Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Вопросы обоснования тактики хирургического лечения больных с сочетанием хронического гнойного среднего отита и вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности

На правах_рукописи

^ ^ АЕДУЛКЕРКМОВ

*** Хийир Тагирович

ВОПРОСЫ СГБОСШЛКХЯ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАНИЕМ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА И ВЕРТЕБРАЛЬНО- БАЗИЛЯРНОЯ СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.04 - Солеэни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Робота выполнена в Уральской Государственной медицинской академии и Боенно-меяишнской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Г.М. Григорьев

Научный консультант: доктор медицинская наук, профессор В. И. Усачев

Официальные оппоненты: ~ лауреат Государственной премии СССР, доктор мадиимнскмн наук, -профессор ».К. Ревскоя доктор мадиимнскмн наук, профессор Н. Я, Козлов.

Ведущая организация - Институт шдико-биологических проблей МЗ .РФ

Защита состоится "__". 1996 года в Щ. часов

на заседании диссертационного совета Д 106.03.03 при Военно-медицинской академии С194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в Фундаментальной библиотеке 'Воанно-меямцинской акалпмии.

Автореферат разослан ".

1996 года.

.Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А. С. Киселев

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Хронический гнойный средний ox'£V и лабиринтопатии сосудистого генеза нередко сопровождаются головной болью, шумом в ушах, головокружением, расстройством равновесия и нистагмом (Коряжин I.E., 1969; Бабияк В.И., Акимов Г.А., Базаров В.Г., Филимонов В.Н., 1990). При наличии гнойного процесса в среднем ухе появление этих симптомов свидетельствует оС обострении гнойного процесса в ухе с распространением его на ушной лабиринт, или заднюю черепную лику. Гораздо сложнее отоларингологу разобраться в генезе данних симптомов при вестибулярных дисфункциях сосудистого генега, среди которых значительное место занимает вертебралъно-базилярнаа сосудистая недостаточность. В особенно затруднительном положении оказывается врач при сочетании У больного этих заболеваний, что обусловлено и сложностью топической диагностики (Благовещенская Н.С., 1981; Григорьев Г.М., 1985; Бабияк В.И., Акимов Г.А., Базаров Б.Г., Филимонов В.Н., 1990; Decher Н., 1969) и необходимостью оказания таким пациентам хирургического пособия, включая специальную укладку их на операционном столе, соответствующую технику операции, предоперационную подготовку и реабилитационное мероприятия (Г;-;-™,ев Г.М., 1985; Усачев В.И., Абдулкеримов Х.Т., 1995). В противном случае традиционная радикальная операция уха, предпринятая по поеоду хронического эпитимпанига, может закончиться для пациента самым трагическим образом. Дифферента льная диагностика головокружений ото: -энного и сосудистого происхождения основывается на оценке клинической картины заболевайиг; особенно важно изучение объективной вестибулярной симптоматики (Фотин A.B., 1958; Григорьев Г.М., 1975,1985; Cecher, 1963,1969). •

Для определения оптимальной врачебной тактики,при сочетании хронического эпитимпанига и вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности нами изучались диагностичекие возможности отоневроло-

гического исследования, компьютерной вращательной нистагмометрии I других вестибулометрических методик у больных хроническим эпитимпа-нитом, вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью, а гакж сочетании этих заболеваний. Наиболее сложной категорией больных являются лица, у которых имеется сочетание хронического гнойного зпи-т/.мпанига и вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выработать адекватную тактику обследования и лечения болыш хроническим зпитимпанитом в сочетании с вертебрально-базилярной со судистой недостаточностью.

Для достижения вышеуказанной цели нами решалась следующие

ЗАДАЧИ:

1. Определение критериев дифференциальной диагностики .отоген ных и сосудистых вестибулярных нарушений, с помощью позиционны проб, синусоидального врацательного теста, исследования вестибулос пинатьных реакций, установления зависимости патологических вестибу лярных реакций и данных рентгенологического исследования шейног отдела позвоночника, ультразвуковой допплеросонографии краниоцереб ральных артерий, реоэнцефалографии и исследования биохимических пс казателей крови.

2. Обоснование тактики лечения больных с сочетанием хроничес кого зпитимпанита и вертебрально-базилярной сосудистой недостаток ности, включая определение принципов предоперационной подготовь методики хирургического вмешательства, выбора способа обезболиЕаш и послеоперационного ведения больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

При помощи современных, наиболее физиологичных методик вперв! изучено состояние функции вестибулярного анализатора у больных

сочетанием хронического гнойного среднего отита и вертебрашго-ба-зилярной сосудистой недостаточности, дана сравнительная характеристика диагностического значения данных методик. Впервые с лсиг-цып современных, точных и щадящих методик определено действие двух патогенных факторов на вестибулярный анализатор. Уточнены принципы дифференциальной диагностики вестибулярных нарушений при сочетании вертеОрально-базилярной сосудистой недостаточности и гнойной патологии среднего уха. Для предотвращения развития или усугубления ге-модинамических нарушений в вертебралыга-багилярном бассейне у больных данной категории, предложена схема специальной предоперационной подготовки и методика хирургического пособия, включающая адекватную укладку на операционном столе, снайхенном специальными приспособлениями.

Впервые в оториноларингологии, для уточнения природы вестибулярных расстройств применена ультразвуковая транскраниальная допплеросонография.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Благодаря исследованию оптокинето-вестибуло-цервикальной системы по четырем типам вращательного нистагма расширены возможности топической диагностики поражений нервной системы при сочетании сосудистого и инфекционного факторов.

Произведен отбор наиболее щадящих, физиологичных и вместе с тем информативных методик исследования функции вестибулярного анализатора у больных данной категории. Установлено, что наиболее информативными критериями в дифференциальной диагностике кохлео-вестибулярной симптоматики у лиц с хроническим эпитимпанитом на фоне сосудистой патологии являются оценка поаиционнго нистагма и анализ

параметров нистагма во время синусоидального вращательного теста, обнаружение остеодистрофических процессов в шейном отделе позвоночника и оценка состояния магистральных сосудов головного мозга.

Сформулированы практические рекомендации по дифференциальной диагностике вестибулярных нарушений и определены принципы предоперационной подготовки, тактике хирургического лечения и послеоперационного ведения больных хроническим зпитимпанитом в сочетании с вертебралыю-базилярной сосудистой недостаточностью.

Результаты исследования, разработанная методика иссследования, принципы предоперационной подготовки и тактика хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом в сочетании с сердечно-сосудистой патологией внедрены в практику в ЛОР клиниках Уральской Государственной медицинской академии и Военно-медицинской академии, в ЛОР отделениях Городских клинических больниц N 40 и N 6 г. Екатеринбурга и городской больницы N 1 гор. Нижнего Тагила.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании общества оториноларингологов Свердловской области в г. Екатеринбурге в 1993 г.; на 41 Всероссийской конференции молодых ученых-оториноларингологов "Актуальные вопросы оториноларингологии и логопатоло-гии" в г. Санкт-Петербурге в 1994 г.; на 49 и 50 нучных конференциях студентов и молодых учёных "Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения" в г. Екатеринбурге в 1994 и 1995г. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 253 источника (из них

- э -

75-иностранных). Работа иллюстрирована 23 рисунками и 10 таблицами. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ,-ВНОаШЕ НА ЗАЩИТУ

1. Основными критериями дифференциальной диагностики у больных хроническим гнойным средним отитом в сочетании с вертебрально-Оази-лярной сосудистой недостаточностью являются результату исследования позиционного нистагма, изменения различных типов нистагма во время синусоидального вращательного теста и выявление патологии а магистральных артериях головного мозга при транскрлниальной допплеросо-нографт последних.

2. Хирургическое лечение больных хроническим эпитимпанитом в сочетании с вертебрально-бааилярной сосудистой недостаточностью следует осуществлять после адекватной предоперационной подготозки с применением специальной укладки на операционном столе, исключающей длительные перегибы магистральных сосудов шеи, с использованием ¡ездящей методики хирургического вмешательства и с проведением реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .

Работа выполнена на кафедрах оториноларингологии Уральской Государственной медицинской академии и Военно-медицинской академии.

Всего обследовало 172 .еловека, из них 137 больных и 35 здоровых лиц. Кроме того, произведен сравнительный анализ 98-и архивных историй болезни у лиц с сочетанием хронического среднего отита и различных форм сердечно сосудистой патологии, лечившихся в клинике ЛОР-болезней Уральской Государственной медицинской академии.

Распределение больных по группам приведено в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение обследованных лиц по группам.

N Группы обследованных лиц Кол-во Задачи исследования

больные с хроническим зпи- исследование вестибулярной

тимпанитом,из них: симптоматики и клинической

-вне обострения 21 картины при поражении пери-

-в период обострения 25 ферического отдела вестибулярного анализатора для сравнительного анализа

1 больные хроническим гнойным средним отитом в со- выявление закономерностей вестибулярных нарушений и

четании с вергебрально- 30 клинических проявлений при

базилярной сосудистой сочетании хронического гной-

недостаточностью ного среднего отита и вер-тебрально- базк -ярной сосудистой недостаточности

сравнительный анализ данных

исследования вестибулярного

анализатора и клинической

2 архивный истории болезни • 98 картины у лиц страдавших заболеваниями среднего уха в сочетании с патологией сосудистой системы с результатами собственных наблюдений

контрольные исследования по

* ч 3 здоровые - лица 35 изучению различных типов вращательного нистагма

Таблица 1. (продолжение)

N Группы обследованных лиц Нол- во Задачи исследования

больные хроническим гной- исследование вращательного

ным средним отитом нистагма при патологии пери-

-вне обострения 21 феричОДЙго отдела вестибу-

О -в период обострения 13 лярного анализатора

О боКьные с хронической вер- выявление изменений вращате-

тебрально-базилярной сосу- 15 льного нистагма у больных с

дистой недостаточностью поражением центральной нервной системы сосудистого ге-

больные с хронической вер- неза выявление изменений вра

тебрально-базилярной со- дательного нистагма у боль-

судистой недостаточностью 12 ных с сочетанным поражением

в сочетании хроническим вестибулярного анализатора

гнойным средним отитом (периферического и централь-

-вне обострения 5 ного отделов)

- н период обострения 7

НТО Г%0 260

Схема обследования больных и методы исследования. Для проведения анализа жалоб и анамнестических данных, нами ыла разработана специальная схема. Комплексное клиническое обсле-ование включало: консультации окулиста, терапевта-кардиолога, нев-опатолога, нейрохирурга, рентгенолога, анебтезиодога и других спе-иалисгов (по показаниям). -

,У всех лиц, страдавших заболеваниями сердечно-сосудистой сис-эмы, неоднократно измерялось артериальное давление по Н.С.Коротко-/, исследовалось глазное дно, 70 (51,09%) лицам производилась

электрокардиография, 83 (60,&17.)-рентгенография шейного отдела позвоночника п 2-х проекциях (с функциональными пробами), 8 (5,84Х) обзорная ренгсиография черепа, 14-(2,621) контрастная ангиография, . 128- (52,432) рентгенография височных костей по Шюллеру, Майеру, Стеньерсу. Кроме того, в отделении лучевой диагностики клиники нейрохирургии УГМА, отдельным вольным .производилась компьютерная томография (7 лиц) и ядерно-магнитно-резонансная томография (5 чел.) головного мозга.

Рентгенологические методы исследования обеспечивались рентгенологическим отделением клинической больницы N 40 города Екатеринбурга. Контрастные исследования магистральных сосудов шеи и голов- . ного мозга осуществлялись строго по показаниям после консультации нейрохирурга. Они выполнялись в рентген-операционной клиники нейро-хирурии Уральской Государственной медицинской академии.

46-и больным (33,58£) была произведена ультразвуковая доппле-росонография краниоцеребральных сосу.'ов, которая осуществлялась в Диагностическом центре г. Екатеринбурга и в нейрососудистом центре Уральской Государственной медицинской академии на допплеросонографе ЕМЕ-ШСОЬЕТ марки "ТС-2000" производства США, 34-(24,827.) больным провели реознцефалографт на 4-х канальном реоэнцефалогрографе РГ-4-02 отечественного производства (константа времени 0,5 сек., запись тепловая. Скорость протяжки ленты 30 мм/с.).

Отоневрологическое обследование осуществлялось с учетом состояния больных и включало в т^и числе: выявление спонтанного нистагма, исследование позиционного нистагма с реоэнцефалографией и различных типов вращательного нисгш ...а.

Спонтанный и позиционный нистагм исследовали у 137 лиц с при- е, мнением очков Бартельса +20 дп. Для регистрации скрытого спонтан-

кого нистагма Сто есть не обнаруженного при визуальном наблюдении), позиционного и вращательного нистагмов использовалась электронис-тагиография.

Исследование вращательного нистагма проводилось на исследовательском комплексе кафедры отоларингологии Военно-медицинской академии, который состоял из злектровращающегося кресла с усройством числового программного управления 2Р32 на базе микропроцессора "Электроника-60" 'с компьютерной регистрацией и обработкой нистагма.

Вращательный нистагм исследовали у 61 больного (44.53Х) и у 35 (25.55Х) здоровых лиц.

Лабораторное исследование включало общий анализ нрови, общий анализ мочи, кровь на содержание сахара исследовали лицам старше 40 лег, определялись серологические реакции на сифилис и ВИЧ, производилось биохимическое исследование крови.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ Из 137 обследованных больных 20 лиц страдали головокружениями различного характера. У больных хроническим гнойным отитом в сочо-- танки с вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью преоб-» дадали головокружения несистемного характера, тогда как у больных о обострением хронического гнойного процесса в среднем ухе головокружения системного характера встречались чаде, чем другие, что согласуется с данными В.И.Бабияка и соавт. (1990).

По условиям возникновения позиционное, шейное и приступообразное головокружение встречалось чаще у больных с хронической вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью (ВБСН) и при сочетании последнего с хроническим гнойным средним отитом, тогда как у лиц с обострением хронического гнойного процесса в среднем ухе преобладало длительное головокружение.

Спонтанный нистагм наблюдался у 18 Сольных из 137, в том числе у б-и лиц с обострением хронического элитшпанига, у 3-х обследованных с сертебрально-Сазилярной сосудистой недостаточностью и у 9-ти пациентов хроническим злитимпшшгом в сочетании с вертебр*ш>-но-Оаьиляриой сосудистой недостаточностью.

У солышх с сочетанием хронического гнойного процесса в полостях среднего уха и вертебрально-Оазилярной сосудистой недостаточности неустойчивость в позе Ромберга отмечалась у 38, отклонение при ходьбе с"закрытыми глазами у 26, нарушение фланговой походки у 19 (из них у 8 в сторону больного уха, у 6-и в сторону здорового уха и у 5-и в обе стороны), поворот больше 45 град, при шагающем тесте по Унтербергеру у 40 (в том числе у 21-го в сторону Сольного уха, а у 19 в сторону здорового уха). У 38 лиц наблюдалось отклонение при ходьбе с закрытыми глазами, как правило, в сторону менее возбудимого лабиринта, (из них у 10 пациентов с ХЭ; у 2-х о ВБСН и у 26-и с сочетанием ХЭ и ВБСН). Нарушение фланговой походки было отмечено у 29 лиц, в том числе у 18 в сторону больного уха, у нести в сторону здорового уха и у семи в обе стороны.

Состояние слуховой функции изучено у 137 больных. Проведенные исследования показали, что 110 (80,29 7.) больных из 137 жаловались на понижение слуха. При исследовании остроты слуха больные о сочетанием ХЭ и ВБСН по данным восприятия шепотной и разговорной речи, а также камертонального исследования и тональной аудиометрии установлено понижение слуха у 42 челЭ, причем, в большинстве случаев оно было двусторонним. У 12 (28,57 X) больных хроническим эпитимпа-нитом (ХЭ) в сочетании с ВБСН отмечено повышение уровня дискомфортной громкости (УДГ) в среднеми на 10 дБ., а у 30-и (71,43 X) УДГ оставался в пределах нормы.

Для выявления начальных проявлений дегенеративно-джлрофичес-*

кого процесса в шейном отделе позвоночника рентгенографию выполняли с функциональными пробами при максимальном сгибании и разгибании Сольным шеи.

Кроме того,, больным проводилась рентгенография пирамид височных костей по Шюллеру, Майеру и Стенверсу, ° а в 85 наблюдениях при подозрении на наличие внутричерепной гипертензии производил..! обзорные снимки черепа в двух проекциях.

Панартериография произведена 14 больным (женщнн-В, мужчин-б).

При анализе ангиографических данных у всех больных выявлена различная патология позвоночных артерий: у пяти больных, у которых имелись нарушение слуха по типу ^поражения звуковослриятня, атерсск-деротические изменения в по'воночной артерии локализовались преимущественно в устье артерии.'

Допплеросонография краниоцеребральиых сосудов выполнена нами 46 больным, в том числе 20 мужчинам и 26 женщинам в Еозрасте от 39. до 70 лет. Из них 25 больных страдали хроническим эпитимпапитом в сочетании с ВБСН; у 9 имелись признаки хронической вертебрально-ба-зилярной сосудистой недостаточности и у 12 наблюдался хронический эпитимпанит. У болышх с хронической ВБСН имело место нарастание линейной скорости кровотока в зависимости от выраженности стеноза позвончной артерии.

При умеренном стенозе, обусловленным неровностями сосудистой стенки, снижением эластичности стенок сосудов за счет различных заболеваний сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ьегето-сосудистая дистония и др.), возрастала линейна:: скорость кровотока Это нарастание наблюдалось преимущественно в даастолнческуа фазу. В допплеровском спектре выраженных изменений

s

не обнаруживалось, а со стороны индексов кинематики наблюдалось относительная сохранность (Р<0,01).

При более выраженном стенозе линейная скорость кровотока увеличивалась "прежде всего за счет систолической, уровень периферического сопротивления незначительно снижался, наблюдалось расширение спектра допплеровской частоты, индексы кинематики существенно не изменялись, а цереброваскулярная реактивность была сшшена (Р<0,005).

Допплеросокограммы у больных хроническим эпитимпшштоы и здоровых лиц существенно не отличались друг от друга. Доплерографичес-кая картина у болышх хроническим гнойным средним отитом в сметании с ВБСВ были схожи с результатами у больных с вертебрашю-бази-лярной сосудистой недостаточностью и существенно отличались от нормы (Р<0,01).

!'еоэнцефалография была произведена 34 больным, из них 13 (55,82) применена проба4с гипервентиляцией, 15-ти.(44,11%) проба о нитроглицерином. Признаки нарушения оттока венозной крови из полости черепа, снижением эластичности сосудистой стенки внутренних сон-ьых и позвоночных артерий обнаружены у 41,18Х лиц. Изменение амплитуды пульсового кровотока в системах внутренних сонных артерий и в сосудах иертебрально-базюшрного бассейна обнаружены у 58,82% пациентов. Р<0,01.

У больных о хронической вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью соотношение спонршого нистагма к позиционному было 1:5 (то есть, позиционный нистагм встречался в 5 раз чаще, чем спонтанный), что согласуется с данными литературы (Григорьев Г.М., 1975). У больных о сочетанием хронического эпитиыпанита и вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности позиционный нистагм

всречался в 4 раза чаще, чей спонтанный нистагм, соответственно (36:9). Заслуживает внимания тот факт, что у больных хроническим гнойным средним отитом истинный нистагм положения встречался значительно чаде (Р<0,01), чем шейный позиционный нистагм и нистагм укладывания. В целом, у лиц с вертебрадьно-базилярной сосудистой недостаточностью и при сочетании хронического эпитимпанита с ВЕСН все варианты позиционного нистагма встречались в 4-5 раз чаше, чем спонтанный нистагм, что является характерным для головокружений сосудистого происхождения (Григорьев Г.М., 1977).

Шейный позиционный синдром, свидетельствующий о недостаточности кровотока в сосудах вертебрально-баэилярного бассейна с нистагмом или без него наблюдался у 24 больных. У 14 больных из 19, у которых наблюдался данный нистагм, имелись клинические и рентгенологические признаки шейного остеохондроза. Наиболее часть».« вариантом нистагма положения при хронических гнойных средних отитах в сочетании с различными формами сосудистой патологии, обусловливающими недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне был позиционный пароксизмальный нистагм (нистагм укладывания). Данный ^нистагм обнаружен у 29 больных. Этот нистагм обнаруживающимся при модифицированных пробах Коуторна был непродолжительным (наблюдался в течение б- 30 секунд), сопровождался головокружением и вегетативными реакциями (гиперемия лица, потливость, иногда позывы на рвоту), его появлению предшествовал короткий латентный период (3-5 секурд).

Значения параметров четырех типов вращательного нистагма у обследовнных лиц приведены в табл. 2.

При периферическом поражении вестибулярного анализатора (то еоть при хроническом гнойном среднем огите) наблюдалось угнетение вестибулярного вращательного нистагма.

Табллца 2

Значения параметров вращательного нистагма у больных хроническим эпитимпанитом (ХЭ) и вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью (ВЕСН)

Параметры нистагма Норма С М + ш ) (п=35) Больные ( М + т )

ХЭ (п=21) ХЭобосхр(п=13) ВБСН (П=15) ВБСН-ХЭ (п=5) ВБСН-ХЭоб(п=7)

МГЛ суы., о вн 56,20+3,19 56,23+3.29 24,15+1,24*** 63,48+4,60 62,45+4,51 43,26+3,46***

вцн 62,34+3.85 56,46+3,38 27,51+1,56*** 130,81+5,16*** 120,83+5,10*** 112,41+4,01***

сквн 112,27+4,55 110,38+4,68 94,31+1,15** 140.02+5,74** 138,01+5,61* 108,15+2,39

ОКВЦН 116,45+4,72 107,52+4.36 75,61+2,69*а* 159.34+6,11*** 152,31+6,07*** 132,52+4,21*

смк, о -1 *с вн 35.47+1.92 36,16+2,08 19,04+1,07*** 25,17+2,73*-* 26,17+2,69* 16,19+3,00***

вцн 52,14+2,16 56,11+2,48 21,13+1,20*** 100,01+4,85*** 96,03+4,79*** 84.32+4,72***

ОКВН 59,93+2,68 64.24+2.90 49,96+2,42* 38,12+3,05*** 49,11+3,07** 40,41+3,03**

оквцн 78,16+3.01 83,47+3,35 47,09+2,83*а* 109.45+5,08*** 101,13+4,01** 92,37+3,81*

СЕК, 0 -1 *с вн 87,76+4,10 89,16+4.20 44,46+2.18*а* вз', 72+6,55 87,42+6,^2 71,43+5,07*

вцн 93,32+4.95 99,22+4,99 38,16+1,97*** 251,19+15,1*** 247,13+14,9*** 134,29+4,46**

ОКВН 195,33+8,75 190,88+8,82 163,63+5,08** 122,03+6,73*-** 117,01+6,69*** 128,49+5.70***

оквцн 202,37+9,90 194,32+9,51 114,02+4,44*** 350,98+25,2*** 347,85+25,1** 151,77+19,0*

Уровень значимости различия: * - РОЭ,05; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001.

При сосудистых заболеваниях мозга, в частности при хронической вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности параметры вращательного нистагма преобладали над нормой.

При сочетании хронического гнойного среднего отита вне обострения и хронической вертебрально-базилярной сосудистой недостаточ-

»

ности, значения суммарной амплитуды медленного компонента (АМК-сум.) скоростей медленного (СМК) и быстрого (СБК) компонентов всех типов вращательного кистагыа преобладали над нормой, как при хронической вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности. То есть в данном случае хоркическая вертебралыга-базилярная сосудистая недостаточность определяла выраженность вращательного нистагма.

При сочетании хронического гнойного среднего отита в период обострения с хронической вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью все параметры вращательного нистагма несколько ниже чем у больных с хронической вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью, а значения параметров вестибулярного и вестибуло-церви-кального нистагмов существенно ниже нормы.

Учитывая опасность операций на височной кости при наличии со-осудистой патологии, особенно у лиц с нарушениями кровоток в сосудах вертебрально-базилярного бассейна нами были разработаны и внедрены принципы отбора, предоперационной подготовки, хирургического лечения и послеоперационного ведения больных хроническим гнойным средним отитом в сочетании с вертебрально-базилярной сосудисто» недостаточностью. Степень хирургического риска у лиц згой категории определяли совместно с анестезиологом, учитывая данные клинического, отоневрологического и дополнительных методов исследования, а также по данным исследования лабораторных тестов.

После полного обследования, больным проводили специальную аре-

доперационную подготовку в течение одной-двух недель (амбулаторно, или стационарно), которая заключалась в следующем.

При наличии шейного вестибулярного синдрома, повышения цифр артериального давления, нарушений сердечного ритма, производилось симптоматическое предоперационное лечение гипотензивными, сосудо-' расширяющими, седативными препаратами, а больным с остеохондрозом щепного отдела позвоночника производился массах шейно-воротниковой зоны, физиотерапевтические процедур».

К лечебным мероприятиям, перечисленным выше, добавлялась медикаментозная ' терапия , направленная на предотвращение развития или усугубления гемодинамических нарушений в вертебрально-базилчрном сосудистом бассейне и обеспечивающая:

а) предотвращение увеличения содержания кальция, в нервных метках и в сыворотке крови;

б) снижение реологических свойств крови;

в) повышение порога резистентности мозговой ткани к гипоксии;

г) уменьшение активности тромбоцитов;

д) снижение обмена глюкозы в анаэробных условиях;

ж) устранение метаболических нарушений.

Больным в предоперационном периоде назначались бло'каторы кальциевых канальцев (антагонисты кальция)-кардофен, баклофен, нимидо-пин, никардипин и др. в обычных дозировках о исследованием содержания кальция в сыворотке крови до и после назначения препаратов этой группы. Из средств, вызывающих ^еыодилюцию, пользовались низкомолекулярными декстранами (реополюглюкин, реоглюман), 5%-расвором альбумина и плазмой. Целью снижения обмена веществ в мозге и тем самым повышения резистентности мозговой ткани к гипоксии, два дня до операции и перед операцией назначали барбитураты. Кроме-того, так как

антиоксиданты участвуют в биосинтезе тема и белков, пролиферации клеток, в тканевом дыхании и других важнейших процессах клеточного 'метаболизма, к комплексу проводимой предоперационной подготовки добавлялись противоокислительные средства. Из антиоксидантов применяли витамин "Е" ( -токоферола ацетат) по 150-300 мг в сутки в тече-

»

нии 10-14 дней до операции.

оказании хирургического пособия мы вводили ГОМК внутривенно по 80-100 мг. на кг. веса с целью умеренного повышения артериального давления во время диастолы, которое способствует улучшению коронарного, мозгового и периферического кровообращения. Кроме-того являясь "антигипоксантом", ГОМК поддержевает процессы обмена веществ головного мозга в условиях гипоксии.

Уменьшение активности тромбоцитов достигалось путем повышения эластичности кровяных телец, уменьшением их агрегации и снижением' уровня фибриногена. Для этой цели были использованы препараты: пен-токсифилин (по 200 мг перорально или по 200-400 мг в таблетирован-ной форме-суточная доза) и простациклин. Снижение уровня фибриногена достигалось капельным внутривенным введением раствора альбумина.

Для снижения обмена глюкозы в условиях гипоксии мы пользовались препаратом пропранолол по 40 мг два раза в сутки. Для предотвращения или уменьшения метаболического .щидоза пользовались 10-20Х раствором маннитола, сорбитола или больному за два часа до операции давали внутрь глицерол из расчета 1,0 - 1,5 грамма на кг. веса с лимонным соком.

Во время операции для исключения перегиба магистральных'сосудов шеи больного укладывали на бок,, а голову помещали на подголовник, представляющий собой плоскую резиновую подушку, которая эак-

репляется неподвижно на нужной высоте.

Трепанацию сосцевидного отростка выполняли специальными фрезами из тугоплавкого металла при помощи электродрели оригинальной конструкции. Операция была щадящей и сводилась к удалению только явно патологического (ьариант К.Д. Хилова). В послеоперационном периоде, за больными велось тщательное наблюдение (строгий постельный режим ь первые 2-3 суток). Кроме того, больным назначались микроан-гиопротекторы, препараты улучающие мозговое крвообращение, иммуностимуляторы и препарат "Витален-3", который обладает мягким седатив-ным, сосудорасширяющим и мочегонным эффектом (Григорьев Г.М., 1992).

По данной методике в клинике произведены санирующие операции у 33-ти лиц, страдавших хроническим гнойным средним отитом в сочетании с выраженной патологией сердечно-сосудистой системы и хронической вертебралыю-базшшрной сосудистой недостаточностью. Подавляющее большинство больных (29) было в взрасте от 50 до 70 лет. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось. Все больные были выписаны в удовлетворительном состоянии и i компенсацией функции вестибулярного анализатора.

вывода

1. При сочетании хронического гнойного отита и вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности ведущая роль в клиническо! картине принадлежит вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности.

2. Основными дифференциально-диагностическими критериями при сочетании инфекционного и сосудистого факторов являются: выявление

- 19 -*>

\

и анализ симптомов, присущих вертебральным формам наруиения мозгового кровообращения; оценка данных отоневрологического исследования, в силу его особой информативности, в особенности исследование позиционного нистагма и анализ четырех типов вращательного нистагма; выявление наличия остеодистро^ических изменений в шейном отделе позвоночника и состояния магистральных сосудов шеи и сосудов вер-тебрально-базилярного бассейна;

3. Предоперационная подготовка у больных с сочетанием хронического гнойного среднего отита и Еертебрально-базилярной сосудистой недостаточности должна Сыть направлена на предотвращение развития или усугубления гемодинамических нарушений в вертебрально-баги-лярном бассейне.

4. Тактика хирургического лечения включает в себя прежде всего . адекватную укладку больного на операционном столе, исключающую возможность перегиба магистральных сосудов шеи при форсированном повороте шеи я щадящий способ оперирования.

5. В послеоперационном периоде га Сольными должно вести:ь тща-тельое наблюдение с проведением реабилитационных мероприятий сердечно* сосудистой системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уточнения причины вестибулярных нарушений при сочетании инфекционного и сосудистого факторов, необходим анализ совокупности многчисленных симптомов; результаты исследования вестибулярного анализатора следует сопоставлять с клиническими симптомами (отоскопия и состояние нервной и сердечно-сосудистой систем) и данными дополнительных исследований.

2. Для оценки функционального состояния вестибулярного анализатора у больных с сочетанием гнойной патологии среднего уха и сосудистой патологии мозга следует обратиь внимание на условия возникновения или усиления гловокружения и нистагма (зависимость от определенного положения, изменения позиции головы по отношению к туловищу, перемены положения головы и тела).

3. Исследование функции внутренего уха должно производиться с обязательным применением позиционных проб, исследование устойчивости в позе Ромберга, походки, координации движений и статики, что позволяет выявить скрытую ВБСН у больных хроническим элитимпанитом даже в амбулаторных условиях. Исследование различных видов нистагма осуществляется с помщью очков +20 дп. с прямоугольными координатными осями (очки Бартельса или Френцеля).

4. Надежными гестами для оценки функционального состояния слухового анализатора у лиц данной категории следует считать определение уровней дискомфортной громкости с применением функциональных проб с поворотами головы при сопоставлении с данными пороговой тональной аудиометрии.

5. Для анализа окуломоторной реакции при вращении необходимо исследовать не только вестибулярный нистагм, но и вестибуло-церви-кальный, оптокинето-вестибулярный и оптокинето-вестибуло-цервикаль-ный нистагм. Центральному синдрому нарушения функции оптокине-то-вес-тибуло-цервикальной системы присущи различной степени выраженности или разнонаправленное изменения отдельных типов вращательного нистагма. При периферическом вестибулярном синдроме наблюдается угнетение всех типов вращательного нистагма с преобладающим подавлением вестибулярного нистагма.

6. Обнаружение кохлео-вестибулярных симптомов, возникающих или

о

усиливающихся при изменениях юзтцм головы по отноиетэо к тулоыту у пациентов хроническим гнойным средним отитом, является оснопанием для углубленного обследования с привлечением других специалистов и применением дополнительных методов исследования, что очень важно для использования предложенной тактики хирургического лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вопросы предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных хроническим гнойным эпитимпанитом, отягощенным сосудистой палогией // Актуальные вопросы оториноларингологии и лого-патологии. - С-Пб., 1994. - С. 22-26.

2. Тактика хирургического лечения больных хроническим эпитимпанитом в сочетании с вертебрапьно-Сазилярной сосудистой недостаточность» // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, иедико-биологич. исследованиях и клинической практике. Выпуск 26. - С-Пб.: ВМедА, 1995.- С. 4. (Соавт.: Усачев В.И.).

3. Способы диагностики вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности при хроническом гнойном среднем отите // Усовершенствование методов и атпаратуры, применяемых в учебном процессе, ме-дико-биологич. исследованиях и. клинической практике. Вып. 26, С-Пб.: ВМедА, 1995.- С. 84-85. (Соавт.: Усачев В.И., Григорьев Г.М.).

4. Дифференциально-диагностическое значение компьютерной нис-тагмометрии при сочетании хронического эпитимпанита с вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб.:ВМедА,1995.- С.192. (Соавт.:

Усачев В.И.).

5. О допплероосонографии при сочетании хронического гнойного среднего отита и вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. - Екатеринбург, 1995. - С. 4-5. (Соавт.: Пастухов A.M.).

6. Анализ позиционного и вращательного нистагма у больных хроническим средним отитом и вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью. // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. - Екатеринбург, 1995. - С. 5-6. (Соавт.: Мисочка В.Л.).

7. The study of the nystagmus in patients with chronic otitis media and vertebrobasilar vascular insufficiency // Thesis of XXI-Ind Congress of the Internationa] NeurootologJcal and Equilibrio-metric Society Reg. (NES). Hacone (Japan). - 1995. - P.32. (Soau-tor.: Grigoriev G.M., Usachev V.I.).

8. Нистагмометрическая диагностика при хроническом гнойном среднем отите в сочетании с вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью // Журнал ушных, носовых и горловых болезней - направлена в печать (Соавт.: Усачев В.И., Григорьев Г.М.).