Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние тимуса, надпочечников и щитовидной железы в динамике инфекционного процесса у детей первого года жизни (по данным ультразвукового сканирования)

На правах рукописи

Мохаммад Джашим Уддин

Состояние тимуса, надпочечников и щитовидной железы в динамике инфекционного процесса у детей первого года жизни (по данным ультразвукового сканирования)

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссер1ация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена на кафедре детских болезней медицинского факультета Российского университете дружбы народов

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Л Г Кузьменко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е И Андреева

доктор медицинских наук, профессор П Д Ваганов

Ведущая организация: Российская медицинская Академия последипломного образования

Защита состоится « » М. ¿уо. 2005 г в 14 часов на заседании диссертационного совета К 212 203 14 в Российском университете дружбы народов по адресу 117049, Москва, 4-й Добрынинский пер , д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6)

Автореферат разослан « ¿С » 2005 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л В Пуппсо

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Несмотря на то, что в последние 30 лет на фоне развития компьютерных технологий и совершенствования ультразвуковых приборов, появилась возможность визуализации внутренних органов человека, у детей первого года жизни ультразвуковая характеристика ряда внутренних органов и, первую очередь, эндокринных органов остается мало изученной К их чисчу относятся тимус (вилочковая железа), надпочечники и щитовидная железа Что касается тимуса, то исследование этого органа в детском возрасте затруднено в силу существования возрастной и акцидентальной инволюции (от лат. accidentes - случайный) Последняя происходит, по мнению J. Hammer (1905 - 1936), в результате воздействия случайных причин, и в том числе инфекционных агентов

В настоящее время существует точка зрения, что акцидентальная инволюция тимуса есть не что иное как проявление адаптационного синдрома в ответ на сгрессовое воздействие При этом ведущее значение отводится влиянию глюкокортикостероидов, приводящего к нарастанию апоптоза кортизол-чувствительных лимфоцитов (преимущественно корковой зоны тимуса), что постепенно сопровождается уменьшением его массы (Dourov N , 1986)

На фазность происходящих в тимусе изменений под влиянием инфекционного процесса давно обратила внимание Т. Е Ивановская с сотрудниками (1968 -1996) Согласно разработкам этого коллектива исследователей, выделяется 5 фаз акцидентальной инволюции тимуса В последние годы возникли проблемы с трактовкой I фазы Долгое время считалось, что I фаза акцидентальной инволюции тимуса является состоянием, соответствующим покоящемуся состоянию тимической дольки, и поэтому служила контролем для последующих структурных сдвигов (Т. Е Ивановская и соавт, 1968).

Вместе с этим, в 80-х юдах XX века в ряде экспериментальных работ было показано, что в первые часы воздействия на животных различных антигенов в тимусе возникают изменения, характерные для, усиленной функциональной

активности эпителиальных клеток, и пролиферации лимфобпастов в субкапсулярной зоне, что сопровождается, увеличением массы тимуса (Н А Юрина, Л С Румянцева, 1986, Mueller С. et al, 1987) Отдельные исследователи обнаруживали на секции у детей, умерших в первые сутки острых инфекционных заболеваний, увеличение массы тимуса в пределах 50% от возрастной нормы за счет расширения ею корковой зоны с накоплением в субкапсудярной зоне лимфобпасюв (О В 1айратняц и соавт. 1985) Из этого следует, что начальная фаза акцидентальной инволюции тимуса характеризуется увеличением массы и усилением функции органа

Однако при жизни детей подобные фазовые изменения тимуса никем ранее не бьпи зарегистрированы При изучении функционального состояния вилочковой лсепезы с помощью определения комплекса полипептидов тимуса в циркутаруюгцей крови (сывороточной тимической активностя-СТЛ), ЛГКузьменко (1989), были выявлены фазовые изменения концентрации этих полипептидов в динамике инфекционного процесса' на 1-й неделе от начала заболевания имело мссто снижение концентрации сывороточной шмической акгивности в 2 раза, по сравнению с уровнями здоровых детей, на 2-й и 3-й неделях она сохранялась на том же уровне, а затем, начиная с 4-й недели, повышалась, достигая уровня показателей здоровых детей Поскольку СТА имеет тимусное происхождение, то можно полагать, что в динамике инфекционного процесса в тимусе происходят циклические изменения, которые вероятно отражают и морфологические изменения органа.

Указанные наблюдения послужили основанием для проведения исследования по уточнению характера изменения величины тимуса при жизни детей первого года жизни с острым инфекционным процессом С учетом данных дитературы (С М Воеводин, 1989, А Май Бахаэдцин и соавт , 1995, Л Г Кузьменко и соавт , 1994, 2002) мы полагали, что именно у указанного контингента деаей

ультразвуковой меюд исследования позволяет наилучшим образом визуализировать тимус

Учитывая, что с современных позиций патогенез акцидентальной инволюции тимуса представляется как апоптоз кортизол-чувствшельных лимфоцитов, преимущественно корковой зоны под действием глюкокоргикостероидов коры надпочечников в ответ на стрессовое воздействие (Т Е Ивановская и соавт 1996; Воигоу N 1986), интерес представляет и ультразвуковое исследование надпочечников в динамике инфекционного процесса Работ подобного рода в доступной литературе нами не найдено

Сведений о параметрах щитовидной железы и ее ульгразвуковой характеристике у детей первого года жизни в доступной литературе нами также не обнаружено

В связи с этим представляется актуальным проведение ультразвукового исследования тимуса, надпочечников и щитовидной железы в динамике инфекционного процесса и в интерморбидном периоде у детей первого года жизни

Цель исследования. Определить состояние тимуса, надпочечников и щитовидной железы в динамике инфекционного процесса и в интерморбидном периоде у детей первого года жизни (по данным ультразвукового сканирования) Задачи исследования.

1 Изучить ультразвуковую структуру и параметры тимуса, надпочечников и щитовидной железы у детей первого года жизни с неосложненным течением антеи интранатального периода, родившихся от здоровых матерей с неотягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, не имевших среди родственников первой и второй линии родства аллергических, аутоиммунных, онкологических заболеваний, туберкулёза, болезней нервной системы и эндокринных органов

2 Изучи 1Ь ультразвуковую структуру и параметры тимуса, надпочечников и щиювидной железы у детей того же возраста из семей с отягощенным анамнезом (по аллергическим, аутоиммунным, онкологическим заболеваниям, туберкулезу, болезням нервной и эндокринной систем), анте-и/или интранатальный период которых протекал с осложнениями, родившихся от матерей с огягощенпым а кушерско-гинско логическим и/или соматическим анамнезом

3 Исслеловать ультразвуковую структуру и изменения параметров гимуса, надпочечников и щитовидной железы в динамике инфекционного процесса и в ингерморбидном периоде у детей первого года жизни

Научная новизна.

• Впервые у детей первого года жизни определены ультразвуковая структура тимуса, надпочечников, щитовидной железы и их параметры в зависимости от особенностей анте- и интранатального периода и отягощенности семейного анамнеза

• Ультразвуковой метод исследования впервые при жизни человека позволил доказать существование фазовых изменений вилочковой железы в динамике инфекционного процесса и подтвердить имеющиеся экспериментальные и морфологические наблюдения, что первая фаза акцидентальной инволюции тимуса сопровождается увеличением массы органа

• По данным ультразвукового сканирования впервые установлено, что у детей первого года жизни фазовые изменения вилочковой железы в динамике инфекционного процесса однотипны и не зависят от её массы

• Установлено, что ультразвуковая структура надпочечников и щитовидной железы в динамике инфекционного процесса у детей первого года жизни, как и ультразвуковая структура тимуса, не изменялась, однако, в отличие от тимуса, инфекционный процесс не оказывал влияния на параметры надпочечников и щитовидной железы

• Впервые установлено, чго объем щитовидной железы быч достоверно меньше у детей первого полугодия жизни, по сравнению с детьми второго полугодия (р < 0,01), и достоверно больше у детей с осложненным течением антенатального периода, по сравнению с детьми с неосложненным его течением (р ^0 01), помимо этого объем щитовидной железы имел большую величину у детей с гамомегалией, по сравнению с детьми с неувеличенным тимусом (р <" 0.001).

Практическая значимость.

• Уточнена ультразвуковая структура тимуса, надпочечников и щитовидной железы

• Выявлены значения ультразвуковых линейных параметров надпочечников и щитовидной железы для детей 1-12 месяцев жизни

• Установлено, что истизшая масса тимуса (по данным ультразвукового сканирования) у детей 1-12 месяцев жизни должна определяться не ранее, чем через 1,5-2 месяца после перенесения неосложненных ОРЗ, острого пиелонефрита и острых кишечных инфекций при условии отсутствия наслоения другого инфекционного процесса в указанный период

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику кабинета ультразвуковой диагностики Морозовской детской городской клинической больницы и на кафедре детских болезней медицинского факультета Российского университета дружбы народов

Основные положения, выносимые на защиту.

1 У детей 1-12 месяцев в динамике инфекционного процесса тимус подвергается циклическим изменениям, аналогичным акциденталытой инволюции отмеченной морфологами, изменение ультразвуковой структуры тимуса в динамике инфекционного процесса у детей 1-12 месяцев не происходит

2 Изменений линейных параметров и ультразвуковой структуры надпочечников и щитовидной железы в динамике инфекционного процесса у детей 1-12 месяцев не отмечается.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на 4-й и 5 й на\чпо-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (2003 2004 п)

Публикация. По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы

Обьём и структура диссертации. Диссертация написана по общепринято чу плану и сосюи! из введения, литературного обзора, главы посвященной объекту и методам исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 119 источников, в том числе 86 работ на русском языке и 33 на английском и немецком языках Диссертация изложена на 110 страницах, иллюстрирована 13 рисунками, 54 таблицами и выписками из историй болезни

Содержание диссертации.

Объск! исследования. В период 2001 - 2004 гг под нашим наблюдением на базе Морозовской детской городской клинической больницы г Москвы находилось 100 детей в возрасте 1-12 месяцев жизни (1-6 мсс 62 ребенка, 7-12 мес 38 детей)

Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл 1

Таблица 1

Характеристика наблюдавшихся детей по полу и возрасту

Пол Возраст Всею

1 -6 месяцев 7- 12 месяцев

Мальчики 39 20 59

Девочки 23 18 41

Итого 62 38 100

Среди наблюдавшихся детей, 64 ребенка страдали острыми респираторными заболеваниями - ОРЗ, 30 детей находились в больнице по поводу острого пиелонефрита и 6 детей по поводу острых кишечных инфекции - ОКИ (рис 1)

О Острый к пиелонефрит

□Острые кишечные инфекции

ЕШстрые респираторные

заболевания

■г.

Рис 1 Структура заболеваний у наблюдавшихся детей

У всех детей с острыми респираторными заболеваниями наблюдалось осложненное течение

Наблюдавшиеся дети были разделены на две группы В 1-ю группу были включены 34 ребенка (24- в возрасте 1-6 месяцев, 10- в возрасте 7-12 месяцев), анте- и интранатальный период которых протекал без осложнений, родившиеся от 'моровых матерей с неотягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, не имевшие среди родственников первой и второй линии родства больных

Рис 2 Осложнения ОРЗ у наблюдавшихся детей

аллергическими, аутоиммунными, онкологическими заболеваниями, заболеваниями ЦНГ эндокринных органов и туберкулёзом, т е заболеваний, контролируемых Т-звеном иммунной системы Во вторую группу были включены 66 детей (38-в возрасте 1-6 мсс , 28 - в возрасте 7-12 мес ), в анте- и/или интранатальном периоде которых были различные осложнения Эти дети родились от матерей, у которых данная беременность протекала с одним или несколькими осложнениями гестозами, угрозой прерывания беременное ж, анемией острыми инфекционными и обострением хронических заболеваний (инфекционной и неинфекционной этиологии) В акушерско-гинекологическом анамнезе матерей были указания на спонтанное прерывание предыдущих беременностей (у 6), медицинские аборты (у 10); у 12 матерей и 10 родственников второй линии родства были аллергические заболевания, кроме того у 2 родственников второй линии родство был ревматизм, у 3 - сахарный диабет

Все заболевания у детей регистрировались в соответствии с имеющимися критериями диагностики Из сопутствующих заболеваний у наблюдавшихся детей бьии рахит в фазе разгара (у 8), атоттический дерматит (у 14), у 10 детей был выявлен дисбактериоз кишечника

Методы исследования. Методы исследования, использованные при выполнении данной работы подразделялись на общепринятые и специальные В чисто общепринятых методов исследования входило объективное исследование детей, общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением общего бетка. креатинина, мочевины, серомукоида, Ыа, К, Са. Р, общий анализ мочи, по показаниям выполнялись рентгенологическое исследование (органов грудной клетки и почек), исследование мочи по методу Нечипоренко, а также бактериологическое исследование мочи, фекалий, дети были консультированы оториноларингологом, неврологом К специапным методам относилось

ультразвуковое исследование (УЗ И) тимуса, надпочечников и щитовидной железы

Ультразвуковое сканирование тимуса и надпочечников проводилось с использованием конвексного датчика 3,5 Мгц, щитовидной железы - линейного датчика 5,5 Мгц Исследование выполнялось па аппарате «А1ока-2000» на 2-3-й, 10-14-й день от начала заболевания (у 100 детей), третье исследование проводилось через 1,5-2 мес от начала заболевания (у 80 детей) Все указанные органы исследовались но общепринятой методике

При определении массы вилочковой железы произведение линейных параметров - длины, ширины и толщины - умножался на коэффициет 0,7 Масса вилочковой железы рассчитывалась по следующей формуле

М = К*(Ь»\У«Т), где М - масса вилочковой железы в г, К- коэффициент для расчета массы, равный 0,7, Ь- длина вилочковой железы, '\У- ее ширина, Т- переднезадний размер (толщина), все линейные параметры вилочковой железы выражались в см (Воеводин С М 1989, Кузьменко Л Г и соавт, 1994)

При определении линейных параметров надпочечников длина органа измерялась по линии перпендикулярной к основанию. За ширину надпочечника принималось основание «треугольника» железы, прилегающего к почке Толщину надпочечника у детей первого года жизни определить не удалось Длина и ширина надпочечников выражались в мм.

При исследовании щитовидной железы поперечным и продольным сканированием в каждой доле получили три максимальных линейных размера доли (ширину, толщину и длину), помимо этого измерялась толщина перешейка

Объем ткани щитовидной железы определялся как сумма объемов правой и левой доли, умноженной на коэффициент К Перешеек щитовидной железы, который составлял менее 5% объема органа, нами, как и другими

и

исстедовате тями не учитывался Объем щитовидной же юзы рассчитывался по формуле J Brunn et al (1981)

V= K«[(L,. Wi» Tj) + (L2* W2« T2)], Где V- объем щитовидной железы в см 3 , К - коэффициент, равный 0,479, L, W Т- соответсi венно дайна, ширина, толщина каждой доли в см

( татистическая обработка результатов исслебования Обработка потученных результатов проводилась с использованием как метода вариационной статистики (с определением средней арифметической, дисперсии, ошибки средней, критерия Стьюдента), так и непараметрического метода Результаты исследования и их обсуждение Характеристика тимуса в динамике инфекционного процесса у детей первого года жизни. Тимус вне зависимости от периода инфекционного процесса при ультразвуковом исследовании представлялся образованием средней эхогенности имеющим небольшое число нежных точечных и линейных эхоструктур с достаточно четкими контурами

Масса тимуса в динамике инфекционного процесса претерпевала ряд однотипных изменений, не зависящих ни от возраста, ни от пола, ни от нозотогической формы, ни от принадлежности их к 1-й или 2-й группе (рисЗ-5)

Мальчики Девочки

Рис 3 Изменение массы тимуса в динамике инфекционного процесса у детей 1-12 месяцев 1-й группы

2-е Зв

—т-Г1"1' .....<......".....'Ч

1-9 2-в $-е

Рис 4 Изменение массы тимуса в динамике инфекдионно! о процесса у детей

1-12 месяцев 2-й группы

Рис 5 Изменение массы тимуса у детей 1-12 месяцев 1 -й и 2-й группы при разных нозологических формах

Масса тимуса у детей 1-й 1ругты была меньше, чем у детей 2-й группы, и в динамике инфекционного процесса, и в интерморбидном периоде

УЗИ тимуса, выполненное в динамике инфекционного процесса у детей первого года жизни, показало, что абсолютно у всех пациентов масса этого органа на 2-3-й день оз начала заболевания в среднем была на 19-20 % больше (пределы колебания 5-30 %), чем через 10-14 дней; 3-е измерение показало, что у 73 из 80 (91%) обследованных детей масса органа, по сравнению со 2-ым

измерением, увеличивалась в среднем (М±т) на 10,4±0,4% (пределы колебания 532%] Однако у 7 детей (9%), перенесших ОРЗ за 10-14 дней до 3-го измерения, масса тимуса (М±т) оказалась на 11,6±1,3% меньше, чем при 2-м

Масса вилочковой железы в периоде клинического благополучия, или как мы е! о называем, в интерморбидном периоде (т е через 1,5-2 мес от начала заболевания), у детей первой группы в возрасте 1 - 6 мес колебалась в пределах 11,6 - 24,2 г, составив в среднем (М ± т) 16,7 ± 0,7 г, в возрасте 7-12 мес масса тимуса находилась в пределах 15,2 - 27,0 г, равняясь в среднем (М ± ш) 19,5±0,4 г (различие между группами статистически достоверно, р<0,01)

При сравнении значений массы тимуса у дегей 1-й группы с данными центильного распределения (Кузьменко Л Г и соавт., 2002), у 3 детей (у 2 детей первого полугодия и у 1 ребенка второго полугодия) значения массы тимуса располагались в "коридоре" 10 - 25 центилей, еще у одного ребенка второго полугодия жизни масса тимуса находилась в "коридоре" 50 - 75 центилей, а у остальных 88 % детей масса тимуса практически соответствовали показателям 50-го центиля Таким образом, почти у 90% детей, анте-и интранатальный период которых протекал без осложнений, родившиеся от здоровых матерей из семей с неотягощенной наследственностью по заболеваниям, контролируемым Т- звеном иммунной сис1емы, имеди массу тимуса, соответхнвующую значениям 50-го центиля шкалы центильного распределения

В связи с большой дисперсией показателей абсолютных значений массы тимуса у детей второй группы (от 20,6 до 72,7 г) ни при 1-м, ни при 2-м, ни при 3-ем измерении, средние значения этого показателя для данной группы нами не определялись У 84,2 % детей второй группы масса тимуса, по данным центильного распределения, превышала 75-й центиль

Закономерности изменения массы тимуса в динамике инфекционного процесса у детей первой и второй группы были идентичными снижение массы органа

между первым и вторым измерениями было в среднем (М±ст) на 19,3+7.8% и 19 5±6 5% соответственно (р > 0,05) и повышение между вторым и третьим измерениями на 12,5+5,5% и 10,4 + 4,2% (р > 0,05)

Можно ьюлагать, что выявленные изменения массы тимуса в динамике инфекционную процесса, отражают проявления акцидентальной инволюции этого органа В гаком случае за нормальную массу покоящегося тимуса можно принимав ее значение, выявленное в интерморбидном периоде, а масса тимуса на фоне инфекционного процесса является отражением фаз акцидешальной инволюции, наблюдаемыми морфоло1ами при аутопсии Следует согласиться, что первая фаза акцидентальной инволюции вилочковой железы действительно сопровождается увеличением органа

Характеристика надпочечников у детей первого года жизни в динамике инфекционного процесса. Эхографический вид надпочечников зависел от возраста ребенка У детей до 6 мес., он состоял из гиперэхогенного центра, преде являющего собой мозговой слой, окруженный толстым гипоэхогенным слоем- корой После 6-месячного возраста весь надпочечник становился гиперэхогенным без четкого различия слоев Контуры его были ровными, четкими, капсула практически не дифференцировалась Надпочечник на эхограмме представлялся образованием треугольной формы как на продольном, так и на поперечном срезе - расположенным над верхним полюсом почки В некоторых случаях, однако, на поперечном срезе он выглядел несколько округлым

УЗИ надпочечников, выполненное в динамике инфекционного процесса у дегей первого года жизни, показало, что при сравнении линейных параметров надпочечников (длины и ширины) у детей первого и второго полуюдия 1-й и 2-й группы статистически значимого различия в значениях правого и левого надпочечника не было (по всем параметрам р > 0,05)

Проведенное исследование показало, что период инфекционного процесса не оказывал влияния на линейные параметры надпочечников У обследованных детей чиненные параметры надпочечников практически не зависели ни от пола, ни от возраста (1-6 мес и 7 - 12 мес ), ни от периода инфекционного процесса, ни от нозологической формы (р > 0,05) Все это позволило распределить значение линейных параметров надпочечников по центильной шкале (табл 2)

Таблица 2

Дентальное распределение лилейных параметров надпочечников у детей

1-12 месяцев

Параметры (мм) Центили

3 10 25 1 50 75 90 97 3 10 25 50 | 75 | 90 97

Правый надпочечник Левый надпочечник

Ширина 7 8 9 10 12 13 15 7,5 8 9 10 12 14 14

Длина 8 9 10 12 14 15 16 8 9 10 12 13 14 16

У наб-подавшихся детей первого года жизни ширина и длина правого надпочечника находились в пределах 7-15 мм и 8 - 17 мм соответственно, левою надпочечника соответственно 7,5 - 16 мм и 7 - 16 мм

Согласно полученным результатом, в диапазоне нормальных значений, т.е в "коридоре" 25 - 75 центилей у детей первого года жизни обоего пола ширина как правого, так и чевого, надпочечника была в пределах 9-12 мм, длина правого -10 14 мм, левого - 10 - 13 мм

Характеристика щитовидной железы у детей первого года жизни в динамике инфекциоипого процесса. Щитовидная железа у всех обследованных детей на эхотомографических срезах представлялась тканью равномерно I етерогенной, средней эхогенности Контуры органа во всех проекциях были ровными но недостаточно четкими Капсула железы практически не дифференцировалась Ни у одного из обследованных детей нарушения кровотока не выявлено

Проведенное ультразвуковое исследование щитовидной железы показало что при сравнении линейных параметров это! о органа у детей первого и второго полугодия жизни 1 -й и 2-й группы статистически значимого различия в значениях ширины, толщины и длины правой и левой доли нами не выявлено (по всем параметрам р > 0,05) Линейные параметры щитовидной железы у этого контингента дегей не изменялись и не зависели ни от пола, ни от возраста (1-6 месяцев, 7 - 12 месяцев), ни от периода инфекционного процесса, ни от нозологической формы Это позволило нам принять решение распределить значения тинейных параметров щитовидной железы по центшгьной шкале (табл

Таблица 3

Дентальное распределение линейных параметров щитовидной железы у детей

1-12 месяцев

Центили

^ I (араметры 3 10 25 50 75 90 97 3 10 25 50 75 90 97

1 (мм) Правая доля Левая доля

1 Ширина 6 7 7 8 9 9 10 7 7 8 8 9 9 10

! Толщина 7 7 7 8 9 9 10 6 7 8 8 9 9 10

1 Длина 11 12 13 14 15 16 17 12 13 13 13 14 15 16

У наблюдавшихся де1ей первого года жизни ширина, толщина и длина правой доли щитовидной железы находились в пределах' 6 - 10 мм, 7 - 10 мм и 11 - 17 мм соответственно, левой доли 7-10 мм, 6-10 мм, и 12 - 16 мм соответственно

При распределении указанных показателей по центильной шкале в диапазоне нормальных значений (25 - 75-го центилей) величины линейных параметров щитовидной железы у детей первого года жизни обоего пола находились в стедуюших пределах для ггравой доли ширина 7-9 мм, толщина 7-9 мм, длина 13 15 мм, для левой доли 8-9 мм, 8-9 мм , 13-14 мм соответственно

Учитывая однако, имеющиеся высказывания отдельных исследователей (Шилин Д Ь 2001), о том, что линейные параметры щитовидной железы не несут никакого клиническо1 о смысла, а имеет значения только ее объем, нами проведен анализ значений данного показателя

Объем Щ Ж в целом колебался от 0,564 см3 до 1,353 см3, в диапазоне 25 - 75-го центилей был от 0,747 см3 до 1,051 см3.

Средние значения объёма щитовидной железы представлены в табл 4

Таблица 4

Средний объем щитовидной железы у детей 1-12 месяцев 1-й и 2-й группы, М±т

1 Возраст (мес) Объем, см3 Уровень значимости

1 -я группа 2-я группа различия результатов, р

1-6 0,726 ± 0.027 0,865 ± 0,03 <0,01

| 7 12 0,977 ± 0,067 1,065 ± 0,054 >0,05

Объем щитовидной железы у детей первого полугодия был достоверно меньше, чем у детей второго полугодия (р <0,01 ) Это, вероятно, обусловлено общим интенсивным ростом детей этого возраста, при котором происходит увеличение массы и объёма всех органов, в том числе и щитовидной железы

Как следует из данных, представленных в табл. 4, у детей первых 6 месяцев жизни 2-й группы объём гциювидной железы был достоверно больше, чем у детей 1 -й группы того же возраста

При сопоставлении объема щитовидной железы у детей с тимомегалией и у дегей с неувеличенным тимусом, установлено, что его значения (М+т) были равны соответственно 0,908 ± 0,026 см3 и 0,722 ± 0,042 см3 Это свидетельствует о тенденции детей с тимомегалией к большей величине щитовидной железы (р<0,01), несмотря на то, что, значения объема щитовидной железы у детей обеих указанных групп были в пределах нормы и располагались в интервале 25 - 75-го

пентилей Вероятнее всего, эю обусловлено, имеющейся у детей с тимомегалией макросомией

Таким образом у детей первого года жизни в динамике инфекционного процесса наибольшие изменения претерпевает тимус Это выражается в фазовом изменении органа, характеризующимся уменьшением его массы к концу второй недели от начала болезни и последующем увеличением (не достигающем, однако, первоначальных значений массы) в ишерморбидном периоде Эти фазовые изменения выявлены абсолютно у всех обследованных детей, что позволяет считать данное явление закономерным

Линейные параметры надпочечников и щитовидной железы у детей первого года жизни, по данным ультразвукового сканирования, в динамике инфекционного процесса не изменялись

Выводы

1 У детей первого года жизни ультразвуковая структура тимуса, надпочечников, щитовидной железы и линейные параметры надпочечников и щитовидной железы у детей 1-й и 2-й групп различия не имели Масса тимуса у детей 1-й группы была меньше, чем у детей 2-й группы, и в динамике инфекционного процесса, и в интерморбидном периоде

2 У детей первого года жизни в динамике инфекционного процесса отмечаются выраженные изменения массы тимуса, сопровождающиеся уменьшением (в среднем на 19-20 %) к концу 2-й недели, по сравнению с началом заболевания, и увеличением в интерморбидном периоде (в среднем на 10 12 %), по сравнению с концом 2-й недели от начала заболевания

3 Циклическое изменение массы тимуса в динамике инфекционного процесса скорее всего отражает наблюдаемую морфологами акцидентальную инволюцию В таком случае первая фаза акцидентальной инволюции тимуса, по данным у-зьтразвукового сканирования, сопровождается увеличением массы органа

4 При использовании ультразвукового метода исследования истинную массу тимуса следует определять не ранее, чем через 1,5 - 2 месяца после перенесенных осфых инфекционных заболеваний при условии отсутствия наслоения другого инфекционного процесса в указанный период

5 У детей первого года жизни линейные параметры надпочечников в динамике инфекционного процесса не изменялись

6 Ультразвуковая структура щитовидной железы у детей 1-12 месяцев характеризовалась отсутствием достаточной чёткости её контуров

7 Объем щитовидной железы у детей 1-6 месяцев, родившихся от здоровых матерей, из семей с неотягощенным анамнезом по эндокринным заболеваниям и заболеваниям, контролируемым Т-звеном иммунной системы анте- и интранатальный период которых протекал без осложнений, был достоверно меньше, чем у аналогичных детей второго полугодия (р < 0,01) и меньше, чем у детей, родившихся из семей с отягощенным семейным анамнезом, от матерей, страдавших соматическими и/или акушерско-гинекологическими заболеваниями, и с осложненным течетгием анте- и/или интранатального периода (р <0,01)

8 Объем щитовидной железы у детей с тимомегалией, по сравнению с детьми с неувеличенным шмусом был достоверно больше (р < 0 001), хотя и находился в пределах средних значений центильного распределения

Практические рекомендации

1 Разработанные нами нормативы линейных параметров надпочечников и щитовидной железы, а также массы тимуса и объема щитовидной железы рекомендуется использовать в практическом здравоохранении при упьтразвуковом исследовании указанных органов

2 В связи с существенными изменениями массы тимуса в динамике инфекционного процесса истинные размеры данного органа целесообразно определять только в интерморбидном периоде и не ранее чем через 1,5-2 мес от

начала инфекционного процесса при условии его неосчожненного циклического течения

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 У длин Джашим, Кузьменко Л Г, Чупрова Е В Изменение величины тимуса у детей первого года жизни в динамике инфекционного процесса (по данным ультразвукового исследования)// Материалы IV международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке>» - 2003 С 619

2 Уддин Джашим, Кузьменко Л Г , Семепихина К H Киселева H M

О ветичине тимуса у здоровых детей первого года жизни из семей с неотягощенным анамнезом (по данным ультразвукового исследования)' Научные трудьт V международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» - 2004 С 210-211.

3 Джашим Уддин, Кузьменко Л Г, Неижко Л Ю, Чупрова Е В Учыразвуковая характеристика щитовидной железы у детей первого года жизни в динамике инфекционного процесса // Вестник РУДН Серия «Медицина» 2004.N2 - С. 146 - 148.

4 Jashim U M.. Kuzhmenko L. G. Dynamics of the thymic weight change in infants with acute pyelonephritis evaluatedby sonography./Journal of the International Pédiatrie N'cphrology Association / Offprint of Pédiatrie Nephro 19. С 207

Список сокращений.

СТА сывороточная тимическая активность

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ОКИ - острая кишечная инфекция

1Ц Ж - щитовидная железа

УЗИ - ультразвуковое исследование

Мохаммад Джашим Уддин

Состояние тимуса, надпочечников и щитовидной железы в динамике инфекционного процесса у детей первого года жизни (по данным ультразвукового сканирования)

У 100 де1ей 1 - 12 месяцев, страдавших острыми инфекционными заболеваниями (ОРЗ - 64 ребенка, острым пиелонефритом - 30 детей, острыми кишечными инфекциями - 6 детей) проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) тимуса, надпочечников и щитовидной железы на 2 - 3-й, 10 - 14-й день от начала заболевания, третье исследование проведено через 1,5-2 мес от начала заболевания (у 80 детей) Закономерности изменения массы тимуса в динамике инфекционного процесса у детей первой и второй группы были идентичными снижение массы органа между первым и вторым измерениями было в среднем (У1±ст) на 19,3±7,8% и 19,5+6,5% соответственно (р > 0,05) и повышение между вторым и третьим измерениями на 12,5±5,5% и 10,4 ± 4,2% (р > 0,05) Линейные параметры надпочечников и щитовидной железы у детей первого года жизни, по данным ультразвукового сканирования, в динамике инфекционного процесса не изменялись

Mohammad Jashim Uddin

Changes of thymus, adrenal glands and thyroid gland during infectious processes in infancy (evaluated by sonography)

Ultrasonography of thymus, adrenal glands and thyroid gland was performed among 100 children aged 1 to 12 months with acute infectious diseases (ARI-64 children, acute pyelonephritis - 30 children and acute watery diarrhoea - 6 children). Sonography was carried out on 2-3 rd, 10-14 th days from the onset of the disease (100 children),and within 1.5 to 2 months from the onset of disease (80 children). Values of thymic weight during the infectious processes among the children of the first and second group were identical decrease of thymic wt between first and second measurement was on the average ((M±a) 19.3+7 8% and 19.5±6.5% respectively (p > 0 05); increase of thymic wt between second and third measurement was 12.5±5.5% and 10.4 ± 4.2% (p > 0 05). Size of adrenal glands and thyroid gland during infectious processes in infancy according to sonography did not go through any change.

Принято к исполнению 09/03/2005 Исполнено 10/03/2005

Заказ № 665 Тираж 100 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095) 318-40-68 www autoreferat ru

1! - 4 3 О 8

РНБ Русский фонд

2006-4 7987

Несмотря на то, что в последние 30 лет на фоне развития компьютерных технологий и совершенствования ультразвуковых приборов, появилась возможность визуализации внутренних органов человека, у детей первого года жизни ультразвуковая характеристика ряда внутренних органов и, первую очередь, эндокринных органов остается мало изученной. К их числу относятся тимус (вилочковая железа), надпочечники и щитовидная железа. Что касается тимуса, то исследование этого органа в детском возрасте затруднено в силу существования возрастной и акцидентальной инволюции (от лат. accidentes - случайный). Последняя происходит, по мнению J. Hammer (1905 - 1936), в результате воздействия случайных причин, и в том числе инфекционных агентов.

В настоящее время существует точка зрения, что акцидентальная инволюция тимуса есть не что иное как проявление адаптационного синдрома в ответ на стрессовое воздействие. При этом ведущее значение отводится влиянию глюкокортикостероидов, приводящего к нарастанию апоптоза кортизол-чувствительных лимфоцитов (преимущественно корковой зоны тимуса), что постепенно сопровождается уменьшением его массы (DourovN., 1986).

На фазность происходящих в тимусе изменений под влиянием инфекционного процесса давно обратила внимание Т. Е. Ивановская с сотрудниками (1968 - 1996). Согласно разработкам этого коллектива исследователей, выделяется 5 фаз акцидентальной инволюции тимуса. В последние годы возникли проблемы с трактовкой I фазы. Долгое время считалось, что I фаза акцидентальной инволюции тимуса является состоянием, соответствующим покоящемуся состоянию тимической дольки, и поэтому служила контролем для последующих структурных сдвигов (Т. Е. Ивановская и соавт., 1968).

Вместе с этим, в 80-х годах XX века в ряде экспериментальных работ было показано, что в первые часы воздействия на животных различных антигенов в тимусе возникают изменения, характерные для усиленной функциональной активности эпителиальных клеток, и пролиферации лимфобластов в субкапсулярной зоне, что сопровождается, увеличением массы тимуса (Н. А. Юрина, JI. С. Румянцева, 1986; Mueller С. et al., 1987). Отдельные исследователи обнаруживали на секции у детей, умерших в первые сутки острых инфекционных заболеваний, увеличение массы тимуса в пределах 50% от возрастной нормы за счет расширения его корковой зоны с накоплением в субкапсулярной зоне лимфобластов (О. В. Зайратняц и соавт., 1985). Из этого следует, что начальная фаза акцидентальной инволюции тимуса характеризуется увеличением массы и усилением функции органа.

Однако при жизни детей подобные фазовые изменения тимуса никем ранее не были зарегистрированы. При изучении функционального состояния вилочковой железы с помощью определения комплекса полипептидов тимуса в циркулирующей крови (сывороточной тимической активности - СТА), Л. Г. Кузьменко (1989), были выявлены фазовые изменения концентрации этих полипептидов в динамике инфекционного процесса: на 1-й неделе от начала заболевания имело место снижение концентрации сывороточной тимической активности в 2 раза, по сравнению с уровнями здоровых детей, на 2-й и 3-й неделях она сохранялась на том же уровне, а затем, начиная с 4-й недели, повышалась, достигая уровня показателей здоровых детей. Поскольку СТА имеет тимусное происхождение, то можно полагать, что в динамике инфекционного процесса в тимусе происходят циклические изменения, которые вероятно отражают и морфологические изменения органа.

Указанные наблюдения послужили основанием для проведения исследования по уточнению характера изменения величины тимуса при жизни детей первого года жизни с острым инфекционным процессом. С учётом данных литературы (С. М. Воеводин, 1989; А. Май Бахаэддин и соавт., 1995; JI. Г. Кузьменко и соавт., 1994, 2002), мы полагали, что именно у указанного контингента детей ультразвуковой метод исследования позволяет наилучшим образом визуализировать тимус.

Учитывая, что с современных позиций патогенез акцидентальной инволюции тимуса представляется как апоптоз кортизол-чувствительных лимфоцитов, преимущественно корковой зоны под действием глюкокортикостероидов коры надпочечников в ответ на стрессовое воздействие (Т. Е. Ивановская и соавт., 1996; Dourov N. 1986), интерес представляет и ультразвуковое исследование надпочечников в динамике инфекционного процесса. Работ подобного рода в доступной литературе нами не найдено.

Сведений о параметрах щитовидной железы и ее ультразвуковой характеристике у детей первого года жизни в доступной литературе нами также не обнаружено.

В связи с этим представляется актуальным проведение ультразвукового исследования тимуса, надпочечников и щитовидной железы в динамике инфекционного процесса и в интерморбидном периоде у детей первого года жизни.

Цель исследования.

Определить состояние тимуса, надпочечников и щитовидной железы в динамике инфекционного процесса и в интерморбидном периоде у детей первого года жизни (по данным ультразвукового сканирования).

Задачи исследования.

1. Изучить ультразвуковую структуру и параметры тимуса, надпочечников и щитовидной железы у детей первого года жизни с неосложнённым течением анте- и интранатального периода, родившихся от здоровых матерей с неотягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, не имевших среди родственников первой и второй линии родства аллергических, аутоиммунных, онкологических заболеваний, туберкулёза, болезней нервной системы и эндокринных органов.

2. Изучить ультразвуковую структуру и параметры тимуса, надпочечников и щитовидной железы у детей того же возраста из семей с отягощенным анамнезом (по аллергическим, аутоиммунным, онкологическим заболеваниям, туберкулёзу, болезням нервной и эндокринной систем), анте- и/или интранатальный период которых протекал с осложнениями, родившихся от матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и/или соматическим анамнезом.

3. Исследовать ультразвуковую структуру и изменения параметров тимуса, надпочечников и щитовидной железы в динамике инфекционного процесса и в интерморбидном периоде у детей первого года жизни.

Научная новизна

• Впервые у детей первого года жизни определены ультразвуковая структура тимуса, надпочечников, щитовидной железы и их параметры в зависимости от особенностей анте- и интранатального периода и отягощенности семейного анамнеза.

• Ультразвуковой метод исследования впервые при жизни человека позволил доказать существование фазовых изменений вилочковой железы в динамике инфекционного процесса и подтвердить имеющиеся экспериментальные и морфологические наблюдения, что первая фаза акцидентальной инволюции тимуса сопровождается увеличением массы органа.

• По данным ультразвукового сканирования впервые установлено, что у детей первого года жизни фазовые изменения вилочковой железы в динамике инфекционного процесса однотипны и не зависят от её массы.

• Установлено, что ультразвуковая структура надпочечников и щитовидной железы в динамике инфекционного процесса у детей первого года жизни, как и ультразвуковая структура тимуса, не изменялась, однако, в отличие от тимуса, инфекционный процесс не оказывал влияния на параметры надпочечников и щитовидной железы.

• Впервые установлено, что объём щитовидной железы был достоверно меньше у детей первого полугодия жизни, по сравнению с детьми второго полугодия (р < 0,01), и достоверно больше у детей с осложненным течением антенатального периода, по сравнению с детьми с неосложнённым его течением (р < 0,01); помимо этого объём щитовидной железы имел большую величину у детей с тимомегалией, по, сравнению с детьми с неувеличенным тимусом (р < 0,001).

Практическая значимость

• Уточнена ультразвуковая структура тимуса, надпочечников и щитовидной железы.

• Выявлены значения ультразвуковых линейных параметров надпочечников и щитовидной железы для детей 1-12 месяцев жизни.

• Установлено, что истинная масса тимуса (по данным ультразвукового сканирования) у детей 1-12 месяцев жизни должна определяться не ранее, чем через 1,5-2 месяца после перенесения неосложнённых ОРЗ, острого пиелонефрита и острых кишечных инфекций при условии отсутствия наслоения другого инфекционного процесса в указанный период.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику кабинета ультразвуковой диагностики Морозовской детской городской клинической больницы и на кафедре детских болезней медицинского факультета Российского университета дружбы народов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей 1-12 месяцев в динамике инфекционного процесса тимус подвергается циклическим изменениям, аналогичным акцидентальной инволюции отмеченной морфологами; изменение ультразвуковой структуры тимуса в динамике инфекционного процесса у детей 1-12 месяцев не происходит.

2. Изменений линейных параметров и ультразвуковой структуры надпочечников и щитовидной железы в динамике инфекционного процесса у детей 1-12 месяцев не отмечается.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждались на 4-й и 5-й научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (2003, 2004 гг).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.

Выводы

1. У детей первого года жизни ультразвуковая структура тимуса, надпочечников, щитовидной железы и линейные параметры надпочечников и щитовидной железы у детей 1-й и 2-й групп различия не имели. Масса тимуса у детей 1-й группы была меньше, чем у детей 2-й группы, и в динамике инфекционного процесса, и в интерморбидном периоде.

2. У детей первого года жизни в динамике инфекционного процесса отмечаются выраженные изменения массы тимуса, сопровождающиеся уменьшением (в среднем на 19-20 %) к концу 2-й недели, по сравнению с началом заболевания, и увеличением в интерморбидном периоде (в среднем на 10 - 12 %), по сравнению с концом 2-й недели от начала заболевания.

3. Циклическое изменение массы тимуса в динамике инфекционного процесса скорее всего отражает наблюдаемую морфологами акцидентальную инволюцию. В таком случае первая фаза акцидентальной инволюции тимуса, по данным ультразвукового сканирования, сопровождается увеличением массы органа

4. При использовании ультразвукового метода исследования истинную массу тимуса следует определять не ранее, чем через 1,5-2 месяца после перенесенных острых инфекционных заболеваний при условии отсутствия наслоения другого инфекционного процесса в указанный период.

5. У детей первого года жизни линейные параметры надпочечников в динамике инфекционного процесса не изменялись.

6. Ультразвуковая структура щитовидной железы у детей 1-12 месяцев характеризовалась отсутствием достаточной чёткости её контуров.

7. Объём щитовидной железы у детей 1-6 месяцев, родившихся от здоровых матерей, из семей с неотягощенным анамнезом по эндокринным заболеваниям и заболеваниям, контролируемым Т-звеном иммунной системы анте- и интранатальный период которых протекал без осложнений, был достоверно меньше, чем у аналогичных детей второго полугодия (р < 0,01) и меньше, чем у детей, родившихся из семей с отягощенным семейным анамнезом, от матерей, страдавших соматическими и/или акушерско-гинекологическими заболеваниями, и с осложненным течением анте- и/или интранатального периода (р < 0,01).

8. Объём щитовидной железы у детей с тимомегалией, по сравнению с детьми с неувеличенным тимусом, был достоверно больше (р < 0,001), хотя и находился в пределах средних значений центильного распределения.

Практические рекомендации

1. Разработанные нами нормативы линейных параметров надпочечников и щитовидной железы, а также массы тимуса и объема щитовидной железы рекомендуется использовать в практическом здравоохранении при ультразвуковом исследовании указанных органов.

2. В связи с существенными изменениями массы тимуса в динамике инфекционного процесса истинные размеры данного органа целесообразно определять только в интерморбидном периоде и не ранее чем через 1,5-2 мес. от начала инфекционного процесса при условии его неосложненного циклического течения.