Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Применение баролазеротерапии при гиноидной липодистрофии

На правах рукописи

ОРЛОВА Мария Александровна

ПРИМЕНЕНИЕ БАРОЛАЗЕРОТЕРАПИИ ПРИ ГИНОИДНОЙ ЛИПОДИСТРОФИИ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 5 О ЕВ та

Санкт-Петербург 2009

003462110

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Кирьянова Вера Васильевна доктор медицинских наук профессор Королькова Татьяна Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ключарёва Светлана Викторовна доктор медицинских наук профессор Дорничев Вячеслав Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова.

Защита диссертации состоится « » ^-ауйГ&^ООЭ г. в часов на заседании диссертационного совета Д- 208. 089. 05 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (адрес: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, г. Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Кирьянова В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Гиноидная липодистрофия (FJI) лидирует в структуре обращаемости в клиники эстетической медицины во многих социально развитых странах (Михеева С.А., 2002). Развитие ганоидной липодистрофии начинается в пубертате и частота её встречаемости с возрастом увеличивается до 90-95%, при этом для 50% женщин она является серьёзной проблемой (Nürnberger F., 1981; Dancey Е., 1996; Уфрих Р., 2004).

Большинство авторов связывают причину возникновения гиноидной липодистрофии с влиянием эстрогенов на морфологию дермы и гиподермы (Rossi A., Vergnanini А., 2000; Королькова Т.Н., 2002; Лапутин E.H., 2004). Ведущими звеньями патогенеза являются локальные изменения микроциркуляции, локальное угнетение процессов липолиза и усиление фиброза в подкожно-жировой клетчатке в пораженных участках. Клинически гиноидная липодистрофия проявляется изменением кожного рельефа, которое получило название феномена «апельсиновой кожуры», бледностью и похолоданием кожи, пастозностью и уплотнением подкожно-жировой клетчатки. Наиболее часто поражаются области бёдер, ягодиц, живота и предплечий (Rossi A., Vergnanini А., 2000).

Несмотря на обилие публикаций в отечественной и зарубежной литературе посвященных данному вопросу, по-прежнему имеется недостаток информации о гормональных и метаболических нарушениях у женщин страдающих гиноидной липодистрофией, об изменении микроциркуляции в пораженных участках кожного покрова.

Вопросам коррекции гиноидной липодистрофии посвящено значительное количество научных публикаций (Лапутин E.H., 2001; Сафарти Л., 2001; Стратонова Е.С., 2004; Rawlings A.V., 2006). Существуют медикаментозные средства коррекции гиноидной липодистрофии, которые включают в себя лекарственные и косметические средства внутреннего и наружного применения (Hamilton ЕС., 1993; Озерская О., 2003). Кроме того, существует ряд хирургических вмешательств, таких как липосакция и сабцизия (Ingra Н., 1997; Hexel DM., 2000; Белоногов Л.И., 2001), эффективность и безопасность которых остаётся под вопросом.

Анализ данных литературы показал, что применение лечебных физических факторов является перспективным для коррекции гиноидной липодистрофии (Пономаренко Г.Н., 2002; Минина А.Л. с соавт. 2008). В настоящий момент наиболее изученными и широко распространёнными являются ручной антицеллюлитный массаж (Бондаренко Л.И., 2001), механовакуумная терапия (Avram М., 2004; Rawlings A.V., 2006), низкочастотная электротерапия (Подберезкина Л.А., 2007; Возная Е.В., 2008), талассотерапия (Сафарти Л., 2001), пеллоидотерапия (Кирьянова В.В.,1999; Пономаренко Г.Н., 2002), вибровакуумная терапия (Кошевой Е.Г., 2004) и ультразвуковая терапия (Абрамович E.H., 1998; ПолийчукТ.П. с соавт., 2000).

Несмотря на кажущееся обилие методов коррекции гиноидной липодистрофии, по-прежнему ведётся поиск и изучение новых лечебных физических факторов, так как результаты терапии не всегда удовлетворяют специалистов (Collis N.,

1999; Adcock D., 2001). Прежде всего, ведется поиск методик оказывающих комплексное воздействие на основные звенья патогенеза гиноидной липодистрофии, обладающих полипатогенетической направленностью.

В зарубежных и отечественных научных публикациях имеются предположения о возможности применения низкоинтенсивного лазерного излучения для коррекции гиноидной липодистрофии (Максимов A.B., Кирьянова В.В., 2001; Абрамович E.H., 2002; Avram М„ 2004).

По данным литературы низкоинтенсивная лазеротерапия (JIT) оказывает выраженное влияние на организм: улучшает микроциркуляцию, реологические свойства крови, обладает антиоксидантным и противовоспалительным действием, нормализует липидный и углеводный обмен, а также гормонпродуцирующую функцию яичников. Поэтому её применение для коррекции гиноидной липодистрофии патогенетически обосновано (Онучин С.Г., 1995; Ковалёва Т.В., 2001; Волотовская A.B., 2005; Попов К.В., 2005).

Гипобаротерапия (ГБТ) обладает выраженным влиянием на микроциркуляцию, сбалансированно увеличивая как артериальный приток, так и лимфатический отток, благодаря чему она оказывает трофикостимулирующее и противоотёчное действие. В то же время в литературе мы не встретили данных о её влиянии на состояние системы гипофиз-гонады, уровень лептина, реологические свойства крови, липидный и углеводный обмен.

В физиотерапевтической практике широко используются сочетанные методы (Боголюбов В.М., Улащик B.C., 1985). Чаще всего это обусловлено синергичным действием сочетаемых физических факторов, сходное влияние которых суммируется и потенциируется. Результатом такого взаимодействия является усиление терапевтического эффекта (Комарова Л.А., Егорова Г.Н., 1994). Учитывая однонаправленность механизма действия лазеротерапии и гипобаротерапии их сочетанное использование представляется целесообразным. Кроме того, гипобаротерапия, резко увеличивая кровенаполнение тканей, играет в данном случае роль "физиологической линзы" для лазерного излучения, так как его воздействие на организм, в основном, реализуется через кровь.

Вышеперечисленные лечебные эффекты гипобаротерапии и низкоинтенсивной лазеротерапии позволяют считать метод баролазеротерапии перспективным для коррекции гиноидной липодистрофии, однако, требующим изучения.

Цель исследования: Обоснование применения низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с гипобаротерапией в комплексном лечении гиноидной липодистрофии.

Задачи исследования:

1. Определить состояние липидного обмена, системы гипофиз-гонады, уровень лептина, соотношение жировой массы, общей, внутриклеточной и внеклеточной жидкости у женщин с гиноидной липодистрофией.

2. Оценить состояние микроциркуляции в зоне максимальных дистрофических изменений у пациенток с гиноидной липодистрофией с помощью высокочастотной ультразвуковой допплерографии.

3. Определить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра на липидный обмен, систему гипофиз-гонады и уровень лептина, соотношение жировой массы, общей, внутриклеточной и

внеклеточной жидкости и микроциркуляцию в зоне максимальных дистрофических изменений у женщин с гиноидной липодистрофией.

4. Исследовать влияние гипобаротерапии на липидный обмен, систему гипофиз-гонады, уровень лептина, соотношение жировой массы, общей, внутриклеточной и внеклеточной жидкости и микроциркуляцию в зоне максимальных дистрофических изменений у женщин с гиноидной липодистрофией.

5. Изучить влияние баролазеротерапии на липидный обмен, систему гипофиз-гонады и уровень лептина, соотношение жировой массы, общей, внутриклеточной и внеклеточной жидкости и микроциркуляцию в зоне максимальных дистрофических изменений у женщин с гиноидной липодистрофией.

6. Разработать методику баролазеротерапии для применения у женщин с гиноидной липодистрофией.

Научная новизна. Проведённые исследования позволили выявить, что основным звеном в развитии гиноидной липодистрофии являются нарушения микроциркуляции в дерме и гиподерме. Определено, что средняя скорость кровотока в микроциркуляторном русле достоверно ниже на участках кожи с максимально выраженными дистрофическими изменениями, по сравнению со здоровыми участками кожного покрова и не зависит от стадии гиноидной липодистрофии.

Впервые отмечено повышение уровня лептина у пациенток с гиноидной липодистрофией в 2 раза по сравнению с группой здоровых женщин.

В то же время не выявлено нарушений липидного обмена, не установлено отклонений в состоянии системы гипофиз-гонады и не определено связи между стадией гиноидной липодистрофией и уровнем эстрадиола.

Впервые показано, что исходное количество жировой массы, общей, внутриклеточной и внеклеточной жидкости у женщин с гиноидной липодистрофией, по данным биоимпедансного анализа, соответствует показателям нормы в популяции.

Установлено, что методики низкоинтенсивной лазеротерапии, гипобаротерапии и баролазеротерапии у женщин с гиноидной липодистрофией увеличивают скорость кровотока в микроциркуляторном русле и оказывают гипокоагуляционные сдвиги в системе гемостаза-антигемостаза.

Впервые установлено, что применявшиеся методики гипобаротерапии и баролазеротерапии уменьшают количество жировой массы в организме.

Подтверждено, что все применявшиеся методики лечения гиноидной липодистрофии не влияют на систему гипофиз-гонады при отсутствии патологических отклонений в ней.

Установлено, что гипобаротерапия обладает гиполипидемическим действием.

Отмечено, что в группах с баролазеротерапией и гипобаротерапией достоверно выше клиническая эффективность лечения по сравнению с группой контроля.

Впервые установлены показания и противопоказания к баролазеротерапии.

Практическая значимость. Установлено, что баролазеротерапия и

гипобаротерапия являются эффективными методами коррекции гиноидной липодистрофии.

Разработаны методики баролазеротерапии и гипобаротерапии, которые можно рекомендовать для использования в лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях, центрах эстетической медицины.

Выявлено, что противопоказанием к проведению процедур баролазеротерапии является отёчная форма гиноидной липодистрофии и склонность к кровоточивости.

Личный вклад автора. Автором лично проведён отбор пациентов, выполнен весь объём клинических и инструментальных исследований, организовано проведение лабораторных исследований. Автором выполнены все процедуры гипобаротерапии, лазерной терапии и баролазеротерапии у всех обследованных пациентов, сформирована база данных, произведена статистическая обработка полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У женщин с гиноидной липодистрофией не выявлено нарушений липидного обмена, системы гипофиз-гонады в то же время отмечается повышенное содержание лептина в плазме крови.

2. Количество жировой массы, общей жидкости, внеклеточной и внутриклеточной жидкости у обследованных женщин не превышает соответствующий уровень у всех женщин в популяции. В участках кожи с максимально выраженной гиноидной липодистрофией скорости кровотока достоверно снижены по сравнению со здоровыми участками.

3. Баролазеротерапия и гипобаротерапия являются эффективными методами лечения гиноидной липодистрофии, так как они способствуют уменьшению жировой массы, улучшению микроциркуляции и реологических свойств крови.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре физиотерапии и курортологии, кафедре пластической хирургии и эстетической медицины ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава. Результаты исследования внедрены в работу физиотерапевтического отделения Елизаветинской больницы города Санкт-Петербурга и учебно-оздоровительного центра Российского государственного педагогического университета имени А.И. Герцена.

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Эксклюзивные технологии естественной медицины в косметологии» (Санкт-Петербург, 2004 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы светотерапии» (Санкт-Петербург, 2005 г.), на заседании общества физиотерапевтов (Санкт-Петербург, 2008 г.) и на научных заседаниях кафедры физиотерапии и курортологии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава в 2008 году.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 107 страницах

машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 12 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Библиографический указатель содержит 127 наименований, который включает в себя 86 отечественных и 41 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Клинические исследования производились на физиотерапевтическом отделении Елизаветинской больницы и были санкционированы этическим комитетом ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава.

В исследовании участвовали 70 женщин, с клинически подтверждённым диагнозом ГЛ 2-3 стадии. В группу исследования включались лица женского пола от 17 лет. Критериями исключения являлись менопауза, общие противопоказания для проведения физиотерапевтического лечения, в том числе заболевания женской половой системы, сопровождающиеся гиперпластическими процессами миометрия и эндометрия, гиперплазией и дисплазией эпителия шейки матки.

Средний возраст пациенток составил 29,3±5,1 лет. Масса тела женщин была в диапазоне от 45,5 до 89,9 кг (в среднем 65,7 кг±9,5 кг), индекс массы тела (ИМТ) был в диапазоне от 18,5 до 31 (в среднем 23,6±3). Количество женщин имеющих избыточный вес и ожирение составило 28,6 %, что не превысило среднепопуляционный уровень (25-30%).

По стадиям развития ГЛ пациентки распределились следующим образом: 2 стадия выявлена у 38,6% женщин, 3 стадия у 61,4%. При этом, у женщин с избыточной массой тела преимущественно наблюдалась ГЛ 3 стадии (в 87,6% случаев) и масса тела пациенток имеющих ГЛ третьей стадии (68,4318,24 кг) была достоверно выше массы тела женщин имеющих ГЛ второй стадии (61,97±7,78 кг).

Практически у всех обследованных женщин имелись сопутствующие заболевания. Наиболее часто наблюдалась патология опорно-двигательного аппарата, такая как остеохондроз и сколиоз различных отделов позвоночника, плоскостопие (58,6%), вегетативная дисфункция (32,9%), ожирение и избыточный вес (28,6 %), заболевания желудочно-кишечного тракта (22,9%), гинекологическая патология (18,6%), варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (18,6%).

Во время проведения исследования все пациенты случайным образом были разделены на 4 группы, сопоставимые по возрасту, антропометрическим данным, стадии ГЛ и другим клиническим характеристикам. Во время проведения курса лечения пациентам всех четырёх групп были даны рекомендации по рациональному питанию.

Пациенты первой группы (17 человек) получали терапию низкоинтенсивным лазерным излучением инфракрасного диапазона (Х=0,83-0,87 мкм).

Во вторую группу вошли 17 женщин, получавших гипобаротерапию.

Третью группу (20 человек) составили пациентки, у которых применялся сочетанный метод коррекции ГЛ - баролазеротерапия, представляющий собой одновременное применение гипобаротерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения.

Четвёртая группа являлась контрольной (16 человек). Женщинам в этой группе

осуществлялась имитация процедуры баролазеротерапии.

Все пациенты получили курс лечения, состоявший из 12-15 процедур. Результаты лечения оценивались сразу после окончания курса лечения.

У всех пациенток изучали жалобы, подробно собирали анамнез изни и заболевания, проводили объективный осмотр. На каждую пациентку заводили амбулаторную карту, где фиксировали анамнестические данные, результаты объективного осмотра, дерматологический статус с оценкой клинических проявлений ГЛ в баллах (таблица 1), результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Таблица 1

Балльная оценка выраженности клинических проявлений гиноидной

липодистрофии

Клинический симптом Степень его выраженности Оценка в баллах

Эффект «апельсиновой нет 0

кожуры» слабый 1

умеренный 2

выраженный 3

Распространённость 1 анатомическая зона 1

эффекта «апельсиновой 2 анатомические зоны 2

кожуры» 3 и более анатомические зоны 3

Уплотнение подкожно- нет 0

жировой клетчатки в слабое 1

пораженных зонах умеренное 2

выраженное 3

Пастозность голеней нет 0

слабая 1

умеренная 2

выраженная 3

Цианотичность, бледность нет 0

кожи в зонах с ГЛ есть 1

В начале и в конце курса лечения регистрировали следующие антропометрические показатели: рост, вес, индекс массы тела (масса тела (кг)/рост2 (м)), линейные размеры тела (окружность талии, окружность живота на уровне пупка, максимальная окружность бёдер). Рост измеряли при помощи ростомера. Вес определяли на медицинских рычажных весах. Линейные размеры тела измеряли при помощи сантиметровой ленты.

Функциональные методы исследования включали в себя исследование микроциркуляции при помощи высокочастотной допплерографии и определение количества жировой массы (ЖМ), общей, внеклеточной и внутриклеточной жидкости при помощи двухчастотной импедансометрии.

Допплерографическое исследование проводили на ультразвуковом компьютеризированном приборе для исследования кровотока в сосудах различного диаметра «Минимакс-Допплер-К». Применяли датчик с частотой 20 МГц. Исследование микроциркуляции проводили на участке кожи с наиболее выраженной ГЛ. В выбранной зоне регистрировали исходный кровоток, кровоток непосредственно после проведённой процедуры и спустя 5, 10 и 15 минут после неё. Оценивали линейную систолическая скорость (Уб) и объёмную

систолическую скорость (Qs), которые в данном случае в наибольшей степени отражали изменения микроциркуляции.

Для проведения биоимпедансного анализа использовали компьютеризированный аппаратно-программный комплекс КМ-АР-01, в комплектации «Диамант-М». Двухчастотную импедансометрию применяют в клинической практике для определения количества жидкости, жировой массы (ЖМ) и безжировой массы (БМ). В данной работе оценивали в динамике следующие показатели: общую жидкость, внеклеточную жидкость, внутриклеточную жидкость, ЖМ, БМ и % активной клеточной массы. Измерения производили до начала курса лечения и после него.

Из лабораторных тестов проводили исследование уровня гормонов, клинический и биохимический анализ крови.

Определение уровней эстрадиола, свободного тестостерона, лептина, глобулина связывающего половые гормоны, ФСГ, ЛГ, пролактина, ДЭАс, ТТГ проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью наборов реагентов «DRG» (Германия) и наборов реактивов производства ЗАО «Алкор Био» (Россия). Забор крови осуществляли на 5-7 день менструального цикла до и после курса лечения.

Количество тромбоцитов определяли методом гемоцитометрии.

Уровень глюкозы определяли гексокиназным методом. Содержание холестерина, липопротеидов низкой плотности и высокой плотности определяли при помощи энзиматического колориметрического анализа.

Активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, уровень фибриногена устанавливали оптикомеханическим путем.

Клиническое и биохимическое исследование крови производили дважды - до и после курса лечения на 5-10 день менструального цикла.

В настоящем исследовании использовали три физиотерапевтические методики: низкоинтенсивную инфракрасную лазеротерапию, гипобаротерапию и баролазеротерапию.

Низкоинтенсивную лазеротерапию (JIT) проводили с использованием лазерного терапевтического аппарата «Soft-Laser 202» (полупроводникового лазера типа А1-Ga-As). Длина волны лазерного излучения в данном аппарате 830-870 нм. В разработанной нами методике использовали оптиковолоконные световоды для передачи низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) от оптического излучателя к специальным аппликаторам в форме медицинской банки, сделанным из стекла с зеркальным покрытием. У каждой банки присутствовали два технологических отверстия для присоединения световода и трубки пневмосистемы микрокомпрессора. В работе использовались аппликаторы с апертурой 6 и 7 см. Эти же аппликаторы применялись при проведении гипобаротерапии (ГБТ) и баролазеротерапии (БЛТ).

Назначалась следующая методика лазеротерапии: 1-3 процедуры - частота модуляции лазерного излучения 1000 Гц, мощность 60 мВт; 4-6 процедуры -частота модуляции лазерного излучения 500 Гц, мощность 70 мВт; 7-9 процедуры - частота модуляции лазерного излучения 100 Гц, мощность 80 мВт; 10-12 процедуры - частота модуляции лазерного излучения 10 Гц, мощность 90 мВт. За одну процедуру обрабатывали 4-5 полей по лабильной методике по 3-4 минуты

каждое. Общее время процедуры не превышало 20 мин. Воздействие проводили на области бёдер, ягодиц и поясницы. Курс лечения, в среднем, состоял из 12 процедур, которые проводили через день. Доза лазерного излучения на одну процедуру в среднем составляла 1-2 Дж/см2.

Для проведения ГБТ использовали аппарат для вакуумного массажа ВМ-50-01-«МИКРО-В». Действие аппарата основано на создании разрежения в аппликаторе при помощи микрокомпрессора. В нашей методике разрежение в аппликаторе не превышало 15-20 кПа. Процедуры проводили по лабильной методике. Все массажные приёмы осуществляли по направлению оттока лимфы. За процедуру воздействие проводили в среднем на 4-5 полей: области бёдер, ягодиц и поясницы. Время воздействия на поле составляла 3-4 минуты. Общая продолжительность процедуры не превышала 20 минут. Курс лечения состоял из 12 процедур, которые проводили через день.

БЛТ представляла собой одновременное сочетание вышеуказанных методик JIT и ГБТ. При этом в аппликаторе одновременно создавалось разрежение и туда же по световоду поступало НИЛИ инфракрасного спектра. В сочетанной методике использовали вышеуказанные параметры НИЛИ и ГБТ. Процедуры так же производили на область поясницы, бёдер и ягодиц. Курс лечения состоял из 12 процедур, которые выполняли через день.

Имитация процедуры заключалась в том, что на области поясницы, бёдер и ягодиц воздействовали аппликатором, выполняя движения по ходу оттока лимфы. При этом, в аппликаторе не создавалось разряжения воздуха и в него не поступало лазерное излучение.

При статистической обработке полученного материала использовали пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 6.0 - для статистического анализа, MS Office 2003 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При осмотре у всех пациенток определялся феномен «апельсиновой кожуры» на пораженных участках кожного покрова. Средняя сумма баллов определённая у обследованных женщин при оценке клинического проявлений ГЛ составила 7±0,7 балла.

Нами была набрана группа из 10 женщин без ганоидной липодистрофии, сопоставимая по возрасту и антропометрическим данным с группами исследования с целью определения показателей нормы. Этим пациенткам были проведены те же лабораторные и инструментальные исследования, что и в группах получавших терапию.

Средний уровень эстрадиола у женщин принимавших участие в исследовании находился в пределах нормы - 38,86±19,89 пг/мл (норма 40,0±18,7 пг/мл). Уровень эстрадиола у женщин имеющих ГЛ второй стадии (39,9±19,91 пг/мл) достоверно не отличался от уровня эстрадиола у женщин с ГЛ третьей стадии (37,39±18,12 пг/мл). Связи между стадией ГЛ и уровнем эстрадиола не выявлено.

С целью скринингового обследования функции щитовидной железы определялся уровень тиреотропного гормона (ТТГ), снижение уровня которого

позволяет выявить даже субклинический гипотиреоз или минимальную

недостаточность функции щитовидой железы (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2004). Средний уровень ТТГ у обследованных нами женщин составил

I,69±0,84 мМЕ/мл, что не превысило значений нормы (1,8±0,96 мМЕ/мл). Количество женщин с повышенным уровнем ТТГ (гипотиреозом) составило

II,1%, что не превысило частоту его встречаемости в популяции среди женщин (7,2-12%) (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2004).

Уровень глобулина связывающего половые гормоны у обследованных женщин составил 92,53±21,3 нмоль/л, что соответствует норме (95.61±20,6 нмоль/л). Уровень свободного тестостерона составил 1,71 ±0,63 нмоль/л, в норме его количество в фолликулярную фазу цикла 1,52±0,54 нмоль/л.

При определении исходного уровня лептина у обследованных нами женщин обнаружено, что его среднее содержание в крови составляет 13,88±1,47 нг/мл, что превышает значения нормы (7,36±3,73 нг/мл) в 2 раза по сравнению с группой здоровых женщин. При этом у женщин с третьей стадией ГЛ уровень лептина достоверно выше, чем у женщин со второй стадией ГЛ, соответственно 15,42+2,95 нг/мл и 12,32±1,84 нг/мл.

Одной из задач нашего исследования было изучение состояния липидного обмена у пациенток с ГЛ. В результате было установлено, что основные показатели липидного обмена, такие как общий холестерин (5,19±0,83 ммоль/л), триглицериды (0,87±0,37 ммоль/л), липопротеиды высокой плотности (1,55±0,43 ммоль/л) и низкой плотности (3,2+0,61 ммоль/л), коэффициент атерогенности (2,56+0,8 ммоль/л) находились у женщин с ГЛ в пределах нормы.

Средний уровень глюкозы у обследованных женщин составил 5,15±0,73 ммоль/л при норме 4,9±0,71 ммоль/л.

Уровень тромбоцитов, определявшийся на 5-10 день менструального цикла у обследованных женщин составил 271,2±46,6*109/л, что укладывается в пределы значений нормы (280,0±50,2*109/л). Среднее время начала свёртывания крови определённое по методике Сухарева составило 168,3±7 с, среднее время его окончания - 226,2±4,4 с, что соответствует значениям нормы (начало свёртывания 172,4±8,5 с, конец свёртывания 229,3±5,6 с). Другие показатели отражающие состояние системы гемостаза, такие как уровень фибриногена, среднее значение 4,43±0,77 г/л (норма 4,1±0,79 г/л); активированное частичное тромбопластиновое время, среднее значение 39±6,6 сек (норма 37±5,8 сек); международное нормализованное отношение, среднее значение 1,13+0,07 (норма 1,1±0Д) также находились в пределах нормы.

При исследовании микроциркуляции установлено, что в зонах с клиническими проявлениями ГЛ скорость кровотока в сосудах микроциркуляторного русла дермы достоверно ниже, чем в непораженных участках кожи. В пораженных участках линейная систолическая скорость составляла 4,34+0,41 см/с , а объёмная систолическая скорость - 2,02±0,2 мл/с, на участках здоровой кожи соответственно 5,68±0,52 см/с и 2,72±0,19 мл/с. Не установлена взаимосвязь между стадией ГЛ и степенью снижения скорости кровотока в микроциркуляторном русле.

По результатам импедансометрии выявлено, что содержание жировой массы (ЖМ) у обследованных пациенток не отличается от соответствующих значений у

женщин в популяции. При этом установлено, что процент ЖМ у женщин с ГЛ второй стадии (22,19±6,18%) достоверно ниже процента ЖМ у женщин с третьей стадией ГЛ (25,б5±б,84%). Содержание общей жидкости у всех обследованных женщин в среднем составило 55,85±6,67% (норма 55,04±5,1%). Количество внеклеточной жидкости 17,01±4,23% также не превысило значений нормы (16,2±3,78%).

После курса низкоинтенсивной ЛТ отмечена тенденция (р=0,062) к уменьшению суммы баллов клинических проявлений ГЛ. До терапии сумма составляла 7±0,6 балла и после терапии 6,3±0,5 балла. Отмечена тенденция (р=0,07) к уменьшению массы тела на 1,0 [0,5;2,0] кг, а также достоверное уменьшение окружностей живота на 1,8 [0;2,5] см и бёдер на 1,3 [1,0;2,0] см, Me

[С?25%;С>75%].

По результатам импедансометрии после курса процедур лазеротерапии выявлена тенденция (р=0,063) к уменьшению количества жировой массы на 1,0 [0,17;2,94] кг. Также отмечена тенденция (р=0,089) к увеличению безжировой массы (БМ) на 0,7 [0,24;2,84] кг. Вероятно, БМ увеличилась за счет повышения (р=0,098) содержания общей жидкости на 0,33 [-0,15;1,79] кг и увеличения (р=0,096) количества внеклеточной жидкости на 0,4 [-0,16; 1,4] кг.

После курса ЛТ не выявлено изменения уровня фолликулстимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола, дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭАс), пролактина, лептина, а также свободного тестостерона.

Не установлено изменений липидного обмена и уровня глюкозы плазмы крови после курса лазеротерапии.

Не выявлено изменений уровня фибриногена (ФГ), международного нормализованного отношения (MHO), продолжительности активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). В то же время, отмечена тенденция (р=0,098) к уменьшению количества тромбоцитов и достоверное увеличение ВСК определённого по методике Сухарева. Количество тромбоцитов до и после лечения находилось в пределах нормы - 270 [257;276]*109/л до лечения и 262 [219;263]*109/л после. Начало свёртывания крови до лечения составило 160 [160; 170] с, после лечения - 210 [170;220] с, конец свёртывания крови до терапии соответствовал 200 [195;210] с, после терапии - 260 [210;260] с, что несколько превысило показатели нормы.

Особенность сосудистой реакции после ЛТ заключалась в том, что увеличение скорости кровотока наступало на пятой минуте, в то время как в других группах увеличение скорости происходило на первой минуте после окончания процедуры. На десятой и пятнадцатой минутах скорость оставалась выше исходных значений (таблица 2).

Таблица 2

Динамика линейной (Уэ) и объёмной (СЬ) систолической скорости после процедур низкоинтенсивной лазерной терапии, Ме [С>25%;<375%]

До процедуры Через 1 мин Через 5 мин Через 10 мин | Через 15 мин

1 Vs, см/с 5,51 [2,76;6,2] 5,17 [2,76;7,75] 6,72* [5,51;8,б1] 5,77* [3,45;8,611 5,69* [5,34;6,72]

i ,

; Qs, мл/с 2,64 [1,62;2,92] 2,44 [1,30;3,65] 3,37* [2,60;4,06] 3,0* [2,27;4,06] 2,96* [1,10;3,86]

1

* - значимое отличие от исходной скорости, измеренной до процедуры (р<0,05)

До курса гипобаротерапии общая сумма баллов клинических проявлений FJI составляла 7,1±0,6 балла. После терапии сумма баллов достоверно уменьшилась и составила 4,8±0,5 балла. После курса лечения нами отмечены достоверное уменьшение массы тела на 2,0 [1,0;2,5] кг, окружностей живота на 3,0 [2,0;4,3] см и бёдер на 2,5 [1,0;3,0] см, Me [Q25%;Q75%]-

По результатам импедансометрии после курса ГБТ достоверно уменьшилось количество ЖМ на 1,3 [0,56; 1,56] кг. Изменений в количестве безжировой массы и общей жидкости не определено. Однако, отмечена тенденция (р=0,096) к уменьшению содержания внеклеточной жидкости на 0,42 [0,06;0,63] кг.

После курса ГБТ не обнаружено изменений уровней ФСГ, ЛГ, эстрадиола, ДЭАс, пролактина, лептина. В то же время отмечена тенденция (р=0,098) к снижению уровня свободного тестостерона с 0,8 [0,6;2,0] пг/мл до 0,7 [0,5;0,85] пг/мл.

После курса ГБТ у пациенток отмечено достоверное снижение уровня общего холестерина с 5,5 [4,9;6,0] ммоль/л до 5,0 [4,2;5,5] ммоль/л и выявлена отчётливая тенденция (р=0,055) к снижению уровня глюкозы в крови с 5,35 [4,75;5,9] ммоль/л до 5,00 [4,5;5,б] ммоль/л, при этом сохранялась нормогликемия.

У женщин в данной группе не выявлено изменений уровня ФГ, АЧТВ, MHO, не отмечено изменения количества тромбоцитов. Однако, определена тенденция (р=0,067) к увеличению времени свёртывания крови. Начало свёртывания крови до лечения составило 180 [160;240] с, после лечения - 220 [215;230] с, конец свёртывания крови до терапии соответствовал 230 [200;275] с, после терапии -260 [240;270] с, что несколько превысило показатели нормы.

После процедур ГБТ значимое увеличение линейной систолической и объёмной систолической скоростей происходило сразу после окончания процедуры. На пятой и десятой минутах скорость кровотока оставалась достоверно выше исходной. Однако, на пятнадцатой минуте скорость кровотока возвращалась к значениям, определённым до процедуры (таблица 3).

Таблица 3

Динамика линейной (Уб) и объёмной (С)з) систолической скорости после процедур гипобаротерапии, Ме [Р25%^75%]

1 До Через 1 мин Через 5 мин Через 10 мин Через 15 мин

процедуры

Vs, см/с 5,69 [1,38;7,06] 7,41* [4,31;8,27] 7,06* [3,62;7,41] 7,06* [5,0;12,58] 5,51 [3,02; 10,6]

1 ...

i Qs, мл/с 1 2,68 [0,65;3,33] 3,49* [2,03;3,90] 3,33* [1,71;3,49] * 3,33 Г2,35;5Д91 2,60 [1,42;4,99]

1

* - значимое отличие от исходной скорости, измеренной до процедуры (р<0,05)

Сумма баллов клинических проявлений ГЛ до курса баролазеротерапии составила 7,2±0,6 балла. После проведённого лечения она достоверно снизилась и составила 5,3±0,5 балла. После курса лечения нами отмечены достоверное уменьшение массы тела на 1,7 [0,4;2,6] кг, окружностей живота на 3,0 [1,5;3,5] см и бёдер на 2,0 [1,5;3,0] см, Me [Q25%;Q75%].

После курса процедур БЛТ по результатам импедансометрии достоверно уменьшилось количество жировой массы на 1,6 [1,23;1,64] кг. В то же время отмечено увеличение безжировой массы на 1,2 [1,0; 1,48] кг, главным образом за счет повышения содержания общей жидкости на 0,62 [0,65;0,98] кг и внеклеточной жидкости на 0,6 [0,39;0,63] кг. Увеличением содержания жидкости можно объяснить уменьшение в группе с БЛТ процента активной клеточной массы на 2,0 [1,1;2,8] %.

После курса баролазеротерапии не обнаружено изменений уровней ФСГ, ЛГ, эстрадиола, ДЭАс, пролактина, лептина. В то же время отмечена тенденция (р=0,087) к повышению уровня свободного тестостерона с 0,4 [0,2; 1,8] пг/мл до 1,61 [0,3 ;2,7] пг/мл.

У женщин прошедших курс БЛТ не выявлено изменений показателей липидного обмена и глюкозы плазмы крови. Не выявлены изменения уровней ФГ, АЧТВ, MHO, в то же время отмечены достоверное снижение количества тромбоцитов и достоверное увеличение времени свёртывания крови. Количество тромбоцитов до лечения находилось в пределах показателей нормы - 289,5 [260,6;304]*10%, после лечения оно уменьшилось, но также не вышло за пределы нормы - 264,0 [233;282]*10%. Начало и конец времени свёртывания крови удлинились соответственно со 180 [160; 185] с до 210 [190;220] с и с 230 [205;260] с до 270 [255;270] с, что несколько превысило значения нормы.

Установлено, что после процедур БЛТ увеличение скорости кровотока происходило сразу после окончания процедуры и на пятой минуте достигало максимальных цифр. На десятой и пятнадцатой минутах скорость кровотока оставались выше исходных значений (таблица 4).

Таблица 4

Динамика линейной (Уб) и объёмной (С>з) систолической скорости после процедур баролазеротерапии, Ме [С?25%;'375%]

До процедуры Через 1 мин Через 5 мин | Через 10 мин | Через 15 мин

I j

Vs, см/с 4,13 [1,01;6,21] 6,55* [5,32;7,98] 6,59* [5,43;8,31] 5,51* [3,23;7,75] 5,51* [3,75;7,43]

1 1

Qs, мл/с ■ 1,95 [0,63;2,98] * 3,09 [2,08;4,12] * 3,17 [2Д1;4,14] 2,60* [1,63;3,68] 2,60* [1,66;3,43]

III 1

* - значимое отличие от исходной скорости, измеренной до процедуры (р<0,05)

В контрольной группе с имитацией процедур баролазеротерапии общая сумма баллов отражающих клиническое состояние пациенток до и после курса плацебо-воздействия достоверно не изменилась и составила соответственно 6,8±0,6 балла и 6,3±0,5 балла.

В этой группе, так же как и в других группах исследования, произошло достоверное уменьшение массы тела на 0,9 [0;2,3] кг, окружностей живота на 1,0 [1,0;2,0] см и бёдер на 0,6 [0,0; 1,0] см, Me [Q25%;Q75%]- При этом, по данным импедансометрии, количество жировой массы не изменилось. В то же время отмечено уменьшение БМ на 0,9 [0,41; 1,44] кг, главным образом за счет уменьшения содержания общей жидкости на 0,55 [0,48;0,91] кг и тенденции (р=0,08) к уменьшению количества внеклеточной жидкости на 0,3 [0,0;0,36] кг.

После курса плацебо-процедур не обнаружено изменений уровней ФСГ, ЛГ, эстрадиола, ДЭАс, пролактина, лептина, однако, отмечена тенденция (р=0,069) к снижению уровня свободного тестостерона с 0,9 [0,7; 1,9] пг/мл до 0,5 [0,3; 1,0] пг/мл, (Me [Q25%;Q75%])-

В контрольной группе не отмечено изменений показателей липидного обмена и уровня глюкозы. Не выявлены изменения уровней ФГ, АЧТВ, MHO. Количество тромбоцитов и время свёртывания крови определённое по методике Сухарева тоже не изменились.

При исследовании микроциркуляции установлено, что после имитации процедуры изменений скорости кровотока не произошло.

Таким образом, установлено, что в группах с гипобаротерапией и баролазеротерапией происходит более выраженный регресс клинических проявлений ганоидной липодистрофии по сравнению с контрольной группой (таблица 6).

Таблица 6

Динамика клинических проявлений гиноидной липодистрофии в группах исследования под влиянием терапии

Клинический симптом Разность показателей в группах (баллы)

ЛТ ГБТ БЛТ контроль

Эффект «апельсиновой кожуры» -0,3 ±0,01* -0,7 ±0,03* -0,6±0,04* -0,2±0,02

Распространённость ГЛ -ОД ±0,02 -0,6 ±0,02* -0,5±0,04* -0,1 ±0,02

Уплотнение лодкожн. клетчатки в зонах с ГЛ -0,1 ±0,01 -0,5 ±0,03* -0,4 ±0,03* -0,1±0,01

Измен-е цвета кожи в зонах с ГЛ -0,2 ±0,01* -0,3 ±0,05* -0,3 ±0,05* 0

Пастозность голеней 0 -0,2 ±0,02* -0,1±0,02 -0,1±0,01

Сумма разностей показателей (баллы) -0,7 ±0,1 -2,3 ±0,25* -1,9±0,21* -0,5±0,1

*- достоверное отличие от соответствующего показателя в группе контроля (р<0,05)

В результате проведенного лечения антропометрические показатели изменились следующим образом: в группах получавших БЛТ, ГБТ и в контрольной группе произошло уменьшение массы тела, в группе с ЛТ отмечена тенденция к уменьшению массы тела. Окружности талии и бёдер достоверно уменьшились во всех группах (рисунок 5). Однако, уменьшение антропометрических показателей в группах с гипобаротерапией и баролазеротерапией было более выраженным, чем в контрольной группе.

ЕЭ Масса ■ Окружность

живота О Окружность бёдер

Рис. 5 Динамика массы тела (кг), окружностей живота и бёдер (см) в группах наблюдения. По оси абсцисс указаны группы наблюдения. По оси ординат указаны разности показателей.

Не выявлено изменений уровня гормонов системы гипофиз-гонады после

о

-0.25 -0,5 -0.75 -1 -1,25 -1.5 -1.75 -2 -2.25 -2.5 -2,75 -3 -3,25 -3,5

курсового применения изучавшихся нами лечебных методик, и это, по всей видимости, можно расценивать как благоприятный момент, так как . возникновение гормональных сдвигов при проведении дермато-косметологического лечения является нежелательным.

Проведённое нами исследование выявило гиполипидемическое действие гипобаротерапии, так как в этой группе достоверно снизился уровень общего холестерина. Кроме того, в группе с ГБТ выявлена отчетливая тенденция к снижению уровня глюкозы в плазме крови (р=0,055). В группах с БЛТ, ЛТ, а также в контрольной группе показатели липидного обмена и уровень глюкозы в плазме крови не изменились.

Все применявшиеся нами лечебные методики вызывали гипокоагуляционные сдвиги в системе гемостаза-антигемостаза. При этом наиболее выраженные изменения функции гемостаза произошли в группе с баролазеротерапией, где отмечены достоверное снижение количества тромбоцитов и увеличение ВСК. Кроме того, увеличение времени свёртывания крови произошло в группах с гипобаротерапией и лазеротерапией. При этом ВСК после курса лечения во всех группах, кроме контрольной, незначительно превысило показатели нормы. Учитывая это, возможно, следует ограничить применение гипобаротерапии, низкоинтенсивной лазеротерапии и баролазеротерапии у женщин склонных к кровоточивости. Изменение количества тромбоцитов и ВСК под влиянием применявшихся лечебных методик представлено на рисунке 6.

ЛТ ГБТ БЛТ контр гр

Рис. 6 Динамика количества тромбоцитов (10*9/л), начала и окончания времени свертывания крови (с) в группах наблюдения. По оси абсцисс указаны группы наблюдения. По оси ординат указаны разности показателей.

При исследовании микроциркуляции установлено, что после процедур во всех группах, кроме контрольной, происходил значимый прирост линейной систолической и объёмной систолической скорости. Однако, обнаружены некоторые межгрупповые отличия в сосудистой реакции (рисунок 7).

Рис. 7 Динамика линейной систолической скорости (Уб) в группах наблюдения.

В группе с БЛТ прирост скорости начинался сразу после окончания процедуры и на пятнадцатой минуте скорость кровотока оставались выше исходной. В группе с ГБТ увеличение скорости кровотока начиналось сразу после окончания процедуры, но к пятнадцатой минуте она возвращалась к исходному значению. После ЛТ ускорение кровотока происходило только к пятой минуте, на десятой и пятнадцатой минутах кровоток оставался выше исходного. После имитации процедуры изменений скорости кровотока нами не отмечено. Разности показателей прироста скорости кровотока во всех группах наблюдения, кроме контрольной, не отличались между собой.

На основе данных, полученных при импедансометрии, выявились межгрупповые различия в изменении соотношения жировой массы, общей, внеклеточной и внутриклеточной жидкости. Количество жировой массы достоверно уменьшилось в группах с баролазеротерапией и гипобаротерапией, в группе с лазеротерапией отмечена тенденция к уменьшению жировой массы. В группе контроля количество ЖМ не изменилось (таблица 7).

Таблица 7

Динамика соотношения жировой массы, безжировой массы, общей и внеклеточной жидкости в группах наблюдения под влиянием терапий

1гр(ЛТ) 2гр (ГБТ) | 3 гр (БЛТ) 4 гр (контроль)

ЖМ 1* 0

ож 0 | 1«

ВнеЖ -1* 4*

БМ 0 I**

%АКМ 0 0 I** 0 I

** - уровень значимости р<0,05 * -уровень значимости р<0,1

Безжировая масса увеличилась в группе с баролазеротерапией и отмечена тенденция к её увеличению в группе с низкоинтенсивной ЛТ. По всей видимости, увеличение безжировой массы связано с увеличением количества общей и внеклеточной жидкости.

В группе с гипобаротерапией безжировая масса не изменилась, в то же время определилась тенденция к уменьшению количества внеклеточной жидкости. В группе контроля безжировая масса уменьшилась, вероятно, за счет снижения количества общей жидкости и внеклеточной жидкости.

Не исключено, что увеличение количества жидкости после курса БЛТ и ЛТ связано со стимуляцией лазерным излучением синтеза мипералокортикоидов в клубочковой зоне коры надпочечников, так как воздействие осуществлялось на поясничную зону, включая кожную проекцию надпочечников. Возможно, применение методик БЛТ и низкоинтенсивной ЛТ следует ограничить у пациенток с отёчной формой ГЛ, или применять совместно с другими физиотерапевтическими методиками, обладающими лимфодренажным эффектом. Очевидно, что выявленные нами изменения в соотношении жировой массы, общей и внеклеточной жидкости под влиянием ГБТ и ЛГ требуют дальнейшего изучения.

ВЫВОДЫ:

1. У женщин с гиноидной липодистрофией определено повышение уровня лептина в два раза по сравнению со здоровыми женщинами. В то же время не выявлено отклонений в системе гипофиз-гонады, нарушений липидного обмена и уровня глюкозы плазмы крови.

2. Скорость кровотока в микроциркуляторном русле ниже на участках кожи с максимально выраженными дистрофическими изменениями, по сравнению со здоровыми участками кожного покрова. Не установлено взаимосвязи между стадией гиноидной липодистрофии и степенью снижения скорости кровотока по данным допплерографии.

3. Низкоинтенсивная лазеротерапия увеличивает скорость кровотока в микроциркуляторном русле дермы, вызывает гипокоагуляционные сдвиги в системе гемостаза-антигемостаза. При этом она не влияет на липидный обмен, систему гипофиз-гонады и не приводит к изменениям соотношения жировой массы, общей, внеклеточной и внутриклеточной жидкости.

4. Гипобаротерапия приводит к уменьшению количества жировой массы, увеличивает скорость кровотока в микроциркуляторном русле дермы, вызывает гипокоагуляционные сдвиги в системе гемостаза-антигемостаза, обладает гиполипидемическим действием и не влияет на систему гипофиз-гонады.

5. Баролазеротерапия приводит к уменьшению количества жировой массы, увеличивает скорость кровотока в микроциркуляторном русле дермы, вызывает гипокоагуляционные сдвиги в системе гемостаза-антигемостаза, увеличивает количество общей и внеклеточной жидкости в организме. При этом она не оказывает влияния на липидный обмен и систему гипофиз-гонады.

6. В группах с гипобаротерапией и баролазеротерапией происходит

более выраженный регресс клинических проявлений ганоидной липодистрофии, более выраженное уменьшение массы тела и линейных размеров тела по сравнению с контрольной группой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использование гипобаротерапии в комплексном лечении ганоидной липодистрофии с использованием аппарата для вакуумного массажа ВМ-50-01-«МИКРО-В». Процедуры проводятся по лабильной методике. Массажные приёмы осуществляются по направлению оттока лимфы. Разрежение в аппликаторе 15-20 кПа. Воздействие проводится на 4-5 полей по 3-4 минуты на каждое. Общая продолжительность процедуры не более 20 минут. Воздействие проводится на области бёдер, ягодиц и поясницы. Курс лечения 12 процедур, ежедневно или через день.

2. Рекомендуется использование баролазеротерапии в комплексном лечении гипоидной липодистрофии с использованием лазерного терапевтического аппарата «Soft-Laser 202» и аппарата для вакуумного массажа ВМ-50-01-«МИКРО-В». Методика лабильная. Движения осуществляются по направлению оттока лимфы. Параметры лазерного излучения следующие: 1-3 процедуры -частота модуляции лазерного излучения 1000 Гц, мощность 60 мВ; 4-6 процедуры - частота модуляции лазерного излучения 500 Гц, мощность 70 мВт; 7-9 процедуры - частота модуляции лазерного излучения 100 Гц, мощность 80 мВт; 10-12 процедуры - частота модуляции лазерного излучения 10 Гц, мощность 90 мВт. Разрежение в аппликаторе 15-20 кПа. Воздействие проводится на 4-5 полей по 3-4 минуты на каждое. Общее время процедуры не более 20 мин. Воздействие осуществляется на области бёдер, ягодиц и поясницы. Курс лечения 12 процедур, ежедневно или через день.

3. Учитывая то, что применявшаяся нами методика баролазеротерапии вызывает увеличение содержания общей и внеклеточной жидкости в организме, рекомендуется ограничить её применение у пациенток с отёчной формой гиноидной липодистрофии.

4. Принимая во внимание то, что все применявшиеся нами лечебные методики вызывают гипокоагуляционные сдвиги в системе гемостаза-антигемостаза, рекомендуется ограничить их применение у женщин склонных к повышенной кровоточивости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Орлова М.А. Применение баролазеротерапии в комплексном лечении гиноидной липодистрофии / М.А. Орлова // Эксклюзивные технологии естественной медицины в косметологии. / Мат. научн.-практ. конф. - СПб., - 2004. -С. 10-12.

2. Орлова М.А. Опыт применения баролазеротерапии в комплексном лечении гиноидной липодистрофии / М.А. Орлова, А. Воднев // Актуальные вопросы физиотерапии и курортологии. / Мат. научн.-практ. конф. - СПб., - 2003. - С. 5759.

3. Баролазеротерапии в комплексном лечении гиноидной липодистрофии / М.А.

Орлова // Актуальные вопросы светотерапии. / Мат. научн.-практ. конф. - СПб., - 2005. - С. 20-22.

4. Орлова М.А. Опыт применения лазерновакуумной терапии в комплексном лечении ганоидной липодистрофии / М.А. Орлова // Мат. per. научн.-практ. конф. посвященной 116 -летию кафедры физиотерапии и курортологии С.-Петерб. мед. акад. последиплом. образования, - СПб., - 2003. - С.15-16.

5. Орлова М.А. Метод биоимпедансного анализа и опыт его применения в научно-клинических исследованиях / М.А. Орлова, В.В. Кирьянова // Нелекарственная медицина. - 2007. - №2. - С.41-43.

6. Орлова М.А. Лазерновакуумная терапия при гиноидной липодистрофии у женщин / М.А. Орлова, В.В. Кирьянова, Т.Н. Королькова // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. - 2008. - №3. - С. 26-28.

7. Орлова М.А. Оценка коррекции гиноидной липодистрофии с применением инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения / М.А. Орлова, В.В. Кирьянова, Т.Н. Королькова // сборник статей НПО врачей - косметологов // -СПб., - 2007. - Вып.6. - С.76-78.

Подписано в печать 06. 02. 2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.О.П.Л. Тираж 100 экз. Заказ 37. Типография «СПбМАПО» 191015,СПб., ул.Кирочная д.41

Актуальность исследования. Гиноидная липодистрофия (ГЛ), по данным различных исследователей, во многих социально развитых странах лидирует в структуре обращаемости в клиники эстетической медицины (53, 116). Развитие ГЛ начинается в пубертате и частота её встречаемости с возрастом увеличивается до 90-95% (112, 113, 97). При этом проявления гиноидной липодистрофии беспокоят более чем 90% пациенток, а для 50% женщин ГЛ является серьёзной проблемой (81).

В подавляющем большинстве случаев гиноидная липодистрофия развивается у женщин (что отражено в названии этого косметического дефекта). Большинство авторов связывают причину возникновения ГЛ с влиянием эстрогенов на морфологию дермы и гиподермы (122, 42, 48). Считается, что ведущими звеньями патогенеза являются локальные изменения микроциркуляции, локальное угнетение процессов липолиза и усиление фиброза в подкожно - жировой клетчатке в пораженных участках. Клинически ГЛ проявляется изменением кожного рельефа, которое получило название феномена «апельсиновой кожуры», бледностью и похолоданием кожи, пастозностью и уплотнением подкожно-жировой клетчатки. Наиболее часто поражаются области бёдер, ягодиц, живота и предплечий (122, 42).

Для коррекции гиноидной липодистрофии применяются различные методы: медикаментозные (лекарственные вещества внутреннего и наружного применения) (56, 72, 77), немедикаментозные (коррекция питания, расширение физической активности, физиотерапевтическое лечение) (65, 74) и хирургические (липосакция, сабцизия) (7, 8, 103, 105). Наибольшей клинической эффективностью и безопасностью, по литературным данным, отличаются лечебные физические факторы в сочетании с коррекцией пищевого рациона (14, 69). Однако, использование большинства физиотерапевтических методик для лечения гиноидной диподистрофии научно не обосновано и разрабатывается эмпирическим путём; не подтверждены их безопасность и эффективность, несмотря на их широкое применение в практической деятельности врачей дерматокосметологов. Поэтому в настоящий момент необходимо изучение применения физических факторов для коррекции ГЛ с точки зрения доказательной медицины (68).

К числу широко применяемых и перспективных, но недостаточно изученных направлений относится применение низкоинтенсивного лазерного излучения в виде монотерапии и в сочетании с другими лечебными физическими факторами.

В единичных литературных источниках освещен опыт практического применения баролазеротерапии (1, 34), но отсутствуют данные об эффективности данной методики и сведения о её влиянии на систему гипофиз-гонады, углеводный и липидный обмен, реологические свойства крови. Кроме того для более глубокого понимания механизма лечебного действия баролазеротерапии необходимо изучение влияния на организм гипобаротерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения.

Таким образом, исследование лечебных эффектов баролазеротерапии является актуальной задачей современной физиотерапии и дерматокосметологии, учитывая широкое применение данной методики в косметологической практике, но недостаточную её изученность, а также отсутствие научно подтверждённых данных об её эффективности.

Цель исследования: Обоснование применения низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с гипобаротерапией в комплексном лечении гиноидной липодистрофии.

Задачи исследования:

1. Определить состояние липидного обмена, системы гипофиз-гонады, уровень лептина, соотношение жировой массы, общей, внутриклеточной и внеклеточной жидкости у женщин с гиноидной липодистрофией.

2. Оценить состояние микроциркуляции в зоне максимальных дистрофических изменений у пациенток с гиноидной липодистрофией с помощью высокочастотной ультразвуковой допплерографии.

3. Определить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра на липидный обмен, систему гипофиз-гонады и уровень лептина, соотношение жировой массы, общей, внутриклеточной и внеклеточной жидкости и микроциркуляцию в зоне максимальных дистрофических изменений у женщин с гиноидной липодистрофией.

4. Исследовать влияние гипобаротерапии на липидный обмен, систему гипофиз-гонады, уровень лептина, соотношение жировой массы, общей, внутриклеточной и внеклеточной жидкости и микроциркуляцию в зоне максимальных дистрофических изменений у женщин с гиноидной липодистрофией.

5. Изучить влияние баролазеротерапии на липидный обмен, систему гипофиз-гонады и уровень лептина, соотношение жировой массы, общей, внутриклеточной и внеклеточной жидкости и микроциркуляцию в зоне максимальных дистрофических изменений у женщин с гиноидной липодистрофией.

6. Разработать методику баролазеротерапии для применения у женщин с гиноидной липодистрофией с целью её коррекции.

Научная новизна. Проведённые исследования позволили выявить, что основным звеном в развитии гиноидной липодистрофии являются нарушения микроциркуляции в дерме и гиподерме. Определено, что средняя скорость кровотока в микроциркуляторном русле достоверно ниже на участках кожи с максимально выраженными дистрофическими изменениями, по сравнению со здоровыми участками кожного покрова и не зависит от стадии гиноидной липодистрофии.

Впервые отмечено повышение уровня лептина у пациенток с гиноидной липодистрофией в 2 раза по сравнению с группой здоровых женщин.

В то же время не выявлено нарушений липидного обмена, не установлено отклонений в состоянии системы гипофиз-гонады и не определено связи между стадией гиноидной липодистрофией и уровнем эстрадиола.

Впервые показано, что исходное количество жировой массы, общей, внутриклеточной и внеклеточной жидкости у женщин с гиноидной липодистрофией, по данным биоимпедансного анализа, соответствует показателям нормы в популяции.

Установлено, что методики низкоинтенсивной лазеротерапии, гипобаротерапии и баролазеротерапии у женщин с гиноидной липодистрофией увеличивают скорость кровотока в микроциркуляторном русле и оказывают гипокоагуляционные сдвиги в системе гемостаза-антигемостаза.

Впервые установлено, что применявшиеся методики низкоинтенсивной лазеротерапии, гипобаротерапии и баролазеротерапии и достоверно уменьшают количество жировой массы в организме.

Подтверждено, что все применявшиеся методики лечения гиноидной липодистрофии не влияют на систему гипофиз-гонады при отсутствии патологических отклонений в ней.

Установлено, что гипобаротерапия обладает гиполипидемическим действием.

Отмечено, что в группах с баролазеротерапией и гипобаротерапией достоверно выше клиническая эффективность лечения по сравнению с группой контроля.

Впервые установлены показания и противопоказания к баролазеротерапии.

Практическая значимость. Установлено, что баролазеротерапия и гипобаротерапия являются эффективными методами коррекции гиноидной липодистрофии.

Разработаны методики баролазеротерапии и гипобаротерапии, которые можно рекомендовать для использования в лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях, центрах эстетической медицины.

Выявлено, что противопоказанием к проведению процедур баролазеротерапии является отёчная форма гиноидной липодистрофии и склонность к кровоточивости.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У женщин с гиноидной липодистрофией не выявлено нарушений липидного обмена, системы гипофиз-гонады в то же время отмечается повышенное содержание лептина в плазме крови.

2. Количество жировой массы, общей жидкости, внеклеточной и внутриклеточной жидкости у обследованных женщин не превышает соответствующий уровень у всех женщин в популяции. В участках кожи с максимально выраженной гиноидной липодистрофией скорости кровотока достоверно снижены по сравнению со здоровыми участками.

3. Баролазеротерапия и гипобаротерапия являются эффективными методами лечения гиноидной липодистрофии, так как они способствуют уменьшению жировой массы, улучшению микроциркуляции и реологических свойств крови.

Личный вклад автора. Автором лично проведён отбор пациентов, выполнен весь объём клинических и инструментальных исследований, организовано проведение лабораторных исследований. Также автором выполнены все процедуры гипобаротерапии, лазерной терапии и баролазеротерапии у всех обследованных пациентов, сформирована база данных, произведена статистическая обработка полученных результатов.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре физиотерапии и курортологии и кафедре медицинской косметологии ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава.

Также результаты исследования внедрены в работу физиотерапевтического отделения ГБ №3 и учебно-оздоровительного центра Российского государственного педагогического университета имени А.И. Герцена.

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Эксклюзивные технологии естественной медицины в косметологии» (Санкт-Петербург, 2004 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы светотерапии» (Санкт-Петербург, 2005 г.), на научно-практической конференции «Эстетикмед» (Санкт-Петербург, 2008 г.), на заседании общества физиотерапевтов (Санкт-Петербург, 2008 г.) и на научных заседаниях кафедры физиотерапии и курортологии ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава в 2008 году. Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Объём и структура работы. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 12 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Библиографический указатель содержит 127 наименований, который включает в себя 86 отечественных и 41 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1.У женщин с гиноидной липодистрофией определено повышение уровня лептина в два раза по сравнению со здоровыми женщинами. В то же время не выявлено отклонений в системе гипофиз-гонады, нарушений липидного обмена и уровня глюкозы плазмы крови.

2.Скорость кровотока в микроциркуляторном русле ниже на участках кожи с максимально выраженными дистрофическими изменениями, по сравнению со здоровыми участками кожного покрова. Не установлено взаимосвязи между стадией гиноидной липодистрофии и степенью снижения скорости кровотока по данным допплерографии.

3.Низкоинтенсивная лазеротерапия увеличивает скорость кровотока в микроциркуляторном русле дермы, вызывает гипокоагуляционные сдвиги в системе гемостаза-антигемостаза. При этом она не влияет на липидный обмен, систему гипофиз-гонады и не приводит к изменениям соотношения жировой массы, общей, внеклеточной и внутриклеточной жидкости.

4.Гипобаротерапия приводит к уменьшению количества жировой массы, увеличивает скорость кровотока в микроциркуляторном русле дермы, вызывает гипокоагуляционные сдвиги в системе гемостаза-антигемостаза, обладает гиполипидемическим действием и не влияет на систему гипофиз-гонады.

5.Баролазеротерапия приводит к уменьшению количества жировой массы, увеличивает скорость кровотока в микроциркуляторном русле дермы, вызывает гипокоагуляционные сдвиги в системе гемостаза-антигемостаза, увеличивает количество общей и внеклеточной жидкости в организме. При этом она не оказывает влияния на липидный обмен и систему гипофиз-гонады.

6.В группах с гипобаротерапией и баролазеротерапией происходят более выраженные регресс клинических проявлений гиноидной липодистрофии, уменьшение массы тела и линейных размеров тела по сравнению с группой контроля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использование гипобаротерапии в комплексном лечении гиноидной липодистрофии с использованием аппарата для вакуумного массажа ВМ-50-01-«МИКРО-В». Процедуры проводятся по лабильной методике. Массажные приёмы осуществляются по направлению оттока лимфы. Разрежение в аппликаторе 15-20 кПа. Воздействие проводится на 4-5 полей по 3-4 минуты на каждое. Общая продолжительность процедуры не более 20 минут. Воздействие проводится на области бёдер, ягодиц и поясницы. Курс лечения 12 процедур, ежедневно или через день.

2. Рекомендуется использование баролазеротерапии в комплексном лечении гиноидной липодистрофии с использованием лазерного терапевтического аппарата «Soft-Laser 202» и аппарата для вакуумного массажа ВМ-50-01-«МИКРО-В». Методика лабильная. Движения осуществляются по направлению оттока лимфы. Параметры лазерного излучения следующие: 1-3 процедуры — частота модуляции лазерного излучения 1000 Гц, мощность 60 мВ; 4-6 процедуры — частота модуляции лазерного излучения 500 Гц, мощность 70 мВт; 7-9 процедуры - частота модуляции лазерного излучения 100 Гц, мощность 80 мВт; 10-12 процедуры - частота модуляции лазерного излучения 10 Гц, мощность 90 мВт. Разрежение в аппликаторе 15-20 кПа. Воздействие проводится на 4-5 полей по 3-4 минуты на каждое. Общее время процедуры не более 20 мин. Воздействие осуществляется на области бёдер, ягодиц и поясницы. Курс лечения 12 процедур, ежедневно или через день.

3. Учитывая то, что применявшаяся нами методика баролазеротерапии вызывает увеличение содержания общей и внеклеточной жидкости в организме, рекомендуется ограничить её применение у пациенток с отёчной формой гиноидной липодистрофии.

4. Принимая во внимание то, что все применявшиеся нами лечебные методики приводят к гипокоагуляционным сдвигам в системе гемостаза-антигемостаза рекомендуется ограничить их применение у женщин склонных к повышенной кровоточивости.