Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Видеоторакоскопия в диагностике и лечении опухолевых экссудативных плевритов

\П

На правах рукописи

Чайка Оксана Васильевна

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВЫХ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЛЕВРИТОВ

Автореферат диссертации на соискании ученой степени кандидата медицинских наук

Специальность: 14.01.12 - онкология

Санкт-Петербург 2011

о 1 иЫ) 1и11

4841724

Работа выполнена в ГОУ ВПО Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор доктор медицинских наук, профессор ДидурМ.Д.)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Клименко В.Н.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук В.В. Анисимов

Доктор медицинских наук И.М. Кузнецов

Ведущее научное учреждение:

ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится « _» - 2011г. в

часов на заседании Диссертационного Совета Д 208. 052. 01 ФГУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздравсоцразвития России (197758, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, д. 68)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан « » марта_2011г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук

Бахидзе Е.В.

Актуальность проблемы

В структуре общей заболеваемости удельный вес плевральных выпотов составляет 3,4-3,8%, а опухолевую его этиологию констатируют у каждого четвертого больного (Трахтенберг А.Х. и соавт.,2009). Трудности диагностики плевральных выпотов общеизвестны. Примерно у 25% больных экссудативным плевритом не удается установить диагноз по результатам исследования плевральной жидкости (Лискина И.В.,2006; Light R.W.,2006). Только у 50% больных с метастатическим плевритом и у 20% с мезотелиомой плевры удается поставить диагноз по плевральному пунктату (Cohen М., Sahn S., 2001). Остающаяся нерешенной на сегодняшний день проблема ранней диагностики рака основных локализаций приводит к тому, что более 75% больных поступает в специализированные лечебные учреждения в III-IV стадиях (Мерабишвили

B.М.,2006). В связи с этим, оказание паллиативной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований становится одной из важных проблем онкологических служб большинства развитых стран (Давыдов М.И. и соавт.,2001; Hansen H.H., Bunn P.A.,2005).

Одним из приоритетных направлений в борьбе со злокачественными опухолями является разработка принципиально новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения новообразований (Махсон А.Н. и соавт., 2005). К данным методам можно с уверенностью отнести видеоторакоскопию (ВТС), которая сочетает в себе не только высокую диагностическую информативн ость и малую инвазивность, но и, в ряде случаев, позволяет произвести лечебные мероприятия (Чиссов В.И. и соавт.,2006). Так, успешное применение ВТС для дифференциальной диагностики плевральных выпотов, первичных новообразований плевры, ее метастатического поражения, отмечено в работах многих авторов (Комаров И.Г. и соавт.,2001,2006; Аллахвердян A.C. и соавт.,2002; Рощин H.H. и соавт., 2006; Basko J. et al., 2002; Dursun В. et al.,2002). В то же время диагностическая информативность видеоторакоскопии, укачанная авторами, оценивается по-разному и составляет от 75 до 100%. Имеются существенные расхождения в показаниях к ВТС в диагностике. Так, по мнению Гетьмана В.Г. (1995) показаниями к видеоторакоскопии являются неясная этиология плеврита, существующего более 4 недель, а Добровольский

C.Р. и соавт. (2002), Флорикян А.К. и соавт. (2004), Soja J.et al. (2002) рекомендуют применение метода в кратчайшие сроки с момента поступления больного в стационар. По мнению Маскелл H.A. и Бутланд Р.Дж.А. (2006), ВТС при данной патологии необходимо использовать при неэффективности менее инвазивных методов диагностики.

В современной литературе отмечаются и лечебные возможности видеоторакоскопии при плевритах опухолевого происхождения. Плевродез тальком в условиях ВТС, по мнению Campos J.R. и соавт, (2001) и Rodrigez-Panadero F. (2000)

позволяет предотвратить накопление жидкости более чем у 93% больных злокачественными рецидивирующими опухолевыми плевритами и является методом выбора в лечении данной патологии. С целью плевродеза Ясногорский О.О. и соавт. (2001) рекомендуют выполнение плеврэктомии с декортикацией легкого в условиях ВТС. Электрокоагуляцию плевры, как метод термического плевродеза при опухолевых плевритах, рекомендуют Решетов A.B. и соавт. (2002). Комбинированное эндоскопическое лечение злокачественных опухолевых поражений плевры, сопровождающихся экссудативными плевритами, предлагают Арсеньев А.И. и соавт. (2007), отмечая при этом несомненную эффективность, безопасность и экономическую приемлемость предлагаемого способа. Критерии эффективности плевродеза у разных авторов также отличаются. В частности, в одних работах эффект плевродеза оценивается как стойкий при длительности ремиссии 1 месяц (Никишов В.Н.,2002), в то время как в других под стойкой ремиссией понимают отсутствие накопления экссудата в течение 6 месяцев и более (Акопов A.JI. и соавт.,2001).

Таким образом, проблема применения видеоторакоскопии в диагностике и лечении опухолевых экссудативных плевритов далека окончательного решения. Так, в исследованиях отечественных и зарубежных авторов, посвященных данной теме, не нашли должного отражения вопросы о показаниях и противопоказаниях к диагностической и лечебной ВТС при экссудативных опухолевых плевритах, выборе способа торакоскопического плевродеза, оценке критериев его эффективности, а также далеко не полно изучены осложнения и побочные эффекты связанные с применением данного метода, в связи с чем было проведено настоящее исследование.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось улучшение диагностики и лечения опухолевых экссудативных плевритов с помощью нового высокотехнологичного метода -видеоторакоскопии.

Задачи исследования

1. Определение показаний и противопоказаний к выполнению диагностической и лечебной видеоторакоскопии при опухолевых экссудативных плевритах.

2. Оценка диагностической информативности видеоторакоскопии в дифференциальной диагностике опухолевых экссудативных плевритов.

3. Оценка эффективности различных способов торакоскопического плевродеза в лечении экссудативных опухолевых плевритов.

4. Создание и разработка новых способов торакоскопического плевродеза при опухолевых плевральных выпотах.

5. Разработка рациональных алгоритмов диагностики и лечения опухолевых экссудативкых плевритов в условиях видеоторакоскопии.

Научная новизна

Выполненная работа явилась комплексным исследованием, раскрывшим на основе использования современного высокотехнологичного метода - видеоторакоскопии (ВТС), научно обоснованные пути решения актуальной проблемы клинической онкологии -повышения эффективности диагностики и лечения экссудативных опухолевых плевритов.

Впервые на репрезентативном клиническом материале определены показания и противопоказания к диагностической и лечебной видеоторакоскопии при экссудативных опухолевых плевритах, дана научно обоснованная оценка эффективности различным способам торакоскопического плевродеза в лечении опухолевых плевральных выпотов. Получены новые научные данные и доказана целесообразность использования ВТС в дифференциальной диагностике опухолевых экссудативных плевритов и плевритов неясной этиологии. Создан и апробирован в клинике рациональный алгоритм диагностики и лечения опухолевых экссудативных плевритов в условиях видеоторакоскопии. Впервые для лечения больных со злокачественными опухолевыми поражениями плевры, сопровождающимися экссудативным плевритом, создан и апробирован способ комбинированного (аргоноплазменная коагуляция (АПК), фотодинамическая терапия (ФДТ), гипертермическая внутриплевральная химиоперфузия) плевродеза, показавший свою высокую эффективность, малую инвазивность и безопасность (патент РФ на изобретение №2358775).

Практическая значимость

В результате проведенного исследования получены данные, имеющие важное практическое значение:

1. Применение метода видеоторакоскопии способствует своевременной диагностике опухолевых плевральных выпотов и определению тактики лечения больных с данной патологией. Предложенный алгоритм диагностики плевральных выпотов в условиях ВТС обеспечит высокую информативность способа.

2. Диагностическая видеоторакоскопия, применяемая больным опухолевыми экссудативными плевритами, доказала возможность уточнения распространения опухолевого процесса и стадирования основного заболевания, что несомненного способствует уменьшению числа пробных открытых операций.

3. Разработанный в ходе выполнения исследования рациональный алгоритм применения торакоскопического плевродеза позволит повысить эффективность, расширить возможности и улучшить результаты применяемого способа.

4. Определены показания и противопоказания к ВТС в диагностике и лечении опухолевых экссудативных плевритов.

5. Полученный в данном исследовании опыт использования ВТС, позволяет сделать заключение о ее малоинвазивности, безопасности, что расширяет возможности применения метода в онкологических учреждениях практического здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту

1. Видеоторакоскопия с биопсией является высокоинформативным методом диагностики опухолевых экссудативных плевритов.

2. Торакосконический плевродез является вариантом выбора в лечении рецидивирующих опухолевых плевральных выпотов.

3. Предлагаемый рациональный алгоритм использования видеоторакоскопии, обеспечивает оптимальный путь применения метода в диагностике и лечении опухолевых экссудативных плевритов.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2008, 2009), научно-практической конференции СПбГМА им. И.И.Мечникова «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004), II и III Молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургский научные чтения» (Санкт-Петербург, 2007, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Диагностика и лечение опухолей грудной полости» (Санкг - Петербург, 2008), III международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии» (Санкт-Петербург, 2008), VII Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты» (Москва, 2008), VI Международной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» (Санкт-Петербург, 2009), LXX научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины-2009» (Санкт-Петербург, 2009), MI всероссийском съезде онкологов (Москва, 2009), VI съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Душанбе, 2010г.), European Respiratory Society Congress (Stockholm, 2007, Berlin, 2008, Viena,2009), 33rd ESMO Congress (Stockholm, 2008), Turkish Thoracic Society lO"1 Annual Congress (Antalya, 2007), Turkish Thoracic Society 13th Annual Congress (Istanbul, 2010).

Публикации охватывают все разделы работы. По теме диссертации получен патент Российской Федерации на изобретение и опубликовано 17 научных работ, в том числе 4 -

в отечественных журналах, рекомендованных ВАК для кандидатских диссертаций, 6 - в

.1

зарубежных изданиях. Автор лично принял участие в проведении видеоторакоскопических операций более чем у 100 анализируемых больных.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ФГУ НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова Минздравсоцразвития России, ФГУ НИИ сердца, крови и эндокринологии им, В.А.Алмазова, Городском онкологическом диспансере г. Санкт-Петербурга, Ленинградском областном онкологическом диспансере, Ленинградской областной клинической больнице, НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова, в учебном процессе кафедр эндоскопии, онкологии с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедры онкологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, кафедры онкологии Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, курса онкологии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета.

Структура н объем диссертации Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 177 страницах текста, иллюстрирована 14 таблицами, 42 рисунками. Список литературы включает 179 источников, в том числе 106 отечественных и 73 зарубежных.

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

Материалом для настоящего исследования послужили данные историй болезни 165 больных (95 женщина и 70 мужчин), госпитализированных в отделение торакальной онкологии НИИ онкологии имени Н.Н.Петрова в период с 1994 по 2009 годы включительно по поводу рецидивирующего экссудативного плеврита. Всем пациентам для установления этиологии выпота или для его лечения была выполнена видеоторакоскопия (ВТС). Возраст больных составил от 23 до 80 лет (средний возраст 54 года). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту_

Пол больных Число больных Возраст больных (в годах)

23-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и старше

Женщины абс. число (%) 95 . (100%) 3 (3,2%) 5 (5,3%) 16 (16,8%) 33 (34,7%) 27 (28,4%) И (11,6%)

Мужчины абс.чмсло (%) 70 (100%) 2 (2,8%) 7 (10%) 18 (25,7%) 21 (30%) 17 (24,3%) 5 (7,2%)

ВСЕ БОЛЬНЫЕ 165(100%) 5 (3,0 %) 12 (7,3 %) 34 (20,6%) 54 (32,7%) 44 (26,7%) 16 (9,7%)

Из представленной таблицы следует, что большинство пациентов составили женщины (57,6%). У 63 пациентов (38,2%) в анамнезе были злокачественные новообразования, по поводу которых им было проведено соответствующее противоопухолевое лечение. Больным на дооперационном этапе проводилось комплексное клинико-рентгенологическое обследование, включающие цитологическое и бактериологическое исследование плеврального экссудата. Попытка установления этиологии плеврита и морфологической верификации диагноза у 131 больного на этапе клинического обследования не увенчалась успехом, в связи с чем им была выполнена диагностическая ВТС. Пациентам с опухолевыми плевритами (135), в том числе рецидивирующими и устойчивыми к современным цитостатикам, был произведен торакоскопический плевродез.

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные, обрабатывались с использованием программы «STATIST1CA» (версия 5.5). Критерием статистической значимости различий считали принятую в медицине величину р<0,05. Для анализа безрецидивной выживаемости применялся метод Каплана-Мейера.

Методика и техника выполнения диагностической видеоторакоскопии и торакоскопического плевродеза.

Торакоскопические операции выполнялись под эндобронхиальным наркозом (98,8%) с раздельной вентиляцией легких. Операции производились с использованием видеосистемы фирмы OLIMPUS и набора эндохирургичсских инструментов фирмы ЭТИКОН из передне-бокового положения больного на операционном столе. У пациентов со значительным снижением функции внешнего дыхания ВТС обычно выполнялась в положении на спине для исключения компрессии здорового легкого и улучшения переносимости одколегочного наркоза. Места введения троакаров выбирались с учетом характера, локализации патологического процесса и задач вмешательства, но с соблюдением основного правила - торакопорты должны обеспечивать хороший обзор и свободу манипуляций. Плевральная жидкость эвакуировалась и направлялась на цитологическое и бактериологическое исследование. При выявлении спаек, коллабированного легкого выполнялись пересечение спаек и частичная декортикация легкого с последующим осмотром и инструментальной пальпацией органов плевральной полости и средостения. Последовательно производились игловая и щипцевая биопсии выявленных патологических образований, с последующим срочным, затем плановым морфологическим исследованием биоптата. При диссеминированных поражениях легких выполнялись атипичные резекции.легкого с помощью сшивающих аппаратов Endo Gia-45.

С целью предотвращения повторного накопления жидкости производили плевродез. Тальковый плевродез осуществлялся путем распыления в плевральной полости 4-6 грамм стерильного, очищенного от асбеста порошка талька. Аргоноплазменную электрокоагуляцию новообразований и плевры производит при мощности тока 60-80 Вт и расхода аргона 2,0 - 2,4 л/мин с использованием аргоноплазменного комплекса фирмы ERBE АПК-300. Фотодинамическая терапия осуществлялась путем применения фотодигазина из расчета 0,8 - 1,5 мг/кг, который вводился внутривенно за 1-1,5 часа до операции, и лазера «Аткус -2» с длинной волны 662 нм, плотность мощности составила 300 мВт/см1, суммарная доза энергии около 400 Дж. Гипертермическая химиоперфузия осуществлялась 100 мг цисплатнна растворенного в 1500-3000 мл физиологического раствора хлорида натрия с использованием перфузионного насоса «МАРС» и перфузионного физиологического блока-оксигенатора «МИНИМАКС». Скорость перфузии составляла 1200 мл\мин при температуре 42°С в течение 60 минут. Манипуляции завершались тщательным аэро- и гемостазом. Торакопорты послойно ушивали, оставляя в одном из них активный плевральный дренаж для контроля аэро- и гемостаза в раннем послеоперационном периоде, который удалялся при расправлении легкого, обычно через сутки, после рентгенологического контроля органов грудной клетки. Антибактериальная и обезболивающая терапия проводилась по показаниям. Длительность операций в среднем составила: диагностических - 70-80 минут, лечебных -90-120 минут, а восстановительный период - от 4 до 5 суток,

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ

По результатам комплексного клинико-рентгенологического обследования у 131 пациента установлен диагноз экссудативный плеврит, среди которых у 113 подозревалась его опухолевая природа, а у 18 больных генез выпота был неясен. Этим больным с целью определения причины плеврального выпота была выполнена диагностическая видеоторакоскопия, по результатам которой, согласно механизму развития экссудации, все наблюдения были разделены на 2 группы: это плевриты, причиной которых стало поражение париетальной и\или висцеральной плевры (101 человек), в том числе и неопухолевой природы - группа I, и выпоты, обусловленные блоком лимфоотгока и параканкрозным воспалением (30 человек) - группа II.

Видеоторакоскопин в диагностике плевральных выпотов обусловленных поражением плевры.

По результатам ВТС с биопсией, причиной плеврита у больных (101) I группы явились следующие заболевания (рис. 1): рак легкого - 46, карциноматоз плевры - 22, диффузная злокачественная мезотелиома - 19, злокачественная лимфома - 3, туберкулез плевры - 5, неспецифическое воспаление - 4, фиброзирующий альвеолит - 2.

□ Рак легокго

□ Карциноматоз плееры

□ Злокачественная мезотелиома плевры

□ Лимфома с поражением легкого в Туберкулез плевры 0 Неспецифическое воспаление Р Фиброзирукиций альвеолит

Рисунок 1. Причины экссудативного плеврита по результатам диагностической видеоторакоскопии в I группе.

Причиной карциноматоза плевры явились: рак молочной железы (10), рак почки (3), рак щитовидной железы (2), рак гортани (1), злокачественная тимома (1), меланома кожи (1), рак поджелудочной железы (1), рак яичников (1), карцикосаркома тела матки (1), плазмоцитома (1). Трем пациентам, в связи с выявленным массивным спаечным процессом, ВТС оказалась неэффективной, в диагноз был установлен в условиях диагностической торакотомии. Информативность цитологического исследования новообразований составила 72%. В результате ВТС у 23 больных клинический диагноз был кардинально изменен, а у остальных существенно дополнен и гистологически верифицирован. Полученные данные указывают на недостаточную надежность неинвазивных или малоинвазивных (игловая биопсия) методов клинического обследования. Информативность диагностической ВТС в данной группе составила 97%.

Видеоторакоскопия в диагностике плевральных выпотов, обусловленных блоком лимфооттока.

По результатам ВТС причиной экссудативного плеврита у больных II группы (30) явились поражения лимфатических узлов средостения при: злокачественной лимф оме -13, раке легкого - 11, туберкулезе лимфатических узлов - 2, злокачественной гемангиоэндотелиоме - 1, злокачественной мезотелиоме медиастинальной плевры - 1, саркоидозе - 1, липоматозе средостения - 1 (рис. 2).

3 5 4 2 (3%) (5%) ¡4%) (2%)

22

(22%)

а Злокачественная лимфома

□ Рак легокго

(□Туберкулез лимфатических

узлов ИЗлокачественная гемангиоэндотелиома

□ Злокачественая мезотелиома медиастинальной плевры

13 Липоматоз средостения

¡ЗСаокоипоз

Рисунок 2. Причины экссудат вного плеврита по результатам диагностической вндеоторакоскопии во 11 группе.

Диагностическая информативность цитологического исследования у больных

данной группы составила 43%. В результате ВТС 13 больным клинический диагноз был кардинально изменен, а у остальных существенно дополнен и гистологически верифицирован. Больным с установленными диагнозами рак легкого, мезотелиома плевры, гемангиоэндотелиома средостения, помимо морфологической верификации, устанавливали степень местио-регионарпого распространения опухолевого процесса и производили оценку резектабельности. Заключение о иерезектабельности выносилось коллегиально на основании очевидных, подтвержденных морфологически, признаков опухолевой инвазии в несколько жизненноважных органов. У 3 больных раком легкого признаков нерезектабельности при ВТС не установлено и им в условиях торакотомного доступа были выполнены расширенные комбинированные операции. Диагностическая информативность ВТС к этой группе составила 100%.

Таким образом, анализируя результаты диагностической ВТС в обеих группах, установлено, что информативность цитологического исследования составила 65%, а гистологического - 98%. Интра- и послеоперационных осложнений ВТС в данных группах не отмечено.

На основании результатов исследования предлагается следующий алгоритм дифференциальной диагностики экссудативных плевритов в условиях ВТС:

I этап: эвакуация плеврального экссудата и проведение «ревизии» органов плевральной полости;

II этап: многократная игловая и ш.игщевая биопсии наиболее измененных различных участков с последующим срочным, затем плановым морфологическим исследованием бионгата (информативный материал в условиях ВТС - основной критерий постановки диагноза).

* При мелкоочаговой диссеминации но висцеральной плевре - выполнение краевой резекции легкого. При неопухолевом происхождении накопления плеврального экссудата

- многократный забор напластований фибрина (участков плевры) с различных отделов полости с последующим морфологическим и бактериологическим его исследованием;

III этап: определение местно-регионарного распространения опухолевого процесса (при первичных злокачественных опухолях легкого, средостения или плевры) и оценка резектабельности.

IV этап: решение вопроса о лечении экссудативного плеврита в условиях видеоторакоскопии.

Показания и противопоказания к диагностической ВТС при экссудативных

плевритах

Показания к диагностической ВТС:

1 .Плевральные выпоты, не верифицированные традиционными методами обследования.

2.Рецидивирующие экссудативные плевриты неясного генеза, в частности у лиц, имеющих в анамнезе злокачественные опухоли.

3.Новообразования легкого, средостения и плевры неясного генеза, осложненные плевральным выпотом.

4.Рак легкого, злокачественная мезотелиома плевры, осложненные экссудативным плевритом с целью уточнения местно-регионарного распространения опухолевого процесса, стадирования и определения резектабельности.

5.0пухолевые плевриты при неустановленной первичной локализации опухоли.

Противопоказания к ВТС.

Относительные противопоказания:

1. Недостаточность кровообращения IIA ст;

2. ИБС. Стенокардия напряжения II ф. кл.;

3. Нарушения сердечного ритма по типу желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, мерцательной аритмии;

4. Бронхиальная астма, гормонозависимая форма;

5. Декомпенсированный сахарный диабет;

6. Дыхательная недостаточность Ш степени;

7. Коагулопатии;

8. Синдром сдавления верхней полой вены;

9. Облитерация плевральной полости.

Абсолютные противопоказания:

1. Недостаточность кровообращения НБ-1П ст.;

2. Инфаркт миокарда в острой и подострой стадии;

3. Острое нарушение мозгового кровообращения;

4. Некоррегируемая коагулоаптия.

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ОПУХОЛЕВЫХ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЛЕВРИТОВ.

В данное исследование включено 135 пациентов с морфологически подтвержденными рецидивирующими опухолевыми плевритами, в возрасте от 29 до 80 лет (средний возраст 57 лет). По способу выполнения плевродеза все пациенты разделены на 3 группы: I группа - 40 пациентов, им выполнялся плевродез порошком талька; II группа - 46 пациентов, которым произведен аргоноплазменный плевродез (АПК); III группа - 49 пациентов, подвергшихся комбинированному плевродезу (ФДТ+АПК - 42; ФДТ+АПК+гипертермическая химиоперфузия плевральной полости - 7). Причиной экссудативного плеврита у 65 больных (47%) был немелкоклеточный рак легкого, у 28 (21%) - метастазы рака молочной железы, у 21 (16%) - злокачественная мезотелиома плевры, у 18 (13%) - метастазы других злокачественных опухолей, а именно: рака почки (3), щитовидной железы (2), матки (2), толстой кишки (2), злокачественной меланомы кожи (2), рака желудка (1), поджелудочной железы (1), яичников (1), гортани (1) тимуса (1), саркомы мягких тканей (1), плазмоцитомы (1), еще у 3 больных - злокачественная лимфома с поражением легкого. Причины экссудативных плевритов представлены на рисунке 3.

21

(21%)

□рак л егкого Ирак молочной железы

¡к)мезотелиома плевры Щдругие опухоли

Рисунок 3. Причины плевральной экссудации у больных опухолевыми экссудативными плевритами, подверг шихся плевродезу.

Оценка эффективности талькового плевродеза.

В I группу включено 40 больных (24 женщины, 16 мужчин) в возрасте от 29 до 76 лет (средний возраст 56 лет). Индекс К'арновского при поступлении в среднем составил 41,8±1,8%. Средний уровень парциального давления кислорода артериальной крови составил 73,7±1,3 мм рт.ст. Гипоксемия выявлена у 31 из 40 пациентов. Исследование функции внешнего дыхания выявило снижение показателей: ЖЕЛ до 3262±79,9 мл, ОФВ,

до 4240,6±103,8 мл. Средняя суточная экссудация выпота до операции составила 623±119,8 мл в сутки.

Причиной плеврального выпота (с учетом диагностической ВТС и данных морфологического исследования) у больных I группы явились: немелкоклеточный рак легкого (29), злокачественная мезотелиома плевры (3), карциноматоз плевры (8). По результатам ревизии плевральной полости у всех больных выявлено опухолевое поражение плевры. При этом размеры образований варьировали от 1 мм до 7 см: узелки до 5 мм выявлены у 23 пациентов, от 5 до 10 мм - у 3, более 10 мм - у 14. Тальковый плевродез производили по вышеописанной методике. Интра- и послеоперационных осложнений после выполнения талькового плевродеза в нашем исследовании не выявлено. Из побочных эффектов отмечено повышение температуры тела в первые сутки после операции у 32 (80%) больных, при этом у 29 из них наблюдался субфебрилитет. К третьим суткам лихорадка сохранялась у 22 больных (55%), а у 6 пациентов (15%) - 5-10 суток. Болевой синдром, требующий применения наркотических анальгетиков, в первые сутки после операции наблюдался у 25 больных (62,5%), на вторые - у 13 (32,5%), на 3-5 сутки - у 4 (10%). У всех больных после выполнения плевродеза в отдаленном послеоперационном периоде отмечено улучшение общего состояния, показателей лабораторных и функциональных данных. Индекс Карновского к моменту выписки увеличился в среднем до 68,5±1,2%.

Пациенты I группы находились под динамическим наблюдением от 1 до 24 месяцев, в среднем 7±0,7 месяцев. По результатам наблюдения безрецидивный период плевральной экссудации составил в среднем 5,7±0,7 месяцев, а эффективность метода - 42,5%. У 23 пациентов в период от 1 до 4 месяцев выявлено повторное накопление жидкости на стороне операции. Это были пациенты с суточной экссудацией выпота более 400 мл в сутки и выявленной величиной карциноматоза более 1,0 мм. Таким образом, наибольшая эффективность талькового плевродеза в нашем исследовании была отмечена у пациентов с суточной экссудацией выпота до 400 мл и величиной карциноматоза плевры до 1,0 мм.

Оценка эффективности аргононлазмепиого плевродеза.

Во II группу включено 46 пациентов (26 женщин, 20 мужчин) в возрасте от 29 до 80 лет (средний возраст 58 лет). Индекс Карновского при поступлении в среднем составил 43,5±1,3%, средний уровень р.,02 - 75,4±0,98 мм рт.ст. У 35 больных (76%) выявлена гипоксемия. ЖЕЛ снижена в среднем до 3423,9±68 мл, а ОФВ] - до 4451±88,4 мл. Средняя суточная экссудация выпота составила 966±134,53 мл в сутки.

Причиной плеврального выпота (с учетом диагностической ВТС и данных морфологического исследования) у больных И группы явились: немелкоклеточный рак легкого (24), злокачественная мезотелиома плевры (10), метастазы рака молочной железы

(4), метастазы других злокачественных опухолей (5), злокачественная лимфома с поражением легкого (3). По результатам ревизии плевральной полости у всех больных выявлено опухолевое поражение плевры в виде карциноматоза. При этом размеры образований варьировали от 1 мм до 7 см: узелки до 5 мм выявлены у 15 пациентов, от 5 до 10 мм - у 13, более 10 мм - у 18. Аргоноплазменный плевродез производился по вышеописанной методике. Интра- и послеоперационных осложнений после выполнения аргоноплазменного плевродеза в нашем исследовании не выявлено. Повышение температуры тела в первые сутки после операции отмечено у 32 (72,7%) больных, при этом у 24 из них наблюдался субфебрилитет. К третьим суткам лихорадка сохранялась у 13 больных (28,3%), а у 9 пациентов (19,6%) - 5-10 суток. Болевой синдром, требующий применения наркотических анальгетиков, в первые сутки после операции наблюдался у 33 больных (71,7%), на вторые - у 19 (41,3%), на 3-5 сутки - у 6 (13%). У всех больных после выполнения плевродеза в отдаленном послеоперационном периоде отмечено улучшение общего состояния, показателей лабораторных и функциональных данных. Индекс Карновского к моменту выписки увеличился в среднем до 70,9±0,8%.

Пациенты II группы находились под динамическим наблюдением от 1 до 42 месяцев, в среднем 11±1,2 месяцев. По результатам наблюдения безрецидивный период плевральной экссудации составил в среднем 9,7±1,3 месяцев, а эффективность - 78,3%. У 10 пациентов в период от 1 до 3 месяцев выявлено повторное накопление жидкости на стороне операции. Скорость экссудации плеврального выпота у этих пациентов составляла от 700 мл в сутки и более, а величина карциноматоза - более 5 мм, что свидетельствовало о высокой агрессивности плеврита и недостаточной эффективности метода при этих показателях.

Оценка эффективности комбинированного плевродеза.

В III группу вошло 49 пациентов (35 женщин, 14 мужчин) в возрасте от 35 до 74 лет (средний возраст 55 лет). Индекс Карновского при госпитализации в среднем составил 41,2±1,8%, средний уровень ра02 - 71,3±1,6 мм рт.ст. (гипоксемия у 34 больных). ЖЕЛ снижена в среднем до 3413,3±91,7 мл, а ОФВ1 - до 4437,2±119,3 мл. Средняя суточная экссудация выпота в дооперационном периоде составила 1230,6±127,7 мл в сутки.

По результатам видеоторакоскопии причиной накопления экссудата явились: рак легкого (12), злокачественная мезотелиома плевры (8), метастазы рака молочной железы (21), метастазы опухолей других локализаций (8). По результатам ревизии плевральной полости у всех больных выявлено опухолевое поражение плевры. Размеры образований варьировали от 1 мм до 11 см: узелки до 5 мм выявлены у 8 пациентов, от 5 до 10 мм - у 18, более 10 мм - у 19. Для лечения плеврита 42 пациентам произведен комбинированный плевродез, сочетающий АПК и ФДТ. С целью проведения более эффективного плевродеза

больным с обширным карциноматозом плевры, а также высокой пролиферацией плеврального экссудата (более 1,0 л в сутки), нами разработан, апробирован и с 2007г. успешно применяется новый способ комбинированного плевродеза, сочетающий аргоноплазменную коагуляцию, фотодинамическую терапию и гипертермическую химиоперфузию (патент на изобретение №2358775). Так, семи пациентам данной группы с установленным диагнозом злокачественная местно-распространенная эпителиоидоклеточная мезотелиома плевры ФДТ и АПК были дополнены гипертермической химиоперфузией плевральной полости. Послеоперационный период у 2 пациенток, которым выполнялась частичная декортикация легкого, осложнился поступлением воздуха по плевральному дренажу в первые 3-4 суток. Повышение температуры тела в первые сутки после операции отмечено у 18 (40,9%) больных, при этом у 14 из них наблюдался субфебрилитет. К третьим суткам лихорадка сохранялась у 5 больных (10,2%), а у 2 пациентов (4,1%) - 5 суток. Болевой синдром, требующий применения наркотических анальгетиков, в первые сутки после операции наблюдался у 30 больных (61,2%), на вторые-у 22 (44,9%), на 3-5 сутки-у 5 (10,2%). У 5 пациентов после проведения гипертемической химиоперфузии отмечены осложнения, характерные для применения цисплатина - тошнота, рвота, общая слабость, эпизоды падение артериального давления. Гематологическая токсичность у этих больных не наблюдалась. У всех пациентов после выполнения плевродеза в отдаленном послеоперационном периоде отмечено улучшение общего состояния показателей лабораторных и функциональных данных. Индекс Карновского к моменту выписки увеличился в среднем до 69,4±1,5%. Пациенты выписывались из стационара на 5-7-е сутки после операции. Семи пациентам со злокачественной мезотелиомой плевры после проведения комбинированного плевродеза с гипертермической химиоперфузией плевральной полости была выполнена панплевропневмонэктомия, при которой отмечена полная облитерация плевральной полости, отсутствие рецидива выпота.

Больные III группы находились под динамическим наблюдением от 1 до 42 месяцев, в среднем 12±1,2 месяцев. По результатам наблюдения безрецидивный период плевральной экссудации составил в среднем 11,7±1,2 месяцев, а эффективность метода -93,8%. У 3 пациентов в течение первых 2 месяцев выявлено повторное накопление жидкости на стороне операции различной степени выраженности.

Сравнительная характеристика торакоскопических способов плевродеза Сравнивая тальковый, аргоноплазменный и комбинированный плевродез необходимо отметить, что группы были сопоставимы между собой по полу и возрасту (р>0,05). Общее состояние больных и показатели клинико-лабораторных данных также достоверно не различались в трех группах. Так, индекс Карновского на дооперационном

этапе составлял в среднем 42,15±0,95%, уровень ра02 - 73,41±0,78 мм рт.ст., ЖЕЛ -3372,1±47 мл, ОФВ| - 4383,7±61,1 мл (р>0,05). При этом на дооперационном этапе скорость экссудации в третьей группе больных была достоверно выше чем в первой и второй, а во второй - выше чем в первой (р<0,05) При выполнении видеоторакоскопии выявлены различия в размерах образований на плевре в разных группах, которые также оказались статистически значимы (р<0,05). Таким образом, во II и Ш группах преобладали более агрессивные опухолевые плевриты, что необходимо учитывать при определении эффективности проводимого лечения.

Общая эффективность торакоскопического плевродеза вне зависимости от способа составила 73,3%, при этом наибольшая эффективность наблюдалась в III группе (93,88%), что на 15,62% выше, чем во 11 и на 51,38% выше, чем в 1, различия эффективности статистически значимы (р<0,05). Наибольшая длительность безрецидивного периода также наблюдалась в Ш группе и составила 11,7±1,2 месяцев, что в 2 раза превышало безрецидивный период в I группе (p<0,0S) (рис.4). Различия в сроках безрецидивного периода между III и II группами статистически недостоверны.

Таким образом, на эффективность проведенного плевродеза основное влияние оказывали высокая скорость плевральной экссудации и размеры опухолевых образований на плевре, то есть степень агрессивности опухолевого плеврита

Рисунок 4. Сравнительная характеристика безрецидивного периода плевральной экссудации в группах.

Анализируя результаты проведенного лечения в трех группах больных, необходимо отметить, что, не смотря на более низкую скорость экссудации в I группе больных, количество рецидивов после проведенного лечения было наибольшим. При этом

скорость экссудации у больных с рецидивом превышала среднюю скорость экссудации в группе и составила: 770 мл в сутки в I группе, 1540 мл в сутки во 11, и 1466 мл в сутки в третьей. В то время как при отсутствии рецидива плеврального выпота средняя скорость составила 424 мл, 734 мл и 1215 мл в сутки соответственно. Повышение индекса Карновского, улучшение функций внешнего дыхания, показателей газового анализов крови после плевродеза по сравнению с доопераниоиным уровнем статистически достоверны (р<0,001). При этом статистически значимых различий в степени увеличения показателей в зависимости от способа плевродеза нет.

На основании полученных данных можно заключить, что скорость экссудации плеврального выпота на дооперационном этапе и размеры опухолевых поражений плевры, установленные при ВТС, имеют основное значение м могут служить прогностическим фактором при оценке эффективности планируемого лечения, а, следовательно, влиять на выбор способа плевродеза. Гак, тальковый плевродез может быть показан при минимальной скорости экссудации плеврального выпота (до 400 мл в сутки) и выявлении новообразований до 1,0 мм, аргоноплазмениый - до 700 мл в сутки и размерах образований до 5 мм, комбинированный - свыше 700 мл в сутки и размерах образований более 5 мм.

На основании результатов исследования предлагается следующий алгоритм лечения опухолевых экссудативных плевритов в условиях ВТС:

I этап: Восстановление воздушности легочной ткани. При наличии плевральных сращений

- их ликвидация. В случае коллабирования доли, легкого - частичная декортикация с последующим тщательным аэро- п гемостазом.

II этап: Проведение торакоскопического плевродеза:

- тальковый плевродез показан при суточной плевральной экссудации до 400 мл в сутки и карциноматозе плевры размерами до 1,0 мм;

- аргоноплазменный - при экссудации до 700 мл в сутки и карциноматозе до 5,0 мм

- комбинированный - при экссудации более 700 мл в сутки и карциноматозе более 5,0 мм. * При местно-распространснной злокачественной мезотелиоме плевры

эпителиоидоклеточного строения осложненной экссудативным плевритом, в качестве I этапа комбинированного лечения, показан комбинированный плевродез в сочетании с внутршшевральной гипертермической химиоперфузией. Показания н противопоказания к лечебной видеоторакоскопии при экссудативных

опухолевых плевритах. Показания кторакоскопическому плевродезу:

1. Первичные рецидивирующие опухолевые плевриты, обусловленные карциноматозом плевры при раке легкого, злокачественной мезотелиоме плевры,

опухолях средостения, как устойчивых к цитостатикам, так и приведшим к дыхательной недостаточности 1-Ш степени, не позволяющей проведение адекватной химиотерапии.

2. Вторичные (мегастастатические) опухолевые плевриты при неэффективности химиотерапии или невозможности ее проведения в связи с тяжестью состояния пациента, обусловленной, в первую очередь, дыхательной недостаточностью.

3. Местно-распространснная форма злокачественной эпителиоидноклеточной мезотелиомы плевры, осложненная плевральным выпотом, в качестве I этапа комбинированного лечения опухоли.

Противопоказания к торакоскопическому плевродезу при опухолевых плевритах целесообразно разделить на общие (относительные и абсолютные), представленные ранее и местные. По результатам проведенного исследования и данных других авторов местными противопоказаниями являются:

1. Центральный рак легкого с обтурацией главного или долевых бронхов, приведшей к коллабированию легкого.

2. Индивидуальная непереносимость средств, применяемых при плевродезе (тальк, фотосенсибилизаторы, цитостатики).

20

ВЫВОДЫ:

1. Показаниями к диагностической ВТС при опухолевых плевритах являются: рецидивирующие плевральные выпоты, в том числе неясного генеза, не верифицированные традиционными методами обследования; новообразования легкого, средостения, плевры неясного генеза, осложненные плевральным выпотом; опухолевые плевриты при неустановленной первичной локализации опухоли. Показаниями к торакоскопическому плевродезу являются: первичные и вторичные рецидивирующие опухолевые плевриты, как устойчивые к цитостатикам, так и приведшие к ДН 1-П1 ст., не позволяющей проведение адекватной химиотерапии; местно-распространенная форма злокачественной эпителиоидноклеточпой мезотелиомы плевры, осложненная плевральным выпотом, в качестве Г этапа комбинированного лечения опухоли.

2. Видеоторакоскопия с адекватной информативной биопсией способна обеспечить высокую (97,7%) информативность в диагностике опухолевых экссудативных плевритов. Недостаточная надежность методов клинической диагностики плевритов диктует необходимость гистологической верификации поражений путем применения ВТС. Так, при сравнении результатов клинического и заключительного диагнозов у 131 исследуемого больного, установлено, что у 26% больных диагноз был кардинально изменен, остальным 74% - существенно уточнен и морфологически верифицирован.

3. Торакоскопический плевродез, произведенный у 135 пациентов с опухолевыми плевритами явился эффективным (73,3%) методом паллиативной помощи инкурабельным больным. Так, у всех пациентов отмечено стойкое прекращение накопления плевральной жидкости, улучшение функции внешнего дыхания в среднем на 25% (ЖЕЛ увеличился с 3372,1±47 мл до 4056,9±47,6 мл, р<0,001; ОФВ1 - с 4383,7±61,1 мл до 5395,8±63,4 мл; р<0,001), показателей клинического, биохимического и газового анализов крови (ра02 увеличился в среднем на 25% с 73,4±0,78 мм рт.ст. до 92,1±0,76 мм рт.ст., р<0,001), повышение индекса Карновского с 42,2±0,95% до 69,6±0,71% (р<0,001).

4. Комбинированный плевродез является методом выбора в лечении агрессивных (скорость суточной экссудации более 700 мл в сутки, размеры карциноматоза плевры более 5,0 мм) опухолевых плевритов: эффективность - 93,9%, по сравнению с аргоноплазменным - 78,3% и тальковым - 42,5% (р<0,05), а безрецидивный период плевральной экссудации составил 11,7±1,2 месяцев, по сравнению с 5,7±0,7 месяца при тальковом плевродезе (р<0,05).

5. Разработанный способ комплексного лечения злокачественных опухолевых поражений плевры, сопровождающихся экссудативным плевритом, включающий аргоноплазменную коагуляцию, фотодинамическую терапию и гипертермическую внутриплевральную химпоперфузию, может быть рекомендован в качестве I этапа комбинированного лечения местно-распространенной эпителиоидноклеточной злокачественной мезотелиомы плевры.

6. Созданный и апробированный рациональный алгоритм диагностики и лечения рецидивирующих опухолевых плевритов в условиях ВТС, обеспечит оптимальный путь применения метода и улучшит результаты диагностики и лечения больных с данной патологией.

7. Отсутствие интраоперационных осложнений, немногочисленные послеоперационные (1,2%), ранняя активизация больных после операции (1 сутки), короткий восстановительный период (5,81±0,17 суток), немногочисленные абсолютные противопоказания характеризует ВТС как безопасный и малоинвазивный метод диагностики и лечения плевральных еыпотов, и позволяют рекомендовать ее для более широкого применения в онкологической практике.

Практические рекомендации

1. Показаниями к диагностической ВТС при опухолевых плевритах и плевральных выпотах неясного генеза являются: плевральные выпоты, неверифицированные традиционными методами обследования; рецидивирующие зкссудативные плевриты неясного генеза, в частности у пациентов, имеющих в анамнезе злокачественные опухоли; новообразования легкого, средостения, плевры неясного генеза, осложненные плевральным выпотом; рак легкого, злокачественная мезотелиома плевры, осложненные экссудативным плевритом с целью уточнения местно-регионарного распространения опухолевого процесса, стадирования, определения резектабельности; опухолевые плевриты при .неустановленной первичной локализации опухоли. Относительными противопоказаниями являются: недостаточность кровообращения НА ст; ИБС. Стенокардия напряжения II ф. ют.; нарушения сердечного ритма по типу желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, мерцательной аритмии; бронхиальная астма, гормонозависимая форма; декомпенсированный сахарный диабет; дыхательная недостаточность III степени; коагулопатии; синдром сдавления верхней полой вены; облитерация плевральной полости. Абсолютным противопоказаниями являются: недостаточность кровообращения ПБ-Ш ст.; инфаркт миокарда в острой и подострой стадии; острое нарушение мозгового кровообращения; некоррегируемая коагулоаптия.

2. Показаниями к торакоскопическому плевродезу являются: первичные рецидивирующие опухолевые плевриты, обусловленные карциноматозом плевры при раке легкого, злокачественной мезотелиоме плевры, опухолях средостения, как устойчивых к цитостатикам, так и приведшим к дыхательной недостаточности 1-Ш степени, не позволяющей проведение адекватной химиотерапии; вторичные (метастастатические) опухолевые плевриты при неэффективности химиотерапии или невозможности ее проведения в связи с тяжестью состояния пациента, обусловленной, в первую очередь, дыхательной недостаточностью; местно-распространенная форма злокачественной эпителиоидкоклеточной мезотелиомы плевры, осложненная плевральным выпотом, в качестве I этапа комбинированного лечения опухоли. Абсолютные и относительные противопвказ!ания представлены в пункте 1, а к местным противопоказаниям относятся: центральный рак легкого с обструкцией главного или долевых бронхов, приведшей к коллабированию легкого, индивидуальная непереносимость средств, применяемых при плевродезе (тальк, фотосенсибилизаторы, цитостаткки).

3. Для обеспечения адекватного обезболивания и полноценного выполнения как диагностических, так и лечебных мероприятий, ВТС целесообразно производить под общим обезболиванием, с раздельной интубацией главных бронхов.

4.Во время диагностической ВТС выполняется осмотр и пальпация плевры, легкого, органов средостения с последующей прицельной биопсией и срочным морфологическим исследованием биоптата с целью определения его информативности. Основа диагноза -плановое гистологическое, а при необходимости - иммуногистохимическое заключение.

5. Обязательным условием эффективного плевродеза является свободное от спаек и сращений расправленное легкое и правильно подобранный вариант плевродеза.

6. При выборе варианта торакоскопического плевродеза в первую очередь необходимо учитывать скорость экссудации плеврального выпота, его этиологию и величину опухолевых поражений плевры. Чем агрессивнее экссудативный плеврит (при злокачественной мезотелиоме плевры, раке легкого, метастазах рака молочной железы) с суточной экссудацией более 400 мл и величиной поражений по плевре более 1,0 мм, тем больше необходимость применения комбинированных вариантов плевродеза.

7. Плевродез тальком (очищенным от асбеста) следует осуществлять путем равномерного его распыления по поверхности плевры дозой 6-8 грамм; аргоноплазменную коагуляцию новообразований плевры выполнять при мощности тока 60-90 Вт и расходе аргона 2,0-2,5 л в минуту; фотодинамическую терапию плевры производить путем внутривенного введения за 1-1,5 часа до операции фотосенсибилизатора «фотодитазин» из расчета 0,8-1,5 мг/кг с использованием лазера длиной волны 662 им; внутриплевральную гипертермическую химиоперфузию производить цитостатиком «цисплатик» (100 мг) в 1500-3000 мл 0,9% раствора натрия хлорида при температуре 42°С в течение 60 минут и скорости подачи раствора 1200 мл в минуту.

8. Соблюдение основных правил выполнения ВТС, в том числе абластики, тщательный аэро- и гемостаз, дренирование плевральной полости, рентгенологический контроль органов грудной клетки после операции, позволит избежать интра- и послеоперационных осложнений.

Список основных научных работ, опубликованных по теме диссертации

I. Патенты на изобретения, полученные по теме диссертации: Арсеньев А.И., Барчук A.C., Гельфонд МЛ., Клименко В.Н., Левченко Е.В., Сенчик К.Ю., Чайка О.В. «СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЛЕВРЫ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ЭКССУДАТИВНЫМ ПЛЕВРИТОМ» (патент №2358775; приоритет от 20.02.2008; зарегистрирован 20.06.2009)

II. Статьи и публикации в журналах, рекомендованных ВАК:

1.Гельфонд М.Л., Гафтон Г.И., Гельфонд В.М., Егоренков В.В., Леоненкова Н.В., Клименко В.Н., Чайка О.В. Радикальная и паллиативная программа интраоперационной фотодинамической терапии в комбинированном лечении злокачественных новообразований // Российский биотерапевтический журнал. - 2008.- Т.7. - Xsl. - С. 15.

2. Клименко В.Н., Чайка O.B., Семиглазов В.В., Николаев Г.В., Ветгогов Д.Н. Видеоторакоскопия в диагностике опухолевых плевритов // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. 2009. - т. XVI. - № 1. - с.45-48.

3. Клименко В.Н., Чайка О.В.. Щербаков A.M., Николаев Г.В., Семиглазов В.В., Гельфонд М.Л., Арсеньев А.И. Оценка эффективности видеоторакоскопического плевродеза в лечении рецидивирующих опухолевых экссудативных плевритов // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. - 209. - т. XVI. - №3. - с.94-98.

4. Арсеньев А.И., Левченко Е.В., Барчук A.C., Гельфонд М.Л., Клименко В.Н., Сенчик К.Ю., Щербаков A.M., Чайка О.В. Комплексное эндоскопическое лечение злокачественных опухолевых поражений плевры, сопровождающихся экссудативным плевритом // Вопросы онкологии. - 2009. - т.55. - №3. - с.358-360.

Ш. Тезисы докладов на научных конференциях, конгрессах и прочие публикации:

1.Лемехов В. Г., Клименко В. Н., Велеславова О. Е., Чайка О. В.. Тимофеева Е. С. Сравнительная оценка талькового и аргоноплазменного плевродеза в условиях видеоторакоскопии И Материалы научно-практической конференции СПбГМА им. И.И.Мечникова: «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний»: Сб. тезисов. - Санкт-Петербург.- 2004. - С.166-167.

2. Чайка О.В.. Клименко В.Н., Гельфонд М.Л., Барчук A.C., Семиглазов В.В. Видеоторакоскопический плевродез в лечении рецидивирующих опухолевых плевритов // Материалы Всероссийской, научно-практической конференции «Диагностика и лечение опухолей грудной полости»: Сб. тезисов. - Санкг - Петербург. - 4-5 сентября 2008г. -С.159-161.

3. Чайка О.В., Клименко В.Н., Гельфонд МЛ., Сенчик К.Ю., Левченко Е.В., Семиглазов В.В. Варианты комбинированного торакоскопического плевродеза при вьгсокоагрессивных опухолевых плевритах Л III международная конференция "Актуальные вопросы эндоскопической хирургии": Сб. тез. - Санкт-Петербург. -15-16 мая 2008г. URL: http:www.laparoscopy.ru/doctoni/viewjhesis.php7theme_id-10.

4. Чайка О.В.. Клименко В.Н., Семиглазов В.В., Щербаков A.M. Новый метод лечения опухолевых экссудативных плевритов // LXX Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины-2009»: Сб. тезисов. -Санкт-Петербург. - 2009. - с.89.

5. Чайка О.В.. Клименко В.Н., Щербаков A.M., Семиглазов В.В. Гельфонд М.Л., Арсеньев А.И. Варианты видеоторакоскопического плевродеза в лечении опухолевых экссудативных плевритов // Материалы VII всероссийского съезда онкологов: Сб. тезисов. - Москва. - 2009, с.276-277.

6. Чайка О.В.. Клименко В.Н., Семиглазов В.В, Щербаков A.M. Внутриплевральная гипертермическая химиоперфузия в лечении рецидивирующих опухолевых экссудативных плевритов // Материалы III международного молодежного медицинского конгресса. - СПб. - 2-4 декабря 2009г. - С. 159.

7. Клименко В.Н., Щербаков A.M., Арсеньев А.И., Аванесян А.А., Чайка О.В. Видеоторакоскопия при новообразованиях легких, средостения и плевры (показания к применению) // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. - Сб. тезисов -Душанбе. - 1-4 октября 2010г. - С. 84-85.

8. Klimenko V. N.. Arsenev A.I., Barchuk A.S., Gelfond M.L., Chaika O.V. Videothoracoskopic combined pleurodesis in treatment of malignant pleural effusion // Toraks Dergisi. - 2007. - March. - Vol. 8. - Suppl. 2. - P. 143 -144.

9. Klimenko V., Chayka P.. Arseniev A., Gelfond M., Barchuk An., Barchuk Al. Combination of argon plasma coagulation and photodynamic therapy in thoracoscopic pleurodesis // European Respiratory Journal. - 2007. - Sept. - Vol.30, suppl. 51. - P. 467s.

10. Chayka P.. Klimenko V., Gelfond M., Barchuk A., Semiglazov V. Thoracoscopic pleurodesis with photodynamic therapy in the treatment of highly aggressive malignant pleural effusions //Annals of Oncology. - 2008. - Vol.19 (Suppl. 8): viii256. - 832P.

11. Chayka P.. Klimenko V., Barchuk Al., Semiglazov V., Barchuk An. Videothoracoscopy in diagnosis and palliative treatment of malignant pleural mesothelioma // E-Communication Session of European Respiratory Society Congress. - Berlin. - 2008. - Oct. - E.4700. - P.825s.

12. Chayka P.. Klimenko V., Gelfond M., Arseniev A., Sherbakov A., Semiglazov V. Videothoracoscopy in threatment of malignant pleural effusions // Thematic Poster Session

of European Respiratory Society Congress. - Viena. - 2009. - Sept. - P.4J21. - 740s.

13.Klimenko V., Sherbakov A., Levchenko E., Arsenjev A., Gelfond M. Chayka O.

"Kind of complex treatment of malignant pleural mesothelioma" // Abstract book of 13th Annual Congress of the Turkish Thoracic Society. - TORAKS. - 2010. - P. 152.

Подписано в печать «01» марта 2011 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 35

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.

Ежегодно в России от злокачественных новообразований умирает более 300 тысяч больных (Мерабишвили В.М., 2006), что занимает третье место в структуре смертности населения страны и остается острейшей медико-социальной проблемой. Эксперты всемирной организации здравоохранения считают, что тенденция к росту онкологической заболеваемости будет сохраняться. Так, анализ статистических сведений о новообразованиях органов грудной клетки за последние 10 лет, отмечает их неуклонный рост (Robinson B.W., Lake R.A.,2005). Больные раком легкого, злокачественной мезотелиомой плевры, опухолями средостения в 70-85% случае к моменту постановки диагноза являются неоперабельными по причине распространенности опухолевого процесса, а их заболевание к этому моменту, зачастую, осложняется экссудативным плевритом, что приносит в диагностику дополнительные трудности (Бычков М.Б. и соавт.,2005, Лактионов К.К. и соавт.,2006, Diacon а. et al.,2002, Rice D. et al., 2005). Так, первичная злокачественная мезотелиома плевры в 95% сопровождается плевральным выпотом, а рак легкого - в 55%, что является следствием, как сохраняющейся трудности ранней диагностики, так и высокой агрессивности течения вышеуказанных заболеваний. Помимо первичных внутригрудных опухолей, частыми причинами экссудативного плеврита являются карциноматоз, злокачественные лимфомы, туберкулез, неспецифическое воспаление (Переводчикова Н.И., 2003). Трудности дифференциальной диагностики плевральных выпотов общеизвестны. Примерно у 25% всех больных экссудативным плевритом не удается установить диагноз по результатам исследования плевральной жидкости (Wilsher M.L., Veale A.G.,1998). Только у 50% больных с метастатическим плевритом и у 20% с мезотелиомой плевры удается поставить диагноз по плевральному пунктату (Cohen М., Sahn S., 2001). Остающаяся нерешенной на сегодняшний день проблема ранней диагностики рака вышеуказанных локализаций приводит к тому, что основная масса больных (более 75%) поступает в специализированные лечебные учреждения в III-IV стадиях (Мерабишвили В.М.,2006). В связи с этим оказание паллиативной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований становится одной из основных проблем онкологических служб большинства развитых стран мира (Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.,2000, Давыдов М.И. и соавт.,2001, Hansen H.H., Bunn Р.А.,,2005).

Одним из приоритетных направлений в борьбе со злокачественными опухолями является разработка принципиально новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения новообразований (А.Н. Махсон и соавт.,2005). К данным методам можно с уверенностью отнести видеоторакоскопию, которая сочетает в себе не только высокую диагностическую информативность и малую инвазивность, но и, в ряде случаев, позволяет произвести лечебные мероприятия (Чиссов В.И. и соавт., 2006). Так, успешное применение ВТС для дифференциальной диагностики плевральных выпотов первичных новообразований плевры, ее метастатического поражения, отмечено в работах многих авторов (Комаров И.Г. и соавт.,2001,2006, Новиков С.Д. и соавт.,2001, Аллахвердян A.C. и соавт.,2002, Рощин И.Н. и соавт., 2006, Basko J. et al., 2002, Dursun В. et al.,2002). В тоже время диагностическая точность видеоторакоскопии указанная авторами оценивается по-разному и составляет от 75 до 100%. Имеются существенные расхождения в показаниях к ВТС в диагностике плевритов неясной этиологии. Так, по мнению Гетьмана В.Г. (1995) показаниями к видеоторакоскопии являются неясная этиология плеврита более 4 недель, а Добровольский С.Р. и соавт. (2002), Флорикян А.К. и соавт. (2004), Soja J.et al. (2002) рекомендуют применение метода в кратчайшие сроки с момента поступления больного в стационар. По мнению Маскелл H.A. и Бутланд Р.Дж.А. (2006) ВТС при данной патологии необходимо рассматривать при неэффективности менее инвазивных методов диагностики.

В современной литературе отмечаются и лечебные возможности видеоторакоскопии при плевритах опухолевого происхождения. Плевродез тальком в условиях ВТС, по мнению Campos J.R. и соавт. (2001) и Rodrigez-Panadero F. (2000) позволяет предотвратить накопление жидкости более чем у 93% больных злокачественными рецидивирующими опухолевыми плевритами и является методом выбора в лечении данной патологии. Акопов A.JI. и соавт. (2004) отмечают высокую эффективность коллагенового торакоскопического плевродеза при злокачественных плевральных выпотах. С целью плевродеза Ясногорский О.О. и соавт. (2001) рекомендуют выполнение плеврэктомии с декортикацией легкого в условиях ВТС. Электрокоагуляцию плевры как метод термического плевродеза при опухолевых плевритах, рекомендуют Решетов A.B. и соавт. (2002). Комбинированное эндоскопическое лечение злокачественных опухолевых поражений плевры, сопровождающихся экссудативными плевритами, предлагают Арсеньев А.И. и соавт. (2007), отмечая при этом несомненную эффективность, безопасность и экономическую приемлемость предлагаемого способа. Критерии эффективности плевродеза у разных авторов также отличаются. В частности, в одних работах эффект плевродеза оценивается как стойкий при длительности ремиссии 1 месяц (Никишов В.Н.,2002), в то время как в других под стойкой ремиссией понимают отсутствие накопления экссудата в течение 6 месяцев и более (Акопов A.JI. и соавт.,2001).

Таким образом, проблема применения видеоторакоскопии в диагностике и лечении опухолевых экссудативных плевритов далека от совершенства. Так, в исследованиях отечественных и зарубежных авторов, посвященных данной теме, не нашли должного отражения вопросы о показаниях и противопоказаниях к диагностической и лечебной ВТС при экссудативных плевритах, выборе способа торакоскопического плевродеза, оценке критериев его эффективности, а также далеко не полно изучаются осложнения и побочные эффекты связанные с применением данного метода.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось улучшение диагностики и лечения опухолевых плевритов с помощью нового высокотехнологичного метода - видеоторакоскопии.

Задачи исследования

1.Определение показаний и противопоказаний к выполнению диагностической и лечебной видеоторакоскопии при опухолевых экссудативных плевритах.

2,Оценка диагностической эффективности видеоторакоскопии в дифференциальной диагностике опухолевых экссудативных плевритов.

3.Оценка эффективности различных способов торакоскопического плевродеза в лечении экссудативных опухолевых плевритов.

4.Создание и разработка новых способов торакоскопического плевродеза при опухолевых плевральных выпотах.

5.Разработка рациональных алгоритмов диагностики и лечения опухолевых плевритов в условиях видеоторакоскопии.

Научная новизна

Выполненная работа явилась комплексным исследованием, раскрывшим на основе использования современного высокотехнологичного метода - видеоторакоскопии (ВТС), научно обоснованные пути решения актуальной проблемы клинической онкологии — повышения эффективности диагностики и лечения экссудативных опухолевых плевритов.

Впервые на репрезентативном клиническом материале определены показания и противопоказания к диагностической и лечебной видеоторакоскопии при экссудативных плевритах, дана научно обоснованная оценка эффективности различным способам торакоскопического плевродеза в лечении опухолевых плевральных выпотов. Получены новые научные данные и доказана целесообразность использования ВТС в дифференциальной диагностике опухолевых экссудативных плевритов и плевритов неясной этиологии. Создан и апробирован в клинике рациональный алгоритм диагностики и лечения опухолевых экссудативных плевритов в условиях видеоторакоскопии. Впервые для лечения больных со злокачественными опухолевыми поражениями плевры, сопровождающимися экссудативным плевритом, создан и апробирован способ комбинированного (аргоноплазменная коагуляция, фотодинамическая терапия, гипертермическая внутриплевральная химиоперфузия) плевродеза, показавший свою высокую эффективность, малую инвазивность и безопасность (патент РФ на изобретение №2358775).

Практическая значимость В результате проведенного исследования получены данные, имеющие важное практическое значение:

1 .Применение метода видеоторакоскопии способствует своевременной диагностике опухолевых плевральных выпотов, выпотов неясной этиологии и определению тактики лечения больных с данной патологией. Предложенный алгоритм диагностики плевральных выпотов в условиях ВТС обеспечит высокую информативность способа.

2. Диагностическая видеоторакоскопия, применяемая больным опухолевыми экссудативными плевритами, доказала возможность уточнения распространения опухолевого процесса и стадирование основного заболевания, что несомненного способствует уменьшению числа пробных открытых операций.

3 .Разработанный в ходе выполнения исследования рациональный алгоритм применения торакоскопического плевродеза позволит повысить эффективность, расширить возможности и улучшить результаты применяемого способа.

4.0пределены показания и противопоказания к ВТС в диагностике и лечении опухолевых экссудативных плевритов.

5.Оценена и доказана малая инвазивность и безопасность метода. б.Полученный опыт использования ВТС в данном исследовании, позволяет сделать заключение о возможности более широкого применения метода в онкологических учреждениях практического здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту

1 .Видеоторакоскопия с биопсией является высокоинформативным методом диагностики опухолевых экссудативных плевритов.

2.Торакоскопический плевродез является вариантом выбора в лечении рецидивирующих опухолевых плевральных выпотов.

3.Предлагаемый рациональный алгоритм использования видеоторакоскопии, обеспечивает оптимальный путь применения метода в диагностике и лечении опухолевых экссудативных плевритов.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2008, 2009), научно-практической конференции СПбГМА им. И.И.Мечникова «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004), II и III Молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургский научные чтения» (Санкт-Петербург, 2007, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Диагностика и лечение опухолей грудной полости» (Санкт - Петербург, 2008), III международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии» (Санкт-Петербург, 2008), VII Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты» (Москва, 2008), VI Международной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» (Санкт-Петербург, 2009), LXX научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины-2009» (Санкт-Петербург, 2009), VII всероссийском съезде онкологов (Москва, 2009), VI съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Душанбе, 2010г.), European Respiratory Society Congress (Stockholm, 2007, Berline, 2008, Viena,2009), 33rd ESMO Congress (Stockholm, 2008), Turkish

Thoracic Society 10th Annual Congress (Antalya, 2007), Turkish Thoracic Society 13th Annual Congress (Istanbul, 2010).

Публикации охватывают все разделы работы. По теме диссертации получен патент Российской Федерации на изобретение и опубликовано 17 научных работ, в том числе 4 — в отечественных журналах, рекомендованных ВАК для кандидатских диссертаций, 6 - в зарубежных изданиях. Автор лично принял участие в проведении видеоторакоскопических операций более чем у 100 анализируемых больных.

Внедрение результатов работы в практику Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ГУН НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Федеральном центре сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова, Городском онкологическом диспансере г. Санкт-Петербурга, Ленинградском областном онкологическом диспансере, Ленинградской областной клинической больнице, НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, в учебном процессе кафедр эндоскопии, онкологии с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедры онкологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, кафедры онкологии Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, курса онкологии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета.

Структура и объем диссертации Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 187 страницах текста, иллюстрирована 14 таблицами, 42 рисунками. Список литературы включает 179 источников, в том числе 106 отечественных и 73 зарубежных.

ВЫВОДЫ:

1. Показаниями к диагностической ВТС при опухолевых плевритах являются: рецидивирующие плевральные выпоты, в том числе неясного генеза, не верифицированные традиционными методами обследования; новообразования легкого, средостения, плевры неясного генеза, осложненные плевральным выпотом; опухолевые плевриты при неустановленной первичной локализации опухоли. Показаниями к торакоскопическому плевродезу являются: первичные и вторичные рецидивирующие опухолевые плевриты, как устойчивые к цитостатикам, так и приведшие к ДН 1-Ш ст., не позволяющей проведение адекватной химиотерапии; местно-распространенная форма злокачественной эпителиоидноклеточной мезотелиомы плевры, осложненная плевральным выпотом, в качестве I. этапа комбинированного лечения опухоли.

2. Видеоторакоскопия с адекватной информативной биопсией способна обеспечить высокую (97,7%) информативность в диагностике опухолевых экссудативных плевритов. Недостаточная надежность методов клинической диагностики плевритов диктует необходимость гистологической верификации поражений путем применения ВТС. Так, при сравнении результатов клинического и заключительного диагнозов у 131 исследуемого больного, установлено, что у 26% больных диагноз был кардинально изменен, остальным 74% - существенно уточнен и морфологически верифицирован.

3. Торакоскопический плевродез, произведенный у 135 пациентов с опухолевыми плевритами явился эффективным (73,3%) методом паллиативной помощи инкурабельным больным. Так, у всех пациентов отмечено стойкое прекращение накопления плевральной жидкости, улучшение функции внешнего дыхания в среднем на 25% (ОФВ1 увеличился с 4383,7±61,1 мл до 5395,8±63,4 мл; р<0,05), показателей клинического, биохимического и газового анализов крови (ра02 увеличился в среднем на 25% с 73,4±0,78 мм рт.ст. до 92,1±0,76 мм рт.ст., р<0,05), повышение индекса Карновского с 42,2±0,95% до 69,6±0,71% (р<0,05).

4. Комбинированный плевродез является методом выбора в лечении агрессивных (скорость суточной экссудации более 700 мл в сутки, размеры карциноматоза плевры более 5,0 мм) опухолевых плевритов: эффективность - 93,9%, по сравнению с аргоноплазменным - 78,3% и тальковым - 42,5% (р<0,05), а безрецидивный период плевральной экссудации составил 11,7±1,2 месяцев, по сравнению с 5,7±0,7 месяца при тальковом плевродезе (р<0,05).

5. Разработанный способ комплексного лечения злокачественных опухолевых поражений плевры, сопровождающихся экссудативным плевритом, " включающий аргоноплазменную коагуляцию, фотодинамическую терапию и гипертермическую внутриплевральную химиоперфузию, может быть рекомендован в качестве I этапа комбинированного лечения местно-распространенной эпителиоидноклеточной злокачественной мезотелиомы плевры.

6. Созданный и апробированный рациональный алгоритм диагностики и лечения рецидивирующих опухолевых плевритов в условиях ВТС, обеспечит оптимальный путь применения метода и улучшит результаты диагностики и лечения больных с данной патологией.

7. Отсутствие интраоперационных осложнений, немногочисленные послеоперационные (1,2%), ранняя активизация больных после операции (1 сутки), короткий восстановительный период (5,81±0,17 суток), немногочисленные абсолютные противопоказания характеризует ВТС как безопасный и малоинвазивный метод и позволяют рекомендовать ее для более широкого применения в онкологической практике.

Практические рекомендации

1. Показаниями к диагностической ВТС при опухолевых плевритах и плевральных выпотах неясного генеза являются: плевральные выпоты, неверифицированные традиционными методами обследования; рецидивирующие экссудативные плевриты неясного генеза, в частности у пациентов, имеющих в анамнезе злокачественные опухоли; новообразования легкого, средостения, плевры неясного генеза, осложненные плевральным выпотом; рак легкого, злокачественная мезотелиома плевры, осложненные экссудативным плевритом с целью уточнения местно-регионарного распространения опухолевого процесса, стадирования, определения резектабельности; опухолевые плевриты при неустановленной первичной локализации опухоли. Относительными противопоказаниями являются: недостаточность кровообращения IIA ст; ИБС. Стенокардия напряжения II ф. кл.; нарушения сердечного ритма по типу желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, мерцательной аритмии; бронхиальная астма, гормонозависимая форма; декомпенсированный сахарный диабет; дыхательная недостаточность III степени; коагулопатии; синдром сдавления верхней полой вены; облитерация плевральной полости. Абсолютным противопоказаниями являются: недостаточность кровообращения ИБ-Ш ст.; инфаркт миокарда в острой и подострой стадии; острое нарушение мозгового кровообращения; некоррегируемая коагулоаптия.

2. Показаниями к торакоскопическому плевродезу являются: первичные рецидивирующие опухолевые плевриты, обусловленные карциноматозом плевры при раке легкого, злокачественной мезотелиоме плевры, опухолях средостения, как устойчивых к цитостатикам, так и приведшим к дыхательной недостаточности I-III степени, не позволяющей проведение адекватной химиотерапии; вторичные (метастастатические) опухолевые плевриты при неэффективности химиотерапии или невозможности ее проведения в связи с тяжестью состояния пациента, обусловленной, в первую очередь, дыхательной недостаточностью; местно-распространенная форма злокачественной эпителиоидноклеточной мезотелиомы плевры, осложненная плевральным выпотом, в качестве I этапа комбинированного лечения опухоли. Абсолютные и относительные противопвказания представлены в пункте 1, а к местным противопоказаниям относятся: центральный рак легкого с обструкцией главного или долевых бронхов, приведшей к коллабированию легкого, индивидуальная непереносимость средств, применяемых при плевродезе (тальк, фотосенсибилизаторы, цитостатики).

3. Для обеспечения адекватного обезболивания и полноценного выполнения как диагностических, так и лечебных мероприятий, ВТС целесообразно производить под общим обезболиванием, с раздельной интубацией главных бронхов.

4.Во время диагностической ВТС выполняется осмотр и пальпация плевры, легкого, органов средостения с последующей прицельной биопсией и срочным морфологическим исследованием биоптата с целью определения его информативности. Основа диагноза - плановое гистологическое, а при необходимости - иммуногистохимическое заключение.

5. Обязательным условием эффективного плевродеза является свободное от спаек и сращений расправленное легкое и правильно подобранный вариант плевродеза.

6. При выборе варианта торакоскопического плевродеза в первую очередь необходимо учитывать скорость экссудации плеврального выпота, его этиологию и величину опухолевых поражений плевры. Чем агрессивнее экссудативный плеврит (при злокачественной мезотелиоме плевры, раке легкого, метастазах рака молочной железы) с суточной экссудацией более 400 мл и величиной поражений по плевре более 1,0 мм, тем больше необходимость применения комбинированных вариантов плевродеза.

7. Плевродез тальком (очищенным от асбеста) следует осуществлять путем равномерного его распыления по поверхности плевры дозой 6-8 грамм; аргоноплазменную коагуляцию новообразований плевры выполнять при мощности тока 60-90 Вт и расходе аргона 2,0-2,5 л в минуту; фотодинамическую терапию плевры производить путем внутривенного введения за 1-1,5 часа до операции фотосенсибилизатора «фотодитазин» из расчета 0,8-1,5 мг/кг с использованием лазера длиной волны 662 нм; внутриплевральную гипертермическую химиоперфузию производить цитостатиком «цисплатин» (100 мг) в 1500-3000 мл 0,9% раствора натрия хлорида при температуре 42°С в течение 60 минут и скорости подачи раствора 1200 мл в минуту.

8. Соблюдение основных правил выполнения ВТС, в том числе абластики, тщательный аэро- и гемостаз, дренирование плевральной полости, рентгенологический контроль органов грудной клетки после операции, позволит избежать интра- и послеоперационных осложнений.

Список основных научных работ, опубликованных по теме диссертации

I. Патенты на изобретения, полученные по теме диссертации:

Арсеньев А.И., Барчук A.C., Гельфонд M.JI., Клименко В.Н., Левченко Е.В., Сенчик К.Ю., Чайка О.В. «СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЛЕВРЫ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ЭКССУДАТИВНЫМ ПЛЕВРИТОМ» (№2358775; приоритет от 20.02.2008; зарегистрирован 20.06.2009)

II. Статьи и публикации в журналах, рекомендованных ВАК:

1.Гельфонд М.Л., Гафтон Г.И., Гельфонд В.М., Егоренков В.В., Леоненкова Н.В., Клименко В.Н., Чайка О.В. Радикальная и паллиативная программа интраоперационной фотодинамической терапии в комбинированном лечении злокачественных новообразований // Российский биотерапевтический журнал.—2008.-№1. Т.7.-С.15.

2. Клименко В.Н., Чайка О.В. Семиглазов В.В., Николаев Г.В., Ветюгов Д.Н. Видеоторакоскопия в диагностике опухолевых плевритов. Ученые записки Санкт-Петербурского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, том XVI, №1 2009, с.45-48.

3. Клименко В.Н., Чайка О.В. Щербаков A.M., Николаев Г.В., Семиглазов В.В., Гельфонд М.Л., Арсеньев А.И. Оценка эффективности видеоторакоскопического плевродеза в лечении рецидивирующих опухолевых экссудативных плевритов. Ученые записки Санкт-Петербурского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, том XVI, №3, 2009, с.94-98.

4. Арсеньев А.И., Левченко Е.В., Барчук A.C., Гельфонд М.Л., Клименко В.Н., Сенчик К.Ю., Щербаков A.M., Чайка О.В. Комплексное эндоскопическое лечение злокачественных опухолевых поражений плевры, сопровождающихся экссудативным плевритом. Вопросы онкологии №3, 2009, т.55 с.358-360.

III. Тезисы докладов на научных конференциях, симпозиумах, конгрессах и прочие публикации:

1.Лемехов В. Г., Клименко В. Н., Велеславова О. Е., Чайка О. В. Тимофеева Е. С. Сравнительная оценка талькового и аргоноплазменного плевродеза в условиях видеоторакоскопии // Материалы научно-практической конференции СПбГМА им. И.И.Мечникова: «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний». - Санкт-Петербург.- 2004. - С. 166-167.

2. Чайка О.В., Клименко В.Н., Гельфонд M.JL, Барчук A.C., Семиглазов В.В. Видеоторакоскопический плевродез в лечении рецидивирующих опухолевых плевритов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции: Диагностика и лечение опухолей грудной полости: Сб. тезисов.-Санкт - Петербург,2008,-С.159-161.

3. Чайка О.В., Клименко В.Н., Гельфонд M.JL, Сенчик К.Ю., Левченко Е.В., Семиглазов В.В. Варианты комбинированного торакоскопического плевродеза при высокоагрессивных опухолевых плевритах // III международная конференция «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии»: Сб. тезисов, Санкт-Петербург, 2008.

4. Чайка О.В., Клименко В.Н., Семиглазов В.В., Щербаков A.M. Новый метод лечения опухолевых экссудативных плевритов. LXX Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины-2009». Сб. тезисов.-Санкт-Петербург,2009, с.89.

5. Чайка О.В., Клименко В.Н., Щербаков A.M., Семиглазов В.В. Гельфонд M.JI., Арсеньев А.И. Варианты видеоторакоскопического плевродеза в лечении опухолевых экссудативных плевритов. Материалы VII всероссийского съезда онкологов: Сб. тезисов, Москва. - 2009, с.276-277.

6. Чайка О.В., Клименко В.Н., Семиглазов В.В, Щербаков A.M. Внутриплевральная гипертермическая химиоперфузия в лечении рецидивирующих опухолевых экссудативных плевритов // Материалы III международного молодежного медицинского конгресса 2-4 декабря 2009г. - СПб. - 2009.

7. Клименко В.Н., Щербаков A.M., Арсеньев А.И., Аванесян A.A., Чайка О.В. Видеоторакоскопия при новообразованиях легких, средостения и плевры (показания к применению) // Тезисы доклада. Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ - Душанбе 1-4 октября 2010г. - С. 84-85.

8. Klimenko V. N. Arsenev A.I., Barchuk A.S., Gelfond M.L., Chaika O.V. Videothoracoskopic combined pleurodesis in treatment of malignant pleural effusion И Toraks Dergisi. - March 2007. - Vol. 8. - Suppl. 2. - P. 143 -144.

9. Klimenko V., Chayka P., Arseniev A., Gelfond M., Barchuk An., Barchuk Al. Combination of argon plasma coagulation and photodynamic therapy in thoracoscopic pleurodesis. European Respiratory Journal/ Vol.30, suppl. 51, Sept.2007. P. 467s.

10. Chayka P., Klimenko V., Gelfond M., Barchuk A., Semiglazov V. Thoracoscopic pleurodesis with photodynamic therapy in the treatment of highly aggressive malignant pleural effusions // Annals of Oncology 19 (Suppl. 8): viii256,- 2008.-832P

11. Chayka P., Klimenko V., Barchuk Al., Semiglazov V., Barchuk An. Videothoracoscopy in diagnosis and palliative treatment of malignant pleural mesothelioma // E-Communication Session of European Respiratory Society Congress (Berlin)., 0ct.2008. E.4700. P. 825s.

12. Chayka Q., Klimenko V., Gelfond M., Arseniev A., Sherbakov A., Semiglazov V. Videothoracoscopy in threatment of malignant pleural effusions // Thematic Poster Session of European Respiratory Society Congress (Viena), Sept.2009. - P4121., 740s.

13.Klimenko V., Sherbakov A., Levchenko E., Arsenjev A., Gelfond M. Chayka O.

Kind of complex treatment of malignant pleural mesothelioma". Abstract book of 13th Annual Congress of the Turkish Thoracic Society. TORAKS. 2010. P. 152.