Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор метода хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы

Р Г Б ОА

1 2 СЕН 199-';

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ШТОФИН Сергей Григорьевич

ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г.Томск 1994

-' У > /

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Г.И.Веронский

Официальные оппоненты: Член-корреспондентАЕН России,

доктор медицинских наук, профессор Б.И.Альперович доктор медицинских наук, профессор Б.С.Добряков доктор медицинских наук, профессор М.С.Любарский

Ведущее учреждение: Институт хирургии имени Вишневского РАМН

Защита состоится "_" _ 1994 года в

часов на заседании специализированного Совета (Д 084.28.02) Сибирского государственного медицинского университета (634050, г.Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Сибирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " _" _ 1994 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Т.С.Федорова

Актуальность проблемы.

Оперативное лечение заболеваний и повреждений поджелудочной желе^ зы привлекает все большее внимание хирургов в последние годы: Альперович Б.И. и соавг., 1989, 1992; Буриев И.М. и соавт., 1993; Буянов В.М. и соавг., 1988, 1989; Веронский Г.И. и соавт., 1993; Данилов М.В. и соавт., 1991; Не-стеренко Ю.А.. и соавт., 1993; Савельев B.C. и соавт., 1988; Усов Д.В. и соавт., 1993; Филин В.И. и соавт., 1986; Шалимов A.A., 1988; Шалимов С.А. и соавт., 1989 и др. Этому способствуют неуклонный рост числа больных с патологией поджелудочной железы: острым и хроническим панкреатитом, злокачественными новообразованиями, травматическими повреждениями и их последствиями, неудовлетворительные результаты как консервативного, так и оперативного методов лечения этой патологии, а также успехи в диагностике заболеваний и в совершенствовании методов оперативного лечения этого органа.

Недостаточная эффективность операций на самой поджелудочной железе, смежных органах и вегетативной нервной системе при хроническом панкреатите, гликемические нарушения, возникающие после дистальных резекций при травматическом повреждении поджелудочной железы и при панк-реонекрозе, высокий процент осложнений и большая летальность при панкреатодуоденальных резекциях определяют необходимость поиска более результативных и менее травматичных методов оперативных вмешательств на поджелудочной железе.

Многие спорные вопросы неотложной и плановой хирургии поджелудочной железы требуют дальнейшей разработки и систематизации. Решение этой научной проблемы будет способствовать дальнейшему развитию хирургии поджелудочной железы.

ТТаль рябгтл. Разработка новых и усовершенствование, существующих методов хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы, обеспечивающих максимальное сохранение ее функций, безопасность вмешательства и снижение послеоперационной летальности.

Задачи исследования-

1. Изучить морфологические изменения в поджелудочной железе и региональных лимфатических узлах собаки при экспериментальном панк-

реонекрозеи после его коррекции методом окклюзии протоковой системы быстр отвердеющкми полимерами.

2. Создать классификацию методов окклюзии протоковой системы поджелудочной железы.

3. Разработать новые способы окклюзии протоковой системы поджелудочной железы.

4. Определить показания к окклюзии протоковой системы поджелудочной железы при:

- остром панкреатите,

- хроническом панкреатите,

- травматических повреждениях железы,

- опухолях.

5. Изучить непосредственные результаты окклюзии протоков поджелудочной железы у больных острым и хроническим панкреатитом, травматическими повреждениями и опухолями поджелудочной железы.

6. Определить показания к ранним операциям внутреннего дренирования кист поджелудочной железы и изучить непосредственные результаты.

7. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения заболевают поджелудочной железы.

Научная новизна.

Нами экспериментально доказано, что деструктивные изменения в тхаш поджелудочной железы нарастают от центра к периферии органа. При наличщ по периферии органа сплошного некроза вблизи главного протока поджелудочной железы ацинарная ткань может быть сохранена. Своевременная коррекция панкреонекроза методом окклюзии протоков поджелудочной железы, выключающим экзокринную функцию поджелудочной железы, позволяет резко остановить деструктивный процесс, сохранив тем самым поджелудочную железу как орган.

Впервые изучено влияние острого экспериментального некроза поджелудочной железы на ультраструктурную организацию региональных для поджелудочной железы лимфатических узлов и ее изменение при коррекции

окклюзией панкреатических протоков в ранние сроки.

Созданы классификации хронического панкреатита и методов окклюзии протохов поджелудочной железы.

Разработаны показания к новым органосохраняющим операциям на поджелудочной железе ври хроническом панкреатите, травматических повреждениях поджелудочной железы и их последствиях и техника этих операций.

Впервые широко использован и изучен способ транспанкреатической ретро- и антеградной окклюзии протоковой системы всей поджелудочной железы с трансдуоденальным ушиванием устьев протоков.

Впервые разработан и применен способ транспаюсреатичесхой посегмент-ной окклюзии протоковой системы всей поджелудочной железы с трансдуоденальным ушиванием устьев протоков железы.

Впервые успешно выполнена окклюзия протоковой системы поджелудочной железы при ее трагмг у ребенка и прослежен положительный результат на протяжении 9 лет, подтверждающий сохранение эндокринной функции после окклюзии протоков поджелудочной железы.

Впервые в клинике использована комбинация криодеструкцни н окклюзии протоков поджелудочной железы при псевдотуморозном панкреатите.

Показаны преимущества ранних операций по поводу псевдокист поджелудочной железы (до образования фиброзной капсулы), позволяющих снизить интенсивность некротического процесса в поджелудочной железе и способствующих уменьшению летальности от острого некроза поджелудочной железы.

Изучены отдаленные результаты органосохраняющих операций на поджелудочной железе.

1Трактическая.цш{0У№-

На основании большого клинического материала - анализа результатов лечения 858 больных различными заболеваниями поджелудочной железы создано новое направление хирургической панкреатологии - органосох-раняющая хирургия поджелудочной железы.

Доказано, что резекционные методы лечения заболеваний поджелудочной железы, хроме злокачественных опухолей, являются травматичными вмешательствами, ведущими к развитию гликемических нарушений, сопровождающимися высокой летальностью особенно при остром деструктивном панкреатите.

Выработана лечебная тактика при оказании помощи больным острым деструктивным панкреатитом. Показано преимущество ранних операций при панкровекрозе, позволяющих предотвратить развитие дегенеративной флегмоны забрюшинного пространства и развитие гнойно-некротических осложнений острого некроза поджелудочной железы. Разработана техника этих операций.

При хирургическом лечении хронического панкреатита метод окклюзии протоков позволяет надежно купировать болевой синдром и устранить явления внутрипротоковой гипертензии, сохранить функции поджелудочной железы, в большей степени эндокринную.

Лечение больных с травматическими повреждениями поджелудочной железы и их осложнениями является сложной проблемой неотложной хирургии.

Предложенные методы лечения этой категории больных позволяют повысить эффективность лечения и добиться возвращения их к труду.

Внедрение в практику здравоохранения разработанных вмешательств позволит повысить эффективность лечения, уменьшить летальность, число нежелательных осложнений и снизить частоту нетрудоспособности и инвалидности больных с заболеваниями поджелудочной железы.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику лечебных учреждений г.г. Новосибирска, Иркутска, Челябинска.

По материалам диссертации изданы методические рекомендации "Новые методы диагностики и лечения острого и хронического панкреатита" под редакцией проф. Д.В.Усова.

Положения диссертации используются для чтения лекций и проведения занятий со слушателями факультета усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института.

Апробяпия работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Новосибирского областного научного общества хирургов (1984, 1990, 1993); на 2 и 4 научных сессиях СФ ВНЦХ (1984, 1986); на Республиканской конференции "Вопросы ранней диагностики и современного лечения заболеваний органов пищеварения" (Андижан, 1984); на Всесоюзной конференции "Медицинская криогенная техника" (Москва, 1988); на Республиканском симпозиуме "Детоксикация в хирургии" (Махачкала, 1989); на Всероссийской конференции "Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии" (Новосибирск, 1992); на конференции хирургов "Отдаленные результаты лечения заболеваний органов гепато-панкреатодуоденальной зоны и грыж брюшной стенки" (Тюмень, 1992); на конференции хирургов "Заболевания поджелудочной железы" (Новосибирск, 1992).

Публикации-

По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ-

Объем и структура диссертант-

Работа изложена на 266 страницах машинописного текста, состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 63 рисунками и 27 таблицами. Указатель литературы включает 210 отечественных и 148 работ зарубежных авторов.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. Одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения ряда заболеваний поджелудочной железы является метод окклюзии ее протоко-вой системы.

2. Окклюзия протоковой системы поджелудочной железы при хроническом панкреатите выполненная до полного замещения ацинарной ткани рубцовой прерывает явления внутрипротоковой гипертензии, улучшает кровоснабжение островковой ткани и уменьшает возможность развития эндокринных нарушений.

3. Ранние операции, направленные на профилактику развития забрюшин-ной флегмоны при остром деструктивном панкреатите способствуют снижению числа гнойно-некротических осложнений и летальности. Наиболее эффективным вмешательством отвечающим этим требованиям является операция окклюзии протоков поджелудочной железы.

4. Окклюзия протоков оставшейся части поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекция значительно облегчает и ускоряет выполнение операции, предупреждает развитие послеоперационного панкреатита, значительно уменьшает летальность после операции.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных в работе задач проведены экспериментальные исследования и клинические наблюдения за больными, подвергнувшимися оперативному лечению.

Экспериментальные исследования проведены на 22 беспородных собаках обоего пола с массой тела от 4 до 16 кг.

В экспериментальных исследованиях, после премедикации, базисный наркоз поддерживали внутриплевральным введением калипсола из расчета 40 мг/кг. При экспериментальных исследованиях мы использовали модель острого экспериментального панкреатита, предложенную О.С.Кочневым и Ф.И. Шарифисламовым (1971). Ключевым моментом модели является введение аутожелчи в протоковую систему поджелудочной железы под повышенным давлением. В экспериментах и клинике использовали клей КЛ-3, разработанный институтом органической химии АН Украины. Для эвтаназии пользовались, после премедикации, внутривенным введением токсической дозы гексенала.

Принципиально все животные были разделены на две группы. Группа животных, где выполнялось моделирование острого панкреатита и дополнительного лечения не проводилось, - 10 (контроль). Во вторую группу отнесли (12) животных (опыт), где после моделирования 3-х часового острого экспериментального панкреатита выполняли окклюзию протоковой системы поджелудочной железы. В первой группе изучали клинико-морфологические изменения, возникающие при остром экспериментальном панкреатите.

В опытной группе выявляли влияние окклюзии панкреатических протоков клеем КЛ-3 при 3-х часовом остром экспериментальном панкреатите на динамику биохимических показателей и микроанатомические изменения регионарных лимфатических узлов. Препараты фиксировали в 10% растворе формалина. Окраску проводили гематоксилин-эозином, азур-П-эозин и методом Ван-Гизона. Микроскопическую картину оценивали при световой микроскопии аппаратом Leitz (ФРГ). Для электронной микроскопии использовали микроскоп JEM-100S. Биохимические изменения констатировали с помощью определения активности трипсина по методике B.E.Erlanger etal (1961) в модификации В.А.Шатерникова 0969), количества средних молекул по Н.И.Габриелян (1984), амилазы сыворотки крови по W.T.Caraway (1959) и амилазы перитонеального эксудата по методике J.Wohlgemuth (1908). Морфологические исследования проведены в институте клинической лимфологии СО РАМН (дир. академик РАМН Ю.И.Бородин) профессором В.Н.Григорьевым.

В основу клинической части работы положены наблюдения за 858 больными с заболеваниями поджелудочной железы, лечившихся в клинике общей хирургии Новосибирского медицинского института, являющейся областным центром хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы с 1981 по 1993 г.г.

Оперированы 687 (80%) больных, из них прямые вмешательства на поджелудочной железе были выполнены 392 (57%) пациентам. Окклюзионные методы лечения использованы у 184 (46,9%) больных, из них тотальная окклюзия протоков поджелудочной железы выполнена у 81 (.44%) пациента.

Распределение больных по характеру заболеваний представлено в таблице

1.

Виды операций в зависимости от характера заболеваний представлены в таблице 2.

Таблица 1

Распределение больных по характеру заболеваний поджелудочной железы, числу оперированных и числу летальных исходов.

Заболевание Число больных Число оперированных Летальные исходы

1. Острый панкреатит 449 281 44 (15,6%)

а) билиогенный 347 179 23 (12,8%)

б) алкогольный 88 88 21 (23,8%)

в) травматический 14 14 -

2. Хронический панкреатит S8 88 4 (4,5%)

а) билиогенный 4 4 -

б) алкогольный 81 81 4 (4,9%)

в) постгравматический 3 3 -

3. Опухоли 258 257 14 (5,4%)

а) доброкачественные 4 4 -

б) злокачественные 254 253 14 (5,5%)

4. Свищи 26 24 1 (3,8%)

а) травматические 24 22 -

б) некротические 2 2 -

5. Кисты 37 37 1 (2,7%)

а) постнекротические 33 33 1

б) постгравматические 4 4 -

ВСЕГО: 858 687 64 (9,3%)

Таблица 2

Вид операции в зависимости от характера заболевания

Характер заболевания

Вид операции Острый Хрони Опухо Свищи Кисты Всего

панкре ческий ли

агит пакреа

-тит

1. Операции на смежных

органах:

а) на желчных путях 149(1)* - - - - 149(1)

радикальные

б) на желчных путях - - 128 - - 128

паллиативные

в) прочие - - 18(1) - - 18(1)

2. Операции на

поджелудочной железе:

а) резекция железы 17(6) 8 7 - 3 35(6)

б) "абдоминизация" 59(21) - - - - 59(21)

в) секвестрэктомия 23(14) - - - - 23(14)

г) панкреатоеюно - 3(1) - - - 3(1)

СТОМНЯ

д) наружное дренирование 4 - - - 4 8

кисты

е) внутреннее дренирование 4 - - - 29(1) 33(1)

кисты

ж) маргинальная невротомия - 4 - - - 4

з) папиллэктомия - - 6 - - 6

и> криодеструкция 11(1) 5 11 - - 27(1)

к) окклюзия протоков 13(1) 58(3) 6 21(1) - 98(5)

л) ПДР - - . 9(5) - - 9(5)

3. Комбинация прямых

операций на поджелудочной

железе

а) ПДР + окклюзия протоков - 6 69(8) - - 75(8)

б) окклюзия + - 1 - - - 1

криодеструкция

в) ПДР + криодеструкция + - - 3 - - 3

окклюзия

г) внутр.дрен. кисты + - 1 - - - 1

окклюзия

д) внутр.дрен. кисты + 1 - - - - 1

криодеструкция

е) нсееч. кисты +окклюзия - - - - 1 1

4. Комбинация операция на

подхел. железе и смежных

органах:

а) резекция желудка + - 2 - 3 - 5

окклюзия протоков

ВСЕГО: 281(44) 88(4) 257(14) 24(1) 37(1) 687(64)

* В скобках указано число умерших больных.

Помимо клинического обследования больных использованы рентгеновский и ультразвуковой методы исследования, ЯРМ-томография.

У группы больных с опухолевым поражением поджелудочной железы исследован уровень раково-эмбрионального антигена до лечения и в процессе него.

Криодесгрукция поджелудочной железы при остром и хроническом панкреатите выполнялась по методикам предложенным Б.И.Альперови-чем, Н.В.Мерзликиным, Т.Б.Комховой (1982,1988).

Исследовано влияние окклюзии протоков поджелудочной железы клеем КЛ-3 на иммунологическое состояние человека. Для этой цели проводилось первичное иммунологическое обследование больных, оперированных по поводу острого деструктивного панкреатита в сроки до 5 лет после операции. Комплекс первичного обследования включал в себя определение процента лимфоцитов, количество В и Т-лимфоцитов и их фракции, изучение изменения иммуноглобулина А,М, и в.

Полученный цифровой материал обработан методом непараметрической статистики по Гублеру и Генкину.

В основу работы положен анализ данных о 687 больных оперированных по поводу заболеваний поджелудочной железы.

Наш опыт свидетельствует, что заболеваемость острым панкреатитом не имеет тенденции к снижению, а проблема его эффективного лечения не теряет своей актуальности.

Хирургическое лечение деструктивного панкреатита у 132 пациентов представляло собой значительные тактические и технические трудности.

Опыт применения операций "абдоминизации" поджелудочной железы у 59 больных и резекции ее у 17 показал, что летальность при них остается высокой и составляет соответственно 35,6% и 35,3% (р < 0,05).

Некрсеквестрэктомии, выполненные 23 больным в стадии гнойных осложнений панкреонекроза, сопровождались летальностью 60,8%.

В целом летальность в этой группе из 99 больных составила 41,4%.

Неблагоприятные исходы обусловлены диффузным характером поражения ткани поджелудочной железы, не имеющим тенденции к ограничению, развитием дегенеративной забрюшинной флегмоны с последующим развитием гнойно-некротических осложнений.

Предпринятые в последние годы исследования привели к появлению новых методов лечения деструктивного панкреатита, направленных на подавление секреторно-ферментативной деятельности поджелудочной железы. Одним из них является окклюзия ее протоковой системы быстротвердеющими полимерами. При этом подавляется внешнесекреторная деятельность поджелудочной железы, альтеративно -эксудативное воспаление переводится в продуктивную фазу.

Подавление секреторно-ферментативной деятельности железы предотвращает поступление ферментов поджелудочной железы в забрюшинную клетчатку и развитие дегенеративной флегмоны, являющейся основным фактором развития гнойно-некротических и токсических осложнений.

Собственными экспериментальными исследованиями установлено, что при внутрипротоковом введении аутожелчи под повышенным давлением морфологические проявления деструкции паренхимы, соответствующие деструктивному панкреатиту, наступают в сроки до 3-х часов. При этом отмечено нарастание деструктивных изменений от главного панкреатического протока к периферии органа. Окклюзия панкреатических протоков полиурета-новым клеем КЛ-3 через 3 часа после моделирования острого экспериментального некроза поджелудочной железы способствовала предотвращению гнойно-некротических изменений паренхимы железы, уменьшала летальность в сравнении в опытной группой. Приводила к избирательной атрофии ацинарной ткани с сохранением островковой ткани поджелудочной железы.

Биохимические исследования выявили положительное влияние окклюзии протоков, выполненной в ранние сроки при остром экспериментальном некрозе поджелудочной железы на снижение экзогенной интоксикации.

Исследование регионального двенадцатиперстнокишечного лимфатического узла при 3-х часовом экспериментальном панкреонекрозе и его коррекции методом окклюзии, как маркера, показало нормализацию его микроанатомической организации, что подтверждает эффективность указанного метода лечения.

Располагая опытом окклюзии протоковой системы поджелудочной железы при остром ее некрозе у 13 больных, мы пришли к заключению о необходимости применения его в ранних стадиях некроза, до развития гнойно-некротических осложнений, что способствует эффективности метода и предотвращает развитие дегенеративной флегмоны забрюшинного пространства.

Тактика хирурга при оказании помощи больным с острым некрозом поджелудочной железы на специализированном этапе не может быть однотипной. Ведущими факторами при выборе метода лечения должны быть: состояние больного, степень выраженности воспалительных изменений поджелудочной железы, состояние стенки двенадцатиперстной кишки, наличие сопутствующих заболеваний.

При отсутствии возможности выполнить окклюзию протоковой системы поджелудочной железы при остром ее некрозе нами у И больных произведена криодеструкция поджелудочной железы, позволившая также эффективно подавить секреторно-ферментативную деятельность поджелудочной железы без повреждения функции инсулярного аппарата.

Другим направлением в лечении панкреонекроза является применение ранних (до образования фиброзной капсулы) операций при псевдокистах поджелудочной железы. К преимуществам таких операций относим снижение общей интоксикации, предупреждение перфорации кисты, сокращение числа гнойно-некротических осложнений и арозивных кровотечений. Нами раннее внутреннее и наружное дренирование псевдокист произведено у 9 больных с положительным эффектом у всех пациентов.

Применение ранних операций при остром некрозе поджелудочной железы, направленных на подавление внешнесекреторной функции железы и предотвращение гнойно-некротических и иных осложнений псевдокист у 33 больных позволило снизить послеоперационную летальность до 6% (р< 0,001).

Важнейшей проблемой хирургического лечения хронического панкреатита является выбор адекватного вмешательства на поджелудочной железе. Окклюзия панкреатических протоков современными пломбировочными материалами, дренирующие операции и резекция поджелудочной железы являются ведущими методами хирургического лечения этого заболевания.

Учитывая малую эффективность и нефизиологичность резекционных и дренирующих методов лечения окклюзионные методы лечения использованы намиу 68 (77,2%) пациентов из 88 больных хроническим панкреатитом.

Опыт показывает, что окклюзия иротоковой системы поджелудочной железы приводит к атрофии ацинарной ткани, ликвидации явлений внут-рилротоковой гапертензш и прекращению в связи с этим болевого синдрома. Углеводных нарушений при этом не возникает. Атрофия, в отличие от таковой, возникающей при дренирующих операциях, наступает в короткие сроки до 12 суток, при этом нет болевых приступов, свойственных волнообразному течению хронического панкреатита при операциях дренирующего характера, не развивается сахарный диабет.

Одним из условий успеха окклюзионяых методов лечения хронического панкреатита является полное заполнение протоковой системы поджелудочной железы пломбировочным материалов, что не всегда возможно из-за Рубцовых стриктур и деформаций главного протока поджелудочной железы обусловленных длительно протекающей болезнью.

С целью выбора метода окклюзии протоков железы при различных вариантах их проходимости нами предложена следующая классификация методов окклюзии протоковой системы поджелудочной железы:

1. Интраоперационная окклюзия протоковой системы всей поджелудочной железы.

1) Перевязка протоков поджелудочной железы:

а) экстрадуоденальная перевязка протоков,

б) трансдуоденальное ушивание протоков.

2) Пломбирование протоковой системы поджелудочной железы:

а) ретроградная окклюзия протоковой системы железы с трансдуоденальной блокадой устьев протоков,

б) транспанкреатическая ретро- и антеградная окклюзия с трансдуоденальной блокадой устьев протоков,

в) транспашсреагическая посегментная окклюзия с трансдуоденальной блокадой устьев протоков,

г) пушсцнонная окклюзия с трансдуоденальной блокадой устьев протоков..

II. Интраоперационная окклюзия протоковой системы части поджелудочной железы.

1) Перевязка протока оставшейся дистальной культи поджелудочной железы:

а) антеградная окклюзия протоковой системы проксимальной культи железы с трансдуоденальной блокадой устьев протоков,

б) ретроградная окклюзия протока дистальной культи железы.

III. Неоперационные методы окклюзии протоковой системы поджелудочной железы.

1) Всей железы:

а) эндоскопическая,

б) комбинированная (эндоскопическая и через полный наружный свищ поджелудочной железы).

2) Части железы:

а) через наружный свищ поджелудочной железы.

Разработана техника операций при нарушении проходимости протоков поджелудочной железы. К ним относятся:

а) транспанкреатическая ретро- и антеградная окклюзия с трансдуоденальной перевязкой устьев протоков;

б) транспанкреатическая посегментная окклюзия с трансдуоденальным ушиванием устьев протоков;

в) антеградная окклюзия проксимальной культи поджелудочной железы с трансдуоденалькым ушиванием устьев протоков;

г) ретроградная окклюзия протоков с криодеструкцией псевдоопухоле-' вых узлов.

Несмотря на сложность анатомических структур при хроничесхом панкреатите у 55 больных из 68, удалось сохранить орган полностью.

Показаниями к резекции органа является невозможность исключить опухолевое его поражение. В остальных случаях методом выбора при лечении хронического панкреатита любой этиологии считаем операцию окклюзии протоковой системы поджелудочной железы.

Исходы оперативных вмешательств при операбельных опухолях головки поджелудочной железы и БСДК во многом зависят от адекватной предоперационной подготовки, особенно у больных с выраженной механической желтухой. Нами доказана высокая эффективность лимфодре-нирования и лимфосорбции для профилактики печеночно-почечной недостаточности. Так проведение лимфодренирования у 24 больных с механической желтухой и 12 из них с сорбцией и возврате;; лп:.:фы в сосудистое русло заметно снизило интоксикацию, приводило к снижению содержания общего билирубина и мочевины (р< 0,001).

Несостоятельность панкреатикодигестивных анастомозов встречается по данным литературы в 14-80% наблюдений и обусловливает летальный исход в 82%. Исследование больных после ПДР в отдаленные сроки выявило у значительной части их развитие рубцового стеноза и непроходимости панкреа-тикодигестивного анастомоза. Это приводило к развитию внутрипротоковой гипертензии, повреждению инсулярного аппарата, диабету.

Для предупреждения указанных осложнений у 72 больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей головки поджелудочной железы и БСДК выполнена окклюзия протоков оставшейся части железы клеевой хомпозицией КЛ-3. Умерли после операций 8 пациентов. Только в одном наблюдении причиной смерти явился дефект пломбирования: неполное заполнение клеевой композицией, приведшее к развитию послеоперационного окклюзивного панкреатита.

Окклюзия протоков культи поджелудочной железы выполнялась при любом диаметре ее главного протока и независимо от состояния ее пареяхи-

мы. У 3 • больных имело место глубокое врастание опухоли в ствол воротной вены со стороны хрючховидного отростка. Такую ситуацию не всегда можно предвидеть до момента пересечения поджелудочной железы над воротной веной и мобилизации панхреатогастродуоденального комплекса. Иссечение опухоли вместе с частью задней или заднебоковой стенки воротной вены технически не всегда возможно. Нами на оставшийся участок опухоли на месте ее врастания в воротную вену произведено криовоздей-ствяе двукратно с экспозицией рабочей частя криодеструктора 10 минут при температуре - 196° С.

Применение сорбционных методов детоксикации в процессе подготовки больных к ПДР, использование указанных технических приемов в процессе выполнения ПДР позволили снизить послеоперационную летальность до 10,2%.

Исходы оперативных вмешательств на поджелудочной железе при полных •ее разрывах во многом зависят от правильного выбора метода хирургического лечения. Нами доказана высокая эффективность операции окклюзии протоков поджелудочной железы, в основном, дистального ее фрагмента. Причем это настоятельнее необходимо там, где дисталышй фрагмент больше. Так, выполнение окклюзии протоков у 23 пострадавших привело к ликвидации у них ^сформированного свища поджелудочной железы, предупредило или купировало развитие травматического панкреатита, позволило сохранить поджелудочную железу и селезенку, сократить время операции и предотвратить углеводные нарушения.

Накопленный нами опыт лечения 449 больных острым панкреатитом свидетельствует о том, что при- деструктивном панкреатите во всех случаях возникают предпосылки для развития ложной кисты. Панкреатический секрет и массы детрита поступают в сальниковую сумку, стенки которой ограничивают их распространение. У большинства больных происходит обратное развитие процесса - диссипация инфильтратов ("прекист"). При образовании кисты практически всегда происходит ее "отшнуровыванне" от протоковой системы поджелудочной железы; наличие в полости кисты панкреатических ферментов свидетельствует, что их источником является функционирующая-панкреатнческая долька, потерявшая связь с протоками поджелудочной железы.

Создание внутреннего или наружного дренажа ведет к инфицированию ее содержимого и лизису панкреатической дольки, при этом прекращается

действие ферментов железы на окружающие ткани, наступает облитерация кисты. Однако ожидание формирования фибриозной капсулы кисты способствует накоплению панкреатического сока в полости кисты и ферментативной агрессии ее содержимого на окружающие ткани, что ведет к опасности сдавленна полых органов, перфорации кисты в свободную брюшную полость, кровотечения.

Учитывая эти обстоятельства мы выполняем ранние операции внутреннего и наружного дренирования кист. В сроки образования кисты до 1 месяца оперированы 6 больных, до 1,5 мес. - 11, до 3 мес. - 9, позже 3 мес. - 7.

Наряду с принятыми в лечении псевдокисг операциями внутреннего и наружного дренирования нами предложены и выполнены патогенетически обоснованные операции, направленные на подавление секреции панкреатической дольки криовоздействием, окклюзией протоковой системы в ранней стадии образования кист поджелудочной железы. При имеющейся фиброзной капсуле псевдокисты, сопровождающей течение первичного панкреатита нами предложен и выполнен способ радикального яечеякг :с::ст я хронического панкреатита, заключающийся в транспанкреатической ретро- и антеградной окклюзии протоков поджелудочной железы с созданием внутреннего дренажа кисты по Юрашу.

Ранние операции при псевдокисгах поджелудочной железы позволяют предупредить осложнения связанные с продолжающимся некрозом в поджелудочной железе и улучшить результаты хирургического лечения острого деструктивного панкреатита.

Непосредственные результаты хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы определялись следующими критериями: отсутствием или снижением интенсивности болевого синдрома при хроническом панкреатите; отсутствием или наличием послеоперационных осложнений, летальностью и расценивались по трехбальной системе: хорошие, удовлетворительные, плохие. К хорошим относили отсутствие болевого синдрома и других жалоб, к удовлетворительным - сохранение боли и других осложнений, к плохим - оставшиеся прежние жалобы. Непосредственные результаты изучены у 365 больных, которым выполнялись различные виды вмешательств на поджелудочной железе. 106 (29%) из них была выполнен^ окклюзия протоков поджелудочной железы. В группе больных, которым выполнялись операции дренирующего и резекционного характера хорошие, удовлетворительные и плохие непосредственные результаты лечения

составили соответственно 32,6%, 42,4%, 25%. В группе окклюзионных методов они составили соответственно 86,8% - 8,5% - 4,7% (р < 0,05).

У больных с опухолями головки поджелудочной железы и БСДК ближайшие хорошие результаты (отсутствие послеоперационных осложнений после ПДР) получены у 62 больных (71,3%).

Учитывая высокую эффективность метода окклюзии протоковой системы в лечении заболеваний поджелудочной железы мы изучили отдаленные результаты этих операций у 147 больных в сроки до 10 лет, представленных в таблице N 3.

Таблица 3

Сроки наблюдения отдаленных результатов после операций окклюзии протоков поджелудочной железы

Длительность наблюдения до 3 лет до 5лет до 10 лет Всего

Количество больных 49 52 46 147

Отдаленные результаты также оценивались по трехбальной системе и считались хорошими, если обследуемые не предъявляли жалоб, не соблюдали диету и оставались трудоспособными, если имевшиеся до операции явления диабета не прогрессировали. Удовлетворительными, если больные изредка обращались к врачу по поводу болевого синдрома или 1-2 раза в году лечились по этому поводу в больнице, имели потерю массы тела, нарушение пищеварения. К плохим относили наблюдения, если у больного сохранялась постоянная боль, прогрессировали падение массы тела, явления диабета.

У 127 пациентов (87%) отдаленные результаты расценены как хорошие, у 13 (8,7%) - удовлетворительные, у 7 (4,3%) - плохие.

79 (53,7%) приступили к работе по прежней специальности, 13(8,8%) находятся на пенсии, 34 (23,2%) временно не работают, 21 (14,3%) находятся на инвалидности. Сахарный диабет развился после окклюзии протоков поджелудочной железы у 6 больных, у которых дооперационное обследование выявило скрытую форму инсулярной недостаточности.

Аягиографическое и радиоизотопное исследования, выполненные в отдаленные сроки после окклюзии протоков поджелудочной железы у 15

больных показали резкое снижение кровотока в артериальной и паренхиматозной фазах, обрывы и сужения артериальных сосудов поджелудочной железы, а также снижение накопления изотопа в органе, что свидетельствует о склерозе паренхимы поджелудочной железы (р< 0,05).

При гистологическом исследовании препаратов поджелудочной железы 5 больных, умерших в отдаленные сроки после окклюзии протоков поджелудочной железы отмечена дистрофия ацинарной ткани, склероз стромы с инфильтрацией лимфоцитами. Ткань железы почти отсутствует, но островки Лангерганса сохранились.

При исследовании резервной функции инсулярного аппарата у 10 больных перенесших операции выключения экзокринной функции поджелудочной железы отмечено содержание С-пептида в среднем 0,7±0,09 нмоль/л (Вук-МаШгютхИ, Германия), глюкагон - 96,4±7,6 мг/л (Эегопо, Франция). Уровень инсулина 123,6+7,8 нмоль/л (р < 0,001). Проведенные исследования свидетельствуют о достаточной компенсаторной функции поджелудочной железы.

Наш опыт показывает, что дальнейшее улучшение результатов лечения заболеваний поджелудочной железы может быть достигнуто разработкой новых способов и совершенствованием существующих, направленных на сохранение функций органа, повышение безопасности и эффективности операций на поджелудочной железе.

Одним из таких методов лечения является метод окклюзии протоковой системы поджелудочной железы. Выполненный по показаниям с соблюдением всех технических приемов он дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты.

ВЫВОДЫ

1. Острый экспериментальный некроз поджелудочной железы приводит к выраженным изменениям структурно-функциональной организации регионарного двенадцатиперстнокишечного лимфатического узла.

Коррекция панкреонехроза методом окклюзии протоков поджелудочной железы быстротвердеющими полимерами приводит к нормализации микроанатомической организации лимфатического узла.

2. Деструктивные изменения в тканях поджелудочной железы нарастают от центра к периферии органа. При наличии по периферии железы сплошного некроза вблизи главного протока поджелудочной железы ацинарная ткань может быть сохранена.

При коррекции экспериментального некроза пломбированием протоко-вой системы резко обрывается процесс деструкции поджелудочной железы, прекращается ее экзокринная функция.

3. Разработанная классификация методов окклюзии протоков поджелудочной железы позволяет выбрать наиболее эффективный метод пломбирования при разных вариантах нарушения проходимости панкреатических протоков.

4. В зависимости от локализации стриктур главного протока поджелудочной железы показаны различные методы окклюзии протоковой системы:

- при полной стриктуре устья главного протока поджелудочной железы показана тран!анкреатическая ретро- и антеградная окклюзия протоков железы с трансдуоденальным ушиванием устьев протоков;

- при множественных стриктурах интрапанкреатической части главного протока поджелудочной железы, не позволяющих введение пломбирующей композиции, показана транспанхреатическая посегментная окклюзия протоков железы с трансдуоденальным ушиванием устьев протоков.

5. Показаниями к применению метода окклюзии протоковой системы являются:

- хронический панкреатит различной этиологии при необратимых изменениях паренхимы поджелудочной железы и их осложнениях;

- травматические повреждения поджелудочной железы с полным перерывом главного ее протока;

- наружные свищи поджелудочной железы;

-острый деструктивный панкреатит до развития местных постнекротических осложнений;

- обработка культи поджелудочной железы при выполнении панкреатодуоденальной резекции.

6. При формировании постяекротических и посттравматических кист поджелудочной железы показаны ранние операции направленные на снижение интенсивности некротического процесса, профилактику перфорации кисты, кровотечения из нее, сдавления полых органов.

7. Непосредственные результаты операций выключающих экзокриняую функцию поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите признаны хорошими у 87,5% больных.

Охклюзия протоковой системы поджелудочной железы препятствует трансформации альтеративно - эксудативной фазы при остром деструктивном панкреатите в гнойно-некротическую, обрывает ферментную токсемию, снижает летальность, не вызывает углеводных нарушений.

8. Непосредственные результаты хирургического лечения хронического панкреатита методо^| окклюзии признаны хорошими у 81,2% больных. Окклюзия протоков при хроническом панкреатите обрывает болевой синдром, ликвидирует явления внутрипротоковой гипертензии, предотвращая тем самым ухудшение кровоснабжения островкового аппарата и развитие диабета.

9. Применение метода окклюзии при обработке культи поджелудочной железы при выполнении панкреатодуоденальной резекции позволило избежать послеоперационных осложнений у 71,3% больных и снизить тем самым послеоперационную летальность до 10,2 %.

10. Окклюзия протоков поджелудочной железы при травматическом ее повреждении с полным перерывом главного протока позволяет предупредить развитие травматического панкреатита, перитонита, образование наружного свища поджелудочной железы, сохранить островковую ткань и селезенку.

11. Результаты ранних операций (до образования фиброзной капсулы) при псевдокистах поджелудочной железы признаны хорошими у 67,6% оперированных, удовлетворительными - у 29,5%, плохими - у 2,9%. Ранние операции при псевдокистах поджелудочной железы улучшают непосредственные результаты лечения острого деструктивного панкреатита.

12. Отдаленные результаты органосохраняющих операций с использованием метода окклюзии протоков поджелудочной железы, избирательно выключающего экзокринную функцию поджелудочной железы в 87% наблюдений признаны хорошими, свидетельствуют о ликвидации патологического процесса в поджелудочной железе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ *

1. Операции, направленные на включение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, могут быть рекомендованы как операции выбора при остром деструктивном панкреатите.

2. При полных поперечных разрывах поджелудочной железы наиболее целесообразным вмешательством является окклюзия протоковой системы ди-стального фрагмента железы. Чем он больше по объему, тем настоятельнее показания к этому виду операции.

3. Операции раннего дренирования кист способствуют улучшению результатов лечения острого деструктивного панкреатита.

4. При оставлении части ияухолевой ткани на стенке воротной вены следует проводить ее криодеструкцию в течение 10 минут дважды при температуре минус 196 0 С.

5. При непроходимости устья главного протока поджелудочной железы или наличии множественных стриктур протока, препятствующих проведению окклюзии, следует выполнить ретро- и антеградную или посегментную окклюзию протоковой системы поджелудочной железы с трансдуоденальным ушиванием устьев протоков.

6. Современным способом профилактики и лечения больных острым панкреатитом, опухолями поджелудочной железы, сопровождающимися механической желтухой, является экстракорпоральная детоксикация. Наиболее эффективными, на наш взгляд, являются лимфоденирование и лимфосорбция.

7. Пациентам, оперированным по поводу заболеваний поджелудочной железы, необходимо диспансерное наблюдение для выявления возможных нарушений внутри- и внешнесекреторной функции железы и их коррекции.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Веронский Г.И., Штофик С.Г. Лечение хронического панкреатита методом окклюзии панкреатических протоков //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тезисы докладов. - Иркутск, 1984.-С. 221.

2. Веронский Г.И., Шгофин С.Г. Окклюзия протоковой системы поджелудочной железы при непроходимости устья протока железы //Вопросы ранней диагностики и современного консервативного и хирургического лечения заболеваний органов пищеварения: Тезисы докладов. - Андижан, 1984. -С. 13-15.

3. Веронский Г.И., Ильиных В.В., Попов А.И., Терентьев В .А., Штофин С.Г. Лимфодренирование и лимфосорбция в предоперационной подготовке больных с механической желтухой //Сорбционные методы дегоксикадии и иммунокоррекцин: Тезисы докладов. - Ташкент, 1984. - С. 166-167.

4. Веронский Г.И., Штофин С.Г. Методика окклюзии протоковой системы поджелудочной железы //Вестник хирургии. - Л.: Медицина, 1985. - 4. - С. 116-119.

5. Штофин С.Г., Иванов 1 '.В. Окклюзия протоковой системы при поперечном разрыве поджелудочной железы //Хирургия. - М.: Медицина, 1985. -8.-С. 129.

6. Штофин С.Г. Значение топографоанатомических взаимоотношений главного и добавочного протоков поджелудочной железы в хирургическом лечении хронического панкреатита //Сб. науч. тр./ Новосибирский гос. медицинский институт. - Новосибирск, 1985. - Том 120: Хирургическое лечение больных с патологаей гепатогастропанкреатодуоденального отдела пищеварительной системы. - С. 64-66.

7. Веронский Г.И., Зотов В.А., Пупышев М.Л., Попов А.И., Ильиных В.В., Штофин С.Г. К механизму лимфоистечеиия при дренировании грудного лимфатического протока. //Клиническая лимфология, Всесоюзная конф. Москва - Подольск, 1985. - С. 34-36.

8. Штофив С.Г. Окклюзия протоковой системы при полном поперечном разрыве поджелудочной железы у ребенка //Вестник хирургии. - Л,: Медицина, 1986. - 8. - С. 92-93.

9. Веронский Г.И., Иванов Г.В., Попов А.И., Баснак Т.П., Штофин С.Г. Отдельные вопросы хирургического лечения заболеваний гепато-панкреатодуоденальной зоны //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы итоговых работ. - Иркутск, 1986. - С. 264-266.

10. Штофин С.Г. Окклюзия протоковой системы поджелудочной железы при остром панкреатите //Хирургия. - М.: Медицина, 1987. - 2. - С. 126127.

11. Веронский Г.И., Вторушин Е.С., Зотов В.А., Иванов Г.В., Попов А.И., Штофин С.Г., Якушенко В.К. Возможность применения криотехники в медицине //Медицинская криогенная техника. Тезисы докладов Всесоюзной школы. М., 1988. - С. 48-52.

12. Мартынов Ю.А., Штофин С.Г. Лечение панкреонекроза методом окклюзии протоковой системы //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы итоговых работ. 4.2. Иркутск, 1988. - С. 100-101.

13. Штофин С.Г. Отдаленные результаты хирургического лечения первичного панкреатита //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы итоговых работ. Ч.З. Иркутск, 1988. - С. 236237.

14. Веронский Г.И., Штофин С.Г., Иванов Г.В., Хальзов ВЛ., Мартынов Ю.А., Якушенко В.К. Сорбционный и хирургический метод детоксикации в профилактике и лечении гнойных осложнений острого деструктивного

панкреатита //7-й Всероссийский съезд хирургов. Тезисы докладов и сообщений. - Ленинград, 1989. - С. 21-22.

15. Веронский Г.И., Штофин С.Г., Иванов Г.В. Сорбционная и хирургическая детоксикация в лечении панкреонекроза //Детоксикация в хирургии. Тезисы докладов Республиканского симпозиума. Махачкала, 1989. - С. 18-19.

16. Веронский Г.И., Мартынов Ю.А., Усов С.А., Штофин С.Г. Острый панкреатит как осложнение желчекаменной болезни //Материалы 2-й республиканской конференции хирургов Чувашской АССР. - Чебоксары, 1989. -С. 40-41.

17. Мартынов Ю.А., Штофин С.Г. Экспериментальное обоснование методов криодеструкции и окклюзии панкреатических протоков при остром деструктивном панкреатите //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы докладов VI итоговой научной конференции. 4.1. Иркутск, 1990. - С. 263-264.

18. Штофин С.Г. Окклюзионные методы лечения заболеваний и повреждений поджелудочной железы. //Материалы научно-практической конференции. Тезисы докладов. - Новосибирск, 1990. - С. 13-15.

19. Штофин С.Г. Криодеструкция опухолей поджелудочной железы. Там же. С. 17-18.

20. Веронский Г.И., Штофин С.Г., Иванов Г.В., Попов А.И. Пути улучшения результатов панкреатодуоденальных резекций //Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Тезисы докл. конференции. - Новосибирск, 1990. - С. 249-250.

21. Веронский Г.И., Штофин С.Г. Окклюзионные методы лечения заболеваний и повреждений поджелудочной железы //Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки. Тезисы докл. конференции. - Тюмень, 1990. - С. 253-260.

22. Веронский Г.И., Штофин С.Г., Иванов Г.В., Хальзов A.B. Окклюзш протоковой системы при поперечных разрывах поджелудочной железы и их осложнениях //Ошибки и осложнения при травме живота. Материалы конференции. - Новосибирск, 1990. - С. 151.

23. Мартынов Ю.А., Веронский Г.И., Штофин С.Г., Хальзов В.Л., Рябчен-хо И.О. Сорбционная и хирургическая детоксикация в лечении панкреонек-роза //Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Тезисы докладов. - Новосибирск, 1990. - С. 236-237.

24. Штофин С.Г., Моцартов В.Д. Лапароскопия в диагностике панкреатогенного перитонита //Перитонит. Материалы конференции. -Но-

восибирск, 1991.- С. 16-17.

25. Веронский Г.И., Григорьев В.Н., Мартынов ЮЛ., Штофин С.Г. Изменение в лимфатическом узле при остром экспериментальном панкреатите //Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии. Материалы научной конференции СО РАМН. - Новосибирск, 1992. - С. 35-36.

26. Веронский Г.И., Штофнн С.Г. Выбор метода лечения при остром панкреатите//Заболевания поджелудочной железы. Тезисы докладов. - Новосибирск, 1992. - С. 20-23.

27. Мартынов Ю.А., Штофин С.Г. Лечение деструктивного панкреатита окклюзией панкреатических протоков. Там же. С. 11-12.

28. Веронский Г.И., Штофнн С.Г. Хирургическая тактика при автономном'хроническом панкреатите. Там же. - С. 112-114.

29. Мосунов А.И., Вискунов В.Г., Вахрушев A.C., Штофин С.Г., Майер Е.О. Тактика хирурга при остром послеоперационном панкреатите. Там же. -С. 146-148.

30. Штофин С.Г., Веронский Г.И., Попов А.И. Вопросы хирургической тактики при панкреатодуоденальной резекции. Там же. - С. 165-166.

31. Штофин С.Г., Веронский Г.И. Показания к раннему лечению кист поджелудочной железы. Там же. - С. 202-204.

32. Веронский Г.И., Штофин С.Г., Иванов Г.В., Попов А.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей головки поджелудочной железы и периампулярной области//Вест.хирургии. - 1992. - 6. - С. 288-292.

33. Хальзов В.Л., Штофин С.Г., ХальзовА.В. Панкреатические свищи у больных с полным поперечным разрывом поджелудочной железы //Отдален

ные результаты лечения заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и грыж брюшной стенки. Тезисы докладов конференции хирургов. -Тюмень, 1992. - С. 99-101.

34. Веронский Г.И., Попов А.И., Штофин С.Г. Панкреатогенная непроходимость двенадцатиперстной кишки //Кишечная непроходимость. Материалы конференции. - Новосибирск, 1993. - С. 6-8.