Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Видеоторакоскопическая санация при различных видах экссудативных плевритов

ДЕМАЛЬДИНОВ Дамир Абдуловнч

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ САНАЦИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЛЕВРИТОВ

14.01.17 — хирургия

1 9 ЯН В 2012

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань - 2012

005008616

Работа выполнена в ГБОУ «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Мустафин Роберт Дамерович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бебуришвили Андрей Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Кутуков Владимир Евгеньевич

Ведущая организация:

ГУ Российский Научный Центр Хирургии

им. акад. Б.В.Петровского РАМН

Защита состоится « 10 » февраля_ 2012 г. в _14 00 часов на заседании диссертационного Совета при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « » -¿Z*//' (£¿1/?--$ 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандида~ медицинских наук, доцент Л.В.Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Экссудативный плеврит, представляющий собой симптомокомплекс в виде скопления жидкости в плевральной полости, является, как правило, осложнением различных заболеваний. Эта патология характеризуется широкой распространённостью и не имеет тенденции к снижению (Лотов А.Н. и соавт., 2000; Варин A.A., 2002; Добровольский С.Р., Белостоцкий A.B., 2002; Цепаев Г.В., 2003; Власов П.В., 2004; Light R.W., 2001). Основными причинами развития экссудативного плеврита в настоящее время являются различные формы туберкулёза лёгких, пневмония и злокачественные новообразования (Трубников Г.А., 2001; Зимина Т.Н., 2005; Таточенко В.К., 2006; Мотус И .Я., 2008; Ходош Э.М., 2008; Семенова О.В., 2009; Krenke R., 2008). Установление этиологической природы плеврита и проведение адекватного лечения зачастую являются непростой и трудоёмкой задачей, требующей применения хирургического вмешательства (Чучалин А.Г., 1999; Зимина E.H., Аржанов С.Я., 2005; Даренская С.Д., 2008; Сандаков Я.П., 2008, Тогочуев A.A., 2009; Аветисян А.О., 2010; Managiapan С., 2007). Так, на первый взгляд, успешно завершённое лечение нередко приводит к снижению качества жизни в связи с формированием скрытых очагов инфекции, развитием спаечного процесса в плевральной полости, хроническим болевым синдромом (Ханин A.JL, 1999; Добровольский С.Р., Белостоцкий A.B., 2002; Цепаев Г.В., 2003; Маскелл H.A., Бут-ланд Р.Дж.А., 2006; Дударев A.A., 2010; Afessa В., 2001).

С расширением арсенала средств, используемых в современной хирургической практике, возникла необходимость оценки клинической эффективности применения ряда способов диагностики и лечения экссудативных плевритов. К «традиционным» относятся плевральная пункция и торако-центез, а среди современных, в первую очередь, можно выделить видеоторакоскопию (Мазурин B.C., 2005; Клименко В.Н., 2007; Чистохин С.Ю., 2007; Асхадулин Е.В., 2008). Данный метод позволяет одномоментно провести визуализа-

цию изменений листков плевры и органов грудной клетки с взятием биоптатов для гистологической и бактериологической верификации, осуществить пневмолиз, эвакуировать экссудат с установкой дренажей в оптимальных местах.

В то же время, если целесообразность использования торакоскопии с диагностической целью ни у кого не вызывает сомнений, то для определения показаний и сроков вмешательства, совершенствования метода плевральной санации с использованием новых препаратов при экссудативном плеврите различного происхождения необходимы уточнения (Матвеев В.Ю., 2008; Плеханов А.Н. и соавт.; 2008; Сандаков Я.П., 2008; Чуприна и соавт., 2010; М^^аЫ I, 2004).

В последние десятилетия прошлого века в различных областях медицины получил широкое применение отечественный препарат с газотранспортной функцией «Перфторан», обладающий помимо этого набором других полезных качеств: стимуляция местного иммунитета, улучшение реологических свойств крови, очищение и заживление ран (Ива-ницкий Г.Р., 2001; Аскерханов Г.Р., 2000; Мороз В.В. и соавт., 2001; Фурман И.В., 2004; Федоров Б.Д., 2005; Кармен Н. Б., 2007; Мартышкина Е.Ю., 2007; Дроботов В.Н., 2008).

Причём, если возможности эндоскопических методик освещены в работах многих авторов, то эффективность местного применения перфторана в терапии экссудативного плеврита требует дальнейшего изучения.

Цель исследования: Повышение эффективности дифференциальной диагностики и улучшение результатов лечения пациентов с различными видами экссудативных плевритов.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку диагностической эффективности «традиционных» методов и видеоторакоскопии у пациентов с экссудативными плевритами различной этиологии.

2. На основе изучения динамики острофазовых протеинов в плевральном экссудате и сыворотке крови оценить эффективность применяемых методов лечения.

3. Провести оценку клинической эффективности лечебной видеоторакоскопии в плане интенсивности экссудации и сроков расправления легкого.

4. Усовершенствовать способ интраоперационной санации плевральной полости с применением перфторана и оценить его эффективность.

Научная новнзна:

1. Впервые проведена сравнительная оценка дифференциально-диагностической эффективности «традиционного» и видеоторакоскопического методов при экссудатив-ных плевритах различной этиологии.

2. Впервые проведено научное обоснование целесообразности и возможности проведения видеоторакоскопии с одновременным интраплевральным введением перфторана.

3. На основе клинических, лабораторных, интра-операционных данных разработаны критерии для определения показаний к торакоскопической санации плевральной полости.

4. Разработан усовершенствованный способ видеоэндоскопической санации плевральной полости при экссуда-тивных плевритах с применением перфторана.

Практическая значимость

• Исходя из комплексного анализа интраопераци-онных и лабораторных данных, а также динамики состава плеврального экссудата обоснован выбор дозы перфторана для местного применения.

• Разработанные дополнительные компоненты лечения экссудативных плевритов позволили сократить сроки расправления лёгкого и продолжительность «хирургического» этапа лечения.

• Полученные результаты позволяют рекомендовать разработанные методики по диагностике и лечению экссудативного плеврита к внедрению в клиническую практику отделений торакальной и фтизиатрической хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Видеоторакоскопия, в сочетании с биопсией плевры, позволяет морфологически верифицировать диагноз практически в 100% случаев.

• При местном применении перфторана при ви-деоторакоскопической санации плевральной полости в комплексном лечении экссудативных плевритов различной этиологии к 7-м суткам наблюдения отмечаются достоверные изменения показателей воспалительной реакции

• Видеоторакоскопическая санация полости плевры с одномоментным пневмолизом и интраплев-ральным применением перфторана позволяет на 7 суток сократить продолжительность «хирургического» этапа лечения пациентов с экссудатив-ным плевритом.

Личный вклад автора

Автором лично разработана программа, осуществлялось планирование, организация и исследования по всем разделам работы. Автор самостоятельно выполнял все эндохи-рургические вмешательства, дренирование и пункционные манипуляции у пациентов с экссудативными плевритами, проводил клиническое обследование больных, забор материала для гистологического, цитологического и биохимического исследований. Самостоятельно проведено изучение ли-

тературы по исследуемой проблеме, собран, систематизирован и статистически обработан клинический материал. Отдельные исследования (биохимические) выполнены совместно со специалистами лабораторий соответствующего профиля, за что автор выражает им благодарность. Доля автора в накоплении материала составляет 90 %, а в анализе и обобщении материала -100%.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты работы внедрены в хирургических торакальных отделениях Александро-Мариинской областной клинической больницы и областного противотуберкулезного диспансера г.Астрахани. Материалы работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов, курсантов факультета последипломного образования АГМА.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании областного научного общества хирургов (Астрахань, 2009), 86-й научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города и области (Астрахань, 2009), международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургического лечения туберкулёза и сопутствующих заболеваний лёгких» (Москва, 2010), 87-й итоговой научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города и области по актуальным проблемам медицинской науки и биологии (Астрахань, 2010), 13-м съезде Общества эндоскопических хирургов (Москва, 2010), 9-м съезде фтизиатров России. (Москва, 2011), 14-м съезде общества эндоскопических хирургов (Москва, 2011), на межкафедральной конференции Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из которых 2 - в центральных рецензируемых журналах, входящих в список ВАК.

пй^рм и структура работы Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит ю введения и четырех глав собственных исследований, а также заключения и практических рекомендаций Список литературы включает 263 источника: 148 отечественных и 115 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 22 рисунками и 3 вьшисками из исТории

болезни. Автором поставлено 4 задачи исследования, кото рые полностью соответствуют цели работы.

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии с курсом последипломного образования (зав. - д.м.н., проф. Р Д Мустафин) Астраханской государственной медицинской академии (ректор - д м.н., профессор Х.М.Галимзянов)i на базе хирургического отделения Астраханского Областного противотуберкулезного диспансера (главный врач - Д.м.н. М.Х.Сайфулин).

Гтпь с пл;"'"м научны* именований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Астраханской государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы на 2009-2011 ™ ности 14.01.17-«Хирургия». Госрегистрация № 1200900719.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Проанализированы результаты обследования и лечения 198 больных с плевральным выпотом различного происхождения (мужчин - 127, женщин - 71) в возрасте от 18 до 62 лет, находившихся на лечении во фтизиохирургическом отделении ГУЗ «Областной противотуберкулёзный диспансер» в период 2008-2010 гг.

Средний возраст мужчин составил 35,1 лет, женщин -33,8 лет. Из них 95(47,9%) больных находились в возрасте наибольшей трудовой активности (30-50 лет).

Сроки существования скопления жидкости к моменту поступления больных с экссудативными плевритами в клинику варьировали от 2 недель до 2 месяцев.

Для оценки особенностей клинических проявлений и диагностики эти больные были разделены на три группы. Первую группу, «канцероматозные плевриты», составили 8 (4%) пациентов, у которых причинами накопления плевральной жидкости были онкологические заболевания. Вторая группа, «неспецифические воспалительные плевриты», включила 60 (30,3%) пациента, у которых экссудативный плеврит имел парапневмонический или метапневмонический характер. Третья группа - 130 (65,7%) больных с плевритами туберкулезной этиологии. Причины экссудативных плевритов были подтверждены морфологическим исследованием биопсийного материала и экссудата. Каждая группа также была разделена на подгруппы, соответственно методам установления диагноза. Подгруппа А - пациенты, этиология плеврита у которых была установлена традиционными методами диагностики (89 наблюдений). Подгруппа Б - больные, которым была выполнена ВТС (109 наблюдений). Полученные данные отражены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с экссудативными плевритами по нозологическим формам и методам диагностики

(п=198)

Нозологи- Традиционные ме-

ческая тоды диагностики ВТС

форма (П= 89) (п=1 09)

Число % Число %

больных больных

Злокачест- 3 3,8 5 4,6

венные за- -

болевания

Неспеци- 50 55,8 10 9,2

фические заболева-

ния

Туберкулез 36 40,4 94 86,2

Всего 89 100 109 100

Ввиду преобладания туберкулезных плевритов, последние были разделены на подгруппы согласно имеющейся классификации (Мишин Ю.В., 2006). Полученные данные отражены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение видов экссудативных плевритов туберкулёзной этиологии в зависимости от метода _диагностики_

Форма туберкулёз- «Традиционные» ме- ВТС

ного плеврита тоды

Аллергический 11 0

Перифокальный 25 0

Туберкулёз плевры 0 94

Итого 36 94

Все больные при поступлении в клинику обследовались по традиционной схеме, включавшей клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики. Выполняли рентгенографию в прямой и боковой проекциях, полипозиционную рентгеноскопию с применением аппарата -«Электрон - КРТ» (Россия). Для ультразвукового исследования органов брюшной полости и грудной клетки использовали аппарат фирмы «Aloka» (Германия). При отсутствии противопоказаний выполнялась фибробронхоскопия с взятием для исследования лаважной жидкости или биопсией при необходимости (FB-18P, FB-15P «Pentax», Япония). Пациентам проведено обследование с использованием рутинных лабораторных методов. Плевральная пункция входила в обязательный объем диагностических манипуляций. Точку для проведения манипуляции определяли при рентгенологическом исследовании. Эвакуацию жидкости осуществляли с помощью электроотсоса модели «ОМ-1». Полученную жидкость отправляли на исследование (биохимическое, цитологическое и бактериологическое). После эвакуации максимально возможного количества плевральной жидкости обязательно повторяли рентгенографию грудной клетки.

Видеоторакоскопические вмешательства выполняли с использованием эндовидеокомплекса ВЭ «МВТ-ЭФА», модель 2301-СПб., включающего оптическую систему с видеокамерой, видеомонитор SSM-14L1 «Sony», аспирационно-промывную систему ЭИА-01-1 «ЭФА», аппарат электрохирургический высокочастотный ЭХВЧ-300-03 «ЭФА». В операциях использовали набор жестких эндоскопических инструментов фирмы «Аксиома».

В лечении 89 больных до внедрения ВТС применялся традиционный пункционно-дренажный метод; видеоторакоскопия с биопсией плевры была проведена у 109 человек.

Видеоторакоскопию выполняли под местной анестезией на фоне медикаментозной седации в положении больного на здоровом боку.

В плевральную полость обычно устанавливалось два торакопорта с предварительным уточнением локализации

жидкости полипозиционным рентгенологическим обследованием и ультразвуковым сканированием плевральной полости. Видеоторакоскопия применялась в качестве диагностической и лечебной процедуры, включая ревизию плевральной полости, пневмолиз (при необходимости), полибиопсию плевры и на заключительном этапе - полное удаление плеврального выпота с установкой дренажа для контроля. Дренаж удаляли при снижении экссудации до 50 мл/сутки с предварительным рентгенологическим и сонографическим контролем.

Торакоскопическую картину оценивали по следующим основным признакам: 1) вид париетальной плевры (цвет, наличие образований); 2) вид висцеральной плевры (цвет, податливость); 3) характер экссудата; 4) податливость легкого и его подвижность при дыхании; 5) наличие сращений и их характер (Г.ИЛукомский и соавт., 1982).

У всех больных при выполнении видеоторакоскопии проводилась биопсия париетального и висцерального листков плевры (не менее 6-7 образцов) для последующего гистологического исследования, а так же биохимическое и бактериологическое исследование удалённого экссудата.

Группе пациентов целью лечебного воздействия в плевральную полость после эвакуации экссудата однократно вводилась эмульсия перфторана в количестве 100 мл.

Более детальная оценка эффективности различных способов лечения была проведена у 62 больных, разделённых на три группы. В первую группу вошло 19 пациентов, в лечении которых применялся пункционно-дренажный метод, вторую группу составили 22 больных, в терапии которых использовалась ВТС, в третьей группе из 21 пациента ВТС сопровождалась интраплевральным введением перфторана в количестве 100 мл на заключительном этапе операции. По возрастному составу и характеру сопутствующей патологии группы были сопоставимы. Эффективность диагностики и лечения оценивали по клинико-рентгенологическим и лабо-раторно-биохимическим данным, а также на основании оценки характера и объема выпота, сроков полного расправления

легкого, наличия послеоперационных осложнений и длительности стационарного лечения.

Для оценки эффективности применения перфторана помимо общеклинических и рутинных лабораторных методик в диагностический алгоритм было включено исследование уровня лактоферрина и орозомукоида в сыворотке крови и плевральной жидкости у пациентов второй и третьей групп.

С целью проведения иммунохимических исследований проводился забор крови из локтевой вены, а также экссудат из плевральной полости. Количественное определение уровня лактоферрина в сыворотке крови и супернатанте плевральной жидкости проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением поликлональ-ных антител, используя набор реагентов D-4156 «ЛАКТОФЕРРИН-ИФА-БЕСТ» пр-ва ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ» (Россия), федеральная лицензия № 64/562/98.

Количественное определение уровня орозомукоида (а-1 кислый гликопротеин) в сыворотке крови и супернатанте плевральной жидкости проводилось иммунотурбидическим методом с использованием коммерческого набора реагентов фирмы «SENTINEL» (Италия). Исследования проводились на программируемом фотометре «Humalzer 2000» (Германия).

Контрольную группу составили 14 доноров, уровень лактоферрина и орозомукоида в сыворотке которых составлял 1002,7±20,4 нг/мл и41,57±3,7 мг/дл соответственно.

Для оценки достоверности методов исследования больных с экссудативными плевритами использовали такие показатели как чувствительность, специфичность и точность теста (Elliot D et al., 1998). Результаты исследования подвергали математической обработке с помощью электронных пакетов STATISTICA 6.0. rus., Microsoft Excel 2007. Для сравнения двух групп применяли однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с расчётом F-критерия Фишера, а так же непараметрический U-критерий Mann-Whitney. Корреляционный анализ проводили с использованием линейного критерия Пирсона и критерия рангов Спирмена. Значимыми считали различия при уровне р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами было установлено, что рентгенологически при госпитализации уровень жидкости в плевральной полости определялся до IV ребра у больных 85(42,9%), от IV до II у 103 (52%) пациентов, у 18(9,1%) больных имелось тотальное затемнение соответствующего гемиторакса. У 17 (8,6%) пациентов экссудат определялся в обеих плевральных полостях.

Судить о причине развития плеврального выпота по клинической симптоматике не представлялось возможным. В клинической картине практически у всех пациентов с плевральным выпотом отмечались такие неспецифические симптомы, как общая слабость, повышенная утомляемость, одышка при незначительной физической нагрузке, периодическое повышение температуры тела, ощущение тяжести или боль в грудной клетке. Из 198 пациентов с экссудативными плевритами у 14 (7,1%) при анализе рентгенограмм возникали затруднения в определении наличия выпота. Значительное количество плевральной жидкости препятствовало обнаружению характерных внутриплевральных изменений, позволяющих сделать предположение о природе плеврита при рентгенографии. Патологические изменения органов грудной клетки удалось выявить только после эвакуации плевральной жидкости. При плевритах опухолевой этиологии патологические изменения в легких были представлены, как правило, округлой тенью (2 больных), ателектазом (1 пациент), ин-фильтративными изменениями или диссеминацией (4 пациента). У больных неспецифические воспалительные плевриты протекали на фоне инфильтрации участка легочной ткани. Очагово-инфильтративные изменения в легких, характерные для туберкулеза выявлены у 21 больного.

По данным УЗИ органов грудной клетки признаки скопления плевральной жидкости были выявлены во всех наблюдениях. В 121(61,1%) случае была выявлена компрессия легочной ткани. Признаки злокачественного поражения париетальной плевры наблюдали у 4 больных. Утолщение

париетальной плевры определялось у 95(47,9%) больных. Причём, как правило, при неспецифическом характере плеврита было характерно утолщение париетальной плевры до 56 мм, а в случае туберкулезной этиологии выпота отмечалось утолщение плевры от 7 мм и более. Однако, длительное наличие плеврального выпота эти различия нивелировало. В 3 случаях при канцероматозных плевритах было характерно наличие однородной анэхогенной структуры и единичных тонких фибриновых нитей. У 126(63,6%) больных экссуда-тивные плевриты неспецифической и туберкулезной этиологии имели схожую ультразвуковую картину. Признаки осум-кования, организации экссудата с формированием внутри-плевральных разграничений различной степени выраженности были выявлены у 41(20,7%) больных. Чувствительность УЗИ в выявлении жидкости в плевральных полостях у больных с экссудативными плевритами составила 100%.

При сравнении результатов исследования плевральной жидкости было установлено, что такие показатели как цвет, консистенция, число лейкоцитов и их клеточный состав, количество эритроцитов, содержание общего белка, чаще всего были идентичны при плевритах различной этиологии. Атипичные клетки, характерные для злокачественного процесса были обнаружены лишь у 1 (1,12%) больного при опухолевой этиологии плеврита. У пациентов с плевритом туберкулезной этиологии при исследовании экссудата микобактерии туберкулеза обнаружены методом микроскопии в 2 случаях (2,24%). У 1 (1,12%) пациента по результатам посева мокроты удалось выявить микобактерии туберкулеза. Таким образом, применение традиционных методов обследования (клинических, лучевых, исследования плевральной жидкости, полученной при пункции) позволило выявить природу экссуда-тивного плеврита лишь в 4 случаях (4,48%). У 85(95,52%) пациентов, получавших «традиционный», пункционно-дренажный, метод лечения этиологию плеврального выпота морфологически верифицировать не удалось.

В связи с вышеперечисленным, главная роль в установлении этиологической принадлежности экссудативных

плевритов принадлежала патоморфологическому исследованию полученного биопсийного материала. Для проведения гистологического исследования нами проводилось взятие участков париетальной плевры биопсийными щипцами, входящими в комплект видеоторакоскопа, из зон наибольших макроскопических изменений. Только в 1 случае после 109 диагностических ВТС морфологическое изучение биоптатов было неинформативным.

Изучение результатов применения инвазивных методов диагностики этиологии экссудативных плевритов в нашем исследовании показало, что чувствительность, специфичность и точность ВТС с морфологическим исследованием биоптатов париетальной плевры и легкого значительно выше, чем изучение экссудата полученного при пункции или дренировании плевральной полости.

В качестве ведущего клинического критерия эффективности лечения у больных исследуемых групп нами проведено изучение продолжительности экссудации и сроков расправления лёгких. У больных второй и третьей групп эти показатели достоверно отличались от пациентов первой группы, тогда как различия между второй и третьей группами были несущественными. Следует отметить, что у 5 пациентов, санация плевральной полости у которых была дополнена введением перфторана, было зарегистрировано однократное увеличение экссудации к концу первых суток. Все остальные клинические и лабораторные данные, сопоставленные нами у данных групп пациентов (длительность лихорадки, изменения лейкоцитарной формулы, показатели креатинина и печёночных ферментов), не имели сколько-нибудь заметных различий.

Для сравнения течения воспалительной реакции у пациентов сравниваемых групп произведено изучение концентрации уровня лактоферрина и кислого а! -гликопротеида (орозомукоид, серомукоид, КГП) сыворотки крови, которые относятся к белкам «острой фазы». Их концентрация существенно изменяется и зависит от стадии, течения заболевания и массивности повреждения, что и определяет ценность этого

теста при многих заболеваниях, а также в случаях оперативного лечения и прогнозирования рецидива (Шевченко О.П., 1999, Кишкун А.А., 2007). Особенностью лактоферрина и кислого а1-гликопротеида, как, впрочем, и большинства белков ОФ, является неспецифичность и высокая корреляция концентрации в крови с активностью заболевания, стадией процесса (Сухарев А.Е., 1990, Уклистая Т.А., 1996). Это выгодно отличает белки ОФ от других широко используемых маркеров воспаления, таких как скорость оседания эритроцитов (СОЭ), подсчет количества лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы. Выбор так же был обусловлен удовлетворительной стойкостью концентрации лактоферрина и орозому-коида при длительном хранении, что значительно упрощало проведение исследований в группе пациентов. Для изучения уровня лактоферрина и орозомукоида в динамике у пациентов основной группы и групп сравнения данный показатель исследовался нами при поступлении, а в последующем - на 1, 3, 7, 15 и 30-е сутки после проведения видеоторакоскопии. Контрольную группу данного раздела исследования составили 14 здоровых доноров.

Можно отметить, что уровень лактоферрина и орзо-мукоида сыворотки крови до операции в сравниваемых группах был практически идентичен и превышал нормальный в

несколько раз.

На первые сутки послеоперационного периода нами отмечено резкое возрастание показателей уровня исследуемых белков с последующим постепенным снижением сначала до исходных величин, а далее до уровня контрольной группы. При этом нами были выявлены статистические различия между группами пациентов: в группе больных, в лечении которых нами применялся перфторан, уровень сывороточного лактоферрина и орозомукоида уже на 7-е сутки был достоверно ниже, чем в группе сравнения (таблица 3).

Таблица 3

Уровень лактоферрина (нг/мл) и орозомукоида сыворотки крови (мг/дл) (М±8ф при различных способах

Группы больных Время наблюдения (сутки)

1-е 3-е 7-е 15-е 30-е

лактоферрин

ВТС+п ерфто-ран 7723,2 ±125,1 6366,3 ±161,6 4144,5 ±217,6* 3437,5 ±93,1* 3058,1 ±89,2*

ВТС 7839,6 ±98,7 6714,9 ±105,3 4865,1 ±212,4 5249,2 ±135,6 4530,5 ±136,1

орозомукоид

ВТС+п ерфто-ран 678,71 ±59,4 540,63 ±43,2 327,28 ±35,7* 219,41 ±15,8* 28,79 ±11,7*

ВТС 711,52 ±67,7 610,91 ±50,4 519,14 ±43,3 318,56 ±18,4 47,76 ±20,5

* р<0,05

Всего больным основной группы была выполнена 21 видеоторакоскопия, а больным в группе сравнения - 22. Среднее количество операций в сравниваемых группах было одинаковым и составило одну на одного больного. В группе больных, пролеченных с применением пункционно-дренажного метода, среднее количество вмешательств составило 3,6 на одного больного. Это отразилось на сроках расправления лёгкого и ликвидации признаков жидкости в плевральной полости. Так, средние сроки ликвидации клинико-рентгенологических признаков экссудативного плеврита в

основной группе составили 2,95±0,19 суток, в группе сравнения 3,05±0,2, а при использовании «традиционных» методов 10,83±6,75 суток. Полученные результаты для наглядности представлены в виде диаграммы (рис. 1).

Рис. 1. Сроки расправления легкого и продолжительность экссудации у больных сравниваемых групп.

Таким образом, в ходе проведённого исследования были решены поставленные задачи. Не смотря на то, что определить доказательные критерии эффективности местного применения перфторана при экссудативном плеврите сложно, анализ проведённых нами исследований позволяет утверждать, что это дополнительное лечебное воздействие обладает положительным эффектом.

На основании вышеизложенного мы пришли к заключению, что внутриплевральное введение перфторана в комплексе с видеоторакоскопической санацией при плевритах различной этиологии способствует более быстрому прекращению экссудации и расправлению лёгкого, а также снижению уровня лабораторных показателей как местной, так и общей воспалительной реакции.

12

10,41|183

□Время расправления ЯСроки экссудации

Традиц. Контроль Перфторан

выводы

1. Видеоторакоскопия, сопровождающаяся биопсией плевры, позволяет морфологически верифицировать диагноз практически в 99,7% случаев. При интегральной оценке диагностической эффективности видеоторакоскопии выявлено, что в диагностике плевритов туберкулезного и ракового происхождения по отношению к «традиционным» методам ее чувствительность выше на 40,5%, специфичность - на 42,5%, точность - на 35,7%.

2. Применение видеоторакоскопии в основной группе пациентов позволило на 72,3% уменьшить интенсивность экссудации и на 7,8 суток ускорить расправление лёгкого.

3. При местном применении перфторана при видеотора-коскопической санации плевральной полости к 7 суткам наблюдения отмечаются достоверные изменения показателей воспалительной реакции в виде снижения уровня лактоферрина на 14,8% и орозомукоида на 36,9% по отношению к группе сравнения.

4. Видеоторакоскопическая санация полости плевры с одномоментным пневмолизом и интраплевральным применением перфторана позволяет сократить продолжительность «хирургического» этапа лечения пациентов с туберкулезным плевритом в среднем на 7-8 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При видеоторакоскопических санациях по поводу экс-судативных плевритов, особенно в случаях осумкова-ния, операцию следует завершать внутриплевральным введением микроэмульсии перфторана в дозе 1-1,5 мл/кг массы тела больного.

2. Перфторан следует вводить после разрушения и удаления имеющихся сращений, с максимальной эвакуацией имеющегося в плевральной полости экссудата.

3. Микроэмульсию перфторана целесообразно вводить на заключительном этапе после удаления из плевральной полости воздуха при временно пережатой дренажной трубке. Время экспозиции должно составлять не менее 1-2 часов.

4. Исследование динамики лактоферрина и орозомукои-да может применяться для оценки интенсивности воспалительной реакции и, соответственно - контроля эффективности проводимого лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Демальдинов, ДА. Эффективность видеоторакоскопии в диагностике и трансторакальной санации при экссудативных плевритах / Д.А. Демальдинов // Труды астраханской государственной медицинской академии. Тезисы докладов 86 научно-практическая конференции сотрудников академии, врачей города и области. - Астрахань. - 2009. - Т. 40. - С. 146-147.

2. Демальдинов, ДА. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении экссудативных плевритов / Д.А. Демальдинов // Тезисы международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии». Сборник тезисов под ред. д.м.н проф Яблонского П.К. - Санкт-Петербург. - 2009.- С. 48.

3. Демальдинов, Д.А. Применение видеоторакоскопии в дифференциальной диагностике и лечении экссудативных плевритов /Д.А. Демальдинов, E.H. Стрельцова, H.A. Попова // Материалы 13 съезда Общества эндоскопических хирургов. Москва. - 2010. - Т. 5. - № 1. - С. 198-99.

4. Демальдинов, Д.А. О внутриплевральном применении «Перфторана» при экссудативном плеврите / Д.А. Демальдинов, Р.Д. Мустафин // Альманах института хирургии им. А.В.Вишневского. Материалы 14 съезда общества эндоскопических хирургов. - Москва. -2011. - Т. 6. -№ 1(1).- С. 198-199.

5. Демальдинов, Д.А. Диагностика и лечение экссудатив-ных плевритов с применением видеоторакоскопии / Д.А. Демальдинов, Р.Д. Мустафин // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургического лечения туберкулёза и сопутствующих заболеваний лёгких». Москва. - 2010. - С. 68-69.

6. Демальдинов, Д.А. Видеоторакоскопия в лечении экс-судативных плевритов различной этиологии / Д.А. Демальдинов, Р.Д. Мустафин // Труды астраханской государственной медицинской академии. Тезисы докладов 87-й итоговой научно-практическая конференции сотрудников академии, врачей города и области по актуальным проблемам медицинской науки и биологии. - Астрахань. - 2010.-е. 161-162.

7. Демальдинов, ДА. Видеоторакоскопия с интраплев-ральным введением «Перфторана» при воспалительных заболеваниях плевры / Р.Д. Мустафин, Д.А. Демальдинов // Материалы 11-го съезда хирургов Рос. Федерации. - Волгоград. - 2011. - С. 98-99.

8. Демальдинов, Д.А. Видеоторакоскопическая санация и локальное использование перфторана при экссудатив-ных плевритах / Д.А. Демальдинов, Р.Д. Мустафин // Астраханский медицинский журнал. - 2011. - № 2. -С. 178-181.

9. Демальдинов, ДА. Лечебно-диагностические возможности видеоторакоскопии при заболеваниях плевры неясной этиологии / Р.Д. Мустафин, Д.А. Демальдинов // Материалы 9-го съезда фтизиатров России. Москва, 1-3 июня 2011. Журнал туберкулёз и болезни лёгких. - 2011. - № 5. - С. 62-63.

ДЕМАЛЬДИНОВ ДАМИР АБДУЛОВИЧ

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ САНАЦИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЛЕВРИТОВ

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.12.2011. Бумага «Снегурочка»

_Тираж 100 экз. Заказ № 3156__

Издательство ГБОУ ВПО АГМА Росздрава 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121