Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Видеоэндоскопическая экстравазальная окклюзия открытого артериального протока (экспериментально-клиническое исследование)

Открытый артериальный проток является одним из самых г распространенных пороков развития сердечно-сосудистой системы: частота встречаемости его составляет 7% - 20% от всех врожденных ' пороков сердца, а среди популяции - 0,3%-0,7% [4, 7, 8, 36, 47, 49, 51, 59, - 62,94,171,188,200,211].

Функционирующий артериальный проток даже небольших размеров ведет к преждевременной смерти, что связано со снижением компенсаторных возможностей миокарда и сосудов малого круга кровообращения, развитием различных осложнений: легочная гипертензия, сердечная недостаточность, бактериальный эндартериит, пневмония, разрыв аневризмы [4, 7, 8, 36, 71]. Ранняя диагностика и устранение порока являются единственным путем увеличения продолжительности и улучшения качества жизни.

Регламентируемая лечебная тактика подразумевает хирургическое вмешательство, выполняемое пациентам в раннем возрасте при явлениях сердечной недостаточности, не купирующейся медикаментозно, а также гипотрофии; прогрессирующей легочной гипертензии; рецидивирующей пневмонии. У детей старше 6-12 месяцев установление диагноза О АЛ -абсолютное показание к оперативному лечению, независимо от размера протока.

Совершенствование техники оперативного вмешательства, накопление опыта, грамотное определение показаний и противопоказаний к хирургическому лечению привело к снижению операционной летальности до 0 - 0,5% и небольшому уровню осложнений - 4,4%. Однако всегда сохраняется опасность развития кровотечения, повреждения возвратного гортанного нерва, лимфатического ствола, что связано с необходимостью циркулярного выделения протока, при котором его задняя стенка выделяется вслепую, что предопределяет потенциально Г ffti&i 1 www

• J.V Л высокую опасность вмешательства и частоту развития вышеуказанных осложнений [10, 17, 18,19,25,30,31,32,35,36,96, 118,130,134, 198].

К недостаткам хирургического лечения относятся также последствия торакотомии [166, 189, 196]. Среди них в отдаленном послеоперационном периоде наиболее часто встречаются сколиоз, деформация грудной клетки, повреждение крыла лопатки, слабость плечевого сустава, ограничение подвижности плечевого сустава, синдром боли грудной клетки [52,61, 72, 80, 81, 85,91,97, 121, 123, 154, 162, 178, 186,192,201,207].

Нельзя признать удовлетворительными результаты самого распространенного способа хирургического лечения - прерывания патологического кровотока по ОАП путем его перевязки лигатурами. Резидуальный патологический кровоток в отдаленном периоде диагностируется у 0,4 - 23% пациентов, перенесших хирургическое устранение порока [42,44,45,158,172,191,194].

Поиски менее травматичного, с одной стороны, и более эффективного, с другой стороны, способа прерывания кровотока по незаращенному АП привели к разработке метода эндовазальной окклюзии протока различными устройствами трансартериальным или трансвенозным доступами. В настоящее время данная методика считается наиболее предпочтительным методом коррекции ОАП.

Однако применение эндовазальной окклюзии ограничено целым рядом следующих обстоятельств: максимальный диаметр ОАП в самом узком месте более 6,0 - 8,0 мм; наименьший диаметр протока менее 0,2 см; незначительная протяженность протока; цилиндрическая форма протока; атипичное месторасположение протока; вес ребенка менее 6,0 кг; наличие аневризмы протока; септический боталлит [3, 7, 38, 41, 43, 45, 56, 57, 65, 90,92,95,101, 107,108,133, 146,157,169,185]. f * а ,

-Г

-suii t. >Mf. г Л' -я"

Успешность выполнения эндовазальной окклюзии (количество пациентов с полной окклюзией протока) по данным разных авторов составляет от 64 до 95,8%, однако при этом наблюдалось от 1,7% до 4,9% случаев миграции окклюзирующих устройств в легочную артерию или в аорту, что более чем в половине ситуаций потребовало хирургических вмешательств [40, 41, 42, 116, 127, 155, 169, 174, 177, 185]. Кроме того, к недостаткам метода необходимо отнести осложнения, развивающиеся при пункции сосудов и катетеризации полостей сердца, лучевую нагрузку на пациентов и медицинский персонал [39,40].

При оценке эффективности боталлоокклюзии с использованием эходопплерокардиографии установлено, что к концу 1 года после транскатетерной окклюзии ОАП резидуальный кровоток сохраняется у 1738% больных, а через 4 года - у 8% пациентов, что на сегодняшний день является предметом дискуссии о гемодинамической значимости сохраняющегося патологического сброса крови и диктует необходимость повторных вмешательств [11,40,42,44,70,86,116,119,120,127,140,158, 172,174,179,185,199,202].

Видеоторакоскопическое прерывание кровотока по ОАП впервые было описано французским хирургом Laborde F. с соавт. в 1991 году как первая успешная эндохирургическая операция при врожденных пороках сердца. В последующих работах из различных стран (от 3 до 300 операций) сообщается о выраженных преимуществах вмешательства, заключающихся в значительном снижении травматичности доступа, уменьшения риска развития интраоперационных кровотечений, надежности прерывания кровотока по ОАП путем его клипирования, укорочении периода стационарного лечения и периода реабилитации пациентов, снижении стоимости лечения. Тем не менее подобные оперативные вмешательства сопровождаются резидуальным кровотоком в 2,1%; дисфункцией возвратно-гортанного нерва в 2,2% - 5,9%; пневмотораксом в 1,7% - 2,2%; хилотораксом в 0,4% - 4,4%; переходом на торакотомию в 8,7% - 13% случаев [67,117,135, 136,142].

Анализ литературных данных показал, что указанные недостатки операции обусловлены отсутствием единого мнения на методику, показания и противопоказания к вмешательству. Нет единого мнения по поводу вида и количества вводимых инструментов, точек расположения троакаров и взаиморасположения инструментов и торакоскопа. Практически не освещены вопросы выбора вида и размера клипов в зависимости от диаметра ОАП и методика клипирования. Нет четких показаний и противопоказаний к применению метода, недостаточно изучены возможные осложнения и меры их ликвидации и профилактики. Все это в значительной степени ограничивает использование видеоэндоскопической коррекции ОАП в широкой клинической практике, а также определяет известную травматичносгь и ее неэффективность, что обуславливает необходимость повторных вмешательств.

Цель исследования:

Разработка и внедрение в клиническую практику видеоэндоскопической экстравазальной окклюзии открытого артериального протока.

Задачи исследования:

1. Установить оптимальные точки расположения торакопортов и инструментов.

2. Разработать методику видеоэндоскопического выделения открытого артериального протока.

3. Обосновать технику экстравазальной окклюзии открытого артериального протока путем его компрессии титановыми клипами.

4. Установить возможные осложнения торакоскопической экстравазальной окклюзии открытого артериального протока и разработать способы их профилактики и лечения.

5. Определить пути расширения показаний к использованию видеоэндоскопической техники в хирургическом лечении открытого артериального протока.

6. На основании полученных результатов разработать показания и противопоказания к применению видеоэндоскопической техники в лечении открытого артериального протока.

7. Изучить непосредственные и отдаленные результаты видеоэндоскопической окклюзии открытого артериального протока.

Научная новизна.

Впервые в нашей стране проведено экспериментально -клиническое исследование, в котором обосновано новое направление в хирургической коррекции сердечно-сосудистых заболеваний видеоэндоскопическая экстравазальная окклюзия открытого артериального протока. Описаны особенности и доказана атравматичность и эффективность видеоэндоскопической технологии выделения ОАП. Изучены механизмы прерывания кровотока лигатурным способом и путем экстравазальной компрессии сосудов титановыми клипами. Впервые установлено, что лигатурный способ экстравазальной окклюзии сопровождается складчатой деформацией сосудистой стенки, что может лежать в основе развития реканализации ОАП в отдаленном послеоперационном периоде. Доказано, что экстравазальная окклюзия сосудов титановыми клипами выгодно отличается от лигатурного способа прерывания кровотока, вызывая прямолинейную деформацию сосуда. Впервые всесторонне изучен процесс экстравазальной окклюзии сосудов большого диаметра титановыми клипами, разработан способ определения размера необходимого клипа в зависимости от наружного диаметра сосуда.

Установлено, что определение необходимого размера предполагаемого для использования клипа должно основываться на соотношении ширины сосуда, сжатого между двумя параллельными плоскостями, к длине клипа в сомкнутом состоянии с учетом механизма закрытия клипа и надежности его фиксации на стенке сосуда. Достоверно подтвержена эффективность и атравматичность способа экстравазальной окклюзии сосудов крупного размера титановыми клипами. Впервые изучены возможные осложнения видеоэндоскопической технологии прерывания патологического кровотока по ОАП, разработаны способы их профилактики и устранения. Разработана методика видеоэндоскопической коррекции ОАП, определены показания и противопоказания к применению метода, показаны пути дальнейшего совершенствования и развития новой видеоэндоскопической операции. Впервые видеоэндоскопическая экстравазальная окклюзия ОАП успешно внедрена в клиническую отечественную практику. Проанализированы причины развития неудач и осложнений видеоэндоскопической коррекции ОАП и установлена их связь с нарушением методики операции. Доказана высокая эффективность и низкая степень травматичности вмешательства, что особенно актуально для пациентов раннего возраста.

Практическая значимость работы.

В работе детализированы особенности методики видеоэндоскопической экстравазальной окклюзии ОАП, включающей ее основные варианты: видеоэндоскопическое выделение и экстравазальную компрессию ОАП титановыми клипами; экстравазальную компрессию ОАП титановыми клипами или лигатурами комбинированным способом -видеоэндоскопическое вмешательство в сочетании с миниторакотомией; экстравазальную окклюзию ОАП лигатурным способом из миниторакогомического доступа под видеоэндоскопическим контролем. Определены оптимальные точки введения троакаров, количество и вид необходимых инструментов. Установлены принципы профилактики и алгоритм ликвидации потенциально возможных осложнений. Разработана таблица соотношения размеров клипов к наружному диаметру открытого артериального протока, позволяющая быстро и точно во время операции определить размер необходимого клипа.

Практическое внедрение.

Методика видеоэндоскопической экстравазальной окклюзии открытого артериального протока внедрена в клиническую практику отделения реконструктивной хирургии новорожденных и детей первого года жизни, отделения хирургии врожденных пороков сердца у детей раннего возраста, отделения хирургии врожденных пороков сердца у детей старшего возраста Научного Центра Сердечно-Сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Видеоэндоскопическая технология выделения открытого артериального протока является эффективным и атравматичным способом, позволяющим снизил риск развития интраоперационных осложнений.

2. Лигатурный способ экстравазальной окклюзии сосудов сопровождается складчатой деформацией неправильной формы сосудистой стенки, что приводит к неравномерному распределению давления на ее наружные и внутренние отделы и может лежать в основе реканализации открытого артериального протока в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Экстравазальная окклюзия сосудов металлическими клипами выгодно отличается от лигатурного способа прерывания кровотока, приводя к прямолинейной деформации сосуда и равномерному распределению давления бранш клипа на стенки сосуда.

4. Определение необходимого размера предполагаемого для использования клипа должно основываться на соотношении ширины сосуда, сжатого между двумя параллельными плоскостями, к длине клипа в сомкнутом состоянии с учетом механизма закрытия клипа и надежности его фиксации на стенке сосуда. 5. Экстравазальная окклюзия титановыми клипами является эффективным и атравматичным способом прерывания кровотока по открытому артериальному протоку диаметром до 6,0 мм включительно и позволяет снизить риск развития осложнений и повторных операций.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на 2-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 22-2S апреля 1997г); на 1-ой Всероссийской конференции «Минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов» (Москва, 20-21 января 1998г); на межрегиональной конференции «Эндоскопически дополненные операции», посвященной памяти и 70-летию со дня рождения И.Д.Прудкова (Екатеринбург, 23-25 сентября 1999г); на 3-ей ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН совместно с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 23-25 мая 1999г); на 3-ем Всероссийском съезде эндоскопической хирургии (Москва, 24-25 февраля 2000г); на юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедры факультетской хирургии и факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 22-27 мая 2000г.); на 5-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 18-20 апреля 2001г); на 8-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 18-22 ноября 2002г).

Публикации.

По материалам диссертации опубликована 30 научная работа (из них 11 - в центральной медицинской печати), а также в материалах съездов, симпозиумов и конференций с международным участием.

Результаты исследования приведены в таблице № 10. jiVA * *

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ В ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ОАП: РОЛЬ, МЕСТО И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ.

Данные литературы показывают, что ранняя диагностика и устранение порока являются единственно оптимальным путем увеличения продолжительности и улучшения качества жизни у пациентов с незаращенным артериальным протоком.

Регламентируемая лечебная тактика подразумевает хирургическое вмешательство, выполняемое пациентам в раннем возрасте при явлениях сердечной недостаточности, не купирующейся медикаментозно, а также гипотрофии; прогрессирующей легочной гипертензии; рецидивирующей пневмонии. У детей старше 6-12 месяцев установление диагноза ОАП -абсолютное показание к оперативному лечению, независимо от размера протока.

Несмотря на совершенствование техники и накопление опыта, хирургическое вмешательство сопровождается высоким уровнем операционной летальности - до 0 - 0,5%, осложнений - до 4,4%, частоты развития резидуального или рецидивного кровотока - до 6 - 23%, а также негативными последствиями торакотомии (ухудшении функции легких, сколиоз, деформации грудной клетки, синдром боли в области операции).

Использование малотравматичной эндовазальной окклюзии протока различными устройствами трансартериальным или трансвенозным доступами значительно ограничено целым рядом следующих обстоятельств: максимальный диаметр артериального протока в самом узком месте более 6,0 - 8,0 мм; наименьший диаметр протока менее 0,2 см; незначительная протяженность протока; цилиндрическая форма протока; античное месторасположение протока; вес ребенка менее 6,0 кг; наличие аневризмы протока; септический боталлит. При этом использование в качестве окклюзирующих устройств спиралей Гиантурко, значительно расширивших спектр возможностей боталлоокклюзии, ограничено следующими параметрами:

• максимальный диаметр ОАП 3,5 мм - 4,0 мм;

• наибольшие возможности для успешной окклюзии ОАП встречаются только при форме протока «А» и «С» по классификации A. Krichenko, то есть примерно в 72% случаев [7, 133].

Успешность эндовазальной окклюзии составляет от 64 до 95,8%, однако при этом наблюдается от 5,2% до 36% случаев миграции окклюзирующих устройств в легочную артерию или в аорту, что более чем в половине ситуаций требует хирургических вмешательств. При оценке эффективности боталлоокклюзии с использованием эходопплеркардиографии установлено, что в отдаленном периоде почти у 8% пациентов имеется резидуальный кровоток, что на сегодняшний день является предметом дискуссии о гемодинамической значимости сохраняющегося патологического сброса крови или служит показанием для повторных вмешательств.

Таким образом, современные методы лечения ОАП весьма далеки от совершенства, что обуславливает поиск менее травматичных и более эффективных способов коррекции порока.

Последние десятилетия ознаменовались появлением новой хирургической технологии - эндовидеохирургии, которая молниеносно обрела самую широкую популярность среди хирургов и пациентов за счет таких свойств, как: снижение травматичности хирургического вмешательства за счет уменьшения площади травмируемых тканей и изменения характера наносимых повреждений, что приводит к снижению риска развития раневой инфекции, послеоперационных грыж, спаечного процесса, функциональной недостаточности скелето-мышечного компонента зоны операции, резкому укорочению периода стационарного лечения и периода реабилитации в целом, выраженному косметическому эффекту. Необходимо отметить, что видеоэндоскопия в большинстве ситуаций позволяет обеспечить лучший уровень освещенности и стабильной визуализации, а также наиболее оптимальный угол зрения на объект оперативного вмешательства в сравнении с традиционными методами, что в совокупности с возможностью увеличения видеоизображения в 2 - 4 раза и разработкой новых специальных инструментов придает эндоскопическим манипуляциям характер прецизионности.

Указанные свойства видеоэндоскопической технологии оперирования позволили повысить эффективность и надежность хирургической процедуры при целом ряде заболеваний. Описанные выше положительные стороны видеоэндоскопической хирургии обусловили тот факт, что в настоящее время при многих заболеваниях органов малого таза, брюшной полости, грудной клетки, а также венозной системы нижних конечностей эндоскопические вмешательства приняли характер «золотого стандарта».

Наибольшее признание видеоэндоскопическая оперативная технология приобретает в тех ситуациях, при которых степень травматичность доступа к пораженному органу превышает или равна степени травматичности непосредственно самого хирургического вмешательства. В этой связи одним из перспективным направлением развития эндоскопической хирургии является видеоэндоскопическая коррекция открытого артериального протока, главная цель которой -прерывание патологического аорто-легочного сброса крови.

Видеоторакоскопическое прерывание кровотока по ОАП впервые было описано французским хирургом Laborde F. с соавт. в 1991 году как s Ч первая успешная видеоторакоскопическая операция при врожденных пороках сердца в целом. Публикация вызвала повышенный интерес к данному методу кардиохирургов всего мира, став предметом изучения и оживленных дискуссий на страницах тематических изданий.

Исследованиям нового направления посвящены более 20 работ из различных стран, в которых сообщается от 3 до 300 случаев (сводные данные нескольких центров) видеоэндоскопического прерывания кровотока по ОАП. Большинство авторов сообщают о выраженных преимуществах эндоскопической коррекции порока, заключающихся в уменьшении степени послеоперационного болевого синдрома и улучшении функции легких в связи с минимальной травматичностыо доступа; уменьшении риска развития интраоперационных кровотечений за счет отсутствия необходимости выделения задней стенки протока; простоты и надежности прерывания кровотока по ОАП путем его клипирования; укорочении периода стационарного лечения и периода реабилитации пациентов в целом; снижении стоимости лечения.

Тем не менее подобные оперативные вмешательства сопровождаются достаточно высоким уровнем таких осложнений, как: резидуапьный кровоток - 2,1%; дисфункция возвратно-гортанного нерва - 2,2% - 5,9%; пневмоторакс - 1,7% - 2,2%; хилотораксом - 0,4% - 4,4%; переход на торакотомию - 8,7% -13% случаев.

Анализ литературных данных показал, что вышеперечисленные недостатки нового метода обусловлены отсутствием единого мнения по поводу вида и количества вводимых инструментов, точек расположения троакаров и взаиморасположения инструментов и торакоскопа, методики выделения ОАП. Не разрешены весьма важные вопросы выбора вида и размера клипов в зависимости от диаметра ОАП, не освещена методика клипирования. Нет четких показаний и противопоказаний к применению i-M^fe

•tt метода, недостаточно изучены возможные осложнения и меры их ликвидации и профилактики.

Все это в значительной степени ограничивает использование видеоэндоскопической коррекции ОАП в широкой клинической практике, а также предопределяет известную травматичность и неэффективность, что обуславливает необходимость повторных вмешательств. Работы, посвященные обсуждаемой проблеме, в отечественной литературе отсутствуют.

Вышеизложенное позволяет считать актуальным экспериментально . . J клиническое исследование, целью которого является улучшение результатов хирургического лечения открытого артериального протока путем разработки и внедрения в клиническую практику видеоэндоскопической технологии прерывания патологического аорто-легочного сброса крови.

Для достижения указанной цели было проведено 1162 эксперимента, в том числе 810 экспериментов "in vitro" и 352 острых и хронических экспериментов «in vivo» на 36 животных и 5 нефиксированных трупах людей.

Для каждого из видов экспериментальных разработок была разработана специальная программа исследований.

В первой серии острого эксперимента (5 животных) исследования выполнялись комбинированным способом: сочетание видеоэндоскопической техники с миниторакотомией.

Во второй серии острого эксперимента (31 объект исследования, из них: 20 собак, 6 свиней) и в хроническом эксперименте (5 собак), вмешательства осуществлялись в видеоэндохирургическом варианте с использованием трех троакаров.

В остром эксперименте «in vivo» изучалась и отрабатывалась видеоэндоскопическая методика выделения крупных сосудов. В качестве основной модели открытого артериального протока была использована левая подключичная артерия: в качестве дополнительных - левая внутренняя грудная артерия, нисходящая часть дуги аорты, легочный ствол. ЛПА и ЛВГА после выделения подвергались экстравазальной окклюзии титановыми клипами соответствующего размера с последующим пересечением между клипами. Аорта и легочная артерия выделялись циркулярно с последующим проведением лигатуры. Отрабатывалась методика видеоэндоскопической остановки экспериментальных кровотечений из указанных сосудов, после чего животные выводились из эксперимента.

В хроническом эксперименте на 5 собаках видеоэндоскопически выделенная ЛВГА подвергалась экстравазальной окклюзии двумя титановыми клипами соответствующего размера. Пневмоторакс ликвидировался, послеоперационные раны ушивались послойно наглухо. Повторно видеоэндоскопическое вмешательство выполнялось через 1, 2, 3, 4 недели. Производилась оценка эффективности клипирования, после чего выполнялась программа острого эксперимента.

Для определения оптимальных точек введения троакаров и расположения инструментов по отношению к дуге аорты у человека экспериментальные исследования были проведены на 5 нефиксированных трупах. Троакары вводились в разных точках третьего и четвертого межреберий. Видеоэндоскопически выделялась и подвергалась экстравазальной окклюзии титановыми клипами левая подключичная артерия.

В первой серии экспериментальных исследований «in vitro» проводилась сравнительная характеристика механизмов экстравазальной окклюзии сосудов крупного калибра титановыми клипами и лигатурным способом путем внутрипросветной видеосъемки.

Во второй серии экспериментов «in vitro» выполнялось определение надежности экстравазальной окклюзии титановыми клипами свежезабранных артерий животных и варикозно-измененных вен человека различного диаметра путем статической и динамической интравазальной пневмогипертензии. При статической пневмогипертензии каждый образец подвергался постоянному интравазальному давлению равному 480 мм рг ст в течение 30 минут. На втором этапе каждый из образцов подвергался динамической пневмогипертензии, имитирующей пульсовое давление с амплитудой от 120 мм. рт. ст. - до 200 мм рг ст с частотой 80 - 100 импульсов в минуту в течение 30 минут. Несостоятельность сосудистой стенки оценивалась по появлению пузырьков воздуха в зоне окклюзии -что свидетельствовало о нарушении целостности сосудистой стенки. Поступление воздуха из дистального отрезка окклюзированного сосуда свидетельствовало о неполноценности окклюзии без нарушения целостности его стенки.

Анализируя результаты экспериментальных оперативных исследований «in vivo» в остром и хроническом режимах, необходимо выделить следующие наиболее важные проблемы, от решения которых в основном зависит эффективность и атравматичность нового вида вмешательства на ОАП:

•Выбор точек введения торакопортов и определение оптимального взаиморасположения инструментов и оптической части по отношению к дуге аорты на разных этапах операции;

•Атравматичность и особенности видеоэндоскопической методики выделения ОАП;

•Характеристика механизмов экстравазальной окклюзии крупных сосудов лигатурным способом и титановыми клипами;

•Атравматичность и эффективность экстравазальной компрессии ОАП титановыми клипами;

•Показания и противопоказания к использованию метода ВЭЭООАП в клинической практике.

Выбор точек введения торакопортов и соответствующих инструментов разрабатывался нами по следующим критериям: достаточная освещенность объекта (дуга аорты, ее нисходящая часть, левая подключичная артерия); достаточная величина поля визуализации; манипуляционная свобода и функциональная полнота действия инструмента; атравматичность манипуляций; комфортность действий хирурга и ассистента;

Анализ результатов эксперимента показал, что оптимальной позицией расположения торакоскопа на первом этапе операции - наложении пневмоторакса, введении первого троакара, выполнении диагностической торакоскопии - является четвертое межреберье в точке пересечения с подмышечной линией и на протяжении 1,0 см кзади в зависимости от длины межреберного промежутка, то есть в зависимости от возраста и веса пациента.

Оптимальной зоной введения второго троакара для ретрактора легкого является третье межреберье в точке пересечения с передней подмышечной линии или на 1,0 см кпереди от нее.

Третий троакар должен располагаться в третьем межреберье в точке пересечения с задней подмышечной линией или на 1.0 см кзади от нее.

На втором и третьем этапах операции - выделении ОАП и его экстравазальной окклюзии - торакоскоп в большинстве случаев должен вводиться через третий троакар, располагающийся в третьем межреберье в точке пересечения с задней подмышечной линией, а инструменты вводиться через первый троакар.

Данное расположение и количество вводимых троакаров является по нашему мнению оптимальным в подавляющем большинстве случаев.

Исключениями могут являться ситуации, связанные с анатомическими вариантами развития крупных сосудов, высоким или низким расположением дуги аорты или ОАП, наличием сопутствующей патологии, обуславливающей технические затруднения. В подобных ситуациях возможно использование дополнительных инструментов, вводимых через четвертый троакар в точке на 1,0 см медиальнее передней подмышечной линии в третьем или четвертом межреберье или выполнение миниторакогомии длиной 2,0 - 4,0 см в третьем межреберье.

В ходе экспериментальных и клинических исследований мы убедились в том, что 3-х троакарная методика выделения сосудов-прототипов ОАП является достаточно эффективной и безопасной.

Прицельное изучение возможностей видеоэндоскопического выделения крупных паракардиальных сосудов-моделей ОАП с использованием трех-троакарной методики - торакоскоп, ретракгор легкого, диссектор тканей - преследовало своей целью не только уменьшить степень травматичности дог^па до минимума, но и сохранить достаточный уровень функциональной полноты действия инструментов. Последнее положение обусловлено прежде всего тем фактом, что применение ВЭЭООАП кажется нам наиболее привлекательным и обоснованным у детей раннего возраста с небольшим весом, и, соответственно, с относительно небольшим объемом грудной клетки в целом и левой плевральной полости - в частности. Именно поэтому введение дополнительного - 4-го инструмента - у данной категории пациентов может не расширять, а наоборот, ограничивать манипуляционные возможности эндоскопических инструментов.

Являясь убежденными сторонниками 3-х троакарного доступа, мы, тем не менее, рекомендуем использование дополнительного 4-го троакара при следующих обстоятельствах:

1. Анатомические особенности зоны интереса: высокое или низкое расположение дуги аорты; варианты топографической локализации ОАП, а также варианты его развития.

2. Технические сложности, возникающие при выделении ОАП и обусловленные рубцово-спаечным процессом, лимфаденитом и т.п.

3. Повышенная кровоточивость тканей.

4. Неуверенность в действиях оперирующего хирурга, обусловленная отсутствием достаточного навыка владения техникой видеоэндоскопических вмешательств в целом.

Следует отметить, что вышеперечисленные показания к применению 4-го инструмента не являются абсолютными, а имеют рекомендательный характер. Данное обстоятельство объясняется тем, что на этапе внедрения новой методики и отсутствия достаточного опыта, большинству кардиохирургов, при возникновении указанных обстоятельств, удобней и практичней выполнить миниторакотомию длиной до 2,0 - 4,0 см для использования более привычных стандартных хирургических инструментов под видеоэндоскопическим контролем.

Подобный миниторакотомический дополнительный доступ целесообразно выполнять в третьем межреберье в виде продления операционной раны от области введения третьего троакара в медиальном направлении.

Протяженность миниторакотомического разреза должна быть минимальной и обеспечивать только свободное введение стандартных хирургических инструментов и эндоскопического или хирургического клипаппликатора при показаниях. Данное обстоятельство весьма важно для сохранения уровня малотравматичности вмешательства. Освещенность, визуализация области операции и ретракция легкого обеспечивается при этом видеоэндоскопически из троакарных доступов.

Учитывая более чем 20-летний мировой опыт применения эндовидеохирургических операций на органах брюшной полости, малого таза, грудной клетки и т.д., - а это десятки тысяч выполненных операций -можно с уверенностью утверждать, что правильность выбора положения троакаров и взаиморасположения инструментов и оптической части определяет как успешное завершение операции, так и возникновение неудач и осложнений вмешательства.