Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Функциональное состояние среднего и внутреннего уха у больных нейросенсорной тугоухостью после кохлеарной имплантации

На правах рукописи

Мачалов Антон Сергеевич

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СРЕДНЕГО И ВНУТРЕННЕГО УХА У БОЛЬНЫХ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТЬЮ ПОСЛЕ КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 НОЯ 2015

005564547

Москва - 2015

005564547

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Староха Александр Владимирович Официальные оппоненты:

Егоров Виктор Иванович - доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», руководитель оториноларингологического отделения, заведующий кафедрой оториноларингологией ФКВ.

Мареев Олег Вадимович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России, заведующий кафедрой оториноларингологии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Защита состоится « -2!» 2015 г. в А часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.14 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНМБ ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д.37/1 и на сайте организации www.mma.ru.

Автореферат разослан « »_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Басин Евгений Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Согласно данным, опубликованным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), в мире более 360 миллионов человек страдает нарушениями слуха, в общей сложности около 165 миллионов людей живет с полной потерей слуха, еще 32 миллиона лиц, страдающих от потери слуха, — это дети в возрасте до 15 лет. В последние годы неуклонно растет численность пациентов, перенесших кохлеарную имплантацию (КИ) (Дайхес H.A. и соавт., 2013, Янов Ю.К. и соавт., 2013, Староха A.B. и соавт., 2014, Hoffman R., 2015). Послеоперационные осложнения могут усугубить процесс слухоречевой реабилитации или привести к негативной реакции пациента, использующего систему КИ (Королева И.В., 2008, Таварткиладзе Г.А. и соавт., 2013, Лиленко C.B. и соавт., 2013, Limb C.J., 2014, Klenzner I.T., 2015).

Периферические отделы слухового и вестибулярного анализаторов взаимосвязаны между собой функционально и анатомически, имеют общее кровоснабжение и иннервацию. Случаи развития периферического вестибулярного синдрома после подобных хирургических вмешательств составляют от 4 до 70 % по данным различных авторов, частота данного осложнения после КИ колеблется также в широком диапазоне — от 0,30 до 70 % (Егоров В.И., 2012, Морозова C.B. и соавт., 2012, Лиленко C.B. и соавт., 2013, Polak M., 2010). Данное осложнение на любом этапе реабилитации пациентов с хронической двусторонней нейросенсорной тугоухостью (ХНСТ) влияет на дальнейшее качество жизни пациента, пользующегося системой КИ (Королева И.В. и соавт., 2011, Лиленко C.B. и соавт. 2014).

Вследствие особенностей уникальной архитектоники внутреннего уха нарушение хотя бы одного из ее компонентов — анатомии лабиринта, гематолабиринтного барьера или кровоснабжения — может стать причиной поражения рецепторного аппарата и развития кохлеовестибулярных расстройств у пациента (Федосеев В.И., 2005, Кузовков В.Е., 2011, Сугарова С.Б., 2013). Размещение электродов импланта в барабанной лестнице и последующая электрическая стимуляция могут влиять на состояние периферических вестибулярных рецепторов (Таварткиладзе Г.А. и соавт., 2013, Лиленко C.B. и соавт. 2014, James А., 2012).

Несомненно, нарушение слуха и расстройство равновесия носят социально-психологический характер и в настоящее время остаются важным объектом изучения практической отечественной оториноларингологии (Морозова C.B. и соавт., 2012, Лиленко C.B. и соавт., 2013,). Целью обследования данной категории пациентов перед проведением хирургического

вмешательства в области среднего и внутреннего уха является прогнозирование возникновения у них вестибулярных дисфункций на различных этапах реабилитации (Лиленко C.B. и соавт., 2013, 2014, Klenzner Т., 2009, Jin Y., 2010).

Травматичное введение электрода кохлеарного импланта в улитку вызывает не только функциональные, но и морфологические изменения во внутреннем ухе. Наиболее часто происходит повреждение отолитового отдела вестибулярного анализатора из-за близкого анатомического расположения. Повреждение периостальной выстилки и сосудов барабанной лестницы, костная стружка, присутствующая при хирургическом вмешательстве, может стать причиной фиброзных изменений и процесса остеогенеза во внутреннем ухе (Кузовков В.Е., 2011, Староха A.B. и соавт., 2014), однако процессы, происходящие вокруг кохлеарного импланта, и их влияние на реабилитацию пациента изучены в настоящее время недостаточно.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы в данной области, имеющийся опыт отечественных и зарубежных отохирургов, сурдологов, аудиологов, вопрос о влиянии системы КИ на функциональное состояние среднего и внутреннего уха, в частности на периферический отдел вестибулярного анализатора, остается открытым.

Цель исследования: изучение функционального состояния среднего и внутреннего уха у пациентов до и после проведения кохлеарной имплантации.

Задачи исследования

1. На основании полученных клинико-инструментальных данных проанализировать состояние среднего и внутреннего уха у пациентов с хронической двусторонней нейросенсорной тугоухостью IV степени до и после кохлеарной имплантации.

2. Адаптировать современные методы диагностики вестибулярных нарушений у пациентов при хирургической реабилитации слуха.

3. Изучить морфологические закономерности формирования соединительно-тканной капсулы вокруг активного электрода и корпуса кохлеарного импланта у пациентов с хронической двусторонней нейросенсорной тугоухостью IV степени при проведении реимплантации.

4. Произвести сравнительный анализ степени выраженности, характер и частоту головокружений у пациентов до и после кохлеарной имплантации.

Научная новизна исследования

1. Произведен анализ результатов, полученных с применением видеонистагмографии и постурографии при исследовании вестибулярной функции у больных хронической двусторонней нейросенсорной тугоухостью IV степени — кандидатов на кохлеарную имплантацию — в зависимости от этиопатогенетических факторов глухоты.

2. Получены новые данные о состоянии периферического вестибулярного анализатора у пациентов с двусторонней хронической нейросенсорной тугоухостью IV степени при реабилитации методом КИ. Проведена адаптация современных способов диагностики вестибулярных нарушений у лиц после хирургического вмешательства на структурах внутреннего уха. На основании динамического наблюдения данной категории пациентов выполнено количественное сравнение экспериментальных вестибулярных тестов на различных этапах кохлеарной имплантации.

3. Впервые получены объективные данные состояния среднего уха у пациентов после проведения КИ на различных этапах наблюдения.

4. Впервые получены данные о морфологических особенностях тканей, окружающих активный электрод и корпус системы КИ.

5. Изучена субъективная оценка степени выраженности головокружения и расстройств равновесия у пациентов до и после кохлеарной имплантации с применением переведенного, адаптированного и модифицированного опросника.

6. Впервые на основании полученных данных показана необходимость обязательного вестибулогического обследования больных — кандидатов на кохлеарную имплантацию.

Научно-практическая значимость работы

1. Полученные сведения с применением современных способов диагностики вестибулярной дисфункции у пациентов с хронической двусторонней нейросенсорной тугоухостью IV степени, адаптированных в ходе выполнения данной диссертационной работы, позволяют прогнозировать течение послеоперационного периода кохлеарной имплантации. Обоснована значимость проведения вестибулогического обследования больных до проведения кохлеарной имплантации.

2. Гистологическое и цитологическое исследование тканей, окружающих активный электрод и приемник системы КИ, свидетельствуют о процессах остеогенеза в полости внутреннего уха, что необходимо учитывать при настроечной сессии системы КИ.

3. Результаты исследования расширили спектр методов и дополнили алгоритмы обследования, хирургического лечения и реабилитации пациентов с хронической двусторонней нейросенсорной тугоухостью IV степени, реабилитируемых методом кохлеарной имплантации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Необходимо проведение вестибулогического обследования больных перед кохлеарной имплантацией, что позволит прогнозировать возникновение

вестибулярного синдрома в послеоперационном периоде и повысит эффективность реабилитации.

2. Функциональные изменения периферического вестибулярного анализатора у больных нейросенсорной тугоухостью могут не влиять на их самочувствие и выявляются только при проведении объективного вестибулогического исследования.

3. Морфологические изменения вокруг кохлеарного импланта влияют на функционирование системы КИ и должны учитываться в процессе настройки речевого процессора реабилитации больного нейросенсорной тугоухостью высокой степени.

Внедрение результатов исследования

Адаптированные современные методы диагностики вестибулярных нарушений у пациентов с хронической двусторонней нейросенсорной тугоухостью IV степени после КИ внедрены в работу клиники Томского филиала ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России». Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 3 в журналах, рецензируемых ВАК.

Личный клад автора

Автор принимал участие в выборе направления исследования, формулировании концепции и методологии работы, лично провел обследование и лечения 72 пациентов. Автору принадлежит ведущая роль в анализе и обобщении полученных результатов, в проведении мониторинга основных параметров, аналитической и статистической обработке. Вклад автора является определяющим и заключается в участии на всех этапах исследования, от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику. Обобщение результатов исследования, подготовка текста диссертации выполнены лично автором.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует шифру специальности 14.01.03 —болезни уха, горла и носа и области исследования согласно пунктам 1 и 2. Работа включает в себя изучение этиологии, патогенеза развития периферического вестибулярного синдрома у пациентов с хронической сенсоневральной тугоухостью IV степени, его усовершенствованную и адаптированную методику диагностики.

Апробация диссертационной работы

Основные положения диссертации представлены на 4-м национальном конгрессе аудиологов и 8-м международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, ноябрь 2011 г.); III Петербургском форуме оториноларингологов России с международным участием (Санкт-Петербург, апрель 2014 г.); третьем Всероссийском конгрессе по слуховой имплантации с международным участием (Санкт-Петербург, октябрь 2014 г.); IV Петербургском форуме оториноларингологов России с международным участием (Санкт-Петербург, апрель 2015 г.); заседаниях Томского областного общества оториноларингологов (2012, 2013 и 2015 гг.).

Апробация состоялась на научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет и сотрудников Томского филиала ФГБУ НКЦО ФМБА России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 66 рисунками. Работа состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 245 источников, из них 105 отечественных и 140 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии (зав. кафедрой — проф. A.B. Староха) ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России».

Клиническая часть работы выполнена в Томском филиале ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» (директор — проф. A.B. Староха).

В основу диссертации вошли результаты исследований, клинических наблюдений и лечения 102 пациентов в период с 2012 по 2015 годы (72 пациента с хронической двусторонней нейросенсорной тугоухостью IV степени и 30 условно здоровых обследуемых).

Группа 1—72 пациента с хронической двусторонней нейросенсорной тугоухостью — проходили реабилитацию методом КИ в Томском филиале ФГБУ НКЦО ФМБА России. Все пациенты группы I в зависимости от видов дополнительного исследования были разделены на две подгруппы:

1а — пациенты, которым проведены исследования состояния среднего и внутреннего уха, вестибулогическое исследование и хирургическое лечение (кохлеарная имплантация) по традиционной методике слуховыми системами

Cohlear Nucleus (11) — Автралия, MedEL (2) — Австрия, Advance Bionics (14) — США, Neurelec (30). Группа la была представлена 57 пациентами в возрасте от 16 до 58 лет (медиана возраста 24,3 года);

lb — пациенты, которым проведены исследования состояния среднего и внутреннего уха и хирургическое лечение (реимплантация кохлеарного импланта в связи с технической неисправностью системы кохлеарной имплантации) с цитологическим и гистологическим исследованием интраоперационного материала. Группа lb была представлена 15 больными в возрасте от 3 до 7 лет (медиана возраста 4,2 года).

Группа II — контрольная — 30 человек (условно здоровые), не имеющие отклонений в слуховом и вестибулярном паспорте. Медиана возраста в данной группе составила 25,1 года.

Критериями отбора пациентов в группы исследования служили следующие данные:

1) в группе I - хроническая двусторонняя нейросенсорная тугоухость IV степени или глухота;

2) пациенты, достигшие возраста 16 лет, для включения в группы 1а и II;

3) наличие информированного согласия;

4) в группе lb: техническая неисправность системы кохлеарной имплантации, заключение технического инженера компании-производителя.

Критериями исключения из исследования являлись врожденные пороки развития и острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей; наличие в анамнезе или в текущее время признаков клинически значимого неконтролируемого заболевания любого органа или системы органов (например, активный туберкулез, онкологическое заболевание); наличие состояний, которые могли ограничивать законность информированного согласия или искажать интерпретацию результатов исследования (психические нарушения, алкоголизм, значимое снижение интеллекта); выраженные изменения зрительного анализатора, отсутствие информированного согласия; этиологический фактор тугоухости (болезнь Меньера, тимпанальная форма отосклероза); отсутствие хронических заболеваний среднего уха.

Окончательный диагноз ХНСТ устанавливался на основании жалоб, анамнеза, клинических проявлений, данных оптико-эндоскопического осмотра JIOP-органов, компьютерной томографии пирамид височных костей, акустической импедансометрии, тональной пороговой аудиометрии, коротколатентных слуховых вызванных потенциалов.

Клиническое обследование пациентов включало: сбор жалоб и анамнеза, анкетирование с применением опросника, переведенного, адаптированного и модифицированного коллективом авторов Томского

филиала ФГБУ НКЦО ФМБА России (Sharpe J.А., 2012), консультацию офтальмолога (по показаниям), измерение частоты пульса и дыхания.

Инструментальные методы обследования: все методы обследования пациентов проводились в четыре этапа: до хирургического лечения, на 1-е сутки после хирургического лечения, на 7-е сутки после кохлеарной имплантации, что совпадало с датой выписки пациентов, и на 30-е сутки после хирургической реабилитации пациентов до активации речевого процессора. Анкетирование дополнительно проводилось до активации речевого процессора системы КИ и после начала стимуляции улитки.

Традиционное оториноларингологическое обследование включало переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию, отомикроскопию с применением многофункциональной ЛОР-установки ATMOS.

Выполнялось исследование вестибулярного анализатора с применением методик регистрации видеонистагмографии (Heinemann 3.SA), регистрация вестибулоокулярного рефлекса (VOR-тест) (модуль Interacoustics VN 415В), калорическая проба (воздушный калоризатор Heinemann), стабилометрия (стабилометрическая платформа ST150 «БиоМера»), регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (Madsen ICS CHARTER), регистрация вызванной (ТЕОАЕ) и спонтанной (SOAE) отоакустической эмиссии (Madsen Capeila).

У 15 пациентов проводилась реимплантация устройства вследствие его технической неисправности с последующим проведением цитологического и гистологического исследования интраоперационного материала, полученного при эксплантации кохлеарного импланта с применением микроскопа Carl Zeiss 40 FL (увеличение х400), цифровые фотографии получали при помощи микроскопа AXIOSTAR APLAN. При микроскопическом исследовании гистологических препаратов выполнялся описательный анализ качественных характеристик полученных образцов.

Всем пациентам проводился эндоскопический осмотр ЛОР-органов с применением ригидной оптики Karl Storz и отомикроскопа Atmos с увеличением х5. Для архивирования фото- и видеоданных использовалась компьютерная система AIDA, Karl Storz (Германия).

Статистические методы исследования

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием прикладного программного пакета PSPP (GNU General Public License). Выполнялся описательный и сравнительный анализ. Описательный анализ включал расчет медианы и квартилей (Me, Q1-Q3). Сравнительный анализ основывался на определении достоверности различий независимых

показателей по критерию Крускала — Уоллиса для трех групп и попарном сравнении при помощи критерия Манна — Уитни. Достоверность различий для зависимых показателей определялась по критерию Уилкоксона. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в исследовании принимался /><0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования морфофункционального состояния среднего и внутреннего уха у пациентов с высокой степенью тугоухости оценивались в динамике до и после КИ.

До хирургического лечения у всех пациентов регистрировалась тимпанограмма типа «А» с двух сторон, что свидетельствует об отсутствии патологических процессов в структурах среднего уха. На 1-е и 7-е сутки после операции у всех пациентов отмечался тип «В» тимпанограммы на оперированном ухе, тогда как к 30-му дню регистрировалась тимпанограмма типа «А» (таблица 1).

В течение первого месяца наблюдения за пациентами группы I нами были получены данные, указывающие на морфологические изменения на всех этапах наблюдения в полости среднего уха после проведенной КИ, и достижения исходного результата в течение месяца после хирургического вмешательства. Зарегистрировано наличие отека в барабанной полости и снижение подвижности тимпано-оссикулярной системы на стороне оперированного уха в течение первых семи дней после проведенной операции и полное восстановление структур среднего уха через 1 месяц.

Таблица 1 — Сравнительная характеристика результатов тимпанограммы

Параметр Группа I Ме [25%,75%] Группа II (контрольная) Ме [25%,75%] Р

До хирургического лечения

БС 0,87 (0,73-0,98) 0,95(0,89-1,02) 0,348

МЕР -5 (-10-4) 0(0-5) 0,389

Огас! 0,57(0,49-0,61) 0,58(0,55-0,61) 0,176

1-е сутки после кохлеарной имплантации

БС 0,045(-0,015-0,075)* 0,95(0,89-1,02)* <0,001

МЕР -124(-140 —-91)* 0(0-5)* <0,001

Сгас! 0,01(0,01-0,09)* 0,58(0,55-0,61)* <0,001

Окончание таблицы 1

7-е сутки после кохлеарной имплантации

SC 0,12(0,09-0,15)* 0,95(0,89-1,02)* <0,001

МЕР -38(-82 --26)* 0(0-5)* <0,001

Grad 0,15(0,1-0,27)* 0,58(0,55-0,61)* <0,001

Через I месяц после кохлеарной имплантации

SC 1 0,87(0,49-0,98) 0,95(0,89-1,02) 0,245

МЕР -2С-1-2) 0(0-5) 0,489

Grad 0,52(0,3-0,59) 0,58(0,55-0,61) 0,421

* — р<0,01 при сравнении между группами

В ходе проведения данного исследования нами была выдвинута гипотеза о возможных изменениях силы отоакустической эмиссии (ОАЭ) и соотношения сигнал/шум (S/N) у пациентов группы I на различных сроках наблюдения. Гипотеза была проверена и статистически значимых различий на всех сроках наблюдения получено не было как в значениях силы ОАЭ, так и в соотношении S/N (рисунок 1).

При сборе анамнеза и анализе результатов клинических данных больных, включенных в исследование до лечения, было установлено, что ни один из больных ХНСТ не предъявлял жалоб на вестибулярную дисфункцию. Спонтанный нистагм не регистрировался ни у одного из пациентов перед проведением КИ.

Рисунок 1 - Сравнительная характеристика S/N на различных сроках наблюдения у пациентов группы I

Всем пациентам 1а и II групп проводилось исследование вестибулярного анализатора, первоначально выполнялась компьютерная постурография (таблица 2).

У группы I пациентов, по сравнению с контрольной, выявлены достоверные различия средних значений разброса площади статокинезиограммы и значений стабильности (р<0,001) на всех сроках наблюдения. При анализе значений стабильности не обнаружено достоверных отличий между группами после включения речевого процессора. Не отмечено статистически значимых различий при анализе значений коэффициента Ромберга у пациентов первой группы в сравнении с контрольной группой.

После выполнения компьютерной постурографии проводились вращательные пробы, видеонистагмография и калорический тест. Суммируя полученные нами данные при проведении вращательных проб и калорического теста пациентов первой группы, было установлено, что у 45 (62,5%) пациентов зарегистрирована гипорефлексия лабиринта, у 16 (22,2%) пациентов — арефлексия лабиринта, у 11 (15,3%) — норморефлексия лабиринта (рисунок 2).

При проведении анализа данных, полученных при выполнении видеонистагмографии у пациентов первой группы до КИ и контрольной группы, представленных в таблице 3, статистически значимые различия были получены в значениях Gain и Spectral purity, что свидетельствовало о поражении вестибулярного анализатора у пациентов группы I еще до хирургического лечения методом КИ.

Таблица 2 — Сравнительная характеристика значений постурографии у пациентов первой и контрольной групп

Показатель Группа I Me [25%,75%] Группа II (контрольная) Me [25%,75%] Р

До хирургического лечения

Si стабильность ОГ 37,5(30,4-49,4)* 53,85(49,8-59,4)* <0,001

Si стабильность ЗГ 23,2(13,2-33,3)* 37,85(31,8-45,3)* <0,001

Коэфф. Ромберга 146(98,45-325) 205,05(121-289,1) 0,542

S площадь ОГ 242(161-411)* 167,5(136-186)* <0,001

S площадь ЗГ 434(207-935)* 257,5(198-289)* 0,001

На 1-е сутки после операции

Si стабильность ОГ 29,8(26,5-39,8)* 53,85(49,8-59,4)* <0,001

Si стабильность ЗГ 16,2(12,4-28,6)* 37,85(31,8-45,3)* <0,001

Si стабильность ОГ 34,2(28,2—45,4)* 53,85(49,8-59,4)* <0,001

Коэфф. Ромберга 164(117-286,5) 205,05(121-289,1) 0,714

На 7-е сутки после операции

Si стабильность ЗГ 19,3(14-25,45)* 37,85(31,8—45,3)* <0,001

Коэфф. Ромберга 133,5 (114,5-182,5) 205,05(121-289,1) 0,052

Окончание таблицы 2

S площадь ОГ 258,5(188,5-370)* 167,5(136-186)* <0,001

S площадь ЗГ 447(269,5-836)* 257,5(198-289)* <0,001

1 месяц после операции до включения речевого процессора

Si стабильность ОГ 40,1(27,1^16,05)* 53,85(49,8-59,4)* <0,001

Si стабильность ЗГ 23,5(16,5-32,2)* 37,85(31,8-45,3)* <0,001

Коэфф. Ромберга 107(64,8-230)* 205,05(121-289,1)* 0,006

S площадь ОГ 306(165^122)* 167,5(136-186)* <0,001

S площадь ЗГ 357(217-500)* 257,5(198-289)* 0,006

1 месяц после операции после включения речевого процессора

8! стабильность ОГ 39,7(27,2^19,35)* 53,85(49,8-59,4)* <0,001

стабильность ЗГ 21,85(15,6-28,8)* 37,85(31,8^15,3)* <0,001

Коэфф. Ромберга 143(107,2-234) 205,05(121-289,1) 0,148

8 площадь ОГ (1 месяц после опер. вкл. речевого процессора) 214,5(132-420)* 167,5(136-186)* 0,007

8 площадь ЗГ (1 месяц после опер. вкл. речевого процессора) 353(195-550)# 257,5(198-289)# 0,013

* — р<0,01 при сравнении между группами; # — р<0,05 при сравнении между группами

IU

иГипорефлексия ■Арефлексия пНорморефлекия

Рисунок 2 — Распределение пациентов первой группы в зависимости от раздражимости периферического вестибулярного анализатора

Таблица 3 — Сравнительная характеристика показателей видеонистагмографии у пациентов группы I до хирургического лечения

и группы II

Показатель на частоте вращения 0,020 Гц Группа I Группа II (контрольная) Р

Gain 21 (11-31)* 41 (39^12)* <0,001

Phase 40 (20-62)# 43 (40^46)# 0,030

Symmetry 16 (-6-26)* 4(1,5-10*) 0,003

Spectral purity 41 (21-62)* 59 (57-61)* <0,001

* — р<0,01 при сравнении между группами; # — р<0,05 при сравнении между группами

У 84,7% пациентов с приобретенной тугоухостью регистрировалась гипорефлексия или арефлексия, свидетельствующая о глубоком поражении рецепторов внутреннего уха как слухового, так и вестибулярных отделов. У всех пациентов, этиологическим фактором тугоухости которых являлись врожденные дефекты слухового анализатора, отмечалась арефлексия лабиринта, что указывает на полное угнетение слуховой и вестибулярной функций. В раннем послеоперационном периоде у 5 (6,9%) пациентов группы I был обнаружен спонтанный нистагм, который регистрировался в противоположную сторону от оперированного уха у 4 (5,5%) пациентов и у 1 (1,3%) пациента — в одноименную сторону, это свидетельствовало о деструктивных процессах в полости внутреннего уха. Данная категория пациентов активно жаловалась на головокружение, слабость (рисунки 3, 4), однако симптомы купировались самостоятельно в течении суток наблюдения и натребовали медикаментозно коррекции.

Спонтанный нистагм у пациентов группы I был максимально выражен на 1-е сутки после КИ и полностью исчезал в течение первого месяца наблюдения за пациентами.

я Horizontal Eye Position (:j

..........................,.....(Ч-.....

b ""'V\ . i -•. H Ч'Ч.Г ■ N

"izzzzzz........¿zzzi;zzzzzz к .......;.......fcà:

ZZZZîZ^ZZZZZi

..........'........

• » » 4 * » 4 '

Рисунок 3 - Спонтанный нистагм у пациента В., 20 лет, I группы на первые сутки после хирургического лечения

Рисунок 4 - Сравнительная характеристика спонтанного нистагма у пациентов первой группы на различные сроки наблюдения

У пациентов группы I с зарегистрированным вестибулярным ответом проводился дополнительно калорический тест, при проведении которого чаще отмечалась гипорефлексия (62,5%) и реже норморморефлексия (15,3%) периферического вестибулярного анализатора (рисунок 5). Калорический тест также выполнялся и после КИ, по полученным данным отмечается более глубокое угнетение периферического вестибулярного анализатора на стороне хирургического вмешательства в сравнении с дооперационным периодом (таблица 4).

На основании наблюдения можно предположить, что после выполнении КИ не происходит улучшения показателей экспериментальных вестибулярных проб у пациентов с арефлексией и гипорефлексией лабиринта, зарегистрированной у них при проведении данных проб. Однако калорический тест у пациентов с ХНСТ позволяет определить функцию периферического вестибулярного анализатора изолированно и найти сторону с более выраженными изменениями, так как сохранная функция периферического вестибулярного анализатора является фактором риска развития вестибулярной дисфункции после КИ.

И Гипорефлексия НАрефлексия □ Норморефлексня

Рисунок 5 — Распределение пациентов группы I по характеру ответа периферического вестибулярного анализатора Таблица 4 - Сравнительная характеристика результатов калорического теста на 7-е сутки и через 1 месяц пациентов группы I с контрольной группой

Показатель Группа I (7-е сутки после КИ) Ме [25%,75%] Группа I (1 месяц после КИ) Ме [25%,75%] Группа II (контрольная) Ме [25%,75%]

Правое ухо стимул 45° -9(-14,1 --1,2)* -19,8(-26,9 —2,9)* 3,5 (2,3-4,2)*

Правое ухо стимул 29° -8,7(-14 — -2,5)* -19,4(-27,9 —3,1)* 3,2 (2,55-4,5)*

Окончание таблицы 4

Левое ухо стимул 45° -3,6(-5,4 —-1,2)* -3,7(-14,5 —2)* 3,1 (2,3-4,05)*

Левое ухо стимул 29° -2,6(-5,8--2,1)* -5,7(-15,9 —2,5)* 3,5 (2,3-4,2)*

Total -28,4(-17,1 --34,5)* -51,7(-38,1 - -62,1)* 14,2(11,55-16,4)*

* — р<0,01 при сравнении внутри группы

Согласно полученным нами данным риск возникновения вестибулярной дисфункции после КИ у пациентов с различными этиологическими факторами тугоухости варьирует. Так, у пациентов с приобретенной тугоухостью риск составляет 31,2%, а при врожденной тугоухости не превышает 1,0% и находится в прямой зависимости от анатомических особенностей и техники хирургического вмешательства.

Проявления вестибулярной дисфункции купировались в течение недели после выполнения КИ. В отдаленных сроках наблюдения, в том числе после активации речевого процессора, не было получено данных за возникновение вестибулярной дисфункции.

Анализ данных анкетирования показал, что в раннем послеоперационном периоде 65,3% пациентов предъявляют жалобы на расстройство равновесия, однако согласно объективным данным подобные нарушения встречаются у 31,2% пациентов после КИ.

Подавляющее большинство пациентов группы I предъявляли жалобы на неустойчивость — 29 (61,7%). Данные симптомы были купированы у всех пациентов в течение суток после проведенного хирургического лечения. Симптомы 12 (25,5%) пациентов трактовались нами как осциллопсия, ее симптомы были описаны пациентами как сложность фокусировки взгляда при движении, данная жалоба выявлялась в процессе активной беседы с пациентом группы I (рисунок 6).

о о

ю

1 '

Признаки вестибулярного расстройства

Рисунок 6 — Распределение пациентов группы I по симптомам вестибулярной дисфункции

Более 2/3 (72,3%) пациентов описывали сопутствующие состояния, сопровождающие симптомы вестибулярной дисфункции (рисунок 7). Общим признаком для большинства данных пациентов (61,7%) являлось появление шума в ушах или голове, еще 4 (10,0%) пациента описывали вегетативные симптомы, 2 (5,0%) пациента предъявили жалобы на потливость, 1 (2,5%) из исследуемых испытывал чувство страха. На вопрос о сопутствующих симптомах 4 (10,0%) человека затруднялись ответить.

Более чем у половины пациентов (59,6%) данные симптомы продолжались не более суток и, вероятно, были связаны с общесоматическим состоянием после КИ и общей анестезией. По продолжительности приступы вестибулярной дисфункции у 82,9% пациентов длились более минуты и выраженного дискомфорта не доставляли. У 29,8% пациентов, что сопоставимо с данными, полученными при проведении объективных исследований, симптомы головокружения купировались в течение недели после КИ (рисунок 8).

и Шум в ушах или голове □ Вегетативные проявления

■ Потливость

О Чувство страха О Затруднялись ответить

Рисунок 7 - Распределение пациентов по сопутствующим симптомам вестибулярной дисфункции

шж !

р ¡1

4

• ......,2 , ,

п Секунды а Минуты

□ Часы

□ Вариабельность

~ Длительность симптомов

о Ьй

Рисунок 8 — Распределение пациентов группы 1 по симптомам вестибулярной дисфункции

По результатам проведенного нами анкетирования через один месяц после КИ пациенты не предъявляли жалоб на головокружение и нарушения равновесия.

Цитологическое и гистологическое исследование тканей, окружающих активный электрод и приемник кохлеарного импланта, выявило формирование псевдокапсулы, преимущественно состоящей из соединительной и фиброзной ткани. Псевдокапсула как реакция на инородное тело, которым и является система КИ, формируется вокруг активного электрода от внутреннего приемника кохлеарного импланта до кохлеостомы. Клеточный материал был представлен в большинстве случаев клетками фибропластического типа и клетками хронического воспаления. В совокупности полученная цитологичская и гистологическая картина демонстрировала развитие реактивного хронического воспалительного процесса на инородный предмет (приемник и активный электрод КИ). Большое число клеток в цитологическом исследовании позволяет предполагать активный тканевый рост вокруг электрода, что не исключает влияние на его функциональные свойства при создании звукового ощущения у пациента (рисунки 9, 10).

С

к

мм

к,-

Рисунок 9 — Исследование биоптатов: а — мазок с электрода — кристаллический фон, одиночная клетка фибробластического ряда. Окраска азуром и эозином. Увеличение х 400; б - мазок с импланта - клетки продуктивного воспаления (макрофаги, клетки инородных тел) на зернисто-кристаллическом фоне. Окраска азуром и эозином.

Увеличение х 400

Таким образом, система КИ, взаимодействуя с окружающими тканями пациента при отсутствии клинических проявлений реакции на инородное тело, протекает на клеточном уровне путем формирования псевдокапсулы вокруг приемника и активного электрода системы КИ. ф,' , ' «

¿¿Ш п' ж

• 'Л- -V-

а

Рисунок 10 — Исследование биоптатов: а - материал из ложа кохлеарного импланта. Окраска гематоксилином и эозином.

Увеличение х 400; б — мазок-отпечаток с интракохлеарного сегмента импланта.

Окраска азуром и эозином. Увеличение х400

Таким образом, КИ является многоэтапным сложным методом реабилитации пациентов с ХНСТ, требующим постоянного наблюдения врачом-аудиологом, сурдологом. Учитывая полученные нами результаты, необходимо полное отоневрологическое исследование, включающее в себя тимпанометрию, регистрацию отоакустической эмиссии, коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, видеонистагмографию, калорический тест, постурографию для получения полной клинической картины состояния среднего и внутреннего уха, что позволяет прогнозировать возникновение вестибулярных осложнений у пациентов после КИ.

ВЫВОДЫ

1. У всех пациентов после КИ регистрируются значимые изменения тимпанограммы, характеризующие наличие отека в барабанной полости и снижение подвижности тимпано-оссикулярной системы, которые могут сохраняться в течение месяца. У всех пациентов отмечается изменение амплитуды ТЕОАЕ с двух сторон после проведения КИ, тогда как изменение соотношения сигнал/шум недостоверно.

2. Адаптирована и проведена оценка клинической значимости компьютерной стабилометрии, видеонистагмографии, калорического теста для оценки функции вестибулярного анализатора, что позволяет прогнозировать течение послеоперационного периода, возникновение возможных вестибулярных нарушений при проведении кохлеарной имплантации и способствует принятию решения о стороне КИ с целью минимизации осложнений.

3. В области кохлеарных имплантатов, удаленных в ходе реимплантации, развивается псевдокапсула, состоящая из соединительной ткани разной степени зрелости с очагами продуктивного воспаления и кальцинатами разной величины.

4. В 65,3% пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдалась вестибулярная дисфункция. У большинства (89,4 %) пациентов данные симптомы купировались в течение 7 суток после КИ. У 10,6 % пациентов данные симптомы купировались в течение месяца после КИ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Для прогнозирования течения послеоперационного периода и-возможного осложнения вестибулярной дисфункции необходимо проводить видеонистагмографию, калорический тест у пациентов старше шестнадцати лет с хронической двусторонней нейросенсорной тугоухостью перед кохлеарной имплантацией.

2) Пациентов с приобретенной тугоухостью при подготовке к КИ необходимо дополнительно информировать о повышенном риске развития вестибулярной дисфункции в раннем послеоперационном периоде.

3) При настройке системы кохлеарной имплантации следует учитывать морфологические изменения в улитке после кохлеарной имплантации для программирования речевого процессора с целью определения адекватного электрического сигнала и обеспечения слухового ощущения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Староха A.B., Литвак М.М., Мачалов A.C. Ранние результаты реабилитации пациентов с высокой степенью тугоухости и глухотой методом кохлеарной имплантации // Сб. научн. трудов Международной конференции оториноларингологов, посвященная 70-летию академика HAH PK, заслуженного деятеля Республики Казахстан, профессора Р.К. Тулебаева : материалы конференции. — Астана, 2011. — С. 123-124.

2. Литвак М.М., Мачалов A.C., Конушкин В.А. Тимпанометрия в ранние сроки после кохлеарной имплантации // Передовые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии : материалы конференции. — Томск, 2011.-С. 67-68.

3. Литвак М.М., МачаловА.С., Балакина A.B. Исследование микроокружения кохлеарного импланта в раннем послеоперационном периоде // Учебные и лечебные аспекты оториноларингологии : сб. ст. III межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием. — Новосибирск, 2011. — С. 58-60.

4. Литвак М.М, Мачалов A.C., Балакина A.B. Состояние среднего и внутреннего уха у пациентов после кохлеарной имплантации // «Современные проблемы физиологии и патологии слуха»: сборник материалов IV национального конгресса аудиологов, 8-го международного симпозиума. - М., 2011.-С. 116-117.

5. A.B. Староха, М.М. Литвак, A.C. Мачалов К вопросу о необходимости оценки состояния вестибулярной функции при проведении кохлеарной имплантации // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. - СПб., 2012. - Т. 2. - С. 296-299.

6. Мачалов A.C. Литвак М.М., Балакина A.B. К вопросу оценки состояния среднего и внутреннего уха у больных с сенсоневральной тугоухостью после кохлеарной имплантации // Актуальные вопросы оториноларингологии: материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. — Благовещенск, 2012. — С. 34—37.

7. Мачалов A.C. Литвак М.М., Староха A.B. Постурография у пациентов при проведении кохлеарной имплантации по традиционной методике, // Актуальные вопросы оториноларингологии: материалы межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного и Северно-Кавказского федеральных округов с международным участием. - Ростов н/Д, 2012. - С. 310-313.

8. A.B. Староха, Литвак М.М., Мачалов A.C. Динамика потребности в аудиологическом сопровождении у пациентов после кохлеарной имплантации

на разных сроках реабилитации // Российская оториноларингология. — 2012.

— № 3. — С. 70-74.

9. Machalov A.S., Starokha A.V., Litvak М.М. Middle and inner ear parameters dynamics due to cochlear implantation // Proceedings XXXI World Congress of Audiology. - 2012. - P. 99-100.

10. Мачалов A.C., Литвак M.M., Староха A.B., Щербик H.B. Исследование морфофункционального состояния среднего и внутреннего уха у больных с сенсоневральной тугоухостью после кохлеарной имплантации // Актуальные вопросы оториноларингологии и сурдологии: материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием.

- Красноярск, 2013. - С. 81-83.

11. Мачалов A.C., Литвак М.М., Староха A.B., Щербик Н.В. Оценка динамики функционального состояния среднего и внутреннего уха у больных сенсоневральной тугоухостью после кохлеарной имплантации // III Петербурский форум оториноларингологов России : материалы конф. - СПб., 2014.-С. 189-190.

12. Староха A.B., Мачалов A.C., Литвак М.М. Возможности диагностики вестибулярного синдрома у больных нейросенсорной тугоухостью // Вестник КазНМУ. - 2014. — № 2. — С. 104-105.

13. Мачалов A.C. Вестибулярный синдром после кохлеарной имплантации // Врач-аспирант. — 2014. — № 6 (67). — С. 90-95.

14. Мачалов A.C., Староха A.B., Литвак М.М. Динамика изменений вестибулярной функции у больных нейросенсорной тугоухостью после кохлеарной имплантации // Российская оториноларингология. — 2014. — № 5 (72).-С. 35^11.

15. Мачалов A.C., Литвак М.М., Староха A.B., Щербик Н.В. Оценка вестибулярной функции у больных нейросенсорной тугоухостью после кохлеарной имплантации // Третий всероссийский конгресс по слуховой имплантации: материалы конф. — СПб., 2014. — С. 32—33.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

внг - видеонистагмография

воз - Всемирная организация здравоохранения

зг - закрытые глаза (режим стабилометрии)

кви — костно-воздушный интервал

ки - кохлеарная имплантация

ОАЭ - отоакустическая эмиссия

ог - открытые глаза (режим стабилометрии)

СА - слуховой аппарат

хнст - хроническая нейросенсорная тугоухость

цнс - центральная нервная система

Б/Ы — соотношение сигнал/шум

ТЕОАЕ — задержанная вызванная отоакустическая эмиссия

Подписано в печать 20.10.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 47766-15-КЦ Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39