Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Видеохирургия в диагностике злокачественных лимфом

ьъ

На правах рукописи

ЛЕОНТЬЕВ Алексей Викторович

Видеохирургип в диагностике злокачественных лнмфом

14 00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание учено!

кандидата медицинских н, 003176594

Москва - 2007

003176594

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава (ректор - академик РАМН, профессор Л К Мошетова)

Научные руководители:

член - корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Иоддубпан Ирина Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Комаров Июрь Геннадьевич

Официальные оппонепты:

1 Доктор медицинских наук, профессор Мазурии Валентин Сергеевич (Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского, хирургическое торакальное отделение)

2 Доктор медицинских наук Османов Евгений Александрович

(ГУ Российский онкологический научный центр им. Н Н Блохина РАМН, отделение химиотерапии гемобластозов)

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « У, ёегоЪЪ 200 г на заседании диссертационного совета (К.001.017 01) при ГУ Российский онкологический научный центр им Н Н Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского онкологического научного центра им Н I I Блохина РАМН

Автореферат разослан «"/^;

Ученый секретарь диссертационного совета докюр медицинских наук, профессор

Барсуков Юр1|й Апдрсевн'

Общая характеристика работы

Актуальность работы. Проблема точной диагностики объемных образований в онкологии бесспорно актуальна Особенно важным этапом обследования пациента является получение опухолевого материала для морфологической верификации диагноза В онкогематологии от морфоиммунологического варианта лимфомы зависит выбор лечебной тактики и прогноз заболевания

Одним из ярких примеров успешного внедрения новых технологий в медицину является видеохирургия В онкологии возможность визуального обследования органа, пораженного опухолевым процессом, определение степени распространенности и, главное, установления морфологической структуры опухоли в ряде случаев ставит метод видеохирургии в преимущественное положение по отношению к другим диагностическим исследованиям

Оозбо! О и соавторы считают, что видеохирургические методы имеют высокую диагностическую значимость при лимфопролиферативных заболеваниях Адекватный материал для морфологического исследования был получен ими у 87% больных Авторы также отмечают малое количество осложнений

Ма1Ьиепс1а С и соавторы полагают, что торакоскопия в диагностике злокачественных лимфом — адекватный подход для биопсии легочной ткани и выделяют ряд преимуществ торакоскопической биопсии легочной ткани в сравнении с торакотомией

1 Применение менее агрессивного вмешательства

2 Возможность биопсии нескольких удаленных друг от друга участков патологической ткани

3 Значительно менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде и более короткое пребывание в стационаре (3648 часов)

Mann G В с соавторами отмечают возрастающую роль лапароскопии в диагностике злокачественных лимфом По их данным лапароскопическая биопсия позволяет получить достаточный материал для морфологической верификации диагноза. Эта методика может быть использована в тех случаях, когда чрескожная биопсия технически невозможна или когда материал, полученный посредством чрескожной биопсии, недостаточен для морфоиммунологического исследования Авторы располагают опытом выполнения 101 диагностической лапароскопии у 94 пациентов Всем больным удалось установить диагноз, у 5 из 94 пациентов с установленным ранее диагнозом «злокачественная лимфома» окончательный диагноз значительно отличался от первоначального

Использование видеохирургии в диагностических целях направлено, главным образом, на уточнение характера изменений, выявленных с помощью неинвазивных методов исследования, таких как рентгенография, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое и радиоизотопное исследование Выявленные этими методами очаговые опухолевые образования требуют морфологического изучения, установления гистогенеза опухоли и оценки ее распространенности Эту проблему успешно решает биопсия, выполненная под контролем эндохирургических методик (видеоторакоскопии и видеолапароскопии)

Видеохирургия все шире внедряется в онкологическую практику Однако необходимо отметить, что в мировой литературе сообщения диагностической видеоторакоскопии у пациентов со злокачественным лимфомами скудны и касаются описания небольшого количества случаев j то же время очевидна актуальность изучения возможностей видеохирурги при злокачественных лимфомах, что и составляет предмет нашег исследования

Целью настоящей работы явилось определение значимости малоинвазивной хирургии в уточненной и дифференциальной диагностике у больных злокачественными лимфомами с поражением органов и тканей грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства Задачи исследования.

1 Определение показаний и противопоказаний к использованию видеохирургических вмешательств у больных злокачественными лимфомами

2 Оценка возможностей эндохирургнческои техники в получении адекватного материала для морфонммунологнчсского исследования

3 Проведение анализа осложнений эндохирургических вмешательств и разработка мероприятия по их предотвращению

Научная новизна. Впервые на статистически достоверном материале дана научно обоснованная оценка диагностической значимости видеохирургических вмешательств при злокачественных лимфомах Проанализированы причины случаев перехода к традиционным операциям -лапаротомни и торакотомии, а также причины интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных злокачественными лимфомами и определены меры для их предупреждения Это позволило индивидуализировать показания к использованию видеохирургическнх вмешательств у больных злокачественными лимфомами

Научно - практическая значимость. Разработаны и внедрены в онкологическую практику методики видеолапароскопии и видеоторакоскопии у больных злокачественными лимфомами Уточнен перечень необходимых и достаточных методов обследования для выполнения видеохирургических вмешательств Это позволяет рекомендовать эти методики для постановки диагноза, уточнения распространенности опухолевого процесса, а также оценки эффективности лечения Морфоиммунологическое исследование полученного при

диагностическом видеохирургическом вмешательстве материала позволяет выработать адекватную тактику лечения больных злокачественными лимфомами

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены 30 ноября 2006 г. на совместной научной конференции кафедры онкологии Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава, хирургического отделения диагностики опухолей, отделения химиотерапии гемобластозов, отделения эндоскопии НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им H. H Блохина РАМН

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 106 страницах, состоит из введения, 3 глав, в которых представлены данные литературы и результаты собственных исследований, а также заключения, выводов и библиографического указателя Работа иллюстрирована 6 рисунками и 20 таблицами Библиографический указатель включает 33 отечественных и 50 зарубежных источников.

Содержание работы Материал и методы исследования.

В основу работы положен анализ результатов 158 диагностических операций с применением видеохирургических методик, выполненных 155 пациентам с подозрением на лимфопролиферативное заболевание при поражении органов и тканей грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства Несоответствие числа операций и количества больных обусловлено тем, что в 3 (1,9%) случаях возникла необходимость повторных видеохирургических вмешательств, так как при первой операции диагноз установлен не был Все диагностические операции были выполнены нами в хирургическом отделении диагностики опухолей ГУ РОНЦ им H H

Блохина РАМН (директор - академик РАН, РАМН, профессор M И Давыдов) с февраля 1998 г по июнь 2005 г

Целью выполнения видеохирургических операций было установление или уточнение диагноза, а также оценка полноты достигнутого эффекта специального лечения Эндохирургические операции выполнялись больным, которым с помощью комплекса диагностических мероприятий (трансторакальная и трансабдоминальная пункция под визуальным контролем ультразвуковой и компьютерной томографии) не удалось установить диагноз, а также пациентам, получившим противоопухолевое лечение для оценки его эффективности

Возраст больных варьировал от 17 до 73 лет (медиана 44,6 лет) мужчин было - 82 (52%), женщин — 73 (48%) Наибольшее число больных находилось в возрасте от 41 до 60 лет, что составило 69 человек (44,5%), наименьшее - в самой старшей возрастной группе (71 год и более) - 8 человек (5,2%) Таким образом, видеохирургические диагностические пособия выполнялись больным в разных возрастных группах

Безрезультатная попытка установления диагноза до видеохирургического вмешательства методом аспирационной биопсии была выполнена 62 (59,6%) пациентам Количество пункции варьировало от 1 до 4 одна выполнена 35 пациентам (33,7%), две - 21 (20,2%), три - 5 (4,8%), четыре - 1 (1%)

Чрескожные пункционные биопсии, при которых возможно получить столбик ткани, в нашем исследовании были выполнены 32 (30,8%) пациентам Количество выполненных манипуляций колебалось от 1 до 3 одна биопсия выполнена 23 пациентам (22,1%), две - 7 (6,7%), три - 2 (1,9%) Таким образом, до видеохирургического вмешательства в подавляющем числе случаев (94 из 155, 60,7%) была предпринята безуспешная попытка предоперационной пункционной биопсии опухоли

Число пункций не зависело от локализации опухолевого очага По всей видимости, верификация диагноза в этих случаях зависела больше от объема

опухолевого поражения, структуры пунктируемой ткани, невозможности получить достаточный для исследования объем при отсутствии визуального контроля в процессе выполнения манипуляции

Всем пациентам, перенесшим диагностические видеохирургические вмешательства, перед операцией был выполнен комплекс стандартного обследования, включавший ультразвуковое, рентгенологические, эндоскопические, радиоизотопные исследования, рентгеновскую компьютерную томографию, трепанобиопсию подвздошной кости с аспирацией костного мозга и пункцию опухоли под ультразвуковым или рентгеновским контролем Однако на дооперационном этапе установить диагноз не удалось

Клинические проявления, позволившие предположить наличие злокачественной лимфомы, были отмечены у 130 пациентов (84%) Только у 25 пациентов (16%) единственным клиническим проявлением болезни было выявление опухолевого очага Основными клиническими симптомами были-слабость - у 31 больного (20%), болевой синдром различной локализации - у 20 (12,9%), кашель - у 14 (9%), повышение температуры тела - у 11 (7,1%), одышка - у 9 (5,8%), потливость - у 9 (5,8%), похудание - у 8 (5,2%), зуд кожных покровов - у 2 (1,3%), кровохарканье - у 1 пациента (0,6%)

Реже отмечались комбинации вышеупомянутых проявлений болезни в различных сочетаниях наличие слабости и кашля - у 8 (5,2%) пациентов, сочетание слабости с болевым синдромом - у 5 (3,2%) пациентов, еще реже встречалась совокупность сразу трех клинических проявлений слабости, болевого синдрома и похудания - у 4 (2,6%) пациентов

При выполнении видеохирургических вмешательств мы использовали ригидные эндоскопы, линзы которых располагаются или в торцевой части инструмента, позволяющие получить широкое прямое изображение, или под некоторым углом, что позволяет получить обзор под углом 30° или 45° соответственно Наиболее часто для проведения оперативного вмешательства мы применяли эндоскопы с торцевой оптикой и эндоскопы с оптикой под

углом в 30° Последний вариант более удобен, так как позволяет быстро менять угол и точку обзора

В качестве освещения использовался ксеноновый источник света (модель «Xenon Nova 201315 20»), который является наиболее удачным решением проблемы освещения Видеокамера, используемая нами (модель «Тпсат SL pal 202220 20»), имеет три чипа, в связи с чем значительно повышается качество изображения посредством улучшения показателей его четкости и глубины

Использовались два 19 дюймовых монитора фирмы «SONY» Увеличенное и более качественное изображение, которое достигается при использовании высокоразрешающего телевизионного монитора и увеличивающей видеокамеры, позволяло нам выявлять тонкие, едва уловимые отличия между нормальными и патологически измененными тканями

Основными инструментами, которыми мы пользовались для выполнения видеохирургических операций, были

• инструменты доступа игла Вереша, троакары, торакопорты,

• инсуфлятор - модель «Termoflator 264320 20»

• би- и монополярный электрокоагулятор - модель «Autocon 200 205225 20»

• эндоскопические ножницы с тупыми браншами,

• система для ирригации и эвакуации жидкости (многоразового использования) - модель «Doumat 203210 20»,

• эндоскопические линейные степлеры типа Endo GIA 30 (пластиковый перезаряжаемый эндоскопический сшивающий аппарат) Рабочая часть аппарата (диаметром 11мм) вращается на 360°, имеет антибликовое покрытие Аппарат длиной 30мм накладывает два тройных ряда титановых скрепок и рассекает ткань между ними

• зажимы,

• бнопсийная цапка,

• иглы для пункции патологического очага,

• электрокоагулирующие инструменты (ножницы, диссекторы, пинцеты)

Все оборудование многоразовое, производства фирмы «Karl Storz», за исключением эндоскопических степлеров производства компании «Auto Suture»

Видеозапись осуществлялась с помощью DVD рекордера фирмы «Pioneei», модель «DVR-720H-S»

С целью установления диагноза нами выполнена видеоторакоскопия 77 (48,7%) пациентам, видеолапароскопия - в 81 (51,3%) случае Средняя продолжительность операции составила 67,9 минут.

Вндсоторакоскопип в диагностике злокачественных лимфом. Видеоторакоскопические вмешательства были выполнены 77 (49,7%) пациентам Видеоторакоскопия справа осуществлена у 45 пациентов (58,4%), видеоторакоскопия слева - у 26 (33,8%) Конверсия (переход от видеохирургического доступа оперирования к открытому) осуществлена только у 5 (6,5%) пациентов, миниторакотомия справа - 3 (3,9%) случая, длина операционной раны при которой не превышала 10,0 см, торакотомия слева - 2 (2,6%) случая Увеличение доступа до миниторакотомии было вполне достаточно для достижения намеченных целей в полном объеме, благодаря применению эндоскопа, позволяющего идеально визуализировать операционное поле Повторная видеоторакоскопия потребовалась 1 пациенту (1,3%) в связи с тем, что при первой операции диагноз не был уточнен морфологический диагноз звучал как «реактивные изменения», а нарастающие клинические проявления и объем опухолевого поражения заставили усомниться в адекватности поставленного диагноза В результате повторной операции была диагностирована диффузная В-крупноклеточная лимфома

Объем вмешательств при видеоторакоскопии был различным- наиболее часто производилась биопсия пораженных медиастинальных лимфатических

узлов она была выполнена 52 больным (67,5%) В 'Л случаев возникла необходимость биопсии ткани легкого, которая была выполнена 11 пациентам (14,3%), лимфатических узлов корня легкого - 5 (6,5%), плевры -3 (3,9%) больным В 5 случаях (6,5%) выполнена резекция легкого В одном случае произведена биопсия внутригрудного компонента опухоли грудной стенки (табл 1)

Таблица №1. Объем вндеоторакоскопических вмешательств

Объем оперативного Число больных (%)

вмешательства

Биопсия лимфатических узлов 52 (67,5%)

средостения

Биопсия легкого 11 (14,3%)

Резекция легкого 5 (6,5%)

Биопсия лимфатических узлов 5 (6,5%)

корня легкого

Биопсия плевры 3 (3,9%)

Биопсия опухоли мягких тканей 1(1,3%)

передней грудной стенки

Всего 77 (100%)

В 2 случаях из 77 (2,6%) вндеоторакоскопических вмешательств была невозможна визуализация объемных образований в легких без предварительной разметки в связи с тем, что очаги располагались ннтрапаренхиматозно С этой целью мы использовали методику выполнения предоперационной разметки якорной иглой интрапаренхнматозных очагов в легких под контролем РКТ

Необходимость в конверсии возникла у 5 больных (6,5%) в 1 (1,3%) случае в связи со сложностями дифференциации патологического очага и нормальной ткани, в 2 (2,6%) - из-за неустановленной на дооперационном этапе облитерации плевральной полости, у 2 пациентов (2,6%) - в связи с возникновением интраоперационных осложнений в виде кровотечения из опухоли в ходе выполнения биопсии Это позволяет констатировать, что конверсия, обусловленная развитием осложнения видеоторакоскопического

вмешательства, выполнена только в 2 случаях Все операции закончились успешно, материал для морфоиммунологического исследования был получен

Послеоперационные осложнения (исключительно в виде пневмонии) возникли лишь у 2 больных (2,6%), что было обусловлено наличием сопутствующей хронической легочной патологии Воспаление купировано в течение 5-7 суток применением антибактериальных препаратов широкого спектра действия Незначительная подкожная эмфизема, являющаяся закономерным следствием пневмоторакса, отмечена у 10 пациентов (13%)

Для профилактики интраоперационных осложнений (в первую очередь, кровотечений) использовались троакары с тупым (закругленным) концом, которые вводились под визуальным контролем, что позволяло предотвратить повреждение диафрагмы, перикарда, легкого и межреберных сосудов При биопсии патологической ткани мы выбирали зону с наименее выраженной сосудистой сетью, для чего использовали возможности интраоперационного ультразвукового исследования

Смещение средостения предотвращали проведением операции на разгерметизированной плевральной полости без инсуфляции СО> Выключением из акта дыхания легкого на стороне вмешательства посредством раздельной интубации бронхов создавали оптимальные условия для оперирования

Видсолапароскопия в диагностике злокачественных лнмфом.

Видеолапароскопические вмешательства выполнены 81 пациенту (52,3%) Из них необходимость прибегнуть к конверсии возникла у 21 пациента (26%) в 2-х случаях (2,5%) - выполнена минилапаротомия ив 19 (23,5%) наблюдениях - лапаротомия Повторная видеолапароскопия выполнена 2 пациентам - 2,5% Решение о необходимости выполнения повторной операции было вызвано морфологическим заключением «изменения реактивного характера», что не соответствовало быстро нарастающим клиническим проявлениям заболевания В обоих наблюдениях установлен

окончательный диагноз - диффузная В-крупноклеточная лимфома и периферическая В-кпеточная лимфома

Многообразие клинических проявлений злокачественных лимфом, а также локализация в труднодоступных анатомических областях - все это потребовало выполнения широкого спектра диагностических видеохирургических вмешательств от биопсии большого сальника до биопсии опухоли поджелудочной железы и спленэктомии, в результате которых был установлен диагноз злокачественной лимфомы При видеолапароскопических операциях было выполнено 55 (68%) биопсий забрюшинных лимфатических узлов, 6 (7,4%) биопсий опухоли брыжейки тонкой кишки, 5 (6,2%) биопсий опухоли большого сальника, 5 (6,2%) биопсий подвздошных лимфатических узлов, 3 (3,7%) биопсии печени, 2 (2,5%) спленэктомии, 1 (1,2%) резекция большого сальника, 1 (1,2%) биопсия опухоли поджелудочной железы Трем пациентам выполнялись сочетанные операции биопсия печени сочеталась с биопсией забрюшинных лимфатических узлов, брыжейки тонкой кишки и поджелудочной железы (табл 2)

У 21 пациента (26%) возникла потребность в конверсии, которая была обусловлена в 8 случаях (9,9%) - сложностями дифференциации опухолевой и нормальной ткани, в 8 (9,9%) - топографо-анатомическими особенностями опухоли, в 3 (3,7%) случаях мы столкнулись с выраженным спаечным процессом в брюшной полости, который не удалось выявить на дооперационном этапе В 2 (2,5%) случаях необходимость в конверсии возникла в результате интраоперационного осложнения в виде кровотечения из опухоли после биопсии Видеоассистированная мишшапаротомия была выполнена в 2 (2,5%) из 21 случая конверсии (длина операционной раны не превышала 8 см) Однако этого вмешательства было вполне достаточно для достижения намеченной цели в полном объеме, благодаря применению лапароскопа, позволяющего идеально визуализировать операционное поле

Таблица 2. Объем вндсолапароскопнческих вмешательств.

Объем оперативного Число больных (%)

вмешательства

Биопсия забрюшинных лимфатических узлов 55 (68%)

Биопсия брыжейки тонкой 6 (7,4%)

кишки

Биопсия большого сальника 5 (6,2%)

Биопсия подвздошных лимфатических узлов 5 (6,2%)

Биопсия печени 3 (3,7%)

Спленэктомия 2 (2,5%)

Резекция большого сальника 1 (1,2%)

Биопсия поджелудочной железы 1 (1,2%)

Биопсия печени и забрюшинных лимфатических узлов 1 (1,2%)

Биопсия печени и брыжейки 1 (1,2%)

тонкой кишки

Биопсия печени и 1 (1,2%)

поджелудочной железы

Всего 81 (100%)

Следует отметить, что с момента начала использования интраоперационного ультразвукового исследования при

вндсолапароскопнческих вмешательствах необходимости в конверсиях не возникало В ситуации, когда при визуальном осмотре обнаружить патологически измененные ткани не представлялось возможным, нами использовалась методика интраоперационного ультразвукового исследования Это позволяло частично компенсировать невозможность мануального исследования патологического очага, определить анатомо-топографические особенности опухоли и прицельно выполнить биопсию измененной ткани Кроме того, использование этой методики снижало риск ранения крупных сосудов

Использование интраоперационного ультразвукового исследования позволило нам уточнить наличие патологически измененных лимфатических узлов у 33 (21,3%) пациентов, что помогло решить поставленные

диагностические задачи. Время, затраченное на проведение ультразвукового исследования, составляло от 5 до 15 минут Незначительное удлинение срока выполнения диагностического вмешательства оправдано результатом отсутствие конверсии и точное определение расположения опухолевой ткани для взятия биопсии

Кроме того, в нашем исследовании у 80 больных (76,9%) злокачественной лимфой были выявлены клинические особенности, которые бесспорно отягощали диагностические эндохирургические вмешательства Среди этих симптомов отмечены наличие симптомов интоксикации - у 28 (31,1%) больных, тяжесть общего состояния - у 14 (15,6%), экстранодальная локализация опухоли - у 21 (23,3%), поражение костного мозга и как следствие изменение показателей крови выявлено у 5 пациентов (5,6%) А также среди этой группы больных в 12 случаях (13,3%) отмечена совокупность клинических особенностей отягощающих оперативное вмешательство у 6 больных (6,7%) выявлены множественность и экстранодальный характер поражения, наличие симптомов интоксикации и тяжесть общего состояния, наличие экстранодальной локализации поражения и симптомов интоксикации - у 4 пациентов (4,4%), множественность поражения и поражение костного мозга - у 2 больных (2,2%)

При морфологическом исследовании опухолевой ткани диагноз злокачественной лимфомы был подтвержден у 104 больных (67,1%) В 51 случае (32,9%) предполагаемый диагноз злокачественной лимфомы был отвергнут у 19 больных (12,3%) выявлены другие злокачественные опухоли и у 32 (20,6%) - неопухолевая патология (рис 1)

Рисунок 1. Результаты планового морфонммунологнческого

исследования

1. Злокачественные лимфомы 104 (67,1%)

2. Злокачественные опухоли другого гистогенеза 19 (12,3%)

3. Неопухолевая патология 32 (20,6%)

Несмотря на взятие материала из визуально пораженного отдела для уверенности в выполнении адекватной биопсии в 2А наблюдений (61,5%), мы прибегли к срочному гистологическому исследованию, целью которого было подтверждение факта взятия опухолевой ткани. Однако, по нашим данным у 56 больных (57,7%) уже на этом этапе диагностики с достаточной долей вероятности был поставлен диагноз лимфомы Ходжкина или неходжкинской лимфомы, а у 11 больных (7,2%) проводилась дифференциальная диагностика между лимфопролиферативным заболеванием и эпителиальным злокачественным процессом или неопухолевой патологией. У 2 пациентов

(2,1%) при срочном исследовании выявлена эпителиальная злокачественная опухоль, у 3 (3,1%) - мезенхимальная опухоль, у 2 (2,1%) - мезотелиома, у 2 (2,1%) - тимома, а у 2 больных (2,1%) высказано подозрение о злокачественной опухоли без уточнения гистогенеза Неопухолевый характер поражения выявлен у 23 пациентов (23,7%) туберкулез - у 5 больных (5,2%), саркоидоз - у И (11,3%), реактивный характер изменений - у 7 (7,2%) пациентов

Для уверенности в адекватности взятия материала срочное гистологическое исследование приходилось делать в каждом случае биопсии опухолевого поражения печени и большого сальника Немного реже выполнялось срочное гистологическое исследование при биопсии опухолево измененной брыжейки тонкой кишки - в 5 из б случаев (83,3%) Приблизительно с одинаковой частотой это исследование выполнялось при биопсии опухолево измененных лимфатических узлов средостения (34 случая из 52 - 65,4%) и забрюшинных лимфатических узлов (35 случаев из 55 - 63,6%), с одинаковой частотой - при биопсии лимфатических узлов корня легкого и подвздошных лимфатических узлов (3 случая из 5 - 60%), и значительно реже - при биопсии опухолево измененной легочной ткани (5 случаев нз 16-31,3%)

Совпадение срочного и планового морфологического исследования отмечалось в 54 (84,3%) случаях из 64, несмотря на то, что срочное гистологическое исследование является крайне затруднительным и малоинформативным в диагностике злокачественных лимфом

Исходно предполагаемое наличие у больных злокачественной лимфомы доказано у 104 больных (67,1%) из 155 (табл 3) При выполнении планового гистологического исследования диагноз лимфомы Ходжкина установлен 44 пациентам (42,3%), неходжкинская лимфома - 60 (57,7%)

Таблица 3. Результаты планового морфонммунологнческого

исследования опухолевой ткани.

Диагноз

Число больных (%)

Лимфома Ходжкина

нодулярныи склероз

36(81,8%)

смешанно-клеточный

6(13,6%)

Лимфоидное истощение

2 (4,5%)

44 (42,3%)

Нсходжкнмскне лимфомы

Диффузная В-крупноклеточная лимфома

30 (50%)

Периферические В-клеточные лимфомы

60 (57,7°/.

30 (50%)

Всего

104 (100%)

Среди пациентов с подтвержденным наличием злокачественной лимфомы - лимфома Ходжкина диагностирована у 44 (42,3%) пациентов Установлены следующие морфологические варианты лимфомы Ходжкина. нодулярныи склероз - у 36 (81,8%) пациентов, смешанно-клеточный - у 6 (13,6%), лимфоидное истощение - у 2 (4,5%) больных. Неходжкинские лимфомы В-клеточного происхождения выявлены у 60 (57,7%) пациентов, диффузная В-крупноклеточная лимфома распознана у 30 (50%) пациентов, периферическая В-клеточная лимфома - у 30 (50%) (из них фолликулярная лимфома - у 14 (46,7%) больных).

В 3 случаях (1,9%) при плановом морфоиммунологическом исследовании выявлены изменения реактивного характера Однако несоответствие клинических проявлений и результатов гистологического исследования послужило основанием для повторного зндохирургического вмешательства, причем материал для повторного морфоиммунологического исследования был взят из того же места, что и при первой операции Одному пациенту из этой группы была выполнена повторная видеоторакоскопия, двум - видеолапароскопия, в результате которых установлен окончательный

диагноз двум пациентам - диффузная В-крупноклеточная лимфома и одному

- периферическая В-клеточная лимфома

У остальных 51 (32,9%) больных предварительный диагноз злокачественной лимфомы был отвергнут, у 19 больных (37,3%) установлено наличие злокачественной опухоли другого генеза (метастазы рака - у 14 (73,7%) пациентов, нейроэндокринный рак - у 1 (5,3%), мезотелиома - у 1 (5,3%), злокачественная экстрагастроинтестинапьная стромальная опухоль -у 1 (5,3%) пациента, злокачественный карциноид - в 2 (10,5%) случаях)

Наличие неопухолевой патологии, симулировавшей неоплазшо, выявлено в 32 случаях (20,6%) Применение морфоиммунологического исследования позволило точно определить характер обнаруженных изменений саркоидоз был диагностирован у 12 (37,5%) больных, туберкулез

- у 6 (18,8%), реактивные изменения - у 9 (28,1%), фиброз - у 3 (9,4%) пациентов, у 1 - болезнь Кастлемана (ангиофоллнкулярная гиперплазия лимфоидной ткани) и у 1 (3,1%) - гиперплазия тимуса

Таким образом, предварительный клинический диагноз злокачественной лимфомы был подтвержден только в % наблюдений - у 104 больных (67,1%), а у 51 пациента (32,9%) - опровергнут Этот факт должен настораживать онкогематологов и онкологов при назначении лечения ех ^уапйЬиБ без морфологической верификации диагноза даже в экстренных клинических ситуациях Клинические проявления, позволяющие заподозрить злокачественную лимфому, могут быть обусловлены как злокачественной опухолью другого гистогенеза, так и различной неопухолевой патологией

Послеоперационные осложнения в виде очаговой пневмонии развились в результате перенесенных видеоторакоскопических вмешательств только у 2 больных (15,6%) - лиц пожилого возраста

Применение наркотических анальгетиков было необходимо 71,2% - 74 больным Причем 86,5% пациентов получали этот вид обезболивания лишь в 1 сутки

Активность больных восстанавливалась в течение первых суток после перенесенного вмешательства Это приобретает особое значение с учетом возраста больных и позволяет считать, что возрастного ограничения практически не было

Дренажи устанавливали всем больным, которым выполнялась видеоторакоскопия, и части (31 пациенту - 38,3%), перенесшим видеолапароскопическое вмешательство Удаление дренажной трубки, установленной в ходе перенесенного вмешательства на органах и тканях грудной клетки, происходило после осмотра, аускультации, перкуссии и рентгенологического исследования Критериями удаления дренажа, установленного в результате видеоторакоскопического вмешательства, служили

• расправленное легкое, участвующее в акте дыхания,

• отсутствие либо незначительная до 1,5 - 2,0 см прослойка газа, которая может рассосаться после удаления дренажа,

• прекращение экссудации (менее 100 мл в сутки) Подавляющему числу пациентов (68 - 88,3%) дренаж удалялся в первые

сугки после операции В остальных 9 (11,7%) случаях - на вторые - третьи сутки

Удаление дренажей после видеолапароскопии происходило при отсутствии отделяемого из брюшной полости. У большинства больных (64,5%) дренажи были извлечены в первые сутки; в оставшейся группе больных (35,5%) дренажи удалялись со вторых по шестые сутки (наиболее часто на вторые сутки)

Оценка эффективности проведенной терапии осуществлена у 14 больных злокачественными лимфомами, получавших противоопухолевое лечение, у которых на момент окончания терапии по данным комплексного обследования выявлялась резидуальная ткань (опухоль)

Наличие остаточных проявлений болезни (опухоли) на основании данных выполненных видеохирургических вмешательств подтверждено у 11

больных (78,6%)' лимфома Ходжкина (нодулярный склероз - у 5 (35,7%)), диффузная В-крупноклеточная лимфома - у 4 (28,6%), периферическая В-клеточная лимфома - у 2 больных (14,3%) Это означает, что этим больным требовалось проведение дополнительного противоопухолевого лечения

У 3 больных (21,4%) в месте определения тканевого компонента выявлена фиброзная ткань, то есть наличие остаточной опухоли не подтвердилось Это позволило адекватно оценить эффект осуществленной терапии, избежать необоснованного проведения дополнительного противоопухолевого лечения

Представленные немногочисленные наблюдения по оценке эффективности и их результаты позволяют высказать мнение о необходимости более широкого внедрения видеохирургических вмешательств для оценки эффективности проведенного лечения у больных злокачественными лимфомами

Заключение.

Использование видеохирургии в диагностике злокачественных лимфом направлено, главным образом, на уточнение характера изменений, выявленных при неинвазивных методах исследования, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, рентгенография, радиоизотопное исследование Выявленные этими методами очаговые образования внутренних органов и тканей всегда требуют морфоиммунологического подтверждения, то есть установления варианта лимфомы, который определяет выбор рациональной лечебной тактики

Таким образом, в онкогематологии при невозможности использования или неинформативности инвазивных методов показаниями для выполнения видеохирургических операций являются подозрение на злокачественную лимфому, дифференциальная диагностика с солидными опухолями или их

метастазами, а также заболеваниями неопухолевой природы и оценка лечебного эффекта

Специфичными противопоказаниями для выполнения видеохирургических вмешательств являются полная облитерация плевральной полости и выраженный спаечный процесс в брюшной полости

Также были выявлены клинические особенности злокачественных лимфом отягощающие эндохирургические вмешательства

• наличие симптомов интоксикации,

• тяжесть общего состояния,

• экстранодальная локализация опухоли,

• поражение костного мозга и как следствие - изменение показателей крови

Получить адекватный материал Для морфоиммунологического исследования удалось в 98,1% случаев Лишь 3 (1,9%) пациентам потребовались повторные видеохирургические операции, позволивши верифицировать диагноз.

Необходимость в конверсии возникла у 26 пациентов (16,8%) из-з затруднений в ходе оперативного вмешательства

При подозрении на злокачественную лимфому предварительны клинический диагноз был подтвержден лишь в % наблюдений - у 1С больных, что составляет 67,1% случаев.

Оценить эффективность проведенной терапии было необходимо 1 больным (13,5%) злокачественными лимфомами из которых у 11 больнь (78,6%) было подтверждено наличие остаточных проявлений болезни, а у (21,4%) - наличие остаточной опухоли не подтвердилось

Практические рекомендации.

Для профилактики иитраоперационных осложнений (в первую очередь, кровотечений) следует использовать троакары с тупым (закругленным) концом, которые вводят под визуальным контролем, что позволяет предотвратить повреждение диафрагмы, перикарда, легкого и межреберных сосудов Биопсию патологической ткани желательно производить в зоне с наименее выраженной сосудистой сетью

При малейшем сомнении в получении адекватного материала для гистологического исследования необходимо проводить срочное гистологическое исследование, что исключит взятие неинформативного биоптата

Основной задачей при лечении злокачественных лимфом является достижение полной ремиссии, в связи, с чем очень важна роль диагностических вмешательств не только в распознании злокачественных лимфом, но и при оценке эффективности противоопухолевого лечения Выполнение видеохирургических операций может быть рекомендовано в тех клинических случаях, когда после лечения остается резидуальная ткань (опухоль?) при исходно массивных поражениях, и перед врачами встает вопрос о необходимости и целесообразности продолжения терапии

В ситуации, когда при визуальном осмотре обнаружить патологически измененные ткани не представляется возможным, рекомендуется использовать методику интраоперационного ультразвукового исследования Это позволяет частично компенсировать невозможность мануального исследования патологического очага, определить анатомо-топографические особенности опухоли и прицельно выполнить биопсию измененной ткани Кроме того, использование этой методики снижает риск ранения крупных сосудов

Выводы.

1. В онкогематологии при неэффективности менее инвазивных методов обоснованными показаниями для выполнения видеохирургических операций являются локализация опухолевого очага в труднодоступных анатомических зонах, дифференциальная диагностика с солидными опухолями, их метастазами, заболеваниями неопухолевой природы и оценка лечебного эффекта

2. Специфичные противопоказания для выполнения видеохирургических вмешательств весьма ограничены и представлены полной облитерацией плевральной полости и выраженным спаечным процессом в брюшной полости

3. Видеохирургические вмешательства позволяют получить адекватный материал для морфоиммунологического исследования в подавляющем большинстве случаев (98,1%) Повторные видеохирургические операции, позволившие верифицировать диагноз, потребовались ограниченному числу больных (1,9%) и были обусловлены несоответствием между морфологическим заключением и клиническими проявлениями заболевания

4. Исходно предполагаемое, на основании клинической картины, наличие злокачественной лимфомы было подтверждено только в Уз наблюдений (67,1%) лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы установлены практически с одинаковой частотой (42,3% и 57,7% соответственно)

5. Определены клинические особенности злокачественных лимфом, отягощающие эндохирургические вмешательства наличие симптомов интоксикации (31,1%), тяжесть общего состояния (15,6%), экстранодальная локализация опухоли (23,3%), поражение костного мозга (5,6%) с изменением показателей крови

6. Необходимость в конверсии видеохирургических вмешательств возникала в 16,5% Причинами конверсии были сложности дифференциации патологического очага (5,7%), топографо-анатомические особенности опухоли (5,1%), кровотечения из опухоли (2,5%), выраженный спаечный процесс в брюшной полости (1,9%) и облитерация плевральной полости (1,3%) Разрешением этих проблем является использование интраоперационного ультразвукового исследования

7. Видеохирургические вмешательства следует шире использовать для осуществления оценки эффективности проведенной терапии злокачественных лимфом для планирования дальнейшей тактики ведения больного

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. "Видеоторакоскопические вмешательства по поводу очагового поражения легких с предоперационной разметкой якорной иглой." Комаров И Г, Долгушин Б И , Волобуев А В , Кочоян Т М , Леонтьев А В Межрегиональная научно-практическая конференция, Барнаул, 2003, с 214

2. "Предоперационная разметка интрапаренхиматозно расположенных очагов якорной иглой под контролем компьютерной томографии для видеоторакоскопического вмешательства" Долгушин Б И Мелузова О.М. Волобуев А В , Богуш Е А , Кочоян Т М , Слетина СЮ, Леонтьев А В. Эндоскопическая хирургия, 2004, №1, с 50-51

3. "Оценка функции внешнего дыхания у онкологических больных, перенесших торакоскопическое вмешательство" Б И Долгушин, Д А Шехонина, А В Волобуев, Т М Кочоян, СЮ Слетина, А В Леонтьев Эндоскопическая хирургия, 2004, №1, с 50

4. "Торакоскопия в диагностике злокачественных лимфом поражением органов грудной клетки "ИГ Комаров, Т М Кочоян, А В Леонтьев, А В Волобуев, А В Логачев Эндоскопическая хирурги: 2005, №1, с 35

5. "Диагостические видеохирургические операции у больнь: злокачественными лимфомами" И Г. Комаров, И В Поддубна А В Леонтьев, Т М Кочоян, А В Волобуев, А В Логаче Барнаул "Современные методы лечения онкологических больных ", ию} 2007 г , с 27

6. "Видеохирургические операции в диагностике злокачественнь лимфом" И Г Комаров, А В. Леонтьев, Т М. Кочоян, А В Волобуе А В Логачев, И В Поддубная Вестник РОНЦ РАМН, 2007 г, №3, с41-4

7. Возможности видеоторакоскопии при интрапаренхиматозных метастазах в легких после выполненной предоперационной разметки Долгушин Б И Комаров И Г Волобуев А В Мелузова О М Кочоян Т М Слетина С Ю Леонтьев А В Логачев А В Эндоскопическая хирургия, 2005, №1, с 42-43

8. Видеоторакоскопические вмешательства по поводу очагового поражения легких с предоперационной разметкой якорной иглой Комаров И Г, Долгушин Б И, Волобуев А В , Кочоян Т М , Леонтьев А В М-лы Росс Научно-практ конф «Новые технологии в онкологической практике» Барнаул, 2005, с 26

9. Видеоторакоскопия у пациентов с объемными образованиями средостения Комаров И Г, Синюкова Г Т, Кочоян Т М , Логачев А В , Леонтьев А В М-лы Росс Научно-практ. конф «Новые технологии в онкологической практике» Барнаул, 2005, с 26-27

10. Возможности видеоторакоскопии в диагностике и лечении объемных образований легких и плевры Комаров И Г, Волобуев А В , Кочоян Т М, Леонтьев А В , Логачев А В М-лы X Рос онкол конгресса М , 2006, с 39-42.

11. Торакоскопические операции в диагностике и лечении опухолевых поражений легких Кочоян ТМ , Керимов Р А , Комов Д В , Комаров И Г , Волобуев А В , Игнатова Е И , Логачев А В , Леонтьев А В , Шаповалов Д А М-лы Росс Научно-практ конф «Современные методы лечения онкологических больных- достижения и неудачи» Барнаул, 2006, с 27-28

Подписано в печать2? 10 И7 г Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Заказ ¿48 Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им Н Н Блохина РАМН И 5478, Москва, Каширское ш , 24

Актуальность проблемы.

Проблема точной диагностики объемных образований в онкологии бесспорно актуальна. Особенно важным этапом обследования пациента является получение опухолевого материала для морфологической верификации диагноза. В онкогематологии от морфоиммунологического варианта лимфомы зависит выбор лечебной тактики и прогноз заболевания.

Одним из ярких примеров успешного внедрения новых технологий в медицину является видеохирургия. Ежегодно появляются все более совершенные приборы и инструменты для эндохирургии. Уже для всех очевиден успех применения новой техники оперирования в гинекологии, общей хирургии. В онкологии возможность визуального обследования органа, пораженного опухолевым процессом, определение степени распространенности и, главное, установления морфологической структуры опухоли в ряде случаев ставит метод видеохирургии в преимущественное положение по отношению к другим диагностическим исследованиям.

Использование видеохирургии в диагностических целях направлено, главным образом, на уточнение характера изменений, выявленных с помощью неинвазивных методов исследования, таких как рентгенография, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое и радиоизотопное исследование. Выявленные этими методами очаговые образования требуют морфологического изучения, установления гистогенеза опухоли и оценки ее распространенности. Эту проблему успешно решает биопсия, выполненная под контролем эндохирургических методик (видеоторакоскопии и видеолапароскопии).

Видеохирургия все шире внедряется в онкологическую практику. Однако необходимо отметить, что в мировой литературе сообщения о методе диагностической видеоторакоскопии у пациентов со злокачественными лимфомами скудны и касаются описания небольшого количества случаев. В то же время очевидна актуальность изучения возможностей видеохирургии при злокачественных лимфомах, что и составляет предмет нашего исследования.

Цель исследования.

Определить значимость малоинвазивной хирургии в уточненной и дифференциальной диагностике у больных злокачественными лимфомами с поражением органов и тканей грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.

Задачи исследования.

1. Определить показания и противопоказания к использованию видеохирургических вмешательств у больных злокачественными лимфомами.

2. Оценить возможности эндохирургической техники в получении адекватного материала для морфоиммунологического исследования.

3. Провести анализ осложнений эндохирургических вмешательств и разработать мероприятия по их предотвращению.

Материалы и методы исследования.

Работа основана на анализе материала, полученного в результате проведенных видеохирургических вмешательств у 155 онкологических больных, оперированных в ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН с диагнозом: злокачественная лимфома.

Статистическая обработка результатов выполнена с помощью пакета компьютерных программ с использованием стандартных методик вариационной статистики, включая вычисление статистического коэффициента со средней ошибкой и t-критерия Стьюдента.

Научная новизна работы.

Впервые на статистически достоверном материале дана научно обоснованная оценка диагностической значимости видеохирургических вмешательств при злокачественных лимфомах. Проанализированы причины случаев перехода к традиционным операциям — путем лапаротомии и торакотомии, а также причины интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных злокачественными лимфомами и определены меры для их предупреждения.

Это позволило индивидуализировать показания к использованию видеохирургических вмешательств у больных злокачественными лимфомами.

Научно — практическая значимость.

Разработаны и внедрены в онкологическую практику методики видеолапароскопии и видеоторакоскопии у больных злокачественными лимфомами. Уточнен перечень необходимых и достаточных методов обследования для выполнения видеохирургических вмешательств. Это позволяет рекомендовать эти методики для постановки диагноза, уточнения распространенности опухолевого процесса, а также оценки эффективности лечения. Морфоиммунологическое исследование полученного при диагностическом видеохирургическом вмешательстве материала позволяет выработать адекватную тактику лечения больных злокачественными лимфомами.

Выводы.

1. В онкогематологии при неэффективности менее инвазивных методов обоснованными показаниями для выполнения видеохирургических операций являются: локализация опухолевого очага в труднодоступных анатомических зонах, дифференциальная диагностика с солидными опухолями, их метастазами, заболеваниями неопухолевой природы и оценка лечебного эффекта.

2. Специфичные противопоказания для выполнения видеохирургических вмешательств весьма ограничены и представлены полной облитерацией плевральной полости и выраженным спаечным процессом в брюшной полости.

3. Видеохирургические вмешательства позволяют получить адекватный материал для морфоиммунологического исследования в подавляющем большинстве случаев (98,1%). Повторные видеохирургические операции, позволившие верифицировать диагноз, потребовались ограниченному числу больных (1,9%) и были обусловлены несоответствием между морфологическим заключением и клиническими проявлениями заболевания.

4. Исходно предполагаемое, на основании клинической картины, наличие злокачественной лимфомы было подтверждено только в % наблюдений (67,1%): лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы установлены практически с одинаковой частотой (42,3% и 57,7% соответственно).

5. Определены клинические особенности злокачественных лимфом, отягощающие эндохирургические вмешательства: наличие симптомов интоксикации (31,1%), тяжесть общего состояния (15,6%), экстранодальная локализация опухоли (23,3%), поражение костного мозга (5,6%) с изменением показателей крови.

6. Необходимость в конверсии видеохирургических вмешательств возникала в 16,5%. Причинами конверсии были сложности дифференциации патологического очага (5,7%), топографо-анатомические особенности опухоли (5,1%), кровотечения из опухоли (2,5%), выраженный спаечный процесс в брюшной полости (1,9%) и облитерация плевральной полости (1,3%). Разрешением этих проблем является использование интраоперационного ультразвукового исследования.

7. Видеохирургические вмешательства следует шире использовать для осуществления оценки эффективности проведенной терапии злокачественных лимфом для планирования дальнейшей тактики ведения больного.

Заключение.

За прошедшее десятилетие в хирургии произошло событие, существенно изменившие принципы диагностики и оперативного лечения многих заболеваний - широкое распространение во всем мире получила видеохирургия.

Применение новых технологий намного облегчило морфоиммунологическую диагностику злокачественных лимфом, что позволило пересмотреть многие устоявшиеся традиционные концепции ведения больных с данной патологией. Новое направление клинической медицины существенно облегчило диагностический (хирургический) этап у этих пациентов за счет ряда преимуществ:

• снижение травматичности операции - меньший объем рассекаемых тканей, уменьшение кровопотери, болевого синдрома в послеоперационном периоде, что напрямую связано с малой травматичностью;

• снижение частоты и тяжести осложнений - например, эвентрация -довольно частое осложнение при «открытой» хирургии, вообще не встречается в видеохирургии. Послеоперационный парез кишечника, спаечная болезнь или легочные осложнения возникают гораздо реже, чем при открытых операциях. Меньше инфицируется операционное пространство. Также не происходит охлаждения и высушивания серозной поверхности внутренних органов, что уменьшает образование спаек;

• снижение продолжительности восстановительного периода и, как следствие, возможность более раннего начала специального противоопухолевого лечения;

• снижение стоимости лечения - несмотря на то, что видеохирургическая техника повышает стоимость операции, лечение в целом дешевле за счет уменьшения длительности госпитального периода, расхода медикаментов и быстрой реабилитации пациента;

• косметический эффект - чрезвычайно важен, особенно для пациенток.

В нашем исследовании мы поставили целью определить значимость малоинвазивной хирургии в уточняющей и дифференциальной диагностике у больных злокачественными лимфомами с поражением органов и тканей грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.

С февраля 1998 г. по июнь 2005 г. в хирургическом отделении диагностики опухолей НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН выполнено 158 видеохирургических вмешательств у 155 пациентов с подозрением на лимфопролиферативное заболевание с поражением органов и тканей грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства. Из них 77 пациентам (48,7%) выполнена видеоторакоскопия, 81 (51,3%) -видеолапароскопия. Анализ этой группы больных и составил основу нашей работы.

При невозможности использования менее инвазивных методов показаниями для выполнения видеохирургических вмешательств в онкогематологии являются:

• наличие и/или подозрение на злокачественную лимфому, которую невозможно исключить другими, менее инвазивными методами исследования,

• дифференциальная диагностика с солидными опухолями или их метастазами, а также заболеваниями неопухолевой природы,

• оценка лечебного эффекта.

Противопоказания к видеохирургическим операциям в диагностике злокачественных лимфом разделяются на абсолютные и относительные.

Абсолютные:

• острый инфаркт миокарда,

• острое нарушение мозгового кровообращения,

• выраженное нарушение свертывающей системы крови,

• сердечно-сосудистая и легочная недостаточность в стадии декомпенсации,

• шок любой этиологии.

К относительным противопоказаниям относится общее тяжелое состояние больного, учитываются такие факторы риска, как наличие лихорадки, кашля, расстройств свертывающей системы крови и сердечнососудистой системы.

Возраст пациента не является противопоказанием к выполнению вмешательства. Исследование проводят как новорожденным, так и лицам пожилого возраста.

Абсолютных противопоказаний, в нашем исследовании, не было выявлено ни у одного пациента. Из относительных противопоказаний наиболее часто констатировано: нарушение свертывающей системы крови — у 13 (8,4%) больных и нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы - у 27 (17,4%). Умеренная степень выраженности названных нарушений позволила выполнить диагностические видеохирургические вмешательства этим 40 больным (25,8%).

Клинические проявления позволившие предположить наличие злокачественной лимфомы, присутствовали у 130 пациентов (83,9%). Злокачественные лимфомы, подтвержденные морфоиммунологически оказались у 104 больных (67,1%). Из них клинические проявления отмечены у 72 пациентов (69,2%), отсутствовали - у 32 (30,8%).

Медиана возраста пришлась на самый трудоспособный возраст - 44,6 лет: мужчин было - 82 (52%), женщин - 73 (48%). Наибольшее число больных находилось в возрасте от 41 до 60 лет, что составило 69 человек (43,7%); наименьшее - в самой старшей возрастной группе (71 год и более) — 8 человек (5,1%).

Возраст больных колебался от 17 до 73 лет. Основную группу 69 больных (43,7%) составили лица от 41 до 60 лет.

Также были выявлены клинические особенности злокачественных лимфом отягощающие эндохирургические вмешательства: • наличие симптомов интоксикации,

• тяжесть общего состояния,

• экстранодальная локализация опухоли,

• поражение костного мозга и как следствие — изменение показателей крови.

Как показал анализ данных, злокачественные лимфомы занимают лидирующие позиции, они выявлены у 104 пациентов, что составляет 67,1%.

Лимфома Ходжкина диагностирована у 44 (42,3%) пациентов. Установлены следующие варианты: нодулярный склероз - у 36 (34,6%) пациентов, смешанно-клеточный - у 6 (5,8%), лимфоидное истощение - у 2 (1,9%) больных.

Неходжкинская лимфома выявлена у 60 (57,7%) пациентов, у всех - В-клеточного происхождения: диффузная В-крупноклеточная лимфома распознана у 30 (28,8%) пациентов, периферическая В-клеточная лимфома — у 16 (15,4%), фолликулярная лимфома-у 14 (13,5%) больных.

У 3 пациентов (1,9%) не удалось при первом видеохирургическом вмешательстве поставить диагноз. Одному из них была выполнена повторная видеоторакоскопия, двум - видеолапароскопия. В результате перенесенных вмешательств эти пациенты оказались в группе больных неходжкинскими лимфомами. Выполнение повторных эндохирургических вмешательств было обусловлено тем, что при первом оперативном вмешательстве диагноз не был уточнен: морфологический диагноз звучал как «реактивные изменения», а также нарастающие клинические проявления позволили усомниться в правильности диагноза.

У остальных 51 больных (32,9%) клинический диагноз злокачественной лимфомы был опровергнут. У 19 больных (37,3%) установлено наличие злокачественной опухоли другого генеза: метастазы рака - у 14 (73,7%) пациентов, нейроэндокринный рак - у 1 (5,3%), мезотелиома - у 1 (5,3%), злокачественная экстрагастроинтестинальная стромальная опухоль — также у 1 (5,3%) пациента, злокачественный карциноид в 2 (10,5%) случаях.

Наличие неопухолевой патологии, симулировавшей неоплазию, выявлено в 32 случаях (20,6%). Использование морфоиммунологического исследования позволило точно определить характер обнаруженных изменений: саркоидоз был диагностирован у 12 (37,5%) больных, туберкулез - у 6 (18,8%), реактивные изменения - у 9 (28,1%), фиброз - у 3 (9,4%) пациентов и по 1 случаю (3,1%) - болезни Кастлемана (ангиофолликулярная гиперплазия лимфоидной ткани) и простой гиперплазии тимуса.

Интраоперационное ультразвуковое исследование достаточно давно применяется во многих клиниках при операциях на печени, желчных протоках, поджелудочной железе. Главным её назначением является выявление не обнаруженных на дооперационном этапе вне- и внутрипеченочных конкрементов, а также для уточнения местной распространенности опухолей висцеральных органов (печени, поджелудочной железы, желудка, кишечника и др.), для выявления метастазов в печени и регионарных лимфатических узлах, а также для оценки состояния лимфатических узлов при системных заболеваниях.

Использование интраоперационного ультразвукового исследования позволило уточнить наличие патологически измененных лимфатических узлов у 33 (21,3%) пациентов, что помогло решить поставленные диагностические задачи.

В 2 случаях из 77 (2,6%) видеоторакоскопических вмешательств была невозможна визуализация объемных образований в легких без предварительной разметки в связи с тем, что очаги располагались интрапаренхиматозно - мы использовали методику выполнения предоперационной разметки якорной иглой интрапаренхиматозных очагов в легких под контролем PKT.

Оценка эффективности проведенной терапии понадобилась у 14 больных. (9%) злокачественными лимфомами, получавших ранее противоопухолевое лечение, у которых на момент окончания лечения по данным комплексного лечения по данным комплексного обследования выявлялась резидуальная ткань или опухоль.

Наличие остаточной опухоли, на основании выполненных видеохирургических вмешательств, подтвердилось у 11 больных (78,6%): лимфома Ходжкина, вариант нодулярный склероз - у 5 (35,7%), диффузная В-крупноклеточная лимфома - у 4 (28,6%), периферическая В-клеточная лимфома - у 2 больных (14,3%), то есть этой группе больных требовалось дополнительное противоопухолевое лечение.

У 3 больных (21,4%) выявлена фиброзная ткань, то есть наличие остаточной опухоли не подтвердилось и как следствие, позволило избежать проведения дополнительного противоопухолевого лечения.

Следовательно, представленные немногочисленные наблюдения по оценке эффективности и их результаты позволяют высказать мнение о необходимости более широкого внедрения видеохирургических вмешательств для оценки эффективности проведенного лечения у больных злокачественными лимфомами.

В литературе имеются сообщения о серьезных осложнениях при видеохирургических операциях, которые разделяют на две группы: 1) связанные с техникой выполнения операции - аналогичные тем, что возникают в «открытой» хирургии и 2)специфичные только для видеохирургии [15, 20, 22, 26, 40, 59].

По данным многих авторов, к осложнениям первой группы относят дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, послеоперационное кровотечение, раневую инфекцию, неполный пневмостаз. Инфекционные осложнения и сердечно-легочная недостаточность возникают при видеоторакоскопических операциях реже, чем при «открытых», что объясняется меньшей травматичностью операции, незначительным повреждением мягких тканей. В то же время такое осложнение как неполный пневмостаз при эндоскопических манипуляциях наблюдается чаще, чем в «открытой» хирургии, что связано с более сложной техникой интракорпорального шва. К осложнениям второй группы относят ранение диафрагмы, перикарда, внутренних органов и крупных сосудов при введении торакопортов; неконтролируемое кровотечение. Всех этих осложнений нам удалось успешно избежать.

С осложнениями в ходе видеохирургических операций, которые привели к конверсии, мы столкнулись у 26 пациентов, что составляет 16,8%. Все операции закончились благополучно, адекватный материал для морфоиммунологического исследования был получен.

Послеоперационные осложнения возникли у 12 больных (7,7%), после перенесенного видеоторакоскопического вмешательства. У 10 (6,5%) из них отмечена умеренная подкожная эмфизема, не повлиявшая на общее самочувствие пациентов и не требовавшая мероприятий по ее ликвидации, у 2 (1,3%) - пневмония, обусловленная, скорее всего, возрастом пациентов — 63 и 67 лет, а также сопутствующей легочной патологией.

Для профилактики осложнений мы выбирали бессосудистую зону для биопсии, осуществляли поиск опухолево измененной ткани, когда это было необходимо - во многих случаях благодаря использованию интраоперационного ультразвукового исследования. Использовались торакопорты с тупым (закругленным) концом, которые вводились под визуальным контролем, что позволяло предотвратить повреждение диафрагмы, перикарда, легкого и межреберных сосудов.

Смещение средостения предотвращали проведением операции на разгерметизированной плевральной полости без инсуфляции ССХ Выключением из акта дыхания легкого на стороне вмешательства посредством раздельной интубации бронхов создавали оптимальные условия для оперирования.

Средняя продолжительность операции составила 67,9 минут. С накоплением опыта длительность видеохирургических вмешательств уменьшалась до 37,9 минут.

Применение наркотических анальгетиков наблюдалось у 82,6% - 128 больных. Важно отметить, что 85,4% пациентов не получали наркотики либо их назначение было не более двух суток.

Активность больных восстанавливалась в течение первых суток после перенесенного вмешательства.

Дренажи устанавливали всем больным, которым выполнялась видеоторакоскопия, и части - 31 пациенту (38,3%) перенесших видеолапароскопическое вмешательство. Удаление дренажной трубки, установленной в ходе перенесенного вмешательства на органах и тканях грудной клетки, происходило на основании данных осмотра, аускультации, перкуссии и рентгенологического исследования. У подавляющего числа - 68 пациентов (88,3%) - в первые сутки после операции. В остальных 9 (11,7%) случаях - на вторые - третьи сутки. Удаление дренажей после видеолапароскопии происходило при отсутствии отделяемого из брюшной полости. У большинства больных (64,5%) в первые сутки, в оставшейся группе больных (35,5%) дренажи удалялись со 2-х по 6-е сутки.

Использование видеохирургии в диагностике злокачественных лимфом направлено, главным образом, на уточнение характера изменений, выявленных при неинвазивных методах исследования, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, рентгенография, радиоизотопное исследование. Выявленные этими методами очаговые образования внутренних органов и тканей всегда требуют морфоиммунологического подтверждения, то есть определения варианта лимфомы, который определяет выбор рациональной лечебной тактики.