Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Физиологическая концепция реализации вращательного нистагма и его диагностическое значение

0^енно-медицинская академия имени С. М. Кирова

• » -« . 'л

На правах рукописи

УСАЧЕВ Владимир Иванович

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ РЕАЛИЗАЦИИ ВРАЩАТЕЛЬНОГО НИСТАГМ И ЕГО ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

14. 00.04 - болезни уха, горла и носа 14.00.17 - нормальная физиология

■ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1993

)

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова.

Научные консультанты: доктор медицинских наук профессор В. Р. Гофман член-корреспондент Российской АМН доктор медицинских наук профессор В. О. Самойлов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор А. А. Ланцов доктор медицинских наук профессор Н. С. Хралта доктор биологических наук И. В. Орлов

Ведущая организация - Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова.

Защита состоится 15 ноября 1993 года в 14 часов на заседании специализированного совета Д 106.03.03 при Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, б).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С. № Кирова.

Автореферат разослан § октября 1993 года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор

А. С. Киселев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Клиническая и зксперименальная вестибулология за свою более чем полуторовековую историю накопила огромный фактический материал, в котором стало довольно сложно ориентироваться не только клиницистам, но и специалистам - вестибулологам. Обилие данных, полученных с помощью неунифицированных методов исследования функции вестибулярного анализатора, требует систематизации и правильного толкования. Ряд кардинальных проблем физиологии и патологии" вестибулярного анализатора нуждается в дальнейшем разрешении.

Нистагмометрия является одним из перспективных методов исследования вестибулярной и зрительной систем вследствие четкой зависимости нистагма от величины адекватного стимула, возможности его надежной регистрации и математического анализа, позволяющих получать объективные данные об этой окуломоторной реакции. Исследование нистагма имеет большое значение в диагностике заболеваний ушного лабиринта и центральной нервной системы.

Тем не менее, даже применение достаточно совершенных методов исследования, включая программируемые вестибулометрические кресла, а также регистрацию и обработку нистагма с помощью компьютера, не позволили пока преодолеть ряд принципиальных недостат-

к

ков в вестибулологии. Этими недостатками являются: отсутствие критериев выбора информативных параметров нистагменной реакции; расплывчатые и неточные представления о границах нормальных значений параметров вестибулярного нистагма и о допустимых пределах его асимметрии; неунифицированность методов вестибулометрии; отсутствие общепринятого определения вестибулярного нистагма, вскрывающего его физиологическую значимость; неясность природы

некоторых феноменов вестибулярного нистагма, в частности так называемого привыкания (habituation), адаптации или угасания.

По нашему мнению, одной из причин такой ситуации является отсутствие единой концепции, трактующей физиологическое значение, механизмы и закономерности нистагма. Это во многом связано с искусственным выделением вестибулярного аппарата из функционального комплекса ренсорных систем, обеспечивающих ориентацию человека и животных в пространстве, их статику и движения в условиях гравитации.

Вращательный нистагм является интегральной глазодвигательной реакцией, реализующейся при участии зрительной, вестибулярной и проприоцептивной сенсорных систем. Принципы регуляции этой реакции целесообразно рассматривать с позиций биокибернетики.

Цель работы

Разработать физиологическую концепцию реализации вращательного нистагма и определить его диагностическое значение в клинике периферических и центральных расстройств вестибулярного анализатора

Задачи исследования

1. Изучить в динамике изменения вестибулярного нистагма у здоровых испытуемых при длительном вращении по синусоидальной программе.-

2. Провести анализ вестибулярного, оптокинето-вестибулярно-го, вестибуло-цервикального.и оптокинето-вестибуло-цервикального типов вращательного нистагма

3. Выявить физиологические механизмы реализации вращательного нистагма

4. Разработать, программу исследования вращательного нистагма в клинике.

5. Изучить вращательный нистагм у больных с периферическим поражением вестибулярного анализатора и заболеваниями центральной нервной системы с целью выработки критериев дифференциальной диагностики периферического вестибулярного и центрального синдромов нарушения глазодвигательной реакции при вращении.

6. Сформулировать практические рекомендации для исследования вращательного нистагма в норме и патологии.

Научная новизна

В результате изучения различных типов вращательного нистагма на базе современных достижений физиологии сформулирована концепция реализации окуломоторной реакции при вращении.

Раскрыты физиологические механизмы вращательного нистагма как результата деятельности оптокинето-вестибуло-цервикальной система Показана оптимизация окуломоторной реакции при вращении с увеличением количества сенсорных входов системы и связанные с этим различия в механизме и уровне ее регуляции. Установлено наличие нескольких элементов форпостного регулирования системы.

Дано определение физиологического вращательного нистагма.

Обосновано угнетение вестибулярного нистагма при вращении здоровых испытуемых по синусоидальной программе.

Показано значение следовых процессов центральной нервной системы в нестабильности асимметрии нистагма с4многократной сменой ее знака.

На основании результатов анализа вращательного нистагма и выработанной физиологической концепции его реализации определены оптимальный режим синусоидального вращения и параметры нистагма, необходимые для оценки функций оптокинето-вестибуло-цервикальной системы. Раскрыто значение интегрального параметра нистагменной

реакции - суммарной амплитуды медленного компонента нистагма за каждый период синусоидального вращения и поворота головы.

Разработана клиническая программа компьютерной регистрации и анализа вращательного нистагма.

Установлены критерии дифференциальной диагностики периферического вестибулярного и центрального синдромов нарушения функции оптокинето-вестрбуло-цервикалыюй системы.

Показана ведущая роль торможения как механизма компенсации нарушения симметрии афферентных потоков при патологии оптокине-то-вестибуло-цервикальной систеш.

Практическая значимость и реализация результатов исследования

Благодаря исследованию оптокинето-вестибуло-цервикальной системы по четырем типам вращательного нистагма расширены возможности оценки ее функционирования и топической диагностики поражений нервной системы.

Сформулированы практические рекомендации по оптимизации параметров стимуляции, выбору показателей и критериев нистагмомет-рической диагностики. Вращение по непрерывной синусоидальной программе целесообразно проводить с амплитудой колебаний 120 град, и периодом 6 с, что не нарушает физологичёских закономерностей купуло-эндолимфатической системы. Вестибулярный нистагм необходимо оценивать в динамике. Информативными параметрами окуломоторной реакции при вращении являются скорость медленного и быстрого компонентов, а также суммарная амплитуда медленного компонента нистагма.

Предложены принципы дифференциальной диагностики периферических вестибулярных и центральных нарушений функции оптокине-то-вестибуло-цервикальной системы.

Результаты исследования, разработанная программа компьютерной регистарации и анализа четырех типов вращательного нистагма используются в клинике отоларингологии для исследования отоневро-логических больных, в научной работе и учебном процессе на кафедрах отоларингологии и автоматизации управления медицинской службой (с военно-медицинской статистикой) Военно-медицинской академии.

Программа компьютерного анализа нистагма экспонировалась на международной выставке "ЗДРАВООХРАНЕНИЕ - 91" и выставке медицинской информационной техники "МЕДИНТО - 92" в Санкт-Петербурге.

Апробация работы и публикации Материалы диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической лабиринтологии" в г. Киеве в 1987 г.; на конференции "Вестибулология в клинической и военной медицине" в г. Ленинграде в 1990 г.; на втором заседании постоянной комиссии по анализу и координации научных исследований в области вестибулологии при Президиуме Правления всесоюзного научного общества отоларингологов в г. Паланге в апреле 1991 г.; на заседании Московского общества отоларингологов в декабре 1991 г.; на III сьезде отоларингологов Республики Беларусь в г. Минске в сентябре 1992 г.; на заседаниях отоневрологической секции Санкт-Петербургского общества отоларингологов в апреле 1992 и 1993 гг.. *

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ.

Обьем и структура работы Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов,- практических рекомендаций и списка литературы, включающего 258 источников. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 9 таблицами. ,

- б -

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вращательный нистагм является интегральной реакцией опто-кинето-вестибуло-цервикальной функциональной системы. ' Конечный приспособительный результат деятельности этой системы - получение зрительной информации об окружающей обстановке для ориентации в пространстве.

2. Угнетение вестибулярного нистагма при вращении по синусоидальной программе обусловлено в норме отсутствием зрительной и проприоцептивной афферентации, а при патологии - нарушением симметрии афферентных потоков оптокинето-вестибуло-цервикальной системы.

3. Нестабильность асимметрии вращательного нистагма объясняется нейродинаыикой оптокинето-вестибуло-цервикальной системы -торможением и следовыми процессами возбуждения в ней.

4. Изучение соотношения различных типов вращательного нистагма служит информативным тестом топической диагностики поражения оптокинето-вестибуло-цервикальной системы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методика исследования

Работа выполнена в вестибулометрической лаборатории кафедры отоларингологии Военно-медицинской академии.

Изучали четыре типа вращательного нистагма: вестибулярный, оптокинето-вестибулярный, вестибуло-цервикальный и оптокине-то-вестибуло-цервикальный.

Вестибулярный нистагм наблюдается при пассивном вращении испытуемого на вестибулометрическом кресле с закрытыми глазами.

Оптокинето-вестибулярный нистагм возникает при пассивном вращении испытуемого на вестибулометрическом кресле с открытыми глазами.

Вестибуло-цервикальный нистагм появляется при активньрс поворотах головы с закрытыми глазами.

Оптокинето-вестибуло-цервикальный нистагм отмечается при естественных поворотах головы с открытыми глазами.

Исследовательский комплекс для ' изучения ' вращательного нистагма состоял из электровращающегося кресла с устройством числового программного управления 2Р32 на базе микропроцессора "Электроника - 60" и компьютерной системы регистрации и обработки нистагма. Канал регистрации нистагма включал битемпорально накладываемые датчики, усилитель биопотенциалов с постоянной времени -2 с, аналого-цифровой преобразователь с частотой дискретизации аналогового сигнала - 70 Гц и персональный компьютер ЕС 1841. Нистагм записывался непосредственно в компьютер синхронно с регистрацией режима вращения вестибулометрического кресла.

Всего обследовано 277 человек, из них 113 "здоровых лиц и 164 больных.

Исследование осуществлялось в трех направлениях: изучение физиологии вращательного нистагма, анализ данных нистагмометрии при поражении периферического отдела вестибулярнЬго анализатора и выяснение изменений вращательного нистагма при патологии центральной нервной системы.

Больные проходили обследование и лечение в клиниках отоларингологии, невропатологии и нейрохирургии академии.

Общая структура и объем исследований приведены в табл. 1.

Таблица 1

Общая структура и объем исследований четырех типов вращательного нистагма

Вид исследования * Количество обследованных

Здоровые Больные

Изучение физиологических закономерностей реализации вращательного нистагма у здоровых лиц 78

Контрольные исследования по изучению выраженности различных типов вращательного нистагма при проведении клинической программы синусоидального вращения 35

Исследование вращательного нистагма при патологии периферического отдела вестибулярного анализатора Из них: - отосклероз (влияние стапедопластики) - хронический гнойный средний отит: - вне обострения - в период обострения - нейросенсорная тугоухость - невринома слухового нерва 122 37 26 18 28 13

Выявление изменений вращательного нистагма у больных с поражением центральной нервной системы. Из них: - сирингобульбомиелия - церебеллярная атрофия - дрожательный паралич - опухоли височной доли мозга - вертебрально-базилярная сосудистая недостаточность 42 4 11 5 7 15

Всего 113 164

Программой вращения здоровых испытуемых на вестибулометри-ческом кресле была непрерывная синусоидальная программа с периодом колебаний 10 с, амплитудой отклонения кресла - 180 град, и

-1

максимальной скоростью вращения 50 град. • с .

Клиническая программа нистагмометрии состояла из двух подпрограмм.

Первая подпрограмма включала регистрацию спонтанного нистагма с закрытыми глазами при взгяде прямо, вправо и влево, а также при поворотах головы вправо и влево. Далее проводилась регистрация оптокинето-вестибуло-цервикального и вестибуло-цервикального нистагмов (по пять циклов поворота головы).

Вторая подпрограмма нистагмометрии начиналась с изучения фиксационной пробы при вращении на вестибулометрическом кресле с открытыми глазами (5 периодов синусоидального вращения). Пациенты фиксировали взглядом предмет, перемещающийся вместе с вестибуло-метрическим креслом. Затем регистрировался оптокинето-вестибуляр-ный нистагм в течение полутора минут и вестибулярный нистагм - в течение трех минут.

Паузы между этапами подпрограмм составляли 10 с. Время обследования по первой и второй подпрограммам равнялось соответственно трем и пяти минутам.

Во время клинической программы нистагмомдтрической диаг-

к

ностики применялось "вращение на вестибулометрическом кресле и повороты головы по синусоидальному закону с амплитудой 120 град.,

-1

периодом беи максимальной скоростью вращения 50 град. •с .

В связи с отличием режима синусоидального вращения в клинической программе изучения вращательного нистагма проведены соответствующие контрольные исследования.

Компьютерная обработка нистагмограммы осуществлялась за каждый период синусоидального вращения на кресле или поворота головы с вычислением следующих параметров нистагменного цикла:

- количество нистагменных циклов (КНЦ);

- средняя амплитуда медленного компонента (АМК) ;

- средняя амплитуда быстрого компонента (АБК);

- средняя длительность медленного компонента (ДМК);

«

- средняя длительность быстрого компонента (ДБК);

- средняя скорость медленного компонента (СМК);

- средняя скорость быстрого компонента (СЕК) ;

- соотношения АМК/АБК, ДМК/ДБК, СБК/СМК;

- средняя длительность нистагменного цикла (ДНЮ;

- суммарная амплитуда медленного компонента (АМКсум. ).

Данные первичной математической обработки нистагма подвергались графическому анализу и статистической обработке с помощью пакетов прикладных программ "FRAMEWORK" и "STATGRAPHICS".

Для статистической обработки данных использовались следующие методы: определение числовых характеристик переменных с их интервальной оценкой и оценкой значимости отличия по t-критерию Стък>-дента, корреляционный анализ и многофакторный регрессионный анализ.

Результаты исследования

Изучали динамику параметров вестибулярного нистагма у 78 здоровых лиц в возрасте от 19 до 35 лет при непрерывном вращении их на вестибулометрическом кресле по синусоидальной программе в течение 9 минут. Испытуемых вращали с закрытыми глазами и в светонепроницаемой повязке.

Установлено уменьшение амплитуд и скоростей обоих компонентов вестибулярного нистагма и увеличение длительности нистагмен-

ного цикла в процессе вращения, что свидетельствует об' угнетении нистагма, именуемого в литературе привыканием (habituation), адаптацией или угасанием (Бохов Б. Б., Шипов А. А. , 1965; Янг JL Р. , 1970; Шипов А. А. , 1970; Горгиладзе Г. И., 1977; Hood J; , Pfaltz С., 1954; Fluur'E. , Mendel L. , 1964; Collins V. , 1974; Henn V. , Cohen B. , Young L. , 1980 и др.).

Большинство вестибулологов считают основным достоинством синусоидального вращательного теста отсутствие при нем угнетения нистагма, .объясняя'это физиологичностыо воздействия. ■ Результаты наших исследований свидетельствуют об обратном и соответствуют данным N. Shimizu, Y. Nagatsaka, S. Akiba (1986).

Наряду с уменьшением выраженности нистагменной реакции отмечались и ее качественные изменения. '

Вестибулярный нистагм угнетался до полного прекращения ритмических движений глаз у 24 испытуемых (31% наблюдений). В пяти случаях после исчезновения нистагма он больше не возобновлялся. У пятнадцати испытуемых нистагм периодически исчезал, появлялся вновь, преобразовывался в элементы реакциии противовращения глаз, появлялся на фоне последней в виде отдельных нистагменных циклов и т. д... У четырех испытуемых на третьей - пятой минутах вращения после описанных выше циклических изменений глазодвигательной реакции произошло преобразование вестибулярного нистагма в реакцию

**

противовращения глаз, продолжавшуюся до конца эксперимента

Угнетение вестибулярного нистагма трактуется нами как следствие центрального торможения окуломоторной реакции. Г. И. Горгиладзе (1978) выделил три свойства данного процесса: выработку, сохранение и перенос. Эти свойства присущи классическому павловскому условному торможению. Причиной торможения вестибулярного

нистагма, по нашему мнению, является неестественность изолированной стимуляции вестибулярного анализатора при пассивном вращении человека на кресле.

На фоне угнетения нистагма в процессе длительного вращения у всех испытуемых отмечено многократное изменение преобладания нистагма вправо и влево. Более того, разные параметры вестибулярного нистагма в одном и том же интервале времени давали противоположную характеристику его асимметричности.

Полученные наш данные об угнетении вестибулярного нистагма и нестабильности его асимметрии опрелили ход дальнейших исследований.

В качестве первой рабочей гипотезы приняли предположение о том, что нестабильность асимметрии связана с суперпозицией право-и левонаправленного нистагма и возникает вследствие непрерывности вращения по синусоидальной программе.

Вращали испытуемых на вестибулометрическом кресле по прерывистой синусоидальной программе в двух вариантах. В первом варианте синусоидальное вращение прерывалось через каждый его период на 10 секунд. Предпринимались попытки добиться стабильности нистагменной реакции путем изменения периода синусоидальных колебаний вестибулометрического кресла от трех' до тридцати секунд при прежней амплитуде его отклонения.

Во .втором варианте синусоидальное вращение прерывалось на половине периода, то есть вестибулометрическое кресло останавливалось после поворота в каждую сторону.

Такой подход к решению задачи по стабилизации вестибулярного нистагма не принес желаемого результата. Во всех случаях наблюдалось как угнетение, так и нестабильность асимметрии нистагма.

При периоде синусоидального вращения менее трех секунд нистагм либо не регистрировался, либо был в значительной степени искажен. Увеличение периода колебаний более'15 с приводило к заметному смещению фаз нистагма относительно фаз вращения 'вестибу-лометрического кресла и появлению в ряде случаев трех, а не двух фаз нистагма за один период синусоидального вращения.

Тогда мы предположили, что изменения вестибулярного нистагма могут быть обусловлены нарушением естественных взаимоотношений афферентных систем, участвующих в реализации вращательного нистагма при повороте головы с открытыми глазами. Вращательный нистагм при естественных поворотах головы является результатом взаимодействия зрительной, вестибулярной и проприоцептивной сенсорных систем, а при пассивном вращении человека на вестибулометрическом кресле с закрытыми глазами он возникает при стимуляции только вестибулярного аппарата.

После анализа возможных вариантов участия сенсорных систем в реализации нистагменной реакции при вращении, выделили следующие типы вращательного нистагма:

- вестибулярный (БН);

- вестибуло-цервикальный (ВЦН);

- оптокинето-вестибулярный (ОКВН);

- оптокинето-вестибуло-цервикальный (ОКВЦН).

По описанной выше методике исследования провели сравнительную оценку указанных типов вращательного нистагма. С этой целью у тех же здоровых испытуемых, у которых ранее изучали вестибулярный нистагм, регистрировали оптокинето-вестибуло-цервикальный, вести-було-цервикальный и оптокинето-вестибулярный нистагмы.

Изучаемые типы вращательного нистагма отличались друг от друга по всем параметрам (р<0,001).

Их различия демонстрирует графическое изображение нистагмен-ных циклов, построенных по средним значениям параметров каждого из типов нистагма (рис.1).

3

р, и

«г

<=с $

4 с

3

О 0,2 ОЛ О,В

Длительность, с

0,8

1.0

Рис. 1 Циклы оптокинето-вестибуло-цервикального,

оптокинето-вестибулярного, вестибуло-цервикального и вестибулярного нистагмов.

По мере увеличения количества сенсорных входов, участвующих в реализации вращательного нистагма, наблюдалось увеличение амплитуд и скоростей обоих компонентов нистагма и уменьшение длительности нистагменного цикла. Наиболее существенное влияние на амплитуду, скорость и длительность медленного и быстрого компонентов нистагма оказывала зрительная афферентация.

Результаты наших исследований согласуются с данными сравнение льной оценки вестибулярного, оптокинетического и вестибуло-оптокинетического нистагмов, полученными В. А. Кисляковым и М. М. Левашовым (1971), В. И. Бабияком (1977), А. И. Тумановым (1981), У. \1а,-1апаЬе, Н. КоЬауазГИ, К. КИгикозМ (1989).

Для сравнения эффективности функционирования глазодвигательной системы при вращении, по нашему мнению, применим анализ суммарной амплитуды медленного компонента различных типов вращательного нистагма за периоды синусоидального вращения в динамике. Этот показатель отражает путь глаз, пройденный за медленные фазы всех нистагменных циклов одного периода синусоидального вращения или поворота головы. Предложенный нами параметр является по существу числовым выражением высоты так называемой "кумулятивной кривой" (Левашовым., 1965, 1984; Склют И. А. , Лихачев С. А. , 1989).

На рис. 2 отражена динамика суммарной амплитуды медленного компонента различных типов вращательного нистагма испытуемого М.. Значения суммарной амплитуды медленного компонента нистагма вправо и влево усреднены для каждого периода вращения или поворота головы.

Для вестибулярного нистагма характерно то, что суммарная амплитуда медленного компонента в начале вращения примерно в два

%

раза меньше амплитуды отклонения кресла. Эффективность функционирования следящей системы глаз в начале вращения не превышала 50%. В процессе вращения наблюдалось дальнейшее снижение эффективности слежения, что, вероятно, обьясняется усилением торможения нистаг-менной реакции.

Эффективность функционирования следящей системы глаз при вестибуло-цервикальном нистагме также была низкой и колебалась в

СГ ей о. с.

вн

1 у и у и и и о м о и у и у у и у

время,

МИН.

&

Ё-* о к ж

со Е-<

к ф

128

ВЦН

о

С-,

о аз сс

О)

4 «

<1) СО

5

128

время,

I и и У У и и « « У и У и У и У и мин.

оквн

время,

1 У и У У У У У У У У и У У У У и мял.

X

о.

о

128 ¿3 8

оквцн

время,

1 У У У у у и у у у у у у у у у М мин.

Рис. 2 Динамика суммарной амплитуды медленного компонента

различных типов вращательного нистагма испытуемого М.

пределах 40-60%, однако дальнейшее угнетение нистагменной реакции выражалось в меньшей степени.

Наибольшая эффективность функционирования глазодвигательной системы (80-90%) наблюдалась при оптокинето-вестибулярном и опто-кинето-вестибуло-цервикальном нистагмах. Угнетения нистагменной реакции при этих типах нистагма практически не наблюдалось.

Коэффициенты асимметрии суммарной амплитуды медленного компонента нистагма в динамике также изменялись в различной степени в зависимости от типа вращательного нистагма (рис. 3). Диапазон их колебаний был наибольшим при вестибулярном нистагме и наименьшим при оптокинето-вестибулярном и оптокинето-вестибуло-церви-кальном нистагмах. При реализации любого типа вращательного нистагма отмечалось многократное изменение знака асимметрии всех без исключения параметров нистагма, что видно на примере суммарной амплитуды медленного компонента.

Значения коэффициентов асимметрии параметров четырех типов вращательного нистагма (без учета знака) приведены в табл. 2.

Многократное изменение преобладания нистагменной реакции вправо и влево наблюдается при любом типе вращательного нистагма. Этот факт имеет принципиально важное практическое значение. Традиционная оценка асимметричности нистагменной реакции по одному или ограниченному количеству циклов синусоидального вращения не отражает истинной асимметрии вестибулярной, оПтокинето-вестибу-ло-цервикальной систем.

Вероятно, при смене направления вращения на нистагменную реакцию оказывают влияние следовые процессы возбуждения в ЦНС (Еа-биякв. И., 1973; Неверов В. П. , 1978, 1991).

Функционирование оптокинето-вестибуло-цервикальной системы с одним вестибулярным входом без корректирующей зрительной и проп-

1 и и и и и и и и « М У V V и и М ВР,?2?Я'

Рис. 3 . Динамика коэффициентов асимметрии суммарной амплитуды медленного компонента различных типов вращательного нистагма испытуемого И.

Таблица 2

Значения коэффициентов асимметрии параметров нистагменного цикла ( [ КА],% ) различных типов вращательного нистагма.

Параметры нистагменного цикла Интервальная оценка значений коэффициентов асимметрии ( М + гп )

ВН ВЦН ОКВН ОКВЦН

КНЦ 27,20+1,27 23,20+1,27 7,06+0,39 22,67+1,09

АМК сум. 45,59+2,00 10,33+0,78 4,39+0,23 8,91+0,49

СМК 19,26+1,11 11,70+0,79 4,17+0,20 7,90+0,55

СБК 21,43+1,17 8,12+0,54 4,52+0,28 6,36+0,35

АМК 14,82+0,79 8,16+0,63 4,39+0,22 7,82+0,44

АБК 15,51+0,89 12,20+0,82 4,99+0,30 9,34+0,53

дмк 19,82+1,19 13,28+0,66 9,53+0,51 11,26+0,56

ДБК 25,04+1,38 13,14+0,53 9,21+0,58 11,56+0,45

ДНЦ 19,50+1,19 10,82+0,46 8,96+0,38 9,10+0,39

риоцептивной информации способствует проявлению следовых процессов в наибольшей степени. Менее выражен этот феномен при реализации вестибуло-цервикального нистагма за счет дополнительной сенсорной афферентации с проприоцепторов шеи. Самый маленький диапазон изменений асимметричности характерен для>оптокинето-вестибулярного и оптокинето-вестибуло-цервикального нистагмов вследствие наличия зрительной афферентации.

Важно отметить, что и прерывистая стимуляция по синусоидальному закону не устраняет нестабильности асимметрии вестибулярного нистагма. Вероятно, это обусловлено "памятью" оптокинето-вестибу-ло-цервикальной системы, то есть запоминанием ею информации после каждого цикла вращения, и торможением окуломоторной реакции в

последующих циклах на основании полученного ранее опыта о неадекватности реакции.

Следовательно, нестабильность асимметрии вращательного нистагма обусловлена как следовыми процессами, так и условным торможением в ЦНС.

Отличия в системной регуляции нистагменной реакции при вращении заметны и при анализе нистагмограмм четырех типов враща-%

тельного нистагма (рис. 4, 5).

рассмотрим сначала, что происходит при медленном повороте головы с окрытыми глазами, когда регистрируется оптокинето-вести-було-цервикальный нистагм?

В начале поворота головы после кратковременного латентного периода начинается медленное смещение глаз в сторону, противоположную повороту головы. При получении подтверждающей информации с проприоцепторов глазных мышц о начале противовращения глаз реализуется высокоамплитудный скачок глаз в сторону поворота головы. Первый медленный компонент нистагма по амплитуде не превышает 2-3 град, и, вероятно, является пусковым моментом для реализации высокоамплитудного скачка глаз в сторону поворота головы.

Высокоамплитудный быстрый скачок глаз в сторону поворота головы в первом нистагменном цикле является элементом форпостного регулирования, определяющим опережающее движение глаз к интересующему обьекту. Такой рефлекторный механизм обеспечивает ориентировочную реакцию на поворот головы.

По завершении первого быстрого компонента нистагма начинается чередование медленных и противоположнонаправленных быстрых его фаз.

При оптокинето-вестибуло-цервикальном нистагме по мере увеличения скорости поворота головы следящие движения глаз прерыва-

ВН

•У ■ "

.айв,

V И ■_■

ВЦН

. СКВН

оквцн

График скорости вращения

:Х,А\ - ч - ч

• Ч.- у X

• ^ 4 V V

10

1 с

50°/с . - 1 с

•Рис. .4 Начало различных типов вращательного нистагма.

ОКОН

V V.

i /i % » • •

оквдн

'v • " . _ ^ ,

. \. V > % % л»

v . . ■!—к v. \ ч -

_1_л,-.____—_Ь_\..

о -V . Г777 ^Г

.10 ^ч- -

.' • v

1 с •/

График скорости вращения

50°/с

1 с

Рис. 5 Различные типы вращательного нистагма.

ются реверсивными скачками несколько ранее воз-врата их в исходную позицию, и глаза все дальше смещаются в сторону поворота головы. В период уменьшения скорости поворота головы амплитуда медленного компонента нистагма начинает постепенно преобладать над величиной скачков в сторону поворота головы. Опережающее смещение глаз в сторону поворота головы с увеличением скорости вращения также является элементом форпостного регулирования системы.

По всей видимости, такой элемент форпостного регулирования обеспечивается преимущественно афферентацией с проприоцепторов шеи. Это следует из того, что при оптокинето-вестибулярном нистагме модуляция нистагма в период действия положительного углового ускорения осуществляется за счет пропорционального изменения амплитуд медленного и быстрого компонентов, в то время как при вестибуло-цервикальном нистагме опережающее движение глаз в сторону вращения достигается преобладанием амплитуды быстрого компонента над медленным.

Еще одним элементом форпостного регулирования служит преобладание средней скорости оптокинето-вестибуло-цервикального нистагма над максимальной скоростью поворота головы, что свидетельствует об отсутвии реального слежения (фиксационного рефлекса) в условиях однородного поля окружающей обстановки. В такой ситуации оптокинетовестибуло-цервикальный нистагм является высокоавтоматизированной безусловноре'флекторной реакцией с атрибутами форпостного регулирования, которая лишена корректирующей зрительной афферентации (обратной связи системы), обеспечивающей фиксацию взгляда на объектах окружающей обстановки.

Все элементы форпостного регулирования нистагменной реакции предвосхищают появление в поле зрения объектов окружающей обстановки. Форпостное регулирование или регулирование с предвосхищением грядущих событий является характерной особенностью функционирования биологических систем (Самойлов В. О. , 1979; 1986). Оно обеспечивает быстрейшее приспособление организма к изменениям внутренней и внешней среды, повышая надежность обеспечения его функций.

При пассивном вращении человека с открытыми глазами (ОКВН) они в медленные фазы возвращаются в центральное положение. Второй особенностью оптокинето-вестибулярного нистагма является выраженность переходных фаз движения глаз при смене направления вращения вестибулометрического кресла, которые являются реакцией противов-ращения глаз, состоящей из двух медленных компонентов нистагма противоположного направления, следующих друг за другом.

Вестибулярный нистагм отличается тем, что глаза совершают движения как бы вокруг своего центрального положения в орбитах. Его амлитуда меняется в соответствии с изменением скорости вращения, но степень изменения ее не столь значительна, как при других типах вращательного нистагма. Колебания глаз вокруг исходной позиции можно связать с отсутствием второго элемента форпостного регулирования нистагменной реакции.

Следовательно, отличия в реализации различных типов вращательного нистагма характризуются различным типом амплитудной модуляции нистагменной реакции. |

I

В отношении вестибулярного нистагма существует подтвержденная экспериментально точка зрения, что'медленнный и быстрый его компоненты взаимозависимы, а программа1нистагменного цикла сфор-

мирована до начала его реализации (Леушина ЛИ., 1966; 1978). Установлена высокая степень корреляции (г=0,7) скорости медленного и быстрого компонентов вестибулярного постврашдтельного нистагма (Левашов М. М. , 1965).

Нами проведен корреляционный и многофакторный регрессионный анализ параметров различных типов вращательного нистагма.

Направление и теснота корреляционных связей параметров вращательного нистагма отражены на рис. б. Слабой степени корреляции соответствуют значения коэффициента корреляции (г) до 0,3; средней - от 0,3 до 0,7; сильной - от 0,7 до 1,0. На рисунке символами С/С, А/А, Д/Д обозначены соотношения скоростей, амплитуд и длительностей быстрого и медленного компонентов нистагма.

Вестибулярный нистагм характеризовался наибольшим количеством и силой корреляционных связей параметров нистагменного цикла. При оптокинето-вестибулярном нистагме отмечено обеднение" и ослабление связей количества нистагменных циклов с суммарной амплитудой медленного компонента и скоростями медленного и быстрого компонентов нистагма. Более выраженное общее уменьшение и ослабление связей между параметрами нистагменного цикла наблюдалось при вестибуло-цервикальном и оптокинето-вестибуло-цервикалыюм нистагмах.

Следовательно, каждый тип вращательного нистагма характеризуется своей структурой и силой корреляционных связей параметров нистагменного цикла. Уменьшение количества и ослабление связей происходит по мере увеличения афферентных входов оптокинето- вестибуло-цервикальной системы. По нашему мнению, это является отражением повышения гибкости и надежности ее функционирования с более сложной координацией медленного и быстрого компонентов вращательного нистагма.

ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ НИСТАГМ

ДЩ ^ АМКсум.

ВЕСГИБУЛ О-ЦЕРВИКАЛ ЬНЫЙ НИСТАГМ

дац ^ АМКоум.

СБК

АБК

АБК

ОПГОКИНЕГО-ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ НИСТАГМ

КНЦ

ДНЦ . АЖсум.

ОПГОКИНЕТО-ВЕСТИНУЛ 0-ЦЕРВИКАЛЬНЫЙ НИСТАГМ

КНЦ

ДНЦ АМКс.уы.

АБК

АБК

Рис. 6

Направление и теснота корреляционных связей параметров вращательного нистагма.

прямая обратная сильная корреляция ___

средняя корреляция ._____

слабая корреляция _ _

Результаты многофакторного регрессионного анализа"подтвердили это предположение.

В целом, изучение взаимосвязей параметров вращательного нистагма дает образное представление о гетерогенности центральных механизмов его регуляции.

Результаты сравнительной оценки различных типов вращательного нистагма позволили сформировать представление о системной регуляции глазодвигательной реакции при вращении.

Вращательный нистагм является интегральной безусловно-рефлекторной глазодвигательной реакцией оптокинето-вестибуло-церви-кальной функциональной системы, конечным приспособительным результатом действия которой является слежение за окружающей обстановкой для сохранения ориентации в пространстве. Эффективность ее функционирования зависит от полноценности и естественности афферентной информации о вращении. В условиях изолированной стимуляции рецепторов полукружных каналов закономерно проявляются условное торможение и следовые процессы в ЦНС, что вызывает угнетение нистагменной реакции и нестабильность асимметрии нистагма.

Структурно-функциональную организацию оптокинето-вестибу-ло-цервикальной системы можно представить следующим образом.

Афферентными входами системы являются сетчатка глаз, рецепторы ампул полукружных каналов и проприоцепторы шеи.

При повороте головы информация с этих афферентных входов поступает в вестибулярные ядра продолговатого мозга, где происходит ее интеграция.

От вестибулярных ядер через медиальный продольный пучок посылаются управляющие импульсы к глазным мышцам, обеспечивающим медленное противовращение глаз. Афферентные импульсы распростра-

няются и на ретикулярную формацию, которая осуществляет прерывание медленного смещения глаз быстрыми скачками их в сторону вращения.

Связи вестибулярных ядер с ядрами глазодвигательных нервов являются обшим звеном рефлекторных дуг вестибулярного, оптокинетического и цервикального нистагмов.

Вестибуло-церебеллярный тракт обеспечивает поступление интегрированной информации из вестибулярных ядер в мозжечок. Кроме того, нервные импульсы от ампулярных рецепторов поступают непосредственно в мозжечок по отдельному тракту, минуя вестибулярные ядра. Откорректированная мозжечком информация возвращается системой обратных связей в вестибулярные ядра

В целях более совершенной регуляции оптокинето-вестибу-ло-цервикальной системы на вестибулярные ядра продолговатого мозга замыкаются обратные связи от мозжечка, проприоцепторов глазных мышц, проприоцепторов шеи, а также от корковых центров системы. Через вестибулярные ядра на глазодвигательную реакцию могут оказывать опосредованное влияние и другие структуры головного мозга.

Вестибулярные ядра модифицируют нистагменную реакцию двумя способами: изменением циклической активности нейронных цепей, состоящих из вестибуло-глазодвигательных и ретикулярных нейронов, а также за счет эффекторных влияний на чувствительность рецепторов ампул полукружных каналов.

Корковыми сенсорными элементами оптокинето-вестибуло-церви-кальной системы являются передние отделы височной доли головного мозга, где происходит интеграция вестибулярной, слуховой и проп-риоцептиЕной афферентации, и затылочная доля головного мозга (зрительная кора).

Врашательный нистагм при активных поворотах головы с открытыми глазами следует рассматривать как безусловнорефлекторную высокоавтоматизированную ритмическую глазодвигательную реакцию, способствующую ориентации человека в пространстве, а также поиску объектов окружающей обстановки и состоящую из двух компонентов: медленного, обеспечивающего реакцию противовращения глаз, и реверсивного - быстрого. Быстрый компонент вращательного нистагма обусловливает скачок глаз в начале поворота головы в сторону предполагаемого объекта и последующее фрагментирование тонической реакции противовращения глаз.

Экспериментальные оптокинето-вестибуло-цервикальный и опто-кинето-вестибулярный нистагмы можно считать биологически -целесообразными ориентировочными реакциями.

Вестибуло-цервикальный и вестибулярный нистагмы реализуются в условиях отсутствия зрительного контроля за окружающей обстановкой, что не может обеспечить эффективного функционирования оп-токинето-вестибуло-цервикальной системы. Подтверждением этого служит их угнетение и недостаточная скорость медленной фазы по отношению к скорости вращения.

Как же оценивать функцию оптокинето-вестибуло-цервикальной системы?

Прежде всего, кроме традиционного анализа вестибулярного нистагма необходимо оценивать вестибуло-цервикальный, оптокинето-вестибулярный и оптокинето-вестибуло-цервикальный нистагмы.

В качестве теста для изучения оптокине.то-вестибулярного я вестибулярного нистагмов целесообразно применять исследование на вращательном кресле по непрерывной синусоидальной программе с амплитудой колебаний 120 град, и периодом - 6 с, что соответствует активным поворотам головы человека.

Вестибулярный нистагм необходимо оценивать в динамике пр] вращении по синусоидальной программе не менее трех минут. Эт< позволяет выявить характер динамики вестибулярного нистагма норме и патологии.

Надежным диагностическим критерием нарушения вестибуло-оку лярного взаимодействия при патологии мозжечка является отсутствие подавления оптокинето-вестибулярного нистагма фиксацией взора н объекте, перемещающемся вместе с вращательным креслом (Склю НА. , Лихачев С. А. , . 1989, 1990, 1992; На1п Т. еЪ а1. , 1988 М1гипо М. а1., 1988; ТегапкЛо К. еЬ а1., 1989), что с систем ных позиций можно рассматривать как отсутствие детерминирующег влияния фиксационного рефлекса глаз на окуломоторную реакцию пр вращении.

При выборе параметров оценки вращательного нистагма следуе остановиться на скорости медленного, быстрого компонентов и сум марной амплитуде медленного компонента нистагма за каждый цик синусоидального вращения, так как они являются интегральными отражают основные свойства окулоыоторной реакции.

Целью проведения клинических исследований являлось определе ние отличительных особенностей различных типов врашательног нистагма, характеризующих функционирование оптокинето-вестибу ло-цервикальной системы при периферическом вестибулярном синдрок и поражении центральной нервной системы.

В первую очередь выясняли характер изменений вращательног нистагма после ' хирургического вмешательства на ушном лабиринте Это наблюдение проводилось у больных отосклерозом (37 человек) которым осуществлялась слухоулучшающая операция - стапедопластин в клинике отоларингологии академии.

Больные состояли из двух групп. В первую группу вошли 23 человека, ранее не оперированные по поводу указанного заболевания. Вторую группу составили 14 пациентов, у которых прежде была сделана стапедопластика на одном ухе, а в период изучения нами вращательного нистагма - на другом ухе.

Нистагмометрическое исследование осуществлялось до операции и через 5-7 дней после стапедопластики, когда у больных исчезали спонтанные вестибулярные реакции.

Средние значения параметров четырех .типов вращательного нистагма у больных отосклерозом и результаты сравнения их с контрольными исследованиями приведены в табл. 3.

Значения всех параметров вестибулярного нистагма у больных первой группы были низке нормы до операции. У пациентов второй группы (ранее оперированных на одном ухе, а теперь на другом) значения АШ сум., СМК и СБК не отличались от нормальных, что обьясняется увеличением интенсивности нистагма в процессе вращения. Значения же параметров нистагма в начале вращения были также существенно ниже нормы. Анализ средних значений параметров вестибулярного нистагма показывает их уменьшение после стапедопластики в обеих группах больных отосклерозом.

Данные об угнетении вестибулярного нистагма при отосклерозе согласуются с результатами исследований ЕС. Храппо (1964, 1965), И. Б. Солдатова, Л. И. Стегуниной, Е С. Храппо и А. Я. Миркиной (1974).

Изменения оптокинето-вестибулярного нистагма были аналогичны изменениям вестибулярного нистагма, то есть наблюдалось уменьшение его значений после стапедопластики у больных отосклерозом в обеих группах.

По другому изменялись параметры оптокинето-вестибуло-церви-кального и вестибуло-цервикального нистагмов. Исходные значения

Таблица 3

Значения параметров вращательного нистагма у больных отосклерозом ( М + ш )

ТИП и параметры нистагма Норма (п-35) ' ' ' Г" , 1 !■ ■ -I. .............. •• Больные отосклерозом

Первичные (п-23) Ранее оперированные (п-14)

до операции после операции до операции после операции

АМКсум., град. ВН 56,20+3,2 42,63+2,6*** 26,68+2,6***/*** 61,32+5,7 44,82+4,3 */*

ВЦН 62,34+3.9 25,37+2,4*** 40,49+2.1***/*** 45,11+2,6*** 64,44+3,9 /***

ОКВН 112,27+4,6 101,13+4,1 83,63+3,9***/** 108,13+4,2 ■ 82,32+6,2***/***

оквцн 116,45+4,7 75,15+2,9*** 120,76+4,8 /*** 124,99+4,8 119,21+4,8

СМК, -1 град. • с ВН 35,47+1,9 22,78+1,0*** 19,26+1,3***/* 35,23+2,2 28,90+1,9 */*

ВЦН 52,14+2,2 24,96+2,3*** 36,25+1,9***/*** 41,77+2,1*** 50,66+2,0 /**

ОКВН 59,93+2,7 55,57+2,4 46,30+2,8***/** 69,37+2,9* 56,78+2,1 /***

ОКВЦН 78,16+3,0 60,34+3,8*** 61,41+3,8***/ 70,24+2,8* 76,87+2,9

СБК, -1 град. • с ВН 87,76+4,1 63,50+2,6*** 47,04+2,9***/*** 85,66+6,7 57,27+4,4***/***

ВЦН 98,32+4,9 52,48+2,3*** 74,85+2,8***/*** 79,50+2,9** 91,18+4,1 /*'

ОКВН 195,33+8,8 131,21+4,8*** 110,68+4,4***/** 200,17+8,6 175,30+7,2 /*

ОКВЦН' 202,37+9,9 119,72+4,7*** 152,51+7,3***/*** 173,93+7,0** 210,33+9,9 /*

Уровень значимости различия: * - Р<0,05; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

сравнение с нормой / сравнение со значением до операции

этих типов вращательного нистагма в обеих группах больных отосклерозом были ниже нормы, за исключением суммарной амплитуды медленного компонента' оптокинето-вестибуло-цервикального нистагма. После стапедопластики отмечалось увеличение значений всех трех параметров оптокинето-вестибуло-цервикального и вестибуло-церви-кального нистагмов. Возможно, такая направленность изменений оп-токинето-вестибуло-цервикального и вестибуло-цервикального нистагмов связана со своебразной ролью проприоцепторов шеи в реализации вращательного нистагма в процессе компенсации.

Следовательно, в результате анализа выраженности четырех типов вращательного нистагма у больных отосклерозом до и после ста-педопластшш можно отметить, что отосклеротический процесс сам по себе проявляется более низкими, по сравнению с нормой, значениями псех типов вращательного нистагма. Особенно отчетливо это заметно у ранее кооперированных больных. Такой факт объясняется том, что вестибулярный нистагм является составным элементом всех изучаемых нами типов окуломоторной реакции. Вестибулярная гипорефлексия приводит к уменьшению выраженности всех типов вращательного нистагма

После выявления изменений вращательного нистагма при отосклерозе, мы проверили установленные закономерности при других заболеваниях уха, которые могли сопровождаться периферическим поражения вестибулярного анализатора Для этой цели избрали больных хроническим гнойным средним отитом, перенесших ранее радикальную операцию уха, больных нейросенсорной тугоухостью и невриномой слухового нерва

Из 44 больных хроническим гнойным средним отитом у 26 была полностью эпидермизированная полость после радикальной операции

на лее. Жалоб на головокружение и нарушение равновесия они н< предъявляли.

18 больных обследовали в период обострения хроническогс гнойного•среднего отита. Они жаловались на гноетечение Из послеоперационной полости уха. Обязательным условием для включения пациентов. в эту группу являлось наличие у них головокружения и нарушения равновесия, возникших на фоне гноетечения из уха.

Проведено изучение вращательного нистагма у 28 больных нейросенсорной тугоухостью и у 13 больных невриномой слухового нерва, верифицированной по данным компьютерной томографии. В группу больных невриномой слухового нерва отбирали пациентов, у которых опухоль не оказывала давления на ствол мозга (ее размер составлял 1-1,5 см).

У пациентов с нейросенсорной тугоухостью при проведении ото-неврологического обследования вестибулярных расстройств не выявлено.

Параметры вращательного нистагма у больных хроническим гнойным средним отитом, нейросенсорной тугоухостью и невриномой слухового нерва приведены в табл. 4.

Значения АМК сум., СШ и СБК всех типов вращательного нистагма у больных с зпидермизированной полостью после радикальной операции на ухе не отличались от нормы. Соответствовали нормальным значениям и параметры вращтельного нистагма у больных нейросенсорной тугоухостью, за исключением скорости быстрого компонента оптокинето-вестибулярного нистагма, которая была несколько меньше нормы. .

Существенно ниже нормы оказались значения всех типов вращательного нистагма у больных с обострением хронического гнойного среднего отита.

Значения параметров вращательного нистагма у больных, оперированных ранее по поводу хронического гнойного среднего отита (вне обострения - Р01 и в период обострения - Р02), нейросенсорной тугоухостью (HCT) и невриномой слухового нерва (НН) ( М + ш )

Параметры нистагма. Норма (п-35) Больные

Р01 (п-26) Р02 (п-18) НОТ (п-28) НН (п-13)

АМКеум.. град. ВН 66,20+3,19 58,23+3,42 20,14+1,28*** 50,08+3,02 22,54+1,36***

ВЦН 62,34+3,85 58,46+3,51 25,53+1,52*** 56,21+3,44 60,93+3,70

ОКВН 112,27+4,55 115,38+4,78 92,33+4,13** 110,72+4,95 82,09+3,48***

оквцн 116,45+4,72 112,52+4,58 70,61+2,74*** 114,50+5,18 121,13+4,87

СМК, -1 град. • с ВН 35,47+1,92 38,16+2,14 17,03+1,05*** 34,13+1,73 15,99+1,03***

ВЦН 52,14+2,16 54,11+2,38 25,14+1,30*** 48,06+3,97 51,11+2,31

ОКВН 59,93+2,68 63,24+2,88 51,96+2,44* 62,84+3,82 57,35+2,50

оквцн 78,16+3,01 81,47+3,30 45,09+2,81*** 77,15+2,95 80,62+3,61

СБК, -1 град. • с ВН 87,76+4,10 90,16+4,21 40,45+2,15*** 85,11+3,99 52,44+3,16***

ВЦН 98,32+4,95 97,22+4,97 35,15+1,94*** 95,17+5,06 100,30+5,80

ОКВН 195,33+8,75 193,88+8,50 165,61+5,18** 172,34+7,12* 130,27+4,93***

ОКВЦН 202,37+9,90 197,32+9,81 110,02+4,40*** 195,87+8,04 200,01+9,04

1

8

Уровень значимости различия: * - Р<0,05; ** - Р<0,01; *** - р<0,001.

При невриноме слухового нерва отмечено уменьшение параметро вестибулярного и оптокинето-вестибулярного нистагмов. Параметр оптокинето-вестибуло-цервикального и вестибуло-цервикальног нистагмов значимо не отличались от нормы, что может быть связан с компенсацией функции оптокинето-вестибуло-цервикальной систем при медленном росте опухоли.

Таким образом, периферическое поражение вестибулярного ана лизатора сопровождается угнетением вестибулярного вращательног нистагма.

В связи с тем, что вестибулярная афферентация задействован; в реализации оптокинето-вестибуло-цервикального, оптокине то-вестибулярного и вестибуло-цервикального нистагмом, закономер но происходит умеренное уменьшение их выраженности. Угнетен» вестибулярного нистагма при этом остается преобладающим.

Согласно исследованиям Е С. Благовещенской (1981), поражение центральной нервной системы выражается в диссоциации нарушена различных функций,- в том числе в диссоциации сенсорных, соматических и вегетативных вестибулярных реакций.

Подобно вышесказанному, нарушению функции оптокинето-вести-було-цервикальной системы были присущи различные соотношения з выраженности или разнонаправленные изменения типов вращательногс нистагма "(табл. б). По сравнению с традиционной оценкой тальке вестибулярного и оптокинетического нистагмов выяснение функцш оптокинето-вестибуло-цервикальной системы по четырем типам вращательного нистагма позволило внести новый элемент в диагностик} синдрома диссоциации при патологии центральной нервной системы.

При сирингобульбомиелии поражение продолговатого мозга, где расположен вестибулярный ядерный комплекс, сопровождалось выраженным угнетением всех типов вращательного нистагма Отличитель-

Значения параметров вращательного нистагма у больных с поражением различных отделов центральной нервной системы ( М + ш )

Параметры нистагма • Норма (п-35) Больные

СИР (п-4) МОЗЖ (п-11) ДП (п-5) КОР (п-7) ВБСН (п-15)

АМК сум., град. вн 56,20+3,19 20,16+3,79*** 21,08+2.89*** 33,18+3,78*** 55,09+4,36 63,48+4,60

вцн 62,34+3,85 35,42+4,23*** 55,72+3,12 20,74+3,50*** 51,13+3,12* 130,81+5,16***

оквн 112,27+4,55 29,38+6,77*** 89,14+2,77** 88,02+5,19** 112,18+3,90 140,02+5,74**

оквцн 116,45+4,72 34,94+8,81*** 115,06+5,18 60,53£4,97*** 92,14+3,04*** 159,34+6,11***

СМК, вн 35,47+1,92 12,17+3,92*** 16,98+3,98*** 25,12+3,20** 30,48+2,82 25,17+2,73** .

ВЦН 52,14+2,16 23,52+3,16*** 55,06+3,48 22,16+3,34*** 25,90+3,11*** 100,01+4,85***

град, с оквн 59,93+2,68 18,44+3,59*** 45,03+1,91*** 57,01+3,31 55,23+4,08 38,12+3,05***

оквцн 78,16+3,01 15,81+4,90*** 70,43+2,50 53,70+3,12** 45,16+2,65*** 109,45+5,08***

СБК, ВН 87,76+4,10 22,34+5,82*** 37,12+2,14*** 53,28+4,95*** 83,91+5,15 88,72+6,55

ВЦН 98.32+4,95 45,11+4,73*** 85,39+2.84 46,16+4,18*** .75,08+4,50** 251,19+15,1***

град, с ОКВН 195,33+8,75 57,18+5,95*** 134,16+6,18*** 111,05+8,56*** 185,11+10,11 122,03+6,73***

ОКВЦН 202,37+9,90 70,03+14,2*** 135,90+7,17*** 118,82+9,35*** 130,62+6,85*** 350,98+25,2***

Уровень значимости различия: * - Р<.0,05; ** - Р<0,01; *** - Р<0.001.

Условные обозначения: СИР - сирингобульбомиелия, ШЗЖ - атрофия мозжечка, ДП - дрожательный паралич, КОР - опухоль височной доли мозга, ВБСН - вертебрально-базилярная' сосудистая недостаточность.

ной особенностью поражения вестибулярных ядер от периферического вестибулярного синдрома являлось отсутствие преобладающего угнетения вестибулярного нистагма над остальными типами вращательного нистагма.

Патология мозжечка характеризовалась угнетением более простых типов вращательного нистагма - вестибулярного и оптокине-то-вестибулярного и в меньшей степени - вестибуло-цервикального. Характерным симптомом мозжечкового поражения являлось нарушение фиксации взора на обьекте, перемещающемся вместе с вестибуломет-рическим креслом при регистрации оптокинето-вестибулярного нистагма.

Вестибуло-цервикальный нистагм угнетался при органическом поражении спинного мозга, мозжечка, экстрапирамидной системы и коры головного мозга.

При поражении коры височной доли головного мозга в наибольшей степени уменьшалась выраженность оптокинето-вестибуло-церви-кального нистагма, что подтверждает отношение ее к высшим центрам регуляции оптокинето-вестибуло-цервикальной системы.

По нашему мнению, угнетение вращательного нистагма является универсальной компенсаторной реакцией оптокинето-вестибуло-церви-кальной системы как при периферическом поражении вестибулярного анализатора, так и при органических заболеваниях мозга.

Примером другого варианта изменений вращательного нистагма служило преобладание его показателей над нормой при сосудистых заболеваниях головного мозга, в частности при хронической вертеб-рально-базилярной сосудистой недостаточности. Вероятно, это обусловлено ослаблением тормозных процессов вследствие напряженности компенсаторных механизмов в постоянно меняющихся условиях кровоснабжения мозга. Продолжительность и недостаточность про-

цессов компенсаци статокинетической функции у таких больных отмечены рядом авторов (Филимонов В. Н. , 1983; Бабияк В. И. , Акимов Г. А. , Базаров В. Г. , Зилимонов КН., 1990).

На основании результатов исследования вращательного нистагма у больных установлены еще две особенности этой реакции при проведении синусоидального вращательного теста.

Первой особенностью являлась сложность выявления асимметрии окуломоторной реакции, которая как и в норме постоянно менялась по направлению в процессе вращения. Это может быть обусловлено не только компенсацией статокинетической функции у обследованных нами больных, но и принципиальной невозможностью получения информации о функциональной асимметрии оптокинето-вестибуло-цервикальной системы при проведении синусоидального вращательного теста вследствие закономерностей функционирования ее центров, характеризующихся наличием следовых процессов.

Вторая особеность состояла в том, что при патологии центральной нервной системы часто отмечалось постепенное нарастание интенсивности вестибулярного нистагма в процессе вращения. По нашему мнению, это свидетельствует о нестойкости компенсаторных процессов при повышенной нагрузке на оптокинето-вестибуло-церви-кальную систему в необычных условиях ее функционирования.

Заключая изложение результатов исследования, отметим,' что применение предложенного подхода к оценке нистагменной реакции позволило с позиций функционирования оптокинето-вестибуло-церви-кальной системы раскрыть физиологические механизмы вращательного нистагма и обосновать новое направление его изучения в клинической практике, позволившее существенно повысить возможности дифференциальной диагностики поражений вестибулярного аппарата и структур центральной нервной системы.

ВЫВОДЫ

1. Вращательный нистагм является интегральной реакцией опто-. кинето-вестибуло-цервикальной функциональной системы, конечны?

приспособительный результат которой заключается в получении зрительной информации об окружающей обстановке для ориентации I пространстве при поворотах головы и вращении тела Основным* . сенсорными входами этой системы служат зрительный, вестибулярный и проприоцептивный.

2. Цри поворотах головы и вращении по синусоидальной программе с открытыми и закрытыми глазами наблюдартся четыре типе

'вращательного нистагма: оптокинето-ве.стибуло-цервикальный, опто-кинето-вестибулярный, вестибуло-цервикальный и вестибулярный.

3. Биологически целесообразными реакциями оптокинето-вести-було-цервикальной системы являются типы нистагма, реализующее* при участии зрительной афферентации, обеспечивающей достижение результата деятельности оптокинето-вестибуло-цервикальной системы.

4..Угнетение вестибулярного нистагма проявляется вследствие недостаточной афферентации в оптокинето-вестибуло-цервикально? -системе.

5. Следовые процессы в центральной нервной системе обусловливают неинформативность асимметрии вращательного нистагма, кар критерия оценки асимметрии оптокинето-вестибуло-цервикально? системы.

6. Периферический вестибулярный синдром характеризуется умеренным угнетением всех типов вращательного нистагма с преобладающим подавлением вестибулярного нистагма

7. Центральному.синдрому нарушения функции оптокинето-вести-було-цервикальной системы присущи различные соотношения выраженности или разнонаправленные изменения типов вращательного нистагма.

8. Угнетение вращательного нистагма в патологии является следствием компенсаторных процессов, направленных на восстановление симметрии афферентных потоков в оптокинето-вестибуло-церви-кальной системе.

9. Чрезмерная выраженность вращательного нистагма и увеличение интенсивности вестибулярного нистагма в динамике свидетельствуют о недостаточности и напряженности компенсаторных механизмов в оптокинето-вестибуло-цервикальной системе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анализ окуломоторной реакции при вращении необходимо проводить не только по вестибулярному, но и по вестибуло-цервикаль-ному, оптокинето-вестибулярному и оптокинето-вестибуло-цервикаль-ному нистагмам. Изучение их соотношения является информативным диагностическим приемом.

2. В качестве нистагмометрического теста для исследования оптокинето-вестибулярного и вестибулярного нистагмов целесообразно осуществлять вращение на вестибулометрическом кресле по непрерывной синусоидальной программе с амплитудой колебаний 120 град, и периодом б с. Такие параметры вращения соответствуют поворотам головы человека и являются оптимальными с точки зрения физиологии купуло-эндолимфатической системы.

3. Вестибулярный нистагм рекомендуется оценивать в динамике при вращении по синусоидальной программе не менее трех минут. Это

позволяет выявить характер изменений вестибулярного нистагма в норме и патологии.

4. При выборе параметров оценки вращательного нистагма следует остановиться на скоростях медленного и быстрого компонентов,

г

а также суммарной амплитуде медленного компонента нистагма за каждый период синусоидального вращения или поворота головы.

5. Дифференцировать периферический вестибулярный синдром от центральных нарушений функции оптокинето-вестибуло-цервикальной системы необходимо по соотношению различных типов вращательного нистагма. При периферическом вестибулярном синдроме наблюдается умеренное угнетение всех типов вращательного нистагма с преобладающим подавлением вестибулярного нистагма. Центральный синдром нарушения функции оптокинето-вестибуло-цервикальной системы характеризуется различной степенью угнетения или разнонаправленным„ изменением типов вращательного 'нистагма.

6. В качестве критерия нестойкости компенсации в патологии целесообразно использовать феномен растормаживания вестибулярного нистагма. О недостаточности и напряженности компенсаторных механизмов, слабости тормозных процессов можно судить по чрезмерной выраженности вращательного нистагма.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Автоматизированная система управления вестибулометри-ческим экспериментом // Актуальные вопросы клинической лабиринто-логии. - Киев, 1987. - С. 67-68. (Соавт.: Ю. К. Ревской, К И. Баби-як).

2. Состояние вестибулярной функции у лиц с заболеваниями среднего уха// Тез. докл. У11-съезда оториноларингологов УССР. -

Одесса, 1989. - С. 335-336. (Соавт.: В. А. Дубовик, Ю. В. Поваров).

3. Возможности метода автоматизированного накопления и анализа электронистагмограмм на базе персональной ЭВМ // Совершенствование форм и методов медицинского контроля за функциональным состоянием и работоспособностью летного состава. - Л. , 1990. - С. 57-58. (Соавт.: В. А. Дубовик).

4. Использование модифицированных синусоидальных вращательных тестов для исследования вестибулярной функции // Вестибуло-логия в клинической и военной медицине. - Л., 1990. - с. 13. (Соавт.: В. А. Дубовик).

5. Влияние стимуляции отолитового аппарата на нистагменную реакцию при проведении модифицированных синусоидальных вращательных тестов // Вестйбулология в клинической и военной медицине. -Л., 1990. - С. 13-14. (Соавт.:' В. А. Дубовик).

6. Тенденции развития систем автоматизированной обработки нистагма // Вестибулолгия в клинической и военной медицине. - Л., 1990. - С. 38.

• 7. Новый подход к оценке нистагма при вращении // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1991. - N 6. - С. 8-13. (Соавт.: В. О. Самойлов,. R Р. Гофман, А. С. Киселев).

8. Выбор программы вращения при вестибулометрических иссле- ' дованиях.// Актуальные вопросы клинической отоларингологии. - Ж, 1992. - С. 257-258. (Соавт.: В.А.Дубовик).

9. Эффективность функционирования следящей системы глаз при вращении // Актуальные вопросы клинической отоларингологии. - М., 1992. - С. 382-383.

10. Механизмы реализации нистагма при вращении по синусоидальной программе // Тез. докл. III сьезда Республики Беларусь. -Минск, 1992. - С. 182-184. (Соавт.: В. А. Дубовик, И.В. Мрочко).

"11. Унифицированные методы исследования слуховой и вестибулярной функций в клинике и военной ЛОР-экспертизе. - Л., 1992. -47 с. (Соавг. : Е Р. Гофман, ЕЕВолошенко, Е А. Дубовик).

12. Нистагмометрическая характеристика функционирования ста-токинетической системы // Материалы науч. конф. "Отечественная отоларингология, вклад ученых академии в ее становление". - Л., 1993. - С. 107-108. (Соавт.: ЕО. Самойлов).

13. Роль тормозных и следовых процессов центральной нервной . системы в реализации вращательного нистагма // Материалы науч.

конф. ^Отечественная отоларингология, вклад ученых"академии в ее становление". - JL , . 1993. - С. 111-112. (Соавт.: ЕР.Гофман, А. С. Киселев).

14. Принципы компьютерной -нистагмометрической диагностики поражений вестибулярной и статокинетической систем // Материалы науч. конф. "Отечественная отоларингология, вклад ученых академии в ее становление". - Л., 1993. - С. 112-113. (Соавт.: ЕЕ Решетников, ЕЕСухушин).

15. Нистагмометрическая диагностика поражений оптокине-то-вестибуло-цервикальной системы // Актуальные вопросы авиационной и военной медицины. - М., 1993. - С. 201. (Соавт.: ЕЕ Решетников, ЕЕСухушин).

16. Норма вращательного нистагма // Актуальные вопросы авиационной и. военной медицины. - М., 1993. - С. 202. "(Соавт.: ЕЕ Решетников).

17. Вращательный 'нистагм при различных вариантах взаимодействия афферентных входов // Физиология человека. - 1993. - Т. 19, N 5. - С. 39-43. (Соавт.: Е О. Самойлов, В. Р. Гофман).

18. Клиническая программа компьютерного анализа вращательного нистагма // Шурн. ушных, носовых и горловых болезней. • - 1993. - N 4. - С. 41-44.