Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Особенности эпидемиологии, клинического течения и хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита у населения Крайнего Севера

На правах рукописи

Конаков Николай Александрович

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА У НАСЕЛЕНИЯ КРАЙНЕГО

СЕВЕРА

14.01.03- Болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 ОКГ 2013

Самара-2013

005534122

005534122

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский

университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на

кафедре оториноларингологии имени академика И.Б. Солдатова

Научный руководитель -профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России,

доктор медицинских наук, профессор Еремина Наталья Викторовна

Официальные оппоненты: Заведующий отделом разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России, доктор медицинских наук,

профессор Аникин Игорь Анатольевич

Профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им И.И. Мечникова» Минздрава России доктор медицинских наук,

профессор Пащинин Александр Николаевич

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «_17_ » октября_2013 г. в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 при ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России по адресу: 190013, г. Санкт-Петербург, ул .Бронницкая, д. 9

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи. <

Автореферат разослан « 1С» ийаш 5)013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Дроздова Марина Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема хронического гнойного воспаления среднего уха на протяжении многих лет подвергалась всестороннему изучению вначале как очаг гнойной инфекции, а затем - как одна из причин тугоухости (И.А. Аникин, 2004, 2012; Ю.К. Янов, 2004, 2009; С.Д. Полякова, 2006; 3.3. Камалова, 2009). Не ослабевает интерес к лечению и реабилитации больных с этой патологией и в настоящее время. Методологический подход к лечению и реабилитации больного ведет к необходимости комплексного анализа факторов, приводящих к развитию хронического воспалительного процесса в среднем ухе (C.B. Рязанцев, 2000; C.B. Астащенко, 2011, 2012; Ш.М. Ахмедов, 2011). Медицинская и социальная значимость вопросов реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) определяется длительным течением заболевания, случаями временной и стойкой утраты трудоспособности, дизадаптацией в обществе, вероятностью развития внутричерепных осложнений (A.JI. Гусева, 2006; Ю.П. Ульянов, 2007; J.M. Bernstein, 1992, A.A. Dunne, 2001).

Среди оториноларингологических больных доля лиц с воспалительными заболеваниями среднего уха велика и колеблется в диапазоне 16-25% (В.А. Чаукина и соавт., 2005; А.Ю. Овчинников, 2006; JI.B. Полшкова, 2013). Число детей, страдающих этой патологией, остается на высоком уровне, занимая значительное место в оториноларингологической патологии, и составляет от 12 до 22 % (В.И. Самбулов, 2003; А.И. Крюков, 2010).

Эпидемиологические, социально-экономические, климатические факторы, роль микробного агента, и анатомические особенности строения уха, обуславливают особенности течения хронического гнойного среднего отита, а в дальнейшем и тактику лечения (И.Б. Солдатов, 1997; П.А. Мингболатова, 2008; 3.3. Камалова, 2009; Л.В. Егоров, 2010). Микробиологический состав отделяемого из уха больных, проживающих в разных регионах, может существенно различаться (А.И. Извин, 2001; В.А. Долгов, 2006; A.B. Гуров, 2007; В.П. Ситников, 2013). Изучение этих особенностей актуально для населения Крайнего Севера, проживающего в суровых климатических условиях. С учетом этих данных о распространенности ХГСО, особенностях микрофлоры среднего уха, структуры височных костей и клинического течения, недостаточно отработаны методы лечения этого заболевания у пациентов коренного и некоренного населения Ямальского региона Крайнего Севера. Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения ХГСО у коренного и пришлого населения Крайнего Севера, с учетом эпидемиологии, микрофлоры среднего уха, особенностей строения сосцевидного отростка и клинического течения. Задачи исследования:

1. Изучить распространенность хронического гнойного среднего отита у коренного и пришлого населения Крайнего Севера.

2. Исследовать характер микрофлоры среднего уха при хроническом гнойном среднем отите у коренного и пришлого населения Крайнего Севера.

3. Определить особенности строения височной кости у больных ХГСО среди коренного и пришлого населения Крайнего Севера.

4. Изучить клинические особенности течения хронического гнойного среднего отита у коренного и пришлого населения Крайнего Севера.

5. Разработать схему комплексного лечения при хроническом гнойном среднем отите у коренного и пришлого населения Крайнего Севера, включающую санирующую операцию с последующей ирригационной терапией в раннем послеоперационном периоде и оценить эффективность предложенной комплексной схемы хирургического лечения.

Научная новизна. Получены новые данные о

распространенности ХГСО у коренного и пришлого населения Крайнего Севера. Отмечено более частое возникновения ХГСО у лиц, проживающих в Тазовском районе в 2006 году составила 0,75%о.

Распространенность хронического гнойного среднего отита у коренного взрослого населения в 1,4 раза выше, чем у пришлого (0,75%о, и 0,55%о соответственно), а у детей коренного населения выше в 2,5 раза (0,60%о и 0,24%о). По мере приближения места проживания пациентов к Северному Полюсу отмечалось снижение распространенности ХГСО с 0,48 %о до 0,10%о у коренного и с 0,56%о до 0,08%о у некоренного населения. Выявлена наибольшая распространенность ХГСО у коренного оседлого населения в 30-39 лет (38,70%), коренного кочующего в возрасте 3-15 лет (40,48%), некоренного длительноживущего населения в 3-15 лет (26,8%), лиц, работающих вахтовым методом - 30-39 лет (44,4%). Выявлено, что у пациентов коренного оседлого населения микрофлора среднего уха представлена преимущественно Staphylococcus aureus (55,9%). У коренного кочующего населения - преобладал Streptococcus

epidermidis (67,4%). У некоренного населения в посевах из среднего уха чаще высевались симбиоз Staphylococcus aureus и Streptococcus epidermidis (34,0%). У приезжих лиц, работающих вахтовым методом, в культуре преобладали Staphylococcus aureus и Candida albicans (43,7%).

Установлено, что у пациентов коренного оседлого населения преобладал склеротический тип строения сосцевидных отростков (44,1%), у кочующего - (68,6%), что проявлялось затяжным вялотекущим течением ХГСО. У некоренного населения преобладал пневматический тип строения сосцевидных отростков (72,0%), что характеризовалось выраженностью проявлений ХГСО. По мере приближения места проживания пациентов к Северному Полюсу отмечено снижение пневматизации сосцевидных отростков у коренного оседлого (7,2%), у кочующего - (2,7%), у некоренного населения (65,8%), что определяло характер течения ХГСО. Усовершенствована ушная воронка (патент № 55586 от 02 августа 2006 года) и разработано устройство для ирригационной терапии (патент № 58351 от 27 ноября 2006 года) в комплексной схеме хирургического лечения ХГСО в раннем послеоперационном периоде у коренного и пришлого населения Крайнего Севера.

Доказана большая эффективность комплексного лечения ХГСО, что проявлялось уменьшением срока эпителизации послеоперационной полости, уменьшением показателя койко-дня, снижением повторных госпитализаций.

Практическая значимость работы. Использование данных о наибольшей распространенности хронического гнойного среднего отита у коренного кочующего населения в возрасте 3-15 лет, у

коренного оседлого и лиц работающих вахтовым методом в 30-39 лет, позволило планировать профилактические и лечебные мероприятия у населения Крайнего Севера.

Полученные результаты исследований микрофлоры среднего уха у пациентов коренного и пришлого населения с ХГСО помогают дифференцированно подходить к назначению антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Внедрение в клиническую практику модифицированной ушной воронки (Патент РФ №55586) и нового устройства для ирригационной терапии послеоперационной полости в раннем послеоперационном периоде (Патент РФ №58351) позволило повысить эффективность хирургического лечения пациентов коренного и пришлого населения Крайнего Севера, страдающего хроническим гнойным средним отитом. Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность хронического гнойного среднего отита среди коренного населения Крайнего Севера выше, чем у пришлого: у взрослого населения в 1,4 раза (0,75%о и 0,55%о), у детей - в 2,5 раза (0,60%о и 0,24%о); по мере приближения места проживания пациентов к Северному Полюсу отмечалось снижение распространенности ХГСО до 0,10%о у коренного населения и до 0,08%о у пришлого.

2. Клиническое течение ХГСО, различие микрофлоры, тип строения сосцевидных отростков у коренного и пришлого населения Крайнего Севера различны, что зависит от места проживания пациентов и приближенности к Северному Полюсу.

3. Разработанный комплексный метод лечения, включающий санирующую операцию с ирригационной терапией послеоперационной полости в раннем послеоперационном периоде,

позволяет повысить эффективность хирургического лечения ХГСО у коренного и пришлого населения Крайнего Севера. Внедрение результатов исследования. Метод комплексного лечения пациентов ХГСО с использованием ирригационной терапии применяется в практической работе хирургического отделения Тазовской НРБ и ЛОРотделений Салехардской, Пыть-Яхской окружных больниц.

Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на V Российской научно-практической конференции по оториноларингологии (Москва, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Надым, 2004); заседаниях Салехардского окружного общества оториноларингологов (Салехард, 2004, 2005); заседаниях Самарского областного общества оториноларингологов «Лабиринт» (Самара, 2006, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения академика И.Б.Солдатова (Самара, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них в центральной печати - 4. Получено 2 патента на изобретение (№ 55586 от 2 августа 2006 года, № 58351 от 27 ноября 2006 года). Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы исследования», три главы собственных наблюдений, заключение, выводы и практические рекомендации, библиографический список использованной литературы. Текст иллюстрирован 49 таблицами и 22 рисунками. Список литературы содержит 329 наименований источников, из

которых 236 отечественных и 93 иностранных.

Декларация личного участия автора. Диссертация содержит фактический материал, полученный автором в течение 5 лет. Исследование, обработка и анализ собственного материала выполнялись автором самостоятельно. Доля личного участия в подготовке статей и диссертации 95-100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика собственных наблюдений, методов исследования и лечения. Диссертационное исследование выполнено на материале клинических наблюдений 190 больных хроническим заболеванием среднего уха. Из них 128 пациентам с хроническим эпитимпанитом и эпимезотимпанитом хирургическое вмешательство проведено в Тазовской центральной районной больнице Ямало-Ненецкого автономного округа в 2001-2006 годах. Проведен анализ 2160 медицинских карт детей и подростков школ-интернатов Тазовского района, 340 рентгенограмм и компьютерных томограмм, 371 история болезни больных ХГСО по данным собственных наблюдений и архивного материала.

Среди 190 пациентов (241 ухо), находившихся на лечении, было 86 человек (105 ушей) коренного населения (ненцев), из них 46 (56 уха) оседлого и 40 (49 ушей) кочующего. Пациентов некоренного населения было 104 человека (136 ушей), из них 77 человек (101 ухо), длительно живущих на территории района (10 лет и более), и 27 человек (35 ушей), работающих вахтовым методом.

Среди 86 пациентов коренного населения было 58 (67,4%) мужчин и 28 (32,6%) женщин в возрасте от 20 до 55 лет. Длительность заболевания была в пределах от 2 лет до 50 лет.

Односторонняя локализация патологического процесса отмечена у 67 (77,9%) пациентов: правосторонняя у 35 человек (40,7%), левосторонняя у 32 пациентов (37,2%). Двусторонний характер заболевания зарегистрирован у 19 больных (22,1%).

Среди 104 пациентов некоренного населения было 67 (64,4%) мужчин и 37 (35,6%) женщин в возрасте от 20 до 55 лет. Длительность заболевания у больных была в пределах от 2 лет до 50 лет. Односторонняя локализация патологического процесса выявлена у 72 (69,2%) пациентов: правосторонняя у 44 человек (42,3%), левосторонняя у 28 пациентов (26,9%). Двусторонний характер заболевания зарегистрирован у 32 больных (30,8%).

У 86 больных коренного населения с хронической воспалительной патологией среднего уха вьивлено 18 (20,93%) с эпитимпанитом. Мезотимпанит диагностирован в 39 (45,35%) наблюдениях. Эпимезотимпанит диагностирован в 29 (33,72%) случаях.

Среди 104 пациентов некоренного населения с хроническими воспалительными заболеваниями среднего уха выявлено: с эпитимпанитом - 51 (49,04%), с мезотимпанитом 23 (22,11%), с эпимезотимпанитом - 30 (28,85%).

Обследование пациентов с хроническим гнойным воспалительным процессом среднего уха включало сбор жалоб, анамнеза заболевания, эндоскопическое исследование ЛОРорганов, исследование слуховой функции с заполнением слухового паспорта, тональной пороговой аудиометрии, исследование микрофлоры барабанной полости, рентгенографию в проекции по Шюллеру и Майеру, компьютерную томографию височных костей.

У 128 пациентов с хроническим эпитимпанитом и

и

эпимезотимпанитом был проведен анализ эффективности двух схем лечения. На основе случайного выбора они были разделены на две группы - основную (группа I) составили 58 человек (в нее вошли 25 пациентов (43,1%) коренного населения и 33 пациента (56,9%) некоренного населения), группа контроля (группа И) - 70 человек (22 пациента (31,4%) коренного населения и 48 пациентов (68,6%) некоренного населения). В контрольной группе применяли санирующую операцию по Цауфаль-Левину. Пациентам основной группы дополнительно проводили ирригационную терапию послеоперационной полости в раннем послеоперационном периоде согласно разработанной нами схеме комплексного лечения.

Сравнительную оценку результатов лечения проводили в двух группах больных по состоянию слуховой функции, сокращению срока эпителизации послеоперационной полости, частоты обострений в сроки наблюдения через 3 месяца, 6 месяцев, 1год и 3 года после лечения.

Статистическая обработка материалов диссертации выполнялась на персональном компьютере IBM Pentium III с помощью программы «STATISTICA 8,0» с оценкой полученных результатов методом параметрической и непараметрической статистики. Достоверность различия сравниваемых показателей определяли при р < 0,05 (О.Ю. Реброва, 2006). Для представления клинической эффективности предлагаемого способа хирургического лечения хронического гнойного среднего отита у коренного и некоренного населения Крайнего Севера использовались принципы доказательной медицины (Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер 1998; Г.П. Котельников, A.C. Шпигель, 2000 2012).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Распространенность хронического гнойного среднего отита у населения Тазовского района ЯНАО в 2006 году составляла 1,94%о, что превышала аналогичные показатели (р<0,05) по Ямало-Ненецкому автономному округу в 3 раза (0,65%о), по Тюменской области - в 4,5 раза (0,45%о), по Самарской области - в 7,2 раза (0,27%о).

Анализ состава больных хроническим гнойным средним отитом по полу показал, что лица мужского пола у коренного оседлого населения в 2,4 раза чаще (р<0,05) страдали этим заболеванием, чем лица женского пола, что составляло (70,97% и 29,03%) соответственно. У коренного кочующего населения также в 2 раза было преобладание больных хроническим воспалительным заболеванием среднего уха у лиц мужского пола, чем у женского (66,67% и 33,33%). У некоренного населения Тазовского района лица мужского пола в 2,3 раза чаще страдали хроническим гнойным средним отитом, чем лица женского пола (69,6% и 30,4%). У вахтовиков хроническое воспаление среднего уха в 5 раз чаще (р<0,05) встречалось у лиц мужского пола, чем у женского, что составляло (83,3% и 16,7%) соответственно.

Среди коренного кочующего населения наибольшая распространенность хроническим гнойным средним отитом приходится на возраст от 3-15 лет (40,48%). У лиц некоренного населения (как у длительноживущих, так и работающих вахтовым методом) и коренного оседлого населения, наибольшая распространенность ХГСО приходится на работоспособный возраст 30-39лет (38,70% и 44,4%).

По мере приближения поселков района к Северному Полюсу распространенность хронического гнойного средним отитом у взрослого коренного населения п. Тазовский в 2,5 раза превышал этот показатель у пациентов п. Антипаюта и в 4,8 раза (р<0,05) у больных п. Гыда, что составляло (5,0%о, 2,3%о и 1,0%о). У некоренного населения это соотношение составляло - 5,6%о, 2,6%о, 1,1 %о.

Сравнительная оценка микрофлоры среднего уха у взрослого населения Тазовского района, страдающего хроническим гнойным средним отитом, показала, что в посевах из среднего уха у коренного населения преобладала монофлора. У пациентов коренного оседлого населения наблюдался преимущественно Staphylococcus aureus (в 58,3% случаев). У коренного кочующего населения преобладал в посевах Streptococcus epidermidis (в 68,0% наблюдений). У больных хроническим гнойным средним отитом некоренного населения в посевах из уха чаще встречался симбиоз Staphylococcus aureus и Streptococcus epidermidis (в 41,7% случаев). У вахтовиков преобладал в посевах симбиоз Staphylococcus aureus и Candida albicans - в 43,7% наблюдений. По мере приближения места жительства коренного населения к Северному Полюсу преобладала в посевах монофлора в виде Streptococcus epidermidis (85,2%). У некоренного населения по мере приближения населенных пунктов к Северному Полюсу отмечался рост в посевах симбиоза Staphylococcus aureus и Streptococcus epidermidis - в 68,7%, а также рост монофлоры в виде Staphylococcus aureus - в 18,7%. Эти данные о микрофлоре среднего уха у населения Тазовского района, страдающего ХГСО указывают на необходимость индивидуального подхода в назначении адекватного лечения и реабилитации больных, профилактических мероприятий.

Анализ рентгенологического исследования и компьютерной томографии структуры височной кости пациентов хроническим гнойным средним отитом показал, что у взрослых пациентов, как у коренного кочующего населения, так и оседлого коренного населения, преобладал склеротический тип строения височной кости (68,6% и 44,1%). У пациентов некоренного населения преобладающим был пневматический тип строения сосцевидного отростка (66,7%). У вахтовиков также преобладал пневматический тип строения (72,2%). По мере приближения населенных пунктов к Северному Полюсу у пациентов коренного населения отмечалось увеличение склеротического типа строения сосцевидных отростков (50,0%, 66,7%, 87,5%). У некоренного длительно живущего населения с приближением к Северному Полюсу преобладал пневматический тип строения сосцевидных отростков (68,75%), склеротический тип строения отростков повышался (6,25%, 14,3%, 12,5%). Деструктивные изменения атгико-антральной области встречались как у пациентов некоренного длительно живущего населения (50,0%), работающих вахтовым методом (62,5%), так и у коренного осёдлого населения (43,0%). Тип строения височной кости, а в дальнейшем и характер разрушений определяют течение ХГСО, следовательно, и объем хирургического лечения, а также особенности течения послеоперационного периода, в том числе эпителизацию послеоперационной полости. Характер и особенности течения хронического гнойного среднего отита определяются качественным составом и вирулентностью микрофлоры, а также анатомо-топографическими особенностями структуры височных костей. При обследовании оседлого коренного населения по мере приближения

места проживания больных к Северному Полюсу отмечено следующее: слизистые выделения из уха у больных хроническим гнойным средним отитом, проживающих в п. Тазовский, расположенном на юге района, в 1,8 раза (р<0,05) преобладали над гнойными (64,8% и 35,2%); у пациентов п. Антипаюта, находящегося в центре района, слизистые выделения в ухе отмечались в 4,5 раза чаще (р<0,05), чем гнойные (82,0% и 18,0%), а в п. Гыда у больных оседлого коренного населения гнойных выделений в ухе не выявлено, слизистое отделяемое отмечено в 100,0% наблюдений.

У больных оседлого коренного населения центральный дефект барабанной перепонки встречался наиболее часто: 29,6% - в п. Тазовский, 28,2% - в п. Антипаюта, 27,3% - в п. Гыда. По мере приближения поселков к Северному Полюсу отмечен рост количества пациентов коренного оседлого населения с кондуктивным типом снижения слуха (с 38,9% до 48,5%). Также выявлено снижение количества больных со смешанной формой тугоухости по мере приближения места жительства к Северному Полюсу (с 29,6% до 9,1%). Слух не был снижен у пациентов оседлого коренного населения в 35,7% наблюдений. У коренного оседлого населения во всех группах больных, проживающих в населенных пунктах в. Тазовский, п. Антипаюта и п. Гыда, страдающих хроническим гнойным средним отитом, на аудиограммах преобладало снижение костной проводимости до 20 дБ (63,0%, 66,7% и 78,8%). Снижение воздушной проводимости до 21-40 дБ было преобладающим в п. Тазовский (46,3%), п. Антипаюта (41,0%) и в п. Гыда (45,5%). в диапазоне речевых (1000Гц) частот. Чаще отмечен костно-воздушный интервал от 11 до 20дБ (62,7%)

У больных хроническим гнойным средним отитом кочующего коренного населения, проживающих в Тазовской тундре, слизистые выделения из уха в 6,2 раза встречались чаще (р<0,05), чем гнойные (86,1% и 13,9%). У пациентов, проживающих в Антипаютинской тундре слизистые выделения из уха также в 9,6 раза (р<0,05) преобладали над гнойным отделяемым (90,6% и 9,4%). У больных, проживающих в Гыданской тундре, гнойных выделений из уха не выявлено, слизистые выделения встречались в 100,0% наблюдений. Барабанные перепонки с центральным дефектом чаще встречались у больных п. Тазовский (36,1%), у пациентов п. Гыда и п. Антипаюта преобладал субтотальный дефект (42,9% и 34,4%). Кондуктивный тип снижения слуха чаще выявлен у пациентов, проживающих в Гыданской тундре, чем в Тазовской тундре (53,6% и 33,3%). Смешанный тип тугоухости в 2,6 раза чаще (р<0,05) наблюдался у пациентов Тазовской тундры, чем Гыданской (27,8% и 10,7%). У коренного кочующего населения во всех группах больных, страдающих хроническим гнойным средним отитом, на аудиограммах преобладало снижение костной проводимости 6 - 20 дБ - с 69,4% (п. Тазовский) до 78,6% (п. Гыда) Отмечено статистически значимое увеличение (р<0,05) относительного числа наблюдений с повышением порога воздушной проводимости до 21-40дБ с 33,3% в п. Тазовский, 50,0% в п. Антипаюта и до 53,6% в п. Гыда. Преобладающим был костно-воздушный интервал до ЮдБ (71,9%).

Среди некоренного длительноживущего населения гнойные выделения чаще были выявлены у жителей п. Гыда (81,25%), чем у больных, проживающих в п. Антипаюта, и п. Тазовский, что составляло (77,8% и 73,8%). У некоренного населения чаще

наблюдался дефект барабанной перепонки в задне-верхнем квадранте в п. Тазовский и п. Антипаюта (31,0% и 30,65). У пациентов п. Гыда чаще (р<0,05) отмечен дефект барабанной перепонки в ненатянутой части - в 37,5% наблюдений. У некоренного населения во всех группах больных, страдающих хроническим гнойным средним отитом, на аудиограммах преобладало снижение порогов костной проводимости до 21-40дБ (55,5%). Снижение воздушной проводимости до 41-55 дБ отмечалось в 40,0% наблюдений. Костно-воздушный интервал составлял от 21 до ЗОдБ (38,18%).

У вахтовиков, страдающих ХГСО, в 2,5 раза (р<0,05) преобладали гнойные выделения над слизистыми (71,8% и 28,2%). По мере приближения поселков к Северному Полюсу у пациентов ХГСО гнойное отделяемое из уха встречается реже, чаще выявлялись слизистые выделения. Причем у вахтовиков, проживающих и работающих в п. Тазовский (87,5%) в 1,4 раза чаще (р<0,05) отмечались гнойные выделения из уха, чем в п. Антипаюта, и в 2,3 раза чаще (р<0,05), чем у пациентов, проживающих в п. Гыда, что составляло (61,5% и 60,0%) соответственно. При исследовании барабанных перепонок у пациентов, работающих вахтовым методом, отмечено преобладание дефекта в задне-верхнем квадранте. Причем в п. Антипаюта и Гыда этот дефект барабанной перепонки выявлен чаще в (53,8% и 50,0%) случаев. Среди вахтовиков, страдающих ХГСО и работающих на территории Тазовского района, кондукгивная форма тугоухости чаще отмечена нами в п. Тазовский (37,5%), чем в п. Антипаюта и в п. Гыда (30,8% и 30,0%). Смешанная форма тугоухости у пациентов нарастала по мере продвижения места жительства к Северному Полюсу (62,5%, 69,2% и 70,0%). У

вахтовиков во всех группах больных, страдающих хроническим гнойным средним отитом, на аудиограммах костная проводимость чаще выявлена в диапазоне частот 6-20дБ (в 66,7% случаев), преобладало снижение воздушной проводимости до 21 -40 дБ в 69,2% наблюдений. Костно-воздушный интервал составлял 11-20дБ (69,2%).

Для более эффективного лечения больных хроническим гнойным средним отитом нами предложена ирригационная терапия послеоперационной полости с помощью «Устройства для тимпанодиализа» в раннем послеоперационном периоде (Рис.1).

Рис.1. Схема устройства для ирригационной терапии барабанной полости в раннем послеоперационном периоде

Устройство представлено двуканальной силиконовой трубкой: ирригатором-дренажом, каналы которой соединяют послеоперационную полость с емкостью аппарата, создающего отрицательное давление и емкостью, содержащий раствор

антисептика (патент на полезную модель № 58351 от 27.11.2006 года). В цилиндрическом корпусе размещается шток поршня, разделяющий полость корпуса на две полости: полость отрицательного давления и полость, где находится раствор антисептика, которые соединены с соответствующим каналом ирригационной трубки. Промывание барабанной полости в раннем послеоперационном периоде проводится 4 раза в день 0,02% раствором фурациллина в объеме 20 мл, начиная со 2-х суток, ежедневно в течение 7-10 дней.

Эффективность предлагаемого способа комплексного лечения определялась по критериям - эпителизация послеоперационной полости и исход: «выздоровление», «улучшение», «отсутствие положительного эффекта».

После применения комплексного лечения хронического гнойного среднего отита у основной группы коренного населения эпителизации послеоперационной полости в течение 20-25 дней наблюдалась в 56,0% случаев. В контрольной группе такого эффекта не отмечено. В течение 25-30 дней эпителизация послеоперационной полости чаще отмечалась в основной, чем в контрольной группе (44,0% и 40,9%). Послеоперационная полость эпителизировалась у пациентов коренного населения контрольной группы в течение 30-35 дней в 45,5%, а в течение 35-40 дней в 13,6% наблюдений.

У больных хроническим гнойным средним отитом некоренного населения основной группы после проведения комплексного лечения хронического гнойного среднего отита эпителизации послеоперационной полости в течение 20-25 дней наступала в 30,3% наблюдений. Эпителизация послеоперационной полости в течение 25-30 дней в 3,4 раза чаще выявлялась в основной группе, чем в

контрольной (63,6% и 18,8%). Послеоперационная полость в течение 30-35 дней в 9,2 раза чаще эпителизировалась у пациентов некоренного населения контрольной группы, чем основной (56,2% и 6,1%). Эпителизация послеоперационной полости в течение 35-40 дней наблюдалась в контрольной группе в 25,0%.

За исход «выздоровление» было принято состояние, характеризующееся отсутствием жалоб на гноетечение из уха, наличием сапрофитной микрофлоры в мазке среднего уха, отсутствием рецидива за период в наблюдения не менее 1 года. Исход «улучшение» характеризовался отсутствием жалоб на гноетечение и отоскопических признаков обострения, наличием условно патогенной микрофлоры в мазке среднего уха, не более одного обострения за период исследования. За исход «отсутствие положительного эффекта» было принято состояние больного с жалобами на гноетечение из уха и отоскопическими признаками обострения ХГСО на момент осмотра, наличием патогенной микрофлоры в мазке среднего уха, 2 и более обострений в период исследования 1год и 3 года.

Через 1 год наблюдения после проведенного комплексного лечения (Рис.2) у коренного населения в основной группе «выздоровление» отмечено в 28,60%. В контрольной группе - не отмечалось.

а .._«■«* " ........... 66,70%;] 111111 '

»60* — ■11 ' 3.80' :: 1 11 . .„г.

Выздоровление Улучшение Отсутствие

положительного эффекта

Ш Основная группа ■ Контрольная группа

А

Выздоровление Улучшение Отсутствие

положительного эффекта

в Основная групп» Контрольная группа

Б

Рис.2. Эффективность комплексного лечения хронического гнойного среднего отита через 1 год после операции у коренного (А) и некоренного (Б) населения

«Улучшение» в основной группе в 1,4 раза чаще наблюдалось, чем в контрольной группе (47,60% и 33,30%). «Отсутствие положительного эффекта» у коренного населения в 2,8 раза чаще наблюдалось в контрольной группе, чем в основной (66,70% и 23,80%).

У пациентов некоренного населения после комплексного лечения «выздоровление» выявлено в 16,7% наблюдениях. В контрольной группе такого исхода не отмечено. «Улучшение» у пациентов некоренного населения в 1,2 раза чаще отмечалось в основной группе,

чем в контрольной (37,50% и 31,80%). «Отсутствие положительного эффекта» у пациентов некоренного населения в 1,5 раза чаще наблюдалось у пациентов контрольной группы, чем основной (68,20 % и 45,80%).

Через 3 года наблюдения после проведенного комплексного лечения (Рис.3) у коренного населения в основной группе «выздоровление» отмечено в 20,80%. В контрольной группе «выздоровление» не отмечено.

Выздоровление

Улучшение

Отсутствие положительного эффекта

е Основная группа ■ Контрольная группа

А

Выздоровление Улучшение Отсутствие

положительного эффекта

В Основная группа ■ Контрольная группа

Б

Рис. 3. Эффективность комплексного лечения больных хроническим гнойным средним отитом через 3 года после операции у коренного (А) и некоренного (Б) населения

Исход «улучшение» в 2 раза чаще наблюдался в основной группе, чем в контрольной (37,50% и 18,20%). Отсутствие положительного эффекта» у коренного населения в 2 раза чаще наблюдалось в контрольной группе, чем в основной (81,80% и 41,70%).

У пациентов некоренного населения после комплексного лечения «выздоровление» выявлено в 8,7% наблюдениях. В контрольной группе такого исхода не отмечено. «Улучшение» у пациентов некоренного населения в 2,6 раза чаще отмечалось в основной группе, чем в контрольной (30,40% и 11,50%). «Отсутствие положительного эффекта» у пациентов некоренного населения в 1,4 раза чаще наблюдалось у пациентов контрольной группы, чем основной (88,50% и 60,90%).

Поскольку распределение больных по полученным исходам во всех группах соответствовало «нормальному» была проведена сравнительная оценка эффективности лечения на основе принципов доказательной медицины по параметрам: частота неблагоприятных исходов в основной группе (ЧИЛ), частота неблагоприятных исходов в контрольной группе (ЧИК), снижение относительного риска (СОР) -относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе лечения к числу неблагоприятных исходов в контрольной группе снижение абсолютного риска (САР).

Число больных с неблагоприятным исходом по отсутствию улучшения от проведенного хирургического лечения в основной и контрольной группе у пациентов коренного населения через 1 год наблюдения: ЧИЛ=24%; ЧИК=67%; СОР= 64%; САР= 43%;ЧБНЛ= 2,3 (ДИ 2-16); Шо= 0,31; Шк= 2,03; ОШ = 0,15. Риск возникновения неблагоприятного исхода по окончании комплексного лечения

хронического гнойного среднего отита у коренного населения в 6,5 раз меньше, чем после санирующей операции на среднем ухе по общепринятой методике.

Число больных с неблагоприятным исходом по отсутствию улучшения от проведенного хирургического лечения в основной и контрольной группе у пациентов некоренного населения через 1 год наблюдения: ЧИЛ = 46%; ЧИК= 68%;СОР= 32%; САР= 22%; ЧБНЛ= 4,5 (ДИ 2-16); Щ, = 0,85; Шк = 2,12; ОШ = 0,40. Риск возникновения неблагоприятного исхода по окончании комплексного лечения хронического гнойного среднего отита у некоренного населения в 2,5 раз меньше, чем после санирующей операции на среднем ухе по Цауфаль-Левину.

Число больных с неблагоприятным исходом по отсутствию улучшения от проведенного хирургического лечения в основной и контрольной группе у пациентов коренного населения через 3 года наблюдения: ЧИЛ= 42%; ЧИК= 82%; СОР= 49%; САР= 40%; ЧБНЛ= 2,5; Шо = 0,79; Шк = 4,55; ОШ = 0,17. Риск возникновения неблагоприятного исхода по окончании комплексного лечения хронического гнойного среднего отита у коренного населения в 5,8 раз меньше, чем после санирующей операции на среднем ухе по Цауфаль-Левину.

Число больных с неблагоприятным исходом по отсутствию улучшения от проведенного хирургического лечения в основной и контрольной группе у пациентов некоренного населения через 3 года наблюдения: ЧИЛ= 61%; ЧИК= 88%; СОР= 31%; САР= 27%; ЧБНЛ= 3,7 (ДИ 2-16); .Шо = 1,56; Шк = 7,33; ОШ = 0,21. Риск возникновения неблагоприятного исхода по окончании комплексного

лечения хронического гнойного среднего отита у некоренного населения в 4,7 раз меньше, чем после санирующей операции на среднем ухе по Цауфаль-Левину.

Полученные данные свидетельствуют о преимуществах комплексного лечения хронического гнойного среднего отита, включающего санирующую операцию и ирригационную терапию в раннем послеоперационном периоде, как у коренного, так и некоренного населения Тазовского района в ближайший и отдаленный (через 1год и 3 года) послеоперационный период в сравнении с санирующей операцией на среднем ухе по Цауфаль-Левину.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность хронического гнойного среднего отита у населения, проживающего в условиях Крайнего Севера (в Тазовском районе Ямало-Ненецкого автономного округа) составила в 2006 году 0,75%о; У коренного взрослого населения была в 1,4 раза выше, чем у пришлого (О,7596о, и 0,55%о соответственно), а у детей коренного населения выше в 2,5 раза (0,60%о и 0,24%о). По мере приближения места проживания пациентов к Северному Полюсу отмечалось снижение распространенности ХГСО до 0,08%о - 0,10%о. Среди коренного кочующего населения наибольшая распространенность ХГСО приходится на возраст 3-15 лет (40,48%), некоренного длительноживущего населения - 26,8%. У коренного оседлого населения и вахтовиков распространенность ХГСО наблюдается в 30-39 лет (38,70% и 44,4% соответственно).

2. Микрофлора среднего уха при ХГСО у коренного населения была представлена преимущественно монокультурой: у оседлого

Staphylococcus aureus (в 58,3%), у кочующего - Streptococcus epidermidis (в 68,0%). По мере приближения места жительства к Северному Полюсу в посевах преимущественно встречался Streptococcus epidermidis (85,2%). У некоренного населения, проживающего постоянно на территории Тазовского района Ямало-Ненецкого автономного округа. в посевах из среднего уха преобладала (в 41,7%) смешанная флора - Staphylococcus aureus и Streptococcus epidermidis. У некоренного населения, работающих вахтовым методом. в посевах наряду с Staphylococcus aureus встречалась Candida albicans (43,7%). По мере приближения места проживания к Северному Полюсу отмечался рост в посевах симбиоза Staphylococcus aureus и Streptococcus epidermidis до 68,7%.

3. По данным рентгенографии и компьютерной томографии височной кости у коренного кочующего и оседлого населения преобладал склеротический тип строения сосцевидных отростков (68,6% и 44,1%). У пациентов некоренного населения с ХГСО преобладающим был пневматический тип строения сосцевидных отростков - длительноживущего (75,0%), вахтовиков (72,2%). По мере приближения места проживания к Северному Полюсу отмечена тенденция к увеличению доли склеротического типа сосцевидного отростка.

4. У коренного населения Крайнего Севера хронический гнойный средний отит в характеризуется центральным дефектом (28,6%) или субтотальным дефектом барабанной перепонки (30,1%), скудными слизистыми выделениями (79,4%) и кондуктивным характером тугоухости со средней потерей слуховой чувствительности на речевые частоты по воздушному звукопроведению 21-40дБ у (44,4%).

У некоренного населения преобладали краевой дефект барабанной перепонки (57,3%), обильные гнойными выделения из уха (77,3%), тугоухость смешанного характера со средней потерей на речевых частотах по воздушному звукопроведению 41-55 дБ (40,0%).

5. Разработанный комплекс лечебных мероприятий при ХГСО с выполнением санирующей операции и ирригационной терапии послеоперационной полости в раннем послеоперационном периоде позволил сократить время эпидермизации послеоперационной полости и срок лечения в стационаре у коренного и пришлого населения Крайнего Севера.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании профилактических и лечебных мероприятий у населения Крайнего Севера необходимо использовать дифференцированный подход с учетом наибольшей распространенности ХГСО в возрастных группах: у коренного кочующего населения наибольшая распространенность ХГСО приходится на возраст 3-15 лет. У коренного оседлого населения и лиц, работающих вахтовым методом, наибольшая распространенность этого заболевания наблюдается в 30-39 лет и показателя распространенности этого по мере приближения места проживания к Северному Полюсу.

2. У пациентов коренного и пришлого населения с ХГСО с учетом особенностей микрофлоры среднего уха необходимо использовать антибактериальные препараты широкого спектра. У приезжих, работающих вахтовым методом, учитывая в посевах из уха наряду с Staphylococcus aureus Candida albicans требуется дополнительное включение средств противогрибкового действия.

3. Для определения лечебной тактики (объем хирургического вмешательства) у пациентов коренного и пришлого населения, страдающих ХГСО необходимо включить в диагностический алгоритм метод компьютерной томографии височной кости для определения характера разрушений височной кости (особенно у коренного населения).

4. Для оптимизации лечения при ХГСО у лиц коренного и пришлого населения Крайнего Севера целесообразно использовать после выполнения санирующей операции на среднем ухе ирригационную терапию послеоперационной полости в раннем послеоперационном периоде.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Конаков H.A. Сравнительная оценка болезненности хроническим гнойным средним отитом у детей Тазовского района // Научный вестник.- Салехард, 2002.-№3.- С.12-12.

2. Конаков H.A. Антибактериальный препарат ципромед (ципрофлоксацин) в реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом у коренного населения Крайнего Севера // Научный вестник.- Салехард, 2003.-№12,- С 28-28.

3. Конаков H.A. Кандибиотик в лечении и реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом у населения Крайнего Севера // Научный вестник.- Салехард, 2003.-№13.- С.21-21.

4. Еремина Н.В., Конаков H.A. Особенности хронического гнойного среднего отита в условиях Крайнего Севера // Материалы V Всероссийской конференции оториноларингологов. Тезисы докладов.- Москва, 2006.- С.98-98.

5. Еремина Н.В., Конаков H.A., Владимирова Т.Ю. Особенности микрофлоры полости носа и среднего уха у больных хроническим гнойным средним отитом. проживающих в условиях Крайнего Севера // Медицинская наука и образование Урала.- 2007.- №5/49.- С.93-96.

6. Конаков H.A., Н.В. Еремина. Анатомо-топографические особенности строения височных костей у больных хроническим гнойным средним отитом, проживающих в условиях Крайнего Севера // Научный вестник.- Салехард, 2007.-№34.- С.24-26.

7. Еремина Н.В., Конаков H.A. Сравнительная оценка микрофлоры полости носа и среднего уха у больных хроническим гнойным средним отитом, проживающих в условиях Севера // Российская оториноларингология.- 2012.- №6/61.- С.66-70.

8. Конаков H.A. Еремина Н.В. Обоснование и планирование профилактических и лечебных мероприятий по снижению хронического гнойного среднего отита у населения Крайнего Севера // Медицинская наука и образование Урала.- 2013.- №2/49.-С.143-145.

9. Конаков H.A., Еремина Н.В. Повышение эффективности хирургического лечения хронического гнойного среднего отита у населения Крайнего Севера с помощью тимпанодиализа в послеоперационном периоде // Российская оториноларингология.-2013.- №4/61.- С.46-51.

10. Патент 55586 Российская федерация, МПК A61F 11/00 (2006.01). Ушная воронка / Конаков H.A., Еремина Н.В., заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО СамГМУ федерального

агентства по здравоохранению и социальному развитию - № 2006104860/22; заявл.16.02.2006; опубл. 27.08.2006, Бюл.№ 24. 11. Патент 58351 Российская федерация, МПК A61F 11/00 (2006.01). Устройство для тимпанопункции и тнмпанодналнза / Конаков H.A., Еремина Н.В., заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО СамГМУ федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию - № 2006120164/22; заявл.08.06.2006; опубл. 27.11.2006, Бюл.№ 33.

СОКРАЩЕНИЯ

ХГСО - хронический гнойный средний отит

ЧИЛ - частота неблагоприятных исходов в основной группе

ЧИК - частота неблагоприятных исходов в контрольной группе

СОР - снижение относительного риска

САР - снижение абсолютного риска

Шо - шанс развития неблагоприятного исхода в основной группе Шк - шанс развития неблагоприятного исхода в контрольной группе ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить комплексным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта у одного больного ОШ - отношение шансов