Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Видеоторакоскопия в комплексной диагностике и лечении экссудативных плевритов неясной этиологии

На правах рукописи

ЩЕМЕЛЕВ Александр Александрович

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЛЕВРИТОВ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ1ТТ920

Санкт - Петербург 2007

003177920

Работа выполнена в Военно - медицинской академии им С М Кирова

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор КУЧЕРЕНКО Анатолий Дмитриевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор РОМАНЧИШЕН Анатолий Филиппович

доктор медицинских наук профессор АКОПОВ Андрей Леонидович

Ведущая организация ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится 21 января 2008 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 10 при Военно-медицинской академии им С.М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М.Кирова.

Автореферат разослан декабря 2007 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсинович

Актуальность проблемы. Синдром плеврального выпота (СПВ) является проявлением более чем 80 различных заболеваний (Соколов В А, 1998) По данным литературы частота экссудативных плевритов в структуре общей заболеваемости составляет 3,8%, а у пациентов специализированных хирургических стационаров этот показатель достигает 10% (Цепаев Г Н, 1999, Лотов АН и соавт, 2000) Диагностика и лечение плевральных выпотов является актуальной проблемой пульмонологии и торакальной хирургии

Существуют серьезные трудности дифференциальной диагностики причин экссудативных плевритов (Алиев М А и соавт, 1988, Соколов В А, 1998) Это обусловлено сложностями выявления плевральной жидкости на ранних стадиях и отсутствием патогномоничных признаков состава плевральной жидкости при различных заболеваниях При наличии плеврального выпота клинические, лабораторные, рентгенологические данные зачастую неспецифичны (Соколов В А, 1998, Добровольский С Р, Белостоцкий А В 2002)

Морфологическая верификация диагноза является единственным способом, позволяющим достоверно установить причину накопления жидкости в плевральной полости Именно поэтому, дифференциальная диагностика плевритов невозможна без применения инвазивных методов плевральной пункции, трансторакальной пункционной биопсии париетальной плевры

В настоящее время для выявления причин плевральных выпотов все более широко применяется видеоторакоскопия (ВТС) (Ясногородский О О, 2006, Владимиров К Б, 2007, Клименко В Н, 2007) Анализ литературных источников выявил, что результаты применения ВТС при экссудативных плевритах по данным различных исследователей нередко весьма противоречивы и зачастую не имеют обобщающего характера Остаются дискутабельными вопросы о показаниях, сроках выполнения, технике и анестезиологическом обеспечении видеоторакоскопических вмешательств

Стремление улучшить качество жизни пациентов с рецидивирующими канцероматозными плевритами обусловило применение индукции плевродеза, который на сегодняшний день является наиболее эффективным методом лечения Однако до настоящего времени среди исследователей имеются существенные разногласия в определении оптимальных методик

индукции плевродеза, а также показаниях и противопоказаниях к их выполнению

Эти данные свидетельствуют о необходимости изучения и определения наиболее эффективных методов диагностики и лечения экссудативных плевритов, а клиническая практика показывает насущную необходимость выработки алгоритма оказания помощи больным с плевральными выпотами неясной этиологии

Цель исследования' повышение эффективности диагностики и улучшение результатов лечения больных с экссудативными плевритами неясной этиологии

Задачи исследования:

1 Провести сравнительный анализ различных методов диагностики у больных с экссудативными плевритами, включая видеоторакоскопию

2 Усовершенствовать технику видеоторакоскопических операций и методику местного обезболивания у пациентов с экссудативными плевритами

3 Провести экспериментальную и клиническую оценку различных методик индукции плевродеза у больных с экссудативными плевритами злокачественной природы

4 Разработать и внедрить алгоритм диагностических и лечебных мероприятий оказания помощи больным с плевральными выпотами неясной этиологии с использованием ВТС.

Научная новизна. Полученные результаты исследования позволяют расширить представления о возможностях ВТС в диагностике и лечении больных с экссудативными плевритами неясной этиологии Показана высокая эффективность видеоторакоскопического метода в установлении причин экссудативных плевритов Доказана возможность проведения в ходе видеоторакоскопических вмешательств под комбинированным местным обезболиванием как диагностических, так и лечебных манипуляций у большинства пациентов с экссудативными плевритами различной этиологии Проведена экспериментальная и клиническая оценка эффективности использования блеомицина, доксициклина, талька, холодноплазменной коагуляции в лечении больных с экссудативными плевритами злокачественной природы

Практическая значимость. Усовершенствована техника видеоторакоскопических операций и методика местного обезболивания у пациентов с экссудат ивными плевритами неясной этиологии Обоснована более высокая эффективность применения инсуфляции талька при видеоторакоскопии с целью индукции плевродеза при канцероматозных плевритах На основе полученных данных разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий значительно повысить эффективность диагностики, сократить сроки верификации диагноза и улучшить результаты лечения пациентов с плевральными выпотами Положения, выносимые на защиту:

1 Применение видеоторакоскопии под местным и регионарным обезболиванием в сочетании с биопсией плевры и легких на ранних этапах диагностического процесса позволяет установить этиологию экссудативных плевритов у абсолютного большинства больных

2 Инсуфляция талька является простым, безопасным и наиболее эффективным способом индукции плевродеза у больных с экссудативными плевритами злокачественной природы

3 Применение разработанного алгоритма диагностики и лечения пациентов с плевральными выпотами неясной этиологии позволяет значительно сократить сроки верификации диагноза и продолжительность стационарного лечения

Реализация и апробация результатов исследования. Материалы диссертации представлены на конференции хирургов Ленинградского военного округа (Санкт-Петербург, 2006 г), VIII Всероссийской научно-практической конференции ВМедА «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007 г ), научно-практической конференции «Актуальные вопросы торакальной хирургии, онкологии и бронхологии», посвященной 110-лелгию СПбГМУ имени ИП Павлова и 40-летию НИИ пульмонологии (Санкт-Петербург, 2007)

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ Предложенный алгоритм диагностики и лечения больных с плевральными выпотами неясной этиологии внедрен в практику работы 442-го окружного военного клинического госпиталя им 3 П Соловьева (Санкт-Петербург), отделения торакальной хирургии Ленинградской областной

клинической больницы, клиники госпитальной хирургии ВМедА им С М Кирова

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы содержит 166 источников, из которых 94 отечественных и 72 иностранных авторов 1 екст иллюстрирован 15 таблицами и 24 рисунками

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ результатов диагностики и лечения 175 больных с синдромом плеврального выпота, находившихся в клинике госпитальной хирургии ВМедА им С М Кирова с 2000 по 2007 год До поступления в клинику все больные неоднократно лечились в различных медицинских учреждениях У 156 пациентов диагноз направления в стационар был сформулирован как экссудативный плеврит неясной этиологии В 19 случаях пациенты были госпитализированы для проведения лечения с установленным диагнозом - канцероматозный плеврит

Возможности различных диагностических методов детально изучены у 134 больных с экссудативными плевритами Из них 89 (66,4%) - мужчин, 45(33,6%) - женщин Средний возраст пациентов составил 54,6 ±4,8 лет

Для оценки особенностей клинических проявлений и диагностики эти больные были разделены на три группы Первую группу, «канцероматозные плевриты», составили 79 (59%) пациентов, у которых причинами накопления плевральной жидкости были онкологические заболевания Вторая группа, «неспецифические воспалительные плевриты», включила 41 (30,6%) пациента, у которых экссудативный плеврит имел пара- либо металневмонический характер Третья группа - 14 (10,4%) больных с плевритами туберкулезной этиологии Причины экссудативных плевритов были подтверждены морфологическим исследованием биопсийного материала и экссудата Каждая группа также была разделена на подгруппы, соответственно методам установления диагноза Подгруппа А - пациенты, этиология плеврита у которых была установлена традиционными методами

диагностики (59 наблюдений) Подгруппа Б - больные, которым была выполнена ВТС (75 наблюдений) (таблица 1)

Таблица 1

Распределение больных с экссудагивными плевритами по нозологическим формам и метода диагностики (п=134)

Нозологическая форма Традиционные методы диагностики (п=59) ВТС (п=75)

Число больных % Число больных %

3локач ественные заболевания 31 52,5 48 64,0

Неспецифические воспалительные заболевания 22 37,3 19 25,3

Туберкулез 6 10,2 8 10,7

Всего 59 100 75 100

Сроки существования скопления жидкости к моменту поступления больных с экссудативными плевритами в клинику варьировались от 2 недель до 6 месяцев Все больные при поступлении в клинику обследовались по традиционной схеме, включавшей клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики Выполняли рентгенографию в прямой и боковой проекциях, полипозиционную рентгеноскопию Для ультразвукового исследования органов брюшной полости и грудной клетки использовали аппарат «Магк-600» фирмы АТЬ (США) При отсутствии противопоказаний выполнялась фибробронхоскопия Всем пациентам выполнялись электрокардиография, лабораторные исследования крови и мочи Проводились многократные исследования мокроты на микобактерии туберкулеза методом флотации

Плевральная пункция входила в обязательный объем диагностических манипуляций Точку для проведения манипуляции определяли при рентгенологическом или ультразвуковом исследованиях Эвакуацию жидкости выполняли с помощью плевроэвакуатора В случаях, когда

предполагаемое количество плевральной жидкости составляло более одного литра, использовали методику микродренирования плевральной полости с помощью специальных катетеров с внутренним диаметром 1,0-1,5 мм Полученную жидкость отправляли на исследование (биохимическое, цитологическое и бактериологическое) После эвакуации максимально возможного количества плевральной жидкости обязательно повторяли рентгенографию грудной клетки

В 48 (35,8%) случаях при ограниченных плевритах и с целью исключения очаговых изменений в легких после эвакуации плевральной жидкости выполняли спиральную KT на аппаратах "Somatom Plus 4А" и "Somatom Emotion Duo" («Siemens», Германия) с обязательным применением режима сканирования с высоким разрешением.

Видеоторакоскопические вмешательства выполняли с использованием видеокомплекса производства ЗАО «Оптимед» (Санкт-Петербург), включающего торакоскоп модели 61-10, 60-10, оптическую систему с видеокамерой MSV-2000, световод с осветителем ОК-ЗОО - Электрон, видеомонитор Sony Trinitron, аспирационно-промывную систему ЭФА-0301 Кроме того, применяли модифицированный торакоскоп с инструментальным каналом («Оптимед») с набором жестких инструментов В операциях использовали торакоскопические инструменты фирм «Оптимед», «Auto Suture» (США) эндощипцы, эндоножницы, эндозажимы, клипаторы, эндостеплеры (Endo Gia 30, Endo Gia Rotikulator), троакары с клапаном, а также сшивающий аппарат «ТА-55 Premium» («Auto Suture») Для рассечения и коагуляции мягких тканей использовали аппарат электрохирургический высокочастотный ЭХВЧ-200-01«ЭФА», аппарат ультразвуковой диссекции «Sonoca 400» («Soring», Германия) с наконечником - ультразвуковыми ножницами «Sonoca» («Sormg», Германия)

Эффективность обезболивания проверяли с использованием шкалы вербальных оценок (ШВО) (Шанин Ю Н , 2003) комфортное состояние, нет неприятных ощущений (0 баллов), легкое беспокойство (1 балл), сильное беспокойство, выраженный дискомфорт (2 балла), явная боль (3 балла), сильная боль (4 балла)

Торакоскопическую картину оценивали по следующим основным признакам 1) вид париетальной плевры (цвет, наличие образований), 2) вид висцеральной плевры (цвет, податливость), 3) характер экссудата, 4)

податливость легкого и его подвижность при дыхании, 5) наличие сращений и их вид (Г И Лукомский и соавт, 1982)

Плевральные сращения оценивали, используя эндоскопическую классификацию А Н Розанова (1949) Выделяли круглые (струновидные, шнуровидные, массивные), мембранозные (лентовидные тонкие или плотные, занавесообразные) и плоскостные (истинные, ложные) сращения

Индукция плевродеза была выполнена 98 больным с плевритами злокачественной природы С учетом методик индукции плевродеза пациенты были разделены на четыре группы Первую группу составили 15 пациентов, которым проводилось внутриплевральное пункционное введением блеомицина Во вторую группу вошли 17 больных Индукцию в этой группе выполняли доксициклином после дренирования плевральной полости Третью группу составили 52 пациента, которым была выполнена ВТС с инсуфляцией талька под местным обезболиванием В четвертой группе 14 больным под наркозом при ВТС выполнялась обработка париетальной плевры холодноплазменной коагуляцией Оценку эффективности применяемых методик лечения проводили по таким показателям, как наличие послеоперационных осложнений, сроки полного расправления легкого и прекращения экссудации, длительность стационарного лечения, рецидивы после выписки из стационара

Необходимую статистическую обработку полученных данных осуществляли методом вариационной стагистики с использованием пакета Microsoft® Office Excel 2003 При этом проводили расчет значений среднего арифметического (М), среднего квадратического отклонения (о), среднеквадратической (стандартной) ошибки среднего арифметического (т), доверительного интервала истинного среднего (Im) в исследуемой выборке с вероятностью 95% (р=0,05) Достоверность различий сравниваемых величин определяли по параметрическому t-критерию Стьюдента и достоверной вероятности (р) Статистически значимыми считались различия при р<0,05 Для оценки достоверности методов исследования больных с экссудативными плевритами использовали такие показатели как чувствительность, специфичность и точность теста (Elliot D et al, 1998) Точность теста -процентное соотношение правильных результатов ко всем имеющимся (ИП+ИО)/(ИП+ИО+ЛП+ЛО)хЮО (%), где, ИП-истинноположительный, ЛП-

ложноположительный, ИО-истинноотрицательный, ЛО-

ложноотрицательный результаты диагностики Чувствительность теста - это его способность определять болезнь у действительно больного объекта Формула для расчета (ИП/(ИП+ЛО))хЮО (%). Специфичность теста - его способность давать отрицательный результат у здорового (ИО/(ЙО+ЛП))хЮО (%) Полученные показатели исчислялись в процентах

Характеристика экспериментального исследования Задачей исследования было изучение биологических и склерозирующих свойств блеомицина, доксициклина, талька после их внутриплеврального введения Экспериментальное исследование проведено на 15 собаках в соответствии с Приказом Минздрава СССР от 12 08 1977 N 755 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных» Отбирались здоровые, беспородные животные, массой от 11 до 27 кг Каждый препарат был использован у 5 собак Анестезию осуществляли дробным введением кетамина из расчета 2-3 мг на кг массы тела животного каждые 15-20 минут Все животные были выведены из эксперимента на 10 сутки путем внутримышечных инъекций больших доз гексенала (3-4г) Свойства вводимых внутриплеврапьно препаратов оценивали по изменению внешнего вида животных, их поведению, двигательной активности, поедаемости корма, результатам макроскопической и микроскопической оценки препаратов, полученных в ходе эксперимента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ результатов обследования и лечения до поступления в клинику у 175 пациентов с синдромом плеврального выпота, показал, что из 110 пациентов, обратившихся за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, 36 (32,7%) были направлены на госпитализацию в клинику в сроки от 20 до 60 суток с момента обращения У большинства больных этой группы наличие жидкости в плевральной полости было выявлено лишь через 14 суток после появления первых клинических признаков

Судить о причине развитии плеврального выпота по клинической симптоматике не представлялось возможным В клинической картине практически у всех пациентов с СПВ отмечались такие неспецифические симптомы, как общая слабость, повышенная утомляемость, одышка при

незначительной физической нагрузке, периодическое повышение температуры тела, ощущение тяжести или боль в грудной клетке

В ходе клинико-инструментального и лабораторного исследования у 22 пациентов было установлено, что плевральный выпот представлял собой транссудат Его накопление было следствием недостаточности кровообращения у 14 пациентов, цирроза печени у 5 больных, нефротического синдрома - в 3 случаях Дальнейшее лечение этих больных проводилось в специализированных учреждениях

Из 134 пациентов с экссудативными плевритами в 7,5% случаев при анализе рентгенограмм возникали затруднения в определении наличия выпота Значительное количество плевральной жидкости препятствовало обнаружению характерных внутриплевральных изменений, позволяющих сделать предположение о природе плеврита при рентгенографии Только после эвакуации плевральной жидкости удалось выявить патологические изменения органов грудной клетки у 41,8% больных Так при канцероматозных плевритах патологические изменения в легких были представлены у 12 больных округлой тенью, у 9 ателектазами, инфильгративными изменениями у 3, у 1 пациента диссеминацией У 26 больных неспецифические воспалительные плевриты протекали на фоне инфильтрации легочной ткани Очаговые изменения в легких, характерные для туберкулеза выявлены у 2 больных, у 3 - инфильтративные

Чувствительность КТ при исследовании органов грудной клетки составила 87,5% У 17 больных были выявлены признаки центрального рака легкого Обнаружение гетерогенных образований с неровным бугристыми краями у 6 пациентов позволило диагностировать периферическое новообразование легкого У 19 пациентов имели место местные и отдаленные метастазы В диагностике неспецифических воспалительных плевритов КТ позволила выявить пневмоническую инфильтрацию у 6 пациентов. У 8 больных имели место внутриплевральные разграничения Округлое инкапсулированное образование однородной структуры характерное для туберкуломы было обнаружено у 1 пациента У 3 больных мы наблюдали признаки обызвествления бронхопульмональных лимфатических узлов

По данным УЗИ органов грудной клетки признаки скопления плевральной жидкости были выявлены во всех наблюдениях У 89 (66,4%) пациентов определяли компрессионный ателектаз легочной ткани Признаки злокачественного поражения париетальной плевры наблюдали у 47 больных У 82 (61,5%) больных имелось утолщение плевры Для неспецифических плевритов было характерно утолщение париетальной плевры от 3 до 7-ми мм При туберкулезной этиологии выпота отмечалось утолщение плевры более 7 мм Однако при длительном существовании плеврального выпота эти различия нивелировались В 76% случаев при канцероматозных плевритах было характерно наличие однородной анэхогенной структуры и единичных тонких фибриновых нитей У 55 больных экссудативные плевриты неспецифической и туберкулезной этиологии имели схожую ультразвуковую картину У 42 (76,4%) больных были выявлены признаки внутриплевральных разграничений различной степени выраженности Чувствительность УЗИ в выявлении патологических изменений в плевральных полостях у больных с экссудативными плевритами составила 100%

При исследовании плевральной жидкости было установлено, что такие показатели как цвет, консистенция, количество лейкоцитов, число эритроцитов, лейкоцитарная формула, содержание белка, глюкозы, липидов зачастую были идентичны при плевритах различной этиологии Атипичные клетки характерные для злокачественного процесса были обнаружены лишь у 31 больного У 14 пациентов с плевритом туберкулезной этиологии ни в одном случае при исследовании экссудата микобактерии туберкулеза не определялись У 1 (7,1%) пациента по результатам посева мокроты удалось выявить микобактерии туберкулеза Таким образом, применение традиционных методов обследования (клинических, лучевых, исследования плевральной жидкости, полученной при пункции) позволило выявить природу плеврального выпота в 81(52%) случае У 75 пациентов этиологию экссудативного плеврита установить не удалось. Это явилось прямым показанием к проведению видеоторакоскопии

Особенности видеоторакоскопии в условиях местного обезболивания. ВТС проводили с использованием разработанного на кафедре способа местного и регионарного обезболивания Он заключался в применении межреберной и субплевральной блокад и инфильтрационного обезболивания грудной стенки в месте введения троакара, которые в

зависимости от задач ВТС и локализации патологического процесса дополняли субплевральным введением анестетика, блокадой корня легкого, блуждающего или диафрагмального нерва Перечисленные блокады выполняли под визуальным контролем с анализом изображения на экране видеомонитора ВТС проводили в положении больного на операционном столе полусидя При осмотре плевральной полости у больных с экссудативными плевритами это положение обладает рядом преимуществ Отсутствует компрессия легкого, как в традиционном положении на «здоровом» боку, что благоприятно отражается на дыхательной функции Не требуется введения дополнительного троакара и тракции легкого для осмотра медиастинальных отделов Возможна более эффективная эвакуация плевральной жидкости При проведении ВТС под местным и регионарным обезболиванием применяли только троакары, которые в условиях спонтанного дыхания обеспечивают необходимый герметизм плевральной полости Для осмотра плевральной полости использовали торакоскоп с инструментальным каналом У 43 больных все диагностические и необходимые лечебные манипуляции (санацию, биопсию, коагуляцию) удалось выполнить через один троакар Лишь в 42,7% случаев потребовалась постановка дополнительных троакаров Биоптат париетальной плевры получали по следующей методике В начале отделяли париетальную плевру от грудной стенки путем субплеврального введения через пункционную иглу 5-10 мл 0,33 % раствора лидокаина Затем биопсийными щипцами захватывали этот участок плевры, вращательными движениями отрывали его и извлекали из грудной клетки Эта методика позволила получить биоптаты плевры площадью до 2 см2 и предупредить развитие кровотечений после биопсии

Анализ визуальной картины плевральной полости при выполнении ВТС больным с экссудативными плевритами неясной этиологии показал, что в 24 (32%) случаях из 75 дать достоверное заключение о природе плеврита было практически невозможно Такие внутригрудные изменения, как спаечный процесс, утолщение париетальной плевры и наличие на ней фиброзных напластований, сглаженные невизуализируемые межреберные промежутки, отсутствие при осмотре характерных специфических образований на плевре и легком, встречались во всех этиологических группах (таблица 2)

Таблица 2

Внугриплевральные изменения, выявленные у больных с экссудативными плевритами при ВТС, абс число, (%)

Тип Плевриты

изменений Канцероматозные (п=48) Неспецифические <п=19) Туберкулезные (п=8)

Спаечный 17(41,5) 16(84,2) 8(100)

процесс

Образования 44(91,6) - 5(62,5)

на плевре

Образования 23 (48) - 2(25)

на легком

Отсутствие - 3(15,8) -

патологии

В связи с этим, ведущую роль в этиологической верификации экссудативных плевритов играло морфологическое исследование биоптата В нашем исследовании лишь в 1 случае после 75 диагностических ВТС морфологическое исследование полученного биопсийного материала было неинформативным и не позволило установить причину плеврита

Применяемая при ВТС методика местного обезболивания позволила в 66 (88%) случаях помимо диагностических выполнить и лечебные манипуляции, в том числе у пациентов с низкими функциональными резервами и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, избежать длительного обследования и подготовки к операции с однолегочной ИВЛ Разделение внутриплевральных спаек и сращений выполнено у 26 больных В 25 наблюдениях пациентам с экссудативными плевритами злокачественной природы провели индукцию плевродеза У 15 больных индукция плевродеза стала возможной после разделения плевральных сращений Средняя продолжительность операционного вмешательства составила 25±3,5 минут Благодаря отсутствию значительной хирургической травмы, применению местного и регионарного обезболивания, мы наблюдали стабильность показателей гемодинамики во время проведения видеоторакоскопических оперативных вмешательств Оценка боли по шкале вербальных оценок не превышала 1 балла Осложнений в ходе проведения ВТС не было В

послеоперационном периоде у больных не отмечалось нарушение функции внешнего дыхания Двигательная активность в полном объеме восстанавливалась на следующий после операции день Средняя продолжительность дренирования составила 4,3±1,2 суток

Сравнение результатов применения инвазивных методов диагностики этиологии экссудативных плевритов в нашем исследовании показало, что чувствительность, специфичность и точность ВТС с морфологическим исследованием биоптатов париетальной плевры и легкого значительно выше, чем пункции плевральной полости с цитологическим исследованием экссудата (таблица 3)

Таблица 3

Показатели чувствительности, специфичности, точности инвазивных

методов в диагностике причин экссудативных плевритов

Метод/этиология плеврита Чувствительность, % Специфичность, % Точность, %

Канцероматозный плеврит

Плевральная пункция (цитологическое исследование) 39,2 91,0 60,4

ВТС (гистологическое исследование) 98,0 96,3 97,3

Неспецифический плеврит

Плевральная пункция (цитологическое исследование) 80,5 42,0 53,0

ВТС (гистологическое исследование) 94,8 96,4 96,0

Туберкулезный плеврит

Плевральная пункция (цитологическое исследование) 57,0 97,5 93,0

ВТС (гистологическое исследование) 87,5 100 98,7

Результаты применения различных методов индукции плевродеза.

Экспериментальное исследование, проведенное на 15 подопытных животных (собаках) позволило установить, что внутриплевральное применение талька,

блеомицина, доксициклина с целью индукции плевродеза безопасно, не вызывает токсических реакций и системных нарушений Анализ результатов макро- и микроскопического исследования плевральной полости и препаратов мест сращения легкого и париетальной плевры показал следующее

В группе собак (5 наблюдений), которым внутриплеврально вводили блеомицин, единичные спайки в плевральной полости сформировались у 2 животных У 1 собаки изменений в плевральных полостях не было выявлено В двух случаях образовались ограниченные плотные сращения легкого и париетальной плевры В серии опытов с доксициклином формирование плевродеза отмечалось у 3 животных У 2 собак определялись рыхлые плевральные спайки Введение талька у 2 собак привело к формированию множественных рыхлых спаек, а у 3 к сращению висцерального и париетального листков плевры практически на всем протяжении, то есть к облитерации плевральной полости Таким образом, инсуфляции талька в плевральную полость с целью формирования плевродеза были более эффективны по сравнению с внутриплевральными введениями блеомицина и доксициклина При более массивных внутриплевральных сращениях после введения талька микроскопическая картина воспалительных изменений листков плевры к 10-му дню была значительно менее выражена, чем после применения двух других препаратов

При клиническом использовании блеомицина симптомы интоксикации (тошнота, рвота, общая слабость) отмечены у 11 пациентов из 15, что потребовало проведение корригирующей терапии Повторные введения препарата проводили только после стабилизации общего состояния пациентов и отсутствии выраженных токсических проявлений Средняя продолжительность госпитализации в этой группе составила 21 ±2,3 день Дренирование плевральной полости с последующим введением раствора доксициклина с целью формирования плевродеза было выполнено 17 пациентам В первые сутки после введения доксициклина 14(88,2%) пациентов предъявляли жалобы на выраженный болевой синдром (по шкале вербальных оценок - 4 балла), который резко ограничивал активность пациентов Это являлось показанием к назначению наркотических и сильнодействующих анальгетиков (промедол, трамадол) У 5 (29,4%) больных применение наркотических средств для купирования болей

потребовалось в течении 3-5 суток после индукции плевродеза В 7 (41,1%) случаях отмечался вечерний подъем температуры тела до 38°С в течении 3-7 дней Снижение экссудации у 14 (82,3%) больных отмечено на 3-4-е сутки после проведения плевродеза В 3 (17,6%) случаях в связи с отсутствием тенденции к уменьшению темпов экссудации в течение 7 дней было выполнено повторное введение доксициклина Средняя продолжительность дренирования составила 7,1±2,2 дня, средняя продолжительность пребывания в стационаре после операции -10,4 ±1,6 дня

Индукция плевродеза инсуфляцией талька во время лечебной ВТС была выполнена 52 пациентам Оперативные вмешательства в этой группе больных проводили в условиях местного обезболивания. Средняя продолжительность операции составила 25±3,5 минут В послеоперационном периоде гипертермия наблюдалась у 9 (17,2%) больных и поддавалась коррекции введением нестероидных противовоспалительных препаратов Выраженный болевой синдром, который требовал введения наркотических препаратов в течение 1-2 суток после операции, наблюдался у 3 (5,8%) больных У 49 (94,2%) пациентов в первые 2-3-е суток были отмечены умеренные боли, которые успешно купировались ненаркотическими анальгетиками Снижение экссудации у 42 (85,7%) больных отмечено на 23-е сутки после проведения плевродеза В 10 (14,3%) случаях уменьшение темпов экссудации наступило на 4 и 5-е сутки Средняя продолжительность дренирования составила 4,3±1,2 суток, средняя продолжительность послеоперационного периода - 7,2±1,3 дня

У 14 больных выполнены видеоторакоскопические операции под общей анестезией с раздельной интубацией бронхов и однолегочной ИВЛ Плевродез формировали холодноплазменной коагуляцией париетальной плевры в проекции ребер и в зоне локализации опухолевых образований Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 50±13 минут В 3 (21,5%) случаях послеоперационный болевой синдром расценивался как значительный (по ШВО - 4 балла) Эти пациенты получали наркотические анальгетики на протяжении 2-3 суток После операции гипертермия наблюдалась у 3 (21,1%) больных в течение 3-5 суток Снижение экссудации у 10 (71,3%) больных отмечено на 2-3-е сутки после проведения плевродеза. В 4 (28,7%) случаях снижение темпов экссудации наступило на 4-

5 сутки В послеоперационном периоде формирование ограниченных полостей наблюдалось у 2 (14,3%) больных, что потребовало проведения дополнительных плевральных пункций Средние сроки дренирования составили 4,6±1,4 суток, средняя продолжительность послеоперационного лечения - 8,6-ь2,1 дня

При оценке эффективности методов индукции плевродеза у 79 пациентов с канцероматозными плевритами в сроки от 2 до 26 месяцев, выявлено, что наилучшие результаты лечения достигаются использованием при ВТС талька- у 93% больных Эффективность видеоторакоскопической холодноплазменной коагуляции париетальной плевры составила 88,3% При применении блеомицина и цоксициклина этот показатель составил 75% и 58,3% соответственно (таблица 4) Установлено, что к преимуществам талькового плевродеза при ВТС также относятся более короткие сроки госпитализации, отсутствие значительных реакций на введение препарата, относительная дешевизна и доступность

Таблица 4

Эффективность различных методов индукции плевродеза, абс (%)

Метод индукции Количество Полные Частичные Рецидив

плевродеза наблюдений ремиссии ремиссии плеврюа

Внутриплевральное введение блеомицина 12 7(58,3%) 2(16,7%) 3(25%)

Внутриплевральное введение 12 3(25%) 4(33,3%) 5(41,7%)

доксициклина

Холодноплазменная коагуляция 12 6(50%) 4(33,3%) 2(16,7%)

париетальной плевры

Введение талька при ВТС 43 29 (67,4%*) 11(25,6%) 3 (7%*)

* Показатели достоверно отличаются от находящихся в верхних строках - р<0,05

Разработанный алгоритм лечебных и диагностических мероприятий, основанный на комплексном использовании УЗИ, исследовании экссудата и ВТС под местным обезболиванием позволил у абсолютного большинства больных выявить причину плевральных выпотов и на более ранних сроках провести адекватное лечение (рисунок 1).

Рисунок 1. Лечебно-диагностический алгоритм оказания помощи больным с плевральными выпотами неясной этиологии с применением ВТС.

ВЫВОДЫ

1. Видеоторакоскопия под местным и регионарным обезболиванием в сочегании с биопсией плевры и легких на ранних этапах диагностического процесса является наиболее информативным методом этиологической

верификации экссудативных плевритов и позволяет установить диагноз в 98,7% случаев

2 Усовершенствованная методика комбинированного местного и регионарного обезболивания и техника видеоторакоскопических операций с биопсий париетальной плевры и легкого обеспечивает возможность выполнения диагностических и лечебных мероприятий у абсолютного большинства больных, включая пациентов с тяжелой общесомагическои патологией

3 Инсуфляция талька является безопасным, простым и наиболее эффективным способом индукции плевродеза у больных с экссудативными плевритами злокачественной природы, позволяет добиться положительных результатов лечения в 93% случаев

4 Разработанный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий позволяет добиться этиологической и морфологической верификации диагноза при наличии плеврального выпота, улучшить результаты лечения и значительно сократить сроки пребывания больных в стационаре

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для оценки характера и объема внутриплевральных изменений необходимо систематическое применение ультразвукового исследования, позволяющего определить оптимальное место для проведения инвазивных методов диагностики (плевральной пункции, видео торакоскопии), что особенно важно'при длительно существующих и осумкованных плевритах

2 Применение видеоторакоскопии показано всем больным с экссудативными плевритами, этиологию которых не удалось установить традиционными методами обследования клиническими, лучевыми, биохимическим, цитологическим, бактериологическим исследованиями плевральной жидкости

3 Диагностическую видеоторакоскопию больным с экссудативными плевритами неясной этиологии следует выполнять на ранних этапах диагностического процесса при неинформативных результатах исследования экссудата после первой плевральной пункции

4 Видеоторакоскопию целесообразно выполнять под местным обезболиванием по предложенной методике, что позволяет значительно снизить риск анестезиологического пособия, провести эффективную диагностику причин экссудативных плевритов у больных с высоким риском развития осложнений со стороны систем дыхания и кровообращения

5 Больным с рецидивирующими экссудативными плевритами злокачественной природы при отсутствии признаков ригидности легких показано выполнение видеоторакоскопии с индукций плевродеза тальком

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Стафеев Д В Надежность аэростаза при резекции легких ультразвуковыми ножницами в эксперименте / Д В Стафеев, И В Ионцев, А А Щемелев // Санкт-Петербургские научные чтения материалы конференции - СПб , 2004 - С. 180

2 Гладышев Д В Диагностические и лечебные возможности видеоторакоскопии под местным обезболиванием / Д В Гладышев, А А Щемелев // Новые технологии в хирургии - труды конгресса -Ростов-на-Дону, 2005 - С 63

3. Кучеренко А Д Видеоторакоскопия в диагностике экссудативных плевритов /АД Кучеренко, Д В Гладышев, А А Щемелев // Новые технологии в хирургии - труды конгресса - Ростов-на-Дону, 2005 -С 95

4 Кучеренко А Д Эндовидеохирургические возможности в диагностике экссудативных плевритов / АД Кучеренко, Д В Гладышев, А А Щемелев // Вестник Российской Военно-медицинской академии -2005 -№1 (13) - С 354

5 Гладышев Д В Местное обезболивание при видеоторакоскопии / Д В Гладышев, А А Щемелев, Д В Стафеев, А А Чуприна Н Актуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России

- материалы конференции. - СПб , 2006 - С 201

6 Гладышев Д В Клинико-экспериментальная оценка эффективности применения ультразвуковой торакоскопической

биопсии легкого / Д В Гладышев, А А Щемелев, Д В Стафеев // Актуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России - материалы конференции - СПб , 2006 - С 201-202

7 Гладышев Д В Эндовидеохирургические возможности в диагностике экссудативных плевритов / Д В Гладышев, А А Щемелев, Д В. Стафеев // 10-й юбилейный Московский юбилейный конгресс по эндоскопической хирургии - сб тезисов - М , 2006 - С 60-62

8 Гладышев Д В Роль видеоторакоскопии в диагностике причин экссудативных плевритов / Д В Гладышев, А А Щемелев // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2007 - №1 - С 43-44

Подписано в печать 14 12 2007 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печагь офсетная Объем 1 п л Тираж 100 экз Заказ № 367

Отпечатано в типографии ГНУ «ИОВ РАО» 191180, Санкт-Петербург, наб р Фонтанки, 78