Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Вестибулярная дисфункция у больных хроническим гнойным средним отитом и способы ее коррекции

Актуальность темы. Хронический гнойный средний отит (ХГСО) заслуживает большого внимания в работе практического врача, так как достаточно часто встречается, приводит к стойкому снижению слуха и нередко представляет угрозу для жизни больного. Распространенность его среди населения в настоящее время остается довольно высокой - 0,8-1,0% [8, 10, 20, 43, 60, 91, 100, 103, 124, 125, 140, 172, 188,212, 251].

В последние годы общепризнанно, что при ХГСО в патологический процесс может вовлекаться и внутреннее ухо вследствие хронической интоксикации и патологических изменений в среднем ухе [3, 10, 28, 39, 43, 53, 65, 87, 103, 125, 137, 141, 164, 167, 175, 190]. По данным большинства исследователей [3, 52, 69, 87, 91, 100, 103, 123, 125, 137, 142, 148, 149, 174], при ХГСО часто в той или иной мере страдает слуховой анализатор. Хроническое воспаление в среднем ухе постепенно приводит к присоединению нейросенсорного компонента к снижению слуха по кондуктивному типу. Логично предположить, что ХГСО должен приводить к поражению и вестибулярного анализатора. Однако в литературе лишь единичные работы посвящены изучению состояния вестибулярной функции при хроническом воспалительном процессе в среднем ухе [10, 28, 43, 53, 181]. На наш взгляд, это связано с тем, что нарушения со стороны вестибулярного анализатора проявляются значительно позднее, чем со стороны слухового анализатора, в связи с большей способностью к компенсации и обширным связям с различными образованиями ЦНС. Пока вестибулярный анализатор сохраняет способность к адаптации и нормальной работе в условиях патологии большинство больных, приходя к врачу, не жалуются на нарушения системы равновесия, и на первый план выходят жалобы со стороны слуха (шум в ухе, снижение слуха). В то же время при активном прицельном сборе анамнеза многие больные отмечают те или иные нарушения вестибулярной функции: периодические легкие головокружения, неустойчивость при ходьбе и др. Однако рано или поздно в связи с нарастанием патологических изменений в среднем ухе, происходит срыв адаптации, и тогда вестибулярные жалобы выходят на первый план. Пациенты, теряющие способность к удержанию равновесия и координации движений, не имеют возможности вести активный образ жизни, поэтому актуальность изучения вестибулярных нарушений, часто ведущих к стойкой утрате трудоспособности больных, определяется особенностями данных нарушений.

В настоящее время также остается открытым вопрос о лечебной тактике у больных ХГСО, осложнившемся лабиринтитом. Высказываются различные точки зрения по поводу решения данной проблемы. С одной стороны - хирургическое вмешательство с целью санации очага инфекции (санирующая общеполостная операция на среднем ухе) и пластическое закрытие фистулы лабиринта, если таковую удается обнаружить, с последующей антибактериальной, дегидратационной и стимулирующей терапией [27, 33, 91, 93, 103, 112, 123, 155, 170, 183, 185, 220, 246]. С другой стороны - консервативная терапия в остром периоде лабиринтита (антибактериальная, дегидратационная, стимулирующая и т.д.) с последующим хирургическим лечением в спокойном периоде после купирования, либо стихания лабиринтных расстройств [21, 54, 71, 96, 110, 125, 132, 133, 137,218,222, 225,226].

Таким образом, нам представляется актуальным изучить состояние вестибулярного анализатора с использованием современных методов вестибулологического исследования при ХГСО, оценить влияние на него глубины поражения и обострения процесса, а также разработать адекватную лечебную тактику при различных формах ХГСО с учетом состояния вестибулярной функции.

В связи с вышеизложенным целыо настоящего исследования явилась разработка и обоснование некоторых клинических элементов патогенеза >и оптимальной тактики лечения больных ХГСО с вестибулярной дисфункцией на основе комплексного исследования вестибулярного анализатора.

Исходя из цели исследования, были поставлены следующие задачи:

1. Провести комплексное исследование вестибулярного и слухового анализаторов у больных с ХГСО с кариозными изменениями в височной кости (эпитимпанит) как с наличием, так и с отсутствием субъективных вестибулярных нарушений.

2. Провести комплексное исследование вестибулярного и слухового анализаторов у больных ХГСО без кариозных изменений в височной кости (мезотимпанит) как с наличием, так и с отсутствием субъективных вестибулярных нарушений.

3. Изучить состояние вестибулярной функции у больных хроническим гнойным эпитимпанитом, осложнившимся лабиринтитом (ограниченным или диффузным), в динамике

- до и в различные сроки после экстренной санирующей операции на среднем ухе с последующим консервативным лечением.

4. Изучить состояние вестибулярной функции у больных хроническим гнойным эпитимпанитом, осложнившимся лабиринтитом (ограниченным или диффузным), в динамике

- до и в различные сроки после консервативного лечения и отсроченной санирующей операции на среднем ухе.

5. Сравнить состояние вестибулярного анализатора у больных хроническим гнойным мезотимпанитом до и после пробной мирингопластики (закрытие перфорации барабанной перепонки амнионом яйца) на основе комплексного вестибулологического исследования.

Научная новизна работы. На основе изучения состояния вестибулярной функции у больных ХГСО с использованием вызванных вестибулярных реакций, электронистагмографии и компьютерной стабилометрии нами было впервые выявлено, что у подавляющего большинства больных ХГСО (95,7%), как при эпитимпаните (в 98,8% случаев), так и при мезотимпаните (в 91,1% случаев) диагностируются те или иные нарушения функции периферического отдела вестибулярного анализатора по типу раздражения (в 60,1% случаев) или по типу угнетения (в 39,9% случаев) со снижением функции равновесия, что сопровождается нейросенсорными нарушениями слуха, т.е. имеет место поражение всех функций внутреннего уха.

Мы доказали, что изменения функций вестибулярного анализатора при ХГСО могут быть связаны как с интоксикацией внутреннего уха и наличием фистулы лабиринта, так и с нарушением микроклимата среднего уха за счет перфорации барабанной перепонки.

Проведенные нами исследования показали, что при ХГСО элементами патогенеза являются процессы нарушения всех функций внутреннего уха при всех формах развития заболевания, что является веским ч основанием для безотлагательной и возможно полной хирургической санации среднего уха.

Практическая значимость работы. Результаты работы свидетельствуют о том, что для выбора оптимальной тактики лечения при ХГСО необходимо проводить комплексное вестибулологическое исследование с использованием экспериментальных вестибулярных проб (дозированной вращательной и битермальной калорической) и электронистагмографии (ЭНГ), а также компьютерной стабилометрии. Было доказано, что при хроническом гнойном эпитимпаните, осложнившимся лабиринтитом (ограниченным или диффузным), необходимо проводить экстренную санирующую операцию на среднем ухе. Проведенные исследования показали, что при хроническом гнойном мезотимпаните необходимо проводить мирингопластику не только для улучшения слуха, но и для нормализации вестибулярной функции.

Внедрение в практику. Разработки и практические рекомендации по диагностике и лечению ХГСО внедрены в клиническую практику и используются в JIOP-отделениях 1 ГКБ им. Н.И.Пирогова, в консультативно-диагностическом центре 1 ГКБ, в JIOP-отделениях городской клинической больницы им. Боткина. Результаты исследований включены в лекционный курс и используются на практических занятиях со студентами, интернами, ординаторами и слушателями факультета повышения квалификации кафедры ЛОР-болезней лечебного факультета РГМУ.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры ЛОР-болезней лечебного факультета РГМУ с курсом ФУВ, НИЛ "Патологии ЛОР-органов" и ЛОР-отделений 1 ГКБ им. Н.И.Пирогова 31 августа 2004 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 9 печатных работ, из них 7 в центральной печати, 1 пособие для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 264 источника, из них 139 отечественных и 125 зарубежных авторов.

выводы

1. Среди обследованных нами больных хроническим гнойным средним отитом (141 человек, из них 25 по историям болезни), 95,7% имели нарушения функции периферического отдела вестибулярного и слухового анализаторов той или иной степени выраженности, коррелирующие с особенностями и тяжестью процесса в среднем ухе (наличие или отсутствие кариозного процесса, длительность заболевания, частота обострений).

2. По нашим данным, у больных хроническим гнойным средним отитом имеется раздражение (в 60,1% случаев) или угнетение (в 39,9% случаев) вестибулярного аппарата со снижением функции равновесия. Эти изменения были более выражены и чаще встречались (в 98,8% случаев) при эпитимпаните, были менее выражены и встречались реже (в 91,1% случаев) при мезотимпаните.

3. В наших наблюдениях экстренная санирующая операция на среднем ухе в остром периоде лабиринтита является оздоравливающим, переломным и стабилизирующим фактором в течении лабиринтита и всего патологического процесса, при этом в последующем в течении 6 месяцев наступает стойкая нормализация функции равновесия.

4. Хирургическое лечение лабиринтита в отсроченном периоде приводит к нормализации вестибулярной функции, но процессы компенсации в этом случае протекают медленно (в течение 1,5 лет), а у части больных (12% - это пациенты с полным, либо практически полным выпадением функции лабиринта) несмотря на отсутствие субъективных вестибулярых расстройств, по данным вызванных вестибулярных реакций, полной компенсации функции вестибулярного аппарата не происходит.

5. Консервативное лечение острого лабиринтита в первые две недели заболевания несколько быстрее, чем после операции улучшает вестибулярную функцию, однако в последующем любое обострение хронического гнойного среднего отита может привести как к новому обострению лабиринтита (в наших наблюдениях 24% больных), так и к появлению внутричерепного осложнения в виде арахноидита задней черепной ямки (в наших наблюдениях 12% больных).

6. Закрытие дефекта барабанной перепонки при мезотимпаните у всех больных приводит как к исчезновению или значительному уменьшению спонтанной вестибулярной симптоматики, так и улучшению или нормализации протекания вызванных вестибулярных реакций.

105

Заключение.

В настоящее время является общепризнанным тот факт, что при ХГСО вследствие хронической интоксикации и патологических изменений в среднем ухе в патологический процесс в той или иной степени обычно вовлекается и внутреннее ухо [3, 10, 28, 39, 43, 53, 65, 87, 103, 125, 137, 141, 164, 167, 175, 190]. В основном это подтверждается исследованиями слухового анализатора. По данным большинства исследователей [20, 52, 69, 91, 107, 109, 111, 125, 126, 129, 142, 148, 149, 174] при ХГСО практически во всех случаях постепенно к кондуктивному типу снижения слуха присоединяется и нейросенсорный компонент. Логично предположить, что в той или .иной мере поражается и вестибулярный аппарат. Однако в связи с большей способностью к компенсации и обширным связям в ЦНС субъективные нарушения со стороны вестибулярного анализатора проявляются значительно позднее, чем со стороны слухового анализатора. Пока вестибулярный анализатор сохраняет способность к адаптации и нормальной работе в условиях патологии, большинство больных, приходя к врачу, не жалуются на нарушение системы равновесия, и на первый план выходят жалобы со стороны слуха (шум в ушах, снижение слуха). В тоже время при прицельном сборе анамнеза многие больные отмечают те или иные нарушения вестибулярной функции: периодические легкие головокружения, неустойчивость при ходьбе и т. д. Однако рано или поздно в связи с нарастанием патологических изменений происходит срыв адаптации, и тогда вестибулярные жалобы выходят на первый план.

Функция равновесия и координации движений являются одними из важнейших функций организма человека, его центральной нервной системы. Пациенты, теряющие способность к удержанию равновесия не имеют возможности вести активный образ жизни. Поэтому актуальность изучения вестибулярных расстройств при ХГСО (частоты встречаемости, характера, патогенеза и купирования), часто ведущих к стойкой утрате трудоспособности, травматизму и инвалидизации больного не вызывает сомнений [2, 7, 10-11, 13, 17, 32, 47, 50, 55, 61, 62, 88, 89, 92, 105, 113-116, 140, 200, 209].

В настоящее время также остается открытым вопрос о лечебной тактике у больных ХГСО, осложнившимся лабиринтитом. Высказываются различные точки зрения по поводу решения данной проблемы. С одной стороны -хирургическое вмешательство с целью санации очага инфекции (санирующая общеполостная операция на среднем ухе) и пластическое закрытие фистулы лабиринта, если таковую удается обнаружить, с последующей антибактериальной, дегидратационной, стимулирующей терапией [27, 33, 91, 93, 103, 112, 123, 155, 170, 183, 185, 220, 246]. С другой - консервативная терапия в остром периоде лабиринтита (антибактериальная, дегидратирующая, стимулирующая и т. д.) с последующим хирургическим лечением в спокойном периоде после купирования либо стихания лабиринтных расстройств [21, 54, 71, 96, 110, 125, 132, 133, 137, 218, 222, 225, 226].

В связи с вышеизложенным целью настоящего исследовании явилась разработка и обоснование некоторых клинических элементов патогенеза и оптимальной тактики лечения больных ХГСО с вестибулярной дисфункцией на основе комплексного исследования вестибулярного анализатора.

Исходя из цели исследования, были поставлены следующие задачи:

1. Провести комплексное исследование вестибулярного и слухового анализаторов у больных с ХГСО с кариозными изменениями в височной кости (эпитимпанит) как с наличием, так и с отсутствием субъективных вестибулярных нарушений.

2. Провести комплексное исследование вестибулярного и слухового анализаторов у больных ХГСО без кариозных изменений в височной кости (мезотимпанит) как с наличием, так и с отсутствием субъективных вестибулярных нарушений.

3. Изучить состояние вестибулярной функции у больных хроническим гнойным эпитимпанитом, осложнившимся лабиринтитом (ограниченным или диффузным), в динамике - до и в различные сроки после экстренной санирующей операции на среднем ухе с последующим консервативным лечением.

4. Изучить состояние вестибулярной функции у больных хроническим гнойным эпитимпанитом, осложнившимся лабиринтитом (ограниченным или диффузным), в динамике - до и в различные сроки после консервативного лечения и отсроченной санирующей операции на среднем ухе.

5. Сравнить состояние вестибулярного анализатора у больных хроническим гнойным мезотимпанитом до и после пробной мирингопластики (закрытие перфорации барабанной перепонки амнионом яйца) на основе комплексного вестибулологического исследования.

Для достижения поставленных нами задач мы обследовали 141 больного с ХГСО, среди них 72 мужчины и 69 женщин в возрасте от 17 до 65 лет с давностью заболевания от 0,5 до 32 лет (в среднем 18,7±4,19 лет). Среди обследованных нами больных 26 страдали двусторонним ХГСО, у остальных 115 процесс был односторонним. У 12 (9,2%) человек в прошлом уже была проведена санирующая общеполостная операция на височной кости. Таким образом, всего в разработку вошло 167 ушей, поражённых ХГСО, и 115 здоровых ушей.

Всем больным помимо общеклинического и параклинического обследования по стандартной схеме, принятой при ХГСО, проводилось комплексное вестибулологическое обследование: исследование явного SpNy, т. е. Ny проявляющегося при фиксации взора, скрытого SpNy, т. е. Ny, записанного при помощи ЭНГ с исключением фиксации взора (для исключения фиксации взора исследование проводилось в темноте, что достигалось при помощи специальных очков), вращательные и калорические тесты, фистульная проба, стабилометричекие тесты.

Купулометрию проводили на унифицированном электровращающемся стенде (УВК ВНИИМАШ) при скорости вращения 45°/с и постоянном ускорении 157с2. Калоризация проводилась с помощью воздушного калориметра «VARIOAIR» фирмы «ATMOS» (Германия) 5 л воздуха температурой 30°С и 44°С. Стабилометрия проводилась с применением компьютеризированного стабилографического комплекса «Пульс, 1998» (Ростов-на-Дону, Россия) и включала следующие тесты: стоя с опущенными вниз руками с открытыми глазами, стоя с закрытыми глазами, в позе Ромберга с открытыми глазами, в позе Ромберга с закрытыми глазами, выполнялась также вертеброгенная проба с поворотом головы вправо и влево. Следует отметить, что вестибулологическое исследование проводилось в динамике: на момент поступления, через 2 недели, через 1, 3, 6 месяцев и через 1 год после начала лечения.

Для выявления скрытых нарушений со стороны слухового анализатора мы проводили исследование слуха с помощью ТПА, как в обычном так и в расширенном диапазоне частот, которую выполняли на аудиометре GSI-61 [США], калиброванному по стандарту ANSI S36-1989.

При первичном обследовании нами были получены следующие результаты. У 77 больных (84 уха) на момент осмотра было выявлено обострение ХГСО (гноетечение), у 7 пациентов (9 ушей) ХГСО был в стадии ремиссии.

В зависимости от вовлечения в патологический процесс височной кости все больные с ХГСО были разделены на 2 основные группы:

1.Больные с ХГЭ, т. е. ХГСО с наличием кариеса в височной кости (84 человека; 93 больных уха и 55 здоровых ушей).

2.Больные с ХГМ, т. е. ХГСО без кариеса в височной кости (57 человек; 74 больных уха и 40 здоровых ушей).

Кроме того в зависимости от наличия, выраженности или отсутствия вестибулярных нарушений больные с ХГЭ и ХГМ были разделены на следующие подгруппы:

1а подгруппа - больные ХГЭ, осложнившимся лабиринтитом (21 человек, 21 больное ухо и 21 здоровое; из них 10 - по архивным данным 52 ГКБ, остальные 11 обследованы в ЛОР-стационаре 1ГКБ).

16 подгруппа - больные ХГЭ, осложнившимся фистулой лабиринта и ограниченным лабиринтитом (31 человек; 31 больное ухо, 31 здоровое), из них 15 - по архивным данным 52 ГКБ, а остальные 16 обследованы в ЛОР-стационаре 1 ГКБ.

1в подгруппа - больные ХГЭ с жалобами на нарушения со стороны вестибулярной функции -(14 человек; 18 больных ушей и 10 здоровых). 1г подгруппа - больные с ХГЭ без жалоб на нарушение вестибулярной функции (18 человек; 23 больных ушей и 13 здоровых).

2а подгруппа - больные ХГМ с наличием субъективных нарушений со стороны вестибулярной функции (24 человека; 31 больное ухо и 17 здоровых).

26 подгруппа - больные ХГМ без субъективных нарушений со стороны вестибулярной функции (33 человека; 43 больных уха и 23 здоровых).

У всех больных ХГЭ при исследовании слуха с помощью ТПА как в обычном, так в расширенном диапазоне частот выявлялась тугоухость той или иной степени выраженности (по смешанному типу с преобладанием кондуктивного компонента в подгруппах 16, 1в, 1г и нейросенсорного компонента в подгруппе 1а). Все больные 1а, 16, 1в подгруппы первично были обследованы в стадии обострения ХГСО.

Все больные 1а подгруппы жаловались на системное головокружение, неустойчивость при ходьбе, тошноту, рвоту отмечали 71,4% больных. У всех больных этой подгруппы на ЭНГ мы выявляли явный 8рЫу-горизонтальный, живой, мелко-, или среднеразмашистый, ритмичный, у 66,7% больных с ротаторным компонентом. У 14,3% пациентов он был направлен в сторону больного уха, у 85,7% - в здоровую сторону. СМФ последнего составила в среднем 15,27с. СМФ скрытого БрИу составила 21,7%. Нами было выявлено, что у всех больных данной группы имело место нарушение функции вестибулярного анализатора по периферическому типу с раздражением вестибулярного аппарата больного уха у 14,3% и угнетением у 85,7% больных, а также резко выраженной асимметрией ВВР между здоровым и больным ушами (КАСЛ = 62,1 ±6,82%). ИУ у больных 1а подгруппы при поступлении был резко снижен (41,2±6,25), по сравнению с их возрастной нормой (в среднем №>83±8,9), также как и показатель функциональной стабильности (ПФС 5,2±1,24 усл. ед., при N=12,6^1,91 усл. ед.).

У всех больных 16 подгруппы были жалобы на системное головокружение, неустойчивость при ходьбе, тошноту отмечали 32,2% пациентов, жалоб на рвоту не предъявлял ни один больной. В 16 подгруппе у всех больных на ЭНГ выявлялся явный 8рЫу - горизонтальный, живой, мелко-, или среднеразмашистый, ритмичный, без ротаторного компонента. У 71,0% пациентов он был направлен в сторону больного уха, у 29,0% - в здоровую сторону. СМФ БрЫу составила в среднем 10,67с. СМФ скрытого 8рЫу составила 16,17с. Фистульный симптом был положительным у всех больных данной подгруппы. Результаты вестибулярных проб и стабилометрии у всех больных данной подгруппы свидетельствовали о нарушении функции вестибулярного анализатора по периферическому типу с раздражением вестибулярного аппарата больного уха у 71,0% больных и угнетением у 29,0%, с резко выраженной асимметрией ВВР между здоровым и больным ушами (КАСЛ = 52,6±7,16%). ИУ у больных 16 подгруппы при поступлении был резко снижен (49,2±7,19), по сравнению с их возрастной нормой, также как и ПФС 5,9±1,32 усл. ед.

64,3% пациентов 1в подгруппы предъявляли жалобы на системное головокружение, а 78,6% - на неустойчивость при ходьбе, жалоб на тошноту и рвоту не предъявлял ни один больной. В этой подгруппе у всех больных на

ЭЫГ выявлялся явный БрЫу — горизонтальный, живой, мелкоразмашистый, ритмичный, без ротаторного компонента. У 64,3% пациентов он был направлен в сторону больного уха, у 35,7% - в здоровую, СМФ последнего составила в среднем 7,5%. СМФ скрытого БрЫу составила 10,3%. У всех больных этой подгруппы имело место нарушение функции вестибулярного анализатора по периферическому типу с раздражением вестибулярного аппарата больного уха у 64,3% больных, угнетением - у 35,7%, с выраженной асимметрией ВВР между здоровым и больным ушами (КАСЛ - 40,5±5,66%). ИУ у них при поступлении был резко снижен (54,8±6,93), по сравнению с их возрастной нормой, также как и ПФС - 6,7±1,47 усл. ед.

В 1г подгруппе 61,1% больных были обследованы в стадии обострения ХГСО, 38,9%) - в стадии ремиссии. На расстройство функции равновесия не жаловался ни один больной. В этой подгруппе у 33,3% больных на ЭНГ выявлялся явный БрЫу - горизонтальный, живой, мелкоразмашистый, ритмичный, без ротаторного компонента, в 83,3% случаев он был направлен в сторону больного уха, у 16,7% - в здоровую сторону. СМФ последнего составила, в среднем, 5,37с. Скрытый 8рМу был выявлен у 94,4% больных. У всех больных он был горизонтальным, живым, мелко-, среднеразмашистым, ритмичным, у 47,1%) пациентов он был направлен в сторону больного уха, у 52,9% - в здоровую сторону. СМФ скрытого 8рЫу составила 8,77с. По результатам ВВР у 94,4% больных данной подгруппы мы диагностировали нарушение функции вестибулярного анализатора по периферическому типу с раздражением вестибулярного аппарата больного уха у 44,4% больных и угнетением - у остальных 50,0%. Несмотря на отсутствие жалоб со стороны вестибулярной функции, при объективном обследовании мы выявили асимметрию протекания ВВР между здоровым и больным ушами (КАСЛ -34,2±4,6%). ИУ у больных 1г подгруппы был несколько снижен (78,1±7,9), также как и ПФС 10,6±1,7 усл. ед.

Во 2-й группе у 32 больных (38 уха) на момент осмотра было выявлено обострение ХГСО (гноетечение), у 25 пациентов (36 ухо) ХГСО был в стадии ремиссии. У всех больных по данным ТПА в обычном и расширенном диапазоне частот мы определили снижение слуха той или иной степени выраженности по смешанному типу с преобладанием кондуктивного компонента.

62,5% больных 2а подгруппы были обследованы в стадии обострения ХГСО, а 37,5% - в стадии ремиссии. Жалобы на системное головокружение отмечены у 52,2% пациентов, на неустойчивость при ходьбе - у 65,2%. В этой подгруппе у всех больных на ЭНГ мы выявили явный 8рКу -горизонтальный, живой, мелкоразмашистый, ритмичный, без ротаторного компонента. У 70,8% пациентов он был направлен в сторону больного уха, у 29,2% - в здоровую сторону. СМФ последнего составила в среднем 6,97с. СМФ скрытого 8рЫу составила 9,1%. У всех больных данной подгруппы по данным ВВР мы диагностировали нарушение функции вестибулярного анализатора по периферическому типу с раздражением вестибулярного аппарата больного уха у 70,8% больных, угнетением - у 29,2% человек, отмечена выраженная асимметрия ВВР между здоровым и больным ушами (КАСЛ - 38,7±4,8%). ИУ у больных 2г подгруппе был резко снижен (57,9±6,5), также как и ПФС 7,1 ±1,4 усл. ед.

51,5% больных 26 подгруппы были обследованы в стадии обострения ХГСО, а 48,5% - в стадии ремиссии. Жалоб на расстройство функции равновесия в данной подгруппе не предъявлял ни один больной. В этой подгруппе у 27,3% больных на ЭНГ мы выявили явный 8рИу -горизонтальный, живой, мелкоразмашистый, ритмичный, без ротаторного компонента, у 77,8%) пациентов он был направлен в сторону больного уха, у 22,2% - в здоровую сторону. СМФ последнего составила в среднем 5,3%. Скрытый БрЫу мы выявили у 87,9% больных - горизонтальный, живой, мелко-, или среднеразмашистый, ритмичный, у 72,4% пациентов он был направлен в сторону больного уха, у 27,6 % - в здоровую сторону. СМФ скрытого 8рИу составила 6,8%. У 87,8% больных данной подгруппы по данным ВВР имело место нарушение функции вестибулярного анализатора по периферическому типу с раздражением вестибулярного аппарата больного уха у 63,6% больного, угнетением - у 24,2%. Несмотря на отсутствие жалоб со стороны вестибулярной функции, при объективном обследовании была выявлена асимметрия протекания ВВР между здоровым и больным ушами (КАСЛ - 31,0±4,2%). ИУ у больных 26 подгруппы был в пределах нормы (84,6±9,3), ПФС приближался к норме и составил - 11,9±1,8 усл. ед.

Таким образом, проведя комплексное вестибулологическое исследование с использованием ЭНГ, мы выявили изменения функции периферического отдела вестибулярного анализатора (на уровне внутреннего уха) той или иной степени выраженности практически у всех больных (в 98,8% при ХГЭ и в 93,0% при ХГМ). Наши исследования показали, что выраженность нарушений функции лабиринта коррелировала со степенью поражения и тяжестью процесса в среднем ухе (наличие или отсутствие кариозного процесса, длительность заболевания, частота обострений). Более выраженные изменения функции вестибулярного анализатора были выявлены при ХГЭ. ХГМ характеризовался наименее выраженными изменениями со стороны вестибулярного аппарата, но в то же время у 93,0% больных при анализе вестибулярных проб нами были выявлены те или иные изменения со стороны вестибулярной функции. Следовательно, исходя из полученных результатов, мы считаем, что всем больным с ХГСО необходимо проведение комплексного вестибулологического исследования с использованием ЭНГ для записи скрытого 8рЫу и записи нистагменной реакции при проведении воздушной битермальной калорической пробы и дозированнолй вращательной пробы для своевременного выявления начальных, субклинических изменений вестибулярного аппарата внутреннего уха. Полученные результаты необходимо учитывать при определении дальнейшей тактики лечения пациентов с ХГСО.

Для решения вопроса о выборе наиболее оптимальной тактики лечения ХГЭ, осложнённого ограниченным и диффузным лабиринтитом, мы провели сравнительный анализ комплексного динамического вестибулологического обследования больных с данной патологией, которым проводилась экстренная радикальная операция на височной кости с последующей консервативной терапией (1-ая группа) или консервативное лечение с отсроченной хирургической санацией среднего уха (2-ая группа).

Анализ динамики состояния больных 1-й группы после проведённой операции с последующим консервативным лечением лабиринтита показал, что жалобы со стороны вестибулярной функции через 6 месяцев полностью исчезали у всех больных. Нами было выявлено, что у пациентов этой группы купирование субъективных лабиринтных расстройств наступало в следующие сроки после операции: вегетативные реакции купировались в течение первых 2-х недель (рвота на 7-9 сутки, а тошнота - на 12-14 сутки); системное головокружение прекращалось через 2-3 недели; шаткость походки исчезала через 3 месяца 80,6% больных, а у 19,4% пациентов - через 6 месяцев. Таким образом, у 80,6% пациентов 1-й группы субъективные вестибулярные проявления лабиринтита купировались через 3 месяца. У подавляющего большинства оперированных больных (87,2%), явный SpNy исчезал через 6 месяцев после операции, а скрытый SpNy у - 77,7% больных -через 1 год после экстренной операции. Следует отметить, что явный и скрытый SpNy, который сохранялся у ряда больных 1-й группы резко отличались по своим характеристикам от исходного: это был SpNy I степени (при поступлении преимущественно III). СМФ последнего снизилась более чем в 2 раза (с 11,3 до 5,4%). SpNy с подобными характеристиками периодически выявлялся нами и при обследовании практически здоровых людей. ВВР также как и ИУ практически полностью нормализовались, т. е. происходила полная вестибулярная компенсация (коэффициент асимметрии по лабиринту - К АС JI=2 6,9±3,5 % при норме <25±3,7%; ИУ=86,1±8,9%, при норме >83±8,9, ПФС=12,1±2,9 усл. ед., при норме =12,6±1,9) у всех больных этой группы через 6 месяцев после операции. Рецидивов вестибулярных расстройств в этой группе больных отмечено не было. Таким образом, через

6 месяцев после операции у больных 1-й группы вестибулярные нарушения, как субъективно, так и объективно, купировались.

У больных 2-й группы после консервативной терапии лабиринтита также был отмечен положительный эффект. Купирование субъективных лабиринтных расстройств наступало в следующие сроки после начала консервативной терапии: вегетативные реакции купировались в течение первых 2-х недель (рвота на 5-6 сутки, а тошнота - на 10-12 сутки); системное головокружение прекращалось через 1,5-2 недели. Однако неустойчивость при ходьбе полностью купировалась к концу курса консервативной терапии только у 14,3% больных, а у остальных - 85,7% человек сохранялась той или иной степени выраженности. Через 2-3 месяца всем больным данной группы были произведены санирующие общеполостные операции на височной кости. Следует отметить, что в течение 3 месяцев после консервативного лечения у 34,3% больных развилось обострение ХГСО: при этом у 22,9% больных 2-й группы на фоне нового обострения ХГСО вновь появились системное головокружение и тошнота, а также усилились нарушения походки, а у 11,4% больных при вестибулологическом исследовании был выявлен арахноидит задней черепной ямки. У больных данной группы в связи с выше указанными обстоятельствами, операции производились в остром периоде. Жалобы со стороны вестибулярной функции у всех больных 2-й группы исчезли только через 9 месяцев после отсроченной операции. Нами было выявлено, что у пациентов 2-й группы шаткость походки сохранялась через 3 месяцев после отсроченной операции у 65,7% больных, через 6 месяцев у 40% человек, а у 3 8,5% пациентов - через 9 месяцев. У всех больных она купировалась лишь через 1 год. Таким образом, у подавляющего большинства пациентов 2-й группы субъективные вестибулярные проявления лабиринтита купировались только через 9 месяцев после отсроченной санирующей общеполостной операции на среднем ухе. У 71,4% больных 2-й группы явный 8рКу исчезал через 9 месяцев после операции, а скрытый БрЫу у большинства больных 2-й группы - 88,6% человек исчезал через 1,5 года после отсроченной операции. ВВР у всех больных этой группы приближались к норме (КАСЛ=27,2±3,7% при норме<25±3,7%, ИУ=81,3±10,5 при норме>83±8,9, ПФС=11,6±2,4 усл. ед. при норме=12,6±1,9 усл. ед.) только через 9 месяцев после отсроченной операции. Следует отметить, что после отсроченной операции рецидивов вестибулярных расстройств у больных данной группе не было. Таким образом, только спустя 1,5 года после первичного обращения у большинства больных 2-й группы вестибулярные нарушения, как субъективно, так и объективно, купировались.

Сравнительный анализ состояния вестибулярной функции у больных с экстренной и отсроченной операцией на среднем ухе показал, что на фоне проведения консервативной терапии был отмечен положительный эффект, при чём состояние больных этой группы через 2 недели после начала лечения было несколько лучше, чем у больных 1-й группы, у части больных данной группы (36,0%) на фоне нового обострения ХГСО вновь появились резко выраженные расстройства вестибулярной функции. При этом результаты исследований свидетельствовали о наличии у 24,0% больных обострения лабиринтита, а у 12,0% пациентов - о наличии у них арахноидита задней черепной ямки. При обследовании перед операцией в отсроченном периоде у больных 2-й группы было выявлено дальнейшее снижение функции лабиринта с поражённой стороны. После операции восстановление функции равновесия во 2-й группе происходило медленнее и труднее, чем у больных 1-й группы. Нужно отметить, что, в целом, при поступлении состояние лабиринта больного уха у больных 2-й группы было несколько лучше, чем в 1-й, в связи с чем, по-видимому, было принято решение об операции в отсроченном порядке. При обследовании перед отсроченной операцией функция лабиринта с больной стороны во 2-й группе в связи с продолжающимся процессом в лабиринте уже была хуже, чем в 1-й группе до операции. В связи с этим и процессы компенсации во 2-й группе протекали медленнее и труднее чем в 1-й, т. к. чем сильнее снижена функция лабиринта с поражённой стороны и чем более выражена асимметрия, тем сложнее организму скомпенсировать эти расстройства. Также следует отметить, что у части больных полной компенсации функции вестибулярного аппарата не произошло, и это, как правило, были больные с полным либо практически полным выпадением функции лабиринта с одной стороны.

Анализируя полученные результаты можно сделать вывод, что само хирургическое вмешательство на среднем ухе в остром периоде лабиринтита, в первые 2 недели приводит к нормализации вестибулярной функции менее быстро, чем консервативное лечение в связи с операционной травмой, однако в дальнейшем в течение последующих 6 месяцев происходит стойкая нормализация функции равновесия. Консервативное лечение в первые 2 недели заболевания приводит даже к лучшим результатам, чем при операции, однако нельзя уповать на достигнутое, т. к. патологический процесс не купирован, а лишь достигнуто состояние ремиссии. Любое обострение ХГСО в последующем может привести как к новому обострению лабиринтита, так и к появлению внутричерепных осложнений (арахноидит задней черепной ямки). Хирургическое лечение в отсроченном периоде тоже приводит к нормализации вестибулярной функции, но процессы компенсации в этом случае протекают медленнее и труднее.

Таким образом, проведённый нами анализ доказал, что наиболее эффективным лечением ХГСО, осложнившегося лабиринтитом, является экстренная санация очага хронической инфекции (санирующая общеполостная операция на среднем ухе) проведённая в остром периоде лабиринтита.

Вестибулярные нарушения, возникающие на фоне ХГЭ можно объяснить интоксикацией лабиринта и/или деструкцией стенок костного лабиринта. Однако, как нами было показано, в 93% случаев при ХГМ также имеют место расстройства вестибулярной функции. Патогенез этих расстройств, на наш взгляд, не может быть связан только с интоксикацией вестибулярного аппарата. В связи с этим для определения патогенеза развития вестибулярных нарушений при ХГМ и для выработки оптимальной тактики лечения при этой патологии нами было проведено исследование состояния вестибулярной функции у больных с ХГМ в динамике: до и после (через 1 сутки) закрытия перфорации барабанной перепонки амнионом куриного яйца, которое проводилось с целью прогнозирования эффективности мирингопластики. У всех обследованных больных перфорация барабанной перепонки была центральной, и составляла от 1/3 до 2/3 от её общей площади. По результатам ТПА в обычном диапазоне частот у всех больных было выявлено снижение слуха: в 92% случаев имела место кондуктивная тугоухость, из них в 64% случаях - I степени, в 36% - II степени. У 8% пациентов была выявлена смешанная тугоухость с преобладанием кондуктивного компонента.

В зависимости от наличия либо отсутствия жалоб со стороны вестибулярной функции, т. е. головокружения и неустойчивости при ходьбе, больные были разделены на 2 группы: 1-ая группа - больные с ХГМ с наличием субъективных проявлений вестибулярной дисфункции (44%); 2-ая группа - больные с ХГМ без субъективных нарушений со стороны вестибулярной функции (56%).

Все больные 1-й группы имели жалобы со стороны вестибулярной функции: 63,6% отмечали системное головокружение той или иной степени выраженности, у 81,8% больных имелись жалобы на шаткость походки. Как правило, больные связывали ухудшение состояния со стороны вестибулярной функции с обострением ХГМ. У всех больных 1-й группы на ЭНГ выявлялся явный БрЫу - горизонтальный, живой, мелкоразмашистый, ритмичный. У 81,8% пациентов он был направлен в сторону больного уха, у остальных в здоровую сторону. У всех больных данной группы по данным ВВР мы диагностировали нарушение функции вестибулярного анализатора по периферическому типу. В большинстве случаев больное ухо находилось в состоянии гиперрефлексии по сравнению со здоровым. НУ по данным стабилометрии был ниже нормы (> 83±8,9) и в среднем составил 62,3±5,9.

Больные 2-й группы не имели жалоб со стороны вестибулярной функции. Однако при проведении статокинетических проб было выявлено гармоничное отклонение рук в сторону здорового уха в 21,4% случаев, нарушение походки по прямой с закрытыми глазами в 14,3%. У 50% больных данной группы на ЭНГ выявлялся явный 8рИу - горизонтальный, живой, мелкоразмашистый, ритмичный, направленный в сторону больного уха. Скрытый 8рЫу был выявлен у 78,6% больных - горизонтальный, живой, мелкоразмашистый, ритмичный, в 7,1% случаев он был направлен в сторону здорового уха, а в 92,9% - в поражённую сторону. У всех больных данной группы также имело место нарушение функции вестибулярного анализатора по периферическому типу. В большинстве случаев больное ухо находилось в состоянии гиперрефлексии по сравнению со здоровым ухом. ИУ по данным стабилометрии был в пределах нормы и в среднем составил 85,7±7,9.

Надо отметить, что сравнение результатов, полученных при обследовании больных 1-й и 2-й группы до проведения пробной мирингопластики, показало, что изменения вестибулярного аппарата у них были однотипными, однако у больных 1-й группы они были более выражены по сравнению с таковыми у больных 2-й группы. Гиперрефлексия со стороны больного уха ярче проявлялась у больных 1-й группы, коэффициент асимметрии по лабиринту (КАСЛ) был выше - на 15 %, а ИУ ~ на 21,7 % ниже по сравнению с аналогичными показателями пациентов 2-й группы. Анализируя результаты, полученные у больных 2-й группы с двусторонним ХГМ (28,6%), можно сказать, что хотя ни явного, ни скрытого 8рИу у них выявлено не было, однако результаты ЭВР свидетельствовали о двусторонней гиперрефлексии.

После пробной мирингопластики с использованием метода закрытия перфорации барабанной перепонки амнионом куриного яйца были получены следующие результаты.

В 1-й группе субъективно улучшение состояния отметили все больные: у 27,3% головокружение исчезло, 36,4% отметили уменьшение его выраженности, 27,3% отметили исчезновение неустойчивости при ходьбе, у 18,2% больных эти жалобы уменьшились. Также было отмечено более чёткое выполнение статокинетических проб. Снижение степени БрИу было отмечено у 72,7% больных. У 27,3% больных полностью исчез явный и скрытый БрКу, при этом исчезли жалобы на головокружение и неустойчивость при ходьбе, а также купировались нарушения при выполнении статокинетических проб. Результаты всех вызванных вестибулярных реакций до и после мирингопластики свидетельствовали о снижении вестибулярной возбудимости со стороны больного уха в среднем на 19,3±3,6 %. Также следует отметить, что КАСЛ между больным и здоровым ухом уменьшился на 35,6±4,7 %, а ИУ увеличился на 23,5±3,3%.

У больных 2-й группы нарушения при выполнении статокинетических проб, которые фиксировались у части больных, после проведения пробной мирингопластики купировались. Снижение степени явного 8р1Чу произошло у всех больных, а скрытого 8рКу - у 78,6% больных. Результаты ВВР в данной группе больных после пробной мирингопластики свидетельствовали о снижении возбудимости вестибулярного аппарата со стороны больного уха в среднем на 18,8±2,3%. Также следует отметить, что КАСЛ между больным и здоровым ухом уменьшился на 26.5±3,4%, а ИУ увеличился на 12,4±2,9%.

Таким образом, проведённый нами анализ результатов комплексного вестибулологического исследования больных с ХГМ показал выраженное улучшение состояния вестибулярной функции после проведения пробной мирингопластики. Это проявлялось исчезновением или значительным уменьшением выраженности субъективной и спонтанной вестибулярной симптоматики у подавляющего большинства больных, а также и улучшением или нормализацией протекания ВВР. Более выраженную степень снижения раздражения лабиринта и снижение коэффициента асимметрии между лабиринтами мы выявили у больных 1-й группы (полученные данные статистически достоверны).

Можно сделать вывод, что при ХГМ вследствие наличия перфорации барабанной перепонки нарушается микроклимат барабанной полости (происходит снижение температуры внутри барабанной полости из-за постоянного поступления холодного воздуха через перфорацию). Снижается температура промонториальной стенки, т.е. происходит то же, что мы имеем при проведении холодовой калоризации. Это приводит к постоянному раздражению лабиринта с данной стороны. При закрытии перфорации барабанной перепонки амнионом куриного яйца температура в барабанной полости нормализуется, что приводит к снижению возбуждения лабиринта.

Разница между результатами показателей ВВР до и после мирингопластики была более значительной у больных 1-й группы. По-видимому, это связано с тем, что у данной группы больных лабиринт оказался более чувствителен к нарушению микроклимата в барабанной полости

Исходя из выше изложенного, больным с перфоративным средним отитом целесообразно закрывать дефект барабанной перепонки не только с целью улучшения слуха, но и для нормализации вестибулярной функции.

Таким образом, проведённое нами комплексное вестибулологическое исследование при ХГСО показало, что вестибулярные нарушения явные или скрытые встречаются у подавляющего большинства больных, как при ХГЭ, так и при ХГМ и обусловлены как интоксикацией внутреннего уха и/или деструкцией костного лабиринта, так и перфорацией барабанной перепонки, обусловливающей нарушение микроклимата в барабанной полости. Для нормализации вестибулярной функции при ХГСО требуется хирургическое лечение (санация очага инфекции и/или закрытие дефекта барабанной перепонки), которое при лабиринтите должно проводиться в экстренном порядке.

103