Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Возможности видеоторакоскопии в лечении врожденных сердечно-сосудистых аномалий у детей различной возрастной категории

На правах рукописи

Котов Сергей Александрович ^ ЯН В 201Н

ВОЗМОЖНОСТИ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ В ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ АНОМАЛИЙ У ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОЙ ВОЗРАСТНОЙ КАТЕГОРИИ.

(14.00.44.- сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2003 г.

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева РАМН.

Научный руководитель:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Л. А. Бокерия Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор К.В. Шаталов Доктор медицинских наук А.Н. Коростелев

Ведущее учреждение - Российский Научный Центр хирургии РАМН.

Защита диссертации состоится » Ф/^ЛРЛЛ 200$'года в «^ часов,

на заседании специализированного совета Д.001.015.01 по защите диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева РАМН (121552, Рублевское шоссе, дом 135, конференц-зал №3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра. Автореферат разослан

Ученный секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук Д. Ш. Газизова

г

Актуальность проблемы

Ведущие мировые клиники постоянно заняты разработками новых подходов к лечению пациентов, стремясь свести к минимуму травматизацию во время операций и сократить сроки пребывания больных в лечебном учреждении [Бокерия Л.А. Современные тенденции развития хирургии сердца (часть 1) // Анналы хирургии.-1996.-№1; Бокерия Л.А. Современные тенденции развития хирургии сердца (часть 1) // Анналы хирургии.-1996.-№2].

Несмотря на значительные успехи в лечении детей с врожденными пороками сердца, хирургическая помощь новорожденным и грудным детям с данной патологией является одной из основных и серьезных проблем современной медицины [Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Руководство по сердечно-сосудистой хирургии. Издание второе. М.: Медицина, 1996].

На сегодняшний день крупные центры обладают огромным опытом хирургической коррекции врожденных пороков сердца и сосудов. Некоторые операции настолько технически отработаны, что не вызывают никаких осложнений, даже в клиниках широкого профиля.

Высочайший уровень в хирургии сердца и сосудов явился основой для развития такого современного направления как минимально инвазивная хирургия. Основанием к этому послужило стремление к уменьшению операционной травмы больному и быстрой социальной реабилитации.

Минимально инвазивная хирургия является собирательным понятием и включает в себя несколько направлений. Это эндоваскулярные транскатетерные вмешательства, операции аортокоронарного шунтирования без применения ИК на сокращающемся сердце, операции при врожденных

з

пороках сердца и сосудов из минидоступов, операции на клапанах сердца с использованием миниинвазивных доступов, операции с использованием видеоторакоскопии и кардиоскопии [Бокерия Л.А. Минимально инвазивная хирургия сердца: Сборник статей.- М.: Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 1998.].

Развитие новых технологий, внедрение в клиническую практику перспективных миниинвазивных хирургических вмешательств послужило причиной появления операций с использованием видеоэндоскопической техники.

В 1910 году Н. 1асоЬеиз впервые провел торакоскопию примитивным цистоскопом, положив тем самым начало развития эндоскопической хирургии [Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия: прошлое и настоящее.// Эндоскопическая хирургия.- 1995.- №1.].

В настоящее время нет ни одной области хирургии, в которой не применялись бы оперативные вмешательства с помощью видеоскопической техники. Подобные операции широко применяются в абдоминальной, торакальной хирургии, гинекологии, урологии.

Недавно описанный новый вид вмешательства видеоторакоскопическая методика коррекции некоторых врожденных сердечно-сосудистых аномалий изучена недостаточно, характеризуется разноречивостью мнений и сопровождается достаточно высоким уровнем осложнений, неудач и невысокой эффективностью вмешательства, что определяет актуальность настоящего исследования.

В нашей стране новые направления стали развиваться относительно недавно и работ по применению видеоскопической техники, в частности, видеоторакоскопии у детей с врожденными пороками сердца, относительно

небольшое количество, поэтому работа в этом направлении является перспективной и должна отразить в себе современные тенденции в хирургии сердца и сосудов.

Данная работа впервые начата в 1996 году и основана на опыте Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, РАМН.

Цели и задачи исследования

Основной целью настоящего исследования является определение возможности применения видеоторакоскопии в лечении врожденных сердечно-сосудистых аномалий у детей.

Исходя из цели исследования, мы поставили следующие задачи:

1. Разработать оптимальные доступы и методику выполнения видеоторакоскопических операций при ВПС (клипирование ОАП, рассечение сосудистого кольца, имплантация миокардиального электрода для ЭКС у детей).

2. Отработать технику применения видеоторакоскопической аппаратуры в эксперименте и клинике.

3. Определить показания к видеоторакоскопическому клипированию ОАП, рассечению сосудистого кольца и имплантации миокардиального электрода для ЭКС у детей.

4. Оценить и изучить эффективность видеоторакоскопических операций в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Научная новизна Благодаря проведенному анализу экспериментальных исследований и выполненных впервые операций с применением эндоскопической техники, разработаны показания и противопоказания к выполнению

видеоторакоскопических операций у детей с врожденными сердечнососудистыми аномалиями. Определены оптимальные точки введения торакопортов при видеоторакоскопической экстравазальной окклюзии ОАП, рассечении сосудистого кольца, имплантации миокардиального электрода для ЭКС. Разработана специальная формула для расчета необходимого размера клипа в зависимости от ширины сосуда при клипировании открытого артериального протока что, несомненно, является основополагающим фактором для безопасного и эффективного вмешательства.

Практическая ценность исследования На основании полученных экспериментальных и клинических результатов использования видеоторакоскопического метода лечения некоторых врожденных сердечно-сосудистых аномалий сформулированы положения к выполнению подобных оперативных вмешательств у детей. Отработана методика видеоторакоскопического клипирования ОАП, рассечения сосудистого кольца и имплантации миокардиального электрода для ЭКС. Показаны преимущества подобных вмешательств.

Реализация результатов работы

Научные положения и практические рекомендации используются в

практической работе отделения реконструктивной хирургии новорожденных

и детей первого года жизни с врожденными пороками сердца и отделения

детей раннего возраста, отделения хирургического лечения тахиаритмий

Научного Центра сердечно- сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева.

Полученные при выполнении исследования результаты, могут быть

рекомендованы в клиническую практику кардиохирургических и

б

кардиологических центров Российской Федерации, занимающихся лечением больных с врожденными пороками сердца и сосудов.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной конференции отделения реконструктивной хирургии новорожденных и детей 1-го года жизни с врожденными пороками сердца, отделения детей раннего возраста, отделения врожденных пороков сердца, экспериментального отдела, отделения хирургического лечения тахиаритмий, научно-консультативного отделения Научного Центра сердечно- сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 41 работу отечественных и 111 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 7 таблицами, 1 рисунком, 4 схемами и 8 фотографиями.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментальный материал

С 1996 по 1999 год выполнен 41 эксперимент. Экспериментальные оперативные вмешательства проводились на беспородных собаках обоего

пола, весом от 14 до 37 кг, свиньях в возрасте от 4 до 8 месяцев, весом от 8 до 30 кг, и трупах людей, умерших от сердечно-сосудистых, онкологических и острых хирургических заболеваний в сроки до 24 часов с момента констатации смерти.

Таблица №1. Характеристика материала исследования.

Материал Количество

исследования

Беспородные собаки 30

Свиньи 6

Трупы 5

Итого 41

Операции на животных выполнялись в отделе экспериментальных исследований НЦ ССХ им А.Н. Бакулева, РАМН. Отработка техники на трупах производилась в 1-ой городской клинической больнице им. Н.И. Пирогова и ГТНИЛ эндоскопии РГМУ.

Программа на этапе хирургического вмешательства в эксперименте:

1. Определение оптимальных точек введения троакаров.

2. Установление оптимального взаиморасположения инструментов и торакоскопа на разных этапах операции.

3. Циркулярное выделение а. Subclavia sinistra, ее клипирование и пересечение между клипами.

4. Циркулярное выделение a. Mammaria interna, клипирование и пересечение.

5. Циркулярное выделение нисходящей части дуги аорты.

6. Циркулярное выделение легочного ствола.

7. Отработка техники эндоскопической остановки кровотечений из выделяемых сосудов.

Все экспериментальные операции были разделены на 2 группы по характеру хирургических вмешательств (таблица 2).

Таблица №2.

Серии экспериментов Количество выполненных исследований

Эксперименты по видеоторакоскопическому выделению и клипированию крупных артерий собак, как модели откарытого артериального протока. 22

Эксперименты по отработке имплантации электрода в сердечную мышцу для постоянной электрокардиостимуляции под видеоторакоскопическим контролем. 8

Итого 30

Для обеспечения экспериментальных работ была использована стандартная видеостойка и наборы инструментов "Karl Storz" (Германия) и "Autosuture"(CIHA).

Всем животным проводили анестезиологическое пособие по отработанной методике и в соответствии с протоколом.

По методике видеоторакоскопического клипирования крупных артерий проведено 22 эксперимента (п=22). На первом этапе экспериментальных исследований в этой группе отрабатывался оптимальный доступ к

операционному полю. Оптимальной оказалась постановка торакопортов в 4 и 5 межреберных промежутках.

На втором этапе исследований отрабатывалась техника выделения и клипирования внутренней грудной артерии и левой подключичной артерии собаки, так как диаметр этих сосудов и анатомическая структура наиболее схожа с открытым артериальным протоком у человека.

Обычно накладывалось от двух до четырех клипов. Для контроля качественного наложения клипов, т.е. отсутствия кровотока по сосуду, артерия пересекалась между клипами ножницами и осматривалась путем максимального приближения к ней жесткой видеооптики.

С целью определения качества наложения клипов на артерии, 8 животных (п=8) были оперированы повторно. Во всех случаях, при детальном изучении участка артерии, подвергшемуся экстравазальной окклюзии, определялась полная облитерация сосуда и плотное, фиксированное положение клипов на сосудистой стенке.

Очень важным, по нашему мнению, является правильный выбор клипа соответствующего диаметра, так как это является основой для безопасности и эффективности операции. Необходимо учитывать этапность закрытия бранш клипов.

В основе разработанного нами способа определения показаний к клипированию и выбору необходимого клипа лежит математический расчет соотношения длины клипа в сомкнутом состоянии Ькл к ширине сосуда, сдавленного между двумя параллельными плоскостями - Ьс:

Ькл Ьс + 0,3 мм.

Для оценки качества и надежности постановки клипов, свежезабранные артерии подвергались пневмокомпрессии путем нагнетания

воздуха в просвет сосуда. Нагнетание воздуха проводили как с постоянным давлением, так и с давлением, имитирующим пульсовое. Испытываемая дистальная. часть сосуда с клипами погружалась в жидкость. Появление пузырьков воздуха из дистального отрезка сосуда свидетельствовало о неполноценности наложения клипов без повреждения стенки артерии. Появление же воздушных пузырьков в месте расположения клипа указывало о нарушении целостности сосуда. При создании постоянного давления в сосуде повреждений на исследуемом участке не отмечено. При имитации пульсового давления оказалось, что в половине случаев с артерий диаметром более 7 мм происходило сползание клипов без повреждения целостности стенки сосуда, что, по нашему мнению, связано как с недостаточным сопротивлением клипов усилию их раскрытия, так и несовершенной формой их внутренней поверхности.

На сосудах диаметром от 3 до 7 мм при проведении контрольных проб по созданию постоянного и пульсового давления, металлические клипы плотно удерживались на месте не вызывая при этом повреждений.

По методике видеоторакоскопической имплантации миокардиального электрода для постоянной ЭКС выполнено 8 экспериментов (п=8). Для имплантации использовались специальные миокардиальные электроды "Medtronic" 5071-53 см, имеющие на конце ввинчивающуюся головку со спиралью высотой 5мм. После постановки трех торакопортов диаметром два по 5 мм и одного 12 мм, под видеоконтролем вскрывали перикард в проекции верхушки сердца.

Через торакопорт диаметром 12мм в грудную полость к верхушке вводился электрод в проводнике. Спираль электрода устанавливалась перпендикулярно к поверхности верхушки сердца и ввинчивалась в миокард

на два с половиной оборота. Проводник аккуратно извлекался через торакопорт и, таким образом, стимуляционный конец электрода выводился из раны. После замеров параметров стимуляции аппаратом "ERA 300" фирмы "ВюИотс"навязывался ритм, превышающий собственный ритм собаки на 1015 импульсов, что свидетельствовало об эффективной работе имплантируемого электрода. Все данные документировались записью на видеомагнитофон.

Несмотря на некоторые технические затруднения, серию экспериментов можно считать успешной, так как удалось выполнить все поставленные перед нами задачи.

Данные экспериментальных исследований и тщательный их анализ наглядно продемонстрировали, что операции с использованием видеоторакоскопической техники значительно уменьшают травматичность, достигается высокое качество воздействия непосредственно на объект инвазии и хороший косметический эффект.

Клинический материал С 1997 в НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН применяются методы миниинвазивной видеоторакоскопической хирургии у больных с врожденными сердечно-сосудистыми аномалиями и нарушениями ритма сердца в клинической практике.

- Всем больным при поступлении и в ближайшем послеоперационном периоде выполнялось общеклиническое, электрокардиографическое, фонокардиографическое, рентгенологическое и комплексное эходопплерокардиографическое исследования.

Общеклинические методы исследования. Поступившим больным собирался анамнез заболевания. Клиническое наблюдение включало осмотр с

оценкой тяжести состояния, определение частоты сердечных сокращений и частоты дыхания, выслушивание аускультативной картины тонов и шумов сердца в стандартных точках. Интенсивность шумов над областью сердца оценивали по шестибальной шкале (Levine S.A., 1952). Артериальное давление измеряли по методу Короткова с использованием манжет различного размера в зависимости от возраста пациентов.

Фонокардиографическое исследование выполняли на четырехканальном электрокардиографе "Mingograf-42B", фирмы "Elema" (Швеция). Фонокардиограммы регистрировали в пяти точках со скоростью движения ленты аппарата 100 мм/с

Электрокардиографическое исследование проводили на аппарате фирмы "Bioset 3000" (Германия). Регистрацию ЭКГ проводили в 12 стандартных отведениях со скоростью движения ленты 50 мм/с и 25 мм/с. Результаты анализа интерпритировали соответственно возрастным показателям и нормам.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выполняли на аппарате "Siemens" (Германия) по методике, разработанной в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева в прямой и боковой проекциях с последующей оценкой снимков. Кроме этого выполняли ДСА.

Эходопплеркардиографическое исследование проводили на аппаратах фирмы "Toshiba" (Япония) и "Hewlett Packard"- «Sonos 2500»(США). Ультразвуковое исследование состояло из двухмерной эхокардиографии, цветного допплеровского картирования кровотока, импульсно-волнового и непрерывного допплеровского режимов. Диагностику проводили по программе, разработанной в НЦ ССХ им А.Н. Бакулева для определения пороков сердца и сосудов у детей. При оценке полученных результатов

ориентировались на нормальные величины соответствующих показателей, отнесенных к площади поверхности тела. Анатомию ОАП прицельно изучали из левой парастернальной проекции длинной оси легочной артерии и супрастернальной проекции длинной оси аорты с выведением просвета протока со стороны легочной артерии и нисходящей аорты.

Интраоперационно по данным трансэзофагеальной эхокардиографии с помощью бипланового педиатрического датчика с частотой 7,5 мГц определяли отсутствие шунтирования крови через ОАП.

Всего прооперировано 45 больных. По поводу ОАП было прооперировано 40 детей, из них 12 мужского и 28 женского пола. Возраст больных колебался от 1 месяца до 16 лет (в среднем 3,3 года). Вес от 1,650 г до 53 кг (в среднем 18,9 кг).

У 13 больных был поставлен диагноз изолированного ОАП. У 5 (12,5%) пациентов диагноз ОАП поставлен с рождения, у 22 (55%) в течение первого года жизни и у 13 (32,5%) больных после одного года. Общее состояние на момент обследования оценивалось как удовлетворительное у 18 (45%) больных, у 20 (85%) детей состояние расценено как средней тяжести и у 2 (5%) как тяжелое. У 14 (35%) пациентов в анамнезе отмечались частые респираторные заболевания, повышенная утомляемость у 6 (15%) больных. Аускультативно выслушивался систоло-диастолический шум с пунктум максимум во 2 межреберье слева от грудины. По фонокардиографическому методу исследования у всех пациентов с диагнозом ОАП регистрировался систоло-диастолический шум с максимальной интенсивностью в 4 точке.

У всех 40 больных с ОАП на рентгенограмме определялось усиление легочного рисунка. Выбухание дуги легочной артерии у 35 (85%) больных, гипертрофия левых отделов сердца наблюдалась у 30 (75%) пациентов.

Таблица № 3 Количество и виды сочетанной патологии сердца и сосудов.

Сочетание ОАП с другим ВПС Количество

Открытое овальное окно 3

Дефект межжелудочковой перегородки 3

Пролапс митрального клапана + ООО 1

Недостаточность трикуспидального клапана + ООО 1

Стеноз клапана легочной артерии 1

Клапанный стеноз аорты 1

Состояние после операции пластики ДМЖП 1

Итого: 11

Среди данной группы пациентов у 4-х наблюдались различные сочетания

ВПС, такие как:

ОАП + ООО + пролапс МК;

ОАП + ООО + недостаточность трикуспидального клапана.

У всех больных с сочетанной патологией сердечно-сосудистой системы ведущим пороком являлся ОАП. Диаметр открытого овального окна и ДМЖП не превышал 3,0 мм, а степень регургитации при недостаточности трикуспидального и митрального клапанов - 1,5+. При этом у большинства пациентов установлена недостаточность кровообращения I степени и только лишь у одного - 2 А степени.

Таблица № 4. Виды и количество оперативных вмешательств.

Вид оперативного вмешательства Количество операций

Видеоторакоскопическое клипирование ОАП. 40

Клипирование и рассечение артериальной связки, образующей сосудистое кольцо. 1

Имплантация миокардиального электрода для постоянной ЭКС. 2

Диагностические процедуры 2

Итого 45

Видеоторакоскопическое клипирование ОАП осуществлялось по двум методикам - клипирование дступом через три торакопорта и клипирование доступом через левостороннюю заднебоковую миниторакотомию с видеоподцержкой.:

Доступом через три торакопорта прооперировано 16 детей. Во время , операции ставили три торакопорта в межреберные промежутки диаметром 5, 5 и 10 мм для жесткого эндоскопа и инструментов. У 3 больных, оперированных по-поводу ОАП трехтроакарным методом, интраоперационно диаметр протока оказался более 6 мм и клипирование доступом через три торакопорта выполнить оказалось затруднительно, в связи с чем было принято решение перейти к операции из доступа через заднебоковую левостороннюю миниторакотомию с видеоподдержкой.

По методике клипирования ОАП доступом через левостороннюю заднебоковую миниторакотомию с видеоподдеожкой прооперировано 24

пациента. Такой метод предпочтительно делать больным старше 6 лет и диаметром ОАП более 6 мм с целью уменьшения операционного риска. При этом возможно контролировать манипуляции прямой визуализацией через миниторакотомный разрез и эндоскоп, поставленный через троакар.

Пациенту 12 лет после ранения в область шеи из пневматического пистолета был поставлен диагноз инородного тела полости перикарда. Доступом через два торакопорта мальчику выполнена диагностическая видеоскопия полости перикарда. Пациентке с диагнозом опухолевидное образование полости перикарда с переходом на поверхность правого желудочка сердца с целью дифференциальной диагностики так же выполнена видеоскопия полости перикарда доступом через два торакопорта. Один троакар вводили под мечевидный отросток, а второй в 6 межреберье по срединно-ключичной линии слева от грудины.

У 1 пациентки 10 лет при обследовании в НЦ ССХ им А.Н. Бакулева на основании дисфагии в анамнезе, ДСА, рентгенологических признаков компрессии контрастированного пищевода установлен диагноз сосудистого кольца со сдавлением пищевода и трахеи, замкнутого артериальной связкой. Больной произведено клипирование сосудистого кольца с последующим его рассечением из доступа через 3 торакопорта.

У 2 больных (5 и 8 лет) с диагнозом врожденная полная поперечная блокада произведена торакоскопическая имплантация миокардиального электрода для постоянной ЭКС доступом через три торакопорта. При поступлении больные предъявляли жалобы на общую слабость, ограничение физической нагрузки и одышку. В отделении после поступления у больных регистрировались признаки АВ-блокады 3 степени с числом желудочковых сокращений от 28 до 56, среднее число желудочковых сокращений

32,25+8,25. При рентгенографическом исследовании определялись признаки умеренного венозного застоя по малому кругу кровообращения и увеличение отделов сердца. Больным имплантировались специальные электроды фирмы "Medtronic" 5071-53 см. Корпус непосредственно стимулятора устанавливался по отработанной методике в брюшную или субпекторальную позицию в режиме WIR.

Все операции прошли без осложнений. Продолжительность ИВЛ в отделении, реанимации и интенсивной терапии составило в среднем 12 часов. Ближайший послеоперационный период протекал гладко. Инструментальные методы обследования подтверждали эффективность оперативных вмешательств. Достигался хороший косметический эффект. Средняя •продолжительность пребывания больного в стационаре была уменьшена, больные вели себя активно уже на первые сутки после операции и не требовали, как правило, введения сильнодействующих обезболивающих средств.

■ Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки до 5 лет. Никаких осложнений не выявлено.

Выводы.

1. Видеоторакоскопические операции являются новым, эффективным и перспективным направлением в хирургии врожденных сердечнососудистых аномалий у детей.

2. В эксперименте разработаны оптимальные доступы и точки введения торакопортов, специфичные для каждой из врожденных сердечнососудистых аномалий.

3. Отработана техника видеоторакоскопического выделения сосудов, которая является высокоэффективной, малотравматичной и безопасной при соблюдении методики выполнения.

4. Атравматичность и эффективность экстравазальной окклюзии сосудов титановыми клипами достигается за счет правильного выбора размера клипа и соблюдения методических принципов клипирования.

5. Применение видеоторакоскопических вмешательств в связи с высокой степенью атравматичности наиболее показано у новорожденных и детей первого года жизни.

6. Оценка ближайших и отдаленных результатов операций показала высокую эффективность методики видеоторакоскопической коррекции ВПС, хороший косметический эффект и сокращение времени пребывания больного в стационаре после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Видеоторакоскопические оперативные вмешательства при ОАП, сосудистом кольце, нарушениях ритма сердца, требующих имплантации миокардиального электрода для ЭКС, должны быть включены в практическую деятельность кардиохирургических клиник.

2. Показанием к выполнению видеоторакоскопических операций у детей является необходимость хирургической коррекции открытого артериального протока; сосудистого кольца; нарушений ритма сердца, требующих имплантации миокардиального электрода для ЭКС.

3. К противопоказаниям видеоторакоскопических методов относится:

• Ранее перенесенные хирургические вмешательства на органах грудной клетки;

• Аорто-артериит;

• Кальциноз ОАП;

• Соустье между аортой и легочной артерией;

• Наличие интрадуктального окклюзирующего устройства;

• Диаметр ОАП более 6,0 мм.

4. Показанием к выполнению миниторакотомии с видеоподдержкой являются:

• Диаметр ОАП более 6,0 мм;

• Технические затруднения или осложнения, возникшие при выполнении видеоторакоскопического вмешательства.

5. Оптимальными точками введения торакопоротв являются:

Экстравазальная окклюзия ОАП и сосудистого кольца:

1 троакар - 4-е межреберье по подмышечной линии;

2 троакар - 3-е межреберье по передней подмышечной линии;

3 троакар - 3-е межреберье по задней подмышечной линии. Имплантация миокардиального электрода для ЭКС:

1 троакар - 4-е межреберье на 2-2,5 см латеральнее срединно-ключичной линии;

2 троакар - 5-е межреберье в области проекции верхушки сердца;

3 троакар - 5-е межреберье латеральнее проекции верхушки сердца на 3

см.

6. Определение размера клипа при экстравазальной окклюзии ОАП или

пересечении сосудистого кольца должно осуществляться в

зависимости от наружного диаметра сосуда по таблице соотношения

длины клипа в сомкнутом состоянии к ширине сдавленного сосуда с

учетом механизма закрытия клипа.

7. Клипирование сосудов должно выполняться в строго перпендикулярном направлении по отношению к продольной оси сосуда на расстоянии не менее 3-5 мм от стенки аорты.

8. Видеоторакоскопические вмешательства должны выполнять кардиохирурги, обладающие как опытом открытых операций, так и достаточным навыком владения видеоэндоскопической техникой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1 ."Экстравазальная окклюзия сосудов большого диаметра титановыми клипами: эффективность, показания и противопоказания". // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2002 г., №11с.598-600.Василенко Ю.В., Ким А.И., Котов С.А.

2."Тораковидеоскопия вчера, сегодня, завтра". // Пятая ежегодная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва.13-15мая 2001 г. Тез. докл. и сообщ- с.70. Котов С.А., Ким А. И., Плиев С. И., Васильев Н. В.

3."Сравнительная оценка механизмов экстравазальной окклюзии сосудов «in vitro»".// Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов 18-22 ноября 2002 г. Москва Тез. докл. и сообщ.- с.311. Василенко Ю.В., Ким А.И., Котов С.А.

4."Оценка эффективности окклюзии сосудов титановыми клипами".// Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов 18-22 ноября 2002 г. Москва Тез. докл. и сообщ.- с.307. Василенко Ю.В., Ким А.И., Котов С.А.

5."Видеоэндоскопическая экстравазальная окклюзия открытого артериального протока в клинической практике".// Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов 18-22 ноября 2002 г. Москва Тез. докл. и сообщ.- с. 190. Ким А.И., Василенко Ю.В., Стрекаловский В.П., Котов С.А.

6.'Терминологические аспекты нового эндохирургического вмешательства на открытом артериальном протоке".// Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов 18-22 ноября 2002 г. Москва Тез. докл. и сообщ.- с.188. Ким А.И., Василенко Ю.В., Котов С.А.

7."Экспериментальное обоснование использования видеоэндоскопической техники в оперативном лечении сердца и сосудов".// Первая ежегодная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых в журнале Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1997, №2, с. 150. Карягин Д.А., Беришвили Д.О., Котов С.А., Василенко Ю.В.

8."Методика видеоторакоскопической мобилизации внутренних грудных артерий для миниинвазивной реваскуляризации миокарда".// Третья ежегодная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых.23-25 мая 1999г. Москва. Тез. докл. и сообщ,- с.116. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Соколов М.В., Ким А.И., Плиев С.И., Котов С.А., Васильев Н.В., Сивов В.А., Самсонов В.Т., Максименко О.Л.

9."Значение видеоторакоскопической техники в хирургическом лечении открытого артериального протока. Возможности и проблемы".// Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии. 22 октября 1999 г. Москва. Тез. докл. и сообщ - с.51. Ким

A.И., Рогова Т.В., Серегин К.О., Котов С.А., Плиев С.И., Мовсесян P.P., Дараган Н.В., Сивов

B.А., Васильев Н.В.

10."Применение видеоэндоскопической техники в сердечно-сосудисгой хирургии".// Материалы Первой Всероссийской конференции «Минимально инвазивная хирургия сердца ' и сосудов». 1998 г. Москва, с.41. Карягин Д.А., Беришвили Д.О., Абрамян М.А., Котов С.А.,

Мовсесян P.P., Ким А.И., Василенко Ю.В., Чигогидзе H.A.

11.''Видеоэидоскопия в оперативном лечении открытого артериального протока".// Материалы Третьего Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва. Журнаг «Эндоскопическая хирургия» 2000г., №2, с. 16. Василенко Ю.В., Ким А.И., Чигогидзе H.A., Сивов В.А., Котов С.А., Трунов В.О.

^.''Экспериментальное обоснование видеоэндоскопического выделения и прерывани кровотока по открытому артериальному протоку".// Статья в журнале «Бюллетень экспериментальной биологии и медицины» 2003г., №3, с. 357-360. Василенко Ю.В., Ким А.И., Котов С.А.

13."Экспериментальное обоснование видеоэндоскопического прерывания кровотока ' по открытому артериальному протоку".// Статья в журнале «Аспирант и соискатель» 2002г. №3. с. 304-308. Василенко Ю.В., Ким А.И., Котов С.А.

14 ."Видеоэндоскопическое прерывание патологического кровотока путем экстравазальной окклюзии ОАП в клинической практике".// Статья в журнале «Аспирант i соискатель» 2002г. №3. с. 317-321. Василенко Ю.В., Ким А.И., Стрекаловский В.П., Котов

с.А: '!|

15."Видеоэндоскопическая экстравазачьная окклюзия открытого артериального протока (ВЭЭООАП) в клинической практике".// Статья в журнале «Грудная и сердечнососудистая хирургия» 2002г. №6 с.50-53. Ким А.И., Василенко Ю.В., Стрекаловский В.П., Котов С.А.

16."Показания и противопоказания к видеоэндоскопической экстравазальной окклюзии открытого артериального протока".// Статья в журнале «Аспирант и соискатель» 2002г. №3. с. 309-313. Василенко Ю.В., Ким А.И., Котов С.А.

17."Возможности видеоторакоскопии в лечении сердечно-сосудистых аномалий у детей".// Шестая ежегодная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых 12-14 мая 2002г. Москва. Тез. докл. и сообщ.- с.91. Котов С.А., Ким А.И., Мовсесян P.P., Плиев С.И., Васильев Н.В.

Конец XX века ознаменовался бурным развитием медицины во всех ее областях, медицинской промышленности, фармакологии. Технический прогресс сделал колоссальный скачек в создании новых уникальных аппаратов и приборов, позволивших выйти медицине на новый высочайший уровень своего развития. Разработаны и внедрены в практику многие новые уникальные операции, а некоторые, в прошлом считавшиеся очень сложными, вошли в повседневную практику. Ведущие мировые клиники постоянно заняты разработками новых подходов к лечению пациентов, стремясь свести к минимуму травматизацию во время операций и сократить сроки пребывания больных в лечебном учреждении [7, 8].

Несмотря на значительные успехи в лечении детей с врожденными пороками сердца, хирургическая помощь новорожденным и грудным детям с данной патологией является одной из основных и серьезных проблем современной медицины [14].

На сегодняшний день крупные центры обладают огромным опытом хирургической коррекции врожденных пороков сердца и сосудов. Некоторые операции настолько технически отработаны, что не вызывают никаких осложнений, даже в клиниках широкого профиля.

Высочайший уровень в хирургии сердца и сосудов явился основой для развития такого современного направления как минимально инвазивная хирургия. Основанием к этому послужило стремление к уменьшению операционной травмы больному и быстрой социальной реабилитации.

Первенство в этом направлении принадлежит выдающемуся отечественному хирургу и исследователю В.П. Демихову, который в 1953 году положил начало экспериментальной малоинвазивной коронарной хирургии.

Минимально инвазивная хирургия является собирательным понятием и включает в себя несколько направлений. Это эндоваскулярные транскатетерные вмешательства, операции аортокоронарного шунтирования без применения ИК на сокращающемся сердце, операции при врожденных пороках сердца и сосудов из минидоступов, операции на клапанах сердца с использованием миниинвазивных доступов, операции с использованием видеоторакоскопии и кардиоскопии [5].

Развитие новых технологий, внедрение в клиническую практику перспективных миниинвазивных хирургических вмешательств послужило причиной появления операций с использованием видеоэндоскопической техники.

В 1910 году Н. Jacobeus впервые провел торакоскопию примитивным цистоскопом, положив тем самым начало развития эндоскопической хирургии [22].

В настоящее время нет ни одной области хирургии, в которой не применялись бы оперативные вмешательства с помощью видеоскопической техники. Подобные операции широко применяются в абдоминальной, торакальной хирургии, гинекологии, урологии.

Недавно описанный новый вид вмешательства видеоторакоскопическая методика коррекции некоторых врожденных сердечно-сосудистых аномалий изучена недостаточно, характеризуется разноречивостью мнений и сопровождается достаточно высоким уровнем осложнений, неудач и невысокой эффективностью вмешательства, что определяет актуальность настоящего исследования.

В нашей стране новые направления стали развиваться относительно недавно и работ по применению видеоскопической техники, в частности, видеоторакоскопии у детей с врожденными пороками сердца, относительно небольшое количество, поэтому работа в этом направлении является перспективной и должна отразить в себе современные тенденции в хирургии сердца и сосудов.

Данная работа впервые начата в 1996 году и основана на опыте Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, РАМН.

Работа выполнена в отделении реконструктивной хирургии новорожденных и детей первого года жизни с ВПС (руководитель - д.м.н. А.И. Ким) в сотрудничестве с отделениями: врожденных пороков сердца у детей старшего возраста (руководитель - академик РАМН, профессор В.П. Подзолков); врожденных пороков сердца у детей раннего возраста (руководитель - д.м.н. М.А. Зеленикин); хирургического лечения тахиаритмий (руководитель - д.м.н., профессор, член.-корр. РАМН А.Ш. Ревишвили), экспериментальным отделом (руководитель - д.м.н. М.В. Соколов); рентген-диагностическим (руководитель - член корреспондент РАМН, академик РАЕН, д.м.н., профессор А.В. Иваницкий); совместно с сотрудниками кафедры факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского Государственного Медицинского Университета (зав. кафедрой -академик РАН и РАМН, профессор B.C. Савельев).

Выражаю искреннюю и глубокую признательность научному руководителю академику РАМН, лауреату Ленинской и Государственной премий, Лео Антоновичу Бокерия, заведующему отделением Реконструктивной хирургии новорожденных и детей первого года жизни с врожденными пороками сердца, доктору медицинских наук Киму Алексею Ивановичу, кандидату медицинских наук Василенко Юрию Васильевичу, за огромную помощь в выполнении настоящего исследования. Благодарю всех сотрудников отделения РХН, а так же сотрудников лабораторий и отделений, принимавших участие в выполнении данной работы.

ВЫВОДЫ.

1. Видеоторакоскопические операции являются новым, эффективным и перспективным направлением в хирургии врожденных сердечнососудистых аномалий у детей.

2. В эксперименте разработаны оптимальные доступы и точки введения торакопортов, специфичные для каждой из врожденных сердечнососудистых аномалий.

3. Отработана техника видеоторакоскопического выделения сосудов, которая является высокоэффективной, малотравматичной и безопасной при соблюдении методики выполнения.

4. Атравматичность и эффективность экстравазальной окклюзии сосудов титановыми клипами достигается за счет правильного выбора размера клипа по разработанной формуле и соблюдения методических принципов клипирования.

5. Применение видеоторакоскопических вмешательств в связи с высокой степенью атравматичности наиболее показано у новорожденных и детей первого года жизни.

6. Оценка ближайших и отдаленных результатов операций показала высокую эффективность методики видеоторакоскопической коррекции ВПС, хороший косметический эффект и сокращение времени пребывания больного в стационаре после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Видеоторакоскопические оперативные вмешательства при ОАП, сосудистом кольце, нарушениях ритма сердца, требующих имплантации миокардиального электрода для ЭКС, должны быть включены в практическую деятельность кардиохирургических клиник.

2. Показанием к выполнению видеоторакоскопических операций у детей является необходимость хирургической коррекции открытого артериального протока; сосудистого кольца; нарушений ритма сердца, требующих имплантации миокардиального электрода для ЭКС.

3. К противопоказаниям видеоторакоскопических методов относится:

• Ранее перенесенные хирургические вмешательства на органах грудной клетки;

• Аорто-артериит;

• Кальциноз ОАП;

• Соустье между аортой и легочной артерией;

• Наличие интрадуктального окклюзирующего устройства;

• Диаметр ОАП более 6,0 мм.

4. Показанием к выполнению миниторакотомии с видеоподдержкой являются:

• Диаметр ОАП более 6,0 мм;

• Технические затруднения или осложнения, возникшие при выполнении видеоторакоскопического вмешательства.

5. Оптимальными точками введения торакопоротв являются: Экстравазальная окклюзия ОАП и сосудистого кольца:

1 троакар - 4-е межреберье по подмышечной линии;

2 троакар - 3-е межреберье по передней подмышечной линии;

3 троакар - 3-е межреберье по задней подмышечной линии. Имплантация миокардиального электрода для ЭКС:

1 троакар - 4-е межреберье на 2-2,5 см латеральнее срединно-ключичной линии;

2 троакар - 5-е межреберье в области проекции верхушки сердца;

3 троакар - 5-е межреберье латеральнее проекции верхушки сердца на 3 см.

6. Определение размера клипа при экстравазальной окклюзии ОАП или пересечении сосудистого кольца должно осуществляться в зависимости от наружного диаметра сосуда по таблице соотношения длины клипа в сомкнутом состоянии к ширине сдавленного сосуда с учетом механизма закрытия клипа.

7. Клипирование сосудов должно выполняться в строго перпендикулярном направлении по отношению к продольной оси сосуда на расстоянии не менее 3-5 мм от стенки аорты.

8. Видеоторакоскопические вмешательства должны выполнять кардиохирурги, обладающие как опытом открытых операций, так и достаточным навыком владения видеоэндоскопической техникой.