Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Вертикальные вестибуло-окулярные рефлексы в клинике и дифференциальной диагностике поражений ствола головного мозга и периферического вестибулярного неврона

- - Министерство здравоохранения Республики Беларусь Белорусский ордена Трудового Красного Знамени 1 5 15СЗ институт усовершенствования врачей

'ДК 617.761-009.24-071

Тарасевич Мечислав Иванович

ВЕРТИКАЛЬНЫЕ ВЕСТИБУЛО-ОКУЛЯРНЫЕ РЕФЛЕКСЫ В КЛИНИКЕ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

ПОРАЖЕНИЙ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕСТИБУЛЯРНОГО НЕВРОНА (нервные болезни 14.00.13)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медииинских наук

Минск 1996

Работа выполнена в научно-исследовательском институт! неврологии, нейрохирургии и физиотерапии МЗ РБ

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор И.А.Склют

доктор медицинских наук, главный научный сотрудник

НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии С.А.Лихачев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.В.Дривотинов

доктор медицинских наук, профессор И.М.Король

Оппонирующая организация - Гродненский медицинский институт

Защита состоится "//" С^л/^-д/г <%- 1996 в 13.00 часов на заседании Совета по защите диссертаций Д 03.15.01 при Бeлopyccкo^ ордена Трудового Красного Знамени государственном институте усовершенствования врачей МЗ РБ (220714, г. Минск, ул. П.Бровки, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусскогс государственного института усовершенствования врачей

Автореферат разослан "_"__1996

Ученый секретарь

Совета по защите диссертаций

кандидат медицинских наук

С.А.Петров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современная диагностика вестибулярной лсфункции основывается на фундаментальных анатомических, атоморфологических, физиологических и клинических исследованиях, звестно, что вестибулярный аппарат состоит из трех пар полукружных ¡налов, пары утрикулюсов и саккулюсов. Купуло-эндолимфатическая чстема полукружных каналов преобразует энергию угловых ускорений, а голитовая система - энергию линейных ускорений в сигналы о зремещении головы и тела во всех трех плоскостях пространства. Описаны натомические структуры, по которым реализуются горизонтальный и зртикальный нистагмы (В.А.Кисляков и соавт., 1972; М.М.Левашов, 1984; .Г.Базаров, 1990; Н.С.Благовещенская, 1981). Однако, несмотря на зальную возможность поражения сагиттального и фронтального зртикальных полукружных каналов и отолитового аппарата, диагностика абиринтной дисфункции до настоящего времени основывается на оценке ункционального состояния анатомических структур и физиологических еханизмов, вызывающих горизонтальный нистагмический рефлекс, т.е. юлне справедливо считать, что при исследовании вестибулярной функции клинике врач оценивает функциональное состояние только одной пары эризонтальных полукружных каналов, приблизительно одну пятую часть ощной лабиринтной системы.

В последние 10-15 лет большое значение при диагностике зстибулярной дисфункции в клинике нервных болезней уделяют изучению эризонтальных вестибуло-окулярных рефлексов (И.А.Склют, С.А.Лихачев, Э86; А.А.Репин, 1986; С.А.Лихачев, 1988, 1995). Это объясняется тем, что в рганизации ВОР принимают участие не только вестибулярная, но рительная и глазодвигательная системы, а также нейрональные нтеграторы, в первую очередь флокупло-нодулярная зона мозжечка (М.Ло, 988). Анализ ВОР помогает выявить поражение не только рецепторного ппарата и вестибулярного ядерного комплекса, но и структур головного юзга, ответственных за взаимодействие афферентаций, что существенно гочняет неврологический диагноз. В настоящее время установлено, что вязи, аналогичные горизонтальным, существуют и для вертикальных ВОР. 1зучение ВВОР в клинике нервных болезней позволит выявить новые фе-омены вестибулярной дисфункции, улучшить ее диагностику. Поэтому это аправление научных исследований является актуальным и перспективным.

Связь работы с крупными научными программами, темам**

Диссертация является частью научно-исследовательской программы НИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии МЗ РБ по проблеме 26.0 "Заболевания периферической нервной системы" (номер государственно регистрации 01.9.10.024982 от 26 июня 1990г.)

Цели и задачи исследования. Целью настоящей работы являете изучение клинических особенностей поражения вестибулярной системы н уровнях периферического вестибулярного неврона и стволово-мозжечковы структур мозга, основывающееся на исследовании ВВОР, и повышени эффективности неврологической диагностики.

В соответствии с 'поставленной целью, были сформулирован! следующие задачи:

- разработать методику исследования ВВОР;

- определить нормальные значения ВВОР;

- определить диагностическую значимость отдельных параметров ВВОР при различных программах его исследования;

- изучить характер нарушений ВВОР и их диагностическое значение при одностороннем поражении периферического вестибулярного неврона;

- изучить характер нарушений ВВОР и их диагностическое значение при поражении стволово-мозжечковых структур головного мозга демиелинизирующего генеза.

Научная новизна полученных результатов. Разработана нова методика исследования вестибулярной системы, основанная на стимуляци вертикальных каналов и принципах зрительно- вестибулярног взаимодействия. Предложен способ определения фазового смещени ВВОР. Определены критерии, характеризующие ВВОР в норме Установлено,, что у здоровых подавление вестибулярных рефлексов взоро! происходит не полностью. Выявлены параметры ВВОР, обладающи наибольшей диагностической ценностью. Изучены ВВОР у больных односторонним поражением периферического вестибулярного неврона вестибуло-церебеллярного комплекса головного мозга. Доказан значительное участие систем вертикальных вестибулярных движений глаз формировании клинической картины поражений головного мозга. На это основе разработана новая концепция диагностики этих поражений.

Практическая значимость полученных результатов. Разработана и недрена в клиническую практику методика исследования ВВОР, снованная на активных движениях головой в сагиттальной плоскости с азными вариантами фиксации взора. Предложенная методика позволяет ценить состояние вестибуло-окулярных механизмов мозга, участвующих в рганизации вертикальных движений глаз, что существенно расширяет иагностические возможности. Изучены параметры ВВОР, характеризующие орму, одностороннее поражение периферического вестибулярного еврона и стволово-мозжечкового комплекса головного мозга. Разработан и недрен в клиническую практику способ диагностики вестибулярной исфункции, основанный на анализе ВВОР.

Экономическая значимость полученных результатов. Результаты зучения ВВОР обеспечивают условия для уточненной ранней диагностики яда заболеваний нервной системы и позволяют проводить зконаправленное лечебное воздействие на вестибулярные механизмы озга, обеспечивая этим высокий терапевтический эффект лечебных ероприятий. Это приводит к сокращению сроков временной етрудоспособности и уменьшению в этой связи экономических потерь.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Новая методика исследования вестибуло-окулярных рефлексов, эздающая новые возможности для диагностики поражений нервной лстемы.

2. Описание основных параметров ВВОР в норме.

3. Комплекс новых сведений о клинике и диагностике поражений гволово-мозжечкового комплекса головного мозга и периферического эстибулярного неврона, полученный на основе изучения вертикальных эстибуло-окулярных рефлексов

Личный вклад соискателя. Методическое решение работы, эоведение исследований и аналитическая трактовка полученных эзультатов принадлежат диссертанту. Все опубликованные работы ^полнены самостоятельно или под руководством и с участием научных )нсультантов.

Апробация результатов диссертации. Основные положения работы эсуждались на итоговой 85-й сессии НИИ неврологии, нейрохирургии и изиотерапии (Минск, 1994 год), клинической конференции НИИ эврологии, нейрохирургии и физиотерапии (1992 год), III съезде гориноларингологов Беларуси (Минск, 1992 год), итоговой 86-й сессии

НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии (Минск, 1993 год) конференции оториноларингологов Северо-Западного края РФ (Вологда 1993 год), клинической конференции НИИ неврологии, нейрохирургии I физиотерапии (1994 год), на заседании Минского городского научно медицинского общества оториноларингологов (1995 год), на 15-и Всероссийском съезде оториноларингологов (Санкт-Петербург, 1995 год) итоговой 88-й сессии НИИ неврологии, нейрохирургии.и физиотерапи! (Минск, 1995 год).

Опубликованность результатов. По теме диссертаци! опубликовано 15 работ, из них 7 в центральных изданиях и 8 в Материала съездов и конференций.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, 5 ти глав, заключения, выводов, списка использованных источников. Полньи объем диссертации состоит из 134 страниц. Материал иллюстрирован 5' рисунками и 35 таблицами. Список использованных источников включае 129 наименований.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В основу работы положены результаты наблюдений над 9 испытуемыми, в том числе 45 больными рассеянным склерозом, 2 больными с односторонним поражением периферического вестибулярног неврона (вестибулярный нейронит, синдром позвоночной артерии вестибулярными пароксизмами при остеохондрозе шейного отдел позвоночника, нарушение кровоснабжения во внутренней слуховой артери!. болезнь Меньера). Контрольную группу составили 22 здоровых лица. Дв группы больных были составлены по ведущим клиническим синдромам синдрому поражения стволово - мозжечковых структур головного мозга синдрому одностороннего выпадения или снижения вестибулярно возбудимости. Контрольные исследования были необходимы для тоге чтобы составить представление о характере ВВОР в норме.

На первом этапе выполнения работы была отработана методик исследования ВВОР. В основу ее легли те же принципы, на которь базировались методы исследования горизонтальных ВОР. Прежде всег< это принцип зрительно-вестибулярного взаимодействия. К настоящем времени, установлены пути конвергенции и механизмы интеграци

¡рительной и вестибулярной афферентации, определена локализация ггруктур головного мозга, участвующих в зрительно-вестибулярном ¡заимодействии. Характер нарушения этого взаимодействия выявленного |ри анализе горизонтальных ВОР у больных с поражением столово-юзжечковых структур головного мозга и периферического вестибулярного юврона оказался различным. Было логичным предположить, что анализ !ВОР у больных этих двух групп также позволяет выявить разные типы рительно-вестибулярного взаимодействия. Методами оценки естибулярной функции в клинике нервных болезней по результатам 1зучения ВВОР на момент начала работы отечественная клиническая |рактика не располагала.

Второй принцип, использованный при разработке методики изучения !ВОР, заключался в применении для стимуляции полукружных каналов естибулярного датчика раздражителя, физические характеристики которого смеряются теми же единицами, что и параметры ответной лазодвигательной реакции. Наиболее физиологичное раздражение естибулярного аппарата происходит при поворотах головы. Повороты оловы происходят постоянно и в различных плоскостях, что позволяет остоянно поддерживать нормальный энергетический тонус системы лабиринт- вестибулярные ядра". Поэтому для стимуляции вертикальных олукружных каналов нами были выбраны активные кивательные движения оловой в сагиттальной плоскости. При этом испытуемый совершал оследовательно наклоны головой вперед и разгибание ее назад, поэтому раектория движения головы представляла собой синусоидальную кривую, райняя верхняя точка синусоиды соответствовала крайнему положению оловы при ее разгибании, нижняя точка - крайнему положению головы при е наклоне вперед. Таким образом, можно говорить о синусоидальном ращении головой в сагиттальной плоскости с осью вращения, проходящей уть ниже наружных слуховых проходов.

Исследование ВВОР проводилось по следующей методике.

Испытуемый садился в стационарное кресло. Регистрацию истагмограмм (ЭНГ) осуществляли на аппарате Медикор-83. Две пары еребряных неполяризующихся электродов накладывали на кожные покровы области верхнего и нижнего края орбит обоих глаз, точно над и под рачком при прямом взоре, а третью пару - у наружных углов орбит, ндифферентный электрод помещался на мочке уха. Вертикальные вижения регистрировались раздельно для правого и левого глаза, а эризонтальные - содружественно. После калибровки вертикальных и эризонтальных движений глаз записывали спонтанный нистагм с

закрытыми глазами и разными положениями взора - прямо, вверх, вправе влево.

Стимуляция лабиринтов осуществлялась произвольным кивательными движениями головы испытуемого в сагиттальной плоскост заданной амплитуды и частоты. Суммарная амплитуда составляла 90° и н протяжении исследования не менялась. Частота качательных движени задавалась метрономом. Для раздражения лабиринтов использовали тр стимула: I - с частотой движения 0,04 Гц, II - 0,12 Гц и III - 0,24 Tl Исследования вертикальных ВОР проводили с фиксацией взора на объекте двигающемся вместе с головой испытуемого. Зрительный объек прикреплялся к оголовью посредством планки-держателя. Это позволял! расположить его прямо перед лицом испытуемого на линии взора Движения головы в сагиттальной плоскости с помощью специальной устройства передавались на потенциометр и регистрировались в вид синусоидальной кривой. ВВОР оценивались с помощью коэффициент реактивности (Кр): отношение максимальной скорости движения глаз максимальной скорости движения головы и фазового смещения (Фс] которое определялось как отставание или опережение глазодвигательно! реакции по отношению к стимулу в градусах. Кроме того, вычислял! коэффициент асимметрии (КА) по формуле М.М.Левашова, ripi определении Кр скорость смещения глаз осуществляли с помощьн номограммы И.А.йкпюта.

Результаты и их обсуждение. Нормальные параметрк вертикального зрительно-вестибулярного взаимодействия были изучены 22 здоровых испытуемых.

Средние значения Кр ВВОР вычислялись для рефлексос направленных вверх и вниз, причем регистрация вертикальных движени! осуществлялась раздельно для правого и левого глаза. Поэтом оценивались рефлексы, направленные вверх и вниз, а также межокулярна асимметрия этих рефлексов. Оказалось, что в норме ВВОР при активны движениях головой в сагиттальной плоскости характеризуются достаточн' высокой интенсивностью, особенно заметной на стимуле I. Средни значения при этом почти в 2 раза превосходят средние Кр горизонтальны ВОР. При движении головой в сагиттальной плоскости с закрытыми глазам; (П-l) средние значения Кр ВВОР составили для стимула I для левого глаз вниз 0,75 + 0,11; вверх 1,74 ± 0,15; для правого - 0,79 ± 0,12 и 1, 649 ± 0,1 соответственно. С увеличением интенсивности стимула интенсивност ВВОР уменьшалась. При применении стимула II для левого глаза Кр вни

ставил 0,29 ± 0,04; вверх 0,73 ± 0,05; для правого глаза 0,31 ± 0,04 и 0,98 ± 14 соответственно. При применении стимула III для левого глаза Кр ВВОР из составил 0,31 ± 0,02; вверх 0,54 + 0,03; для правого глаза - 0,34 ± 0,03 0,55 ± 0,03 соответственно. Рефлексы, направленные вверх, были всегда ггенсивнее рефлексов, направленных вниз. Межокулярной асимметрии в |рме выявлено не было: Кр ВВОР, регистрируемых с правого глаза, был !актически равен Кр ВВОР, регистрируемых с левого глаза (Р > 0,05).

Анализ литературных данных и собственного материала позволил щелить особенность оценки вертикальных вестибулярных движений глаз: |ределяется асимметрия не только между лабиринтами, но и между ¡акцией с двух вертикальных полукружных каналов - фронтального и гиттального. Как считают А.Е.Курашвили и В.И.Бабияк (1975), ток долимфы в вертикальных каналах при активных движениях головой в гиттальной плоскости происходит таким образом, что в одноименных налах разных лабиринтов он имеет одинаковые направления по ношению к ампулам. При запрокидывании головы в обоих сагиттальных эдних) полукружных каналах возникает эффективный ампулофугальный, а обоих фронтальных (верхних) - неэффективный ампулопетальный ток долимфы. Эффективный ток эндолимфы в обоих сагиттальных каналах 1зывает сокращение обеих нижних прямых и обеих верхних косых мышц аз, что ведет к медленному смещению глазных яблок вниз. Это смещение ляется медленной фазой вертикального рефлекторного нистагма. При »статочной амплитуде смещения глаз вниз оно фрагментируется системой ,1строго компонента - появляется вертикальный нистагм вверх, эффективный ток эндолимфы во фронтальных полукружных каналах в 1нном случае не оказывает влияния на организацию нистагма.

При активных наклонах головы вперед, напротив, происходит имуляция фронтальных (верхних) полукружных каналов, что приводит к здленному смещению глазных яблок вверх и рефлекторному :ртикальному нистагму вниз (Я.Сентаготаи, 1967).

Нами установлено, что у здоровых отсутствует ■ межокулярная :имметрия, т.е. движения глаз вверх и вниз, контролируемые различными [биринтами, равновелики. Движения левого и правого глаз синхронны, 1зличия между ними нет (Р > 0,05). Следовательно, физиологическое )ложение о том, что в норме энергетические уровни комплексов "лабиринт вестибулярные ядра" обеих сторон равны, проявляется при анализе не 1Лько горизонтальных, но и вертикальных движений глаз. Преобладание же

ВВОР, направленных вверх, свидетельствует о большей функциональн< активности в норме сагиттальных (задних) полукружных каналов.

Несмотря на то, что средние значения Кр ВВОР предстают в bhj почти постоянных величин, наблюдался значительный интервал меж, минимальным и максимальным значениями параметра. Минимальнь значения Кр ВВОР в исследованной группе - 0, максимальные - 8,51. Э данные аналогичны значительной вариабельности параметров нистагм которая зависит от индивидуальной реактивности вестибулярной системы каждого обследованного в каждый конкретный отрезок времени.

Обнаружилось, что величина Фс ЗВОР в норме также облада .определенной вариабельностью. Однако средние значения этого парамет| оказались практически равны - 180°, т.е. полному компенсаторному Фс. Э свидетельствует о компенсаторном характере вертикальных ВОР.

Исследование реакции подавления ВВОР рефлексом взора выяв^ значительное подавление движений глаз вестибулярной природы, причс ВВОР, направленный вниз, подавлялся практически полностью. Среды значения Кр ВВОР составили для стимула I: для левого глаза вниз 0,19 0,04; вверх 0,51 ± 0,1; для правого глаза - 0,23 ± 0,06 и 0,52 ± О соответственно. Аналогично при применении стимула II для левого глаза I вниз составил 0,135 ± 0,03, вверх 0,33 ± 0,04; для правого глаза 0,18 ± 0,04 0,34 ± 0,05 соответственно. При применении стимула III для левого глаза I ВВОР вниз составил 0,13 ± 0,03, вверх 0,33 ± 0,04; для правого глаза 0,1 0,01 и 0,24 ± 0,03 соответственно. Движения левого и правого гла: синхронны, достоверного различия между ними нет (Р > 0,05). Наблюдает! достоверное преобладание Кр ВВОР вверх (Р < 0,05). Отдельные значен! Кр ВВОР значительно колебались как у разных лиц, так и у одного и того > лица в разные периоды и на разных стимулах. Для раздражен! вертикальных полукружных каналов нами были использованы стимул интенсивность которых была сравнима с теми, которые использовались п[ исследовании горизонтальных ВОР. Однако подавление ВВОР, в отличие < подавления горизонтальных ВОР, в норме происходит менее эффективн Очевидно, это связано с тем, что горизонтальные движения глаз повседневной жизни происходят значительно чаще и уровень контроля : ними со стороны вестибуло-окулярных механизмов мозга выше.

Кроме ВВОР, нами оценивалась по этой же схеме вертикальн; составляющая горизонтального ВОР. Установлено, что система полукружнь каналов имеет сложную трехсвязную форму, которая приводит гидродинамическому взаимодействию каналов. Горизонтальные канаг

отвечают лишь на вращение вокруг вертикальной оси Особенностью же вертикальных движений глаз является то, что они возникают при стимуляции любого из каналов, в т.ч. горизонтальных. Это связывают с тем, что стимуляция вертикальных каналов при вращении головой в горизонтальной плоскости обеспечивает стабилизацию оси движения глаза в плоскости вращения (А.В.Кондрачук и соавт., 1991). Нами установлено, что в норме вертикальная составляющая горизонтальных ВОР (программы III и IV) отражает общие закономерности ВДОР. Поэтому в упрощенном варианте, при отсутствии необходимой аппаратуры для изучения ВВОР, можно ориентироваться на вертикальную составляющую горизонтальных ВОР.

После установления нормальных характеристик ВВОР зрительно-вестибулярное взаимодействие было изучено у больных рассеянным склерозом с преимущественным- поражением стволово-мозжечковых структур головного мозга. При синусоидальном движении головой в сагиттальной плоскости с закрытыми глазами (Программа I) наблюдалось значительное повышение Кр - в некоторых случаях в три - четыре раза выше нормальных значений. Средние значения Кр ВВОР составили для стимула I: цля левого глаза вниз 2,58 ± 0,12; вверх 4,37 ± 0,25; для правого глаза -2,41 ±0,12 и 3,75 ± 0,22 соответственно При применении стимула II для левого глаза Кр вниз составил 1,18 ± 0,05, вверх 3,16 + 0,13; для правого глаза 1,22 ± 0,07 и 1,69 ± 0,07 соответственно. При применении стимула III для левого глаза Кр ВВОР вниз составил 0,84 ± 0,04, вверх 1,55 ±0,12; для правого глаза 0,97 ± 0,06 и 1,33 ± 0,07 соответственно. Это явление отражает вестибулярную гиперрефлексию, которая свидетельствует об исчезновении подавляющего влияния зоны вестибуло-церебеллярного комплекса мозжечка на верхние вестибулярные ядра. Повышение Кр ВВОР у больных рассеянным склерозом происходит чаще симметрично, что свидетельствует об обширности поражения вестибуло-церебеллярного комплекса мозжечка. Преобладание ВВОР, направленных вверх, сохраняется у большей части больных этой группы. Однако у меньшей части (у 8 больных) выявлено преобладание ВВОР, направленных вниз. Это явление, очевидно, свидетельствует о нарушении нормальных механизмов взаимодействия между различными вертикальными полукружными каналами и структурами головного мозга, контролирующими различные ВВОР.

У больных рассеянным склерозом нами впервые описано явление межъядерной офтальмоплегии в вертикальной плоскости. Межъядерная

офтальмоплегия обусловлена поражением заднего продольного пучка. Одна из его функций - межъядерная связь глазодвигателей и объединение глазодвигательных ядер с вестибулярными в единый вестибуло-окуломоторный комплекс.

И.А.Склют и соавт. (1974) выделили 7 вариантов межъядерной офтальмоплегии - все для горизонтальных движений глаз. Нами впервые выделен очередной - восьмой - вариант межъядерной офтальмоплегии в вертикальной плоскости. В нашем исследовании оно характеризуется выраженной межокулярной асимметрией.

До настоящего времени в неврологической клинике был хорошо известен симптом глазодвигательных нарушений в вертикальной плоскости синдром Гертвига-Мажанди. Этот синдром представляет собой своеобразную форму глазодвигательных расстройств, характеризующуюся таким положением глаз, при котором глазное яблоко на стороне поражения повернуто вниз и внутрь, а другое — наружу и вверх. При этом, диссоциированное положение глаз сохраняется при всех направлениях взора. Синдром возникает при поражении ствола головного мозга различного генеза (Г.В.Архангельский, 1965; В.В.Михеев, 1977; Е.В.Шмидт, 1975).

Межъядерная офтальмоплегия в вертикальной плоскости отличается от синдрома Гертвига-Мажанди асинхронностью движения глазных яблок, различной угловой скоростью и амплитудой этих движений. Фс ВВОР у больных -этой группы, так же как и е норме, был почти полностью компенсировано.

При исследовании больных рассеянным склерозом по Программе II было выявлено грубое нарушение подавления ВВОР рефлексом взора. Так, средние значения Кр ВВОР составили для стимула I: для левого глаза вниз 1,66 ± 0,11; вверх 2,75 ± 0,21; для правого глаза -.1,6 + 0,11 и 2,34 ±0,15 соответственно. При применении стимула II для левого глаза Кр вниз составил 1,11 +0,09, вверх 1,62 ± 0,1; для правого глаза 1,03 ± 0,05 и 1,32 ± 0,07 соответственно. При применении стимула III для левого глаза Кр ВВОР вниз составил 0,92 ± 0,05, вверх 1,48 + 0,09; для правого глаза 1,02 ± 0,06 и 2,45 ± 1,28 соответственно. Этот симптом оказался аналогичным нарушению подавления горизонтального ВОР у этих же больных.

Имеющиеся литературные данные позволяют заключить, чтс существуют кортикальные и субкортикальные механизмы подавления BBOF фиксацией взора (Ю.Б.Гиппенрейтер, 1978; Д.П.Матюшкин, 1972; К.-S.Chun D.A.Robinson, 1978; H.Collewijn, 1989). Поражение корковых центров взора \

сех наших больных исключалось клинически, что позволяло говорить о оражении субкортикальных механизмов подавления вестибулярных ефлексов. Причем у этой группы больных страдали механизмы подавления ак ВВОР, так и горизонтального ВОР, что свидетельствует о диффузности оражения стволово-мозжечковых структур мозга при рассеянном склерозе.

Вертикальная составляющая горизонтальных ВОР так же, как и в орме, в общих чертах повторяет закономерности ВВОР у этой группы ольных.

И, наконец, анализировались ВВОР в группе больных с дносторонним поражением периферического вестибулярного неврона. При нализе данных мы исходили из предположения, что межокулярная симметрия Кр ВВОР в группе больных с односторонним поражением ериферического неврона вестибулярной системы зависит от асимметрии озбудимости лабиринтов. Поэтому Кр ВВОР, направленных вверх и вниз, ассматривался не для правого и левого глазных яблок, а для реакций, егистрируемых с глазного яблока, расположенного на интактной стороне и а стороне поражения. Статистическая обработка полученных данных одтвердила первоначальное предположение о связи асимметрии ВВОР со тороной поражения периферического вестибулярного неврона. Однако тот симптом абсолютно достоверен лишь для реакций, направленных верх: Кр ВВОР на стороне поражения оказался выше (Р < 0,05). Для еакций, направленных вниз, аналогичный симптом выявлен лишь на тимуле I (Р < 0,05), на стимулах II и III Кр ВВОР, зарегистрированных с пазных яблок на стороне поражения вестибулярного неврона и интактной, казались практически равными.

Сопоставление средних ВВОР у больных с поражением ериферического вестибулярного неврона и рассеянным склерозом озволило убедиться в том, что Кр ВВОР повышается по сравнению с ормой в обеих сравниваемых группах. Однако у больных с поражением ериферического вестибулярного неврона это повышение оказалось не толь значительным, как у больных рассеянным склерозом; различие в начениях Кр оказалось статистически достоверным (Р < 0,05). Возможно, тот симптом отражает различие между гиперрефлексией, возникающей ри поражении стволово-мозжечковых структур головного мозга .и-еболыиим кратковременным повышением энергетического уровня одного з комплексов "лабиринт - ядро" вследствие поражения ипсилатерального ериферического вестибулярного неврона

У данной группы больных отмечался значительный сдвиг Фс ВВОР в торону интактного периферического вестибулярного неврона. Сравнение эс ВВОР, зарегистрированных у больных анализируемой группы с нормой и

со значениями этого показателя у больных рассеянным склерозо! позволило установить достоверное увеличение его сдвига (Р < 0,05). Сдви Фс ВВОР, очевидно, обуславливался снижением реактивности одного и лабиринтов.

При изучении реакции подавления ВВОР взором у больных поражением периферического вестибулярного неврона выявлен преобладание Кр ВВОР, направленного вверх (Р > 0,01). Изменени интенсивности стимуляции практически не меняет среднего значения Кр (I > 0,05). Исходя из этого, можно было бы предположить, что вестибулярны рефлекс, направленный вверх, подавляется хуже, чем рефлекс направленный вниз, а на эффективность рефлекса подавлени интенсивности стимуляции полукружных каналов влияния не оказывает Чтобы проверить это предположение, было проведено сравнени рефлексов, зарегистрированных по программам I и II, т.е. у больны анализируемой группы сравнивались ВВОР с закрытыми глазами и рефлек подавления ВВОР взором. Было обнаружено, что рефлекс подавлени максимально выражен при исследовании на стимуле I и минимально - н стимуле III. Причем на стимулах I и II ВВОР, направленные вверх и вни: подавляются с примерно одинаковой эффективностью (Р > 0,05), а н стимуле III подавление ВВОР, направленных вниз, происходят даже хуже Снижение абсолютных значений Кр реакции подавления ВВОР пр увеличении интенсивности стимуляции объясняется, очевидно, снижение! вестибулярного рефлекса, а не ухудшением рефлекса подавления Сравнение ВВОР, зарегистрированных с глазных яблок на сторон пораженного периферического вестибулярного неврона и на здорово стороне, показало, что рефлекс подавления на стороне поражени происходит 'достоверно хуже (Р < 0,05). Анализ средних значений К рефлекса подавления у больных аналкзируемой группы показал, чт эффективность его достоверно хуже, чем в норме, но лучше, чем у больны рассеянным склерозом.

Нарушение подавления ВВОР на стороне пораженног периферического вестибулярного неврона объясняется, вероятнс снижением стабилизирующего влияния пораженного полукружного канал на глазные яблоки.

Результаты изучения вертикального зрительно-вестибулярног взаимодействия в клинике нервных болезней приводятся впервые Установлено, что нормальные ВВОР характеризуются неболыииг преобладанием коэффициента реактивности рефлексов, направленны

вверх, и полным компенсаторным фазовым смещением, значительным подавлением ВВОР взором, отсутствием межокулярной асимметрии.

Поражение стволово-мозжечковых структур головного мозга характеризуется высокой реактивностью вертикальных вестибуло-окулярных рефлексов, тотальным нарушением подавления ВВОР взором, двумя типами реакции преобладания ВВОР: типичной - преобладанием вверх и атипичной - преобладанием вниз.

У больных с поражением стволово-мозжечковых структур головного мозга обнаружен, изучен и описан новый симптом - симптом вертикальной межъядерной офтальмоплегии.

Одностороннее поражение периферического вестибулярного неврона характеризуется асимметрией вертикальных вестибуло-окулярных рефлексов с преобладанием рефлексов, направленных вверх, значительным сдвигом фазового смещения ВВОР, односторонним нарушением подавления вертикальных вестибулярных движений глазного яблока, расположенного на ипсилатеральной стороне. Описанные впервые симптомы существенно расширяют представления невропатолога о глубине поражения нервной системы, объективизируют и облегчают клинический диагноз. Исследования ВВОР приобретают особую актуальность в тех случаях, когда при рутинных методах обследования неврологических больных, жалующихся на головокружение и другие проявления вестибулярной дисфункции, выявить патологию не удается.

ВЫВОДЫ

1. Разработана и внедрена в клиническую практику методика исследования вертикальных вестибуло-окулярных рефлексов, основанная на активных движениях головы в сагиттальной плоскости с разными вариантами фиксации взора. Методика позволяет получить новые симптомы поражения невральных (периферических и мозговых) структур вестибулярной системы, и на этой основе повысить эффективность неврологической диагностики.

2. Нормальное вертикальное зрительно-вестибулярное взаимодействие характеризуется небольшим преобладанием коэффициента реактивности рефлексов, направленных вверх, и полным компенсаторным фазовым смещением, значительным подавлением вертикальных вестибуло-окулярных рефлексов (ВВОР) взором, отсутствием межокулярной асимметрии.

3. Поражение стволово-мозжечкоаых структур головного мозга характеризуется высокой реактивностью вертикальных вестибуло-окулярных рефлексов, тотальным нарушением подавления вертикальных вестибуло-окулярных рефлексов взором, двумя типами реакции преобладания ВВОР: типичным - с преобладанием вверх и атипичным - с преобладанием вниз.

4. У больных с поражением стволово-мозжечковых структур головного мозга впервые обнаружен, изучен и описан симптом вертикальной межъядерной офтальмоплегии.

5. Одностороннее поражение периферического вестибулярного неврона характеризуется асимметрией вертикальных вестибуло-окулярных рефлексов с преобладанием рефлексов, направленных вверх, над рефлексами, направленными вниз, значительным сдвигом фазового смещения ВВОР, односторонним нарушением подавления вертикальных вестибулярных движений глазного яблока, расположенного на стороне поражения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Лихачев С.А., Гаврилина Т.В., Тарасевич М.И. Вестибулярная дисфункция у больных с астено-невротическим симптомокомплексом // Тез. докл. VII съезда невропатологов, психиатров и наркологов УССР. - Харьков, 1990. - Часть II. - С 298 - 299.

2 Склют И.А., Лихачев С.А., Тарасевич М.И. О некоторых возможностях клинического исследования вертикальных вестибуло-окулярных рефлексов. // Периф. нерв, система. - Минск: Наука и техника, 1993. -

Зьщ. 16. С. 98 - 105.

3 Остеохондроз. Лечение, реабилитация, профилактика средствами и методами физической культуры: Учеб. пособие / А.И.Герус, В.А.Соколов, М.И.Тарасевич и др.; Под ред. А.И.Геруса. - Мн., 1993. -148 с.

4 Массаж и нетрадиционные методы оздоровления в реабилитации: Учеб.-методич. пособие / А.И.Герус, В.А.Соколов, М.И.Тарасевич и др.; Под ред. А.И.Геруса. - Мн., 1993. - 174 с.

5 Склют И.А., Лихачев С.А., Тарасевич М.И. Вертикальные вестибуло-окулярные рефлексы в диагностике вестибулярных нарушений. // Тез. докл. Научно-практич. конференции оториноларингологов СевероЗападного региона РФ. - Вологда, 1993. - С. 25 - 26.

6 Склют И.А., Лихачев С.А., Тарасевич М.И. Вертикальные вестибуло-окулярные рефлексы (анатомо-физиологические и клинические аспекты). / Авиакосмическая и экологическая медицина. - 1993. - N9 5 - 6. - С. 18 - 24.

7 Склют И.А., Лихачев С.А., Тарасевич М.И. Подавление вертикальных вестибуло-окулярных рефлексов у больных рассеянным склерозом. -Минск: Наука и техника, 1994. - Вып. 17. С. 168 - 172.

8 Тарасевич М.И., Лихачев B.C. Комплексное применение мануальной терапии, вибрационного массажа при реабилитационном лечении больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника. // Предупреждение инвалидности и реабилитация инвалидов. Тез. докл. - Минск, 1995. - С. 186.

9 Склют И.А., Лихачев С.А., Тарасевич М.И. Вертикальные вестибулс окулярные рефлексы в диагностике вестибулярной дисфункции. Здравоохранение Беларуси. - 1995. - № 5. - С. 13 - 17.

10 Склют И.А., Лихачев С.А., Тарасевич М.И. Подавление вертикальны вестибуло-окулярных рефлексов при одностороннем поражени! периферического вестибулярного неврона. // Периф. нерв, система. Минск: Наука и техника, 1995. - Вып. 18. С. 81 - 85

11 Тарасевич М.И. Новые аспекты диагностики вестибулярно! дисфункции. // Тез. докл. XV Всероссийского Съезд оториноларингологов. - Санкт - Петербург, 1995. - С. 48 - 49.

12 Лихачев С.А., Тарасевич М.И. Особенности медицинско! реабилитации больных с нертеброгенной вестибулярно! дисфункцией. // Заболевания нервной системы, опорно двигательного аппарата и органов пищеварения (клиника диагностика, реабилитация и санаторное лечение). Тез. докл. - Мине - Бобруйск, 1996. - С. 38.

13 Тарасевич М.И. Оценка подавления вертикальных вестибуло окулярных рефлексов взором у больных с центральным i периферическим вестибулярными синдромами. / Здравоохранение Беларуси. - 1996. - № 7. - С. 35 - 36.

14 Тарасевич М.И. Подавление вертикальных вестибуло-окулярны; рефлексов взором у больных с вестибулярным нейронитом // Тез докл. IV Съезда оториноларингологов Республики Беларусь. Витебск, 1996. - С. 84 - 85.

15 Sklyut J., Llkhachev S., Tarasevltch M. Dykor D. Vertical vestibulo-oculai reflex in patients with multiple sclerosis. // Second congress of the European federation of neurological sociaties. - Rome, 1996. - P. 132.

17

РЕЗЮМЕ

Тарасевич Мечислав Иванович

Вертикальные вестибуло-окулярные рефлексы в клинике и дифференциальной диагностике поражений ствола головного мозга и периферического вестибулярного неврона

Ключевые слова: вертикальные вестибуло-окулярные рефлексы,

вестибулярная дисфункция, вертикальный нистагм, рассеянный склероз, вестибулярный нейронит.

Разработана методика изучения вертикальных вестибуло-окулярных юфлексов, существенно расширяющая представление о патогенезе ¡естибулярной дисфункции. Обследовано 92 человека (здоровые юпытуемые, синдром позвоночной артерии, вестибулярный нейронит, юлезнь Меньера, лабиринтный инсульт, рассеянный склероз).

Методика основана на активных движениях головой в сагиттальной 1лоскости с разными вариантами фиксации взора. Приведены основные шраметры вертикальных вестибуло-окулярных рефлексов в норме и ;ифференциально-диагностические симптомы поражения стволово-лозжечковых структур головного мозга и периферического вестибулярного (еврона, неизвестные ранее.

1сследование вертикальных вестибуло-окулярных рефлексов значительно )асширяют представление невропатолога о глубине поражения нервной :истемы, объективизируют и облегчают клинический диагноз.

18

SUMMARY

Tarasevitch Mechislav Ivanovich

Vertical vestibulo-ocular reflex in clinic and differential diagnostics of brainstem and peripheral vestibular neuron lesions

Key words: vertical vestibulo-ocular reflex, vestibular disfunction, vertica nystagmus, multiple sclerosis, vestibular neuronitis.

The technique (method) of vertical vestibulo-ocular reflex study has beer worked out. It is based on the registration of eye movements during noddinc head movements (with) under different variants of gaze fixation.

92 patients were examined (healthy, multiple sclerosis, vestibula neuronitis, Menieres disease, labyrinth stroke, cervical syndrome).

Normal vertical vestibulo-ocular reflex parameters were studied. There have been discovered new symptoms of brainstem and peripheral vestibula neuron lesions. Research results expand our knowledge about pathogenesis o nervous diseases.

РЭЗЮМЕ

Тарасев1ч Мечыслау 1ванав1ч

Вертыкальныя вестыбула-акулярныя рэфлексы у клшщы \ дыферынцыяльнай дыягностыцы паражэнняу ствала галаунога мозга перыферычнага вестыбулярнага неурона

Ключавыя словы: вертыкальныя вестыбула-акулярныя рэфлексы,

вестыбулярная дысфункцыя, вертыкальны нютагм, рассеяны склероз вестыбулярны нэйрашт.

Распрацавана методыка вывучэння вертыкальных вестыбула-кулярных рэфлексау, якая грунтоуна пашырае уяуленне аб патагенэзе естыбулярнай дысфункцьм. Абследаваны 92 чаловею (здаровыя .аследваемыя, сждром пазваночнай аотэрьп, вестыбулярны нэйрашт, вароба Мян'ера, лаб1рынтны ¡нсульт, рассеяны склероз).

Методыка заснавана на актыуных рухах галавой у саптальнай лоскасц1 з розным1 варыянтам1 фжсацьп поз1рку. Прыведзены асноуныя араметры вертыкальных вестыбула-акулярных рэфлексау у норме 1 ,ыферынцыальна-дыягнастычныя амптомы паражэння ствола-мазжэчковых труктур галаунога мозга 1 перыферычнага вестыбулярнага неурона, евядомыя раней.

Даследванне вертыкальных вестыбула-акулярных рэфлексау значна ашырае уяуленне неурапатолага аб глыбЫ паражэння нервовай сютэмы, б'ектыв1зуюць 1 палегчаюць ктжчны дыягназ.