Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Сравнительные характеристики методов хирургической коррекции открытого артериального протока. Непосредственные и отдаленные результаты.

На правах рукописи

ГЛАМАЗДА Сергей Владимирович

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

сердечно-сосудистая хирургия -14.00.44. лучевая диагностика, лучевая терапия - 14.00.19.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ЙЮЧ 2399

МОСКВА 2009г.

003473294

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Профессор, доктор медицинских наук А. С. Иванов

Доктор медицинских наук М. В. Пурецкий

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Профессор, доктор медицинских наук В. Т. Селиваненко Доктор медицинских наук М. Г. Пурсанов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского»

Защита диссертации состоится « 23 » июня 2009 г. в 15 часов

на заседании диссертационного совета (Д.001.027.01) при Российском научном

центре хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН.

Адрес: 119991, г. Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН.

Автореферат разослан « 22 » мая 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.В. Никода.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Открытый артериальный проток (ОАП) - один из самых распространенных врожденных пороков сердечно-сосудистой системы характеризующийся наличием сообщения между аортой и легочной артерией. Частота его встречаемости доходит до 34% пациентов среди всех врожденных пороков сердца и сосудов [Банкл Г., 1980; Бураковский В.И., 1996; Затикян Е.П., 1996; Brook М.М., Heymann М.А.,1995]. Однако по сей день, эта цифра вызывает много споров, так как неясно, с какого момента считать ОАП патологией. Считается, что в норме он должен закрыться в течение первых двух недель жизни. При таких критериях частота изолированной патологии составляет около 7% среди всех врожденных пороков сердца (ВПС) и магистральных сосудов и 3% среди критических пороков [Бураковский В.И., Бокерия Л.А. 199бг].

С момента первой успешной хирургической операции по коррекции данного порока прошло более семидесяти лет и на сегодняшний день разработано много методик коррекции данного порока - как стандартных хирургических, так и миниинвазивных.

Самым распространенным методом коррекции порока является хирургический. Существуют различные модификации данного метода: двойное и тройное лигирование, разобщение протока с прошиванием обоих концов, прошивание протока механическим швом, коррекция порока в условиях ИК, видеоэндоскопические методы клипирования. [Ко Y.C., Chang СЛ., Chiu I.S., Chen Y.S., Huang S.C., 2009г; Inaba H., Higuchi К., Koseni К., Osawa H., KinoshitaO., 2008r; Laborde F., Folliguet T., Bâtisse A., Dibie A., 1995]

Наиболее часто применяется двойное лигирование протока. Хотя метод прост, надежен и дает хорошие результаты, тем не менее является довольно травматичным способом коррекции и зачастую сопровождается развитием осложнений, как во время самой операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде (травма возвратного нерва, кровотечение, легочные осложнения, раневые осложнения) [Gould D.S., Montenegro L.M., Gaynor J.W., Lacy S.P. 2003r; Koehne P.S., Bein G., Alexi-Meskhishvili V., Weng Y., Biihrer С. 2001 г]. Кроме того, в отдаленном периоде возможна реканализация протока, а проведение повторного оперативного вмешательства в этом случае, связано с большим риском.

Одним из самых современных и широко распространенных на сегодняшний день, способов лечения ОАП является транскатетерное закрытие протока специальными окклюдерами. [Cheung Y, Leung М.Р., Chau К., 2001 г] Большинство хирургов предпочитают работать с управляемыми окклюдерами, так как они дают возможность хирургу манипулировать ими для выбора наиболее благоприятного положения окклюдера, что в свою очередь значительно сокращает риск развития осложнений во время самой операции и в ближайшее время после нее. Применение транскатетерного закрытия протока является наиболее предпочтительным у пациентов перенесших ранее открытое

оперативное лечение в виду, выраженного спаечного процесса в плевральной полости, риска развития кровотечения при выделении протока и развития септических осложнений, а так же в случае кальциноза протока у взрослых больных.

На основании исследований Р. Cambier (1992), Т. Lloyd (1993) и J. Moore (1994) по закрытию ОАП спиралями «Gianturco», были выявлены основные показания к спиральной окклюзии протока: 1) диаметр протока не должен превышать 3,5 мм; 2) проток должен иметь выраженную ампулу и сужение у легочного конца. Противопоказаниями к эндоваскулярному методу являются: 1) атипичное расположение протока; 2) легочная гипертензия выше 3 степени; 3) наличие дуктус-зависимых форм ВПС. Как видно из вышесказанного закрытие протока спиралями имеет ряд ограничений, кроме того, для адекватной окклюзии диаметр спирали должен быть в два раза больше минимального диаметра протока, а длина достаточной для образования двух и более витков. Однако в литературе можно встретить описание случаев закрытия больших протоков несколькими спиралями. [Hijazi Z.M., Geggel R.L., 1994г]

Для закрытия крупных, широких протоков применяются окклюдеры «Amplatzer». Но их применение тоже имеет ограничения, особенно у маленьких детей в виду развития таких осложнений, как гемолиз, дислокация, коарктационный синдром, тромбоз бедренных сосудов связанный с необходимостью применения доставляющих катетеров большого диаметра для закрытия крупных протоков.

При выборе типа окклюдера необходимо точно определить анатомические размеры, форму протока, атак же степень нарушения кровообращения.

Таким образом, на сегодняшний день остается открытым вопрос о точных показаниях и противопоказаниях к применению различных типов управляемых окклюдеров для эмболизации протока, а результаты коррекции порока разными способами по данным литературы противоречивы.

Цель исследования. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургических и эндоваскулярных методов лечения ОАП и провести сравнительную оценку результатов различных методов коррекции открытого артериального протока.

Задачи исследования.

1. Разработать и внедрить в клиническую практику комплексный морфометрический протокол оценки вариантной анатомии ОАП по данным СКТ и ЭХОКГ для планирования тактики оперативного лечения.

2. Уточнить показания и противопоказания к различным типам баталлоокклюдеров.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургических и эндоваскулярных методов разобщения ОАП.

4. На основании сравнительного анализа двух групп пациентов со стандартными методами хирургического лечения ОАП (двойное лигирование и эндоваскулярная коррекция) определить место эндоваскулярной окклюзии

ОАП в программе хирургического лечения этого порока и разработать алгоритм хирургической тактики.

Научная новизна.

Впервые обобщен опыт эндоваскулярного лечения ОАП в РНЦХ имени академика Б. В. Петровского РАМН на основании оценки вариантной анатомии порока с использованием современного метода спиральной компьютерной терапии с ЗЭ реконструкцией изображения. Показано что при правильно выбранном типе окклюзирующего устройства, операция является высокоэффективным методом лечения и позволяет получить полную окклюзию протока в госпитальный период у 98% оперированных больных и отсутствие сброса крови в отдаленные сроки после операции у 100% больных. Отмечено, что при сроках наблюдения до 5 лет реканализаций выявлено не было, а все пациенты соответствовали I ф.к. по ЫУНА.

Практическая ценность. По результатам обследования 181 пациента разработан комплексный диагностический протокол на основании современных лучевых методов исследования позволяющих до операции, изучить анатомию порока. Уточнены и дополнены показания и противопоказания к использованию различных типов окклюдеров, что позволило избежать осложнений, как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периодах. Учитывая полученные результаты, при изолированном ОАП показаний к открытой хирургической операции нет при достаточном диаметре бедренных сосудов для проведения доставляющего катетера. При соблюдении этого правила все операции должны выполняться эндоваскулярным методом.

Внедрение полученных результатов.

Научные положения, выводы и практические рекомендации внедрены и используются при лечении пациентов с открытым артериальным протоком в отделении хирургии врожденных пороков сердца РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Апробация результатов исследования.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на следующих конференциях и форумах:

-13 съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2007.

-14 съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2008.

Апрабоция диссертации состоялась на научной конференции отдела хирургии сердца, Российского научного центра хирургии имени академика Б.В.Петровского РАМН, 15 мая 2009 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 работы в центральной печати. Список работ прилагается.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 листах машинописного текста состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 35 рисунками и содержит 21 таблицу. Список использованных источников включает работы 29 отечественных и 116 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

За период с 1990 года по 2007 г. в РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН коррекция ОАП выполнена 181 пациенту в возрасте от 1 года до 59 лет. Средний возраст составил 11,44 ± 10,36 лет. Пациентов мужского пола было 54 (30%), женского пола 127 (70%). Все пациенты в зависимости от вида хирургического лечения были поделены на две группы: стандартное хирургическое лечение (лигирование протока, разобщение протока в условиях ИК и др.) и эндоваскулярное лечение с использованием управляемых окклюдеров («Flipper Detachable Coil Closure», «Amplatzer Duct Occluder») таблица 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов по виду выполненного лечения.

Вид хирургического лечения

I группа Хирургическая коррекция ОАП II группа Эндоваскулярное лечение ОАП

Вид операции Кол-во больных % Вид окклюдера Кол-во больных %

1. Перевязка протока (лигирование) 79 90,8 1. Система «Amplatzer Duct Occluder» 40 42,5

2. Коррекция порока в условиях ИК 5 5,7 2. Спираль «Flipper PDA Closure Detachable Coil» 50 53,2

3. Другие 3 3,4 3. Неудачные попытки 4 4,2

Всего: 87 100 94 100

В группу со стандартным хирургическим лечением (п=87) вошли больные с изолированным ОАП, и с сопутствующей патологией, требующей коррекции как в условия ИК так и без него. Вторую группу (п=94) составили пациенты, которым проводилась коррекция протока эндоваскулярным методом, в том числе и одномоментная транскатетерная коррекция септальных дефектов.

Всем пациентам выполнялась электрокардиография, фонокардиография, эхокардиография с цветным доплеровским исследованием,

рентгенографическое исследование, аортография, спиральная компьютерная томография. Электро- и фонокардиографическое исследование проводилось на аппарате «Mingograph - 82» фирмы «Siemens» (Германия). При анализе ЭКГ у 122 больных (67,4%) было выявлено увеличение левого желудочка и левого предсердия.

При анализе ФКГ наиболее характерным признаком порока был высоко-и среднеамплитудный систолический шум во втором межреберье слева от грудины у 156 пациентов (86,2%).

Эхокардиографическое обследование проводилось на аппарате «ALOKA 5500 SV SSD» и включало двухмерную эхокардиографию с цветным дуплексным картированием. При этом оценивались следующие показатели: размеры левого желудочка (КДРЛЖ), толщина его стенок, размеры левого предсердия, скорость кровотока в стволе J1A и аорте. Полученные данные сравнивались с нормальными параметрами, полученными с учетом площади поверхности тела. Таким образом, на основании полученных величин оценивалась степень нарушения гемодинамики у пациентов. Особое внимание уделялось диагностике сопутствующей патологии и необходимости ее одномоментной коррекции. Наиболее характерными признаками ОАП был систоло-диастолический поток в стволе J1A у всех пациентов, увеличение левых отделов сердца, увеличение скорости кровотока в стволе ЛА. В ближайшем послеоперационном периоде эхокардиографическое обследование выполнялось сразу после перевода больного в отделение и непосредственно перед выпиской.

Рентгенография на рентгеноустановке фирмы «Siemens» Германия проводилась в 2-х проекциях: передне-задней и правой боковой проекции. Оценивалось состояние малого круга кровообращения и степень увеличения (гипертрофии) отдельных камер сердца, а так же проводился расчет объема сердца по методике И. Рабкина (1975г).

В качестве метода наиболее точной диагностики ОАП выполнялась спиральная компьютерная томография на аппарате «SOMATOM Volume Zoom» фирмы «Siemens» Германия с последующей трехмерной (3D) реконструкцией изображения. Исследование проводили по методике объемного сканирования. При этом согласно морфометрическому протоколу измерялись следующие параметры: диаметр восходящей и нисходящей аорты на уровне бифуркации трахеи; диаметр дуги аорты; диаметр легочного ствола; диаметры правой и левой ветви легочной артерии; длину протока, диаметр ампулы протока со стороны аорты, диаметр протока в средней трети, диаметр устья протока. Кроме того, оценивалась анатомическая форма протока, (рис. 1)

Рис. 1. Морфометрический протокол по данным СКТ с 3D реконстру кцией изображения (/ - длина протока; 2 - диаметр ампулы протока; 3 - диаметр протока в средней трети; 4 - диаметр устья протока; 5 - диаметр легочного ствола)

В качестве альтернативы спиральной томографии выполнялась аортография. Данная инвазивная процедура проводилась в рентгенооперационной на аппарате Advantx LC+ фирмы «General Elektrik» США. У детей данная процедура происходила в условиях контролируемой седации. Для наилучшей диагностики открытого артериального протока съемка велась в левой боковой проекции под углом 90° с последующим определением размера аортальной ампулы протока, его длины и диаметра в середине и у легочного конца протока по разработанному морфометрическому протоколу, (рис. 2)

Рис. 2. Морфометрический протокол по данным аортографии (1 -длина протока; 2 - диаметр ампулы протока; 3 - диаметр устья протока; 4 - диаметр аорты в месте отхождения протока)

Доза контрастного вещества у детей и взрослых определялась из расчета 1 - 1,5 мг йода /кг.

Методы выполнения оперативных вмешательств. Транскатетерное закрытие ОАП осуществлялось доступом через бедренную вену или артерию в зависимости от типа окклюдера. После пункции сосудов устанавливались катетеры, и выполнялась аортография с определением размеров протока и его формы. Далее в просвет протока имплантировалось окклюзирующее устройство, и выполнялась контрольная аортография для оценки качества окклюзии. После чего при адекватном положении окклюдера выполнялось отсоединение доставляющего катетера. Процедура заканчивалась проведением гемостаза места пункции и наложением давящей повязки.

Перевязка протока осуществлялась из боковой торакотомии по IV межреберью. Над аортой вскрывалась медиастинапьная плевра, пальпаторно определялось местоположения ОАП по характерному дрожанию. Выполнялась мобилизация протока из окружающих тканей, под проток подводились лавсановые лигатуры. Под контролем гемодинамики выполнялось лигирование протока. После тщательного гемостаза операцию заканчивали послойным ушиванием раны с постановкой дренажа в левую плевральную полость.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью научно-технических расчетов программы «Statistika 7.0» и пакета прикладных программ Windows ХР. Все данные были представлены в виде средних значений и стандартных отклонений. Достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Современной концепцией в лечении ОАП является применение в специализированных медицинских учреждениях транскатетерных технологии. Лишь в крайне редких случаях при наличии противопоказаний к эндоваскулярному лечению и выявлении у больного сопутствующей патологии коррекция, которой невозможна данным методом, прибегают к открытой операции.

Согласно разработанному нами морфометрическому протоколу мы определили показания к разным типам окклюдеров для эндоваскулярного закрытия ОАП. По данным этого протокола размеры протока для спирали «Flipper Detachable Coil Closure» были следующими: длина протока около 6,1 ± 2,2 мм, ампула протока - 5,5 ±1,8 мм, минимальный диаметр протока - 2,04 ± 0,58 мм. А для окклюдера «Amplatzer Duct Occluder» показаниями являются: длина протока 6,3 ± 3,2 мм, диаметр ампулы протока - 10,8 ± 5,5 мм, минимальный диаметр протока-4,3 ± 1,7 мм.

Анализ непосредственных результатов показал, что эффективность эндоваскулярного закрытия ОАП спиралями «Flipper» составляет 96%, а системы «Amplatzer» 100%. Всем пациентам на вторые сутки после операции было выполнено эхокардиографическое обследование, по данным которого

была выявлена положительная динамика в виде, уменьшения размеров левого желудочка и левого предсердия у 58% пациентов с имплантированным окклюдером «Flipper» (рис. 3) и у 70% больным с имплантированным окклюдером «Amplatzer»(pHC. 4).

% 120 115 110 105 100 95 90

Рис. 3. Динамика левых отделов сердца у пациентов после эмболизации спиралью «Flipper« в % от нормы по ППТ (*р<0,05 - достоверность снижения показателей но сравнению с дооперационными.)

КДРЛЖ дУо КДРЛЖп/о ЛПд/о ЛП п/о

Рис. 4. Динамика левых отделов сердца у пациентов после закрытия ОАП окклюдером «АтрЫгег» в % от нормы по ППТ (*р<0,05 - достоверность снижения показателей по сравнению с дооперационными)

По данным электрокардиографии признаки гипертрофии левого желудочка сердца, регистрировавшиеся ранее у 24 (47%) больных после операции исчезли у 12 (23%) пациентов, у всех пациентов регистрировался синусовый ритм. При аускультации патологических шумов выявлено не было.

Летальных исходов в эндоваскулярной группе не было. Осложнения, отмечались как во время выполнения эндоваскулярного закрытия протока, так и в ближайшем послеоперационном периоде и были выявлены у 5 пациентов (5,3%). Наиболее частым осложнением транскатетерного закрытия протока окклюдером «Flipper Detachable Coil Closure» явилась их дислокация. Причем в одном случае она произошла на операционном столе, после нескольких неудачных попыток извлечь окклюдер, он был фиксирован в общей бедренной вене, откуда был удален хирургическим методом. Во втором случае дислокация произошла в отделении реанимации и была диагностирована по данным эхокардиографии лишь на вторые сутки после перевода больного в отделение. Причинами дислокаций на наш взгляд явилось несоответствие анатомической формы протока и соответственно его размеров и размеров устанавливаемого окклюдера. Как позже выяснилось, при перевязке протока в обоих случаях проток имел овальную форму, которая не была верифицирована на этапе диагностики и предоперационной подготовки. Еще одним осложнением, при имплантации данного окклюдера, явилось развитие острого внутрисосудистого гемолиза, что потребовало незамедлительного лечения и более длительного пребывания пациента в отделении кардиореанимации. Основу лечения составлял обменный плазмоферез с замещением до 1,5 л свежезамороженной плазмы, а также терапия трассилолом до 1500000 Ед и целестоном суммарно до 3 мг. По данным ЭХОКГ сделанной на вторые сутки после операции, в стволе легочной артерии регистрировался высокоскоростной резидуальный систолический поток, который явился причиной травмы форменных элементов крови (эритроцитов) и как следствие причиной развившегося осложнения. На фоне проводимой терапии явления гемолиза были купированы. На 6-е сутки после операции резидуального потока в стволе ЛА не отмечалось. При закрытии протока системой «Amplatzer» так же отмечались осложнения в виде заворота интимы общей бедренной артерии в месте пункции и как следствие нарушение кровотока в нижней конечности. Данные осложнения развились у 2-х пациентов трехлетнего возраста, имевших крупный ОАП более 7 мм в диаметре. Причиной этих осложнений явилось использование доставляющих катетеров больших диаметров необходимых для закрытия крупных протоков. Обоим пациентам было выполнено экстренное вмешательство с восстановлением кровотока по системе ОБА.

В сроки от 0,5 до 5 лет после эндоваскулярного закрытия протока обследовано 59 больных (62,7%). Большинство пациентов (92%) отметили существенное улучшение своего состояния, что выражалось в исчезновении или уменьшении одышки и в повышении толерантности к физической нагрузке и находились в I ф.к. по NYHA. Так же значительно снизился порог заболеваемости респираторными инфекциями у детей после закрытия протока. Хорошая положительная динамика отмечалась по данным электрокардиографии, что выражалось в уменьшении степени гипертрофии ЛЖ и ЛП, а так же нормализации положения ЭОС. Если до операции у 33 больных 56% на ЭКГ отмечалось увеличение размеров левых отделов сердца, то в

отдаленные сроки наблюдения у всех пациентов отмечена положительная динамика в виде уменьшения или полного исчезновения гипертрофии левого желудочка. Отмечен регресс признаков гипертрофии ЛЖ: амплитуда зубцов в Яу5 и 11у6 уменьшилась в среднем с 17±4,18мм и 15± 5,73 мм до 13 ± 3,20 мм и 11 ± 2,57 мм соответственно в отдаленные сроки наблюдения.

Эхокардиографическое исследование в отдаленные сроки показало высокую эффективность эндоваскулярного метода лечения ОАП. По данным ЭХОКГ в отдаленные сроки выявлена определенная тенденция к стабилизации показателей гемодинамики в первый год после операции (рис. 5)

КДРЛЖд/о КДРЛЖ Отд.рез. ЛП д/о ЛП Отд.рез.

Рис. 5. Динамика размеров левых отделов сердца в отдаленные сроки у пациентов после коррекции порока эндоваскулярным методом (*р<0,05 -достоверность снижения показателей по сравнению с дооперационными|.

Так размеры левого желудочка КДРЛЖ сократились в среднем с 112 ± 15,9% от нормы по ППТ до 101,8 ± 2,25%. Размер левого предсердия до коррекции составлявший в среднем 126,3 ± 27,5% от нормы после операции сократился до 113 ± 1,5% от нормы по ППТ.

Эндоваскулярное закрытие ОАП является высокоэффективным и безопасным методом коррекции этого порока, позволяющее в кротчайшие сроки ликвидировать порок и дать хорошие результаты в ближайшем и отдаленном периоде. Риск самой эндоваскулярной операции значительно ниже риска открытого хирургического лечения, а с определением анатомической формы протока на этапе диагностики и использованием управляемых окклюдеров для закрытия протока риск данного метода лечения практически сводится к нулю. Эффективность эндоваскулярной операции в отдаленном периоде равна 100%. Все обследованные больные чувствуют себя хорошо и соответствуют I ф.к. по ЫУНА.

Таким образом, при выявлении у пациента ОАП эндоваскулярное закрытие протока следует рассматривать как основной метод его коррекции. Применение нового управляемого окклюдера «Amplatzer Duct Occluder - II» с одной стороны расширило показания к эндоваскулярному лечению ОАП, а с другой стороны практически полностью снизило риск возможной дислокации окклюдера.

С 2002 года в РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН количество операций по коррекции ОАП стандартным хирургическим методом значительно сократилось, что стало возможным благодаря программе эндоваскулярной лечения. Динамика количества операций по коррекции ОАП представлена на рисунке 6.

Кол-во операций

Хирургическое лечение —•—Эндоваскулярное лечение

Рис. 6. Динамика операций по коррекции ОАП в РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН с 2002 года.

За период с 1990 по 2007 год хирургическое лечение выполнено у 87 пациентов. Нами применялись следующие виды коррекции порока: перевязка протока (лигирование) у 79 пациентов; закрытие ОАП доступом через легочную артерию в условиях ИК у 4 больных; протезирование дуги и нисходящей аорты по поводу аневризмы с разобщением ОАП у 1 пациента; истмопластика коарктации аорты и разобщение ОАП у 3 больных.

У 4-х пациентов ранее перенесших лигирование протока была выявлена его реканализация, в связи с чем, в виду риска повторной операции было принято решение выполнить коррекцию порока в условиях ИК. Кроме того, еще у одного из пациентов при зондировании была выявлена аневризма протока с кальцинозом его стенки, а у другого больного форма протока не позволяла закрыть его окклюдером В. И. Прокубовского. Все операции выполнялись из продольной стернотомии, с подключением аппарата ИК по схеме «аорта - полые вены» по методике принятой в РНЦХ им. академика Б. В.

Петровского РАМН. Три операции проводились в условиях гипотермической перфузии и одна при нормотермии. После продольного рассечения ствола ЛА в устье протока вводился катетер Фогарти, последний раздувался до полного прекращения сброса. Далее устье протока со стороны ЛА прошивалось кисетным или П-образным на прокладках швами. При завязывание швов катетер Фогарти удаляли. Разрез на стволе ЛА ушивали однорядным швом. На случай возникновения нарушений ритма к миокарду ПЖ и перикарду подшивались электроды для временного ЭКС. Для контроля гемостаза выполнялась постановка дренажей в переднее средостение и полость перикарда. Операция заканчивалась послойным ушиванием раны.

Результаты проведенных операций оценивались на 2-е сутки после перевода больного в отделение. По данным электрокардиографии существенным изменений не было. Фонокардиографическое обследование показало отсутствие ранее регистрировавшегося систоло-диастолического шума у всех пациентов. При рентгеноскопии у всех пациентов сохранялось умеренное усиление сосудистого рисунка. У 15 (17,2%) больных отмечалось незначительное количество жидкости в левой плевральной полости (в синусе), не требующей пункции. По данным эхокардиографического обследования оценки подвергались размеры камер сердца, особенно левого предсердия и желудочка, скоростные потоки в стволе легочной артерии, а так же наличие или отсутствие турбулентного потока.

При обследовании пациентов, в ближайшем послеоперационном периоде у 43 (49,4%) пациентов отмечалась положительная динамика в виде уменьшения размеров ЛЖ со 138,4 ± 27,3% до 121,6 ± 22,11 % от нормы по ППТ, что в среднем составило 16,8 ± 5,2% от нормы по ППТ. У 41 (47,12%) пациента отмечено уменьшение размеров ЛП со 161,2 ± 40,3 % до 131,2 ± 28,47 % от нормы по ППТ, в среднем составляя 30 ± 11,8% от нормы по ППТ. Динамика левых отделов сердца в послеоперационном периоде представлена на рисунке 7.

КДРЛЖд/о КДРЛЖп/о ЛПд/о ЛП п/о

Рис. 7. Динамика левых отделов сердца в госпитальном периоде у хирургических больных в % от нормы по ППТ. (*р<0,05 — достоверность снижения показателей по сравнению с дооперационными).

Реканализации протока в исследуемой группе не выявлено.

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения ОАП показал высокую (100%) эффективность этого метода лечения. Смертности в исследуемой хирургической группе не было. Осложнения послеоперационного периода выявлены у 11 пациентов, что составило 12,5% от общего количества больных. Наиболее частыми были легочные осложнения, возникшие у 6 пациентов (6,8%) и связанные со вскрытием плевральной полости, для доступа к протоку, травмой и отеком тканей, у 3 больных (3,4%) отмечалось кровотечение, у 2 пациентов (2,3%) нарушения сердечного ритма. Все осложнения были ликвидированы на фоне проводимого лечения.

В сроки от 0,5 до 18 лет после проведенного хирургического лечения в РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН было обследовано 50 пациентов из 87 (57,4%). Хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у 96%. По данным ЭКГ отмечен регресс признаков гипертрофии левых отделов сердца и нормализация положения ЭОС (Таб. 2)

Таблица 2.

Динамика показателей ЭКГ до операции и в отдаленные сроки у хирургических

больных

Показатели До операции После операции

М+/-Ш М+/-Ш

ЭОС, угол а " 50,25 ± 5,4 70 ±9,1*

Амплитуда Иу5, тт 27 ± 8,6 14 ±5,8*

Амплитуда Иуб, тт 26 ± 10,8 13 ±4,9*

Амплитуда ву1, тт 20 ±9,4 14 ±6,2*

Амплитуда 8у2, тт 23 ± 8,4 11 ±5,3*

Нарушения ритма: (процент больных) 8% 2%*

Нарушения проводимости 4% -

* р<0,05

Почти в два раз произошло уменьшение амплитуды зубцов в левых грудных отведениях 1Ъ/5 и Яу6. Если до операции амплитуда зубцов Яу5 и Яу6 составляла 27 ± 8,6 шш и 26 ± 10,8 шш соответственно, то в отдаленные сроки после операции амплитуда зубца Лу5 - 14 ± 5,8 шш, а - 13 ± 4,9 тт. Амплитуда зубцов Бу1 и до операции равнялась 20 ± 9,4 тш и 23 ± 8,4 тт, то в отдаленные сроки 14 ± 6,2 тт и 11 ± 5,3 тт соответственно. Угол альфа до операции составлявший в среднем 50,25 ± 5,4°, после операции в среднем составлял 70 ± 9,1°.

По данным эхокардиографии в отдаленные сроки отмечено значительное снижение размеров левых отделов сердца. Так до коррекции порока размеры

левого желудочка в среднем составляли 137,9 ± 27,3% от нормы по ППТ, а в отдаленный период КДРЛЖ равнялся 100,2 ± 8,8% от нормы по ППТ. Размер левого предсердия так же сократился и составлял 106,3 ± 5,8% от нормы по ППТ, в то время как до операции левое предсердие в среднем составляло 150,3 ± 43,1% от нормы по ППТ. Динамика размеров левых отделов сердца в отдаленные сроки после операции представлена на рисунке 9.

КДРЛЖ д/о КДРЛЖ Отд. Рез ЛП д/о ЯП Отд. Рез

Рис. 9. Динамика левых отделов сердца в отдаленные сроки после хирургического лечения ОАП (*р<0,05 - достоверность снижения показателей по сравнению с дооперационньми)

У 4-х пациентов хирургическая коррекция ОАП оказалась неэффективной, что было отмечено по данным проведенных в отдаленные сроки обследований. На фонокардиограмме у этих пациентов регистрировалось наличие систоло-диастолического шума, а по данным ЭХОКГ отмечалась реканализация ОАП. Причинами реканализации протока явились в двух случаях ошибки хирургической техники, у одного пациента на операции отмечались признаки боталлита и в 1 наблюдении пациент, оперированный по поводу ОАП в течение 6 месяцев после операции перенес острую вирусную инфекцию сопровождающуюся высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией. Летальных исходов в исследуемой группе в отдаленный период не было.

Таким образом, проведенный анализ различных методик хирургического лечения ОАП свидетельствует о высокой эффективности каждого метода коррекции, как в непосредственные так и отдаленные сроки наблюдения. Все методы лечения позволяют адекватно устранить порок и ликвидировать развитие гемодинамических нарушений в поздние сроки, кроме того коррекция ОАП является профилактикой такого осложнения как инфекционный эндокардит. При изолированном протоке с неосложненным течением

эндоваскулярное коррекция порока, на наш взгляд, является приоритетным методом лечения, так как позволяет в кратчайшие сроки с минимальным риском для пациента ликвидировать порок, что достигается благодаря применению управляемых окклюдеров. Наличие ОАП в сочетании с инфекционным эндокардитом в стадии ремиссии или легочной гипертензией 12 степени, так же не является противопоказанием к транскатетерному лечению ОАП. Хирургическое лечение ОАП целесообразно применять при его сочетании с пороками сердца требующими коррекции в условиях ИК или с пороками, при которых, применение транскатетерных технологий окажется неэффективным. В первом случае остается открытым вопрос о возможности двухэтапного лечения, что в свою очередь может уменьшить объем дальнейшей хирургической помощи. Анализ госпитального периода показал, что сроки пребывания пациентов в стационаре при эндоваскулярном методе лечения могут быть сокращены до 3-5 дней, когда при стандартном хирургическом лечении этот период 8-10 суток. Отсутствие необходимости в длительном ИВЛ, пребывании больного в отделении кардиореанимации и выписка на вторые сутки после операции значительно сказываются на экономическом эффекте лечения в пользу эндоваскулярного метода коррекции.

Проводя анализ методов диагностики ОАП, мы пришли к выводу, что спиральная компьютерная томография является важным диагностическим приемом, так как с ее помощью ставятся показания к различным типам окклюдеров, а хирург получает возможность точной оценки анатомии протока, в то время как эхокардиография дает информацию в большей степени касательно нарушений гемодинамики и наличию сопутствующей патологии, что так же немаловажно и влияет на выбор хирургической тактики. Алгоритм выбора хирургической тактики при ОАП показан на рисунке 10.

Открытый артериальный проток

Обследования для определения размеров, формы протока, сопутствующей патологии и степени нарушения кровообращения:

- Эхокардиография

- Спиральная томография

- Аортография - ?

- Допплер сосудов нижних конечностей

Изолированный ОАП с не осложненным течением

Морфомегрический протокол:

- диаметр ампулы протока

- диаметр протока в средней части

- диаметр устья протока -длина протока

- форма протока

- наличие сопутствующей патологии

- степень нарушения гемодинамики (легочная гнпертензия)

Изолированный

ОАП с осложненным течением (ИЭ в ремиссии, ЛГ -1-Ист1

ОАП с сопутствующими пороками сердца (ДМПП, КА, ИСЛА), в том числе с пороками требующими коррекции в условиях ИК и различными вариантами течения (ИЭ в ремиссии, ЛГ -1-11 степени)

Оценка возможности эндоваскулярного лечения, в том числе одномоме>ггного при наличии сопутствующих пороков.

Эндоваскулярное лечение (Flipper, Amplatzer)

Хирургическая коррекция ОАП

Рис. 10. Алгоритм выбора хирургической тактики при ОАП.

ВЫВОДЫ

1. На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов показано что, эндоваскулярная окклюзия ОАП позволяет добиться его надежного закрытия сопоставимого с традиционными методами лечения, а по количеству осложнений в непосредственном и отдаленном послеоперационном периоде данный метод превосходит стандартный хирургический.

2. Наиболее информативным методом верификации анатомической формы ОАП является спиральная компьютерная томография с 3D реконструкцией изображения, позволяющая оценить форму протока в 2-х сечениях что имеет большую значимость при протоках овальной формы. Аортография применяемая ранее для диагностики ОАП не дает четкого представления об анатомии протока, так как позволяет увидеть проток только в одной плоскости. Эхокардиография дает возможность оценить степень нарушения гемодинамики при ОАП, но эффект «форсунки» (распыления потока крови в JIA проходящего через ОАП) не позволяет определить истинный размер устья протока и его протяженность.

3. Во всех случаях решающим фактором при выборе типа окклюдера является анатомическая форма протока и его размеры (диаметр аортальной ампулы, диаметр протока в середине и диаметр устья протока) определяемые по данным СКТ с 3D реконструкцией изображения в 2-х сечениях.

4. При четко диагностированной форме протока использование для его закрытия управляемых окклюдеров значительно снижает риск их дислокации, а внедрение в клиническую практику нового окклюдера «Amplatzer Duct Occluder - II» практически сводит эту вероятность к нулю, что достигается благодаря наличию второго диска, фиксирующего окклюдер со стороны ЛА.

5. Анализ непосредственных и отдаленных результатов двух методов лечения ОАП показал высокую эффективность до 98% в ближайшем и до 100% в отдаленном периодах эндоваскулярного метода лечения, в то время как эффективность лигирования в отдаленный период составляет 92%. Кроме того, в ближайшем послеоперационном периоде отмечен высокий процент осложнений (до 12,5%) у хирургических больных, в то время как у пациентов оперированных эндоваскулярно осложнения выявлены только в 5% из всей группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При коррекции открытого артериального протока следует отдавать предпочтение эндоваскулярной окклюзии протока с применением управляемых окклюдеров, как самому эффективному и безопасному методу лечения. Абсолютными противопоказаниями для выполнения этого методы остается любой острый инфекционный процесс, и ИЭ, так как имплантация инородного тела способствует обострению инфекции и развитию осложнений.

2. Эндоваскулярное закрытие протока показано всем пациентам с диагнозом ОАП независимо от наличия у них клинических проявлений порока, как профилактика инфекционного эндокардита, а так же всем пациентам с реканализацией протока после ранее выполненного оперативного вмешательства в виду спаечного процесса в плевральной полости.

3. На основании высокой информативности СКТ с 3D реконструкцией изображения является необходимым выполнение данного метода исследования у всех пациентов с диагнозом ОАП для наиболее точной оценки размеров и формы протока.

4. Эффективное использование системы «Flipper» для транскатетерного закрытия ОАП рекомендовано при следующих параметрах протока: длинна в среднем 6,1 ± 2,2 мм, диаметром ампулы протока 5,5 ± 1,8, диаметр устья протока 2,04 ± 0,58 мм. Для окклюдера «Amplatzer Duct Occluder» показаниями являются: длина протока 6,3 ± 3,2 мм, диаметр ампулы протока 10,8 ± 5,5 мм, диаметр устья протока в среднем 4,3 ±1,7 мм.

5. В протокол обследования пациентов моложе 5 лет необходимо включить дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей на предмет определения их диаметра. Необходимость применения этого метода диктуется использованием доставляющего катетера большого диаметра при закрытии крупных протоков, так как применение катетеров диаметром более 5F (1,65mm) при диаметре бедренной артерии менее 3 мм значительно увеличивает риск тромбоза артерии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Острый внутрисосудистый гемолиз после эмболизации открытого артериального протока окклюдером системы «Flipper». // Хирургия №4, 2008г Стр. 59-62. (Соавт. Иванов A.C., Тараян М.В., Ефремов Е.С., Пурецкий М.В., Аксюк М.А.)

2. Эндоваскулярное лечение открытого артериального протока. // Хирургия. № 5, 2008 Стр. 21-27. (Соавт. Пурецкий М.В., Иванов A.C., Балоян Г.М., Тараян М.В., Аксюк М.А., Ховрин В.В.)

3. Современные технологии в лечении пороков сердца. // Анналы РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН. Выпуск 16. Стр. 62-72. (Соавт. Константинов Б.А., Иванов A.C., Абугов С.А., Пурецкий М.В., Балоян Г.М., Родионов A.C., Ревуненков Г.В., Плотицин A.A.)

4. Эндоваскулярное закрытие открытого артериального протока. Непосредственные результаты. // Тезисы XIII съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 25-28 ноября 2007. Том 8. № 6. Стр. 186. (Соавт. Пурецкий М.В., Иванов A.C., Балоян Г.М., Тараян М.В., Аксюк М.А., Ховрин В.В.)

5. Эндоваскулярное лечение открытого артериального протока. Отдаленные результаты. // Тезисы XIV съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва 9-12 ноября 2008. Том 9. № 6. Стр. 191. (Соавт. Пурецкий М.В., Иванов A.C., Балоян Г.М., Аксюк М.А., Ковш Д.Н.)

6. Транскатетерное закрытие ОАП с применением управляемых окклюдеров. Отдаленные результаты. // Шестые научные чтения памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина. Тезисы. Новосибирск. 2008. 30 ноября - 2 декабря 2008. Стр. 12. (Соавт. Пурецкий М.В., Иванов A.C., Балоян Г.М., Аксюк М.А., Ковш Д.Н.)

7. Выбор способа лечения открытого артериального протока по данным многослойной спиральной компьютерной томографии. // Новые возможности инструментальной диагностики. Тезисы симпозиума с международным участием. Москва 24-25 сентября 2008г. Стр. 40-41. (Соавт. Диковицкая H.A., Ховрин В.В.,, Галян Т.Н., Иванов A.C., Пурецкий М.В.., Сандриков В.А.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ д/о - до операции.

ИК - искусственное еровообращение.

ИСЛА - изолированный стеноз легочной артерии.

ИЭ - инфекционный эндокардит.

КДРЛЖ - конечно-диастолический размер

левого желудочка. ЛГ-легочная гипертензия. ЛП - левое предсердие. ОАП - открытый артериальный проток. Отд. рез. - отдаленные результаты.

РНЦХ РАМН - Российский Научный Центр Хирургии Российской Академии Медицинских Наук.

СКТ - спиральная компьютерная томография.

п/о - после операции.

ППТ - площадь поверхности тела.

ЭОС - электрическая ось сердца.

ЭХОКГ - эхокардиография

Типография РНЦХ имени академика Б.В.Петровского РАМН Заказ № 216 Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы.

Открытый артериальный проток (ОАП) - один из самых распространенных врожденных пороков сердечно-сосудистой системы характеризующийся наличием сообщения между аортой и легочной артерией. Порок может встречаться как в изолированном виде, так и в сочетании с другими пороками сердца и сосудов, а его функционирование может, как утяжелять течение сопутствующих пороков, так и компенсировать возникающие в результате их существования нарушения.

С момента первой успешной хирургической* операции по коррекции данного1 порока прошло более семидесяти лет и на сегодняшний день разработано много методик коррекции данного порока - как стандартных хирургических, так и миниинвазивных.

Самым распространенным методом коррекции порока является хирургический. Существуют различные модификации данного метода такие как: двойное и тройное лигирование [76, 90, 143], разобщение протока, с прошиванием обоих концов, прошивание протока механическим швом, коррекция порока в условиях ИК [69, 98, 126], видеоэндоскопические методы клипирования [79, 80, 83, 88, 130].

Наиболее часто применяется двойное лигирование протока, этот метод прост, надежен и дает хорошие результаты. Однако этот метод является довольно травматичным способом коррекции и зачастую сопровождается развитием осложнений, как во время самой операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде [57, 77, 109]. Кроме того, в случае реканализации протока проведение повторного оперативного вмешательства, так же связано с большим риском.

Одним из самых современных и широко распространенных на сегодняшний день, способов лечения ОАП является транскатетерное закрытие протока специальными окклюдерами [42, 54, 73]. Большинство хирургов предпочитают работать с управляемыми окклюдерами, так, как они дают возможность хирургу манипулировать ими для выбора наиболее благоприятного положения окклюдера, что в свою очередь значительно сокращает риск развития осложнений во время самой операции и в ближайшее время после нее. Применение транскатетерного закрытия протока является наиболее предпочтительным у пациентов перенесших ранее открытое оперативное лечение в виду, выраженного спаечного процесса в плевральной полости, риска развития кровотечения при выделении протока и развития септических осложнений, а так же в случае кальциноза протока у взрослых больных [61].

На основании исследований P. Cambier (1992), Т. Lloyd (1993) и J. Moore (1994) по закрытию ОАП спиралями «Gianturco», были выявлены основные показания к спиральной окклюзии протока: 1) диаметр протока не должен превышать 3,5 мм; 2) проток должен иметь выраженную ампулу и конусообразную форму с сужением у легочного конца. Противопоказаниями к эндоваскулярному методу являются: 1) атипичное расположение протока; 2) легочная гипертензия выше 3 степени; 3) наличие дуктус-зависимых форм ВПС. Как видно из вышесказанного закрытие протока спиралями имеет ряд ограничений, кроме того, для адекватной окклюзии диаметр спирали должен быть в два раза больше минимального диаметра протока, а длина достаточной для образования трех и более витков [86]. Однако в литературе можно встретить описание случаев закрытия больших протоков несколькими спралями [66].

Для закрытия крупных, широких протоков применяются окклюдеры «Amplatzer». Но их применение тоже имеет ограничения, особенно у маленьких детей в виду развития осложнений, о которых будет сказано далее.

Таким образом, на сегодняшний день остается открытым вопрос о точных показаниях к применению управляемых окклюдеров для эмболизации протока, а результаты коррекции ОАП различными способами по данным литературы противоречивы.

Для выбора типа окклюдера на основании оценки его размеров и формы применяются различные современные методы диагностики. Однако до настоящего времени нет точного протокола, который на основании вариантной анатомии протока по совокупности различных методов обследования пациента определяет показания и противопоказания к различным типам баталлоокклюдеров.

1. Цель исследования:

Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургических и эндоваскулярных методов лечения ОАП и провести сравнительную оценку результатов различных методов коррекции открытого артериального протока.

2. Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить в клиническую практику комплексный морфометрический протокол оценки вариантной анатомии ОАП по данным СКТ, аортографии и ЭХОКГ для планирования тактики оперативного лечения.

2. Уточнить показания и противопоказания к различным типам баталлоокклюдеров.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургических и эндоваскулярных методов разобщения ОАП

4. На основании сравнительного анализа двух групп пациентов со стандартными методами хирургического лечения ОАП (двойное лигирование и эндоваскулярная коррекция) определить место эндоваскулярной окклюзии ОАП в программе хирургического лечения этого порока и разработать алгоритм хирургической тактики.

3. Научная новизна. Впервые обобщен опыт эндоваскулярного лечения ОАП в РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН на основании оценки вариантной анатомии порока с использованием современного метода спиральной компьютерной терапии с 3D реконструкцией изображения. Показано что при правильно выбранном типе окклюзирующего устройства, операция является высокоэффективным методом лечения и позволяет получить полную окклюзию протока в госпитальный период у 98% оперированных больных и отсутствие сброса крови в отдаленные сроки после операции у 100% больных. Отмечено, что при сроках наблюдения до 5 лет реканализацип протока выявлено не было, все пациенты находились в I ф.к. по NYHA.

4. Практическая ценность.

По результатам обследования 181 пациента разработан комплексный диагностический протокол на основании современных лучевых методов исследования позволяющих до операции, изучить анатомию порока. Уточнены и дополнены показания и противопоказания к использованию различных типов окклюдеров, что позволило избежать осложнений, как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периодах. Оценка экономической эффективности эндоваскулярных методов лечения свидетельствует, что использование современных технологий является безопасным и эффективным методом позволяющим сократить не только затраты на оперативное лечение, но и время пребывания пациента в стационаре благодаря его ранней активизации. Учитывая полученные результаты, на сегодняшний день при изолированном ОАП показаний к открытой хирургической операции нет. Все операции должны выполняться эндоваскулярным методом.

5. Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на тринадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2007г.) и четырнадцатом Всероссийском съезде сердечно сосудистых хирургов (2008г.).

Апробация работы состоялась на объединенной научной конференции отдела хирургии сердца и отдела инструментальной диагностики Российского Научного Центра Хирургии имени академика Б.В.Петровского РАМН 15.05.2009 года.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 работы в центральной печати.

Работа выполнена в отделении хирургии врожденных пороков сердца (руководитель отделения - д.м.н. профессор А.С.Иванов) Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН (директор -д.м.н. профессор С. Л. Дземешкевпч) и в лаборатории ангиографии и рентгенохирургии РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН (руководитель -д.м.н. профессор С.А.Абугов). Отдаленные результаты изучены на базе консультативно-поликлинического отдела РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН (руководитель - д.м.н. О.И. Загорулько). Функциональные исследования выполнялись в отделении инструментальной и лабораторной диагностики РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН (руководитель отделения - академик РАМН, профессор В.А.Сандриков).

6. Внедрение полученных результатов.

Научные положения, выводы и практические рекомендации внедрены и используются при лечении пациентов с открытым артериальным протоком в отделении хирургии врожденных пороков сердца РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН.

7. Статистическая обработка результатов.

Проводилась на персональном компьютере с использованием программы Statistica 7.

11

104 ВЫВОДЫ

1. На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов показано что, эндоваскулярная окклюзия ОАП позволяет добиться его надежного закрытия сопоставимого с традиционными методами лечения, а по количеству осложнений в непосредственном и отдаленном послеоперационном периоде данный метод превосходит стандартный хирургический.

2. Наиболее информативным методом верификации анатомической формы ОАП является спиральная компьютерная томография с 3D реконструкцией изображения, позволяющая оценить форму протока в 2-х сечениях, что имеет большую значимость при- протоках овальной формы. Аортография применяемая ранее для диагностики ОАП не дает четкого представления об анатомии протока, так как позволяет увидеть проток только в одной плоскости. Эхокардиография дает возможность оценить степень нарушения гемодинамики при ОАП, но эффект «форсунки» (распыления потока крови в> JIA проходящего через ОАП) не позволяет определить истинный размер устья протока и его протяженность.

3. Во всех случаях решающим фактором при выборе типа окклюдера является анатомическая форма протока и его размеры (диаметр аортальной ампулы, диаметр протока в середине'и диаметр устья протока) определяемые по данным СКТ с 3D реконструкцией изображения в 2-х сечениях.

4. При четко диагностированной форме протока использование для его закрытия управляемых окклюдеров значительно снижает риск их дислокации, а внедрение в клиническую практику нового окклюдера «Amplatzer Duct Occluder - II» практически сводит эту вероятность к нулю, что достигается благодаря наличию второго диска, фиксирующего окклюдер со стороны JIA.

5. Анализ непосредственных и отдаленных результатов двух методов лечения ОАП показал высокую эффективность до 98% в ближайшем и до 100%) в отдаленном периодах эндоваскулярного метода лечения, в то время как эффективность лигирования в отдаленный период составляет 92%. Кроме того, в ближайшем послеоперационном периоде отмечен высокий процент осложнений (до 12,5%) у хирургических больных, в то время как у пациентов оперированных эндоваскулярно осложнения выявлены только в 5% из всей группы. I

106

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При коррекции открытого артериального протока следует отдавать предпочтение эндоваскулярной окклюзии протока с применением управляемых окклюдеров, как самому эффективному и безопасному методу лечения. Абсолютными противопоказаниями для выполнения этого методы остается любой острый инфекционный процесс, и ИЭ, так как имплантация инородного тела способствует обострению инфекции и развитию осложнений.

2. Эндоваскулярное закрытие протока показано всем пациентам с диагнозом ОАП независимо от наличия у них клинических проявлений порока, как профилактика инфекционного эндокардита, а так же всем пациентам с реканализацией протока после ранее выполненного оперативного вмешательства в виду спаечного процесса в плевральной полости.

3. На основании высокой информативности СКТ с 3D реконструкцией изображения является необходимым выполнение данного метода исследования у всех пациентов с диагнозом ОАП для наиболее точной оценки размеров и формы протока.

4. Эффективное использование системы «Flipper» для транскатетерного закрытия ОАП рекомендовано при следующих параметрах протока: длинна в среднем 6,1 ± 2,2 мм, диаметром ампулы протока 5,5 ± 1,8, диаметр устья протока 2,04 ± 0,58 мм. Для окклюдера «Amplatzer Duct Occluder» показаниями являются: длина протока 6,3 ±3,2 мм, диаметр ампулы протока 10,8 ± 5,5 мм, диаметр устья протока в среднем 4,3 ±1,7 мм.

5. В протокол обследования пациентов моложе 5 лет необходимо включить дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей на предмет определения их диаметра. Необходимость применения этого метода диктуется использованием доставляющего катетера большого диаметра при закрытии крупных протоков, так как применение катетеров диаметром более 5F (1,65mm) при диаметре бедренной артерии менее 3 мм значительно увеличивает риск тромбоза артерии.

108