Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Вибровакуумтерапия пациентов с гиноидной липодистрофией

На правах рукописи

КОШЕВОЙ Евгений Геннадьевич

ВИБРОВАКУУМТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГИПОИДНОЙ ЛИПОДИСТРОФИЕЙ

14.00.11— кожные и венерические болезни

14.00.51— восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С М. Кирова

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор САМЦОВ Алексей Викторович

доктор медицинских наук профессор ПОНОМАРЕНКО Геннадий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор КОРОЛЬКОВАТатьяна Николаевна

доктор медицинских наук профессор ДАНИЛОВ Сергей Иванович

Ведущая организация - ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова.

Защита состоится 20 декабря 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.01 при Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Автореферат разослан 15 ноября 2004 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ЛЯШЕНКО Юрий Иванович

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По литературным данным гиноидная липодистрофия, которая сегодня доминирует в структуре обращаемости за медицинской помощью к врачу-дерматокосметологу (Pierard G. et al., 1999, Михеева С.А., 2002), встречается у 80% женщин в возрасте от 20 до 30 лет, а после 35 лет - у 95% женщин (Dancey Е., 1996, Rossi A. et al., 2000).

Известно, что в формировании ГЛ ключевую роль играет гипоксия тканей, гипертрофия гиподермы, нарушения кровотока, метаболизма жиров (Пономаренко Г.Н., 2002) и обмена соединительной ткани (Беляков Н.А. и соавт., 2003). Однако сегодня определение стадий ГЛ проводится только на основании клинических признаков и полностью зависит от практического опыта врача. Научное обоснование клинических, инструментальных и лабораторных критериев оценки стадий ГЛ является актуальной задачей современной дерматологии, решение которой позволит рационально и эффективно использовать различные лечебные факторы в коррекции ГЛ.

Для коррекции ГЛ разработаны различные программы (Draelos Z. et al., 1997, Беляков Н.А. и соавт, 2003), включающие в себя разные сочетания лекарственных препаратов и лечебных физических факторов (Волкова О.В., 2001, Баховец Н.П., 2003, Лапутин Е.Н., 2004), среди которых наиболее распространены ультразвук (Безуглый А.П., 2001), лечебные грязи и водорослевые обертывания (Сарфати Л., 2001). Однако эффективность их применения остается низкой (Collis N. et al., 199.9), так как большинство из них направлено на устранение преимущественно клинических признаков ГЛ. Недостаточно обоснованы и механизмы их лечебного действия, что не позволяет выделить факторы, обладающие синдромно-патогенетической направленностью и максимальным липокорригирующим,

сосудорасширяющим и антигипоксическим действием.

Низкая эффективность медикаментозной терапии пациентов с ГЛ (Pierard-Franchimont С. et al., 2000) и нерациональное использование физических методов лечения делают

перспективных методов коррекции пациентов с ГЛ, к числу которых относится вибровакуумтерапия (ВВТ). Она сочетает в себе воздействие локальной баротерапии и вибротерапии на ведущие звенья патогенеза ГЛ -нарушение локального кровотока и липолиза в коже и подкожно-жировой клетчатке (Чернуха A.M. и соавт., 1932, Набэ Ж, 2001), что создает реальные научные предпосылки для использования ВВТ в коррекции ГЛ.

Опыт практического применения ВВТ в коррекции ГЛ освещен в единичных работах (Креймер А.Я., 1994, Пономаренко Г.Н., 2002). В литературе отсутствуют данные об эффективности ВВТ у пациентов с различными стадиями ГЛ, сравнительный анализ ее эффективности с другими физическими методами лечения. Включение ВВТ в состав комплексного лечения пациентов с ГЛ сегодня затруднено ввиду отсутствия научных данных о механизмах лечебного действия сочетания локальной декомпрессии и вибрации на основные звенья патогенеза ГЛ.

Научное обоснование лечебных эффектов ВВТ в комплексе методов коррекции ГЛ, наряду с разработкой и апробацией современной физиотерапевтической аппаратуры и исследованием механизмов действия новых лечебных физических факторов, составляет одну из актуальных научных задач современной восстановительной медицины и физиотерапии и входит в число основных направлении научных исследований, предусмотренных рядом Федеральных научных программ.

Цель исследования: исследовать лечебные эффекты вибровакуумтерапия у пациентов с различными стадиями гиноидной липодистрофии.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику клинических симптомов у пациентов с различными стадиями гиноидной липодистрофии под действием вибровакуумтерапии.

2. Оценить изменения показателей локального кровотока и влагосодержания кожи под действием вибровакуумтерапии у пациентов с гиноидной липодистрофией.

3. Оценить динамик)' окислительного метаболизма у пациентов с гиноидной липодистрофией при действии вибровакуумтерапии.

4. Проанализировать эффективность лечебного действия вибровакуумтерапии и антицеллюлитного массажа у пациентов с гиноидной липодистрофией в зависимости от ее стадии.

5. Изучить относительный вклад вибровакуумтерапии в формирование лечебных эффектов у пациентов с гиноидной липодистрофией.

6. Выявить факторы, определяющие эффективность вибровакуумтерапии у пациентов с гиноидной липодистрофией и разработать решающее правило для прогноза ее эффективности.

Научная новизна. Выявлены основные механизмы патогенеза гиноидной липодистрофии: снижение уровня окислительного метаболизма, нарушения липидного обмена, снижение уровня содержания кислорода в коже, нарушение обмена соединительной ткани, снижение уровня локального кровотока, уменьшение гидрофильности тканей.

Научно обоснованы клинические, инструментальные и лабораторные критерии разных стадий гиноидной липодистрофии. Выявлены основные факторы, ограничивающие эффективность вибровакуумтерапии - стадия гиноидной липодистрофии и ее продолжительность. Максимальный лечебный эффект вибровакуумтерапии выявлен у пациентов с гиноидной липодистрофией III стадии и ее продолжительностью менее 1 года.

Полученные результаты позволяют рассматривать сочетанное применение локальной декомпрессии и вибрации как патогенетически обоснованный метод коррекции пациентов с гиноидной липодистрофией. Определен относительный вклад вибровакуумтерапии в формирование суммарного лечебного эффекта при комплексной коррекции пациентов с гиноидной липодистрофией, который составил 61%.

Практическая значимость. На основании анализа клинических, инструментальных и лабораторных показателей предложена классификация стадий гиноидной липодистрофии и апробирована новая методика

вибровакуумтерапии пациентов с гиноидной липодистрофией. Разработаны критерии дифференцированного подхода к коррекции основных синдромов гиноидной липодистрофии в зависимости от ее стадии.

Установлено, что лечебный эффект вибровакуумтерапии у пациентов с гиноидной липодистрофией превосходит по эффективности антицеллюлитный массаж и диетотерапию, а вибровакуумтерапия, в сочетании с другими физическими лечебными факторами, повышает терапевтическую эффективность комплексной коррекции пациентов с гиноидной липодистрофией. Разработано правило прогноза эффективности вибровакуумтерапии у пациентов с гиноидной липодистрофией.

Разработанный лечебный комплекс, включающий вибровакуумтерапию, является патогенетически направленным методом коррекции пациентов с гиноидной липодистрофией, который можно рекомендовать для использования в лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях, центрах эстетической медицины.

Личное участие автора в получении результатов. Автором лично проведен отбор пациентов, выполнен весь объем клинических и инструментальных исследований, организовано проведение лабораторных исследований, выполнены процедуры вибровакуумтерапии и антицеллюлитного массажа у всех обследованных пациентов, разработана формализованная история болезни, сформирована база данных, проведен анализ медицинской документации и статистическая обработка полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Вибровакуумтерапия пациентов с гиноидной липодистрофией обладает выраженным лечебным действием, связанным с улучшением клинической картины, увеличением гидрофильности, кровоснабжения и окислительного метаболизма кожи, активацией липидного обмена.

2. Выраженность лечебного действия вибровакуумтерапии зависит от стадии и продолжительности ганоидной липодистрофии и максимальна у пациентов с III стадией.

3. Вибровакуумтерапия обладает более выраженным сосудорасширяющим и антигипоксическим эффектами у пациентов с гиноидной липодистрофией, чем антицеллюлитный массаж и диетотерапия.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Полученные результаты и апробированный новый метод коррекции ГЛ успешно используются в лечебной работе кафедр кожных и венерических болезней и курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кафедр медицинской косметологии, физиотерапии и курортологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Центральном военном клиническом санатории «Сочи», военном санатории «Адлер», Оздоровительном центре «Санаторий Юг» (г. Сочи).

Апробация н публикация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских научных форумах «Здравница - 2003» (г. Кисловодск, 2003) и «Здравница - 2004» (Санкт-Петербург, 2004); I Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2004» (Москва, 2004); VI и VII Международных конференциях «Современные технологии восстановительной медицины» (г.Сочи, 2003, 2004); XI Международном конгрессе по звуку и вибрации (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2004); Юбилейной научной конференции молодых учёных Северо-Западного региона, посвященной 60-летию Российской академии медицинских наук (Санкт-Петербург, 2004); Юбилейной научной конференции «Достижения и перспективы медицинской реабилитации», посвященной 70-летию военного санатория «Чемитоквадже» (г. Сочи, 2004); V Научно-практической конференции «Ранняя медицинская реабилитация: достижения, проблемы,

перспективы» (г. Ужгород, 2004); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины», посвященной 117-летию кафедры физиотерапии и курортологии МАЛО СПб (Санкт-Петербург, 2004).

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации изложен на 93 страницах, включает 22 таблицы и 10 рисунков. Библиографический указатель содержит 123 наименований, включая 60 отечественных и 63 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. По теме диссертации обследовано 127 пациентов с гиноидной липодистрофией. Все обследованные пациенты были женщинами в возрасте от 18 до 43 (средний возраст 30,3±4,2) лет, с массой тела от 51 до 77 (средняя масса тела 65,3±9) кг и ростом от 162 до 177 (средний рост 170±4,3) см. Продолжительность ГЛ у пациентов составляла от 3 мес. до 5 лет (в среднем 1,3±1,1 года); количество случаев предшествующей коррекции ГЛ - один - два.

У 57 (45%) пациентов выявлена гиноидная липодистрофия ЬП стадии, у 36 (28%) - ГЛ III стадии и у 34 (27%) - ГЛ IV стадии. Сопутствующие заболевания имели место у 62 (48%) пациентов. 24 (19%) пациента отмечали в анамнезе гинекологические заболевания (из них 19 (15%) - нарушения менструального цикла), 4 (3%) - заболевания щитовидной железы, 2 (1%) -гипертоническую болезнь, 19 (15%) - заболевания желудочно-кишечного тракта, 3 (2%) - травмы ЦНС, 7 (6%) - заболевания почек, а у 3 (2%) было выявлено конституциональное ожирение.

Предрасполагающие к формированию ГЛ факторы в анамнезе имели 106 (83%) пациентов. Среди них 73 (69%) пациента отмечали нарушение режима питания и сбалансированности пищи по основным компонентам, 64 (50%) - избыточный вес; 39 (37%) - применение гормональной

контрацепции, 93 (73%) пациента - другие факторы (беременность, курение, отсутствие или эпизодические занятия спортом). У 87 (82%) пациентов выявлено сочетание двух и более факторов риска.

Методом рандомизации все пациенты с ГЛ были разделены на группу наблюдения (72 пациента), в программах коррекции которых, наряду с диетотерапией, использовали ВВТ участков ГЛ и группу сравнения (55 пациентов), в комплексе лечения которых применяли антицеллюлитный массаж и диетотерапию. По основным клиническим, функциональным и лабораторным показателям пациенты обеих групп были сопоставимы (р<0,05). Наличие в обеих группах пациентов с сопутствующими заболеваниями и другими клиническими признаками позволило изучить особенности лечебного воздействия ВВТ у пациентов с ГЛ разной стадии.

Клинический статус пациентов исследовали по общепринятой методике. Особое внимание уделяли степени выраженности симптома «апельсиновой кожуры», нарушений кожной чувствительности, гипертрофии подкожно-жировой клетчатки, отека мягких тканей, изменений структуры подлежащих тканей и окраски кожи в зоне формирования ГЛ. Оценку состояния пациентов проводили по динамике их жалоб и клинических данных по балльной шкале.

Инструментальные методы исследования включали антропометрию (оценку массы тела, роста и индекса массы тела), пликометрию, термографию, полярографию с регистрацией показателя парциального давления кислорода в коже с помощью электрода - ячейки (Кларка) на микропроцессорном анализаторе напряжения МфОг - 01. Высокочастотную допплерографию с регистрацией показателей уровня кровотока в периферических сосудах и определением градиента средней скорости кровотока выполняли с помощью аппаратно-программного комплекса АНГИОДИН, на частотах 8 и 16 МГц. Влагосодержание кожи и определение объемной доли всей воды в коже и относительной доли структурированной

воды определяли методом КВЧ-диэлектрометрии на оригинальной установке, состоящей из волновода, генератора и компьютера.

Лабораторные методы включали определение концентрации холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой (ЛПВП) и низкой (ЛПНП) плотности на автоматическом анализаторе «Spectrum» по стандартной методике (Козинец Г.И. и соавт., 1998).

Процедуры ВВТ проводили с помощью аппарата «НОЛАР». Максимальное разряжение в вакуум-аппликаторе составило 60 кПа (585 мм.рт.ст.), частотный диапазон вибрации - 10-70 Гц, а амплитуда угла поворота вибратора в вакуум-аппликаторах - 47±5°.

При проведении процедур ВВТ использовали приемы: отрывание, протягивание и скольжение-приподнимание кожи. Продолжительность ежедневно проводимых процедур ВВТ определяли в зависимости от стадии ГЛ. Она составляла 30 - 40 мин; курс лечения - 10 процедур.

Полученные данные обрабатывали методами параметрической и непараметрической статистики с помощью программного пакета Statistika 5.1 for Windows. Для выявления зависимости эффективности ВВТ от изучавшихся факторов у пациентов с ГЛ различной стадии, проводили сравнительный анализ факторной структуры признаков и множественный регрессионный анализ с построением модели прогноза эффективности ВВТ.

Результаты исследования и их обсуждение. Под действием ВВТ у пациентов с ГЛ наблюдали значимую положительную динамику основных клинических показателей, характеризующих состояние кожи. У 56 (78%) пациентов уменьшились расстройства кожной чувствительности, повысился тургор кожи, исчезли отеки, степень выраженности эффекта «апельсиновой кожуры» снизилась на одну стадию. Общая сумма баллов оценки клинического статуса пациентов с ГЛ группы наблюдения снизилась с 15±0,8 до 9,8±0,6 (р<0,01) (у пациентов с ГЛ 1 стадии - на 4,4±0,2, с ГЛ II стадии -на 5,5±0,4, с ГЛ III - IV стадии - на 5,7±0,4), а в группе сравнения с 16±0,2 до

13±0,7 (р<0,01) (у пациентов с ГЛ I стадии - на 3,4±0,2, с ГЛ II стадии - на 3,7±0,2, с ГЛ III - IV стадии - на 3,4±0,1).

Улучшение клинической картины ГЛ позволило выделить группы пациентов, у которых в результате коррекции ГЛ было выявлено полное отсутствие клинических симптомов, характерных для стадии ГЛ, диагностированной у них до начала лечения - 73 (57%) пациента; наличие некоторых характерных для диагностированной у них до начала коррекции стадии ГЛ клинические признаки, при выраженности других клинических симптомов, характерных уже для более легкой стадии ГЛ - 38 (30%) пациентов; наличие всех ранее диагностированных клинических симптомов, но в менее выраженной форме - 16 (13%) пациентов. Таким образом, ВВТ вызывает более выраженный регресс клинических симптомов ГЛ, по сравнению с антицеллюлитным массажем (AM).

В результате проведенного лечения у пациентов обследованных групп выявлены достоверные различия (р<0,05) динамики массы тела, индекса массы тела, окружности бедер и толщины кожно-жировой складки. Масса тела у пациентов с ГЛ группы наблюдения уменьшилась на 3,1± 1,4 кг, а в группе сравнения - на 1,9±1,0 кг. У пациентов группы наблюдения с ГЛ I стадии уменьшилась на 1,7±0,6 кг, с ГЛ II стадии - на 3,4± 1,0 кг, с ГЛ III и

IV стадией - на 4,2±0,8 кг (р<0,05). У пациентов группы сравнения с ГЛ I стадии масса тела уменьшилась на 0,9±0,2 кг, с ГЛ II стадии - на 2,7±0,9 кг, с ГЛ III и IV стадией - на 2,1±0,5 кг (р<0,05). Под действием ВВТ индекс массы тела у пациентов с ГЛ уменьшился на 1,5±0,3 кг/м2 (под действием AM - на 1,0±0,4 кг/м2). Окружность бедер у пациентов с ГЛ группы наблюдения уменьшилась на 2,8±0,5 см, а в группе сравнения на 1,4±0,6 см.

V пациентов с ГЛ I стадии группы наблюдения окружность бедер уменьшилась на 4,4±0,2 см, с ГЛ II стадии - на 2,4±0,4 см, с ГЛ III и IV стадией - 1,5±О,3 см, а под действием AM у пациентов с ГЛ I стадии -2,0±0,4 см, с ГЛ II стадии - 1,5±0,2 см, с ГЛ III и IV стадией - 0,8±0,4 см.

Толщина кожно-жировой складки у пациентов с ГЛ группы наблюдения уменьшилась на 2,1 ±0,6 см, в группе сравнения - на 1,2±0,4 см. У пациентов с ГЛ I стадии группы наблюдения толщина кожно-жировой складки уменьшилась на 0,8±0,5 см, с ГЛ II стадии - 2,2±0,3 см, с ГЛ III и IV стадией - 3,4±0,3 см, а в группе сравнения у пациентов с ГЛ I стадии толщина кожно-жировой складки уменьшилась на 0,5±0,4 см, с ГЛ II стадии - 1,4±0,2 см, с ГЛ III и IV стадией - 1,9±0,2 см.

Динамика показателей антропометрии у пациентов обследованных групп отражает активацию липидного обмена, которая была более выражена у пациентов группы наблюдения с ГЛ III и IV стадии, среди которых количество женщин с избыточной массой тела была больше, чем среди пациентов с ГЛ начальных стадий.

Сочетанное воздействие локальной декомпрессии и вибрации вызывает у пациентов с ГЛ значимое (р<0,05) повышение температуры кожи на 3,1 ±0,5 С0 (у пациентов с ГЛ 1-Й стадии - на 2,2±0,2 С0, с ГЛ III стадии - на 2,9±0,4 С0, с ГЛ IV стадии - на 4,2±0,2 С0). У пациентов с ГЛ в группе сравнения температура кожи увеличилась на 2,0±0,2 С0 (у пациентов с ГЛ 1-Й стадии -1,9±0,2 С0, с ГЛ III стадии - 2,7±0,4 С0, с ГЛ IV стадии - 1,3±0,2 С0) (р<0,05). Выявлены достоверные различия (р<0,05) динамики температуры кожи в области воздействия у пациентов обследованных групп. Повышение температуры кожи под действием ВВТ в области патологических изменений подкожно-жировой клетчатки более выражено, чем у пациентов группы сравнения и отражает активацию микроциркуляции и метаболизма в коже и гиподерме. При этом наиболее выраженная динамика температуры кожи в результате ВВТ наблюдается у пациентов с ГЛ III и IV стадии.

У 109 (86%) пациентов обследованных групп перед началом коррекции ГЛ было снижено напряжение кислорода в коже в области ГЛ (в среднем на 8,1±1,7 мм.рт.ст.), которое составляло 7,9±2,3 мм.рт.ст. У 63 (88%) пациентов с ГЛ под действием ВВТ выявлено увеличение напряжения

кислорода в коже с 7,5+1,2 мм.рт.ст. до 15±1,2 мм.рт.ст. (р<0,05) (у пациентов с ГЛ I—II стадии - на 11±1,2 мм.рт.ст., с ГЛ III стадии - на 8,3±1,1 мм.рт.ст., с ГЛ IV стадии - на 3,2±0,6 мм.рт.ст.). Под действием AM у 37 (68%) пациентов с ГЛ выявлено увеличение напряжения кислорода в коже с 8,3±1,6 мм.рт.ст. до 11,6±1,9 мм.рт.ст. (р<0,05) (у пациентов с ГЛ I—II стадии - на 4,7±1,3 мм.рт.ст., с ГЛ III стадии - на 3,2±1,2 мм.рт.ст., с ГЛ IV стадии -на 2,2±0,7 мм.рт.ст.).

Выявлена значимая корреляция динамики рОг и регресса клинических симптомов (г=0,55, р<0,05).

Выявлена зависимость динамики рО2 в коже от продолжительности ГЛ. У 28 (39%) пациентов группы наблюдения с продолжительностью ГЛ до одного года (21 (29%) пациент с ГЛ I—II стадии и 8 (11%) - с ГЛ III стадии) и только у 1 (1%) пациента (с ГЛ I стадии) с продолжительностью ГЛ более одного года рОг увеличилось на 11,4+2,1 мм.рт.ст. В группе сравнения максимальное увеличение в коже на 3,5±0,8 мм.рт.ст. было

зарегистрировано у 19 (35%) пациентов с продолжительностью ГЛ до одного года и у 4 (7%) пациентов - более одного года.

Таким образом, ВВТ, по сравнению с AM, вызывает более выраженное увеличение рО2 в коже в области воздействия, что отражает активацию метаболических процессов. Активация окислительного метаболизма под действием ВВТ проявлялся неодинаково у пациентов с различной стадией ГЛ и максимален у пациентов с ГЛ I, II и III стадии и ее продолжительностью до одного года.

Под действием ВВТ пациентов с ГЛ выявлена значимая динамика градиента средней скорости кровотока (Grad Vcp) в области бедер, которая достоверно (р<0,05) отличалась от изменений Grad V у пациентов группы сравнения. У 55 (76%) пациентов группы наблюдения Grad Vq, увеличился с

(у пациентов с ГЛ I стадии на со II стадией - на 0,03±0,002 с-1). У пациентов с ГЛ III-IV стадии

положительных изменений не зарегистрировано (р<0,05). У пациентов группы сравнения - с 0,07±0,003 с'1 до 0,08±0,06*6(у пациентов с ГЛ I стадии на 0,03±0,002 с"1, у пациентов с ГЛ II, III и IV стадии положительная динамика Grad Vq, не выявлена).

Выявлена зависимость изменения Grad Vcp от продолжительности ГЛ, наиболее выраженная у пациентов группы наблюдения с продолжительностью ГЛ до одного года (до 6 мес. - на 0,06±0,002 с'1, от 6 мес. до 1 года - 0,03±0,005 с-1). Выявлены значимые корреляции между динамикой градиента средней скорости кровотока и регрессом клинических признаков гиноидной липодистрофии (г=0,55), а также увеличением парциального давления кислорода в коже (г=0,45) под действием ВВТ.

Таким образом, у пациентов обследованных групп наблюдали положительную динамику градиента средней скорости кровотока в области бедер, свидетельствующую о восстановлении тонуса и эластичности сосудов, и которая была наиболее выражена у пациентов группы наблюдения с ГЛ I и II стадии и ее продолжительностью до одного года.

В результате ВВТ у пациентов с ГЛ значимо (р<0,05) изменяется величина тангенса диэлектрических потерь с 1,15±0,02 до 1,44±0,05 (под действием AM - с 1,14±0,03 до 1,33±0,02) (р<0,05), что свидетельствует об увеличении количества межмолекулярных водородных связей в связанной воде и увеличении тургора кожи в области формирования ГЛ. Кроме того, ВВТ вызывает увеличение доли структурированной воды в коже на ЗО±1,5% (у пациентов группы сравнения — на 25±1,6%, р<0,05) при содержании воды в коже 56±3% (в группе сравнения - 54±4%).

Динамика показателей КВЧ-диэлектрометрии позволяет предположить, что во внеклеточном матриксе возрастает доля гиалуроновой кислоты, которая за счет высокой степени гидрофильности гликозаминогликанов, связывает воду и обеспечивает нарастание количества межклеточных контактов (Губанова Е.К. и соавт., 2001), что наряду с

улучшением кровотока, приводит к восстановлению архитектоники кожных покровов в зоне воздействия ВВТ.

Вибровакуумтерапия значимо стимулирует липидный обмен у пациентов с ГЛ. Концентрация ХС у пациентов с ГЛ снизилась на 3,7±0,9 мкмольл"1 (в группе сравнения - на 0,9±0,1 мкмольл"1), ЛПНП на 2,1±0,6 мкмольл"1 (в группе сравнения - на 0,8±0,03 мкмольл-1), ТГ - на 0,9±0,1 (в группе сравнения - на Концентрация

ЛПВП под действием ВВТ увеличилась на 0,7±0,05 мкмольл'1 (в группе сравнения - на 0,03±0,006 мкмольл*1). Максимальные изменения показателей липидного обмена выявлены у пациентов группы наблюдения с ГЛ Ш стадии.

На основании выявленных клинических, инструментальных и лабораторных показателей, а также в соответствии с литературными данными (Rossi A. et al., 2000, Полийчук Т.П. и соавт, 2001, Пономаренко Г.Н., 2002) были разработаны критерии определения стадии ГЛ.

Классификация стадий гиноидной липодистрофии

№ Показатель Стадии гиноидной липодистрофии

п/п I стадия II стадия III стадия IV стадия

А. Клинические признаки

1. Эффект «апельсиновой кожуры» балы: 1 - визуально не определяется, 2 - определяется визуально при мышечном напряжении, 3 - определяется визуально в покое, 4 выраженный) 1 2 3 4

2. Тургора кожи (балы: 1 - незначительно снижен, 2 снижен, 3 - значительно снижен) 0-1 1 2 3

3. Нарушение кожной чувствительности (баллы: 1 -гиперстезия, гипостезия, 2 - смешанное нарушение) 0 0 1 1-2

4. Отек мягких тканей (баллы: 1 - пастозность, 0-1 1-2 2 2

2 - выраженный отек)

5. Изменение окраски кожи (баллы: 1 - бледная, 2 • цианотичная окраска, 3 - «мраморный рисунок» кожи) 1 1 1 2-3

6. Изменение структуры подлежащих тканей - - микроно-дулы Макроно-дулы

7. Гипертрофия подкожно-жировой клетчатки (балы: 1- незначительно выраженная, 2- выраженная, 3 - значительно выраженная) 0 1 2 3

В. Инструментальные показатели

8. Температура кожи (С0) >25 25-20 <20

9. Парциальное давление кислорода в коже (мм.рт.ст.) 12-10 10-8 8-6 <6

10. Градиент средней скорости кровотока в нижней конечности (с"1) >0,09 0,090,06 0,060,03 <0,03

С. Лабораторные показатели

11. Уровень ХС ! К

12. Уровень ТГ - 1 п

13. Уровень ЛПНП 1 п

14. Уровень ЛПВП 1 И

Для выявления зависимости эффективности ВВТ от изучавшихся факторов был проведен сравнительный анализ факторной структуры признаков ГЛ в группе наблюдения. Выделили группы пациентов с ГЛ I-II, III и IV стадии. В факторную модель структуры признаков у пациентов с ГЛ были включены инструментальные показатели (парциальное давление кислорода в коже, масса тела, градиент средней скорости кровотока в периферических сосудах) - 1-й фактор, лабораторные показатели (ЛПВП, ХС, ЛПНП, ТГ) - 2-й фактор, а также клинические и анамнестические данные (выраженность клинических симптомов, продолжительность ГЛ, наличие

сопутствующих заболеваний (ожирение и заболевания, сопровождающиеся гормональными нарушениями) - 3-й фактор.

До лечения у пациентов всех групп доминировал 1-й фактор (гемодинамические и метаболические нарушения), удельный вес которого составил в I группе 31%, во II группе - 28%, в III группе - 32%. Удельный вес 2-го фактора (клинические данные) составил в I группе - 13%, во II группе - 23%, в III группе - 20%. Удельный вес 3-го фактора (дислипидемические нарушения) составил в I группе - 7%, во II группе -10%, в III группе - 24%. Общий факторный вес моделей для трех групп пациентов составил 51±1,2%, 61±0,8% и 76±1,0% и достоверно различался между собой (р<0,05).

В результате проведенной ВВТ структура факторной нагрузки изменилась: удельный вес 1-го фактора в I группе снизился до 18%, во II группе - до 20%, в III группе - до 24%. Удельный вес 2-го фактора I группе снизился до 9%, во II группе - до 16%, в III группе - до 17%. Удельный вес 3-го фактора снизился в I группе до 6%, во II группе - до 8%, в III группе до 14%. При этом, качественных изменений в структуре факторных моделей не выявлено, однако зарегистрировано снижение общего факторного веса моделей, который составил для разных групп соответственно 37±1,2%, 51±1,5% и 58± 1,1%. и достоверно отличался между собой (р<0,05), что свидетельствует о выраженном влиянии ВВТ на основные показатели, определяющие клиническое течение у пациентов с ГЛ.

Для выявления взаимосвязи показателей, наиболее существенно определяющих эффективность терапии пациентов с ГЛ, проведен множественный регрессионный анализ имеющихся данных. Выявлены значимые (р<0,05) корреляционные связи между эффективностью коррекции ГЛ и ее стадий (r=0,56), а также продолжительностью (r=0,45). Влияние стадии ГЛ на эффективность ВВТ, рассчитанная на основе непараметрического коэффициента корреляции, составила 60%

Продолжительность ГЛ также оказывала значимое влияние на эффективность ВВТ. Получена достоверная связь (р<0,001) между исходом лечения и продолжительностью ГЛ. Величина влияния этого фактора составила 31,6%. Так, 59% пациентов, у которых на фоне ВВТ наступило значительное улучшение состояния, вошли в группу пациентов с продолжительностью ГЛ менее 1 года.

Для прогноза эффективности коррекции ГЛ с помощью ВВТ получена следующая формула:

Е=0,68+0,001 \У+0,04Ь-0,07В, где Е - эффект лечения, W - вес пациента, L - продолжительность ГЛ, В -стадия ГЛ.

Полученная модель оказалась высоко значимой (р<0,001) и высоко информативной ^=0,6). Степень влияния стадии ГЛ на исследуемый показатель для ВВТ составила более 80%.

Анализ приведенных данных корреляционного и факторного анализа подтверждает факт взаимосвязи эффективности ВВТ пациентов с ГЛ со стадией процесса и ее продолжительностью. Для оценки степени влияния ВВТ и AM на результаты комплексной коррекции ГЛ были дополнительно обследованы 12 пациентов с ГЛ, которым проводили курс ВВТ и 8 пациентов с ГЛ, которым проводили курс AM. Результаты множественного регрессионного анализа свидетельствовали о том, что степень влияния ВВТ и AM на динамику клинических, инструментальных и лабораторных показателей различна и составила соответственно 61% и 48%.

ВЫВОДЫ

1. Вибровакуумтерапия вызывает регресс клинических симптомов у пациентов с гиноидной липодистрофией, что проявляется уменьшением выраженности эффекта «апельсиновой кожуры», нарушений кожной чувствительности, отека мягких тканей, увеличением температуры кожи, уменьшением гипертрофии подкожно-жировой клетчатки,

свидетельствующих о переходе процесса липодистрофии в более легкую стадию.

2. У пациентов с ганоидной липодистрофией ВВТ улучшает кровоток в магистральных сосудах бедер и увеличение градиента средней скорости локального кровотока на 0,15±0,009 с-1, что свидетельствует об активации микроциркуляции в пораженных тканях.

3. Под действием вибровакуумтерапии у пациентов с гиноидной липодистрофией повышается парциальное давление кислорода в коже на 7,5±1,7 мм.рт.ст., что приводит к увеличению скорости окислительного метаболизма в области ГЛ.

4. Сочетанное воздействие локальной декомпрессии и низкочастотной вибрации увеличивает относительную долю структурированной воды в коже на 30± 1,5%, что приводит к восстановлению тургора кожи и ее гидрофильности.

5. В результате курса ВВТ у пациентов с гиноидной липодистрофией снижается уровень общего холестерина, триглицеридов и холестерина липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови, веса и индекса массы тела, что свидетельствует об активации липидного обмена.

6. Эффективность вибровакуумтерапии пациентов с гиноидной липодистрофией выше, чем у антицеллюлитного массажа, зависит от стадии гиноидной липодистрофии и ее продолжительности, и максимальна у пациентов с III стадией и продолжительностью гиноидной липодистрофии менее 1 года.

7. Относительный вклад вибровакуумтерапии в формирование лечебных эффектов у пациентов с гиноидной липодистрофией составляет 61%, а антицеллюлитного массажа - 48%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Комплексная коррекция ГЛ разной стадии, включающая комбинацию ВВТ и диетотерапии существенно уменьшает клинические проявления

изменений кожи и подлежащих тканей, улучшает показатели микроциркуляции и метаболизма липидов.

2. У пациентов с ГЛ разной стадии целесообразно применять методику вибровакуумтерапии (сочетание локальной вакуум-декомпрессии с максимальным разряжением 60 кПа и вибрации с частотным диапазоном -10-70 Гц), включающую последовательное чередование основных приемов: «Отрывание» с помощью вакуум-аппликатора диаметром 45 мм при частоте колебаний 10-20 Гц и локальном разрежении - до 50 кПа в течение 5-7 мин., «Протягивание» с помощью вакуум-аппликатора диаметром 45 мм при частоте колебаний 30-40 Гц и локальном разрежении - до 50-60 кПа в течение 5 мин. и «Скольжение-приподнимание» с помощью вакуум-аппликатора диаметром 30 мм при частоте колебаний - 50-70 Гц и локальном разряжении 40-50 кПа в течение 7-10 мин. Продолжительность ежедневно проводимых процедур ВВТ - 25 - 40 мин; курс лечения - 10 процедур.

3. В случае наличия у пациента ГЛ IV стадии целесообразно включение в комплексную коррекцию дополнительных методов лечения.

4. Простота, доступность и хорошая переносимость методики, благоприятное воздействие ВВТ на основные звенья патогенеза ГЛ и высокая клиническая эффективность позволяют рекомендовать ВВТ для широкого внедрения в клиническую практику.

5. Расчет предполагаемого показателя эффективности ВВТ пациентов с ГЛ может быть проведен па уравнению:

Е=0,68+0,001 \У+0,04Ы),07В

Где Е - эффект лечения, W - вес, Ь - длительность заболевания, В -стадия ГЛ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кошевой Е.Г. Эффективность вибровакуумтерапии в лечении больных целлюлитом / Е.Г. Кошевой // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии «Здравница - 2003» / Мат. Межд. конгр. - М, 2003. - С. 107.

2. Кошевой Е.Г. Активация окислительного метаболизма у больных липодистрофией под действием вибровакуумтерапии / Е.Г. Кошевой, Г.Н. Пономаренко, А.В. Самцов // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии «Здравница - 2003» / Мат. Межд. конгр.-М., 2003.-С.107.

3. Кошевой Е.Г. Эффективность аппаратного вакуумного массажа в коррекции целлюлита разной степени тяжести / Е.Г. Кошевой, Г.Н. Пономаренко, А.В. Самцов // Современные технологии восстановительной медицины / Сб. трудов VI Межд. научн. конф. - Сочи, 2003. - С. 354.

4. Кошевой Е.Г. Влияние лечебных эффектов вибровакуумтерапии на уровень микроциркуляции кожи у пациентов с ганоидной липодистрофией / Е.Г. Кошевой // Современные технологии восстановительной медицины / Сб. трудов VII Межд. научн. конф. - Сочи, 2004. - С. 342.

5. Кошевой Е.Г. Сравнительная эффективность вибровакуумтерапии в комплексном лечении больных целлюлитом / Е.Г. Кошевой // Достижения и перспективы медицинской реабилитации / Сб. трудов научн. конф. - Сочи, 2004.-С. 278.

6. Кошевой Е.Г. Изменения микроциркуляции и окислительного метаболизма под действием вибровакуумтерапии больных целлюлитом / Е.Г. Кошевой, Г.Н. Пономаренко, А.В. Самцов // Достижения и перспективы медицинской реабилитации / Сб. трудов научн. конф. - Сочи, 2004. - С. 279.

7. Кошевой Е.Г. Действие низкочастотной вибрации и локального вакуума на микроциркуляцию и окислительный метаболизм больных целлюлитом / Е.Г. Кошевой, Л.А. Подберезкина // Актуальные проблемы

восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии «Здравница -2004» / Мат. Межд. конгр. - М., 2004. - С. 144.

8. Пономаренко Г.Н. Сочетанные физические факторы в лечении больных целлюлитом / Г.Н. Пономаренко, Е.Г. Кошевой, А.В. Самцов, И.И, Турковский // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. -2004,-№2.-С. 32-38.

9. Пономаренко Г.Н. Вибровакуумтерапия в лечении больных целлюлитом / Г.Н. Пономаренко, Е.Г. Кошевой, А.В. Самцов, И.И. Турковский // Вопр. курортол. физиотер. ЛФК. - 2004. - №5. - С. 31 -33.

10. Кошевой Е.Г. Действие вибровакуумтерапии на основные звенья патогенеза липодистрофии / Е.Г. Кошевой, Г.Н. Пономаренко, А.В. Самцов // Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины / Сб. тез. Межрег. научн.-практ. конф. - СПб., 2004. - С. 47.

11. Кошевой Е.Г. Эффективность аппаратного вакуумного массажа в коррекции целлюлита разной степени тяжести / Е.Г. Кошевой, Г.Н. Пономаренко, А.В. Самцов // Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины / Сб. тез. Межрег. научн.-практ. конф. - СПб., 2004. - С. 48.

12. Кошевой Е.Г. Применение метода аппаратного вакуумного массажа в комплексном лечении больных липодистрофией / Е.Г. Кошевой // Мед. академ. журн. - 2004. - Т.4., №3., Прил. 5. - С. 221.

13. Кошевой Е.Г. Действие низкочастотной вибрации и локального вакуума на микроциркуляцию и окислительный метаболизм больных липодистрофией / Е.Г. Кошевой, Г.Н. Пономаренко // Микроциркуляция в клинической практике / Сб. науч. трудов Всерос. научн. конф. - М., 2004. -С. 122.

14. Кошевой Е.Г. Динамика микроциркуляции кожи у пациентов с ганоидной липодистрофией под действием вибровакуумтерапии / Е.Г. Кошевой // Восстановительная медицина и реабилитация 2004 / Сб. тез. I Межд. конгр. -М.- 2004. -С. 157.

15. Кошевой Е.Г. Физические методы лечения и коррекции косметических дефектов тела / Е.Г. Кошевой // Ранняя медицинская реабилитация: достижения, проблемы, перспективы / Тез. докл. V научн.-практ. конгр. — Ужгород, 2004. - С.308-309.

16. Кошевой Е.Г. Действие низкочастотной вибрации и локального вакуума на микроциркуляцию и окислительный метаболизм больных целлюлитом / Е.Г. Кошевой // Ранняя медицинская реабилитация: достижения, проблемы, перспективы / Тез. докл. V научн.-практ. конгр. - Ужгород, 2004. - С.310.

17. Koshevoy E.G. Vibrovacuum therapy in complex treatment of patients with lipodistrophy / E.G. Koshevoy, G.N. Ponomarenko, A.V. Samtsov // Proc. Of 11 Int. Congr. Sound. Vibr. - St. Petersburg, 2004. - P. 1783-1786.

Подписано в печать Формат 60x84'/, Объем 1 Уу пл._Тираж юо экз._Заказ №

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

$23991