Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Повторные оперативные вмешательства при заболеваниях и травмах груди.

На правах рукописи

ПЕТРОВ МАКСИМ ЕВГЕНЬЕВИЧ

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ ГРУДИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О КЮН 2013

Пермь 2013

005062014

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель:

Плаксин Сергей Александрович доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Мотус Игорь Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России

Субботин Вячеслав Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет».

Защита состоится « » /-¿^ 2013 г. в /часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26), а с авторефератом - на сайте www.psma.ru, а также на сайте www.vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан «

У/ » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Н.Н. Малютина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Торакотомия долгое время была стандартным хирургическим доступом для многих торакальных операций. Однако в последнее десятилетие в связи с совершенствованием эндоскопического хирургического оборудования и инструментария число операций, выполненных открытым доступом, удается значительно уменьшить pi. Wang, 2006]. Эта тенденция обусловлена меньшей травматичностью доступа, ранней активизацией больного, сокращением числа послеоперационных осложнений [О.О. Ясногородский, 2000, R.S. Hazelrigg, 2002, W.L. Li, 2003, В.А. Whitson, 2007, W.J. Scott, 2010]. Видеоторакоскопия стала золотым стандартом в диагностике плевральных выпотов, диссеминированных процессов легких, аденопатий средостения [И.Я. Моту с, 1999, A.A. Харькин, 2002, П.К. Яблонский, 2003, R. Loddenkemper, 2011]. Расширяются показания к эндоскопическому доступу при доброкачественных опухолях легкого, средостения, патологии пищевода, диафрагмы, брон-хоэктатической болезни и рака легкого [П.К. Яблонский, 2003, В.В. Трахтен-берг, 2007, И.Г. Комаров, 2007]. При травмах груди видеоторакоскопия позволяет в 70-75 % случаев избежать открытой операции [В.А. Порханов, 2001, М. Pari, 2002, O.B. Воскресенский, 2006].

Осложнения в раннем послеоперационном периоде в ряде случаев не удается устранить без повторной операции. Послеоперационные осложнения после эндоскопических операций встречаются в 1-2 % [K.Y. Michael, 2010, R. Loddenkemper, 2011, F.J.H. Brims, 2012]. Более часты осложнения после открытых операций через торакотомный доступ: после операций на легких и плевре частота реторакотомий колеблется от 2,5 до 4,3 % [Е.А. Вагнер, 1992, H. Sirbu, 1999], при кардиохирургических вмешательствах - 5,8-12,6 % [N. Khalad, 2009, M. Hartrumpf, 2009, B.L. Tusscher, 2011], в хирургии пищевода до - 8,7 % [А.Н. Hölscher, 2003, A.I. Sarela, 2009, W. Schröder, 2010].

Большинство авторов придерживаются единой точки зрения в отношении показаний к реторакотомии в виде продолжающегося кровотечения, негерметичности легкого и культи бронха, несостоятельности пшцеводно-органных анастомозов [Е.А. Вагнер, 1992, Y. Koide, 1996, H. Sirbu, 1999]. Имеются сообщения об успешном видеоторакоскопическом лечении свернувшегося гемоторакса после открытых резекций легкого, наложении степлерного шва и аппликации сурджигеля на несостоятельную культю бронха, ликвидации фрагментирован-ных послеоперационных плевритов [С.А. Афендулов, 2002, A. Uchikov, 2004, O.V. Voskresenskiï, 2012]. Однако нет единого подхода к определению показаний для повторного эндоскопического вмешательства после открытой операции через торакотомный доступ.

Имеются единичные работы по выполнению повторных эндоскопических санаций эмпиемной полости, эндоскопических резекций легкого при спонтанном пневмотораксе, реторакоскопии при осложнениях торакальной травмы

[У.Н. Уооп, 2000, Д.Г. Амарантов, 2005, 8. МПапсЫ, 2009, В.И. Никольский, 2011]. В отношении осложнений после торакоскопий также нет систематизированных показаний и сроков выполнения повторного эндоскопического оперативного вмешательства.

Цель исследования - повысить эффективность и уменьшить травматич-ность повторных вмешательств на грудной клетке путем использования видеоторакоскопии.

Основные задачи исследования:

1. Изучить частоту, причины и объем повторных операций при заболеваниях и травмах груди. Уточнить показания к реторакотомии.

2. Оценить диагностические и лечебные возможности видеоторакоскопии при осложнениях после торакотомий, требующих повторных хирургических вмешательств.

3. Определить показания, сроки и объем ревидеоторакоскопии после эндоскопических диагностических и лечебных внутригрудных вмешательств, усовершенствовать технические приемы, оценить риск осложнений и исходы рето-ракоскопий. Изучить уровень острой послеоперационной боли и сатурации крови после различных вмешательств.

4. Разработать оптимальную хирургическую тактику при осложнениях после торакальных операций, требующих повторного вмешательства. Создать рабочую классификацию реторакоскопий и повторных торакальных операций. Разработать алгоритм оптимальной хирургической тактики при повторных операциях.

Научная новизна исследования. Проведен ретроспективный анализ и сравнение причин повторных операций, выполненных открытым и эндоскопическим доступами. Предложена рабочая классификация повторных операций в торакальной хирургии по срокам, показаниям, доступу и объему повторного оперативного вмешательства. Определены возможности эндоскопического устранения осложнений после открытых операций.

Количественно оценена степень различия острого болевого синдрома и уровня сатурации периферической крови у больных после ревидеоторакоскопии, повторно оперированных больных эндоскопическим доступом после тора-котомии и у больных после открытой операции.

Усовершенствована методика лечения ограниченных эмпием плевры путем заполнения эмпиемной полости гранулами коллапана, тампонады бронхоплев-рального свища аппликациями гидроксиапатита в зону легочной фистулы под визуальным контролем.

Практическая значимость. Определены показания, сроки и объем повторных эндоскопических вмешательств по поводу осложнений после ранее выполненных торакоскопий и торакотомий. Создана рабочая классификация реторако-

скопий и повторных торакальных операций и алгоритм выбора доступа и объема вмешательства. Предложена оптимальная хирургическая тактика при осложнениях после внутригрудных вмешательств, требующих повторных операций. Определены наилучшие места установки торакопортов при реторакоскопии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Необходимость в повторной операции по поводу послеоперационных осложнений при заболеваниях и травмах груди возникает в 2 % случаев, 2/3 из них выполняются эндоскопическим путем.

2. Показанием к торакоскопии после торакотомии вместо реторакотомии служат кровотечение из немагистральных сосудов, хилоторакс, фрагментирован-ный плеврит, эмпиема плевры, инородные тела плевральной полости. Миниин-вазивные технологии позволяют снизить летальность на 1/3.

3. При видеоэндоскопических вмешательствах уровень острой послеоперационной боли достоверно ниже, чем при открытых операциях, а показатели сатурации периферической крови выше, что обеспечивает более раннюю активизацию больных, уменьшение сроков и количества приемов анальгетиков, уменьшение числа легочных осложнений, значительное снижение летальности.

4. Ревидеоторакоскопия - метод выбора при необходимости повторного вмешательства для удаления свернувшегося гемоторакса, санации плевральной полости, гемостаза при кровотечении из немагистральных сосудов, удаления фрагментированного плеврита, перевязки или клипирования грудного лимфатического протока, герметизации легкого.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на Научно-практической конференции молодых ученых в рамках 15-й международной выставки «Медицина и здоровье» (г. Пермь, 2009), Научно-практической конференции ФМБА России «Эндоскопические технологии в диагностике и лечении заболеваний органов грудной и брюшной полостей» (г. Пермь, 2010), Научной сессии сотрудников Пермской государственной медицинской академии (2011 г.), на Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (г. Пермь, 2011), 14-й Международной научной конференции «Онкология - XXI век» (г. Метц, Франция, 2012). По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. По результатам работы оформлено 1 рационализаторское предложение.

Внедрение в практику. Разработанная и предложенная классификация и алгоритм хирургической тактики при осложнениях, требующих повторного хирургического вмешательства после торакоскопии или торакотомии, методика использования коллапана при повторных эндоскопических санациях эмпиемной полости внедрены в работу торакального хирургического отделения Государст-

венного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница».

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФГТК и ППС ГБОУ ВПО «111МА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России».

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществлял курацию больных на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде. Им выполнено самостоятельно 10 повторных видеоторакоскопий, подобран клинический материал, проведена оценка сатурации и болевого синдрома и статистическая обработка полученных данных.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 151 литературный источник, из них 53 — отечественных и 98 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 30 рисунками.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, номер государственной регистрации темы 012.00800815.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Ретроспективный анализ структуры и частоты повторных операций за период с 2001 по 2011 г. выполнен по данным 118 историй болезни пациентов торакального хирургического отделения Пермской краевой клинической больницы.

При определении показаний к повторной операции оценивали темп кровотечения по дренажам, который варьировался от 300 мл/ч до 1200 мл/сут, характер и объем отделяемого за сутки. Использовали общеклинические рутинные методы обследования, которые включали в себя общий анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубин, глюкоза, креатинин). При рентгенологическом исследовании оценивали реэкспансию легкого на стороне операции, наличие жидкости в плевральной полости, фрагментации жидкости и воздуха в гемитораксе. При подозрении на несостоятельность эзофагогастроанастомоза выполняли рентгенконтрастное исследование пищевода с водорастворимым контрастом. Для топической диагностики ограниченных жидкостных скоплений в плевральной полости 9 больным выполняли ультразвуковое исследование на эхотомографе EnVisorCHD, работающем в реальном масштабе времени с линейным датчиком 7,5 МГц. Осмотр больного осуществляли в положении сидя с отведенной за голову рукой. Оценивали сепарацию листков плевры, эхогенность содержимого, наличие фрагментов жидкости. При обнаружении гидроторакса выполнялась постановка метки под контролем ультразвукового датчика для после-

дующей диагностической пункции. Компьютерная томография органов грудной клетки проведена 7 повторно оперированным больным для уточнения величины и локализации осумкованных скоплений жидкости (3 чел.), оценки эффективности дренирования полости абсцесса (1 чел.) и уточнения состояния оставшейся доли легкого после анатомических долевых резекций (3 чел.).

Эндоскопические методы диагностики использовали при исследовании 13 пациентов. При подозрении на несостоятельность культи бронха 8 больным выполнена фибробронхоскопия, из них у 5 пациентов несостоятельность подтверждена во время повторной операции. 5 больным выполнена фиброгастро-скопия, при которой установлена несостоятельность эзофагогастроанастомоза.

Для оценки интенсивности острой послеоперационной боли использовали цифровую рейтинговую шкалу боли (NRS). Ежедневно в первые пять суток после оперативного вмешательства производили опрос пациентов с количественной оценкой интенсивности острой послеоперационной боли, одновременно измеряли уровень сатурации в периферической крови на пульсоксиметре Smiths Medical BCI 3303. Полученные результаты заносили в электронную таблицу с последующей статистической обработкой MS Excel 2007 и STATISTICA 6.0 (StatSoft, USA). Всего обследовано 93 пациента: 31 больной после реторакоско-пии, 31 после торакоскопии и такое же количество больных после торакотомии.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием компьютерных программ Excel 97 и STATISTICA 6.0 [В. Боровиков, 2003, О.Ю. Реброва, 2003]. Сравнение выполняли с использованием непараметрических методов для двух независимых групп - [/-критерий Mann - Whitney (р,). Если величина /»-уровня составляла менее 0,05 в любом из тестов, различия между группами считали значимыми.

Результаты исследования

В торакальном хирургическом отделении Пермской Краевой клинической больницы в период с 2001 по 2011 г. выполнено 2596 торакотомий и 3204 видео-торакоскопий по поводу заболеваний и травм груди. Необходимость в повторных операциях возникла у 118 больных, что составило 2 %. В структуре повторных операций преобладали эндоскопические вмешательства - 84 (71 %), из них 37 выполнено после открытой операции, 47 пациентам проведены ревидеотора-коскопии. Реторакотомии сделаны 34 больным.

Показаниям к повторным операциям служили: внутриплевральное кровотечение у 32 (27,2 %) пациентов, несанированная эмпиема плевры - у 23 (19,5 %) больных: из них в 9 случаях осложнение развилось после резекции легких, в 14 случаях первичные торакоскопии были выполнены по поводу неспецифической эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищем. У 16 (13,6 %) больных показанием к повторному вмешательству был фрагментированный послеоперацион-

ный плеврит (после лобэктомии - у 8 больных, пульмонэктомии - у 1 и видеоторакоскопии по поводу неспецифического экссудативного плеврита - у 7). У 7 (5,9 %) больных показанием к реоперации служила негерметичность легкого в течение 5—10 сут, которая проявлялась сбросом воздуха по дренажам и сохранением пневмоторакса. По 6 (5,1 %) случаев приходилось на несостоятельность культи бронха и рецидив гидропневмоторакса после удаления дренажей. Послеоперационный хилоторакс явился показанием к реоперации у 4 (3,4 %) больных. По 5 повторных операций было сделано по поводу остаточного осумкованого скопления жидкости после операции и несостоятельности пищеводных анастомозов. При формировании свободно лежащего секвестра в полости абсцесса легкого 3 больным произведена реабсцессоскопия. По два случая повторной операции приходилось на больных с гангреной оставшейся доли легкого, обильной экссудацией по дренажам, а также при отрицательном результате первого гистологического исследования плевры при явной макроскопической картине специфического процесса. В единичных случаях повторные операции были выполнены больным с перфорацией стенки желудка после трансплевральной фун-допликации, гематомы средней доли больших размеров после верхнедолевой резекции, гнойного заднего медиастинита после повреждения пищевода, пневмоторакса после удаления дренажей и с инородным телом плевральной полости (фрагмент дренажной трубки).

Наиболее частое осложнение, требующее повторного хирургического вмешательства, после торакотомий - внутриплевральное кровотечение развилось у 27 (48 %) больных. При интенсивном кровотечении по дренажам со средним темпом 490±225 мл/ч, реторакотомия сделана через 1-2 ч после возникновения осложнений. Гемостаз достигнут в 10 случаях коагуляцией и лигированием бронхиальной и внутренней грудной артерии, сосудов легочной связки и легкого, что ретроспективно можно было сделать при видеоторакоскопии. Лишь двум больным однозначно была необходима реторакотомия для остановки кровотечения из прорезавшихся швов ушка сердца, которыми оно было фиксировано к перикарду для предотвращения вывиха сердца, а также из механического шва на легком. В трех случаях на момент операции кровотечение остановилось и были удалены кровь и сгустки в объеме 1000±250 мл. 14 пациентам выполнено повторное эндоскопическое вмешательство на вторые сутки, при темпе поступления свежей крови по дренажам 875±221 мл/сут. Кровотечение из мышц торако-томной раны у двух пациентов остановлено электрокоагуляцией, у остальных удален свернувшийся гемоторакс в объеме 880±220 мл. Все повторные вмешательства при кровотечении были эффективными.

Вторым по частоте встречаемости показанием к повторной операции - у 15 (20 %) больных - была послеоперационная эмпиема плевры, из них у 6 имелась бронхоплевральная фистула. Реторакотомии выполнены 4 больным по поводу не-

состоятельности культи бронха, величиной больше 3 мм, выявленной при фиб-робронхоскопии, у трех больных после пульмонэктомии и одного после долевой резекции. В одном случае во время повторной операции дефекта на культе бронха не выявлено и реторакотомия оказалась напрасной. Одному больному фистулу ликвидировали путем клиновидной резекции главного бронха в области дефекта. Двум пациентам выполнили реампутацию культи бронха с оментопластикой. 11 больным повторная операция проведена эндоскопическим доступом. В трех случаях после пульмонэктомии, при бронхоплевральной фистуле размером от 1 до 2 мм, выполнено укрытие дефекта пластинами тахокомба с последующей окклюзией культи бронха при фибробронхоскопии и заживлением свища. У 4 больных после пульмонэктомии во время фибробронхоскопии была заподозрена несостоятельность культи бронха, а рентгенологически определялась фрагментация в плевральной полости. При повторной эндоскопической операции дефектов бронха не обнаружено, что позволило избежать напрасной реторакотомии. В четырех случаях, у больных после долевых резекций, при послеоперационной эмпиеме плевры без бронхоплевральной фистулы, ограничились санацией и передренированием плевральной полости. При реторакотомии эффективность закрытия бронхоплевральной фистулы составила лишь 33 %. Двое из трех больных погибли от прогрессирования эмпиемы плевры с присоединением тяжелого сепсиса и полиорганной недостаточности. В группе повторных эндоскопических операций эффективность лечения микрофистул достигала 66 %, один из трех больных погиб также от прогрессирования гнойно-септических осложнений.

Фрагментированный послеоперационный плеврит послужил причиной повторного вмешательства у 9 больных: в 8 случаях после долевых резекций и в одном после пульмонэктомии. Во всех случаях при видеоторакоскопии были разделены фрагментированные жидкостные скопления, эвакуирован экссудат в объеме 550 ± 175 мл и достигнуто выздоровление.

Послеоперационный хилоторакс, с выделением хилезного экссудата в объеме от 900 до 1400 мл ежедневно, при неэффективности консервативного лечения в течение 4—7 сут, был показанием к реоперации у трех больных после резекции и пластики пищевода и у одного больного после долевой резекции по поводу рака, с медиастинальной лимфодиссекцией. В трех случаях при реторакотомии перевязан грудной лимфатический проток, в одном - во время видеоторакоскопии проток клипирован. Повторная операция была эффективной во всех случаях.

Инородное тело плевральной полости стало причиной повторного эндоскопического вмешательства, во время которого был извлечен фрагмент дренажной трубки длинной 10 см, оборвавшейся при удалении дренажа на уровне бокового отверстия, установленного после лобэктомии. Как при хилотораксе, так и инородных телах плевральной полости видеоторакоскопию можно считать полноценной альтернативой повторной открытой операции.

Реторакотомия по поводу несостоятельности пищеводного анастомоза сделана 5 больным на 4-10-е сутки после первой операции. Двум пациентам произведено ушивание дефекта анастомоза величиной 5-10 мм. В трех случаях при частичном некрозе трансплантата, в одном из них осложнившимся формированием пшцеводно-трахеального свища, была сделана резекция пищевода и трансплантата с наложением эзофагостомы, гастростомы или еюностомы.

При закрытой травме груди реторакотомия произведена на 10-е сутки после протезирования аорты, по поводу разрыва ее грудного отдела, в связи с появлением гидропневмоторакса и наличием затека контрастного вещества из пищевода в плевральную полость. Во время операции дефект на стенке пищевода располагался позади протеза, поэтому вмешательство ограничилось дренированием средостения через плевральную полость и наложением гастростомы.

Двум больным на 3-е и 6-е сутки после долевых резекций, выполненных по поводу периферического рака, произведена нижняя лобэктомия по типу пульмо-нэктомии, в связи с гангреной оставшейся доли легкого, развившейся в результате нарушения венозного кровообращения.

У пациента после расширенной верхней лобэктомии справа, при рентгенологическом исследовании и компьютерной томографии обнаружена безвоздуш-ность и однородное затемнение средней доли, расцененное как перекрут или нарушение кровоснабжения. Во время реторакотомии, выполненной на 2-е сутки, обнаружена гематома, занимающая почти всю среднюю долю, произведена средняя лобэктомия.

Перфорация вследствие ущемления и некроза дна стенки желудка после трансплевральной фундопликации по Ниссену у больного с коротким пищеводом и аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, служила показанием к реторакотомии на 3-й сутки. Произведена резекция некротизированной части желудка с оментопластикой.

Пневмоторакс после удаления дренажей был показанием к видеоторакоскопии у больного после верхней лобэктомии по поводу периферического рака, для уточнения его причин. При ревизии плевральной полости легкое оказалось герметичным, произведено редренирование.

Летальность после реторакотомий была наиболее высокой и достигала 35,9 % (12 больных). После повторных эндоскопических вмешательств после то-ракотомий этот показатель был на 1/3 меньше и равнялся 24,3 % (9 больных). Причиной большинства летальных исходов в каждой группе явилось прогресси-рование гнойно-септических осложнений. Однако в трех случаях (25 %) развитие осложнений, приведших к смерти, можно связать с большей травматично-стью повторного открытого оперативного доступа: пневмонией единственного легкого у двух больных после пневмонэктомии и тромбоэболией легочной арте-

рии у пациента, которому была сделана напрасная реторакотомия по поводу не-подтвердившейся несостоятельности культи главного бронха. Вероятно, видеоторакоскопия в этих ситуациях снизила бы риск повторного вмешательства.

Показания и объем повторной операции после видеоторакоскопии существенно отличались от реопераций после торакотомий. Чаще всего при ревидеото-ракоскопии производили удаление фрагментированного плеврита - 14 (29,8 %) больных. Химический плевродез трихлоруксусной кислотой и стерильным тальком для купирования ограниченного пневмоторакса и обильной экссудации по дренажам выполнили 11 больным. Неудовлетворительная санация эмпиемной полости и необходимость уточнения величины и локализации бронхоплевраль-ного свшца служили показанием к повторным эндоскопическим вмешательствам у 9 (19,1 %) пациентов. Коагуляционный гемостаз выполняли в связи с поступлением по дренажам крови в объеме от 100 мл/ч до одномоментного сброса 600 мл при кровотечении из сосудов краев бронхиального свища в двух случаях и межреберной артерии в одном. Трем пациентам удалили свободно лежащие секвестры из полости абсцесса, состоящие из фрагментов некротизированной легочной ткани. Дважды при ревидеоторакоскопии пришлось повторить биопсию париетальной плевры, что позволило диагностировать туберкулез, при отрицательном результате гистологического исследования после первой операции, при явной эндоскопической картине специфического процесса. Также двум пациентам выполнили перевязку булл с париетальной плеврэктомией, при некупируе-мом спонтанном пневмотораксе. В единичных случаях при повторной операции проводили удаление свернувшегося гемоторакса, аэростаз аргоноплазменной коагуляцией дефекта легкого, образовавшегося при первом вмешательстве по поводу экссудативного плеврита и декортикацию легкого при фибринозно-гнойном плеврите.

Повторное эндоскопическое вмешательство оказалось эффективным в 91,5 % случаев. Четыре ревидеоторакоскопии завершились конверсией в видеоассисти-рованную миниторакотомию. У трех больных со спонтанным пневмотораксом при невозможности эндоскопической герметизации легкого сделана атипичная резекция буллезно измененного участка и париетальная плеврэктомия. У больного с ранением груди после коагуляционного гемостаза сосудов грудной стенки во время видеоторакоскопии через 12 ч возник рецидив геморрагии, кровотечение остановлено перевязкой межреберной артерии из мини-доступа.

Необходимость в нескольких повторных эндоскопических операциях возникла в четырех случаях. Двум больным с эмпиемами плевры выполнено разрушение вновь образовавшихся фрагментов и осумкованных скоплений гноя. У двух больных с ограниченными базальными эмпиемами плевры с бронхоплев-ральными свищами с успехом использована разработанная методика реторако-скопии с повторным заполнением эмпиемной полости гранулами коллапана в со-

четании с бронхоблокацией и достижением полного выздоровления. Ререабсцес-соскопия выполнена для удаления свободно лежащих секвестров из полости в легком. Реревидеоторакоскопия сделана больному со спонтанным пневмотораксом для ликвидации ограниченного базального пневмоторакса.

Для сравнения оценки травматичности различных доступов у 93 больных проведено исследование интенсивности уровня послеоперационной боли и сатурации периферической крови: после торакотомии, торакоскопии и реторакоско-пии (все группы по 31 человеку).

Таблица 1

Балльная оценка боли после реторакоскопий и торакоскопий

Сутки Вид оперативного вмешательства

Реторакоскопия, Торакоскопия,

и = 31 п = 31

Боль Сатурация Боль Сатурация

1 4,0±2,4* 94,5±2,0 5,9±1,6* 94,2±3,4

2 3,9±2,2* 95,2±3,9 5,3±1,6* 95,1±1,7

3 3,5±1,8 96,4±2,1 3,9±1,3 95,9±1,1

4 3,1±1,7 96,8±1,7* 3,6±1,2 96,1±1,3*

5 2,7±1,2* 97Д±1,5 3,5±1,4* 97,5±1,3

Примечание: * - достоверность различий соответствующих показателей в группах (р < 0,05, критерий Манна - Уитни).

На первые и вторые сутки после операции уровень острой послеоперационной боли в группе после торакоскопий был достоверно выше, чем после реторакоскопий (р = 0,0008, р = 0,03), с тенденцией к уменьшению различий на 3-5-е сутки (табл. 1). В то же время показатели сатурации периферической крови достоверно не отличались (р = 0,7, р = 0,07).

Таблица 2

Балльная оценка боли после реторакоскопий и торакотомнй

Сутки Вид оперативного вмешательства

Реторакоскопия, п = 31 Торакотомия, и= 31

Боль Сатурация Боль Сатурация

1 4,0±2,4* 94,5±2,0 8,1±1,7* 94,3±4,6

2 3,9±2,2* 95,2±3,9* 6,8±1,2* 92,9±4,6*

3 3,5±1,8* 96,4±2,1* 6,2±1,0* 94,6±2,9*

4 3,1±1,7* 96,8±1,7 5,2±0,9* 96,4±1,9

5 2,7±1,2* 97,2±1,5 4,2±0,9* 97,7±1,7

Примечание: * - достоверность различий соответствующих показателей в группах (р < 0,05, критерий Манна - Уитни).

При сравнении группы больных после реторакоскопии с торакотомиями выявлено, что уровень острой послеоперационной боли был статистически достоверно выше в 1,5-2 раза в группе после торакотомии во все 5 сут после операции (табл. 2). В первые сутки различия были максимальными и постепенно уменьшались к 5-м суткам. Показатели сатурации после торакотомий были достоверно ниже на 2-е и 3-й сутки, когда более выражены болевой синдром и локальный отек тканей в зоне операции. К 4-5-м суткам, по мере компенсации, этот параметр приближался к цифрам после эндоскопических вмешательств.

На основании обобщения и анализа собственных и литературных данных предложена рабочая классификация повторных операций при заболеваниях и травмах груди:

I. По срокам:

1. Экстренные - при жизнеугрожающих осложнениях, выполняются при минимальном обследовании в течение 1—2 ч после развития.

2. Срочные - при развитии осложнений, при которых возможно наблюдение и обследование в сжатые сроки: решгенконтрастное исследование, эндоскопическое исследование, компьютерная томография, контроль отделяемого по дренажам или поступления воздуха по дренажам. Выполняются в течение 1-2 сух

3. Отсроченные - при неэффективности консервативной терапии или развитии осложнений в поздние сроки. После дополнительного обследования или лечения с 3-х суток по 21-е сутки.

4. Поздние — в сроки от 3 недель до 3 мес. по поводу некупированных или поздних осложнений.

5. Плановые - в поздние сроки более 3 мес. по поводу последствий или поздних осложнений.

II. По виду доступа:

1. Ревидеоторакоскопии

2. Реторакотомии

3. Видеоторакоскопии после торакотомии

III. По показаниям:

1. Внутриплевральное кровотечение

2. Легочное кровотечение

3. Свернувшийся гемоторакс

4. Несанированная эмпиема плевры

5. Секвестры из некротизированных тканей

6. Несостоятельность швов бронха

7. Несостоятельность швов эзофагоорганных анастомозов

8. Фрагментированный плеврит

9. Негерметичность легкого

10. Хилоторакс

11. Инородное тело плевральной полости

12. Перекрут доли легкого

13. Гангрена оставшейся доли легкого

14. Гематома легкого больших размеров

15. Ущемление, ишемия и некроз трансплантата или полого органа

IV. По объему операции:

1. Удаление свернувшегося гемоторакса

2. Санация плевральной полости

3. Гемостаз

4. Декортикация легкого

5. Удаление фрагментированного плеврита

6. Перевязка или клипирование грудного лимфатического протока

7. Герметизация легкого

8. Ушивание дефектов бронха, анастомоза

9. Резекция некротизированного участка органа

10. Резекция трансплантата

11. Лобэктомия

12. Пульмонэктомия

13. Удаление инородного тела плевральной полости

14. Повторная биопсия плевры или легкого

С использованием этих критериев предложен алгоритм выбора доступа и объема повторной операции в зависимости от развившегося осложнения (рисунок).

Предложенный алгоритм хирургической тактики позволил четко сформулировать показания, сроки и объем повторных операций при осложнениях, требующих повторного вмешательства по поводу заболеваний и травм груди, и тем самым улучшить результаты лечения, уменьшить послеоперационную летальность в 1,5-3 раза. Так, в период с 2001 по 2006 г. после 21 реторакотомии умерли 10 человек (47,6 %), а после торакоскопий, выполненных по поводу осложнений торакотомий, из 16 больных погибло 5 (31,2 %). В последующие пять лет, с 2007 по 2011 г., летальность после реторакотомий снизилась до 15,4 % (2 больных их 13), а после торакоскопий - до 19,1 % (4 из 21). Более высокая смертность после повторных эндоскопических вмешательств объясняется расширением показаний к ним у более тяжелых больных.

Рис. Алгоритм хирургической тактики при осложнениях, требующих повторной операции при заболеваниях и травмах груди

выводы

1. Осложнения после операций по поводу заболеваний и травм груди, требующие повторного вмешательства, возникают у 2 % больных. 2/3 повторных операций можно выполнить с помощью видеоторакоскопии.

2. Реторакотомии остаются основным способом лечения таких осложнений, как массивное внутриплевральное кровотечение, несостоятельность культи бронха с величиной фистулы более 2 мм, несостоятельность эзофагоорганных анастомозов, некроз трансплантата, гангрена оставшейся доли легкого. Летальность при реторакотомиях достигает 35,9 %.

3. Видеоторакоскопия после торакотомии позволяет без повторной открытой операции остановить кровотечение из немагистральных сосудов, устранить свернувшийся гемоторакс, хилоторакс, фрагментированный плеврит, герметизировать бронхиальные миркофистулы, санировать эмпиемные полости, удалить инородные тела плевральной полости и благодаря меньшей травматичности снизить летальность на 1/3.

4. Показаниями к ревидеоторакоскопиям служат послеоперационное кровотечение или свернувшийся гемоторакс, хилоторакс, негерметичность легочной паренхимы, рецидив гидро- и гидропневмоторакса, неэффективность санации эмпиемной полости и полости абсцесса, необходимость повторной биопсии плевры. Эффективность повторной эндоскопической операции достигает 91 %.

5. Использование видеоторакоскопии позволяет снизить травматичностъ и летальность после повторных оперативных вмешательств за счет уменьшения в 1,5-2 раза болевого синдрома и нарушений вентиляции в первые 5 сут послеоперационного периода по сравнению с открытыми операциями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Повторное оперативное вмешательство необходимо начинать с эндоскопического доступа у всех больных с немассивным внутриплевральным кровотечением, при подозрении на несостоятельность культи бронха, фрагментирован-ных послеоперационных плевритах, ограниченных скоплениях жидкости в плевральной полости, хилорее, эмпиемах плевры, негерметичности легкого. При невозможности устранить осложнения эндоскопическим путем методом выбора служит видеоассистированная мини-торакотомия.

2. Для санации ограниченной эмпиемной полости эффективно введение коллапана под контролем повторных видеоторакоскопий с доступом через отверстия после ранее установленных дренажей. При ограниченных эмпиемах плевры с бронхиальными свищами целесообразно заполнение полости гранулами коллапана с селективной клапанной блокадой долевого бронха.

3. При проведении видеоторакоскопии после торакотомии для оперативного доступа целесообразно использовать раны, через которые были установлены дренажи во время первой операции.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Плаксип С.А., Петров М.Е. Причины и результаты повторных видео-торакоскопий // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2011. - № 3. - С. 91-93.

2. Плаксин СЛ., Петров М.Е. Возможности торакоскопии в диагностике и лечении осложнений после торакотомии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2012. - № 6. - С. 69-72.

3. Плаксин СЛ., Петров М.Е. Ранние реторакотомии при заболеваниях и травмах груди // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2012. - № 5. - С. 20-24.

4. Плаксин С.А., Петров М.Е. Повторные торакотомии в раннем послеоперационном периоде // Пермский медицинский журнал. - 2012. - № 1, Т. 29. - С. 14-18.

5. Плаксин С.А., Петров М.Е. Лечебные и диагностические возможности повторных торакоскопий при патологии легких и плевры // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2011. - № 1. - С. 195-196.

6. Плаксин С.А., Петров М.Е. Технические аспекты повторных видеоэндоскопических вмешательств при патологии грудной клетки // 15-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. - 2011. - С. 190-192.

7. Плаксин С.А., Черкасов В.А., Петров М.Е. Новые акценты хирургической тактики при травме груди: оптимальный баланс видеоторакоскопий и тора-котомий // Пироговская хирургическая неделя: материалы форума. - 2010. -С. 523-525.

8. Плаксин С.А., Петров М.Е. Анализ повторных видеоторакоскопических вмешательств при патологии грудной клетки// Пироговская хирургическая неделя: материалы форума. - 2010. - С. 525.

9. Плаксин С.А., Петров М.Е. Причины и эффективность повторных видеоторакоскопий // Материалы научно-практической конференции ФМБА России. -2010.-С. 100-101.

10. Плаксин С.А., Щеткина И.Н., Петров М.Е. Торакоскопическая хирургия эмпиемы плевры // 13-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. - 2009. - С. 239-241.

11. Плаксин CA., Щеткина КН., Петров М.Е., Сандаков Я.П. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении эмпиемы плевры // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2009. - № 2. - С. 166-167.

Рационализаторские предложения

1. Способ санации эмпиемной полости коллапаном при ревидеоторакоско-пии: удостоверение на рационализаторское предложение № 2604 от 15.01.2013 г.; выдано ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (соавт. С.А. Плаксин).

Подписано в печать 17.05.13. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 111/2013.

Издательство Пермского национального исследовательского политехнического университета. Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел. (342)219-80-33.