Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Медико-экономическая и социальная эффективность метода симультанной риноотохирургии хронического гнойного среднего отита

На правах рукописи 4841837

ИСАЧЕНКО Вадим Сергеевич

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА СИМУЛЬТАННОЙ РИНООТОХИРУРГИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА

14.01.03 - болезни уха, горла и нсса 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Санкт-Петербург 2011

3 I ПАР 2937

4841837

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук профессор

ГОВОРУН Михаил Иванович,

доктор медицинских наук КОРНЕЕНКОВ Алексей Александрович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ДИСКАЛЕНКО Виталий Васильевич доктор медицинских наук профессор ТЕГЗА Василий Юрьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «_» апреля 2011 года в 14 часов на заседании совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан «___марта 2011 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА

доктор медицинских наук КУЛИКОВ Алексей Николаевич

Актуальность темы исследования

Одной из актуальных проблем современной оториноларингологии является проблема лечения и профилактики хронического гнойного среднего отита, который по-прежнему занимает значительный удельный вес, и не только приводит к снижению социальной и деловой активности, ухудшению качества жизни больных, но и нередко вызывает тяжелые внутричерепные осложнения. По данным отечественных и зарубежных авторов этим заболеванием страдает от 1,5 д о 4 % населения. Социальная значимость хронического гнойного среднего отита состоит в нарушении работоспособности у лиц наиболее зрелого возраста - 25-50 лет, в связи с чем, заболевание наносит определенный экономический ущерб государству. Можно выделить еще один аспект проблемы: хирургическое лечение больных хроническим гнойным средним отитом является длительным и дорогостоящим. Внедрение в медицинскую практику принципиально новых лечебно-диагностических методик и лекарственных средств вылилось в несомненные преимущества, вместе с тем, весьма заметно повысило стоимость оказания медицинской помощи. В результате государства всего мира, пытаясь обеспечить высококачественную охрану здоровья, столкнулись с определенными трудностями контроля над расходами на медицинскую помощь. В последние десятилетия стало весьма ощущаться несоответствие между потребностью в медицинской помощи и ресурсами здр авоохран ен ия.

Анализ тенденции развития хирургических методов лечения хронического гнойного среднего отита в последние десятилетия показывает, что в настоящее время все больше отохирургов склоняется к совмещению санирующего и реконструктивного этапов при операции на ухе. а ряд хирургов — к совмещению тимпанопластики с проссдеиием реконструктивного вмешательства на полости носа и околоносовых пазухах. То есть, разработан принципиально новый методологический подход к хирургическому лечению больных хроническим гнойным средний отитом, а именно симультанная хирургия.

На современном этапе развития бюджетной системы финансирования и, в частности, системы медицинских учреждений РФ, эффективность одного из двух методов лечения принято рассматривать с клинических, социальных и экономических позиций. При этом эффективность должна учитывать совокупность положительных эффектов применения медицинских технологий и отрицательных побочных эффектов.

Если схожие по клиническому эффекту методы лечения различаются по социальной эффективности и требуют различные затраты, то наименее дорогая и более социально адаптированная технология, естественно, должна считаться технологией выбора.

Принимая во внимание вышесказанное, вопрос о медико-экономическом и социальном обосновании способа симультанной хирургии

хронического гнойного среднего отита подлежит изучению. Именно в этом аспекте данное исследование является актуальным.

Цель исследования

Оценить эффективность одномоментного комплексного хирургннческого лечения (симультанной риноогохирургии) хронического гнойного среднего отита с клиничских, социальных и экономических позиций.

Основные задачи исследования

1. Оценить современные методы хирургического лечения хронического гнойного среднего отита, их достоинства и недостатки.

2. Провести выборку больных с хроническим гнойным средним отитом, подвергшимся хирургическому традиционному и симультанному способу лечения.

3. Изучить результаты лечения больных хроническим гнойным средним отитом при традиционном и симультанном методах хирургического лечения.

4. Сравнить результативность рассмотренных методов оперативного лечения и выявить наиболее эффективный способ лечения с позиций клинической, экономической и социальной эффективности.

5. Дать обоснованные рекомендация по тактике хирургического лечения хронического гнойного среднего отита.

Научная новизна п теоретическая значимость

Впервые в отоларингологии изучен метод симультанного хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом с медико-экономических и социальных позиций.

На большом клиническом материале проведена сравнительная оценка эффективности симультанной хирургии при лечении хронического гнойного среднего отита, проанализированы результаты оценки качества жизни больных хроническим гнойным средним отитом после перенесенного хирургического вмешательства, проведен анализ и сопоставление социальной результативности традиционного и симультанного методов хирургического лечения.

Впервые разработана модель выбора тактики хирургического лечения больных хроническим средним гнойным отитом, а также ее табличный алгоритм.

Значимость работы настоящего исследования заключается в том, что для больных хроническим гнойным средним отитом разработан алгоритм, позволяющий на основе жалоб, анамнеза, клинических данных и данных специальных методов исследования выбрать оптимальный метод хирургического лечения данной патологии .

Разработаны практические рекомендации по лечению хронического гнойного среднего отита.

Основные положения диссертации, «ыноснмые на защиту

1. Перед хирургическим лечением хронического гнойного среднего отита целесообразно проведение ринологического этапа операции (по показаниям). При традиционном этапном лечении временной разрыв между ринологическим и ушным этапами составляет несколько месяцев, при симультанном методе лечения этапы объединены в одно хирургическое вмешательство.

2. Клинические результаты тимпаноплзстики, выполненной в условиях симультанной операции, ¡фактически не отличаются от результатов, полученных в результате раздельного хирургического лечения больных с патологией полости носа и с хроническим гнойным средним отитом.

3. Симультанная хирургия является клнкихо-экономпчееки и социально более эффективным методе.! лечения больных хроническим гнойным средним отитом по сравнению с традиционным этапным лечением, что позволяет сократить число госпитализаций и операций, сократить продолжительность лечения и сроков реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом, существенно снизить стоимость лечения больных с данной патологией.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертационного исследования внедрены в научно-исследовательский процесс на кафедре отоларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова и используются в научно-исследовательских работах, Исправленных на разработку новых методов лечения больных хроническим гнойным средним отитом.

Материалы диссертации использз'югся в учебном процессе на факультетах подготовки врачей, факультете руководящего медицинского состава, в клинической ординатуре и на циклах последипломного усовершенствования врачей.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации обсуждались на пленарных заседаниях Санкт-Петербургского научного общества оториноларингологов и отоневрологической подсекции общества в 2007, 2008 и 2009 годах, на Всероссийской юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей», посвященной 90-летию основания кафедры оториноларингологии СПб МАПО (Санкт-Петербург, 2007 г.), на конференции, посвященной 115-летию основания кафедры оториноларингологии ВМедА (Санкт-Петербург, 2008 г.), на научной конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2007, 2008 и 2009 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реконструктивной оториноларингологии в мирное и военное время» (Санкт-Петербург, 2010 г.).

По теме диссертационного исследования опубликовано 10 печатных работ, 4 из которых — в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, научных и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 122 источников (98 отечественных и 24 зарубежных). Результаты исследований представлены в 40 таблицах. Работа иллюстрирована 11 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование проводилось в клинике оториноларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова и включало в себя сравнительный анализ результатов обследования и лечения больных хроническим гнойным средним отитом, в частности - мезотимпанитом.

Для выполнения поставленных целей и решения основных задач исследования было обследовано 98 пациентов с основным заболеванием «хронический гнойный мезотимпаннт», находившихся на стационарном лечении в клинике оториноларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Из них 58 больным (59,2%) проводилось традиционное этапное хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита; 40 больным (40,8%) проводилось одноэтапное хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита.

При исследовании анамнеза 58 больных (I группы) хроническим гнойным средним отитом установлено, что у ряда больных ранее были выполнены оперативные вмешательства в полости носа с целью санации

очагов инфекции и коррекции внутриносовых структур для улучшения или восстановления носового дыхания. В табл. 1 отмечены те виды оториноларингологических операций, которые выполнялись в полости носа.

Таблица 1.

Частота и структура ранее перенесенных оперативных вмешательств на ЛОР-органах у больных хроническим гнойным средним отитом.

Операция Количество больных

Абсолютное Относительное в группе(%)

Септум-операция 35 60,3 (46,6+73,0)

Механическая дезинтеграция нижних носовых раковин 40 69,0 (55,5+80,5)

Частичная конхотомия 13 22,4 (12,5+35,3)

Частичная этмоидотомия 2 3,4 (0,4+11,9)

Микромаксиллотомия 3 5,2 (1,1+14,4)

Аденотомия 2 3,4 (0,4+11,9)

Ранее оперативные вмешательства из 58 больных хроническим мезотимпанитом перенесли 57 больных (98,3% (90,8%-И 00%) наблюдений в группе). Как видно из данных, представленных в табл. 3, всего больным хроническим мезотимпанитом были выполнены 95 тех или иных оперативных вмешательств (практически было выполнено по две операции у каждого больного). Наиболее часто выполнялась септум-операция - 35 больных (60,3% (46,6+73,0) наблюдений) и механическая дезинтеграция нижних носовых раковин - 40 больных (69,0% (55,5+80,5)).

В результате проведения оториноларингологического обследования были установлены сопутствующие заболевания ЛОР органов у больных хроническим гнойным средним отитом.

Искривление перегородки носа встречалась у 35 пациентов. Патологические изменения нижних носовых раковин встречалась у 39 человек. При эндоскопическом осмотре у 2 человек были обнаружены увеличенные аденоидные вегетации, которые прикрывали устья слуховых труб. Обтурация устьев слуховых труб гипертрофированными задними концами нижних носовых труб встречались у 2 больных, полипом- у 2 пациентов. По данным эндоскопического исследования у 27 человек диагносцирован вазомоторный тубосальпингит.

После предварительного полного обследования в амбулаторных условиях все пациенты были прооперированы на 1-е сутки после поступления в клинику. Всем пациентам была выполнена тимпанэпластика, которая включала в себя санирующий и пластический этапы операции. Одновременно, в случае дефекта в звукопроводящей системе среднего уха, проводилась и ее функциональная реконструкция (постановка протеза). Объем хирургического вмешательства окончательно определятся после тимпанотомии и ревизии структур среднего уха.

При наличии сопутствующей патологии пациентам выполнялось одномоментное риноотохируршческое вмешательство. Первым этапом выполнялась коррекция внутриносовых структур. Объем ринологического этапа операции представлен в табл. 2.

Таблица 2.

Объем ринологического этапа хирургического лечения при од поэтапном способе у больных

Объем ринологического этапа оперативного лечения Коли-чество случаев Доля внутри группы, % Доля среди всех пац-в, %

септум- операция, механическая дезинтеграция нижних носовых раковин 16 40 (24,9+56,7) 16,3 (9,6+25,2)

септум- операция, вазотомия нижних носовых раковин б 15 (5,7+29,8) 6,1 (2,3+12,9)

септум- операция, механическая дезинтеграция нижних носовых раковин, частичная конхотомия, аденотомия 1 2,5 (0,1+13,2)

септум- операция, механическая дезинтеграция нижних носовых раковин, частичная конхотомия 8 20 (9,1+35,6) 8,2 (3,6+15,5)

септум- операция, механическая дезинтеграция нижних носовых раковин, микромаксиллотомия, частичная гаймороэтмоидотомия 1 2,5 (0,1+13,2) 1,0 (0+5,6)

механическая дезинтеграция нижних носовых раковин, частичная конхотомия 2 5,0 (0,6+16,9) 2,0 (0,2+7,2)

септум- операция, механическая дезинтеграция нижних носовых раковин, частичная гаймороэтмоидотомия 1 2,5 (0,1+13,2) 1,0 (0+5,6)

механическая дезинтеграция нижних носовых раковин 1 2,5 (0,1+13,2) 1,0 (0+5,6)

септум- операция, вазотомия нижних носовых раковин, частичная конхотомия 1 2,5 (0,1+13,2) 1,0 (0+5,6)

механическая дезинтеграция нижних носовых раковин, частичная конхотомия, аденотомия 1 2,5 (0,1+13,2) 1,0 (0+5,6)

Контрольные обследования для оценки морфологических и функциональных результатов проводили через 1 месяц, через 6 месяцев и через один год после оперативного лечения (тимпанопластики).

Клинический эффект операционного лечения в ближайший послеоперационный период (Iмесяц после операции) оценивали с помощью методики, разработанной И.И. Островским с соавторами (2001).

В отдаленном периоде (1год после операции) после тимпанопластики учитывали вентиляционную функцию слуховой трубы и степень восприятия звуков по воздушному и костному з пуко про веде! ш ю, а так же величину костно-воздушного интервала.

Для оценки социальных результатов лечения были использованы опросники оценки удовлетворенности пациента (по M.Gray) и общепризнанный опросник SF-36.

Для оценки медико-экономической эффективности применялся клинико-экономический анализ.

Для статистической обработки результатов исследования использовались методы математической статистики, включающие к себя методы расчета числовых характеристик случайных величин, проверки статистических гипотез, кросстабуляции, дискриминантнсго анализа и методы построения деревьев классификации.

Точная оценка доверительного интервала для относительных ч?стог производилась по биномиальному распределению (Юнкеров З.И. , 2000. -140 е.). Для обозначения границ 95% доверительного иитериала использовался символ «-з-», разделяющий верхнюю и нижнюю границы 95%-го доверительного интервата истинного среднего значения случайной величины.

Проверка статистических гипотез зависимостей исхода лечения пациентов от используемого подхода к хирургическому лечению проводилась с помощью непараметрических методов статистического анализа по критерию у_2 Пирсона (Ючкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002.; Боровиков В.П., Боровиков И.П., 1997.).

Математическая обработка результатов проведенных исследований производилась на ЭВМ в программе Statistica 6.0 (StatSoft, Inc.).

Основные результаты проведенного исследования

Первичные результаты оценивали через один месяц после операции. Контрольное обследование проводили через 12 месяцев после тимпанопластики.

Оценка проводилась после удаления тампонов из наружного слухового прохода и через 1 месяц после оперативного лечения. Морфологические результаты лечения представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Критерии морфологического благополучия у больных хроническим гнойным средним отитом через 1 месяц после операции при традиционном этапном

лечении.

Критерии Количество больных

Абсолютное Относительное в группе

Минимальный отек кожи наружного слухового прохода, трансплантата 55 94,8 (85,6-98,9)

Стабильное правильное положение трансплантата 56 96,6 (88,1-5-99,6)

Прочная консолидация контактаруемых тканей 54 93,1 (83,3+98,1)

Признаки микрокровоизлияний по периферии трансплантата к 12 - 15 суткам послеоперационного периода или раньше 18 31,0 (19,5+44,5)

Восстановление проходимости слуховой трубы в течение 4-6 суток после операции 54 93,1 (83,3+98,1)

Прекращение поступления раневого экссудата в носоглотку не позднее, чем к 10 - 12 суткам послеоперационного периода 58 100

Через 12 месяцев проводилось контрольное обследование, этом эффект операции оценивали по критериям, предложенным О.Н. Борисенко (2001. Данные результаты представлены в табл. 4-5.

Таблица 4.

Морфологические результаты тимпанопластики у больных хроническим гнойным средним отитом через 12 месяцев после операции при традиционном этапном лечении.

Результаты Количество больных

Абсолютное Относительное в группе

1 2 3

Форма наружного слухового прохода 52 89,7 (78,8+96,1)

Целостность хрящевого барабанного кольца 58 100

Положение неотимпанальной мембраны 57 98,3 (90,8+100)

Продолжение таблицы 4

1 2 3

Отсутствие перфорации или втяжения 56 96,6 (88,1-5-99,6)

Отсутствие ретракционного кармана 55 94,8 (85,6+98,9)

Отсутствие резидуальной холестеатомы 58 100

Таблица 5.

Критерии функционального благополучия у больных хроническим мезотимпанитом через 12 месяцев после операции при традиционном этапном лечении.

Критерии Количество больных

Абсолютное Относительное в группе

Флюктуирующий характер слуховой функции в течение первой недели послеоперационного периода, зависящий от глотательных движений 56 96,6 (88,1+99,6)

Установленный и малодинамичный субъективный уровень слуховой функции при резком повороте и наклоне головы с 7 - 10 суток послеоперационного периода 55 94,8 (85,6+98,9)

Отсутствие ФУНГа 58 100

Отсутствие свиста и гула в ушах 57 98,3 (90,8+100)

Наличие пульсирующего шума в оперированном ухе в течение 3-4 суток послеоперационного периода при наклонах головы или других ортостатических трансформациях 50 86,2 (74,6+93,9)

Стабильный социально полноценный уровень слуховой функции, подтвержденный аудиометрией с 10 -12 суток послеоперационного периода 57 98,3 (90,8+100)

При контрольном обследовании после операции определялись пороги восприятия звуков по воздушному и костному звукопроведению и величину костно-воздушного разрыва.

Усредненный костно-воздушный разрыв после операции у больных хроническим гнойным средним отитом через 1 месяц составил 17,8 + 3,08 дБ.

Контрольная тимпанометрия (импедансометрия) позволила установить, что у большинства больных восстановилась нормальная барофункция среднего уха (тимпанограмма типа А была установлена у 53 больных.

Исходы функционально-реконструктивных операций на среднем ухе (тимпанопластики) представлены в табл. 6. (Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 1993)

Таблица 6.

Исход тимпанопластики у больных Г группы. _

Исходы абс., (%)

Полное выздоровление с восстановлением слуховой и тубарной функций без формирования перфорации барабанной перепонки 52(89,7 (78,8-5-96,1))

Выздоровление без формирования перфорации, но с сохранением тубарных дисфункций 2(3,44 (0,4*11,9))

Формирование сухого перфоративного отита, но с сохранением тубарных дисфункций 2(3,4 (0,4-И 1,9))

Формирование адгезивного отита с нарушением в той или иной степени тубарных функций 1 (1,7 (0+9,2))

Развитие хронического гнойного перфоративного среднего отита 0

Как видно из данных, представленных в таблице 6, большинство больных при традиционном лечении (78,8% - 96,1%) имели полное выздоровление с восстановлением слуховой и тубарной функции без формирования перфорации барабанной перепонки.

Общие, клинические результаты обследования и лечення больных хроническим гнойным средним отитом, полученные как при анализе анамнестических показателей, так и по данным всестороннего обследования, представлены в табл. 7.

Таблица 7.

Частота и структура ранее перенесенных оперативных вмешательств на ЛОР-органах у больных хроническим гнойным средним отитом.

Операция Количество больных

Абсолютное Относительное в группе (%)

1 2 3

Септум-операция 35 60,3 (46,6+73,0)

Механическая дезинтеграция нижних носовых раковин 40 69,0 (55,5+80,5)

Продолжение таблицы 7

1 2 3

частичная конхотомия 13 22,4(12,5+35,3)

Частичная этмоидотомия 2 3,4(0,4+11,9)

Микромаксиллотомия 3 5,2(1,1+14,4)

Аденотомия 2 3,4(0,4+11,9)

Как видно из данных, представленных в табл. 7 данных, всего

больным хроническим гнойным средним отитом было выполнено 95 тех или иных оперативных вмешательств, т.е в среднем по 1,6 операции.

Сроки поступления больных после этапа предварительной санации носа и околоносовых пазух для проведения составили 8,4 + 0,62 месяца.

При этом средняя продолжительность лечения больных I группы составила: 6,3 + 1,4 суток стационарного лечения сопутствующей патологии ЛОР органов, 24,1 + 11,1 суток стационарного лечения при тимпанопластике. Общая продолжительность стационарного лечения составила 30,5 + 11,5 суток.

Оценивая в целом результаты лечения больных с хроническими гнойными средними отитами при традиционном этапном лечении, как положительные (устойчивый морфологический результат, улучшение слуховой функции у большинства больных), можно говорить о хороших клинических результатов лечения. У 78,8% до 96,1% больных наблюдалось полное выздоровление, т.е. восстановлена годность к службе в Вооруженных силах без ограничений.

Медико-экономические результаты проводились на основании инструкции по расчету медицинских услуг, утвержденная Министром здравоохранения РФ № 01-23/4-10 от 10.11.1999 года и Президентом Российской академии медицинских наук № 01-02/41 от 10.11.1999 года.

Полученные данные представлены в табл. 8.

Таблица 8.

Средние затраты на традиционное этапное лечение одного больного.

Показатели Средние затраты (руб.)

1 2

Стоимость предыдущего (ринологического) оперативного 6525,86

лечения

Стоимость ушного этапа лечения 50974,13

Общая стоимость хирургических 57500

лечений

Потери экономики вследствие амбулаторного лечения в год 25612,75

Средние затраты на лечение хронического гнойного среднего отита при этапном способе составили 57500 рублей.

40 больным было проведено симультанное хирургическое вмешательство. После обследования и госпитализации, больные на 1-2 сутки были прооперированы. Все 100% случаев симультанного оперативного вмешательства проводились под обшей анестезией.

Частота и структура одномоментных с тимпанопластикой операций у больных хроническим гнойным средним отитом представлены в табл. 9.

Таблица 9.

Частота и структура одномоментных с тимпанопластикой операций.

Операция Больные хроническим гнойным средним отитом-мезотнмпанитом

Абс. Отн в группе. (%)

Септум-опграция 35 87,5 (73,2+95,8)

Механическая 40 100

дезинтеграция нижних

носовых раковин

Конхотомия 13 32,5(18,6+49,1)

Эгмоидотомия 2 5 (0,6+16,9)

Микромаксиллотомия 3 7,5 (1,6+20,4)

Аденотомия 2 5 (0,6+16,9)

Частичная 2 5 (0,6+16,9)

гаймороэтмоидотомия

Ринопластика 1 2,5 (0,1+13,2)

Объем ринологического этапа определялся объемом патологических изменений в полости носа, обусловливающие дисфункцию слуховой трубы.

После выполнения санирующих и реконструктивно-восстановительных этапов операции на полости носа и околоносовых пазух всем больным была выполнена тимпаноиластика. Особое внимание уделялось восстановлению проходимости, декомпрессии, дренированию всего тубо-тимпано-мастоидального вентиляционного пути на всем протяжении, что требовало прежде всего устранение патологии в области тимпанального и глоточного отверстий слуховой трубы, восстановления проходимости входа в пещеру сосцевидного отростка (Дворянчиков В.В., 2007).

Оценка результатов, как указывалось, осуществлялась спустя 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев после операции.

После удаления тампонов из слухового прохода производилась оценка морфологических результатов, которые представлены в табл. 10.

Таблица 10.

Критерии морфологического благополучия у больных.

Критерии морфологического благополучия Количество больных

Абсолютное Относительное (%)

Минимальный отек кожи наружного слухового прохода, трансплантата 38 95 (83,1-5-99,4)

Стабильное правильное положение трансплантата 40 100

Прочная консолидация контактируемых тканей 38 95 (83,1+99,4)

Признаки микрокровоизлияний по периферии трансплантата к 12- 15 суткам послеоперационного периода или раньте 1« 45 (29,3+61,5)

Восстановление проходимости слуховой трубы в течение 4-6 суток после операции 40 100________ 100

Прекращение поступления раневого экссудата в носоглотку не позднее, чем к 10 - 12 суткам послеоперационного периода 40

Отдаленные морфологические результаты представлены в табл. 11.

Таблица 11.

_Морфологические результаты тимпанопласгикн у больных._____

Результаты Количество больных

Абсолютное Относительное (%)

Форма наружного слухового прохода 36 90 (76,3+97,2)

Целостность хрящевого барабанного кольца 40 100

Положение неотимпанальной мембраны 40 100

Отсутствие перфорации или втяжения 38 95 (83,1+99,4)

Отсутствие ретракционного кармана 40 100

Отсутствие резидуальной холестеатомы 40 100

Функциональный эффект симультанной операции представлен в табл.

Таблица 12.

Критерии функционального благополучия у больных.

Критерии Количество больных

Абсолютное Относительное (%)

Флюктуирующий характер слуховой функции в течение первой недели послеоперационного периода, зависящий от глотательных движений 40 100

Установленный и малодинамичный субъективный уровень слуховой функции при резком повороте и наклоне головы с 7 - 10 суток послеоперационного периода 39 97,5 (86,8+99,9)

Отсутствие ФУНГа 40 100

Отсутствие свиста и гула в ушах 40 100

Наличие пульсирующего шума в оперированном ухе в течение 3-4 суток послеоперационного периода при наклонах головы или других ортостатических трансформациях 38 95 (83,1+99,4)

Стабильный социально полноценный уровень слуховой функции, подтвержденный аудиометрией с 10 - 12 суток послеоперационного периода 39 97,5 (86,8+99,9)

Усредненный костно-воздушный разрыв после операции у больных хроническим мезотимпанитом через 1 месяц составил 12,5 + 5,2 дБ, через 1

год- 10,3± 5,78.

Показатели ушной манометрии по Воячеку через 20 дней: у 40 больных (100%)- II степени; через 1 месяц у 2 человек (5% (0,6+16,9) группы).

Таблица 13.

Исходы тимпанопластики у больных.

Исходы Больные хроническим гнойным средним отитом

Абс (%)

1 2 3

Полное выздоровление с восстановлением слуховой и тубарной функций без формирования перфорации барабанной перепонки 37 92,5 (79,6+98,4)

Продолжение таблицы 13

1 2 3

Выздоровление без формирования перфорации, но с сохранением тубарных дисфункций 1 2,5 (0,1+13,2)

Формирование сухого перфоративного отита, но с сохранением тубарных дисфункций 2 5 (0,6+16,9)

Формирование адгезивного отита с нарушением в той или иной степени тубарных функций

Развитие хронического гнойного перфоративного среднего отита -

Средние сроки этапов послеоперационного ведения больных (удаление тампонов, снятие швов и другие), а также средние сроки реабилитации больных определялись объемом оперативного вмешательства на среднем ухе, особенностями приживления трансплантатов, эпидермизацией деэпвдермизированных поверхностей.

Средние сроки стационарного лечения больных составил 11,7 суток. Средние сроки необходимого стационарного лечения больных определялись, как правило, объемом ринологического оперативного вмешательства, сроки необходимого стационарного лечения для реабилитации отиатрических больных вообще не брались в расчет.

Экономические данные представлены в табл. 14.

Таблиц 14.

Средние затраты на лечение одного больного при симультанном .способе лечения.

Показатели Средние затраты (руб.)

Стоимость данного (симультанного) лечения 49025

Потери экономики вследствие амбулаторного лечения в год 19703,25

Средние затраты на лечение хронического гнойного среднего отита при симультанном способе составили 49025 рублей.

При медико-экономическом анализе симультанной хирургии было показано, что клинические результаты не хуже, чем при традиционном этапном лечении, и даже имеется некоторая тенденция в сторону более положительных результатов при симультанной хирургии хронических гнойных средних отитов.

Однако симультанная хирургия позволяет экономить значительные финансовые средства по сравнению с традиционном этапном лечении. Экономия составляет в среднем 31163 рубля на одного больного вследствие: -сокращения дней пребывания в стационаре в 2,6 раза; -сокращения периода реабилитации больного в 1,7 раза. Симультанная хирургия в целом с экономической точки зрения в 1,2 раза более эффективна по сравнению с традиционным этапным лечением.

Как было отмечено выше, для оценки социальных результатов лечения были использованы опросники оценки удовлетворенности пациента (по М.Огау) и общепризнанный опросник БР-36.

Результаты вариантов ответов опросника оценки удовлетворенности пациента представлены в табл. 15.

Таблица 15.

Распределение вариантов ответов по опроснику оценки удовлетворенности пациента (по М.вгау) у иацинтов первой группы.__

Количество больных

Варианты ответов Традиционное этапное Симультанная хирургия

хирургическое лечение

Абс. Отн. (%) Абс. г Отн. (%)

Вариант А 0 0 0 0

Вариант В 0 0 0 0

Вариант С 23 39.65 8 20

Вариант О 35 60.35 32 80

Вариант О представляет собой идеальный результат: лечение было эффективным, и пациент удовлетворен. Наихудший вариант- А; варианты В и С считают ложноположительньш!, т.е. степень удовлетворенности не связана с реальным наличием эффекта.

Распределение вариантов ответов опросника 8Р-36 представлены в табл. 16.

Таблица 16

Шкала Усредненный Усредненный

показатель при показатель при

традиционном симультанном

этапном хирургическом

хирургическом лечении, бал лечении, бал

1 2. 3

Физическое функционирование 95 97,5

Ролевое функционирование 91,3 95

Продолжение таблицы 16

1 2 3

Интенсивность боли 85,2 99,7

Общее состояние здоровья 73 75,7

Жизненная активность 80,2 81,5

Социальное функционирование 86,8 п 89,6

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием 91,9 95,8

Психическое здоровье 84 | 85

Представленные в таблицах данные показывают, что более положительные результаты встречаются при опросе больных, которым оказывалось симультанная хирургия хронических гнойных средних отитов, то есть, показана социальная эффективность одномоментной риноотохирургии.

Таким образом, данные, полученные в результате исследования позволили сделать вывод о эффективности симультанной хирургии хронических гнойных средних отитсв с клинических, экономических и социальных позиций.

ВЫВОДЫ

1. Целесообразно одномоментное проведение реконструктивного и санирующего оперативного вмешательства на ухе к устранение патологических изменениях в полости носа, пазухах и носоглотке. Разделение этапов - нецелесообразно.

2. Для повышения эффективности и качества хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом необходимо учитывать клинические, экономические и социальные аспекты результатов лечения.

3. Сравнительный анализ лечения больных хроническим гнойным средним отитом при традицонном этапном лечении и симультанном способе свидетельствует о схожих клинико- анатомических и функциональных результатах. Однако применение симультанного способа позволяет сэкономить 31163 рубля на одного больного. Симультанная риноотохирургия обеспечивает высокий экономический эффект за счет сокращения количеств госпитализаций, количества оперативных вмешательств, количества анестезий и общих сроков лечения больных хроническим гнойным средним отитом. Т.е. симультанная риноотохирургия в целом с экономической точки зрения в 1,2 раза более эффективна по сравнению с традиционным этапным лечением.

4. Симультанная риноотохирургия хронического гнойного среднего отита обеспечивает больший социальный эффект вследствие

сокращения дней пребывания в стационаре в 2,6 раза; сокращения периода реабилитации больного в 1,7 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для оценки клинико-экономичесих результатов лечения целесообразно использовать клинико-экономический анализ клинических, анатомических и функциональных показателей после оперативного вмешательства и объем затраченных средств на весь цикл лечения.

2 Для оценки удовлетворенности результатами оперативного лечения больного хроническим гнойным средним отитом целесообразно использовать показатели микросоциальной результативности, который представляет собой результаты тестирования по опросникам М. Grey и SF-36.

3 С целью проведения комплексной оценки эффективности дорогостоящей медицинской методики лечения хронического гнойного среднего отита рекомендуется проводить комплексный анализ с позиций клинико-экономической и социальной эффективности.

4 Для определения тактики хирургического лечения целесообразно использовать разработанную модель принятия решения лечащим врачом и табличный алгоритм.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико экономические аспекты одноэтапиой хирургии хронических гнойных средних отитов в лечении военнослужащих и лиц призывного возраста // Российская оториноларингология №5 (30) 2007г., С.55-61 (соавт. Говорун М,И., Корнеенков A.A., Дворянчиков В.В.)

2. Клинико- экономическое обоснование одномоментных санирующих функционально- реконструктивных вмешательств в полости носа и среднего уха у военнослужащих с хроническим гнойным средним отитом И Материалы всероссийской юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей» посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии Спб МАПО, Спб., 2007 г., С. 18 (соавт. Говорун М.И., Корнеенков A.A., Дворянчиков В.В.)

3. О возможности проведения мирингопластики при тотальных и субтотальных дефектах барабанной перепонки при одномоментной

ринотимпанопластике у военнослужащих // Материалы всероссийской юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей» посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии Сиб МАЛО, Спб., 2007 г., С.19 (соавт. Говорун М.И., Кочергин Г.А., Дворянчиков В.В.)

4. Экономические аспекты симультанной хирургии хронический гнойных средних отитов у военнослужащих // Российская оториноларингология .№1 (32) 2008 г., с.95-100 (соавт. Пажетнев А.Г.)

5. Экономическая эффективность симультанной хирургии хронических гнойных средних отитов у военнослужащих // Современные технологии в оториноларингологии: материалы научно-практической конференции, СПб, 2008 г., с.21-22 (соавт. Говорун М.И.)

6. Модификация хирургического восстановления функций носа и слуховой трубы при симультанном риноотохирургическом лечении II Российская оториноларингология №1 (44) 2009 г.,с.141-145 (соавт. Цыган Л.С.)

7. Методика профилактики носовых кровотечений после подслизистой вазотомии нижних носовых раковин // Вестник Российской Военно-медицинской академии, приложение 1, № 3 (31), 2010 г., с. 15-16 (созвт. Говорун М.И., Дворянчиков В.В., Цыган Л.С.)

8. Периоперационное лечение патологии полости носа // Вестник Российской Военно-медицинской академии, приложение 1, № 3 (31), 2010 г., с 16 (соавт. Говорун М.И., Дворянчиков В.В., Цыган Л.С.)

9. Модификация хирургического лечения патологии полости носа в симультанной риноотохирургии // Вестник Российской Военно-медицинской академии, приложение 1, № 3 (31), 2010 г., с 16-17 (соавт. Говорун М.И., Дворянчиков В.В., Цыган Л.С.)

10.Особенности моделирования выбора тактики лечения хронического гнойного среднего отита // Российская оториноларингология №1 (50) 2011 г.,с.79-84

Формат 60x84/16 Заказ № 135

Подписано в печать 25 02.11

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Одной из актуальных проблем современной оториноларингологии является проблема лечения и профилактики хронического гнойного среднего отита, который по-прежнему занимает значительный удельный вес, и не только приводит к снижению социальной и деловой активности, ухудшению качества жизни больных, но и нередко вызывает тяжелые внутричерепные осложнения. По данным отечественных и зарубежных авторов этим заболеванием страдает от 1,5 д о 4 % населения. Социальная значимость хронического гнойного среднего отита состоит в нарушени работоспособности у лиц наиболее зрелого возраста - 25-50 лет, в связи с чем, заболевание наносит определенный экономический ущерб государству. Можно выделить еще один аспект проблемы: хирургическое лечение больных хроническим гнойным средним отитом является длительным и дорогостоящим. Внедрение в медицинскую практику принципиально новых лечебно-диагностических методик и лекарственных средств вылилось в несомненные преимущества, вместе с тем, весьма заметно повысило стоимость оказания медицинской помощи. В результате государства всего мира, пытаясь обеспечить высококачественную охрану здоровья, столкнулись с определенными трудностями контроля над расходами на медицинскую помощь. В последние десятилетия стало весьма ощущаться несоответствие между потребностью в медицинской помощи и ресурсами здравоохранения.

Анализ тенденции развития хирургических методов лечения хронического гнойного среднего отита в последние десятилетия показывает, что в настоящее время все больше отохирургов склоняется к совмещению санирующего и реконструктивного этапов при операции на ухе, а ряд хирургов — к совмещению тимпанопластики с проведеннием реконструктивного вмешательства на полости носа и околоносовых пазухах. То есть разработан принципиально новый методологический подход к хирургическому лечению больных хроническим гнойным средним отитом, а именно симультанная хирургия.

На современном этапе развития бюджетной системы финансирования и, в частности, системы медицинских учреждений РФ, эффективность одного из двух методов лечения принято рассматривать с клинических, социальных и экономических позиций. При этом эффективность должна учитывать совокупность положительных эффектов применения медицинских технологий и отрицательных побочных эффектов.

Если схожие по клиническому эффекту методы лечения различаются по социальной эффективности и требуют различные затраты, то наименее дорогая и более социально адаптированная технология, естественно, должна считаться технологией выбора.

Принимая во внимание вышесказанное, вопрос о медико-экономическом и социальном обосновании способа симультанной хирургии хронического гнойного среднего отита подлежит изучению. Именно в этом аспекте данное исследование является актуальным.

Цель исследования

Оценить эффективность одномоментного комплексного хирургнического лечения (симультанной риноотохирургии) хронического гнойного среднего отита с клиничских, социальных и экономических позиций.

Основные задачи исследования

1. Оценить современные методы хирургического лечения хронического гнойного среднего отита, их достоинства и недостатки.

2. Провести выборку больных с хроническим гнойным средним отитом, подвергшимся хирургическому традиционному и симультанному способу лечения.

3. Изучить результаты лечения больных хроническим гнойным средним отитом при традиционном и симультанном методах хирургического лечения.

4. Сравнить результативность рассмотренных методов оперативного лечения и выявить наиболее эффективный способ лечения с позиций клинической, экономической и социальной эффективности.

5. Дать обоснованные рекомендации по тактике хирургического лечения хронического гнойного среднего отита.

Научная новизна и теоретическая значимость

Впервые в отоларингологии изучен метод симультанного хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом с медико-экономических и социальных позиций.

На большом клиническом материале проведена сравнительная оценка эффективности симультанной хирургии при лечении хронического гнойного среднего отита, проанализированы результаты оценки качества жизни больных хроническим гнойным средним отитом после перенесенного хирургического вмешательства, проведен анализ и сопоставление социальной результативности традиционного и симультанного методов хирургического лечения.

Впервые разработана модель выбора тактики хирургического лечения больных хроническим средним гнойным отитом, а также ее табличный алгоритм.

Значимость работы настоящего исследования заключается в том, что для больных хроническим гнойным средним отитом разработан алгоритм, позволяющий на основе жалоб, анамнеза, клинических данных и данных специальных методов исследования выбрать оптимальный метод хирургического лечения данной патологии.

Разработаны практические рекомендации по лечению хронического гнойного среднего отита.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Перед хирургическим лечением хронического гнойного среднего отита целесообразно проведение ринологического этапа операции (по показаниям). При традиционном этапном лечении временной разрыв между ринологическим и ушным этапами составляет несколько месяцев, при симультанном методе лечения этапы объединены в одно хирургическое вмешательство.

2. Клинические результаты тимпанопластики, выполненной в условиях симультанной операции, практически не отличаются от результатов, полученных в результате раздельного хирургического лечения больных с патологией полости носа и с хроническим гнойным средним отитом.

3. Симультанная хирургия является клинико-экономически и социально более эффективным методом лечения больных хроническим гнойным средним отитом по сравнению с традиционным этапным лечением, что позволяет сократить число госпитализаций и операций, сократить продолжительность лечения и сроков реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом, существенно снизить стоимость лечения больных с данной патологией.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и научно-исследовательский процесс на кафедре отоларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова и используются в научно-исследовательских работах, направленных на разработку новых методов лечения больных хроническим гнойным средним отитом.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на факультетах подготовки врачей, факультете руководящего медицинского состава, в клинической ординатуре и на циклах последипломного усовершенствования врачей.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации обсуждались на пленарных заседаниях Санкт-Петербургского научного общества оториноларингологов и отоневрологической подсекции общества в 2007, 2008 и 2009 годах, на Всероссийской юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей», посвященной 90-летию основания кафедры оториноларингологии СПб МАЛО (Санкт-Петербург, 2007 г.), на конференции, посвященной 115-летию основания кафедры оториноларингологии ВМедА (Санкт-Петербург, 2008 г.), на научной конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2007, 2008 и 2009 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реконструктивной оториноларингологии в мирное и военное время» (Санкт-Петербург, 2010 г.).

По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, 3 из которых — в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

ВЫВОДЫ

1. Целесообразно одномоментное проведение реконструктивного и санирующего оперативного вмешательства на ухе и устранение патологических изменениях в полости носа, пазухах и носоглотке. Разделение этапов - нецелесообразно.

2. Для повышения эффективности и качества хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом необходимо учитывать клинические, экономические и социальные аспекты результатов лечения.

3. Сравнительный анализ лечения больных хроническим гнойным средним отитом при традицонном этапном лечении и симультанном способе свидетельствует о схожих клинико- анатомических и функциональных результатах. Однако применение симультанного способа позволяет сэкономить 31163 рубля на одного больного. Симультанная риноотохирургия обеспечивает высокий экономический эффект за счет сокращения количеств госпитализаций, количества оперативных вмешательств, количества анестезий и общих сроков лечения больных хроническим гнойным средним отитом. Т.е. симультанная риноотохирургия в целом с экономической точки зрения в 1,2 раза более эффективна по сравнению с традиционным этапным лечением.

4. Симультанная риноотохирургия хронического гнойного среднего отита обеспечивает больший социальный эффект вследствие сокращения дней пребывания в стационаре в 2,6 раза; сокращения периода реабилитации больного в 1,7 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки клинико-экономичесих результатов лечения целесообразно использовать клинико-экономический анализ клинических, анатомических и функциональных показателей после оперативного вмешательства и объем затраченных средств на весь цикл лечения. Сравнительный анализ лечения больных хроническим гнойным средним отитом при традицонном этапном лечении и симультанном способе свидетельствует о экономии 31163 рубля на одного больного, т.е. симультанная риноотохирургия обеспечивает высокий экономический эффект.

2. Для оценки удовлетворенности результатами оперативного лечения больного хроническим гнойным средним отитом целесообразно использовать показатели микросоциальной результативности, который представляет собой результаты тестирования по опросникам М. Grey и SF-36.

3. С целью проведения комплексной оценки эффективности дорогостоящей медицинской методики лечения хронического гнойного среднего отита рекомендуется проводить комплексный анализ с позиций клинической, экономической и социальной эффективности. Если схожие по клиническому эффекту методы лечения различаются по социальной эффективности, требуют различных затрат, то наименее дорогая и более социально адаптированная технология может считаться технологией выбора.

4. Для определения тактики хирургического лечения целесообразно использовать разработанную модель принятия решения лечащим врачом и табличный алгоритм. При количестве баллов от 51 до 56 наибелее предпочтительно проведение симультанного риноотохирургического вмешательства.