалось на 0,63 ± 0,01% При изучении иммунного статуса в острый период инфекционного заболевания у 6 доношенных детей гиперплазией ВЖ отмечалось снижение общего количества Т-клеток (СБЗ), снижение Т - супрессоров (СБ 8)

Дифференциально-диагностическими критериями врождённой гиперплазии ВЖ от ее транзиторного увеличения являлись

1 Размеры органа - при врожденной гиперплазии ВЖ Мвж/Мт в 90 % было больше 0,5 % (0,50 - 0,69) При транзиторном увеличении железы Мвж/Мт колебались в пределах 0,39 - 0,5 %, среди всех обследованных детей только у 5 детей Мвж/Мт достигало значения 0,5 %,

2 Стойкость имеющихся изменений - грашиюрное увеличение ВЖ максимально сохраняюсь до 1,5 месяцев, а у детей с врожденной гиперплазией ВЖ при наблюдении увечиченные размеры органа сохранитесь более 6 месяцев

3 Визуализация широкого перешейка ВЖ при поперечном сканировании при врожденной гиперплазии общая ширина долей железы у всех детей была не меньше 40 мм, а при транзиторном увеличении органа она колебалась от 15 до 35 мм

Врожденная 1жкш;шия ВЖ была выявлена у 3 детей с хромосомной патологией (делеции в 10, 18, 22 хромосомах) Эхографическая картина ВЖ "•зрэктеризочзлась гозышениеч эхогенчос™ прречхимы Мвж/Мт не прспъттгатто 0,1 % При развитии инфекционного процесса выявлялось ещё большее повышение эхогенности паренхимы (до эхогенности клетчатки претрахеального пространства), и достоверное снижение Мвж/Мт до 0,035% (р < 0,05)

Иммунологическое обследование у детей с гипоплазией выявило снижение Т клеток (СБЗ), Т-супрессоров (СБ8), Т-хелперов (С04) и В-клеток

Доказана более высокая чувствительность и специфичность ультразвукового метода обследования ВЖ по сравнению с рентгенологическим, особенно в тех случаях, когда ее размеры не увеличены Простота, безопасность, доступность УЗИ ВЖ в широкой практике, возможность проведения динамического наблюдения за состоянием железы летают этот метод основным в неонатальной практике

Выводы:

1 Наиболее важной количественной оценкой размеров вилочковой железы является соотношение массы вилочковой железы к массе тела ребёнка, и в норме оно колеблется от 0,18 - 0,38 % Повышение эхогенности, количества включений в паренхиме железы, увеличение ее размеров коррелирует с гестационным возрастом ребенка

2 У здоровых доношенных новорожденных кровоток в вилочковой железе характеризуется снижением сосудистого сопротивления к концу раннего неонатального периода и постепенным повышением скоростных показателей к концу поздне1 о неонатального периода

3 У недоношенных детей кровоток в вилочковой железе характеризуется снижением сосудистого сопротивления к концу 2 суток жизни и постепенным повышением скоростных параметров кровотока к концу неонатального периода

4 При внутриутробной гипотрофии II степени у новорожденных выявляется снижение эхогенности паренхимы вилочковой железы и изменение ее эхоструктуры, без изменения соотношения массы вилочковой железы к массе тела ребенка

5 В острую фазу инфекционного заболевания эхографическая характеристика вилочковой железы меняется в сторону увеличения или уменьшения размеров органа в зависимости от сроков возникновения заболевания и тяжести течения процесса

6 Врожденная стойкая гиперплазия вилочковой железы диагностируется у новорожденных детей при увеличении массы, объёма, соотношения массы железы к массе тела ребёнка в два раза и более

7 Врожденная гипоплазия вилочковой железы характеризуется уменьшением размеров органа в два раза ниже нормы, соотношение массы вилочковой железы к массе тела ребенка не превышает 0,1 %.

8 Ультразвуковое исследование по сравнению с рентгенологическим является более чувствительным и специфичным методом для выявления патологии вилочковой железы в неонатальном периоде

Практические рекомендации

1 УЗИ вилочковой железы показано всем новорожденным детям с раз тачной патологией в конце раннего и позднего неонатального периодов, далее по показаниям

2 К группам высокого риска по патологии вилочковои железы относятся дети с тяжето протекающими инфекционными процессами, диспласшческим типом задержки внуфиутробиою развития, врожденными пороками развития челюстно-лицевой области, неонатальными судорогами неясного генеза, дети с изменениями тени виючковой железы на рентгенограмме в прямой проекции, как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения

3 УЗИ вилочковой железы рекомендуется проводить с учетом двудолевого строения органа, так как в органе набтюдается преимущественное развитие очаговых поражений

4 Показаниями к иммунологическому обследованию в неонатальном периоде являются сочетание псевдокистозныч изменений в паренхиме железы с выраженным уменьшением размеров органа, нормальные или увеличенные размеры железы при тяжёлом течении инфекционного запотевания уменьшение размеров вилочковой железы в два раза ниже нормы у клинически здорового ребенка

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Пыков М И , Ефимов М С , Будаева Е К , Дементьев А А , Любаева Е.В Эхографическая характеристика вилочковой железы у здоровых новорожденных в раннем неонатальном периоде // Ультразвуковая и функциональная диагностика -2005 - № 5 - С 78-84

2 Будаева Е К , Ефимов М С Эхографическая картина вилочковой железы в неонатальном периоде И Материалы 1 съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа 16-18 февраля 2005 г// Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2005 - № 2 - С 166

3 Будаева Е К Эхографическая характеристика изменений вилочковой железы в норме и при патологических состояниях у новорожденных детей // Сборник научных работ молодых ученых - М, РМАПО, 2005 С 14-15

4 Будаева ЕК Ультразвуковая диагностика изменений патологии тимуса в неонатальном периоде // Материалы II Всероссийского конгресса по детской аллергологии и иммунологии 2-4 октября 2006 г // Аллергология и иммунология в педиатрии - 2006 - № 2 - 3 (9) - С 62-63

Список сокращений:

АИ - акцидентальная инволюция ВЖ - вилочковая железа

ВИДС - врожденное иммунодефицитное состояние ГБН - гемолитическая болезнь новорожденных НДС - иммунодефицитное состояние

Мвж/Мт - соотношение массы вилочковой железы к массе тела ребенка

УЗИ - ультразвуковое исследование

РИ - рентгенологическое исследование

ПИ - пульсационный индекс

ТТИ - тимико-торакальный индекс

ЦНС - центральная нервная система

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

V шах - пиковая систолическая скорость

V гшп - конечная диастолическая скорость

Актуальность исследования. Вилочковая железа (ВЖ) является центральным органом иммуногенеза и эндокринной железой. У детей с патологией ВЖ отмечается высокий уровень летальности, особенно в неонатальном периоде, так как на фоне, иммунной патологии усугубляется течение практически любого заболевания. По данным различных авторов частота иммунодефицитных,состояний (ИДС), обусловленных врождённой; патологией ВЖ, колеблется от 2-3 случаев до 98 случаев на 1000 вскрытий среди детей, умерших в периоде новорождённости [13, 14, 15, 17, 30, 34, 40, 44, 64, 81]. Разброс в данных цифрах, по-видимому, обусловлен тем, что более чем у 90% детей иммунодефицитные состояния не диагностируются. Основной сложностью диагностики данной, патологии является многообразие клинических проявлений и отсутствие специфических симптомов, патогномоничных только для ИДС.

Приобретённые или вторичные иммунодефицитные состояния (ПИДС) развиваются, при длительном; комплексном воздействии^ различных неблагоприятных факторов на организм ребёнка (тяжёлые инфекционные заболевания, голодание, радиация) в результате атрофии ВЖ [13, 14, 25, 30, 33, 34, 40, 64, 136]. Частота регистрации ПИДС среди погибших детей в неонатальном периоде по данным Е.Н. Колосовской (2004) [30, 40] составила 90 случаев на 1000 вскрытий. Данных по прижизненной диагностике ПИДС в неонатальном периоде в литературе нет. Недоношенные дети, дети с внутриутробной гипотрофией II - III степени представляют собой группу риска по развитию тяжёлых инфекционных заболеваний; у них с наибольшей вероятностью могут развиться ПИДС в результате длительно текущих инфекционных заболеваний, вызванных вирулентной полирезистентной госпитальной микробной флорой [3; 25, 61, 64. 66, .69];

До недавнего времени ведущим методом исследования* состояния ВЖ была рентгенография2 органов грудной клетки. Сравнение рентгеновских данных с результатами паталого-анатомического исследования указывает на их неточность, что может быть обусловлено индивидуальными особенностями строения железы, дистопией органа, глубоким выдохом во время рентгенографии, техническими ошибками. Кроме того, значительная лучевая нагрузка не позволяет широко использовать этот метод у новорождённых [7, 9, 15, 16, 19; 20, 21, 26, 31, 45, 47, 57, 62,68,113,117,124,117,154,164,192,203].

В настоящее время для диагностики патологии ВЖ у детей раннего возраста , используется эхография. Анализ литературы показал; что в основном, УЗИ ВЖ проводилось детям старше 1 месяца жизни. [18, 47, 49, 53, 57, 97, 131, 139, 142]. Эхографическая. картина ВЖ в норме: и при врождённых иммунодефицитных состояниях у доношенных новорождённых в раннем неонатальном: периоде представлена только в 1 работе Воеводина С.М; (1989) [21]. В работах трёх авторов Артеменко К.А. (2004) [6], Дворяковского И.В. (2000) [27], Сиротиной О.Б. (2000) [75] была описана; эхографическая картина. ВЖ в норме у доношенных новорождённых старше 10 дней жизни. Все работы по УЗИ ВЖ были-выполнены с использованием различных методик и в основном без учета двудолевого строения железы: В зарубежной литературе представлены публикации по УЗИ ВЖ, как у доношенных, так и у недоношенных детей, где также оценивались показатели (тимический индекс) одной доли. [97,139^140,143, 152, 157].

В доступной литературе нет сведений по УЗИ ВЖ с учётом её двудолевого строения у новорождённых различного срока; гестации в норме, при внутриутробной гипотрофии II - III степени, при инфекционной патологии, при врождённых иммунодефицитных состояниях. Изучение данного вопроса является весьма актуальной темой для исследования, так как будет способствовать раннему выявлению патологии ВЖ.

Цель работы: определить размеры вилочковой железы с учётом двудолевого строения органа и выявить особенности её эхографической картины и кровотока в норме и при.патологических состояниях неонатального периода., Задачи исследования: 1. Определить массу и объём вилочковой железы, соотношение массы-органа с массой тела; ребёнка; изучить особенности её эхографической картины и органного кровотока в железе у здоровых новорожденных различного срока гестации;

2. Установить изменения эхографической картины вилочковой железы при внутриутробной гипотрофии II - III степени и инфекционной патологии неонатального периода;

3. Определить основные ультразвуковые характеристики наиболее часто встречающейся в неонатальном периоде патологии вилочковой железы;

4. Провести сравнительный анализ ультразвукового и рентгенологического ^етодов исследования в диагностике патологии вилочковой железы; в неонатальном периоде.

Научная новизна

Г. выявлены особенности эхографической картины и кровотока в вилочковой железе у здоровых доношенных новорождённых в течение неонатального периода;

2. выявлены особенности эхографической картины и кровотока в вилочковой железе у недоношенных детей со сроком гестации от 28 - 36 недель в течение раннего неонатального периода;

3. разработаны нормативные показатели массы, объёма, соотношения массы вилочковой железы к массе тела ребёнка: в зависимости от массы тела ребёнка;

4. установлены особенности изменений эхографической картины и кровотока в вилочковой железе при внутриутробной гипотрофии II степени и инфекционной патологии неонатального периода;

5. определены эхографические критерии врождённой гипоплазии и врождённой гиперплазии вилочковой железы в неонатальном периоде;

6. определены эхографические дифференциально-диагностические критерии врождённой гиперплазии вилочковой железы от её транзиторного увеличения;

7. доказано преимущество ультразвукового исследования вилочковой железы в неонатальном периоде по сравнению с рентгенологическим исследованием органа.

Практическая значимость работы. Доказана высокая информативность эхографического и допплерометрического исследований вилочковой железы по сравнению с рентгенологическим исследованием органа. Предложены и обоснованы эхографические и допплерометрические дифференциально-диагностические критерии патологии вилочковой железы у новорождённых, требующих углублённого иммунологического обследования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковое исследование является безопасным, экономически выгодным, простым в исполнении методом исследования вилочковой железы у новорождённых.

2. Соотношение массы вилочковой железы к массе тела ребёнка является одним из основных эхографических дифференциально-диагностических критериев, характеризующих состояние вилочковой железы у новорождённых.

3. Эхографическая картина и допплерометрические показатели кровотока в вилочковой железе меняются при внутриутробной гипотрофии II степени и инфекционной патологии неонатального периода.

4. Основной патологией вилочковой железы в неонатальном периоде являются: врождённая стойкая гиперплазия и врождённая гипоплазия вилочковой железы. i a

Выводы:

1. Наиболее важной количественной оценкой размеров вилочковой железы является соотношение массы вилочковой железы к массе тела ребёнка, и в норме оно колеблется от 0,18 - 0,38 %. Повышение эхогенности, количества включений в паренхиме железы, увеличение её размеров коррелирует с гестационным возрастом ребёнка.

2. У здоровых доношенных новорождённых кровоток в вилочковой железе характеризуется снижением сосудистого сопротивления к концу раннего неонатального периода и постепенным повышением скоростных показателей к концу позднего неонатального периода.

3. У недоношенных детей кровоток в вилочковой железе характеризуется снижением сосудистого сопротивления к концу 2 суток жизни и постепенным повышением скоростных параметров кровотока к концу неонатального периода.

4. При внутриутробной гипотрофии II степени у новорождённых выявляется снижение эхогенности паренхимы вилочковой железы, и изменение её эхоструктуры, без изменения соотношения массы вилочковой железы к массе тела ребёнка.

5. В острую фазу инфекционного заболевания эхографическая характеристика вилочковой железы меняется в сторону увеличения или уменьшения размеров органа в зависимости от сроков возникновения заболевания и тяжести течения процесса.

6. Врождённая стойкая гиперплазия вилочковой железы диагностируется у новорождённых детей при увеличении массы, объёма, соотношения массы железы к массе тела ребёнка в два раза.

7. Врождённая гипоплазия вилочковой железы характеризуется уменьшением размеров органа в два раза ниже нормы, соотношение массы вилочковой железы к массе тела ребёнка не превышает 0,1 %.

8. Ультразвуковое исследование по сравнению с рентгенологическим является более чувствительным и специфичным методом для выявления патологии вилочковой железы в неонатальном периоде.

Практические рекомендации

1. УЗИ вилочковой железы показано всем новорождённым детям с различной патологией в конце раннего и позднего неонатального периодов, далее по показаниям.

2. К группам высокого риска по патологии вилочковой железы относятся дети с тяжёло протекающими инфекционными процессами, диспластическим типом задержки внутриутробного развития, врождёнными пороками развития челюстно-лицевой области, неонатальными судорогами неясного генеза, дети с изменениями тени вилочковой железы на рентгенограмме в прямой проекции, как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения.

3. УЗИ вилочковой железы рекомендуется проводить с учетом двудолевого строения органа, так как в органе наблюдается преимущественное развитие очаговых поражений.

4. Показаниями к иммунологическому обследованию в неонатальном периоде являются: сочетание псевдокистозных изменений в паренхиме железы с выраженным уменьшением размеров органа, нормальные или увеличенные размеры железы при тяжёлом течении инфекционного заболевания, уменьшение размеров вилочковой железы в два раза ниже нормы у клинически здорового ребёнка.