Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Видеоторакоскопия в диагностике и лечении опухолей плевры

На правах рукописи

РГБ ОД

2 2 АПР2С32

НИКИШОВ Владимир Николаевич

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ ПЛЕВРЫ

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Казань - 2002

Работа выполнена на кафедре онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии - образовательное учреждение дополнительного профессионального образования и в Клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ

Научный руководитель - доктор медицинских наук Е.И. Сигал

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.Е. Полоцкий

доктор медицинских наук, доцент И.В. Федоров

Ведущая организация: Российский научный центр хирургии РАМН

Защита состоится «_» _ 2002 г. в_часов на заседани

диссертационного совета Д.208.033.01. Казанской государственно медицинской академии (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11). ,

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанско государственной медицинской академии по адресу: 420012, г. Казань, у; Муштари, 11.

Автореферат разослан « » _ 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент

41 / -

/33 • 9 о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. К злокачественным опухолям плевры относят первичные (мезотелиома), и вторичные (метастатические) её поражения.

Первичные опухоли плевры достаточно редкая патология и составляет 1,1% от общего числа пациентов легочной онкопатологии. Из них первичный рак плевры (мезотелиома) встречается в 2 раза чаще первичной саркомы плевры и составляет 0,3% от всех случаев рака различной локализации (Вахтель B.C., 1927., Liebow A.A., 1952). Наиболее часто эти заболевания встречаются в возрасте 40-60 лет. В литературе описываются случаи двусторонней локализации (Жданов B.C., 1957).

Вторичные или метастатические опухоли плевры, являются более распространённой патологией и по отношению ко всем онкобольным составляют 30%. (Willis R.A., 1953).

Клинические проявления первичных и вторичных поражений плевры сходны, что создаёт значительные трудности для их дифференциальной диагностики (Willis R.A., 1953). В начальной стадии заболевания клиническая картина стёрта или отсутствует. Появление клинических признаков (боль в грудной клетке, плеврит, одышка) зачастую характеризуют распространённость процесса. Скопление жидкости в плевральной полости является частым и довольно ранним симптомом при злокачественном поражении плевры, вследствие нарушения лимфатического оттока растущей опухолью. Отмечается также быстрое накопление его после эвакуации (Акинян М.М., с соавт. 1955).

Около 10% злокачественных новообразований сопровождается плевральными выпотами, причинами, возникновения которых могут быть как первичные и вторичные опухоли плевры или лимфатических

узлов средостения (Johnston WW., 1985; Matthay R.A. et al. 1990; Monte S.A. et al. 1987; Van de Molengraft FJJM et al. 1988).

Простота изъятия плеврального выпота или ткани позволяет исследовать их с диагностической целью. Обычно бывает достаточной плевральная пункция или закрытая биопсия плевры. Диагностическая ценность этого метода повышается с применением ультразвукового исследования и компьютерной томографии (Atar Е, et al. 1996; Yoshitomo S, et al. 1999). Цитологическим методом исследования плевральной жидкости, можно верифицировать злокачественную природу выпота в 50 % случаев, что требует параллельного проведения дополнительных диагностических тестов, основанных на биохимическом и иммунологическом анализе плевральной жидкости. (Motherby Н, et al., 1999). Необходимость в торакоскопии возникает при неинформативности этих методов.

Консервативная терапия (системная химиотерапия) как правило, не приводит к длительному периоду ремиссии, что требует повторения её курсов (Goff ВА et al. 1993). В большинстве случаев лечение злокачественных плевритов основано на применение методики склерозирующей терапии (плевродеза). Склерозирующее вещество вводится в непрерывно дренируемую, активной аспирацией плевральную полость. После удаления выпота, висцеральный и париетальный листки соприкасаются друг с другом и в результате асептического воспаления и фиброза, происходит их облитерация. Для ускорения и усиления этого процесса используются скперозирующие средства, которые, попадая в плевральную полость, вызывают мезотелиальный фиброз и облитерацию плевральных кровеносных сосудов.

В качестве склерозирующего вещества применяют тетрациклин, тальк, противоопухолевые и биологические средства. В настоящее время, тальк -наиболее эффективное и широко используемое средство

для плевродеза в лечении злокачественного плеврального выпота и пневмоторакса (Weissburg D. et al. 1980; Sorensen PG et al. 1984; Shedbalker AR et al. 1971; Bednar M., et al., 1999). Осложнения в виде болевого синдрома, плевральных осумкований, гипертермии в послеоперационном периоде, встречаются у 60% пациентов (Jacobi СА, et al., 1998; Thompson RL, et al. 1998; Turler A,et al. 1997). Существуют различные взгляды на применение видеоторакоскопического (ВТС) распыления порошка талька, как метода склерозирующей терапии злокачественных плевральных выпотов (Viallat JR, et al. 1998; Aelony Y, et al. 1998; Charvat JC, et al. 1998; Cataldi M, et al., 1999). Таким образом, лечение злокачественных поражений плевры в большинстве случаев носит паллиативный характер и сводится к улучшению качества жизни таких больных. Поэтому своевременная диагностика и эффективное лечение злокачественных плевритов, остаётся важной задачей при злокачественных опухолях плевры.

Доброкачественные опухоли наиболее редкая патология плевры и встречаются в 10 раз реже злокачественных опухолей. По внешней форме - это чётко отграниченные капсулой от окружающих тканей одиночные или множественные образования округлой или дольчатой формы. Единственным и эффективным методом лечения доброкачественных опухолей плевры является хирургический метод (Абрикосов А.И., 1947).

Стандартным хирургическим доступом при удалении доброкачественных опухолей плевры является торакотомия, с хорошими отдалёнными результатами, но из-за своей травматичности она не всегда оправдывает свой риск (Evrard С., et al., 1999). В литературе описываются случаи удаления доброкачественных опухолей плевры, с использованием метода видеоторакоскопии, но этот вопрос остаётся спорным (Nakao A, et al., 1998; Haraguchi S, et al., 1998).

Анализ данных литературы показывает, что вопрос о целесообразности применения видеоторакоскопии как в диагностике, так и в лечении опухолей плевры следует признать недостаточно изученным.

Целью настоящей работы является улучшение результатов диагностики и лечения больных с опухолями плевры.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Доказать целесообразность выполнения видеоторакоскопии для диагностики злокачественных плевральных выпотов

2. Повысить эффективность видеоторакоскопического плевродеза у больных с первичными и вторичными злокачественными плевритами

3. Определитьэффективность выполнения видеоторакоскопии у больных с доброкачественными опухолями плевры

4. Установить показания и противопоказания для видеоторакоскопии при диагностике и лечении опухолей плевры.

Научная новизна. Научно обоснована диагностическая ценность метода видеоторакоскопии при злокачественных плевритах.

Доказана эффективность видеоторакоскопии при лечении новообразований плевры.

Разработано устройство для выполнения

видеоторакоскопического плевродеза.

Впервые определены показания и противопоказания к выполнению видеоторакоскопии для диагностики и лечения опухолей плевры.

Практическая значимость.

1. Применение метода видеоторакоскопии способствует своевременной диагностике злокачественных плевральных выпотов и определению тактики лечения больных с данной патологией. Разработано устройство для распыления порошкообразных

лекарственных веществ, позволяющее повысить эффективность видеоторакоскопического плевродеза тальком, уменьшив количество рецидивов, а также процент осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде.

2. Использование метода видеоторакоскопии при доброкачественных опухолях плевры позволит, сохраняя радикальность, снизить травматичность оперативных вмешательств. Внедрение в практику.

Результаты проведенного исследования внедрены в работу Клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан, используются в учебном процессе на кафедре хирургии и онкологии Казанской государственной медицинской академии. Положения, выносимые на защиту.

1. Видеоторакоскопия является наиболее информативным методом диагностики злокачественных опухолей плевры.

2. При лечении злокачественных плевритов и доброкачественных опухолей плевры видеоторакоскопия, как более эффективный и наименее травматичный способ, является методом выбора. Апробация работы.

Основные положения работы доложены на Российской конференции: Эндоскопическая хирургия в онкологии (Казань 1999), на ежегодной конференции Американского общества эндоскопических хирургов (СентЛуис, Миссури, США 2001). Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ и получен патент на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 13 диаграмм, 9 фотографий включает введение, обзор литературы, главы собственных

исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 213 источников, из них -181 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты обследования и лечения 184 больных с опухолями плевры в период с 1993 по 2000 г.г. в Клиничеком онкологическом диспансере МЗ РТ.

Больные распределены на две группы: А - больные, со злокачественными опухолями плевры, осложнёнными экссудативным плевритом; В - больные, с доброкачественными опухолями плевры.

В группе А, состоящей из 156 человек, средний возраст больных составил 52,8 лет (от 16 до 82 лет). Мужчин - 56, женщин - 100. Распределение больных по нозологическим группам представлено в таблице1

Распределение больных со злокачественными опухолями плевры по нозологическим группам

Таблица 1

Гистологический диагноз Количество пациентов

Рак молочной железы 50 (32,1%)

Рак лёгкого 46 (29,5%)

Мезотелиома плевры 12(7,7%)

Рак почки 6 (3,8%)

Рак яичников 10(6,4%)

Лимфомы 11 (7,1%)

Гистиоцитома 1 (0,6%)

Рак прямой кишки 1 (0,6%)

Остеогенная саркома 1 (0,6%)

Рак шейки матки 1 (0,6%)

Без первичного очага 17(10,9%)

Всего 156

Наиболее часто плевральный выпот встречался при распространённом раке молочной железы (32,1%), раке лёгкого (29,5%), при отсутствии первичного очага (10,9%), злокачественной мезотелиоме плевры (7,7%), лимфомах (7,1%), раке яичников (6,4%).

Для сравнительной оценки методов лечения плевритов злокачественной этиологии 156 человек, входящих в группу А, разделены на две подгруппы - контрольную (115 человек) и основную (41 человек).

В контрольной группе 68 пациентам (подгруппа 1а) выполняли плевроцентез, 47 пациентам (подгруппа 16) после плевроцентеза в плевральную полость вводили склерозирующее вещество.

В основной группе 21 пациенту (подгруппа 2а) осушение плевральной полости и введение склерозанта (порошок талька) традиционным способом (медицинская груша) производили под контролем видеоторакоскопии. 20 пациентам (подгруппа 26) видеоторакоскопический плевродез тальком выполнялся с использованием разработанного нами оригинального устройства для распыления порошкообразных лекарственных веществ. По полу и возрасту группы однородны (Р>0,05)

В группу В, состоящую из 28 человек, вошли больные с доброкачественными опухолями плевры. Распределение больных по нозологическим группам представлено в таблице 2. Средний возраст больных составил 47,9 года (от 29 до 68 лет). Мужчин - 11, женщин -17. По полу и возрасту группы однородны (Р>0,05)

Распределение больных с доброкачественными опухолями плевры по нозологическим группам

Таблица 2

Гистологический диагноз Количество пациентов

Очаговая мезотелиома 8(28,7%)

Фиброма 5(17,6%)

Невринома 11(39,3%)

Текома 1(3,6%)

Липома 3(10,7%)

Всего 28

В группе В 15 пациентам, составляющим контрольную группу, хирургическое лечение выполнялось торакотомным доступом, 13 больным - с использованием ВТС.

В процессе работы были использованы следующие методы исследования

Цитологическое исследование.

Всем больным со злокачественными плевритами после пункции плевральной полости проводили цитологическое исследование полученной жидкости, которую центрифугировали, а затем проводили исследование полученного осадка. Для повышения эффективности диагностики злокачественного процесса исследовали 3-4 препарата. Также цитологически исследовали полученные с использованием ВТС биоптаты патологических участок плевры.

Биохимическое исследование жидкости провели 15 пациентам со злокачественными плевритами, используя стандартные биохимические тесты.

Рентгенологическое исследование

По данным рентгенографии органов грудной полости определяли

эффективность лечения злокачественных плевритов. Исследование проводили до лечения и через месяц с использованием универсальной рентгенодиагностической установки с программным обеспечением «DIAGNOST 56» фирмы Philips Medicine System.. Эффект оценивали по уровню жидкости на рентгеновских снимках.

Спирометрия

Спирометрию проводили всем больным с доброкачественными опухолями плевры за сутки до операции и через сутки после удаления плевральных дренажей для исключения погрешности, на спироанализаторе модели Microspiro HI-601 фирмы CHEST.

В проводимой нами работе нас интересовал синдром рестриктивных нарушений. Рестриктивные (ограничительные) нарушения вентиляции могут быть обусловлены поражением легочной ткани (пневмосклероз, фиброз, ателектаз, опухолевый процесс, пневмоторакс и др.), поражением плевры (плеврит, мезотелиома, спайки и др.), поражением грудной клетки (воронкообразная деформация грудной клетки и др.), поражением позвоночника (болезнь Бехтерева, туберкулезный натечник и т.д.), перенесенным хирургическим вмешательством. В результате описанных нарушений происходит ограничение экскурсии грудной клетки. Кривая поток - объем становится сжатой с обеих сторон. При этом амплитуда кривой не снижается за счет сохранения скоростных показателей вентиляции. Количественными критериями рестрикции по данным спиропневмотахометрии являются снижение ЖЕЛ, ФЖЕЛ менее 80% при условии сохранения в пределах нормы остальных показателей (ПОС, МОС25, MOC5Q, МОС75 выше

60% д.в., индекса Тиффно больше 70%).

Данные исследования интерпретировали по 6-бальной шкале вентиляционной недостаточности с оценкой рестрикции и обструкции по 3-бальной шкале, разработанной З.Н.Болезиной в НИИ торакальной

хирургии, доработанной А.А.Визелем и соавт., разрешенной к применению МЗ РСФСР в 1990 году.

Видеоторакоскопические операции проводили с использованием эндохирургического видеокомплекса НПФ "Эндомедиум" (Татарстан, Россия) и инструментов фирмы "Auto Suture" (США). Он состоит из эндоскопической видеокамеры (ЭВК), осветителя, аквапуратора, электроножа, монитора, видеомагнитофона. ЭВК посредством минивидеокамеры соединена с лапароскопом, который может иметь торцевую или боковую (под углом 30 градусов) оптическую систему. Для выполнения ВТС плевродеза тальком использовали разработанное устройство для распыления порошкообразных лекарственных веществ рис.1 (патент на изобретение № 2176528, зарегистрирован 10 декабря 2001г.).

i

t

система воздухоподачи

Рис. 1

1 - камера для порошкообразного вещества, 2 -полый проводник, 3 -рукоятка.

Устройство позволяет равномерно, дозировано, под контролем зрения распылить порошкообразное вещество в плевральной полости, что приводит к полной её облитерации с незначительным асептическим воспалением. Возможность устройства позволяет улучшить эффективность лечения злокачественных плевритов и снизить травматичность процедуры.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пункция плевральной полости - простая, доступная и малотравматичная процедура, которая выполнена 115 пациентам. Из них у 15 больных злокачественными плевритами проведено биохимическое исследование выпота. Наибольшее количество эритроцитов (0,075 в мл) и наибольший удельный вес (1019) наблюдался при раке молочной железы. При раке лёгкого отмечалось повышенное содержание лейкоцитов (1,85 в мл), глюкозы (5,14 в мл) и белка (43,53 в мл). Все злокачественные плевриты - экссудативные, с рН = 8. Данный метод диагностики не позволяет достоверно диагносцировать злокачественный процесс.

70 пациентам (60,9%) удалось диагносцировать злокачественную природу процесса после проведения цитологического исследования полученного материала, из них морфологический диагноз установлен лишь в 48 случаях, что составило 41,7% по отношению к общему числу исследований.

Видеоторакоскопию выполнили 41 пациенту, и во всех случаях удалось определить гистогенез опухоли, с определением дальнейшей тактики лечения. ВТС позволяет произвести не только ревизию плевральной полости, но и выполнить множественные биопсии подозрительных участков плевры с последующим гистологическим исследованием.

Исходя из вышеизложенного, можно заключить, что видеоторакоскопия - высокоинформативный метод диагностики злокачественных плевритов и необходимость его выполнения возникает при неинформативности плевральной пункции.

Для выявления эффективного метода лечения злокачественных плевритов нами пролечено 156 пациентов. Из них 68 больным (группа 1а) выполняли пункцию плевральной полости без применения местной склеротерапии. У 25 (36,8%) пациентов, через месяц рентгенологически наблюдали, уменьшение экссудата в плевральной полости, то есть наблюдали положительный эффект, при этом 52 (76,5%) пациентам за этот период требовалось неоднократное выполнение пункций плевральной полости в связи с появлением клинических симптомов, обусловленных накоплением жидкости в плевральной полости. 47 пациентам (группа1б) после пункции плевральной полости внутриплеврально вводили склерозирующие вещества, из них в 25 (53,2%) случаях по рентгенологическим данным через месяц после лечения отмечали снижение процесса экссудации, что на (16,4%) больше (Р>0,05), чем в предыдущей группе. Показания для выполнения повторной пункции возникли у 20 (42,6%) пациентов, что на 33,9% достоверно (Р<0,05) меньше, чем в группе, где лечение проводили только пункционным методом.

Лечение злокачественного плеврита видеоторакоскопически провели 41 пациенту (группа 2). Рентгенологически положительный эффект наблюдали у 36 (87,8%) больных, что на 51% достоверно

(Р<0,05) больше, чем у пациентов, лечение которым проводилось пункционным методом, и на 34,6% достоверно (Р<0,05) больше, чем у пациентов, леченных с применением внутриплеврального введения склерозирующих веществ. 5 пациентам этой группы однократно была выполнена пункция плевральной полости, что на 96,4% достоверно (Р<0,05) меньше, чем в группе больных, леченных плевроцентезом, и на 94% достоверно (Р<0,05) меньше, чем в группе, где применялся плевроцентез с внуриплевральныи введением склерозирующих веществ.

Благодаря полученным данным, можно заключить, что эффективность лечения злокачественных плевральных выпотов повышается с применением метода видеоторакоскопии, что даёт право говорить о целесообразности его использования.

Из полученных результатов можно говорить о зависимости процесса склерозирования плевральной полости от способа введения склерозирующего вещества.

Нами разработано устройство для распыления порошкообразных лекарственных веществ, которое мы применяли для выполнения видеоторакоскопического талькового плевродеза у больных со злокачественными плевральными выпотами. Устройство позволяет под контролем зрения дозированно внутриплеврально распылять мелкодисперстную взвесь порошка талька, в том числе в места, визуализация которых затруднена из-за сопутствующего спаечного процесса.

Для оценки эффективности применения разработанного устройства видеоторакоскопический тальковый плевродез выполнен 41 пациенту, из них у 21 пациента (контрольная группа) устройство не использовалось. Введение порошка талька производили при помощи медицинской груши. В этой группе, по данным рентгенологического исследования, положительный эффект через месяц после лечения

наблюдали у 16 больных (76,2%). 5 (23,8%) пациентам этой группы в течение . месяца однократно была выполнена пункция плевральной полости.

Видеоторакоскопический тальковый плевродез с использованием разработанного устройства выполнен 20 больным (основная группа). Через месяц после проведённого лечения у всех пациентов рентгенологически отмечался положительный эффект, что на 23,8% достоверно больше (Р<0,05), по сравнению с контрольной, группой. Показаний для выполнения пункций плевральной полости в течения месяца у пациентов этой группы не было.

Болевой синдром и гипертермия являются частыми осложнениями в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших тальковый плевродез. В группе больных, перенёсших видеоторакоскопический тальковый плевродез с применением оригинального устройства для распыления порошкообразных лекарственных веществ, на 1 сутки после операции болевой синдром отмечали 11 пациентов (55%), что на 21,2% меньше, чем в контрольной группе. У всех он характеризовался как умеренный. Пациентов с выраженным болевым синдромом на этих сроках не было. На 3 сутки в основной группе у 3 пациентов (15%) отмечался болевой синдром, что на 27,9% достоверно (Р<0,05) меньше, чем в контрольной группе. Они все отмечали умеренную боль.

В группе пациентов, у которых применялось разработанное нами устройство, на 1 сутки гипертермия отмечалась у 13 (65%) человек, что на 20,7% меньше, чем в контрольной группе, разница на этих сроках не достоверна (Р>0,05), из них у 9 человек (45%) она была субфебрильной, а у 4 (20%) - фебрильной, это количество на 16,9% и 3,8% соответственно меньше, по сравнению с контрольной группой пациентов. На 3 сутки после операции синдром гипертермии присутствовал у 7 пациентов (35%), это количество достоверно (Р<0,05)

меньше, чем в контрольной группе на 36,4%. Субфебрильная температура наблюдалась у 4 (20%) пациентов основной группы, у 3 (15%) пациентов температура поднималась до фебрильных цифр. Это количество меньше, чем в контрольной группе на 32,4% и 4% соответственно. 5 сутки показали снижение количества пациентов с гипертермией до 3 человек (15%), что на 32,6% достоверно (Р<0,05) меньше, по сравнению с контрольной группой. Из этого числа у 2 (10%) наблюдался субфебрилитет, что меньше, чем в контрольной группе на 28%, фебрйльная температура была у одного больного (5%), меньше на 4,5%, по сравнению с группой больных, которым видеоторакоскопический плевродез выполнялся без использования разработанного устройства.

Таким образом, можно заключить, что использование устройства для распыления порошкообразных лекарственных веществ позволяет снизить процент ранних послеоперационных осложнений в виде болевого синдрома и гипертермии, за счёт уменьшения дозировки и равномерного введения склерозанта, что уменьшает асептического воспаления в плевральной полости.

Степень экссудации при использовании разработанного устройства, представлена в таблице 3.

Количество жидкости, выделенной по плевральным дренажам в послеоперационном периоде

Таблица 3

Количество экссудата

Группы 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки

2а 162,95±59,67* 99,48±20,05* 53,29± 25,37* 13,24±17,25

26 121,05±29,5 61,15±25,73 30,75±24,02 8,9±13,28

* - разница между 2а и 26 группой - достоверна (р < 0,05)

Таким образом, после ВТС плевродеза, выполненного с использованием оригинального устройства, количество жидкости по плевральным дренажам,на 1-4 сутки на 25,7% (Р<0,05), 38,5% (Р<0,05), 42,3% (Р<0,05), 32,8% (Р>0,05) достоверно меньше, по сравнению с операциями, при которых устройство не применялось. Во 26 группе на 3 сутки отмечалось минимальное количество выделяемой жидкости, что позволило удалять плевральный дренаж.

Снижение экссудации в послеоперационном периоде в группе, где применялось разработанное устройство, позволило достоверно (Р<0,05) снизить сроки дренирования плевральной полости на 22,4%, что составило в среднем 2,8±0,8 дня, по сравнению с группой больных, у которых устройство не применялось. У 75% пациентов основной группы плевральные дренажи удаляли на 2-4 сутки после операции. 61,9% пациентам контрольной группы дренирование плевральной полости продолжалось 2-5 суток (3,57D0,75), что повлияло на продолжительность нахождения пациентов в стационаре, которая составила в среднем 5-11 суток (7,82±1,9). Более благоприятное течение послеоперационного периода у пациентов основной группы позволило достоверно (Р<0,05) снизить длительность пребывания в стационаре на 30,2% и составила 4 -8 суток (5,46 ±1,05). Частым осложнением талькового плевродеза в позднем послеоперационном периоде являются осумкования в плевральной полости и выраженные плевральные наложения, которые ухудшают качество жизни пациентов, что проявляется одышкой и постоянной болью в грудной клетке.

На 30 сутки после операции пациентам, подвергшимся видеоторакоскопическому тальковому плевродезу, после рентгенологического исследования грудной клетки осумкования плевральной полости обнаружены у 10 (47,6%) пациентов контрольной группы, а выраженные плевральные наложения у 8 (38%) пациентов, что

на 32,6% и 28% соответственно достоверно (Р<0,05) больше, по сравнению с группой больных, которым ВТС плевродез был выполнен с использованием разработанного устройства для распыления порошкообразных лекарственных веществ.

Из вышеизложенного следует, что видеоторакоскопия относится к высокоэффективным методам диагностики злокачественных поражений плевры. Применение видеоторакоскопии для лечения этой патологии является оправданным с использованием оригинального устройства для распыления порошкообразных лекарственных веществ, что позволяет повысить эффективность и снизить травматичность процедуры, тем самым уменьшить процент осложнений.

Использование видеоторакоскопии даёт возможность применения этого метода для лечения доброкачественных опухолей плевры. Для определения целесообразности выполнения видеоторакоскопии при данной патологии нами проведён анализ лечения 27 пациентов.

В контрольной группе 3 (15 человек) операцию выполняли торакотомным доступом, в основной группе 4 (13 человек) -видеоторакоскопически. Анализ проводился на основе наличия степени болевого синдрома, гипертермии, количеству принимаемых анальгетиков в послеоперационном периоде, экссудации и срокам дренирования плевральной полости, длительности пребывания пациентов в стационаре после операции и функциональным изменениям со стороны дыхательной системы в раннем послеоперационном периоде.

По полученным данным, количество больных, отмечающих умеренный болевой синдром на 1,3,5 сутки в послеоперационном периоде в контрольной группе достоверно (Р<0,05) превышало на 35,9%, 39%, 26,7% соответственно, по сравнению с основной группой.

Количество вводимых анальгетиков в послеоперационном периоде представлены в таблице 4

Количество наркотических аналгетиков, получаемых пациентами в послеоперационном периоде

Таблица 4

Доступ Количество вводимых препаратов (мл)

I сутки 2 сутки 3 сутки

Торакотомия 2,27 ± 0,8* 1,07 ±0,7* 0,33 ± 0,49

Видеоторакоскопия 1,54 ±0,78 0,46 ± 0,66 -

* - разница между группачи достоверна ( Р<0,05)

После видеоторакоскопических операций на 1-2 сутки больным вводили на 0,73 и 0,61 мл достоверно (Р<0,05) меньше наркотических анальгетиков, а с 3 суток необходимости их введения не было. На 3 сутки количество наркотиков, вводимых пациентам контрольной группы, в среднем составило 0,33±0,49мл.

Одним из показателей травматичности проведённой операции является наличие и степень гипертермии в послеоперационном периоде. У всех пациентов с гипертермией она была субфебрильной.

Полученные результаты говорят о том, что на 1,3,5 сутки количество пациентов с субфебрильной температурой на 50,2%, 37,9%, 33,3% достоверно (Р<0,05) меньше после видеоторакоскопических операций, а на 5 сутки повышение температуры у этой группы больных не отмечалось.

Степень экссудации в послеперационном периоде представлена в таблице 5

Количество жидкости, вьщелешюй по плевральным дренажам в послеоперационном периоде

Таблица 5

Доступ Количество экссудата

1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки

Торакотомия 262,33 ± 114,28* 153,33 ±77,15* 99,67± 66,13* 38,67±41,51

Видеоторакоскопия 119,23 ± 64,74 63,85 ±42,34 32,31 ±38,98 15,38± 25,70

* - разница между группами достоверна р<0,05)

Таким образом, после операций, выполненных торакотомным доступом, экссудация по плевральным дренажам на 1-3 сутки превышает количество жидкости после видеоторакоскопических операций на 54,6%, 58,4%, 67,6% (Р<0,05). На 4 сутки разница между 3 и 4 группой не достоверна (Р>0,05), что позволяло на этих сроках удалять плевральные дренажи. Сроки дренирования представлены в таблице 6

Сроки дренирования плевральной полости в послеоперационном

периоде

Таблица 6

Доступ Количество пациентов

2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки более 5 суток

Торакотомия 1 6 4 3 1

Видеоторакоскопия 7 4 1 1 0

Сроки дренирования плевральной полости в 3 группе - от 2 до 6 суток (3,80П1,08), в 4 группе - от 2 до 5 суток (2,6900,95). В 4 группе отмечается достоверное уменьшение сроков дренирования плевральной полости на 29,2% (Р< 0,05).

Применение видеоторакоскопии отразилось и на длительности пребывания пациентов в стационаре, которая в среднем составила 4,77±1,54 дня, что достоверно меньше (Р<0,05) на 3,3 дня, по сравнению с открытыми операциями.

Оценку травматичности перенесенных операций проводили на основе функциональных показателей внешнего дыхания рестриктивного типа до операции, и после удаления плевральных дренажей в послеоперационном периоде.

При сравнении показателей спирометрии до операции в обеих группах разница оказалась не достоверной (Р>0,05), то есть группы были однородными.

После операций, выполненых торакотомным доступом,

форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) составила

55,64±6,67, объём форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1)

составил 62,20±5,90, мгновенная объёмная скорость выдоха на уровне

75% от начала ФЖЕЛ (МОС75) составила 67,7+11,79, что на 22,9%,

27,7% и 34,2% достоверно (Р<0,05) ниже, по сравнению с исходными

показателями в данной группе пациентов. После

видеоторакоскопических операций отмечалось незначительное

снижение показателей, при этом разница с дооперационными оказалась

не достоверной (Р<0,05). Послеоперационные показатели спирометрии

представлены в таблице 7

Послеоперационные показатели спирометрии у пациентов двух групп

Таблица 7

Показатели спирометрии Торакотомия Видеоторакоскопия Р

ЖЕЛ 65,72 ±12,10 95,30 ±23,47 р < 0,05

ФЖЕЛ 55,64 ± 6,67 78,50 ± 12,63 р < 0,05

ОФВ1 62,20 + 5,89 84,73+ 18,49 р < 0,05

Тиффно 110,02 ±9,83 113,63 ±7,96 р > 0,05

ПОС 64,58+ 10,27 91,97 ± 13,00 р < 0,05

МОС25 109,28 + 43,46 172,26 ±80,02 р > 0,05

МОС50 98,30+32,82 105,00 ±30,84 р > 0,05

МОС75 67,70+ 11,79 105,45 ± 23,45 р < 0,05

Сравнение послеоперационных показателей спирометрии между двумя группами позволяет отметить достоверное (Р<0,05) снижение жизненной емкости лёгких (ЖЕЛ) на 31,04%, форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ) на 29,1%, объёма форсированного выдоха за 1 секунду на 26,6%, пика объёмной скорости (ПОС) на 29,8%, мгновенной объёмной скорости на уровне 75% от начала ФЖЕЛ (МОС75) на 35,8% у пациентов контрольной группы, по сравнению с пациентами, которым операции выполнялись видеоторакоскопически.

Таким образом, рестрикгивные нарушения функции дыхания при открытых операциях связаны с внутриплевральными манипуляциями и операционным доступом, которые менее травматичны при операциях, выполненных видеоторакоскопически.

Из вышеизложенного можно заключить, что целесообразность применения видеоторакоскопии в лечении солитарных новообразований плевры опухолей оправдана, так как этот метод является малотравматичным, по сравнению с операциями, выполняемыми торакотомным доступом.

ВЫВОДЫ

1. Видеоторакоскопия - высокоэффективный метод диагностики первичных и вторичных злокачественных поражений плевры так как позволяет установить морфологический диагноз в 100% случаев и тем самым определить дальнейшую тактику лечения, что оправдывает целесообразность его применения.

2. Видеоторакоскопический плевродез тальком - эффективный метод лечения злокачественных плевритов и является методом выбора

3. Применение видеоторакоскопии в лечении доброкачественных опухолей плевры является оправданным, так как позволяет снизить травматичность операции, при этом сохраняя её радикальность.

4. Показаниями к выполнению видеоторакоскопии являются плевриты неясной этиологии, злокачественные плевриты, доброкачественные новообразований плевры. Выполнение видеоторакоскопии нецелесообразно при наличии спаечного процесса в плевральной полости и низких функциональных показателях больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Плевриты являются показанием к выполнению пункции плевральной полости с цитологическим и биохимическим исследованием полученного пунктата. При неинформативности этих методов и посистемного обследования пациента показано выполнение видеоторакоскопической биопсии патологических участков плевры или лимфоузлов средостения с дальнейшим проведением срочного и планового гистологического исследования, а при необходимости -иммуногистохимического анализа. При гистологически подтверждённом злокачественном процессе рекомендуется выполнение ВТС плевродеза тальком.

Цитологически доказанный метастатический плеврит у больных со злокачественным заболеванием является показанием для выполнения ВТС плевродеза тальком, после определения функционального состояния больного с последующим проведением специфического лечения.

При появлении плеврита у больных с лимфомами показано выполнение ВТС плевродеза тальком с дальнейшим специфическим лечением.

Наличие противопоказаний к ВТС у больных со злокачественными плевритами планирует внутриплевральное введение скперозуриющих веществ.

При обнаружении доброкачественных новообразований плевры показано выполнение ВТС.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Видеоторакоскопия при плевритах и опухолях грудной стенки // Тезисы докладов 2-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Эндоскопическая хирургия. - Москва, 1999. - №2. - с. 58 (соавторы: Е.И.Сигал, Р.Г. Хамидуллин)

2. Преимущества видеоторакоскопии в диагностике и лечении злокачественных экссудативных плевритов и плевритов не выявленной этиологии II Новые медицинские технологии в хирургии. - Тезисы докладов. - Казань, 1999. - с. 38-40 (соавтор Р.Е.Сигал)

3. Возможности видеоторакоскопии в диагностике и лечении злокачественных поражений плевры. // Научно - практическая конференция молодых учёных. - Тезисы докладов. - Казань, 1999. - с. 123-125. (соавтор P.E. Сигал)

4. Способ диагностики и лечения злокачественных плевритов // Актуальные проблемы эндохирургии в онкологии. - Тезисы докладов. -Эндоскопическая хирургия. - Москва, 1999. - №6. - с. 38 (Е.И.Сигал, Р.Г. Хамидуллин, P.E. Сигал, Ф.Ш. Шайхутдинова)

5. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении доброкачественных опухолей плевры и грудной стенки // Научно-практическая конференция молодых учёных. - Тезисы докладов. - Казань, 1999. с. 121-122. (соавтор P.E. Сигал)

6. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении доброкачественных опухолей плевры и грудной стенки. // Эндоскопическая хирургия в онкологии. - Труды КОЦ МЗ РТ. - Казань, 1999. - Т. 4. - с. 79-81. (соавтор Е.И. Сигал, Р.Г. Хамидуллин, Р.Е. Сигал, Ф.Ш. Шайхутдинова)

7. Применение видеоторакоскопии в лечении доброкачественных опухолей плевры и грудной стенки. // Тезисы докладов симпозиума "Актуальные проблемы эндохирургии в онкологии". - Эндоскопическая хирургия. - Москва, 1999. - №6. - с. 38 (соавторы: Е.И.Сигал, Р.Г. Хамидуллин, Р.Е. Сигал)

8. Видеоторакоскопическая диагностика и лечение злокачественных плевритов // Эндоскопическая хирургия в онкологии. - Труды КОЦ МЗ РТ. - Казань, 1999. - Т. 4. - с. 81-85. (соавтор Е.И.Сигал, Р.Г. Хамидуллин, Р.Е. Сигал, Ф.Ш. Шайхутдинова)

9. Повышение эффективности видеоторакоскопии в лечении злокачественных плевритов. — Тезисы докладов. — Эндоскопическая хирургия. - Москва, 2001. - №3. - с. 76 (соавтор Сигал Е.И.)

10. Эффективность видеоторакоскопии в лечении новообразований плевры и субплевральных опухолей грудной стенки. — Тезисы докладов. — Эндоскопическая хирургия. - Москва, 2001. - №3. - с. 75 (соавтор Сигал Е.И.)

11. Treatment of malignant pleural effusion: Video-assisted thoracoscopic talcum pleurodesis using an original device for pulverization of powdery. Scientific Session of the Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons. April 18-21 St. Louis, MO 2001; 166. (соавтор. Е.И. Сигал, В.П. Потанин, Р.Е. Сигал)

12 Diagnostic and treatment of malignant pleural effusions. Applying a video-assisted thoracoscopy: outcomes and complications. 3rd Congress of the European Federation of Internal Medicine. Edinburg, UK, 9-12 May, 2001; 184. (соавтор Е.И. Сигал)

13. Advantages of video-assisted thoracoscopy in treating benign neoplasms of pleura and thoracal wall. Scientific Session of the Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons. April 18-21 St. Louis, MO 2001; 166. (соавтор. Е.И. Сигал, В.П. Потанин, Р.Е. Сигал)

14. Treatment of solitary neoplasms of a pleura and subpleural tumors of a thoracal wall. Role of video-assisted thoracoscopy. 3rd Congress of the European Federation of Internal Medicine. Edinburg, UK, 9-12 May, 2001; 293. (соавтор Е.И. Сигал)

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВТС - видеоторакоскопия

ЭВК -эндовидеокамера

ЖЕЛ - жизненная ёмкость лёгких

ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость лёгких

ПОС - пик объёмной скорости выдоха

МОС 75 - мгновенная объёмная скорость выдоха на уровне 75% от ФЖЕЛ