Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Вестибулярные реакции и их значение при слухопротезировании больных нейросенсорной тугоухостью

.. -; •< У

р'1 ••

МКПЮТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР

КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЛ ИНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГИИ им. проф. А.И.ЮШЛЙЧЕНКО

На правах рукописи

БЕЛЯКОВА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА

УДК 616.282.3-07.27:6Г6.¿8-089.24

ВЕСТИБУЛЯРНЫЕ РЕАКЦИИ И ЮС ЗНАЧЕНИЕ ПРИ СЛУХОПРОТЕЗИРОВАНИИ БОЛЬНЫХ НЕВРОЗЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТЬЮ

14.00,04 - болезни уха, горла и нооа

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА ООЮКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАВДВДДТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Киев - Г989

Работа выполнена в Невском научно-исследовательском институте отоларингологии им, проф. А,И, Коломийченк

Научный руководитель; доктор медицинских наук, профессор В, Г. БАЗАРОВ

Официальные оппоненты! доктор медицлнсках наук, профессор

Ведущее учревдение - Ленинградский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи

Д.088 Л2.01 при Кйевском научно-исследовательском институте отоларингологии им, проф», А,И,Коломийченко (г. К$ев, ул. Зоологаческая, 3).

С диссертаодеЗ можно ознакомиться в библиотеке Киевского НИИ отоларингологии им. проф. А.И.Колошйченко

Автореферат разослан " " 198д г.

Ученый секретарь специализированного совета, кввдвдах медидансюос наук

Т.В,1ЩЛ0ВСШ

доктор медицинских наук, профессор А.А.СШРСКАЯ

Защита диссертапии соотоится

в н часов на заседании рпециалиаированного совета

А,И.РОЗ КЛАДКА

---

ОНЦМ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение больных нейросенсорной тугоухостью является одной яз актуальных проблем отоларингологии, которая имеет не только медицинское, но и большое социальное значение.

¡комплексные медишнскяе осмотры, проведенные в различных медико-географических зонах нашей страны, показали, что более чем у 6 % населения нашей страны обнаружены те ..ли иные нарушения олуховой функции, причем у 0,65 - 2 % из них выявлен социально неадекватный слух, при котором затруднено речевое общение о окружающими и требуется сурдологическая помощь (•В.Л.Дифанов, М.К.Козаренко, 1975; В.О.Кузнецов л соавт., 1978; Н.А.ПреобракенскиЙ, 1979; А.С.Розембяюм и соавт., 1961; В.Г.Базаров и соавт., 1984; Д.Pi.Тарасов и соавт., 1984; Й.Б.Солдатов, 1985; ^¿(егак eiaf ,1987).

а последние годы в области сурдологаи отмечен существенный прогресс, связанный с развитием аудиолопш и быстрым совершенствованием элс .гроакустической аппаратуры на основе микроэлектроники. Появились миниатюрные слуховые аппараты с широким частотным диапазоном и эстетичпски приятным внешним видом.

Но данным литературы , при проведении реабилитационных мероприятий у 60-TO % больных нейросенсорной тугоухостью возможно восстановление или улучшение слуховой фунвдш посредством назначения слухового аппарата л обучения по специальным программам (Д.И.Тарасов, Б.М.Сагалошч, 1973; В.Г.Палгчун, Ю.М.Никитина, 1975; Г.С.Лях, А.М.Марусева, 1979; В.Г.Базаров и соавт., 1984; О.П.Токарев, Е.И.Макарова, 1985; LJ Brad -jord d. W.G.Hardy , 1979).

Для э(£фе1сгииного использования слуховых аппаратов важное 'значение имеет правильный выбор их электроакустических параметров в соответствии с состоянием и компенсаторными возможностями остаточного слуха тугоухого (Б.М.Сагалович, 1978; И.М.Белов, 1982; Б.С.Мороз и соавт., 1982; О.Н.Токарев,1988; 1.6цй'ап{у//е , 1977; Р.О.ссаск , 1977). Оцен-

ку состояния слуховой функции у взрослых ладей, как правило, проводят с помощью стандартных аудиометрических методик. При этом особое внимание уделяют таким показателям, как величина потери слуха на частотах разговорной речи (ЕОО-4ШО Гц), ширина воспринимаемого частотно-речевого диапазона, конфигурация порога слышимости и слухового дискомфорта, ширина динамического диапазона слуха. Несмотря на столь тщательный подход к исследованию слуха, выбору типа и режима работы слухового аппарата, у ряда пациентов при воздействии интенсивных звуковых сигналов возникают неблагоприятные ощущения в виде головокружения, нарушения равновесия, головной боли (М.Р.Богом льский, А.Н.Ремизов, 1982; А.А.Сквирская, В.М.Марченко, 1983; Т.В.Ши-дловская и соавт,, 1988; £.Аап1аа , ГА'а/?1 о , 1977;А.Мапе<аС., 1980).

По данным В.Г.Базарова и Л.А.Савчук (1983), 4 % от числа всех сурдологаческих больных, обращающихся за врачебной помощью, имй.г нарушения вестибулярной функции. В связи с этим возникает необходимость проводить больным тщательное обследование вестибулярного аппарата, поскольку потеря слуха при действии ототоксическиг медикаментов^ в результате акустической травы. , инфекционных заболеваний и т.д. часто сопровождается одновременно и нарушениями вестибулярной функции. Важное значение имеет также и определение уровня поражения вестибулярно-

го анализатора (Н.С.Благовещенская, 1976; И.Б.Солдатов а со-авт., 1980; И.А.Склют и соавт., 1982; М.г.Богомильсгай, А.Н.Ремизов, 1986; В.Г.Базаров, 1ЭС8). В этой связи клиническое обследование сурдолотаческих больных, подлежащих слухопротезированию, без учета состояния вестибулярной цункпии следует признать неполноценным. Эти предпосылга! и предопределили выполнение настоящей работы.

Цель и задачи исследования. Целью работы явилось изучение реакции вестибулярного аппарата при воздействии различных акустических сигналов у лиц с нейросенсорной тугоухостью, подлежащих слухопротезированию, и возможностей совершенствования методаго подбора слуховых протезов.

В задачи исследования входило:

1. Изучить показатели ввстибулометрии при мои--и бинаураль-. ной звуковой стимуляции в норме и у больных нейросенсорной тугоухостью, подлежащих слухопротезированию, а тате пользующих-^ ся слуховыми аппаратами.

2. Сопоставить $ун ццоналыше результаты слухопротезирования с данными вестибулометрии.

3. Изучить в динамике состояние вестибулярной функции у слухопротезировании больных.

4. Разработать рекомендации по совершенствованию методов слухопротезирования больных в зависимости от состояния вестибулярной функцаи.

Научная новизна. На основании комплексного юшнико-фазио-лошческого исследования впервые изучен характер вэстибуляр-ных реакций у больных нейросенсорной тугоухостью в ответ на интенсивную звуковую нагрузку применительно к практике слухопротезирования. Установлено, что у больных нейросенсорной ту-

гоухостью, без признаков ретропабиршшшх нарушений акустическая нагрузка способствует изменению вестибулярных реакций, преимущественно в сторону их понижения, как при исходно:! вестибулярной нормореЛлексяи, так и при гипорефлексии и частично при гаперрефпексии. При ретролабиринтных нарушениях акустическая нагрузка вызывает усугубление явлений диссоциации и дизритши вестибулярних реакипй, развитие вестибуло-вегетативного дискомфорта и ухудшение общего состояния павдентов. Впервые разработан метод определения вестибулярно;'; устойчивости к звуковш раздражителям, который может бить широко использован при слухопротезировании. Показано, что в Юрмировании ответных вестибулярных реага$1Я имеют значения исходные данные вестибулометрть

На основе полученных результатов предложен тест оп-

ределения толерантности больных к воздействию интенсивных звуковых раздражителей.

Разработан способ подбора слуховых аппаратов. Способ основан на учете характера изменений вестибулярных реакций в ответ на действие интенсивных акустических стимулов, что позволяет определять целесообразность и тактику слухопротезирования в каздом конфетном случав. На способ подбора слухового аппарата подана заявка в Госкомизобретений СССР на предполагаемое изобретение, получена приорететная справка № 4303084/14 от 12.01.88 г.

Практическая значимость работы. Определены критерии ог .ки устойдавости вестибулярного аппарата слабослышащих больных, к звуковым раздражителям, на основе которых разработаны показания и противопоказания к слухопротезированию больных нейро-сенсорной тугоухостью в зависимости от реакции вестибулярной системы на.акустические стимулы. Предложены рекомендации

дальнейшему совершенствованию слухопротезной помощи лицам ней-росенсорной тугоухостью.

Полученные данн'-з позволяют в каящом конфетном случае выбрать оптимальную сторону I правое или левое усо) и способ слухопротезирования (мои- или бикауральный). Разработанный метод определения вестибулярной устойчивости к звуковым раздражителям может бнть широко использован не только в слухопротезной практике, но и в ЛОР-экспертизе при профотборе лиц для работы на шумных производствах.

Внедрение в практику. Основные положения работы внедрены в сурдологаческом кабинете Киевского НИИ отоларингологии, центральной районной клинической больнице Подольского района, в сурдологичеоких кабинетах Ровенской, Житомирской областей, в сурдологаческом кабинете 2-й городской ктинической больницы г. Хабаровска, в ЛОР отделении Днепропетровского НИИ восстановления и экспертизы трудоспособности инвалидов и другах учреждениях здравоохранения.

Положения, вынесенные на защиту.

1, Методика определения толерантности вестибулярной системы больных нейросенсорной туго;.гостью к воздействию интенсивных акустических сигналов, щштерии оценки.

2. Показания, противопоказания, тактика слухопротезирования больных нейросенсорной тугоухостью в зависимости от исходного состояния вестибулярного аппарата и его реакщи на воздействие мон- г. блнауральных звуковых раздражителей.

3. Вестибулометрия и тест толерантности вестибулярной системы к сильным звукам - как составная часть клинического обследования больных нейросенсорной тугоухостью, подлежащих слухопротезированию.

Апробадая работы. Основные положения диссертации доложены

на научно-практических конференциях Невского НИИ отоларинго-логаи (1984-1989 гг.), на УП Республиканской конференции отоларингологов ЗССР (Таллин, 1986 г.), на областной конференции посвященной современным метода/л диагностики и лечения в медицина (Полтава, 1986 г.), на Республиканской научно-практической тндерендаи "Актуальные вопроси клинической лабиринтологаи" (Киев, 1987 г.), на УП съезде отоларингологов УССР (Одесса, 1989 г. ).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научних работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора лита-.-, ратурп, 5 глав, практических рекомендаций, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрировала ¿4 таблицами л 14 рисушями. Список литературы содержит 12с источников, из них 141 отечественных я 55 зарубежных авторов.

С0ДЕР2А1Ш РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для изучения особенностей влияния эвуновьх раздражителей на вестибулярную Лункцшо было обследовано 100 больных со средней и тяжелой ¿Гормон нейросен-сорноЛ тугоухости. Возраст обследованных больных варьировал в пределах от 15 до 65 лет, причем наибольший удельный вес составили пациенты в возрасте от 17 до '10 лет. Продолжительность заболевания у 7 % больных не превышала 5 лет, у 6 $ составляла от 6 до 10 лет, у 26 % - от II до 15, у 32 % - от 16 до 20 и у 29 % более 20 лет. Причинами, способствующим возникновению тугоухости, чаще всего являлись инфекционные заболевания (66 % всех наблюдении)» в том числе 22 % больных в качестве предполагаемой причины понижения слуха-указывали на перенесен-

ннй ранее грипп, 13 % - на скарлатину, 12 % - на корь,'9 % -на пневмонию, 10 % - на менингит. 16 % больных причиной снижения слуха считают применение ототоксичесшх антибиотиков, 5 % - черепно-мозговую транлу. У 13 % больных причину установить не удалось. Контрольная группа сост^-тла из 20 здоролих испытуемых в возрасте от 17 до 31 года, не предъявлявших жалоб на слуховые л весгибуллрные расстройства.

При обследовании использовали современные клинико-диагностические методы. Они включали: проведение традиционной аку- и аудиометрии в полном объеме (В.Г.Базаров, 1984), регистрацию спонтанных и экспериментальных вестибулярных реакций на калорические и вращательные стимулы по разработанной схеме (В.Г. Базаров, 1988), запись оптокинетического нисташа (ОКН) на установке конструкции В.Г.Базарова и Л.А.Савчук (1980).

Исследование вестибулярного аппарата осуществляли до, в процессе и после действия акустических раздражителей, для определения устойчивости вестибулярной системы к акустическим стимулам был предложен так называет:'; "тест толерантности". Методика его воспроизведения заключалась в том, .что испытуемому вначале монаурально (на правое, затем на левое ухо) через наушные телефоны от аудиометра "МА-31" ,(ДР) подавали "белый" шум с УЗД, равным 100 дБ, продолжительностью от 60.с до 5 мин. После 10-минутного перерыва акустическую нагрузи осуществляли бинаурально (одновременно в оба уха) при соблюдении заданных параметров .УЗД шума и длительности. Во рреш действия акустического раздрачителя у испытуемого определяли спонтанный нистагм, устойчивость статического равновесия по данным кедяло-графии (В.Г.Базаров, 1976), регистрировали величину отклонения тела при ходьбе с закрытия! глазами, характеристики ОКН,

появление головокружения и зпрамнпость Еостибуло-вегетативннх реакции по схеме К.Л.лилова (196?).

Тест на толерантность считали положительном, если лосле акустической нагрузки у больных появлялось головокружение, ве-гетатавныо реакции, ухудшение статического равновесия по результатам ке^алограйни. При отсутствии этих симптомов тест на толерантность считали отрицательным, что свидетельствовало об устойчивости вестибулярного аппарата к акустическим нагрузкам.

По данным "спонтанной" вестибулометрии, экспериментального нисташа до и после акустической нагрузки определяли показания и тактику слухопротезирования конкретному паицанту.

Применение слухового аппарата монаурально рекомендовали в-г случаях, когда шдача акустической ншрузки на одно ухо не вызывала вестибулярных реакций, но они возникали при бинаураль-ной подаче или при високих уровнях интенсивностп звука. Если при бинауральяой подаче вестибулярные реакции отсутствовали или они наблюдались при более высотах уровнях интенсивности звуков (по сравнению с монаурально.*"; подачей;, то больному рекомендовали бинауральное слухопротезирование.

При выраженннх вестибулярнм? реакциях л ухудшензя самочувствия в ответ на акустическую нагрузку слухопротезирование считали временно противопоказанным.

Иссл кованая показали, что у лиц контрольной группы слуховая й вестибулярная фупкиди находились в пределах йизиолога-' ческой Нормы. Тест на толерантность вестибулярной системы к акустической нагрузке с УЗД' 20 и 100 дБ над порогом слуха гак при м^н-, так и при бинауральной стимуляции достоверных изменений показателей вестибулометрии по сравнению с исходной нормой не выявил, т.е. результат пробы был отрицательным - интен-

сивнне шумовке помехи не оказывали существенного влияний на функцию вестибулярного аппарата.

При обследовании больных установлено двустороннее различной степени выраженности поражение звуковостиним -щей системы. По даннгм аудиометрпи, средняя потеря слуха на частотах разговорной речи (500-4000 Iïù варьировала от 30 до 85 дБ; разборчивость речи составляла от 20 до 100 % при максимальном УЗД аудиометра ( 110 дБ), у 60 человек дифференциальный порог восприятия тонов частотой 500 и 200С Гц колебался в пределах от 0,4 до 0,8 дБ, значения SISI -теста соответствовали 75100 % положительных ответов; у 55 больных отмечен выраженный слуховой дискомфорт.

При исходном вестибулометрическом обследовании больных установлено 4 типа экспериментальных вестибулярных реакций: I тип- соответствовал вестибулярной норморефяеисии (16 чел), П тип - периферической вестибулярной гиперрейдексии (8 чел.), Ш тип - периферической вестибулярной гапорефпексии (47 чел,) ' и 1У тип - ретролабиринткым диссоциированным реакциям (29 чел).

При выполнении толерантного теста на устойчивость вестибулярной системы к акустлчесшм нагрузкам получены следующие . данные. У больных нейросенсорной тугоухо л>ю с вестибулярной норморефяексией (I тип реакции) как мои-, так л бинауральная акустическая нагрузка интенсивность® 100 дБ в течение 5 мин. не вызывала каких-либо существенных отклонений количественных показателей вестибулометрии от исходных значений (10 человек), или способствовала угнетении вестибулярной функции (6 человек), т.е. результаты толерантного теста были отрицательными (табл. I). Например, средняя величина значений "пишущего" теста до акустической нагрузка составила 5,0^0,7 после монауральной нагрузки - 7,G±0,9Î а после бинауральной - 6,0*0,8° . Исход-

1ши показатель индекса кефалогра^ии, равный в среднем - 2,4i ,8 усл. ед., После мон- и бинауральной нагрузки'увеличился соответственно до 3,4±0,7 и 3,0^0,9 усл. ед. При этом сократилась продолжительность нисташенной реакиди, уменьшилась средняя амплитуда, частота, скорость медленной фазы нисташа, продолжительность сенсорной реакции. Вестибуло-вегетативные реакции отсутствовали. В частности, исходный показатель скорости медленной фазы нистагма понизился с 48,4±2Д °/с до 31,9*3,2?с (Р-0,005) после моНауральной акустической стимуляции и до 18,9^4,3 °/с (Р ^ 0,&05) - после бинауральной.

В группе больных с исходной вестибулярной пшеррес[лексией (П тип реакции) под влиянием акустической стимуляции у 4-х из них наступало незначительное угнетение функции вестибулярного аппарата (отрицательный тест толерантности), *у остальных 4-х обследуемых - вестибулярная пшпррефлексия усилилась (положительный тест толерантности), что проявлялось ухудшением статического равновесия^ наруше1шем ритма СШ, возникновением го-лововджения и вегетативных реакций (табл. 2). Так, п^л сопоставлении данных показатель кефалографии до воздействия шума разнялся 5,0*1,6 усл. ед. после шнаурального воздействия -12,2-5,8 усл. ед., а после бинаурального ■ - 10,2*5,7 усл.ед. (табл.2 ). Исходный показатель скоро'сти медленной фазы нистагма, равный 66,1*3,7 °/с, при монауральной акустической стимуляции повысился до 76,3*4,0 °/с, при бинауральной - средний показатель составил 79,8*1,9 °/с.

У больных с исходной вестибулярной Шпоре флексией (Ш тип реакции) акустическая нагрузка в большинстве случаев'(у 39 из 47 человек) способствовала существенному понижению функция вестибулярного аппарата (отрицательный, тест), у остальных ис-

Таблица I.

Результаты вестабулометрпи у больных неГг.сенсорной тугоухостью с I типом вестибулярных реакций а отрицательными данными толерантного теста

Средние показатели

Этапы исследования стато_ищстйческой постьращательноЗ нистагменной реакции сенсорной

устойчивости реакции.

верти- индекс ке- продолжи- средняя частота, СЫФ, прсдолжи-

• кальное иалогра- тельность, амшшгу- Гц /с тельность,

письмо, дня, с да, град. с град. . усл. ед.

До акустической

нагрузка 5,6^3,7 2,4*0,8 45,3±3,1 16,2±1,6 2,6^0,2 48,4^2,1 20,0±3,0

м

После мензуральной ы акустическш нагрузки 7,0^0 ¿3 3,4±0,7 34,8±3,1Х 13,6±х,3 1*0,2 31,9±3,22 17г4±2,4 '

После банауральаой акустической. нагрузки 6,0±0,8 3,Ц±0,Э Х.3±3,1х 9,0-1,5х а 12, э±4,3х* 15,8*3,2

Примечание, х - достоверные изменения 1Р^-0,05) в сравнении с данными, получении до акустической нагрузки; хх - достоверные изменения (Р' 0,Ш5) в сравнении с

данными, полученными до акустической нагрузки

штуемых (В человек) вестибулоыетрическае показатели увеличились по сравнению с контрольными исследованиями. У больных с отрицательным тестом (табл. 3) среднее значение показателя "пишущего" теста уменьшилось с 6,0-1,1 0 до 3,9±0,9 0 при мо-науральной акустической нагрузи, при бинауральной до 4,1^0,7°. Индекс кеЗалогра^ии под воздействием мопауральной акустической нагрузки уменьшился с 4,7±0,6 до 3,7^0,5 усл. ед., а под воздействием бинауральной - он существенно но изменился. Показатели постврадательного ндстатаа свидетельствуют о существенном сниаенаа основных его характеристик после воздействия акустической нагрузки. Причем высокая степень статистической достоверности выя дленных изменений (Р <-• 0,005) установлена при сравнительном анализе дашшх, полученных после шумовой нагрузка но показателям продолжительности нистагменной реакции, скорости медленной <|азы нистагма. В меньшей степени снизались такие параметры как средняя амплитуда, частота и продолжительность сенсорной реакции. Вестибудо-вегетативные реакции

/

отсутствовали.

Наконец, в группе больных с 1У типом реакции у 15 испытуемых из 29 исходные вестибулометркческие показатели на изменились после мои- и бинауральной акустической стимуляции (отрицательный тест). У остальных 14 пациентов тест бш положительным, * этом у 6 из них акустическая стимуляция вызывала существенное увеличение выраженности вестибуло-вегетатив-шх реакдай (П-И степени) и возрастание продолжительности сенсорной реакции. Банауральная отцмуляща у этих больных достоверных изменений вестибулярных реакции не вызвала. У 2, наоборот, щш бинауральной акустической нагрузке стато-кинетическая. устойчивость резко нарушилась', достоверно изменилась

Таблица. -

Результаты вестибулометрии у больных неаросенсорной тугоухостью со П чином вестибулярных реакций и положительным толерантным тестом

Средние показатели

Этапы исследования стато_канетичеои)й поствращательной нистагменяой реакция сенсорной устойчивости • реакции

вертикальное письмо, 1ГЗД. индекс кефаяог-радзш, усд.ед. продолжительность, С ' средняя амхшиту-■ да, град. частота, Гц СТ.0, продолжило телъ- ность, с

До акустической нагрузки 5,0±1,6 5,8±1,2 41,5±3,8 16,8±5,4 3,3±0,05 65,1±3,7 22,8^0,9

После монаурадь-ной акустический нагрузки 12 Г2-Ь ,8 7,9±2,3 5Э,0±3,8Х 18,6^1Д 3,4^0,2 7БгЗ±4,Ох ЗС,0±ЗДх

После банаураль-но! акустической нагрузки Ш,2±5,7 6,7±2Д 54,814,7* 19,512,2 3,4±0,2 7Э,8±Ц,9Х 31,8*2,8*

Примечание: УслоЕйые обозначения см. табл. I

Таблица 3

Результаты вёстибулометрии у большие неаросенсорной тугоухость» с Ш типом вестибулярных рёакпйй и'отрицательными данными толерантного теста

-......... - ■ ...... -■ - - ...... ............. —.

Средние показатели

Этапы исследования стато-кинетической поствращательноц шеташенной сенсорной

устойчивости реакции реакции

вертика- ивдакс льное . кефалог-. письмо, рауда, град. усл. ад. продолжительность, с средняя , амплитуда, град. частота, Гц СМФ, цродоляи-°/с тельность, с

До акустической нагрузка 6,0±1,1 4,?±0,6- • 34,5±2;2 II,5^0,7 2,1±0Д 27,0±1,4 16,0±1,9

После монаураль- *

кой акустической нагрузки 3,9±0,8 3,7^0,4 . го.т^г.т*7- 9,0±2,8 1,6±2,2 15,7^5,8х П,8±1,6

После бинаураль-

нок акустической нагрузки 4,1±0,7 4,1-1; 4 го^г.б** 8,8^2,7 1,6±3,8 15,3±5,723 П,7±1,6

Примечание. Условные обозначения см. табл. I

веатибуло-сенсорная реакция. вестибуло-вегетативнне проявления возраоли до П-Ш степени. В то яе время изменения при мо-

науральном воздействии были недостоверны. У остальных б обследованных акустическая нагрузка как моя-, так и бинауральная в равной мере вызывала повшение вестибуло-сенсорной и вести-було-вегетативной реакций.

Одним из показателей, характеризующих состояние центральных отделов вестибулярного анализатора, являемся оптокинетический нисташ (ОКИ). Его изменения под влиянием акуотичеоких раздражителей могут свидетельствовать о наличии ретролабирин-тных нарушений.

С этой цеяьв обследовано 2 грушщ больных: в I группу вошла больные с периферическими вестибулярными нарушениями (7Г человек), во П-ю - с центральными (29 человек).

Анализируя результат-; исследований ОКЙ под влиянием акустической; нагрузка, моано придти к заключения, что у больных о ратролабпринтными нарушениями наблюдаются более выраненные колебания количественных значений ОгН а характерные качественные признака в сравнении с больными, у которых зарегистрированы периферические вестибулярные нарушения.

У ряда больных оптокинетическая стимуляция позволяет выя-рать неблагоприятную реавдш центральных отделов вестибулярного анализатора на воздействие-акустического раздражителя. Применительно к задачам слухопротезирования у таких больных следует ожидать низкую эффективность от ношения олуховото аппарата. И, напротив, в тех случаях, кйЯа акустическое воздействие не вызывает достоверных изменений ОКН, следует ожидать, что слухопротезирование будет эффективным и не будет вызывать отрицательных последствий.

Анализ полученных данных показал, что у псашяющего боль-

1В

шинства больных (82 % случаев) мон- и бинауральная акустическая стимуляция "белым" шумом интенсивностью 100 дБ, длительностью от одной до 5 минут не вызывала существенных отклонений или провоцировала незначительные изменения показателей вестибулометрии от исходных данных. Эти изменения практически не оказывали влияния на общее состояние больных и их самочувствие. Другими словами, данная группа больных проявляет высокую устойчивость вестибулярного аппарата к интенсивным звуковым раздражителям и не имеет ограничении к слухопротезированию по состоянию вестибулярной функции.

Подобную группу больных представляют исключительно лица с исходной вестибулярной нормо- и гипорефлексией, а также частично больные с вестибулярной гиперре флексией и диссоциированными вестибулярными реакциями.

У 18 % больных нейросенсорной тугоухостью с исходной вестибулярной пшеррефлексиеи и дас1_ ,)Циировашшыи вестибулярными нарушениями акустическая нагрузка вызывает более выраженные изменения, вестибуляоцшг сеакырй. При этом ' у 8 % больных возникают повышенные вестибулярные реакции С в виде головокружения, тошноты, нарушения равновесия) в ответ на действие мон-или бинаурального акустического раздражения. Применительно к этим случаям возможная тактика слухопротезирования долана строится с учетом переносимости конкретного больного мон-илн бинауралыюй акустической стимуляции. У остальных 10 % больных выявлена резко повышенная вестибулярная пшеррефдек-сия с развитием неблагоприятных вестибуло-сенсорных и вестнбу-ло-вегетативных реакций в ответ как на мон-, так и бинаураль-ный способ акустической стимуляции, что практически исключает возможность их слухопротезирования и требует дополнительного обсдадованая или лечения.

IIa основе подученных данацх .обоснована тактика слухопроте-лиросания больных наЯросенсорной тугоухостью в зависимости ох состояния вестибулярной системы и ее реакции на действие интенсивных акустических раздрадаелей, Принципиально она сводится к следующему: I) олухопротеанроЕание не ограничено у больных с отрицательным толерантным тестом) 2) при положительном толерантном тесте в ответ на монауральную акустическую нагрузку и отрицательном - на бинауральную предпочтение отдаетоя бинаура-льному протезированию. I» напротив, при положительном тесто на бинауральную и отрицательном на монауральную акустическую на^ грузку показано монауральное протезирование) 3) в случае поло-литольного теста толерантности при любом способе подачи акустической нагрузки цротозироЕание больного целесообразно отсро'-чать до выяснения причины •-• характера заболевания, проведения лечебно-оздороштелышх мероприятий) 4) прн стойкой, не поддающейся лечению вестибулярной да с а.ун кыш, сочетающейся о вы-1 -аенным нарушением (|унвдш громкости, возникновением гояово-(фуяения и др, неблагоприятных симптомов в ответ на действие надпорогоБЫх акустичеоких сигналов, олухапротезарованне в таких случаях следует признать противопоказанным,

Исходя из предложенной схемы и учитывая результаты толерантности вестибулярного annapasa к акустическим нагрузкам, 90 больным из 100 обследованных были подобраны соответотвую-шае типы слуховых аодаратов, аз них 6Q больным рекомендован монаурадьный оноооб протезирования, 10 - бннауральный, Остальном 10 пациентам слухопротезирование не рекомендовано из-за резко положительного теста толерантности, плохой переносимос-т™ эвука, ухудшения общего состояния в продаоов проверки эффективности слухового аппарата а пробной трвниргчки опособнос-

ти восприятия речи в новых акустических условиях. Эти больные бьош направлены на дополнительное обследование к терапевту и невропатологу для уточнения диагноза болезни, проведения адекватного лечения и дальнейшего решения вопроса о возможности слухопротезирования.

В последующем наш обследованы 50 пациентов, постоянно пользовавшихся слуховым аппаратом на протяжении от трех до 5 лет. Целью исследования явилось изучение вопроса, елияют ли афотические сигналы, генерируемые слуховым аппаратом,на .вестибулярную функцию. Все испытуемые отмечали достаточно вы-срв^та.адаптацию к олуховому аппарату, отсутствие каких-либо •дискомфортных проявлений при пользовании им в быту. Результаты вестибулометрии не выявили в этой группе обследованных явных признаков вестибулярной дисфункщш. У 25 человек определена вестибулярная норморефяексия, у 21 - гипорефлексия. Тест на толерантность вестибулярной системы к акустическим нагрузкам с УЗД 100 дБ у 46 обследованных бил отрицательным, у 4-х -положительным (отмечены незначительные изменения характеристик ОЩ, отклонения походки, устойчивости равновесия без изменения других показателей вестибулометрии и общего состояния обследуемого'). Эти данные позволяют закшочить> что длительное пользование слуховыми протезами при условии, что они правильно подобраны в каждом конкретном случае и обеспечивают комфортное восприятие офужамцих звуков, не оказывают отрицательного влияния'на вестибулярную функцию,

Резюмаруя в целом результаты исследований, можно сделать следующее обобщение. У 1С £ больных нейросенсоряой тугоухостью, лодлакодих сдухолротезпроьаниз, вестибулярная фунюдая находится в пределах физиологической нор;.щ. У остальных 84 £

больных со средней и тяжелой нейросенсорной потерей слуха отлетаются различные нарушения вестибулярной функщш, проявляющиеся в виде периферической тяпо- и гаперрефлексии (55 % случаев), ретролабиринтных длссодаяровагшых реакпдй (29 %). У больных с исходной периферической вестибулярной дисфункцией мои- и бинауральные акустические воздействия не оказывают существенного влияния на «Тунгадш вестибулярного аппарата и тем самым на результаты слухопротезирования, У больных с ретрола-бирпнтными вестибулярными нарушениями, мон- или бинауральная акустические нагрузки в ряде случаев могут вызывать повышенные вестибулярные реакции, ухудшение самочувствия пациентов, что' отрицательно влияет на результат и прогноз слухопротезирования. Характер и выраженность вестибулярных ответов при акустических нагрузках следует учитывать в сурдологической практике при решении вопросов о показаниях, противопоказаниях, тактике и ожидаемых результатах слухопротезирования. В этой связи ве-стабулометрическое обследование с определением устойчивости вестибулярной системы к интенсивным звукам необходимо признать составной частью клинического исследования больных, нуждающихся в слухопротезной помощи.

ВЫВОДЫ

1. У больных нейросенсорной тугоухостью, нуждающихся в слуховом протезировании, в 16 % случаев отмечается вестибулярная норморефяексия, в 84 % - выявляются различные признаки вестибулярной дисфункции, проявляющиеся в ,?аде периферической вестибулярной вшорефявксии (47 %), пшыррефлексяи (8 %)

и ретролабирлнтных диссоциированных реакций (29

2. Среди этой категории больных имеются лица, плохо переносящие усиливаемые слуховым аппаратом звуковые сигналы, всле-дствии возникновения симптомов вестибулярной дг 'функции, что

диктует необходимость предварительного определения чувствительности веотибулярной системы к дейотвиям звуковых раздражителей.

3. Разработанная методика определения и оценки устойчивости вестибулярной оистемы к оильным звукам (теот на толорантнооть) позволяет выявить пациентов о повышенной реактивностью к акустическим сигналам при олухопротезировании.

4. Установлено, что у большинства больнки нейросенсорной тугоухостью (62 % оболедованных) о преимущественно периферической ввотибулярной дисфункцией мон- и бинауральше акустические воздействия не оказывают влияния или вызывают незначительные количественные и качественные изменения вестибулярных реакций, которые практически не отражаются на общем состоянии к результатах слухопротезирования.

5. У 18 % больных преимущественно о центральной вестибулярной дисфункцией интенсивные акуотичеокив раздражители вызывают повышенные вестибулярные реакции в шде головокружений, нарушения равновеоия, тошноты, что ограничивает возможности и существенно влияет на доотижение удовлетворительных результатов слухопротезирования.

6. Характер и выраженность ответной реакции вестибулярной системы на акустический раздражитель во многом определяют показания, тактику и способ слухопротезирования - мон- или бя-науральный; при стойких вестибулярных нарушениях с выраженным общим дискомфортом слухопротезирование противопоказано, при . преходящих - протезирование целесообразно отсрочить до выяснения причины ж проведения лечебно-оздоровительных мероприятий.

7. Вестибулометраческое исследование и метод определения толерантности вестибулярной системы на действие высокоинтенсй-вных звуковых раздражителей- целесообразно рекомендовать для

"""" 23

внедрения в практику слухопротезирования в качестве составной части клинического исследования слабослышащих больных, нуждающихся в слухопротезной помощи. .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ С целью повышения эффективности подбора слухового аппарата и выявления вестибуло-неуотойчивых лиц рекомендуется воем больным нейросенсорной тугоухостью, обращающихся в сурдокабинеты для решения вопроса о целесообразности слухопротезирования исследовать чувствительность (толерантность) вестибулярной системы к интенсивным акустическим раздражителям. Тест на толерантность осуществляют подачей на правое, левое ухо и бинау-рально "белого" шума с уровнем звукового давления аудиометра 100 дБ в течение 1-5 минут. При этом вестибуло-неустойчивыми необходимо считать тех лиц, у которых после звукового раздражения появляются головокружение, ухудшение самочувствия, вегетативные реакции, спонтанный или позиционный нисташ, наруьз-ние статического равновесия.

Для достоверности выявления ретролабиринтных нарушений, при которых вестибулярная устойчивость к звуковым раздражителям резко снижается, рекомендуется помимо теота на толерантность, определять тагеке изменения ОШ до и после действия акустической нагрузки.

Дальнейшая тактика и возможность слухопротезирования определяются с учетом полученных данных, а именноI а) слухопротезирование не ограничивается у больных о отрицательным то. лерантвым тестом и на измененным 0КН| б) при положительном толерантном тесте в ответ на монауральную акустичеокуя нагрузи и отрицательном - на банауральную, предпочтение отдается бя-наура^ьному протезированию, а наоборот! в) в случае положи-

тельного теста на толерантность и выраженных изменениях ОКН при любом способе подачи афотической нагрузи протезирование • больного целесообразно оторочить до выяснения причин и характера заболевания, проведения лечебно-оздоровительных мероприятий; г) при стойкой, не поддающейся лечению повышенной вестибулярной реакции в ответ на действие акустического раздражителя, слухопротезирование следует признать противопоказанным. В этих случаях больным рекомендуется куро тренировочных занятий у сурдопедагога для освоения навыков слухо-зрительного восприятия речи.

. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

•I. Влияние акустических раздражителей на вестибулярную функцию больных нейросенсорной тугоухостью, подлежащих слухопротезированию //Актуальные вопросы отоларингологии: Тез. УП респ. конф. оториноларингологов ЭСОР (Таллин, 29-30 июня 1986 г.) -Таллин: Б.м., 1986,- Ч. I.- С. х33-137 (в ооавт. с Л.А.Савчук).

2. Методика определения вестибулярной устойчивости к акустическим раздражителям при слухопротезировании //Современные методы диагностики и леченая в медицине: Тез. докл. обл. конф. (Полтава, 30 нюня - 2 «юля 1986).- Полтава: Б.и,- 1986,- С. 161162. " '

3. Влияние акустических раздражителей на функциональное состояние вестибулярного аппарата у больных нейросенсорной тугоухостью //Ж-урн. ушных, носовых и горловых болезней,- 1987.»* 4.- С. 46-49 (в соавт. с В.Г.Базаровым и Л.А.Савчук).

1. О соотношении показателей аудио- и вестибулометрии при бинауральной звуковой стимуляции //Актуальные вопросы клинической лабириитололи: Тез. докл. реоп. научно-пракг. конф. (Киев, 22-23 октября 1907).- Киев.- Б'.и,- 1987.- С. 70-71 (в соавт. о Л.А.Савчук).

5. Влияние акустических раздражителей на оптокинетический нистага у больных нейросенсорной тугоухостью //Ш съезд оториноларингологов 1ССР (Одесса, 4-6 ноября 1989).- №ев,- 1989,-С. 20-21.

6. Вестибулярные реакции при афотических воздействиях //Журн. ушных, носовых и горловых болезней.- 1989.- № I.-С. 83-86 (в соавт. с Л.А.Савчук).

"ВО £2034,ьо.II.89 Заказ 2196. Тираж ТОО. Типография УКС, ул.Крещятик 7/1Г