Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Видеоторакоскопия в диагностике и лечении заболеваний, осложненных синдромом плеврального выпота

На правах рукописи

Рощин Игорь Николаевич

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОСЛОЖНЕННЫХ СИНДРОМОМ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА

14.00.27-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^45Б451

Ярославль - 2008

003456451

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Петренко Татьяна Федоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, академик РАМН,

профессор Перельман Михаил Израйлевич

доктор медицинских наук,

профессор Хорев Александр Николаевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию »

/I у/( /и

Защита состоится « ' °у> _2008 года в ' /часов на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия», 150000, г.Ярославль, ул.Революционная, д.5

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

/(/ У7

Автореферат разослан« ' » Л_ 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Т.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: болезни органов дыхания занимают первое место в структуре общей заболеваемости и четвертое место в структуре смертности населения Российской Федерации. По статистическим данным МЗ РФ в конце 90-х годов патология дыхательных путей явилась причиной обращения к врачу более 25% больных. В постановлении Коллегии Минздрава России от 16 сентября 2003 г. «Развитие пульмонологической помощи населению Российской Федерации на 20042008гг.» констатировано, что легочные заболевания являются одной из основных медико-социальных проблем в современном обществе, ее следует считать приоритетной для научных исследований.

По различным данным, доля пациентов с синдромом плеврального выпота (СПВ) составляет от 4,8 до 10 % от числа всех госпитализируемых в стационары больных [Лайт Р.У. 1986, Ханин A.JI. 1990, Соколов В.А. 1998].

Несмотря на новейшие исследования и весь клинический опыт, ведение больных с СПВ нередко сталкивается со значительными трудностями [Аманов С.А. 1989, Диденко Г.В. 2003, Ulric C.S. 1998]. У 77% больных с СПВ врачи различных специальностей допускают ошибки в диагностике и лечении [Ханин A.J1. 1999]. Проблема состоит не столько в недостаточном техническом оснащении больниц, сколько в отсутствии у врачей четких представлений о тактике ведения больных с СПВ. Исходя из необходимости быстрой верификации диагноза и своевременного назначения оптимального лечения, разработка унифицированного подхода к ведению пациентов с СПВ является актуальной. Усилия клиницистов постоянно направлены на поиск различных методов диагностики и лечения. Видеоторакоскопия обеспечивает визуальную оценку и возможность биопсии легкого и плевры с морфологическим подтверждением диагноза.

Общепринятой в диагностике и лечении СПВ является консервативная тактика с применением методов «малой хирургии». Однако, в настоящее время как традиционные, так и торакоскопические подходы верификации и терапии СПВ подвергаются всестороннему анализу. Опыт применения различных способов диагностики и лечения показал, что каждый из них наряду с положительными качествами имеет и целый ряд отрицательных сторон. В публикуемых работах встречаются разноречивые данные об эффективности различных способов лечения СПВ, не определены четко показания к тому или иному из них, что и послужило основанием для выполнения нашей работы.

Цель исследования:

Улучшить результаты диагностики и эффективность лечения заболеваний, осложненных синдромом плеврального выпота, оценив возможности современных клинико-лабораторных и эндоскопических методов.

Задачи исследования:

1) Изучить клиническое течение синдрома плеврального выпота в зависимости от основного заболевания в различных социальных группах населения.

2) Оценить результаты традиционных способов диагностики, в том числе малоинвазивных для определения основных рентгено-лабораторных критериев синдрома плеврального выпота.

3) Разработать показания, противопоказания и установить оптимальные сроки видеоторакоскопии в диагностике и лечении плеврального выпота, сравнить ее результативность с традиционными методами.

4) На основании сопоставления данных рентгенологического, ви-деоторакоскопического и патологоанатомического обследования оценить диагностическую эффективность биопсии легкого и плевры при наличии плеврального выпота.

5) Разработать наиболее оптимальный алгоритм диагностики плеврита неясного генеза.

Научная новизна: 1. Впервые обоснованы показания и противопоказания к видеоторакоскопии при синдроме плеврального выпота в ранние сроки.

2. Подтверждено преимущество видеоторакоскопии перед другими методами диагностики (чувствительность ВТС 97,3% против 61,6%) и целесообразное их сочетание (алгоритм диагностики).

3. Доказана необходимость выполнения биопсии париетальной и висцеральной плевры при видеоторакоскопии с последующим гистологическим исследованием для определения причин возникновения плеврального выпота, так как специфических симптомов плеврального выпота в зависимости от основного заболевания не существует.

4. По характеру эндоскопической картины определена степень выраженности фрагментации, фибринообразования и воспалительной реакции плевры в зависимости от этиологии и сроков заболевания.

5. В работе проведена комплексная оценка и значимость клинических проявлений и используемых в клинике методов дифференциальной диагностики плевритов, а также морфологических признаков при синдроме плеврального выпота, что дало возможность дополнить существующие классификации и своевременно проводить направленное консервативное и хирургическое лечение.

6. Впервые дана сравнительная оценка традиционных методов и видеоторакоскопии по результатам лечения парапневмонического воспалительного неспецифического плеврального выпота. Доказано преимущество видеоторакоскопии: быстрая ликвидация интоксикации, дыхательной недостаточности, профилактика пневмосклероза и фиброторакса, уменьшение продолжительности лечения.

Практическая значимость работы: 1. Нами установлено, что доля пациентов с наличием плеврального выпота за последние годы возросла и составляет в среднем - 8 % в год от числа всех госпитализируемых в стационар. В 56,3% клиническое течение заболевания острое, в 39,5% постепенное нарастание симптомов. Клиническая картина при синдроме плеврального выпота определяется инфекционно-токсическим синдромом (58,4%) и местными проявлениями, чаще всего такими, как боль (46,7%) и одышка (56,1%).

2. Предложенное дополнение к классификациям в виде объединения рентгенологического и морфологического критериев помогает правильному построению диагноза и выбору своевременной оптимальной диагностике и лечебной тактике.

3. В связи с высокой информативностью видеоторакоскопия является основным методом диагностики синдрома плеврального выпота в комплексе с традиционными исследованиями. В целях дифференциальной диагностики изолированных экссудативных плевритов по их этиологической принадлежности необходимо использовать методы морфологической верификации этиологии плеврального выпота.

4. Детально разработаны показания, противопоказания, методика и особенности диагностической и оперативной видеоторакоскопии применительно к синдрому плеврального выпота, что позволило улучшить ближайший и отдаленный послеоперационный периоды. Соблюдение технических приемов видеоторакоскопии в зависимости от степени выраженности фрагментации и фибринообразования в плевральной полости приводит к снижению числа осложнений.

5. Разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, позволяющий улучшить результаты диагностики и лечения больных с синдромом плеврального выпота.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Синдром плеврального выпота наблюдается до 8% больных поступивших в стационар, преимущественно у мужчин трудоспособного возраста. В большинстве случаев заболевание начинается остро; постепенное развитие клиники отмечено в одной трети случаев. Клиническая картина проявляется в основном инфекционно-токсическим синдромом.

2.Видеоторакоскопия является основным методом, в комплексе с традиционными исследованиями при ранней диагностике этиологии плеврального выпота и патологических изменений в плевральной полости. Видеоторакоскопия показана: при первичном диффузном плевральном выпоте; плевральном выпоте, не верифицированном традиционными методами обследования; рецидивирующем плевральном выпоте; диссеми-нированных процессах в легких, осложненных плевральным выпотом и для уточнения распространенности опухолевого процесса на плевру при синдроме плеврального выпота у онкологических больных. Необходимо следовать предложенному алгоритму диагностики и лечения синдрома плеврального выпота.

3.Технические приемы, используемые при видеоторакоскопии, позволяют выполнить как диагностические манипуляции, в том числе прицельную биопсию, так и лечебные мероприятия при незначительной частоте осложнений (0,9%).

4.Использование видеоторакоскопии для дифференциации изолированных поражений плевры является приоритетным в диагностическом процессе в связи с его высокой информативностью как за счет выявления изменений плевральных листков, выявленных при различных заболеванях плевры, так и за счет получения материала для морфологической верификации природы плеврита.

5. Комплекс традиционных и видеоторакоскопических методов диагностики и лечения, применяемых по показаниям, позволяет значительно улучшить результаты лечения, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре, особенно при туберкулезе и онкологических заболеваниях.

Апробация работы: Основные результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях Ярославской областной клинической больницы (2004-2007г.); заседании общества хирургов Ярославской области (2005г.); 9-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (2005г.); научно-практической конференции «Эндоскопическая торакальная хирургия» (Москва, 2006г.); научно-практической конференции Тверской государственной медицинской академии совместно с обществом эндоскопических хирургов России (Тверь, 2007г.); научно-практической конференции хирургов центрального федерального округа РФ (Ярославль, 2008г.)

Публикации: по теме диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в научных изданиях из перечня ВАК РФ.

Внедрение результатов работы: Основные положения диссертации внедрены в практику работы отделений пульмонологии и торакальной хирургии ГУЗ Ярославской областной клинической больницы, торакального отделения ГУЗ Ярославского областного противотуберкулезного

диспансера, торакального отделения ГУЗ Костромской областной больницы.

Результаты исследований используются для чтения лекций и проведения занятий с врачами курсантами, интернами и ординаторами кафедры хирургии постдипломного образования и других кафедр Ярославской государственной медицинской академии.

Структура 11 объем работы: Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 159 отечественных и 39 зарубежных источников. Представленный материал иллюстрирован 29 таблицами и 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе обобщен опыт комплексного обследования и лечения 428 пациентов с различными заболеваниями, осложненными синдромом плеврального выпота. Исследование выполнено на кафедре хирургии факультета постдипломного образования Ярославской государственной медицинской академии на базе торакального отделения Ярославской областной клинической больницы в период с 1999 по 2006 гг.

В соответствии с задачами исследования больные были разделены на две группы. «Контрольная группа» - 317 человек, которым применялись традиционные методы диагностики СПВ. Лечение в этой группе осуществлялось как медикаментозно, так и с использованием методов «малой хирургии». «Основная группа» - 111 пациентов, кому использовалась видеоторакоскопия.

Среди больных преобладали мужчины трудоспособного возраста от 21 до 60 лет, половина из которых неработающие. Преобладали больные с неспецифической этиологией ПВ - 73,7%, в тоже время, туберкулезный плеврит наблюдался у 13,5%, а злокачественный у 12,8% пациентов. Статистических различий в сравниваемых группах не было (р>0,05). При поступлении в клинику всем проводились клиническое, лабораторное, рентгенологическое и эндоскопическое исследования в динамике.

Лабораторные методы включали: клинические анализы крови, мочи, исследования биохимического состава крови, цитологическое изучение содержимого трахеобронхиального дерева, полученного во время бронхоскопии, цитологический, бактериологический, биохимический анализы плеврального выпота, общий анализ и определение микрофлоры мокроты. Исследования проводились по общепринятым методикам.

Рентгенологическое обследование выполнялось всем больным при поступлении и в динамике.

УЗИ грудной полости выполнено у 323 (75,5%) пациентов с целью определения характера плеврального выпота, а так же дифференциации плотных и жидких структур.

Компьютерная томография использовалась у 131 (30,6%) больного для детализации патологического процесса и более точного определения объема поражения, бронхиальной проходимости, состояния противоположного легкого и для дифференциальной диагностики.

Бронхоскопия выполнялась как с диагностической, так и с лечебной целью у 237 (55,4%) больных.

Анализ анамнеза заболевания, клинических и рентгенологических данных показал, что первичный ПВ был у 394 человек (92,1%), рецидивирующий ПВ - у 34 больных (7,9%).

Острое начало заболевания отмечалось в 241 случаях (56,3%). У 169 больных (39,5%) заболевание развивалось постепенно. В 18 случаях (4,2%) плевральный выпот выявлен случайно, во время профилактического осмотра или при плановом обследовании в стационаре общей лечебной сети.

На ранней стадии заболевания (10 дней и меньше от начала клинических проявлений СПВ) направлено в стационар 79 пациентов (18,5%). В 185 случаях (43,2%) срок от начала проявления СПВ до направления в специализированную клинику составил от 10 до 30 дней, в 164 (38,3%) -срок заболевания превышал 30 дней (таблица 1).

Таблица 1

Сроки поступления в пульмонологическое и торакальное отделения пациентов с СПВ от начала первых симптомов заболевания

Сроки поступления в стационар от начала первых симптомов заболевания Контрольная группа (традиционные методы) Основная группа (применение видеоторакоскопии) Всего

п=317 п=111 п= 428

абс. % абс. % абс. %

До 10 дней 66 20,8 13 11,7 79 18,5

От 10 до 30 дней 145 45,7 40 36,0 185 43,2

более 30 дней 106 33,5 58 52,3 164 38.3

Итого 317 100,0 111 100,0 428 100,0

Из общего числа поступивших больных 327(76,5%) переведены из общесоматических стационаров и из амбулатории, 101(23,5%) пациент госпитализирован бригадой «скорой помощи» или непосредственно с поликлинического приема (рисунок 1).

абулатория стационар бригада "скорой

помощи", поодкпиничекий прием

Ш Контрольная группа (традиционные методы) Ш Основная группа (применение видеоторакосокпии)

Рис. 1. Догоспитальные этапы диагностики и лечения пациентов с СПВ

Клиническая картина при СПВ определялась симптомами основного заболевания, инфекционно-токсическим синдромом и местными проявлениями. Выраженный интоксикационный синдром отмечен у 250 (58,4%) человек. Жалобы на боли в грудной клетке различного характера предъявляли 200 (46,7%) пациентов. Одышка при поступлении диагностирована у 240 (56,1%) больных. Исследование функции внешнего дыхания выявило рестриктивный тип дыхательной недостаточности у большинства пациентов (339 - 79,2%), обструктивный - у !4 (3,3%) и смешанный - у 75 (17,5%) человек.

Плевральную пункцию выполнили 297(69,3%) пациентам. У 54 (18,2%) обследованных, при плевральной пункции плевральный выпот был геморрагическим. Геморрагический характер выпота имел место почти у половины (22- 46,8%) больных со злокачественным плевритом. Но вместе с тем он встретился у 31 (15,1%) больного с неспецифическим и у 1 (2,2%) - с туберкулезным выпотом. Характерные для туберкулезного плеврита преобладание в цитограмме лимфоцитов отмечено у 31 (68,9%) больного этой группы, в то же время этот признак достаточно часто встречался и при злокачественных (21- 44,6%) и неспецифических (8742,4%) выпотах. Преобладание в цитограмме нейтрофильных лейкоцитов, характерных для неспецифического воспаления, выявлено у 64 (31,2%)

пациентов этой группы, у 13 (27,6%) и 5 (11,1%) больных с злокачественным и туберкулезным выпотом соответственно. Атипические клетки выявлены у 21 (44,6%) больного с онкопатологией из 47 пациентов по результатам диагностической плевральной пункции. Статистических различий в исследовании плеврального экссудата в контрольной и основной группах не выявлено (р>0,05)

В результате анализа микробиологического посева роста микроорганизмов в плевральном экссудате не выявлено у 241 (81,1%) больных. Преобладающей была ассоциация микробов 43 (14,5%) и только у 13 (4,4%) выделена монофлора. Наиболее часто встречался стафилококк (78%), причем в 13,6% - в виде монокультуры, а у 86,4% больных в ассоциации с другими микробами. Методом бактериоскопии в ПВ микобакте-рии туберкулеза выявлены лишь у одного (0,03%) больного. Позитивный рост культуры МЛиЬегси1оз15 в мокроте отмечен у 3 (1,9%) пациентов из 157 обследованных.

Микрофлору, сохранившую чувствительность к трем и более антибиотикам имели 37,6% больных. Наличие устойчивой и малочувствительной микрофлоры к 1-2 антибиотикам мы наблюдали в большинстве случаев (62,4%) при длительном лечении антибиотиками до поступления в торакальное отделение. Таким образом, при плевральной пункции установить диагноз сложно, что важно особенно для онкопатологии и туберкулеза, когда необходимо своевременно проводить специальное лечение.

Все больные (428 человека) были разделены по результатам комплексного лучевого обследования с учетом распространенности и локализации плеврального выпота. Группы сопоставимы по типам плеврального выпота (р>0,05).

1. Диффузный ПВ - в зависимости от объема жидкости выделены субтотальный и тотальный - 76 (17,7%) больных в обеих группах.

2. Осумкованный ПВ в зависимости от локализации разделен на: апикальный, паракостальный, диафрагмальный, костодиафрагмальный парамедиастинальный, междолевой - 352 (82,3%) больных (таблица 2).

По рентгенологической картине в 227 (53,1%) случаях гидроторакс выявлен справа, в 146 (34,1%) - слева. Двусторонняя локализация ПВ диагностирована у 55 (12,8%) пациентов. По локализации группы так же сопоставимы (р>0,05).

При оценке рентгенологической картины характерные для определенной патологии органов грудной клетки изменения выявлены у 241 (56,3%) больного. Получены достоверные различия рентгенологических диагнозов между группами (р<0,05). Это связанно с тем, что в основной группе выявлено большинство пациентов с отсутствием изменений, ха-

рактерных для определенного заболевания. Необходимо отметить, что данные различия не влияют на верификацию причины ПВ.

Таблица 2

Рентгенологические типы плеврального выпота по классификации Розенштрауха Л .С. 1968

Контроль- Основная Итого

Рентгенологический ная группа группа

диагноз Р

п= 317 п= 111 п= •428

абс. % абс. % абс. %

тотальный 7 2,2 5 4,5 12 2,8

диффузный •л о о"

субтотальный 34 10,8 30 27,1 л а 64 14,9

0 1

>я 3 апикальный 5 1,6 - - 5 1,2

паракостальный 21 6,6 4 3,6 >Л о сГ л 25 5,8

& се м о диафрагмальный 26 8,2 7 6,3 33 7,7

костодиафрагмальный 203 64,0 59 53,1 о. 262 61,2

X 2 парамедиастинальный 5 1,6 2 1,8 С/1 о 7 1,7

и О междолевой 16 5,0 4 3,6 1 3 20 4,7

Всего 317 100,0 111 100,0 428 100,0

Бронхоскопия выполнена 237 (55,4%) больным с ПВ неясного гене-за. По данным бронхоскопии, изменений указывающих на туберкулезную природу заболевания не было обнаружено ни у одного больного с туберкулезом плевры. Выявленная и гистологически верифицированная опухоль бронхов у 10 (4,2%) больных контрольной группы не позволила однозначно высказаться об операбельности процесса. Результаты бронхоскопии показали, что найденные изменения у большинства больных оказались неспецифичными и не имели определяющего значения для уста-

новления этиологии плеврита. Достоверные различия (р<0,05) в группах выявлены в основном за счет преобладания в основной группе смещения бронхов «извне», так как количество диффузных ПВ в этой группе наибольшее. Преобладание в эндоскопической картине смещения бронхов «извне» за счет большого количества жидкости в плевральной полости не может уточнить этиологию ПВ.

Видеоторакоскопия выполнена у 111 пациентов с заболеваниями осложненными СПВ.

Показаниями к выполнению видеоторакоскопии являлись: 1) первичный диффузный плевральный выпот; 2) плевральный выпот, не верифицированный традиционными методами обследования; 3) рецидивирующий плевральный выпот (частота рецидива два и более раз, отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 10 дней); 4) диссеминиро-ванные процессы легких осложненные плевральным выпотом; 5) уточнение распространенности опухолевого процесса в грудной полости у онкологических больных.

Оценка патологических изменений плевры, поверхности легкого, средостения, перикарда, диафрагмы производились по следующим признакам видеоторакоскопической картины: 1) париетальная плевра (цвет, наличие постоянных ориентиров - ребер, сосудов, мышц; наличие дополнительных образований); 2) висцеральная плевра (цвет, податливость, наличие образований); 3) медиастинальная плевра (наличие образований средостения); 4) количество, вид и локализация сращений; 5) податливость легкого и его подвижность при дыхании; 6) характер и количество плеврального выпота.

При видеоторакоскопии неизмененная париетальная плевра выявлена в 23 (20,7%), а висцеральная плевра - в 27 (24,3%) случаях. У 80 (72,1%) обследованных доступ и манипуляции в плевральной полости были затруднены из-за плевральных сращений (таблица 3).

Анализ сроков выполнения видеоторакоскопии от момента начала заболевания показал, что у всех больных особенно при парапневмониче-ских воспалительных поражениях плевры спустя 10-30 дней и более нарастает степень фибропластических процессов и облитерации плевральной полости. Напротив, при злокачественном поражении чаще всего плевральная полость свободна от сращений, что позволяет выявить только видеоторакоскопия.

Видеоторакоскопическая картина при СПВ

Параметры Основная группа п=111

абс. %

Париетальная плевра прозрачная 23 20,7

мутная 49 44,1

инъецированная сосудами 39 35,2

Висцеральная плевра прозрачная 27 24,3

мутная 43 38,7

инъецированная сосудами 41 37,0

Высыпания отсутствуют 63 56,8

единичные 13 11,7

множественные 35 31,5

Сращения в плевральной полости свободна от сращений 31 27,9

частичная облитерация 34 30,7

полная облитерация плевры 46 41,4

Фибрин отсутствует 65 58,6

расположен по плевре 30 27,0

выраженная фрагментация 16 14,4

Всего 111 100,0

Патогномоничной особенностью специфического плеврита явилось визуальное обнаружение единичных или множественных высыпаний разного размера, формы и цвета.

Гистологическое исследование биоптатов плевры и легкого подтвердило диагноз неспецифического плеврита у 48 (43,2%) больных. Из 22 (19,8%) больных с плевритом злокачественной природы правильный гистологический диагноз был установлен в 21 (18,9%) случае. При туберкулезном плеврите морфологически правильный диагноз сформулирован в 36 (32,5%) исследованиях только после ВТС (таблица 4).

Результаты видеоторакоскопической биопсии париетальной плевры

Гистологическое заключение Количество биопсий п=111

абс. %

неспецифическое воспаление 48 43,2

злокачественное поражение плевры

- мезотелиома 6 5,4

- метастаз опухоли 15 13,5

туберкулез плевры 36 32,5

саркоидоз 3 2,7

неинформативные биоптаты 3 2,7

Всего 111 100,0

Эндоскопические признаки при неспецифических плевритах мо1ут быть похожи на проявления туберкулезного и злокачественного процесса. Так, в группе гистологически верифицированного туберкулеза плевры высыпания просовидного вида выявлены лишь у 18 (50%) больных, при саркоидозе легкого характерные высыпания обнаружены во всех случаях. Злокачественное поражение плевры в результате метастазирования и истинной опухоли плевры как правило визуально удавалось диагностировать. Однако у 6 (12,5%) больных с визуально определяемыми неспецифическими изменениями плевры морфологически не подтвердились.

Морфологический диагноз в отличие от традиционных методов диагностики ПВ наиболее точно отражает этиологическую принадлежность ПВ к различным заболеваниям, что позволяет в большинстве случаев классифицировать заболевания, осложненные СПВ по заключительным диагнозам. Такая группировка СПВ по этиологии наиболее точна в отношении диагностики и тактики лечения основного заболевания. Поэтому все случаи ПВ мы разделяли по этиологическому признаку возникновения СПВ (таблица 5):

1) СПВ обусловленный неспецифической патологией: пневмония, заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания связанные с патологией сердечно-сосудистой системы, заболевания соединительной ткани и др.;

2) специфическая причина СПВ: онкопатология, туберкулез органов дыхания, саркоидоз.

Таблица 5

Заключительные диагнозы при наличии СПВ

Заключительный диагноз Контрольная группа п=317 Основанная группа п=111 Итого п=428

О г -туберкулез 19 (6,0%) о о 36 (32,5%) ©х <ч СО 55 (12,8%) 1/4 ГО*

£ & § -саркоидоз - 1-Н 3 (2,7%) 0\ со 3 (0,7%) 00 VI

Онкопатология:

и и 3" к 1 -метастатический плеврит 29 (9,1%) 16 (14,4%) о4 00 45 (10,5%) о4 00

и и -мезотелиома - гемобластоз - О »-н со со 6 (5,4%) С\ сч сч 6(1,4%) гч V) V)

4(1,3%) - 4 (0,9%)

пневмония 233 (73,6%) 39 (35,1%) 272 (63,6%)

1 о § С о о « о § заболевание органов сердечно сосудистой системы 26 (8,2%) ^ о4 О 3 (2,7%) в4 29 (6,8%) ^

панкреатит 2 (0,6%) со 00 3 (2,7%) 5(1,2%) го г-

и <и (Г к я я и системные заболевания 1 (0,3%) •л о ГЦ 5 (4,5%) '—' о VI 6(1,4%) VI го

травма 2 (0,6%) - 2 (0,5%)

е о 0> д перитонит 1 (0,3%) - 1 (0,2%)

Всего 317* (100%) 111 * (100%) 428 (100%)

* и-1еБ1; р<0,05

Необходимо отметить, что количество плеврального содержимого в основном определяет клинику СПВ (температурную реакцию, интоксикационный синдром, дыхательную недостаточность), а симптомы основного заболевания в данный период у таких больных, как правило, не проявляются.

Поэтому в предложенном нами дополнении к классификации ПВ отражена зависимость этиологии заболевания от степени распространенности ПВ (таблица 6).

Таблица 6

Дополнение к классификации СПВ по совокупным данным клинического обследования и результатам ВТС.

Заключительный диагноз Контрольная группа п=317 Основанная группа п=111 Итого п=428

абс. % абс. % абс. %

« § СО неспецифическое воспаление 25 7,9 12 10,8 37 8,6

онкопатология 14 4,4 12 10,8 26 6,1

t туберкулез, саркои-доз 2 0,6 11 9,9 13 3,1

1 неспецифическое воспаление 240 75,7 38 34,3 278 64,9

Л в онкопатология 19 6,0 10 9,0 29 6,8

о а 2 о О туберкулез, саркои-доз 17 5,4 28 25,2 45 10,5

Всего 317 100,0 111 100,0 428 100,0

Представление об объеме жидкости в плевральной полости позволило использовать различные тактические подходы в диагностике и лечении таких больных.

Таким образом, уже при поступлении больного в стационар возможно адекватно подобрать алгоритм диагностики. В случае установления неспецифической природы СПВ необходимо проводить терапию основного заболевания в стационаре общей лечебной сети, а в случае спе-

цифической природы ПВ перевести пациента в специализированный стационар для адекватного лечения.

С целью санации плевральной полости при экссудативном плеврите мы использовали диагностическо-лечебную видеоторакоскопию, во время которой производилось удаление экссудата, пневмолиз, инструментальная очистка плевры от фрагментов фибрина, частичная плеврэктомия, орошение и промывание плевральной полости растворами антисептиков, направленное дренирование плевральной полости.

Из 111 видеоторакоскопий зафиксировано 1 осложнение - ранение легкого, что составило 0,9 %. Возникшее кровотечение остановилось самостоятельно.

Критериями эффективности диагностической результативности традиционных методов диагностики ПВ и видеоторакоскопии мы выбрали:

1) стандартизированные показатели чувствительности, специфичности и точности;

2) длительность пребывания больных в стационаре.

Проведено сравнение результатов традиционных методов исследования, таких как: рентгенологический, лабораторный, бронхоскопический с гистологическим диагнозом, установленным при видеоторакоскопии в основной группе у 108 больных (таблица 7).

Из 48 больных с гистологически верифицированным диагнозом плеврита неспецифической этиологии туберкулез легких и плевры до проведения ВТС подозревался у 16 (33,3%), а из 39 больных с туберкулезным плевритом у 13 (33,3%) туберкулез не был заподозрен. У 7 (31,8%) пациентов из 21 с подтвержденной опухолевой этиологией ПВ данных за специфический характер не было выявлено. Таким образом, гипо- и гипердиагностика туберкулеза и онкопатологии легких и плевры является характерной чертой традиционных методов обследования.

Определена чувствительность, специфичность, точность традиционных методов диагностики у больных при специфической этиологии ПВ.

Из 60 больных с гистологически верифицированной причиной специфической природы СПВ правильный диагноз до выполнения ВТС был установлен в 37 случаях (ИПР). У 23 больных получены ложноотрица-тельные результаты.

Чувствительность метода в выявлении специфической этиологии СПВ равна 61,6%. Ложноотрицательные результаты составили 38,4%. Ошибка состояла в том, что в большинстве случаев (38,4%), диагноз предполагался на основании преобладания лимфоцитов в цитограмм* плевральной жидкости.

Сравнение предварительных диагнозов при традиционных методах исследования с гистологическим диагнозом при видеоторакоскопии у больных с СПВ

Предварительный диагноз по результатам «традиционных методов» до ВТС с биопсией Гистологический диагноз после ВТС с биопсией N=108

п=108 Неспецифическая этиология Специфическая этиология п= 60

п=48 онкопатология п=21 туберкулез, саркоидоз п=39

Неспецифическая этиология п=51 31 7 13

Онкопатология п=12 1 11 -

туберкулез, саркоидоз п=45 16 3 26

Примечание: в таблицу не включены 3 случая, в которых морфологически верифицировать диагноз не удалось.

У 48 больных специфическая природа ПВ гистологически не верифицирована. В 31 случаях морфологически диагноз соответствовал неспецифическому характеру ПВ (ИОР). У 17 больных получены ложноот-рицательные результаты. Специфичность метода в выявлении злокачественного и туберкулезного ПВ равна 64,5%.

При видеоторакоскопии у 111 больных гистологическая верификация диагноза была установлена в 98 случаях. У 3-х пациентов установить морфологическую природу ПВ не удалось. Чувствительность метода видеоторакоскопии в выявлении этиологии ПВ равна 97,3%. Ложноотрица-тельные результаты составили 2,7%.

Полученные данные свидетельствуют, что в результате сопоставления критериев диагностической результативности традиционных методов

диагностики ПВ и видеоторакоскопии, оценке пропуска специфической патологии у пациентов после лечения, анализе осложнений различных методов диагностики, определены преимущества видеоторакоскопии перед традиционными методами диагностики СПВ.

Видеоторакоскопическое обследование больных с онкологической этиологией ПВ привело к уменьшению среднего койко-дня на треть, а с туберкулезной этиологией ПВ - более чем в два раза (р<0,05). При неспецифической природы ПВ средняя длительность пребывания больных в стационаре в основной группе уменьшилась незначительно. Это связано с тем, что все пациенты, которым выполнялась ВТС, в последующем продолжали лечение в торакальном отделении с использованием консервативного лечения и методов «малой хирургии». Однако, сокращение времени на диагностический процесс обеспечило своевременное и более эффективное лечение.

Гистологический диагноз ПВ устанавливался на 7-8 сутки после ВТС, а средняя послеоперационная длительность нахождения больных основной группы в стационаре составила 11,1 ±3,2 дней.

Все пациенты контрольной и основной групп проанализированы по картотеке Ярославского областного противотуберкулезного диспансера. При оценке документации диагноз туберкулезного плеврита поставлен у 28 (8,9%) больных контрольной группы (без ВТС), у которых ранее он не был выявлен. В последующем, в сроки от 2 до 15 месяцев из них у 15(4,8%) больных у 14 выявлены различные формы туберкулеза легких, у одного - туберкулез позвоночника с формированием натечного абсцесса. Средняя продолжительность пребывания больных с неустановленной формой туберкулеза в торакальном отделении составила 41,3±18,9 дней.

Все осложнения при использовании традиционных методов диагностики и лечения (контрольная группа) возникали в результате плевральных пункций и дренирования плевральной полости. Из 207 плевральных пункций самым частым осложнением было ятрогенное ранение легкого 34 (13,6%). Из них пневмоторакс составил 24 (9,6%) случая, гемоторакс 10 (4,0%). Нами этим больным при поступлении был установлен дренаж в плевральную полость. Дренирование плевральной полости выполнено 42 (13,2%) пациентам из контрольной группы. У 7 (3,4%) показанием к дренированию послужил длительно рецидивирующий плеврит и возникновение эмпиемы плевры.

После видеоторакоскопии с плеврэктомией отмечалось повышение температуры до 37-39 °С у 8 (7,2%) больных. Ранение легкого во время видеоторакоскопии наблюдалось в 1 случае - 0,9%.

Преимущество видеоторакоскопии в лечении ПВ перед традиционными методами мы оценивали по анализу лечения больных с парапнев-

моническим неспецифическим плевритом (272 человека), которым проводилась консервативная терапия без или с применением методов «малой хирургии» и видеоторакоскопии.

Все пациенты был разделены на три группы:

1) только медикаментозная терапия (83 человек);

2) медикаментозное лечение с применением методов «малой хирургии» (150 больных);

3) видеоторакоскопическая санация плевральной полости (39 человек).

Консервативная терапия проводилась всем больным с заболеваниями, осложненными СПВ. Мы оценивали эффект проводимого лечения с применением и без различных методов удаления плеврального содержимого, как одной из составляющих в лечении СПВ. Различий в этиотроп-ной и патогенетической терапии у пациентов всех групп не было.

Методами «малой хирургии» для эвакуации плеврального выпота, применяемыми в нашей клинике, являлись: плевральные пункции и тора-коцентез с аспирацией у 150 (55,1%) пациентов. Дренирование плевральной полости выполнено у 24 человек. Показанием к дренированию в плевральной полости являлись: осложнения плевральной пункции в виде пневмоторакса и гемоторакса, длительно рецидивирующий плеврит (отсутствие эффекта от пункций).

Видеоторакоскопия как метод лечения парапневмонического ПВ выполнена 39 (14,3%) больным. Данный метод использовали не только, как этап диагностического алгоритма верификации ПВ, но и как лечебную манипуляцию.

Условием выписки больного из стационара являлись рентгенологически определяемое разной выраженности рассасывание инфильтрации в паренхиме легких, плевральные наложения и облитерация плевральной полости; уменьшение или стойкое прекращение внутриплевральной экссудации; клинико-функциональная нормализация состояния пациента и, в первую очередь, функции дыхания.

При выписке из стационара рентгенологически определяемая жидкость у больных с применением видеоторакоскопии в лечении ПВ присутствовала у 1 (12,5%) больного с диффузным ПВ и у 6 (19,3%) пациентов с осумкованным ПВ. В то же время при использовании методов «малой хирургии» у пациентов с диффузным ПВ жидкость на рентгенограммах органов груди определялась в 17 (94,4%) случаях, а при осумкован-ном ПВ - у 86 (65,1%) больных (р<0,05)

Плевральные наложения найдены у больных всех групп. При использовании только консервативного метода, плевральные наложения рентгенологически диагностированы у 47 (56,6%) из 83 больных, при ис-

пользовании методов «малой хирургии» - у 132 (88,0%) из 150, а в группе с применением видеоторакоскопии - у 18 (46,1%) из 39 человек (р<0,05). Значительные плевральные наложения и формирование фиброторакса у 15 (6,4%) пациентов, пролеченных традиционными методами, в будущем потребовали оперативного вмешательства: декортикацию легкого с плев-рэктомией. После видеоторакоскопии показаний к плеврэктомии и декортикации легкого не выявлено.

Длительность стационарного лечения у больных с парапневмониче-ским плевральным выпотом составляла от 7 до 60 суток в зависимости от тяжести основного заболевания, сроков начала и объема выбранного метода лечения. В среднем койко-день в контрольной группе составил 26,4 дня, в основной - 21,0 день (р<0,05). Небольшой койко-день в группе больных, пролеченных консервативно, обусловлен наиболее легкой формой пневмонии и незначительно выраженным ПВ, когда противовоспалительная и антибактериальная терапия приводили к ликвидации пневмонии и ПВ. Наиболее значимые различия в длительности лечения пациентов с ПВ обнаружены в группах сравнения традиционного подхода и видеоторакоскопии. Так, в среднем койко-день в группе с применением методов «малой хирургии» на 7,9 дня больше, чем у пациентов с видеоторакоско-пической санацией плевральной полости.

Должна существовать обоснованность и очередность каждого метода диагностики при СПВ. Для этого целесообразно использовать алгоритм, предложенный нами, который позволяет определить последовательность действий, использовать технологии, обладающие наибольшей информативностью, и своевременно решать вопрос о применении биопсии плевры (рисунок 2). Согласно данному алгоритму, при подозрении на ПВ на основании сбора анамнеза, физикального обследования проводится рентгенологическое обследование. При подтверждении наличия жидкости в плевральной полости осуществляется ее эвакуация (плевральная пункция) с целью установления характера выпота (экссудат, транссудат), цитологического состава, наличия МБТ, флоры и ее чувствительности к антибиотикам. Далее выполнение рентгенограмм органов грудной полости в динамике, а по показаниям ТГ и РКТ, ФБС с цитологическим и микробиологическим исследованием промывных вод бронхов, УЗИ плевральной полости.

Рис.2 Алгоритм дифференциальной диагностики при СПВ

При отсутствии убедительных данных диагностики этиологии решается вопрос о видеоторакоскопической биопсии плевры. После биопсии плевры, как правило, удается диагностировать причину ПВ.

Таким образом, при наличии ПВ необходимо использовать весь арсенал методик для уточнения диагноза, основной из которых является видеоторакоскопия с морфологическим исследованием плевры. Использование ВТС позволило визуально оценить состояние плевральных листков и выполнить прицельную биопсию. За счет этого достоверность диагноза достигает 97,3%, по сравнению с 61,6% при использовании традиционных методов диагностики. В построении диагноза необходимо использовать классификацию с предложенными нами дополнениями в виде объединения рентгенологического заключения и результатов осмотра плевральной полости с прицельной биопсией.

ВЫВОДЫ

1. Синдром плеврального выпота возникает преимущественно у лиц мужского пола (72,4%) трудоспособного возраста (64,3%). Вне зависимости от этиологии наиболее частыми симптомами синдрома плеврального выпота являются: инфекционно-токсический синдром (58,4%), боль в груди (46,7%), одышка (56,1%)

2. При использовании традиционных способов диагностики: субъективное и объективное обследование больного, лабораторных методов (OAK, ОАМ, биохимическое исследование крови), исследования выделяемой мокроты, плевральной жидкости, бронхоскопии с изучением промывных вод бронхов на микрофлору и МБТ, УЗИ плевральной полости и рентгенологических критериев синдрома плеврального выпота результативность составляет 61,6%. Определение объема жидкости в плевральной полости необходимо учитывать как дополнение к классификации плеврального выпота, что позволяет выбрать алгоритм диагностики и поставить показания к видеоторакоскопии в ранние сроки.

3. Видеоторакоскопия позволяет визуально определить признаки патологии плевры и получить материал для морфологического исследования. Она показана при первичных диффузных плевральных выпотах; плевральном выпоте, не верифицированном традиционными методами обследования; рецидивирующем плевральном выпоте; диссеминирован-ных процессах в легких, осложненных плевральным выпотом; для уточнения распространенности опухолевого процесса, осложненного синдромом плеврального выпота. Оптимальными сроками видеоторакоскопии являются 2-7 суток с момента госпитализации. Результативность диагностики причины плеврита при видеоторакоскопии с морфологическим под-

тверждением равна 97,3%. При формулировке клинического диагноза синдрома плеврального выпота по данным морфологического исследования необходимо дополнение степени распространенности плеврита. Это в дальнейшем позволит правильно ориентироваться при использовании различных методов диагностики и лечения у конкретного пациента.

4. Проблема дифференциации изолированных поражений плевры сохраняет свою актуальность в современных условиях, так как, у 35,2% больных с синдромом плеврального выпота, обследованных методом видеоторакоскопии, выявлена туберкулезная этиология плеврального выпота. При традиционной диагностике заболеваний отмечается гипердиагностика специфических заболеваний легких и плевры - по сравнению с результатами видеоторакосокпии с биопсией туберкулез легких и плевры превышает истинную патологию на 33,3%, онкопатология - на 42,9%. Таким образом видеоторакоскопия является методом выбора в диагностике синдрома плеврального выпота.

5. Применение лечебных приемов во время видеоторакоскопии: удаление экссудата, пневмолиз, инструментальная очистка плевры от фибрина, частичная плеврэктомия, орошение и промывание плевральной полости растворами антисептиков, направленное дренирование плевральной полости позволяет ликвидировать фрагментацию, предотвратить развития фиброторакса и эмпиемы плевры без использования торакотомии, а также уменьшить сроки лечения на 9,4 койко-дня при диффузном плевральном выпоте и на 6,4 койко-дня при осумкованном плевральном выпоте в отличие от традиционных методов лечения синдрома плеврального выпота. Внедрение видеоторакоскопии позволило значительно снизить количество осложнений до 0,9% по сравнению с обычным с дренированием плевральной полости (9,5%).

6. Использование диагностического алгоритма в дифференциации синдрома плеврального выпота позволяет в короткие сроки установить причину плеврита и тем самым своевременно начать специфическую терапию при туберкулезе или онкопатологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Больных с синдромом плеврального выпота необходимо обследовать в специализированном отделении. Сроки поступления должны быть минимальными от начала заболевания. При обнаружении плеврального выпота рентгенологически больной должен переводится в торакальное отделение без выполнения каких-либо предварительных вмешательств после согласования с торакальным хирургом.

2) Диагностика синдрома плеврального выпота должна быть комплексной с использованием традиционных методов: субъективное и объ-

ективное обследование больного, общеклинических лабораторных методов, исследования выделяемой мокроты, плевральной жидкости, бронхоскопии с изучением промывных вод бронхов на микрофлору и МБТ, УЗИ, рентгенологических методов синдрома плеврального выпота и видеоторакоскопии с биопсией легких и плевры.

3) Видеоторакоскопия показана при первичном диффузном плевральном выпоте; плевральном выпоте, не верифицированном традиционными методами обследования; рецидивирующем плевральном выпоте; диссеминированных процессах легких, осложненных плевральным выпотом; для уточнения распространенности опухолевого процесса на плевру при синдроме плеврального выпота у онкологических больных. Противопоказаниями к видеоторакосокпии могут быть: не поддающаяся коррекции коагулопатия, сопутствующая декомпенсированная соматическая патология и риск IV степени анестезиологического пособия, гнойничковые поражения кожи в зоне предполагаемого доступа, психические заболевания в фазе обострения.

4) Во время видеоторакоскопии проводится визуальная оценка плевральных листков и легкого, выполняется прицельная биопсия. Гистологическое исследование обеспечивает верификацию диагноза и начало своевременного лечения основного заболевания (неспецифический воспалительный процесс, туберкулез, онкологическое поражение) у 97,3% больных.

5) Построение диагноза должно быть в соответствии с классификацией плеврального выпота по распространенности и локализации, кли-нико-лабораторным и рентгенологическим данным, с учетом морфологии, формирования фрагментации плеврального выпота и возникновения фиб-роторакса.

6) Во время видеоторакоскопии осуществляются следующие лечебные приемы: удаление экссудата, пневмолиз с созданием единой плевральной полости, санация плевральной полости, плеврэктомия, дренирование под контролем зрения.

7) Больные с плевральным выпотом неспецифической этиологией должны лечиться комплексно с использованием, как традиционных методов, так и с применением видеоторакоскопии. Своевременная диагностика и лечение согласно предложенному алгоритму являются профилактикой рецидивов синдрома плеврального выпота, формирования фиброто-ракса и позволяют избежать травматичной операции - декортикации легкого с плеврэктомией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Рощин И.Н., Шилов А.Б., Петренко Т.Ф., Зеленин М.М., Три-шин Е.В. Диагностическая торакоскопия при экссудативных плевритах // Сборник научных работ «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии». -Ярославль.- 2005.- С.156-158.

2) Петренко Т.Ф., Зеленин М.М., Тришин Е.В., Рощин И.Н., Шилов А.Б. Диагностическая и лечебная видеоторакоскопия при травме груди // Эндоскопическая хирургия.- 2005.- №1.- С. 103.

3) Рощин И.Н., Петренко Т.Ф., Шилов А.Б., Зеленин М.М., Тришин Е.В. Диагностическая торакоскопия при экссудативных плевритах // Десятый юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов. - Москва.- 2006.- С. 184.

4) Рощин И.Н., Петренко Т.Ф., Зеленин М.М., Тришин Е.В., Мищенко Ю.Н., Вахрушева А.Ю. Сравнительный анализ результатов лечения метапневмонического плеврального выпота традиционными методами и с использованием торакоскопии // Современные проблемы хирургии. Сборник трудов научно-практической юбилейной конференции. Санкт-Петербург. - 2007.- С. 562.

5) Рощин И.Н., Петренко Т.Ф., Зеленин М.М., Тришин Е.В., Вахрушева А.Ю., Мищенко Ю.Н. Диагностическая видеоторакоскопия при синдроме плеврального выпота // Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «здоровье населения России». Москва.- 2008,- С. 156.

6) Рощин И.Н., Петренко Т.Ф., Зеленин М.М., Тришин Е.В., Вахрушева А.Ю. Торакоскопия в лечении диффузного плеврального выпота неспецифической этиологии // Материалы научно-практической конференции хирургов центрального федерального округа РФ. Альманах клинической медицины. Ярославль,- 2008.-Т. XVII.- С.79.

7) Рощин И.Н., Петренко Т.Ф., Зеленин М.М., Тришин Е.В., Вахрушева А.Ю. Анализ эффективности диагностической результативности методов верификации этиологии плеврального выпота // Материалы научно-практической конференции хирургов центрального федерального округа РФ. Альманах клинической медицины. Ярославль.- 2008.-Т. XVII.- С.80.

8) Рощин И.Н., Петренко Т.Ф., Зеленин М.М., Косоногов А.Я., Мищенко Ю.Н., Тришин Е.В., Вахрушева А.Ю., Рахмалиев Г.И. Клинический опыт применения видеоторакоскопии в диагностике плеврального выпота // Нижегородский медицинский журнал.- 2008.-№ 3.- С. 78.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

втс Видеоторакоскопия

ИПР Истинноположительный результат

ИОР Истинноотрицательный результат

МБТ Микобактерии туберкулеза

пв Плевральный выпот

РКТ Рентгеновская компьютерная томография

спв Синдром плеврального выпота

тг Томография

УЗИ Ультразвуковое исследование

ФБС Фибробронхоскопия

яо Ярославская область

Верстка и печать - типография «НАЙС». т.(4852)58-16-04 Тираж 100 шт.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Болезни органов дыхания занимают первое место в структуре общей заболеваемости и четвертое место в структуре смертности населения Российской Федерации. По статистическим данным МЗ РФ в конце 90-х годов патология дыхательных путей явилась причиной обращения к врачу более 25% всех больных. В определении концепции Коллегии Минздрава России от 16 сентября 2003 г. «Развитие пульмонологической помощи населению Российской Федерации на 2004-2008гг.» констатировано, что легочные заболевания являются одной из основных медико-социальных проблем в современном обществе, ее следует считать приоритетной для научных исследований [152].

По различным данным, доля пациентов с синдромом плеврального выпота (СГТВ) составляет от 4,8 до 10 % от числа всех госпитализируемых в стационары больных [66,121,139,147]. По данным Лайта Р.У. (1986) в США ежегодно регистрируются 1 300 000 новых случаев заболеваний, сопровождающихся плевральным выпотом.

Несмотря на новейшие исследования и весь накопленный клинический опыт, ведение больных с СПВ нередко сталкивается со значительными трудностями [7,36,192]. У 77% больных с СПВ врачи различных специальностей допускают ошибки в диагностике и лечении [148]. Проблема состоит не столько в недостаточном техническом оснащении больниц, сколько в отсутствии у врачей четких представлений о тактике ведения больных с СПВ. Исходя из необходимости быстрой верификации диагноза и своевременного назначения оптимального лечения, разработка унифицированного подхода к ведению пациентов с СПВ является актуальной [37,54,139]. Усилия клиницистов постоянно направлены на поиск различных методов диагностики и лечения. Видеоторакоскопия обеспечивает визуальную оценку и возможность биопсии легкого и плевры с морфологическим подтверждением диагноза. Эти вопросы обсуждались на многочисленных конференциях и съездах (II Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, г. Челябинск, 1991; XII

Национальный конгресс по болезням органов дыхания г. Москва, 2002; VIII Международный конгресс по эндоскопической хирургии, г. Москва 2004; IX Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, г. Москва 2005; Московская конференция по торакоскопической хирургии, г. Москва 2006; XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания, г. Казань 2007; III Международный хирургический конгресс, г. Москва 2008; The European respiratory journal. ERS Annual congress. Stockholm, Sweden,

1996, The European respiratory journal. ERS Annual congress. Berlin, Germany,

1997, The European respiratory journal. 13 tch ERS Annual congress. Vienna, Austria 2003).

Общепринятой в диагностике и лечении СПВ является консервативная тактика с использованием приемов «малой хирургии» [74,99]. Однако, в настоящее время традиционные и торакоскопические способы верификации и терапии СПВ подвергаются всестороннему анализу, обсуждаются вопросы их целесообразного сочетания. Накопленный опыт применения различных методов диагностики и лечения показал, что каждый из них, наряду с положительными качествами, имеет и целый ряд отрицательных сторон. В публикуемых работах встречаются разноречивые данные об эффективности различных способов лечения СПВ, не определены четко показания к тому или иному из них, что и послужило основанием для выполнения нашей работы. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Улучшить результаты диагностики и эффективность лечения заболеваний, осложненных СПВ, оценив возможности современных клинико-лабораторных и эндоскопических методов.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1) Изучить клиническое течение СПВ в зависимости от основного заболевания в различных социальных группах населения.

2) Оценить результаты традиционных способов диагностики, в том числе малоинвазивных, для определения основных рентгено-лабораторных критериев СПВ.

3) Разработать показания, противопоказания и установить оптимальные сроки видеоторакоскопии в диагностике и лечении плеврального выпота, сравнить ее результативность с традиционными методами.

4) На основании сопоставления данных рентгенологического, ви-деоторакоскопического и гистологического обследования оценить диагностическую эффективность биопсии легкого и плевры при наличии плеврального выпота.

5) Разработать наиболее оптимальный алгоритм диагностики плеврита неясного генеза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые обоснованы показания и противопоказания к видеоторакоскопии при СПВ в ранние сроки.

Подтверждено преимущество ВТС перед другими методами диагностики (чувствительность ВТС 97,3% против 61,6%) и целесообразное их сочетание (алгоритм диагностики).

Доказана необходимость выполнения биопсии париетальной и висцеральной плевры при видеоторакоскопии с последующим гистологическим исследованием для определения причин возникновения ПВ, так как специфических симптомов плеврального выпота в зависимости от основного заболевания не существует.

По характеру эндоскопической картины определена степень выраженности фрагментации, фибринообразования и воспалительной реакции плевры в зависимости от этиологии и сроков заболевания.

В работе дана комплексная оценка и значимость клинических проявлений и используемых в клинике методов дифференциальной диагностики плевритов, а также морфологических признаков при СПВ, что дало возможность дополнить существующие классификации и своевременно проводить направленное консервативное и хирургическое лечение.

Впервые проведена сравнительная оценка традиционных методов и видеоторакоскопии по результатам лечения парапневмонического воспалительного неспецифического ПВ. Доказано преимущество ВТС: быстрая ликвидация интоксикации, дыхательной недостаточности; профилактика пнев-москлероза и фиброторакса, уменьшение продолжительности лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: Установлено, что доля пациентов с наличием плеврального выпота за последние годы возросла и составляет в среднем - 8 % в год от числа всех госпитализируемых в стационар. В 56,3% клиническое течение заболевания острое, в 39,5% постепенное нарастание симптомов. Клиническая картина при СПВ определяется инфекционно-токсическим синдромом (58,4%) и местными проявлениями, чаще всего такими как боль (46,7%) и одышка (56,1%).

Предложенное дополнение к классификациям в виде объединения рентгенологического и морфологического критериев помогает правильному построению диагноза и выбору своевременной оптимальной диагностическо-лечебной тактики.

В связи с высокой информативностью видеоторакоскопия является основным методом диагностики СПВ в комплексе с традиционными исследованиями. В целях дифференциальной диагностики изолированных экссуда-тивных плевритов по их этиологической принадлежности необходимо использовать методы морфологической верификации этиологии ПВ.

Детально разработаны показания, противопоказания, методика и особенности диагностической и оперативной видеоторакоскопии применительно к СПВ, что позволило улучшить ближайший и отдаленный послеоперационный периоды. Соблюдение технических приемов видеоторакоскопии в зависимости от степени выраженности фрагментации и фибринообразования в плевральной полости приводит к снижению числа осложнений.

Разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, позволяющий улучшить результаты диагностики и лечения больных с СПВ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1) Синдром плеврального выпота наблюдается до 8% больных поступивших в стационар, преимущественно у мужчин трудоспособного возраста. В большинстве случаев заболевание начинается остро; постепенное развитие клиники выявляется в одной трети случаев. Клиническая картина проявляется в основном инфекционно-токсическим синдромом.

2) Видеоторакоскопия является основным методом, в комплексе с традиционными исследованиями при ранней диагностике этиологии ПВ и патологических изменений в плевральной полости. Видеоторакоскопия показана: при первичном диффузном ПВ; плевральном выпоте, не верифицированным традиционными методами обследования; рецидивирующем ПВ; дис-семинированных процессах легких, осложненных ПВ и для уточнения распространенности опухолевого процесса на плевру при СПВ у онкологических больных. Необходимо следовать предложенному алгоритму диагностики и лечения СПВ.

3) Технические приемы, используемые при видеоторакоскопии позволяют выполнить как диагностические манипуляции, в том числе прицельную биопсию, так и лечебные мероприятия при незначительной частоте осложнений (0,9%).

4) Использование видеоторакоскопии для дифференциации изолированных поражений плевры является приоритетным в диагностическом процессе в связи с его высокой информативностью как за счет выявления изменений плевральных листков, выявленных при различных заболеваниях плевры, так и за счет получения материала для морфологической верификации природы плеврита.

5) Комплекс традиционных и видеоторакоскопических методов диагностики и лечения, применяемых по показаниям, позволяет значительно улучшить результаты лечения, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре, особенно при туберкулезе и онкологических заболеваниях.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Данная работа выполнена на кафедре хирургии последипломного образования (заведующая - д.м.н., проф. Т.Ф. Петренко) ЯГМА (ректор, д.м.н. проф. А.В. Павлов), на базе Ярославской областной клинической больницы (главный врач канд. мед. наук О.П. Белокопытов)

Результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях Ярославской областной клинической больницы (2004-2008 годы); заседании общества хирургов Ярославской области (2005 год); 9-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (2005 год); научно-практической конференции «Эндоскопическая торакальная хирургия» (Москва, 2006г.); научно-практической конференции Тверской государственной медицинской академии совместно с обществом эндоскопических хирургов России (Тверь, 2007г.); научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации (Ярославль, 2008г.).

По теме диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в научных изданиях из перечня ВАК РФ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ: Основные положения диссертации внедрены в практику работы отделений пульмонологии и торакальной хирургии ГУЗ Ярославской областной клинической больницы, торакального отделения ГУЗ Ярославского областного противотуберкулезного диспансера, торакального отделения ГУЗ Костромской областной больницы.

Результаты исследований используются для чтения лекций и проведения занятий с врачами курсантами, интернами и ординаторами кафедры хирургии факультета постдипломного образования и других кафедр Ярославской государственной медицинской академии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ: Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 159 отечественных и 39 зарубежных источников. Представленный материал иллюстрирован 29 таблицами и 27 рисунками.

выводы

1. СПВ возникает преимущественно у лиц мужского пола (72,4%) трудоспособного возраста (64,3%). Преобладали больные с неспецифической этиологией ПВ - 73,7%, в тоже время, туберкулезный плеврит наблюдался у 13,5%, а злокачественный у 12,8% пациентов. Вне зависимости от этиологии наиболее частыми симптомами СПВ являются: инфекционно-токсический синдром (58,4%), боль в груди (46,7%), одышка (56,1%)

2. При использовании традиционных способов диагностики: субъективное и объективное обследование больного, лабораторных методов (OAK, ОАМ, биохимическое исследование крови), исследования выделяемой мокроты, плевральной жидкости, бронхоскопии с изучением промывных вод бронхов на микрофлору и МБТ, УЗИ плевральной полости и рентгенологических критериев СПВ результативность составляет 61,6%. Определение объема жидкости в плевральной полости необходимо учитывать как дополнение к классификации ПВ, что позволяет выбрать алгоритм диагностики и поставить показания к ВТС в ранние сроки.

3. Видеоторакоскопия позволяет визуально определить признаки патологии плевры и получить материал для морфологического исследования. Она показана при первичных диффузных плевральных выпотах; плевральном выпоте, не верифицированном традиционными методами обследования; рецидивирующем плевральном выпоте; диссеминированных процессах в легких, осложненных ПВ; для уточнения распространенности опухолевого процесса, осложненного СПВ. Оптимальными сроками ВТС являются 2-7 суток с момента госпитализации. Результативность диагностики причин плевритов при видеоторакоскопии с морфологическим подтверждением равна 97,3%. При формулировке клинического диагноза СПВ по данным морфологического исследования необходимо дополнение степени распространенности плеврита. Это в дальнейшем позволит правильно ориентироваться при использовании различных методов диагностики и лечения у конкретного пациента.

4. Проблема дифференциации изолированных поражений плевры сохраняет свою актуальность в современных условиях, так как, у 35,2% больных с СПВ, обследованных методом видеоторакоскопии, выявлена туберкулезная этиология ПВ. При традиционной диагностике заболеваний отмечается гипердиагностика специфических заболеваний легких и плевры - по сравнению с результатами ВТС с биопсией туберкулез легких и плевры превышает истинную патологию на 33,3%, онкопатология - на 42,9%>. Таким образом ВТС является методом выбора в диагностике СПВ

5. Применение лечебных приемов во время видеоторакоскопии: удаление экссудата, пневмолиз, инструментальная очистка плевры от фибрина, частичная плеврэктомия, орошение и промывание плевральной полости растворами антисептиков, направленное дренирование плевральной полости позволяет ликвидировать фрагментацию, предотвратить развития фиброто-ракса и эмпиемы плевры без использования торакотомии, а также уменьшить сроки лечения на 9,4 койко-дня при диффузном ПВ и на 6,4 койко-дня при осумкованном ПВ в отличие от традиционных методов лечения СПВ. Внедрение видеоторакоскопии позволило значительно снизить количество осложнений до 0,9% по сравнению с обычным с дренированием плевральной полости (9,5%>).

6. Использование диагностического алгоритма в дифференциации СПВ позволяет в короткие сроки установить причину плеврита и тем самым своевременно начать специфическую терапию при туберкулезе или онкопа-тологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных с СПВ необходимо обследовать в специализированном отделении. Сроки поступления должны быть минимальными от начала заболевания. При обнаружении плеврального выпота рентгенологически больной должен переводится в торакальное отделение без выполнения каких-либо предварительных вмешательств после согласования с торакальным хирургом.

2. Диагностика СПВ должна быть комплексной с использованием традиционных методов: субъективное и объективное обследование больного, общеклинических лабораторных методов, исследования выделяемой мокроты, плевральной жидкости, бронхоскопии с изучением промывных вод бронхов на микрофлору и МБТ, УЗИ, рентгенологических методов СПВ и видеоторакоскопии с биопсией легких и плевры.

3. Видеоторакоскопия показана при первичном диффузном плевральном выпоте; плевральном выпоте, не верифицированном традиционными методами обследования; рецидивирующем плевральном выпоте; диссе-минированных процессах легких, осложненных ПВ; для уточнения распространенности опухолевого процесса на плевру при СПВ у онкологических больных. Противопоказаниями к ВТС могут быть: не поддающаяся коррекции коагулопатия, сопутствующая декомпенсированная соматическая патология и риск IV степени анестезиологического пособия, гнойничковые поражения кожи в зоне предполагаемого доступа, психические заболевания в фазе обострения.

4. Во время видеоторакоскопии проводится визуальная оценка плевральных листков и легкого, выполняется прицельная биопсия. Гистологическое исследование обеспечивает верификацию диагноза и начало своевременного лечения основного заболевания (неспецифический воспалительный процесс, туберкулез, онкологическое поражение) у 97,3% больных.

5. Построение диагноза должно быть в соответствии с классификацией плеврального выпота по распространенности и локализации, клиниколабораторным и рентгенологическим данным, с учетом морфологии, формирования фрагментации СПВ и возникновения фиброторакса.

6. Во время видеоторакоскопии осуществляются следующие лечебные приемы: удаление экссудата, пневмолиз с созданием единой плевральной полости, санация плевральной полости, плеврэктомия, дренирование под контролем зрения.

7. Больные с ПВ неспецифической этиологией должны лечиться комплексно с использованием, как традиционных методов, так и с применением видеоторакоскопии. Своевременная диагностика и лечение согласно предложенному алгоритму являются профилактикой рецидивов СПВ, формирования фиброторакса и позволяют избежать травматичной операции - декортикации легкого с плеврэктомией.