Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в стадировании и контроле лечения больных лимфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами

На правах рукописи

ИПАТОВ 004601323

Виктор Владимирович

СОВМЕЩЁННАЯ ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ И КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В СТАДИРОВАНИИ И КОНТРОЛЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛИМФОМОЙ ХОДЖКИНА И НЕХОДЖКИНСКИМИ ЛИМФОМАМИ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ДПР 20

Санкт-Петербург 2010

004601323

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Дударев Анатолий Лукич доктор медицинских наук профессор Семёнов Игорь Иванович

Ведущая организация: Российский научный Центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита диссертации состоится « 7 » мая 2010 года в часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 215.002.11 в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат диссертации разослан «

2010 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Головко Александр Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Стадирование и контроль лечения лимфомы Ходжкина и неходжкин-ских лимфом посредством лучевой диагностики, несмотря на внедрение в клиническую практику её неинвазивных высокоинформативных методов (цифровая рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ), продолжает оставаться актуальной проблемой клинической медицины.

В настоящее время при ЛХ заболеваемость составляет в среднем 2,3 на 100 ООО человек в год в РФ и от 2-3 до 3-6 на 100 ООО населения в год - во всём мире. На территории стран Европейского Союза заболеваемость составляет 2,2 случаев на 100 000 человек в год. Заболеваемость среди мужчин колеблется от 1,5 до 4,5, а среди женщин - от 0,9 до 3,0 на 100 000 населения. Заболеваемость НХЛ растет на 3-7% в год, что делает ее второй по скорости роста в России и третьей - во всем остальном мире, и составляет в среднем 12-15 на 100 000 человек в год в России, Европе и США (Дзембак Т.М. и со-авт., 1998; Рукавицын О.А. и соавт., 2007; Богданов А.Н. и соавт., 2008; Collins С., 2007).

Точное определение стадии заболевания, выбор адекватной тактики лечения и его эффективность зависят от возможности своевременного получения полной и объективной информации о локализации лимфопролифера-тивного процесса, а также его распространенности.

Основная роль методов лучевой диагностики при лимфомах заключается в определении стадии заболевания, поскольку они позволяют выявить наличие опухолевых образований, недоступных при внешнем осмотре и фи-зикальном обследовании, а также в контроле проводимого лечения.

Среди лучевых методов «золотым стандартом» при стадировании и контроле лечения лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом является рентгеновская компьютерная томография (Аносов Н.А., 1996; Шейх Ж.В. и соавт., 2008; Lee W. et al., 2009). Она позволяет определить локализацию поражённых групп лимфатических узлов и внелимфатических органов по уве-

личению их размеров и изменению рентгеновской плотности. Однако возможности КТ ограничены тем, что в неувеличенных лимфатических узлах при наличии в них злокачественного процесса, а также при диффузных процессах в паренхиматозных органах морфологические изменения могут отсутствовать (Марголин О.В. и соавт., 2000; Bangerter М. et al., 1998; Rini J. et al., 2003). Кроме того, существующие методы лучевой диагностики (рентгенологический метод, УЗИ, КТ, МРТ) позволяют выявить лишь структурные изменения.

Разработка и внедрение в клиническую практику методов ядерной медицины, таких как однофотонная эмиссионная компьютерная томография и позитронно-эмиссионная (двухфотонная) томография (Гранов A.M., Тютин Л.А., 2008; Тлостанова М.С. и соавт., 2008; Yang D.J. et al., 2006; Gallamini A. et al., 2008), позволили сделать значительный шаг вперёд в преодолении существующих сложностей. Указанные методы обладают высокой чувствительностью в выявлении опухолевой патологии, но при их применении затруднено определение анатомических структур. Низкая специфичность ра-дионуклидных вследствие невозможности установить физиологическую причину повышения активности радиофармпрепарата создаёт дополнительные трудности. Кроме того, диагностическая точность может уменьшаться из-за физиологической неспецифической активности радиофармпрепарата (Imam S., 2005; Hutchings М. et al., 2006).

Одним из новейших достижений лучевой диагностики является совмещённая ПЭТ-КТ. Совмещённое ПЭТ-КТ сканирование позволяет оптимизировать стадирование лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом, определить поражение лимфатических узлов и внутренних органов (Труфанов Г.Е. и соавт., 2005; Гранов A.M., Тютин JI.A., 2008; Галламини А., 2008; Oehr Р. et al., 2004). Однако существует ряд диагностических трудностей. Например, накопление радиофармпрепарата в буром жире может имитировать поражение лимфатических узлов или наблюдается при лимфоаденопатии воспалительного характера (Месса С., 2002; Metser U., 2004).

Имеющиеся в зарубежной литературе сведения по применению совмещенной ПЭТ-КТ в онкогематологии зачастую носят противоречивый характер (Osman М.М. et al., 2003; Reinartz P. et al.; 2004; Nogami M. et al., 2007). Не в полной мере разработаны вопросы методики, семиотики, дифференциальной диагностики и показания к применению совмещённой ПЭТ-КТ у больных димфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами. Не проведена оценка возможностей ПЭТ-КТ в определении стадии лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом и их рецидивов после проведения химиотерапевти-ческого лечения. В отечественной литературе публикации по данному вопросу единичные.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение возможностей совмещённой позитронно-эмиссиоююй и компьютерной томографии в стадировании и контроле лечения больных лимфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать методику проведения совмещённой ПЭТ-КТ тела у больных лимфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами на совмещённом ПЭТ-КТ сканере «Биограф», Siemens (Германия).

2. Изучить ПЭТ-КТ-семиотику лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом.

3. Определить ПЭТ-КТ критерии ответа на лечение лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом.

4. Определить эффективность совмещённой ПЭТ-КТ в стадировании и контроле лечения лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом.

5. Определить показания к проведению ПЭТ-КТ у больных лимфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Обобщены результаты многолетнего исследования возможностей совмещённой ПЭТ-КТ в стадировании и контроле лечения лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом.

Разработана методика совмещённого ПЭТ-КТ-сканирования у больных лимфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами с сопоставлением данных КТ и ПЭТ с ФДГ в ходе одного исследования.

На основании сравнительного анализа данных совмещённой ПЭТ-КТ и результатов патоморфологического исследования определена ПЭТ-КТ семиотика различных гистологических типов лимфомы Ходжкина и неход-жкинских лимфом. При этом установлено, что агрессивные типы лимфом характеризуются существенно большей метаболической активностью, что необходимо использовать при диагностике и контроле лечения.

Выполнено морфофункциональное стадирование (по классификации Ann Arbor, 1971) лимфопролиферативных заболеваний с определением информативности ПЭТ-КТ в оценке распространённости злокачественного процесса в лимфатических узлах и внелимфатических органах. При этом установлено, что мет-од совмещённой ПЭТ-КТ обладает большей диагностической эффективностью по сравнению с существующим «золотым стандартом» - рентгеновской компьютерной томографией - за счёт возможности диагностики лимфопролиферативного процесса в лимфатических узлах размерами менее 10 мм и выявления диффузного поражения внелимфатических органов при отсутствии видимых при КТ морфологических проявлений.

Произведена морфофункциональная оценка по данным совмещённой ПЭТ-КТ результатов химиотерапевтического лечения больных лимфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами. Установлены достоверные статистические взаимосвязи между результатами совмещённой ПЭТ-КТ и характером ответа лимфом на проводимое химиотерапевтическое лечение согласно существующим международным стандартам оценки эффективности лечения лимфопролиферативных заболеваний: полная ремиссия, полная неподтверждённая ремиссия, частичная ремиссия, стабилизация, рецидив, прогрес-сирование заболевания. Исходя из полученных результатов, разработаны ПЭТ-КТ критерии ответа на лечение лимфом, позволяющие своевременно

установить наличие или отсутствие эффективности от проводимой терапии и, таким образом, корректировать тактику лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты работы могут быть использованы при обследовании больных злокачественными лимфомами на различных этапах диагностики и лечения заболевания. Проведенные исследования показали, что применение совмещенной ПЭТ-КТ до лечения позволяет существенно улучшить оценку распространённости лимфопролиферативного процесса, что в свою очередь способствует осуществлению адекватных лечебных мероприятий.

Совмещённое ПЭТ-КТ-исследование в период ремиссии позволяет своевременно выявить рецидивы заболевания до возникновения их клинических проявлений. Кроме того, совмещённая ПЭТ-КТ позволяет с высокой точностью определить характер ответа на лечение при лимфопролифератив-ных заболеваниях, что даёт возможность оптимизировать схемы проводимой терапии в зависимости от её реальной эффективности.

Определены показания к проведению ПЭТ-КТ и её место в алгоритме ведения больных злокачественными лимфомами.

Внедрение в клиническую практику совмещённой ПЭТ-КТ позволяет отказаться от раздельного применения нескольких методов лучевой диагностики: УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ или ОФЭКТ, и тем самым, значительно сократить время диагностического процесса.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Совмещённая позитронно-эмиссионная и компьютерная томография с наибольшей достоверностью позволяет установить опухолевый рост у больных лимфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами, в том числе, и при невозможности его диагностики другими лучевыми методами.

2. Совмещённая ПЭТ-КТ при злокачественных лимфомах является методом лучевой диагностики, позволяющим с наибольшей точностью определить наличие морфологических (КТ) и функциональных (ПЭТ) изменений в лимфатических узлах и внелимфатических органах.

3. По данным метода совмещённой ПЭТ-КТ выносится окончательное заключение при стадировании лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом.

4. Совмещённая ПЭТ-КТ является методом выбора при определении характера ответа на проводимое химиотерапевтическое лечение и выявлении рецидивов заболевания до возникновения клинических проявлений.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Полученные при выполнении работы данные используются при обследовании больных в клинике факультетской терапии, на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, лечебных учреждениях города Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Городской онкологический диспансер, НИИ онкологии им. H.H. Петрова), а также в учебном процессе на кафедре рентгенологии и радиологии, кафедре факультетской терапии Военно-медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на отечественных и международных конференциях: конференции молодых учёных в Центральном Научно-исследовательском институте рентгенологии и радиологии (СПб, 2006); научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии BMA (СПб, 2007, 2009, 2010); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (СПб, 2007); II Молодёжном медицинском конгрессе (СПб, 2007); Юбилейной конференции в честь 300-летия ГВКГ им. Бурденко (Москва, 2007), заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб, 2009).

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 2 - в изданиях, определённых Перечнем ВАК Министерства образования и науки РФ. Издана глава в руководстве для врачей. Внедрено 3 рационализаторских предложения.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТЫ Автором лично проведено ПЭТ-КТ исследование 126 пациентов. Детальному качественному и полуколичественному анализу были подвергнуты результаты КТ-сканирования, ПЭТ-сканирования, совмещённые ПЭТ-КТ изображения. Исследования выполнялись при первичном стадировании заболеваний, а также в различные периоды при проведении химиотерапевтиче-ского лечения. Результаты обследования больных злокачественными лимфо-мами составили содержание работы и легли в основу положений, выносимых на защиту.

Тема диссертационного исследования тесно согласуется с научно-исследовательской работой ряда кафедр: рентгенологии и радиологии, факультетской терапии BMA.

Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным руководителем на основании многолетних (2003-2008 гг.) целенаправленных исследований. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных.

Все результаты совмещённого ПЭТ-КТ исследования, использованные в диссертационной работе, получены и обработаны лично автором.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения практических результатов, выводов, и практических рекомендаций. Работа содержит 29 таблиц, иллюстрирована 31 рисунком. Список литературы включает 181 источник (75 работ отечественных и 106 зарубежных авторов). Текст диссертации изложен на 156 страницах.

СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ В основу работы были положены результаты ПЭТ-КТ-обследования 126 онкологических больных с гистологически верифицированным диагно-

зом лимфомы Ходжкина и неходжкинской лимфомы, проходивших обследование и лечение в клинике факультетской терапии Военно-медицинской академии, а также направленных из других лечебных учреждений в период с 2003 по 2008 годы. Все больные были распределены на две группы: I группа (61 человек, 48,4%) - ПЭТ-КТ-обследование пациентов с JIX; II группа (65 человек, 51,6%) - ПЭТ-КТ-обследование пациентов с HXJI. По гистологической форме заболевания больные JIX распределились следующим образом: нодулярный склероз - 45 пациентов, смешанно-клеточный тип - 11, лимфо-идное истощение - 5. Больные HXJI распределились следующим образом: индолентные лимфомы - 37 пациентов (фолликулярная лимфома I типа - 23, II типа - 14), агрессивные и высокоагрессивные - 28 (диффузная В-крупноклеточная - 19 больных, Т-клеточная HTLV-1 -ассоциированная - 6, лимфома Беркитта - 3).

Всем 126 пациентам при первичном ПЭТ-КТ обследовании проводилось определение стадии заболевания; из них в период лечения было повторно обследовано 90 больных: 41 - ЛХ и 49 - НХЛ, с целью оценки эффективности проводимой терапии, установления прогноза и проведения отдалённого контроля при достижении ремиссии.

МЕТОДИКА СОВМЕЩЁННОЙ ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННОЙ

И КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ Подготовка больного включала в себя голодание в течение 6 часов перед исследованием. Перед введением ФДГ у больных определяли уровень глюкозы в крови при помощи глюкометра. Радиофармпрепарат вводили внутривенно в дозе 200 МБк/м2 поверхности тела пациента (370-420 МБк) в объеме 3,0-5,0 мл физиологического раствора.

На протяжении 60 минут, необходимых для включения введенного препарата в метаболические процессы с участием глюкозы, пациент находился в условиях, максимально снижающих двигательную, речевую и эмоциональную активность, в положении лежа с закрытыми глазами с целью уменьшения вероятности возникновения ложноположительных результатов,

что достигалось помещением его в отдельную палату. В этот же период времени пациент выпивал 500 мл воды с целью ускорения выведения радиофармпрепарата и уменьшения фоновой радиоактивности. Исследование проводили с опорожненным мочевым пузырём. Пациента укладывали на спину с заведенными за голову руками. Для КТ-исследования использовали протокол совмещенного ПЭТ-КТ сканирования, согласно которому область для сбора ПЭТ данных (количество «кроватей») устанавливали сразу по топограМме КТ.

КТ-сканирование проводили при следующих параметрах: напряжение -130 кВ; экспозиция - 110-120 мАс; толщина среза - 5 мм; шаг стола - 8 мм; pitch -1,6; алгоритм реконструкции - Н 40s medium.

Всем больным болюсно вводили 130 мл неионного рентгенконтрастного вещества в 2 фазы. С помощью автоматического инъектора первоначально вводили 90 мл со скоростью 3,0 мл/ с, затем 40 мл - со скоростью 1,5 мл/с. Задержка сканирования составляла 30 с. Сканировалось все тело от большого затылочного отверстия до средней трети бёдер. Лучевая нагрузка при проведении КТ составляла 8-9 мЗв, что не превышало установленных норм радиационной безопасности для пациента.

После выполнения КТ-исследования автоматически загружался протокол ПЭТ-сканирования в том же объеме. Время ПЭТ-исследования одной зоны составляло 4 минуты. Количество исследуемых зон зависело от роста пациента и в среднем составляло 6. Совмещённое ПЭТ-КТ исследование в целом занимало 24-40 минут. В сомнительных случаях пациентам с целью проведения дифференциальной диагностики злокачественных изменений в лимфатических узлах и лимфоаденопатии воспалительного генеза спустя 2 часа выполняли отсроченное сканирование.

Анализ КТ проводили как с измерением денситометрических показателей по шкале Хаунсфилда (HU), так и при помощи визуальных методов построения различных проекций (MPR - multiplanar reformation - многоплоскостная реформация изображений; MIP - maximum intensity projection -

проекция максимальной интенсивности; SSD - shaded surface display - изображение оттененных поверхностей; VRT - volume rendering technique - техника объемного рендеринга).

Оценку ПЭТ осуществляли визуальным и полуколичественным методами. Визуальная оценка ПЭТ-данных проводилась с использованием как черно-белых (Gray Scale, Invert Gray Scale), так и различных цветовых шкал, что позволяло определить локализацию, контуры, характер и размеры области гиперфиксации радиофармпрепарата и степень метаболизма в ней. Прикладной программный пакет «Fusion» позволял осуществлять совмещение ПЭТ и КТ данных в различном процентном соотношении (ПЭТ<КТ, ПЭТЖТ, ПЭТ=КТ). Полуколичественный анализ проводился с определением стандартизованного уровня захвата радиофармпрепарата. Суммарная лучевая нагрузка на пациента составляла 12-13 мЗв.

Таким образом, была разработана методика ПЭТ-КТ тела у больных с лимфопролиферативными заболеваниями, применение которой позволило чётко определить локализацию поражённых групп лимфатических узлов и внелимфатических органов (КТ), а также оценить в них метаболическую активность (ПЭТ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СОВМЕЩЁННОЙ ПЭТ-КТ В СТАДИРОВАНИИ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА И НЕХОДЖКИНСКИХ

ЛИМФОМ

Морфофункциональная картина поражённых лимфатических узлов выглядела следующим образом. КТ-признаки включали в себя: увеличение размеров и изменение контуров лимфатических узлов у всех больных; слияние лимфатических узлов в пакеты: 32 больных ЛХ (52,5%), 44 - НХЛ (67,7%); слияние лимфатических узлов в конгломераты: 40 больных ЛХ (65,6%), 48 -НХЛ (73,8%); формирование объёмных образований по типу лимфоидных инфильтратов: 6 больных ЛХ (10,0%) и 17 - НХЛ (26,2%); однородное или неоднородное понижение плотности лимфатических узлов, пакетов и конгломератов: 37 больных ЛХ (60,1%) и 43 - НХЛ (66,2%).

ПЭТ-признаки включали в себя: гиперметаболизм ФДГ в лимфатических узлах у всех больных; нечёткость контуров очага накопления РФП при образовании пакетов, конгломератов и лимфоидных инфильтратов: 33 больных JIX (54,1%) и 36 - HXJI (55,4%); неоднородное распределение РФП в пакетах, конгломератах и лимфоидных инфильтратах 30 больных ЛХ (54,1%) и 32 - НХЛ (55,4%).

При ЛХ поражённые лимфатические узлы в большинстве случаев локализовались в заднем средостении, при НХЛ - в брюшной полости и забрю-шинном пространстве. Во всех случаях был определён гиперметаболизм ФДГ.

Для анализа полученных результатов было изучено 756 областей локализации поражённых лимфатических узлов: по 6 (шея и подмышечная область; переднее средостение; заднее средостение; брюшная полость; забрю-шинное пространство; тазовая область и паховые лимфатические узлы) у каждого из 126 пациентов, всего 366 областей у больных ЛХ и 390 - у больных НХЛ. При КТ при ЛХ были достоверно идентифицированы 158 поражённых областей у 61 больного, при НХЛ - 181 поражённая область у 65 больных. Посредством метода ПЭТ-КТ при ЛХ были идентифицированы 203 поражённых области, при НХЛ - 216.

В оценке локализации поражённых лимфатических узлов при ЛХ методами КТ и ПЭТ-КТ проведённый анализ показал, что ПЭТ-КТ обладает большей эффективностью в выявлении патологических изменений в поражённых областях: из 419 выявленных при ПЭТ-КТ поражённых областей данные КТ позволили определить лишь 339, что составило 81%. Чувствительность, специфичность и точность КТ составили 81,9%, 78,1% и 80,3%, соответственно; ПЭТ-КТ - 97,7%, 95,3%, 96,7%, соответственно. Достоверность данных результатов была подтверждена статистически (р<0,005). Таким образом, можно заключить, что совмещённая ПЭТ-КТ является наиболее эффективным методом определения локализации поражения лимфатических узлов как при лимфоме Ходжкина, так и при неходжкинских лимфомах.

Анализ результатов оценки размеров поражённых лимфатических узлов при ЛХ и НХЛ методами КТ и ПЭТ-КТ показал, что ПЭТ-КТ обладает большей эффективностью в выявлении патологических изменений в лимфатических узлах размерами менее 10 мм: из 82 выявленных при ПЭТ-КТ поражённых областей этих размеров данные КТ позволили определить 20, что составило всего 24%. Достоверность данных результатов была также подтверждена статистически (р<0,001). Показатели эффективности КТ и ПЭТ-КТ в диагностике изменений в лимфатических узлах размерами свыше 10 мм достоверно не различаются (р>0,05). Таким образом, при злокачественных лимфомах совмещённая ПЭТ-КТ является наиболее эффективным методом диагностики поражения лимфатических узлов размерами менее 10 мм.

Показатели чувствительности, специфичности и точности КТ в оценке размеров пораженных лимфатических узлов составили 79,2%, 78,1% и 78,7%, соответственно; ПЭТ-КТ - 97,9%, 95,7%, 97,0%, соответственно.

При анализе взаимосвязей между гистологическими формами ЛХ и НХЛ, показателями плотности в HU и значениями SUV было выявлено, что при ЛХ для нодулярного склероза статистически достоверно характерны большая плотность (р=0,017) и меньшие значения минимального и максимального SUV поражённых лимфатических узлов (р<0,01), чем для смешанно-клеточного типа и лимфоидного истощения. Статистически достоверных различий между указанными параметрами для смешанно-клеточного типа и лимфоидного истощения не выявлено (р > 0,05), однако, тем не менее, в последнем случае имели место меньшие значения плотности лимфатических узлов и большие - минимального и максимального уровней SUV.

При НХЛ для индолентных форм статистически достоверно характерны большая плотность (р<0,05) и меньшие значения минимального и максимального SUV в поражённых лимфатических узлах (р<0,05; р<0,005 соответственно), чем для агрессивных и высокоагрессивных лимфом. Статистически достоверных различий между указанными параметрами внутри этих групп не выявлено (р >0,05).

По данным проведённого исследования была определена ПЭТ-КТ-семиотика поражения селезёнки у больных J1X и HXJI (77 наблюдений). Она характеризовалась спленомегалией (размеры более 100x50 мм), снижением плотностных показателей (менее 50 HU), носившим однородный или неоднородный характер, очаговым или диффузным повышением метаболизма РФП (SUV 7,5±1,8). У 11 пациентов (5 с JIX и 6 - с HXJI) патологических изменений при КТ не выявлено, однако по данным ПЭТ определялась диффузная гаперфиксация РФП, свидетельствовавшая о наличии злокачественного поражения (SUV до 10).

Показатели чувствительности, специфичности и точности совмещённой ПЭТ-КТ (100%, 95,9%, 98,4%, соответственно) значительно превышали таковые для КТ (85,8%, 83,8%, 84,9%, соответственно) при установлении поражения селезёнки при лимфопролиферативных заболеваниях вследствие недостаточной эффективности КТ в выявлении диффузных изменений при лимфопролиферативном процессе.

ПЭТ-КТ-семиотика поражения печени (55 наблюдений) при лимфопролиферативных заболеваниях характеризовалась гепатомегалией (16 пациентов с J1X, 27 - с НХЛ) с увеличением краниокаудального размера свыше 17 см, очаговым (5 - с JIX, 23 - с НХЛ) либо диффузным (14 - с ЛХ, 14 - с НХЛ) снижением плотности (менее 50 HU) и гиперметаболизмом ФДГ (SUV до 14).

Лимфопролиферативный процесс в почках был выявлен у 10 больных с НХЛ. При этом отмечался диффузный характер поражения. Патологические изменения характеризовались увеличением размеров поражённых почек, изменением их формы, неоднородностью структуры, снижением плотности паренхимы ниже 40 HU и интенсивной диффузной гиперметаболической картиной при ПЭТ-КТ (SUV до 17).

У 6 больных ЛХ и 11 - НХЛ отмечалось поражение костей (клювовидный отросток лопатки, тело плечевой кости, тела позвонков, боковая масса крестца, крыло подвздошной кости) - в виде остеобластических и остеолити-

ческих очаговых образований с повышенным накоплением РФП (SUV до 11), при этом изменения на КТ-изображениях не визуализировались у 7 больных.

Поражение лёгких было выявлено у 5 больных ЛХ и 8 - НХЛ. Для лимфопролиферативной патологии было характерно наличие объёмных образований от субплеврально расположенных очагов до крупных солидных масс, плотностью 30-42 HU, с усилением лёгочного рисунка, повышенным метаболизмом ФДГ в очагах размером более 7 мм.

При поражениях внелимфатических органов чувствительность, специфичность и точность ПЭТ-КТ (100%, 94,4%, 96,8%, соответственно) превышали таковые для KT (92,7%, 83,1%, 87,3%, соответственно).

По данным совмещённой ПЭТ-КТ были установлены следующие стадии заболевания. Среди больных ЛХ II стадия была установлена у 8 пациентов, III - у 39 (из них у 11 - IIIjA, у 8 - III,В, у 14 - Ш2А, у 6 - III2B), IV - у 14 больных (из них у 8 - IVA, у 8 - IVB). При проведении стадирования у больных НХЛ II стадия была установлена у 9 пациентов, III - у 40 (из них у 22 - IIIA, у 18 - HIB), IV - у 16 больных (из них у 6 - IVA, у 10 - IVB).

У 7 больных ЛХ и у 9 - НХЛ данные совмещённой ПЭТ-КТ позволили установить более высокую стадию заболевания по сравнению с предварительным диагнозом за счёт выявления метаболических изменений в поражённых группах лимфатических узлов и диффузных изменений в селезёнке и внелимфатических органах. Показатели чувствительности, специфичности и точности KT при стадировании ЛХ и НХЛ составили 86,9%, 95,3%, 93,4%, соответственно; в случае ПЭТ-КТ они приближались к 100%.

Таким образом, при сравнении диагностических возможностей существующего «золотого стандарта» стадирования лимфомы Ходажина и неход-жкинских лимфом - рентгеновской компьютерной томографии - и совмещённой ПЭТ-КТ было выявлено, что последняя, благодаря одновременному получению и сравнение анатомических (KT) и функциональных изменений (ПЭТ), по своей чувствительности, специфичности и точности значительно превосходит KT в определении локализации, формы и характера патологиче-

ского процесса в лимфатических узлах и внелимфатических органах как при лимфоме Ходжкина, так и при неходжкинских лимфомах, а также в выявлении стадии заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОВМЕЩЁННОЙ ПЭТ-КТ В КОНТРОЛЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛИМФОМОЙ ХОДЖКИНА И НЕХОДЖКИНСКИМИ

ЛИМФОМАМИ

Методом совмещённой ПЭТ-КТ обследовано 90 больных злокачественными лимфомами после химиотерапевтического лечения, из них 41 - ЛХ, 49-НХЛ.

Согласно рекомендациям Международной рабочей группы по стандартизации критериев ответа на лечение НХЛ, применённым в нашем исследовании как для пациентов с НХЛ, так и для больных ЛХ, были выделены следующие формы ответа на лечение: полная ремиссия; полная неподтверждённая ремиссия; частичная ремиссия; стабилизация заболевания; рецидив заболевания; прогрессирование заболевания. Были определены ПЭТ-КТ критерии каждой из указанных форм ответа на терапию: полная ремиссия - уменьшение размеров лимфатических узлов и опухолевых образований до нормальных; уменьшение суммарного объёма узлов более чем на 75%; нормализация размеров селезёнки и внелимфатических органов с восстановлением их анатомической структуры и плотностных показателей; изометаболическая картина метаболизма ФДГ; полная неподтверждённая ремиссия - как для полной ремиссии, однако размеры отдельных лимфатических узлов превышали 15 мм в наибольшем диаметре; частичная ремиссия - уменьшение более чем на 50% суммарного объёма шести наибольших по размеру узлов или конгломератов; переход конгломерата или пакета узлов в изолированную форму; отсутствие поражения других групп узлов, селезёнки и печени; регрессия очаговых изменений в селезёнке и печени на 50% суммарного объёма и более; изменение метаболизма ФДГ с диффузного на очаговое; снижение интенсивности метаболизма ФДГ по сравнению с предыдущим исследованием с уменьшением значения SUV в поражённых областях; стабилизация - отсут-

ствие поражения других групп узлов, селезёнки и печени; уменьшение суммарного объёма шести наибольших по размеру узлов или конгломератов менее чем на 50%; регрессия очаговых изменений в селезёнке и печени менее чем на 50% от суммарного объёма; изменение метаболизма ФДГ с диффузного на очаговое; незначительное снижение интенсивности или отсутствие изменения картины метаболизма ФДГ по сравнению с предыдущим исследованием при условии морфологической картины стабилизации процесса; рецидив - выявление нового поражения или увеличение размеров ранее поражённых областей свыше 50% при наличии положительной динамики от проводимой терапии; увеличение наибольшего диаметра любого ранее поражённого узла с размерами свыше 1 см по короткой оси свыше 50%; увеличение суммарного объёма более чем одного узла свыше 50%; повышение интенсивности метаболизма ФДГ в ранее поражённых областях; прогрессирование -увеличение более чем на 50% суммарного объёма любого ранее выявленного патологического лимфатического узла по сравнению с его минимальным размером при частичной ремиссии или у не ответивших на лечение пациентов; переход изолированной формы поражения в пакет и конгломерат, образование лимфоидного инфильтрата; снижение средней плотности и появление неоднородности структуры в увеличенных селезёнке и печени, увеличение зоны метаболизма ФДГ с повышением SUV или диффузный характер накопления; поражение двух и более внелимфатических органов.

По результатам обследования больных с JIX и HXJI в ходе проводимой терапии ремиссия и стабилизация заболевания были расценены, как положительная динамика, рецидив и прогрессирование - как отрицательная, однако стабилизация заболевания без ремиссии требовала изменения требований к проводимой терапии. Распределение больных ЛХ и HXJ1 и по характеру ответа на лечение представлено в таблице 1.

Таблица 1

' Распределение больных лимфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами по характеру ответа на лечение по данным совмещённой ПЭТ-КТ (п=90)

Исход лечения Число больных

Лимфома Ходжкина Неходжкинская лимфома

абс. % абс. %

Полная ремиссия 16 39,0 18 36,7

Полная неподтверждённая ремиссия 4 10,0 5 10,2

Частичная ремиссия 8 19,5 8 16,3

Стабилизация 3 7,3 3 6Д

Рецидивы 5 12,1 11 22,4

Прогрессирование заболевания 5 12,1 4 8,3

ВСЕГО 41 100 49 100

Данные таблицы 1 свидетельствуют о том, что положительная динамика отмечена у 65 больных ЛХ и НХЛ, что составило 72,2% обследованных. Из них у 59 человек определялись различные виды ремиссии. Отрицательная динамика в виде рецидивов и прогрессирования заболевания отмечена у 25 больных (27,8% обследованных).

Для подтверждения соответствия исходов лечения разработанным ПЭТ-КТ критериям были построены таблицы их сопряжённости. По результатам анализа таблиц сопряжённости был выполнен корреляционный анализ с использованием непараметрического коэффициента корреляции Кендалла (х). Результаты анализа приведены в таблице 2.

Таблица 2

Анализ корреляционных связей между исходами лечения больных лимфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами и параметрами ПЭТ-КТ-оценки критериев ответа на химиотерапию

Анализируемые показатели Коэффициент корреляции Кендалла (т) Достоверность полученных результатов

Изменение суммарного опухолевого объёма 0,87 р < 0,001

Изменение характера накопления РФП в лимфатических узлах 0,85 р< 0,001

Изменение характера накопления РФП во внелимфатических органах 0,78 р < 0,001

Изменение интенсивности накопления РФП в лимфатических узлах 0,55 р < 0,001

Изменение интенсивности накопления РФП во внелимфатических органах 0,66 р < 0,001

Изменение денситометрических характеристик лимфатических узлов 0,71 р< 0,001

Изменение денситометрических характеристик во внелимфатических органах 0,71 р < 0,001

Данные таблицы 2 свидетельствуют о том, что между параметрами ПЭТ-КТ-оценки критериев ответа на химиотерапию и исходами лечения больных лимфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами существуют сильные прямые статистически достоверные связи. Связи средней силы выявлены между исходами лечения и интенсивностью метаболизма ФДГ в лимфатических узлах и внелимфатических органах.

Таким образом, разработанные ПЭТ-КТ критерии ответа на лечение лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом являются статистически достоверными и могут быть использованы в клинической практике.

В ходе исследования было установлено, что прогноз лимфомы Ходжкина при нодулярном склерозе более благоприятен, чем при смешанно-клеточном типе и варианте лимфоидного истощения. У больных с нодуляр-ным склерозом данные совмещённой ПЭТ-КТ показали статистически достоверно (р=0,004) большую частоту введения в ремиссию, полную или частичную, чем у пациентов со смешанно-клеточным типом и вариантом лимфоидного истощения. У больных неходжкинскими лимфомами данные совмещённой ПЭТ-КТ при индолентных формах (фолликулярная лимфома I и II типа) показали статистически достоверно (р < 0,001) большую частоту введения в ремиссию, полную или частичную, чем у пациентов с агрессивными и высокоагрессивными формами.

По своей диагностической эффективности совмещённая ПЭТ-КТ превосходит КТ в определении исхода проводимой терапии у больных с лимфо-мой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами. Ложноотрицательные результаты КТ в определении ответа на лечение были связаны, в первую очередь, с невозможностью метода определять наличие или отсутствие лимфопролифе-ративного процесса в лимфатических узлах размерами менее 10 мм.

ВЫВОДЫ

1. Совмещённая позитронно-эмиссионная и компьютерная томография является наиболее информативным методом лучевой диагностики при осуществлении морфофункциональной характеристики лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом и установления точной стадии злокачественного процесса.

2. ПЭТ-КТ семиотика поражения лимфатических узлов при лимфоме Ходжкина и неходжкинских лимфомах включает в себя увеличение лимфатических узлов со слиянием в пакеты и конгломераты; формирование лим-фоидных инфильтратов; очаговое или диффузное снижение плотности в конгломератах и лимфоидных инфильтратах; наличие гиперметаболизма ФДГ. При лимфоме Ходжкина нодулярный склероз достоверно характеризуется большей плотностью поражённых лимфатических узлов (р=0,017) и

меньшей степенью гиперметаболизма ФДГ (р<0,01) по сравнению со смешанно-клеточным типом и лимфоидным истощением, в то время как для последнего отмечена тенденция к наличию меньшей рентгеновской плотности и большая степень гиперметаболизма ФДГ (р=0,08).

При неходжкинских лимфомах для индолентных форм достоверно характерны большая плотность (р<0,05) и меньшие значения минимального и максимального SUV в поражённых лимфатических узлах (р<0,05; р<0,005 соответственно), чем для агрессивных и высокоагрессивных лимфом.

3. Совмещённая ПЭТ-КТ значительно превосходит КТ в диагностике поражения лимфатических узлов размерами менее 10 мм (р<0,001). Чувствительность, специфичность и точность КТ и ПЭТ-КТ в определении поражения лимфатических узлов при злокачественных лимфомах составляют 79,2%, 78,1% и 78,7% и 97,9%, 95,7% и 97,0% соответственно.

4. ПЭТ-КТ семиотика поражения селезёнки и внелимфатических органов включает в себя их увеличение, однородное или неоднородное снижение плотносгных показателей, очаговое или диффузное повышение метаболизма ФДГ. При ходжкинских лимфомах в случае лимфоидного истощения в селезёнке определяется достоверное увеличение минимальных и максимальных значений SUV (р<0,05) по сравнению с нодулярным склерозом и смешанно-клеточным вариантом. У больных неходжкинскими лимфомами в селезёнке имеется тенденция к большей выраженности гиперметаболических изменений при агрессивных и высокоагрессивных формах (р=0,08 и р=0,07).

Установлено, что совмещённая ПЭТ-КТ имеет более высокие показатели чувствительности, специфичности и точности (100%, 95,9%, 98,4% соответственно) в установлении поражения селезенки как при лимфоме Ход-жкина, так и при неходжкинских лимфомах (р<0,05) по сравнению с КТ (85,8%, 83,8%, 84,9% соответственно).

В выявлении поражений внелимфатических органов совмещённая ПЭТ-КТ также является более точным методом по сравнению с КТ. Чувствительность, специфичность и точность для КТ составляют 92,7%, 83,1% и

87,3% соответственно, для ПЭТ-КТ- 100%, 94,4% и 96,8% соответственно.

5. Со вмещённая ПЭТ-КТ позволяет с большей точностью установить стадию лимфопролиферативного заболевания, чем КТ. Диагностическая эффективность ПЭТ-КТ при стадировании злокачественных лимфом приближается к 100%.

6. Применение совмещённой ПЭТ-КТ позволяет определить критерии ответа на лечение лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом. При этом определяются достоверные корреляционные связи между выраженностью ПЭТ-КТ признаков (изменение суммарного опухолевого объёма, т=0,87; изменение характера / интенсивности метаболизма ФДГ в лимфатических узлах и внелимфатических органах, т=0,58 / т=0,55 и т=0,78 /х=0,6б, соответственно; изменение денситометрических характеристик в лимфатических узлах и внелимфатических органах, т=0,71) и характером ответа на лечение.

7. Показаниями к проведению ПЭТ-КТ являются:

- первичное стадирование лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом после установления гистологического диагноза для определения локализации всех поражённых лимфатических узлов и внелимфатических органов;

- осуществление контроля лимфопролиферативного процесса в ходе выполнения и после завершения лечебных мероприятий с целью оценки эффективности проведённой терапии;

- применение ПЭТ-КТ в динамическом наблюдении больных после проведения лечения для выявления доклинических рецидивов;

- выявление опухолей в областях, недоступных другим методам исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Совмещённую ПЭТ-КТ целесообразно проводить всем больным с гистологически подтверждённым диагнозом лимфомы Ходжкина и неход-жкинской лимфомы для уточнения локализации, распространённости поражения, оценки состояния лимфатических узлов и внелимфатических органов.

2. При выполнении ПЭТ-КТ тела необходимо строго соблюдать методику исследования и обязательно учитывать уровень физиологического накопления радиофармпреиарата в различных органах и тканях. Важно учитывать наличие у пациентов сахарного диабета и определять уровень глюкозы в крови до исследования. Для снижения захвата РФП миокардом рекомендован прием кофе и 500 мл воды с целью ускорения выведения РФП. Для исключения воспалительного характера лимфоаденопатии следует использовать методику отсроченного сканирования. Исследование необходимо проводить натощак с опорожненным мочевым пузырём.

3. Анализ полученных данных необходимо проводить, используя автоматическое совмещённые изображений. При КТ применяется денситометри-ческий анализ, при ПЭТ - качественный и полуколичественный анализы с вычислением стандартизованного уровня накопления радиофармпрепарата.

4. При оценке поражения лимфатических узлов, прежде всего, следует обращать внимание на данные ПЭТ, в первую очередь - на характер и интенсивность накопления радиофармпрепарата, поскольку функциональные изменения при лимфомах часто проявляются в морфологически неизменённых лимфатических узлах. Денситометрическая и качественная характеристика по данным КТ проводится во вторую очередь.

5. Динамический контроль за больными следует проводить в зависимости от формы ответа на лечение больного с определённой гистологической структурой опухоли и степени риска развития рецидива:

- у пациентов с низкозлокачественными формами при полной ремиссии ПЭТ-КТ контроль следует осуществлять один раз в два года с промежуточным КТ-контролем раз в 6 месяцев;

- у пациентов со злокачественными формами и частичной ремиссией, наличием рецидива или прогрессирования заболевания рекомендуется прохождение ПЭТ-КТ-контроля по назначению лечащего врача в зависимости от клинического состояния.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ипатов, В.В. Применение совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в сталировали» ходжкинских и неход-жкинских лимфом / В.В. Ипатов, Г.Е. Труфанов, И.В. Бойков // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 3. - С. 65-71.

2. Труфанов, Г.Е. Совмещённая позитропно-эмиссиоиная и компьютерная томография в диагностике и стадировании опухолей грудной и брюшной полости t Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, И.В. Бойков, Л.Н. Шсвкунов, Е.М. Михайловская, В.В. Ипатов, И.В. Лепёхин // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. -№3.-С. 72-79.

3. Ипатов, В.В. Возможности позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в стадировании и контроле эффективности лечения лим-фопролиферативных заболеваний ¡ В.В. Ипатов // «Современные технологии диагностики и лечения в клинической медицине». Научная конференции молодых учёных. - СПб, 2006. - С. 12-13.

4. Ипатов, В.В. Методика проведения совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии больных с лимфопролифе-ративными заболеваниями /В.В. Ипатов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова, Л.Н. Шевкупов // «Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике»: Сборник изобретений и рационализаторских предложений.- СПб, ВМедА, 2007. - Вып. 38. - С. 95-96.

5. Ипатов, В.В. Применение совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в стадировании и контроле лечения лимфо-пролиферативных заболеваний / В.В. Ипатов // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2007. - № 1 (17), приложение № 1. -С. 670-671.

6. Ипатов, В.В. Совмещённая позитронно- эмиссионная и компьютерная томография как метод стадирования и контроля эффективности лечения лимфопролиферативных заболеваний / В.В. Ипатов // Невский радиологический форум-2007 «Новые горизонты»: Сборник тезисов. -СПб, 2007. - С. 547.

7. Ипатов, В.В. Стадирование и контроль лечения лимфопролиферативных заболеваний при помощи совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии / В.В. Ипатов // II международный молодёжный медицинский конгресс «Санкт-Петербургские научные чтения-2007»: Материалы конгресса. - СПб, 2007. - С. 147.

8. Ипатов, В.В. Использование совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии, как метода стадирования и контроля лечения лимфопролиферативных заболеваний / В.В. Ипатов Н Научно-историческая конференция «Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела,

медицинского образования и науки»: Тезисы докладов. - М., 2007. - С. 332.

9. Ипатов, В.В. Методика дифференциальной диагностики воспалительного поражения лимфатических узлов и лимфопролиферативных заболеваний при помощи совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии / В.В. Ипатов, В.В. Рязанов, Н.И. Дергунова // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике»: Сборник изобретений и рационализаторских предложений. -Вып.39. - СПб, ВМедА, 2008. - С. 49-50.

Ю.Ипатов, В.В. Применение совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в стадировании и контроле эффективности лечения ходжкинских и неходжкинских лимфом / В.В. Ипатов // Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Байкальские встречи»: Материалы конференции, - Иркутск, 2008.-С. 177-178.

11.Ипатов, В.В. Совмещённая позитронно-эмиссионная компьютерная томография в стадировании и контроле лечения больных ходжкински-ми и неходжкинскими лимфомами / В.В. Ипатов // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине»: Материалы конференции. - М., 2008. - С. 353-354.

12.ИпатоЕ, В.В. Компьютерная томография в диагностике лимфом и лимфопролиферативных заболеваний (глава из руководства для врачей) / В.В. Ипатов, В.В. Рязанов // Рентгеновская компьютерная томография (Руководство для врачей) / под ред. Г.Б. Труфанова, С.Д. Рудя. - СПб, Фолиант, 2008. - С.1027-1048.

13.Ипатов, В.В. Определение морфофункциональных характеристик ходжкинских и неходжкинских лимфом до и после химиотерапии с помощью совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии / В.В. Ипатов, Г.Е. Труфанов, И.В. Бойков // Медицинская визуализация. - 2009. - С. 175.

14.Ипатов, В.В. Стадирование ходжкинских и неходжкинских лимфом с помощью совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии // Медицинская визуализация. - 2009. - С. 176.

15.Труфанов, Г.Е. Применение совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии для контроля лечения ходжкинских и неходжкинских лимфом / Г.Е. Труфанов, В.В. Ипатов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 1 (25), приложение № 2.-С. 452-453.

16.Ипатов, В.В. Установление стадии лимфопролиферативного процесса у больных ходжкинскими и неходжкинскими лимфомами посредством совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии / В.В. Ипатов // «Актуальные проблемы оказания специализированной медиционской помощи в условиях стационара и применении стацио-

нарзамещающих технологий». Тезисы Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2009. - С. 268-269.

17.Ипатов, В.В. Определение критериев лечебного ответа у больных ход-жкинскими и неходжкинскими лимфомами методом совмещённой по-зитронно-эмиссионной и компьютерной томографии / В.В. Ипатов, Г.Е. Труфанов, И.В. Бойков // «Актуальные проблемы оказания специализированной медиционской помощи в условиях стационара и применении стационарзамещающих технологий». Тезисы Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2009. - С. 269-270.

18.Ипатов, В.В. Лучевая семиотика ходжкинских и неходжкинских лимфом по данным совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии / В.В. Ипатов, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, И.В. Бойков // «Актуальные проблемы оказания специализированной медиционской помощи в условиях стационара и применении стационарзамещающих технологий». Тезисы Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2009. - С. 270-271.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ КТ - компьютерная томография ЛХ - лимфома Ходжкина МРТ - магнитно-резонансная томография НХЛ - неходжкинская лимфома

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ-КТ - совмещённая позитронно-эмиссионная и компьютерная томография

РФП - радиофармпрепарат

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФДГ-18Р-фтордезоксиглюкоза

SUV - standard uptake value - стандартизованный уровень захвата

Подписано в печать 02. 04.10 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 350

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность проблемы

Лимфома - это злокачественное онкологическое заболевание лимфатической системы, возникающее из лимфоретикулярных клеток, локализующихся преимущественно в лимфатических узлах, характеризующееся их увеличением за счёт неограниченного деления лимфоцитов, а также поражением внутренних органов, где происходит накопление опухолевых лимфоцитов, приводящее к нарушению их нормальной работы. Выделяют две основные формы лимфом: лимфому Ходжкина (JIX, лимфогранулёматоз), при которой в лимфоидной ткани при микроскопическом исследовании находят клетки Березовского-Штернберга-Рида, и неходжкинскую лимфому (HXJI), представляющую собой разнородную группу злокачественных новообразований лимфатической ткани с определёнными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями (Имянитов Е.Н., 2007; Ковригина A.M., Про-батова Н.А., 2007; Лапин Б.А., 2007; Рукавицын О.А. и соавт., 2007; Богданов А.Н. и соавт., 2008; Laurent F. 1997; Wilder R., 2002).

Встречаемость ЛХ составляет 1% от всех злокачественных новообразований, 14% — в группе лимфоидных образований и 30% - от всех лимфом.

Встречаемость НХЛ составляет 5% от всех злокачественных новообразований, при этом за последние 20 лет в развитых странах она увеличилась более чем на 50% (Дзембак Т.М. и соавт., 1998; Рукавицын О.А. и соавт., 2007). Collins С. (2007) указывает, что соотношение НХЛ к ЛХ составляет 6:1.

Точное определение стадии заболевания, выбор адекватной тактики лечения и его эффективность зависят от возможности своевременного получения полной и объективной информации о локализации лимфопролифера-тивного процесса, а также его распространенности.

Основная роль методов лучевой диагностики при лимфомах заключается в определении стадии заболевания, поскольку они позволяют выявить наличие опухолевых образований, недоступных при внешнем осмотре и фи-зикальном обследовании, а также в контроле проводимого лечения.

Среди лучевых методов «золотым стандартом» при стадировании и контроле лечения ЛХ и HXJI является рентгеновская компьютерная томография (Аносов Н.А., 1996; Шейх Ж.В. и соавт., 2008; Lee W. et al., 2009). Она позволяет определить локализацию поражённых групп лимфатических узлов и внутренних органов по увеличению их размеров и изменению их рентгеновской плотности. Однако возможности КТ ограничены тем, что в неувеличенных лимфатических узлах при наличии в них злокачественного процесса, а также при диффузных процессах в паренхиматозных органах видимые морфологические изменения могут отсутствовать. Кроме того, существующие методы лучевой диагностики (рентгенологический метод, УЗИ, СКТ, МРТ) позволяют выявить лишь структурные изменения.

Разработка и внедрение в клиническую практику методов ядерной медицины, таких, как однофотонная эмиссионная компьютерная томография и позитронно-эмиссионная (двухфотонная) томография, позволили сделать значительный шаг вперёд в преодолении существующих сложностей (Гранов A.M., Тютин J1.A., 2008; Тлостанова М.С. и соавт., 2008; Yang DJ. et al., 2006; Gallamini A. et al., 2008). Указанные методы обладают высокой чувствительностью в выявлении опухолевой патологии, но при их применении затруднено определение анатомических структур. Низкая специфичность вследствие невозможности установить анатомическую причину повышения активности радиофармпрепарата создаёт дополнительные трудности. Кроме того, диагностическая точность может уменьшаться из-за физиологической неспецифической активности радиофармпрепарата (Imam S., 2005; Hutchings М. et al., 2006).

Одним из новейших достижений лучевой диагностики является совмещённая позитронно-эмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ-КТ). Совмещённое ПЭТ-КТ сканирование позволяет оптимизировать стадирова-ние лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом, определить поражение лимфатических узлов и внутренних органов (Труфанов Г.Е. и соавт., 2005; Гранов A.M., Тютин JI.A., 2008; Тлостанова М.С., 2008; Галламини А., 2008; Oehr P. et al., 2004). Однако существует ряд диагностических трудностей. Например, накопление радиофармпрепарата в буром жире может имитировать поражение лимфатических узлов или наблюдается при лимфоаденопа-тии воспалительного характера (Месса С., 2002; Metser U., 2004).

Имеющиеся в зарубежной литературе сведения по применению совмещенной ПЭТ-КТ в онкогематологии зачастую носят противоречивый характер (Osman М.М. et al., 2003; Reinartz P. et al., 2004; Nogami M. et al., 2007). He в полной мере разработаны вопросы методики, семиотики, дифференциальной диагностики, и показания к применению совмещённой ПЭТ-КТ у больных ЛХ и НХЛ. Не дана оценка ПЭТ-КТ в определении стадии лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом и их рецидивов после проведения хи-миотерапевтического лечения.

В отечественной литературе публикации по данному вопросу единичные.

Целью исследования явилось изучение возможностей совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в стадировании и контроле лечения больных с ЛХ и НХЛ. Для этого были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику проведения совмещённой ПЭТ-КТ тела у больных лимфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами на совмещённом ПЭТ-КТ сканере «Биограф», Siemens (Германия).

2. Изучить ПЭТ-КТ-семиотику лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом.

3. Определить ПЭТ-КТ критерии ответа на лечение лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом.

4. Определить эффективность совмещённой ПЭТ-КТ в стадировании и контроле лечения лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом.

5. Определить показания к проведению ПЭТ-КТ у больных лимфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами.

Научная новизна

Обобщены результаты многолетнего исследования возможностей совмещённой ПЭТ-КТ в стадировании и контроле лечения лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом. Разработана методика совмещённого ПЭТ-КТ-сканирования у больных лимфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами с сопоставлением данных КТ и ПЭТ с ФДГ в ходе одного исследования.

На основании сравнительного анализа данных совмещённой ПЭТ-КТ и результатов патоморфологического исследования определена ПЭТ-КТ семиотика различных гистологических типов лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом. При этом установлено, что агрессивные типы лимфом характеризуются существенно большей метаболической активностью, что необходимо использовать при диагностике и контроле лечения.

Выполнено морфофункциональное стадирование (по классификации Ann Arbor, 1971) лимфопролиферативных заболеваний с определением информативности ПЭТ-КТ в оценке распространённости злокачественного процесса в лимфатических узлах и внелимфатических органах. При этом установлено, что метод совмещённой ПЭТ-КТ обладает большей диагностической эффективностью по сравнению с существующим «золотым стандартом» — рентгеновской компьютерной томографией — за счёт возможности диагностики лимфопролиферативного процесса в лимфатических узлах размерами менее 10 мм и выявления диффузного поражения внелимфатических органов при отсутствии видимых при КТ морфологических проявлений.

Произведена морфофункциональная оценка по данным совмещённой ПЭТ-КТ результатов химиотерапевтического лечения больных лимфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами. Установлены достоверные статистические взаимосвязи между результатами совмещённой ПЭТ-КТ и характером ответа лимфом на проводимое химиотерапевтическое лечение согласно существующим международным стандартам оценки эффективности лечения лимфопролиферативных заболеваний: полная ремиссия, полная неподтверждённая ремиссия, частичная ремиссия, стабилизация, рецидив, прогрес-сирование заболевания. Исходя из полученных результатов, разработаны ПЭТ-КТ критерии ответа на лечение лимфом, позволяющие своевременно установить наличие или отсутствие эффективности от проводимой терапии и, таким образом, корректировать тактику лечения.

Практическая значимость

Результаты работы могут быть использованы при обследовании больных злокачественными лимфомами на различных этапах диагностики и лечения заболевания. Проведенные исследования показали, что применение совмещённой ПЭТ-КТ до лечения позволяет существенно улучшить оценку распространённости лимфопролиферативного процесса, что в свою очередь способствует осуществлению адекватных лечебных мероприятий.

Совмещённое ПЭТ-КТ-исследование в период ремиссии позволяет своевременно выявить рецидивы заболевания до возникновения их клинических проявлений. Кроме того, совмещённая ПЭТ-КТ позволяет с высокой точностью определить характер ответа на лечение при лимфопролиферативных заболеваниях, что даёт возможность оптимизировать схемы проводимой терапии в зависимости от её реальной эффективности.

Определены показания к проведению ПЭТ-КТ и её место в алгоритме ведения больных злокачественными лимфомами.

Внедрение в клиническую практику совмещённой ПЭТ-КТ позволяет отказаться от раздельного применения нескольких методов лучевой диагностики: УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ или ОФЭКТ, и тем самым, значительно сократить время диагностического процесса.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Совмещённая позитронно-эмиссионная и компьютерная томография с наибольшей достоверностью позволяет установить опухолевый рост у больных лимфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами, в том числе, и при невозможности его диагностики другими лучевыми методами.

2. Совмещённая ПЭТ-КТ при лимфоме Ходжкина и неходжкинских лимфомах является методом лучевой диагностики, позволяющим с наибольшей точностью определить наличие морфологических (КТ) и функциональных (ПЭТ) изменений в лимфатических узлах и внелимфатических органах.

3. По данным метода совмещённой ПЭТ-КТ выносится окончательное заключение при стадировании лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом.

4. Совмещённая ПЭТ-КТ является методом выбора при определении характера ответа на проводимое химиотерапевтическое лечение и выявлении рецидивов заболевания до возникновения клинических проявлений.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: конференции молодых учёных в Центральном Научно-исследовательском институте рентгенологии и радиологии (СПб, 2006); научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии (СПб, 2007, 2009, 2010); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (СПб, 2007); II Молодёжном медицинском конгрессе (СПб, 2007); Юбилейной конференции в честь 300-летия ГВКГ им. Бурденко (Москва, 2007), заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб, 2009).

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 2 - в изданиях, определённых Перечнем ВАК Министерства образования и науки РФ. Издана глава в руководстве для врачей. Внедрено 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации:

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения практических результатов, выводов, и практических рекомендаций. Работа содержит 29 таблиц, иллюстрирована 31 рисунком. Список литературы включает 181 источник (75 работ отечественных и 106 зарубежных авторов). Текст диссертации изложен на 156 страницах.

выводы

1. Совмещённая позитронно-эмиссионная и компьютерная томография является наиболее информативным методом лучевой диагностики при осуществлении морфофункциональной характеристики лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом и установления точной стадии злокачественного процесса.

2. ПЭТ-КТ семиотика поражения лимфатических узлов при лимфоме Ходжкина и неходжкинских лимфомах включает в себя увеличение лимфатических узлов со слиянием в пакеты и конгломераты; формирование лим-фоидных инфильтратов; очаговое или диффузное снижение плотности в конгломератах и лимфоидных инфильтратах; наличие гиперметаболизма ФДГ. При лимфоме Ходжкина нодулярный склероз достоверно характеризуется большей плотностью поражённых лимфатических узлов (р=0,017) и меньшей степенью гиперметаболизма ФДГ (р<0,01) по сравнению со смешанно-клеточным типом и лимфоидным истощением, в то время как для последнего отмечена тенденция к наличию меньшей рентгеновской плотности и большая степень гиперметаболизма ФДГ (р=0,08).

При неходжкинских лимфомах для индолентных форм достоверно характерны большая плотность (р<0,05) и меньшие значения минимального и максимального SUV в поражённых лимфатических узлах (р<0,05; р<0,005 соответственно), чем для агрессивных и высокоагрессивных лимфом.

3. Совмещённая ПЭТ-КТ значительно превосходит КТ в диагностике поражения лимфатических узлов размерами менее 10 мм (р<0,001). Чувствительность, специфичность и точность КТ и ПЭТ-КТ в определении поражения лимфатических узлов при злокачественных лимфомах составляют 79,2%, 78,1% и 78,7% и 97,9%, 95,7% и 97,0% соответственно.

4. ПЭТ-КТ семиотика поражения селезёнки и внелимфатических органов включает в себя их увеличение, однородное или неоднородное снижение плотностных показателей, очаговое или диффузное повышение метаболизма ФДГ. При лимфоме Ходжкина в случае лимфоидного истощения в селезёнке определяется достоверное увеличение минимальных и максимальных значений SUV (р<0,05) по сравнению с нодулярным склерозом и смешанно-клеточным вариантом. У больных неходжкинскими лимфомами в селезёнке имеется тенденция к большей выраженности гиперметаболических изменений при агрессивных и высокоагрессивных формах (р=0,08 и р=0,07).

Установлено, что совмещённая ПЭТ-КТ имеет более высокие показатели чувствительности, специфичности и точности (100%, 95,9%, 98,4% соответственно) в установлении поражения селезенки как при лимф оме Ходжкина, так и при неходжкинских лимфомах (р<0,05) по сравнению с КТ (85,8%, 83,8%, 84,9% соответственно).

В выявлении поражений внелимфатических органов совмещённая ПЭТ-КТ также является более точным методом по сравнению с КТ. Чувствительность, специфичность и точность для КТ составляют 92,7%, 83,1% и 87,3% соответственно, для ПЭТ-КТ — 100%, 94,4% и 96,8% соответственно.

5. Совмещённая ПЭТ-КТ позволяет с большей точностью установить стадию лимфопролиферативного заболевания, чем КТ. Диагностическая эффективность ПЭТ-КТ при стадировании злокачественных лимфом приближается к 100%.

6. Применение совмещённой ПЭТ-КТ позволяет определить критерии ответа на лечение лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом. При этом определяются достоверные корреляционные связи между выраженностью ПЭТ-КТ признаков (изменение суммарного опухолевого объёма, т=0,87; изменение характера / интенсивности метаболизма ФДГ в лимфатических узлах и внелимфатических органах, т = 0,58 / т=0,55 и т=0,78 /т = 0,66, соответственно; изменение денситометрических характеристик в лимфатических узлах и внелимфатических органах, т= 0,71) и характером ответа на лечение.

7. Показаниями к проведению ПЭТ-КТ являются: первичное стадирование лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом после установления гистологического диагноза для определения локализации всех поражённых лимфатических узлов и внелимфатических органов; осуществление контроля лимфопролиферативного процесса в ходе выполнения и после завершения лечебных мероприятий с целью оценки эффективности проведённой терапии; применение ПЭТ-КТ в динамическом наблюдении больных после проведения лечения для выявления доклинических рецидивов; выявление опухолей в областях, недоступных другим методам исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Совмещённую ПЭТ-КТ целесообразно проводить всем больным с гистологически подтверждённым диагнозом лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом для уточнения локализации, распространённости поражения, оценки состояния лимфатических узлов и внелимфатических органов.

2. При выполнении ПЭТ-КТ тела необходимо строго соблюдать методику исследования и обязательно учитывать уровень физиологического накопления радиофармпрепарата в различных органах и тканях. Важно учитывать наличие у пациентов сахарного диабета и определять уровень глюкозы в крови до исследования. Для снижения захвата РФП миокардом рекомендован прием кофе и 500 мл воды с целью ускорения выведения РФП. Для исключения воспалительного характера лимфоаденопатии следует использовать методику отсроченного сканирования. Исследование необходимо проводить натощак с опорожненным мочевым пузырём.

3. Анализ полученных данных необходимо проводить, используя автоматическое совмещённые изображений. При КТ применяется денситометри-ческий анализ, при ПЭТ - качественный и полуколичественный анализы с вычислением стандартизованного уровня накопления радиофармпрепарата.

4. При оценке поражения лимфатических узлов, прежде всего, следует обращать внимание на данные ПЭТ, в первую очередь - на характер и интенсивность накопления радиофармпрепарата, поскольку функциональные изменения при лимфомах часто проявляются в морфологически неизменённых лимфатических узлах. Денситометрическая и качественная характеристика по данным КТ проводится во вторую очередь.

5. Динамический контроль за больными следует проводить в зависимости от формы ответа на лечение больного с определённой гистологической структурой опухоли и степени риска развития рецидива:

- у пациентов с низкозлокачественными формами при полной ремиссии ПЭТ-КТ контроль следует осуществлять один раз в два года с промежуточным КТ-контролем раз в 6 месяцев;

- у пациентов со злокачественными формами и частичной ремиссией, наличием рецидива или прогрессирования заболевания рекомендуется прохождение ПЭТ-КТ-контроля по назначению лечащего врача в зависимости от клинического состояния.