Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Цервико-окулярные рефлексы в клинике некоторых заболеваний нервной системы (патофизиология, методики исследования, клиническое значение)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

Р Г Б ОД

2 2 т

УДК 617.761-009.24-071

Скпют Марина Иосифовна

ЦЕРВ ИКО - ОКУЛЯРНЫЕ РЕФЛЕКСЫ В КЛИНИКЕ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ, КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ) (нервные болезни 14.00.13)

АВТОРЕФЕРАТ

;иссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Минск, 1995 г.

Работа вь~олнена з научно-исследовательском институте неврологии, нейрохирургии и физиотерапии

паучнын у '.о-.ов с дптель

академик АН ?Б, член-корреспондент Рос. АМН. заслуженный деятель науки РБ, профессор К.П. Антонов •

Научный консультант

ведупш научный сотрудник НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии, доктор медицинских наук С. А. Лихачев

Официальное оппоненты:

дскт:: медицинских наук, профессор Б.Е. Хсибстгс-гое доктор медицинских наук, профессор И.М. Король

Оппонирующая организация - Гродненский медицинский институт

Защита состоится "г^" 1996 в 13. 00 часов

на заседании-совета по защите диссертаций Д 03.15.01 при Белорусском ордена Трудового Красного Знамени государственном институте усовершенствования .врачей КЗ РБ (220714, г. Минск, ул. П. Бровки, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан " У" 1996

I

Ученый секретарь

совета по защите диссертаций

кандидат медицинских наук С. А. ПетроЕ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации. Благодаря разработке и применению метода электронистагмографии (ЭНГ), позволившему по новому оценивать вестибулярную функцию на базе изучения вестибу-ло-окулярных рефлексов (ВОР), было установлено, что в формировании вестибулярного нистагмического рефлекса принимают участие не только лабиринтные, но также соматические и вегетативные аффе-ренты (Н.С.Благовещенская, 1962; B.C.Олисов, 1973; И.Б.Солдатсв, 1983; М.М.Левашов, 1985; В.Г.Базаров, 1987). Накопленный к настоящему времени клинический и экспериментальный материал свидетельствует о том, что источником целого комплекса субъективных и объективных признаков нарушения функции равновесия может являться патология структур шеи. Это, а также новые возможности, открывшиеся благодаря внедрению в клиническую практику методики синусоидального вращения, пробудили интерес к проблеме шейных влияний на вестибулярную функцию, в частности, на "шейный нистагм", значение которых было глубоко обосновано еще в трудах Magnus (1924) и его школы. Проблема обсуждается в публикациях, главным образом, зарубежных исследователей, но широкому кругу невропатологов и оториноларингологов она практически не знакома. Несмотря на наличие целого ряда исследований, многие вопросы, касающиеся "шейного нистагма" остаются не раскрытыми. Нельзя с уверенностью сказать, что такой рефлекс наблюдается постоянно, не известны его электрофизиологические параметры, не получило должной оценки и клиническое значение этого феномена.' Очевидно, что данные о шейно-вестибулярных взаимоотношениях могут представить большой интерес для авиационной и космической медицины и вообще для патофизиологии вестибулярной функции. Все перечисленное позволило нам считать избранную тему исследования актуальной в практическом и теоретическом отношениях.

Связь работы с крупными научными программами, темами. Диссертация является частью научно-исследовательской программы НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии МЗ РБ по проблеме 26.03 "Заболевания периферической нервной системы" (номер государственной регистрации 01.9.10.024982 от 26 июня 1990 г.).

Цель и задачи исследования. Целью работы явилось изучение шейной проприоцептивной афферентации и ее влияния на функцию

равновесия в норме и в клинике некоторых заболеваний нервной системы.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

- разработать комплекс методик для углубленного изучения цервико-окулярных рефлексов (ЦОР) в клинике;

- определить характер проявления ЦОР у здоровых;

- определить характер проявления ЦОР у неврологических больных с поражением вестибулярной системы на разных уровнях;

- описать электрофизиологические параметры ЦОР в норме и патологии;

- оценить диагностическое и клиническое значение ЦОР в общем комплексе неврологического исследования больных.

Научная новизна полученных результатов. Разработаны оригинальные методики исследования пассивного и активного ЦОР. Впервые определен характер ЦОР у здоровых, описаны количественные характеристики этого рефлекса и изменения ЦОР у больных с поражением периферического отдела вестибулярной системы и головного мозга. Разработана и внедрена в практику методика выявления ЦОР путем вибрационного воздействия на мышцы шеи. Получены, таким образом, новые факты, подтверждающие соматогенное происхождение этого рефлекса. Новизна полученных данных защищена двумя авторскими свидетельствами на изобретение N 1777824 и N 1537217 и четырьмя рационализаторскими предложениями.

Практическая значимость полученных результатов. Изучение ЦОР значительно расширило представление о патогенезе вестибулярной дисфункции. Доказано, что мышцы шеи представляют собой мощную рефлексогенную зону, в которой могут формироваться патологические реакции, вызывающие комплекс симптомов, составляющих вестибулярный синдром при различных заболеваниях периферической и центральной нервной системы. Полученные данные позволяют улучшить диагностику заболеваний нервной системы, обосновать лечебную тактику при некоторых формах вестибулярной дисфункции и использовать различные виды воздействия на мышцы шеи в комплексе лечебных мероприятий. В частности, механическим воздействием на мышцы шеи можно устранить асимметрию вестибулярных рефлексов и, таким образом, уменьшить проявление вестибулярной дисфункции.

Экономическая значимость полученных результатов. Результаты

- з -

изучения ЦОР обеспечивают условия для уточненной ранней диагностики ряда заболеваний нервной системы и позволяют проводить узконаправленное лечебное воздействие на вестибулярные механизмы мозга, обеспечивая этим высокий терапевтический эффект лечебных мероприятий. Это приводит к сокращению сроков временной нетрудоспособности и уменьшению, в связи с этим, экономических потерь.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Комплекс методов для углубленного изучения ЦОР в клинике нервных болезней.

2. Клиническая характеристика и диагностическое значение ЦОР в клинике некоторых заболеваний периферической и центральной нервной системы.

Личный вклад соискателя. Методическое решение работы, проведение исследований и аналитическая трактовка полученных результатов принадлежат диссертанту. Все опубликованные работы выполнены автором самостоятельно или под руководством и с участием научных консультантов.

Апробация результатов диссертации. Материалы диссертации представлялись в виде научных сообщений на следующих заседаниях научных обществ, съездах и конференциях: на итоговых сессиях НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии (Минск, 1989, 1990, 1991, 1994, 1995 годы ), на клинических конференциях НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии (Минск, 1989, 1990 годы), на VII съезде отоларингологов Украины (Одесса,1989 год), на всесоюзной конференции "Методы и технические средства диагностики и лечения ЛОР органов" (Киев, 1989 год), на 1-ом съезде неврологов и психиатров Литвы (Каунас, 1990 год), на конференции "Спондило-генные и миогенные заболевания нервной системы, синдромология остеохондроза" (Казань, 1990 год), на заседании Минского городского научно-медицинского общества-отоларингологов (1990 год), на заседании Минского городского научного общества невропатологов (1992 год), на 3-ем съезде оториноларингологов РБ (Минск, 1992 год), на конференции "Профилактика инвалидности и медико-профессиональная реабилитация" (Минск, 1994 год), на 15-ом Всероссийском съезде оториноларингологов (С.-Петербург, 1995 год).

Опубликованность результатов. По теме^диссертации опубликовано 17 работ, из них 5 в центральных журналах, 3 в сборниках и

7 в материалах съездов и конференций, в том числе по теме работы получено два авторских свидетельства.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, 5 глав, заключения, выводов, списка использованных источников. Полный объем диссертации состоит из страниц. Материал иллюстрирован 23 рисунками и 47 таблицами. Список использованных источников включает 159 наименований.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу работы положены результаты обследования 140 больных. Первую группу (43 человека) составили больные с поражением центральных отделов вестибулярной системы: 42 больных рассеянным склерозом и 1 - рассеянным энцефаломиелитом. Во вторую группу (97 человек) вошли больные с одно- и двусторонним поражением периферического вестибулярного неврона: 51 больной с синдромом позвоночной артерии, 24 с вестибулярным нейронитом, 6 с нарушением кровообращения во внутренней слуховой артерии, 4 с болезнью Меньера, 9 с остаточными явлениями перенесенной нейроинфекции и лечения ототоксическими препаратами, сопровождающимися двусторонней вестибулярной гипо- и ареф-лексией, 1 с двусторонней невриномой кохлео-вестибулярного нерва, 2 с ЧМТ. Возраст больных от 16 до 66 лет.

Группу сравнения составили 49 здоровых лиц в возрасте от 18 до 45 лет. Контрольные исследования проводились для того, чтобы выяснить, существует ли ЦОР в норме, и если существует - определить его нормальные значения. Полученные данные затем использовались для анализа ЦОР у больных.

В работе применены 3 методики: исследование пассивного цер-вико-окулярного рефлекса (ПЦОР), активного ЦОР (АЦОР) и ЦОР, возникающего под воздействием вибрации на проприорецепторы шеи. ПЦОР представляет собой изолированный цервико-окулярный рефлекс, тогда как АЦОР - сложный вестибуло-цервико-окулярный рефлекс.

Основным условием регистрации ПЦОР является отделение шейной проприоцептивной афферентации от вестибулярной. Для этого был создан стенд, который отвечал трем требованиям: 1) имел кресло для испытуемого, вращающееся по синусоидальной программе

на трех фиксированных частотах стимуляции: 10°/с (0,04 Гц) -стимул 1; 30°/с (0,12 Гц) - стимул 2; 60°/с (0,24 Гц) - стимул 3; 2) содержал оголовье, позволяющее фиксировать голову испытуемого неподвижно в заданном положении, что исключало вестибулярную афферентацию; 3) обладал регистрирующим устройством, в схему которого был включен предусилитель постоянного тока, что обеспечивало графическую запись нистагма и медленных смещений глазных яблок.

АЦОР исследовался нами по оригинальной методике (И.А. Склют, С.А. Лихачев, М.И. Склют, 1990). Пациент активно поворачивал голову вправо и влево, что одновременно стимулировало рецепторы горизонтальных полукружных каналов и проприорецепторы шеи. Ритмичность и скорость движений головы задавались метрономом со слабым звуковым сигналом. Для того, чтобы выяснить удельный вес цервико-окулярных реакций в сложном вестибуло-церви-ко-окулярном рефлексе (АЦОР) мы первоначально исследовали вести-було-окулярный рефлекс, имея ввиду в последующем сопоставить его характеристики с АЦОР, и таким образом определить параметры цервико-окулярных рефлексов.

Цервико-окулярные реакции оценивались следующими параметрами: коэффициент реактивности (Кр), фазовое смещение (Фс) и для АЦОР - коэффициент участия (Ку). Кр определялся как отношение максимальной скорости медленного смещения глаз к максимальной скорости вращения. Фс определялось как отставание или опережение глазодвигательной реакции в градусах относительно стимула, его вызывающего. Характер медленного смещения глаз оценивался как компенсаторный, если направление смещения глаз было противоположно траектории движения стимула, и как антикомпенсаторный, если они совпадали. Ку определялся по формуле как степень участия ЦОР в организации сложного вестибуло-цервико-окулярного рефлекса.

Третья методика основывалась на вибрационном воздействии на проприорецепторы задней группы мышц шеи. Воздействие проводилось на каждую половину шеи в течение 40 - 60 с поочередно с пятиминутным перерывом. Нистагм регистрировался до, после и во время воздействия. Определялись средняя амплитуда, частота и скорость медленной фазы (СМФ) нистагма. Направление нистагма оценивалось относительно стороны приложения вибратора.

Результаты и их обсуждение. Для того, чтобы выяснить су-• ществует ли ПЦОР в норме, было обследовано 15 здоровых лиц и установлено, что рефлекс регистрировался у всех испытуемых (100%). Следовательно, он не может рассматриваться в качестве симптома поражения вестибулярной системы, либо системы шейной проприоре-цепции, как это считают некоторые авторы (Barlow, Freedman, 1980).

При исследовании ПЦОР у здоровых выявлены следующие закономерности: при минимальной стимуляции (стимул 1) выявляется достаточно интенсивная симметричная реакция, по ряду параметров достигающая половины интенсивности вестибуло-окулярных рефлексов. При увеличении частоты стимуляции интенсивность ПЦОР достоверно снижается (Р<0,05). Очевидно, это связано с тем, что у здоровых лиц с нормальным тонусом периферического вестибулярного неврона и вестибулярного ядерного комплекса ЦОР играет незначительную роль в организации вестибулярных реакций. И если при надпороговом раздражении шейного проприоцептивного аппарата по общему физиологическому положению проприоцептивный афферентный поток изменял энергетический уровень вестибулярных ядер значительно, то увеличение интенсивности потока привело к обратному результату - он подавлялся активностью клеток собственно вестибулярных структур для обеспечения пространственного комфорта организма. Фазовое смещение ПЦОР у здоровых носит антикомпенсаторный характер, в отличие от вестибуло-окулярного рефлекса, имеющего компенсаторное смещение. Это позволяет высказать предположение. что в норме ПЦОР, а также и ВОР, направлен на организацию пространственной ориентации человека. Однако эти рефлексы, имеющие разные афферентные и единую эфферентную часть рефлекторной дуги, носят антагонистический характер.

Обследование больных с поражением периферического вестибулярного неврона в стадиях де- и субкомпенсации и с поражением стволовых отделов вестибулярного анализатора обнаружило, что они достоверно не различаются с параметрами ПЦОР у здоровых (Р<0,05). Аналогичные данные были получены (Holtman, Reiman, 1989).

Особый интерес представляло изучение ПЦОР у 10 больных с двусторонней вестибулярной гипо- и арефлексией различного гене-за. Эти больные не предъявляли каких-либо жалоб. В неврологичес-

ком статусе патологии выявлено не было. Коордннаторные пробы выполнялись ими хорошо. При калорической стимуляции лабиринтов во всех наблюдениях рефлекторный нистагм не выявлялся. При исследовании ВОР нистагмическая реакция практически не наблюдалась: у 7 исследуемых Кр ВОР колебался от 0,01 до 0,08 (при нормальных значениях 0,4-0,44). Это говорило о том, что больные с явной двусторонней вестибулярной гипо- и арефлексией находились в стадии полной компенсации дисфункции и не имели симптомов нарушения пространственного комфорта. При изучении ПЦОР в этой группе пациентов была выявлена интенсивная нистагмическая реакция. Причем конфигурация нистагмических толчков была типичной и состояла из двух чередующихся фаз - медленной и быстрой. Интенсивность рефлекса на стимуле 1 не отличалась от интенсивности ВОР у здоровых (Р<0,05). Так, Кр ПЦОР составил 0,46 + 0,065 при пассивном повороте головы к правому плечу и 0, 42 + 0,05 - к левому. При увеличении частоты стимуляции интенсивность ПЦОР уменьшалась, но во всех случаях была достоверно больше, чем интенсивность ВОР (Р<0,05). Более того, смещение глаз у больных с двусторонней вестибулярной гипо- и арефлексией носило компенсаторный характер. То есть в условиях отсутствия рефлекса с комплекса "лабиринт - вестибулярные ядра" не только значительно выросла интенсивность ПЦОР, но и произошло качественное его изменение. Оно заключалось в том, что характер фазового смещения изменился и стал компенсаторным, как и у ВОР. Это позволяет сделать вывод о том, что ПЦОР, проявляющийся незначительно в норме, становится интенсивным' при полном двустороннем поражении периферического вестибулярного неврона. Очевидно, он играет основную роль в процессах компенсации вестибулярной дисфункции, заменяя собой утраченный ВОР.

Таким образом, при изучении пассивного ЦОР были выявлены интересные факты, проясняющие физиологию рефлекса, патофизиологию механизма компенсации вестибулярной дисфункции, функциональные связи между шейным проприоцептивным аппаратом и вестибулярной системой. Однако эти сведения оказались малопригодными для создания диагностических тестов и использования их в широкой клинической практике. Это заставило нас искать иные способы исследования ЦОР.

Активный ЦОР у здоровых представлял собой интенсивную реак-

цию, напоминающую ВОР. Кистагм был направлен влево при повороте головы влево и вправо при повороте ее вправо. Кр АЦОР на всех стимулах был достоверно выше, чем Кр ВОР (Р<0,05). Фазовое смещение АЦОР, как и фазовое смещение ВОР носило компенсаторный характер с близкими абсолютными величинами. Очевидно, это объясняется тем, что в норме АЦОР, будучи сложной реакцией, в основном определяется параметрами ВОР. Коэффициент участия (Ку) ЦОР в норме колебался от 32% на стимуле 1 до 23% на стимуле 3 и был достоверно симметричен (Р<0,05). Этот факт вновь подтверждает участие шейной проприоцептивной афферентации в формировании нормальных вестибулярных реакций.

У больных с поражением периферического вестибулярного нев-рона в стадии декомпенсации (на 3-7 сутки после острого лабиринтного криза) исследование ВОР обнаружило полное или почти полное выпадение реактивности лабиринта на стороне поражения. Исследование АЦОР у этих больных выявило значительно более интенсивную реакцию на стороне поражения, чем ВОР. При сопоставлении Кр ВОР и Кр АЦОР в стадии декомпенсации установлено, что АЦОР значительно отличается от ВОР. Проведенные расчеты показали, что в стадии декомпенсации на стороне поражения средние значения коэффициента участия ЦОР на всех стимулах достоверно выше (Р<0,05), чем на здоровой стороне.

Для полноценной характеристики значения шейной проприоцептивной афферентации в компенсации вестибулярной дисфункции у больных с периферическим вестибулярным синдромом (ПВС) мы оценили также степень выраженности асимметрии (Ка) АЦОР и ВОР. При этом было установлено, что в стадии декомпенсации у больных с ПВС средние значения Ка АЦОР на всех стимулах ниже, чем этот же показатель для ВОР. Эти данные убедили нас в том, что шейная проприоцептивная афферентация принимает большое участие в выравнивании нейродинамического имбаланса здоровой и пораженной стороны.

Таким образом, шейная проприоцептивная афферентация занимает значительное место в организации вестибулярного нистагмичес-кого рефлекса, компенсируя недостаточность вестибулярной дисфункции у больных ПВС уже в стадии декомпенсации. У ряда больных с полным односторонним выпадением вестибулярной возбудимости компенсаторный эффект шейной проприоцептивной афферентации на сто-

роне поражения достигал 100%.

У больных с поражением периферического вестибулярного нев-рона в стадии субкомпенсации (на 14-20 сутки от начала процесса) оценка показателей Кр ВОР и Кр АЦОР обнаружила те же тенденции, которые были отмечены для этих показателей в стадии декомпенсации. Но если для ВОР проявление асимметрии еще сохраняется, то для АЦОР эта тенденция исчезает. Эти данные вновь подтверждают факт участия шейной проприоцептивной афферентации в компенсации вестибулярной дисфункции. Для выяснения динамики ЦОР мы сопоставили показатели коэффициентов реактивности этих реакций в стадии декомпенсации и в стадии субкомпенсации. При этом выяснилось, что в стадии субкомпенсации показатели Кр АЦОР на пораженной стороне проявляют выраженную тенденцию к росту, часто весьма значительную. Это позволяет считать, что в процессе развивающейся компенсации вестибулярной дисфункции при одностороннем периферическом поражении вестибулярной системы роль цервикальной проприоцептивной афферентации возрастает. Было также показано, что у больных ПВС в стадии субкомпенсации Ку ЦОР в организации вестибулярного нистагмического рефлекса выше, чем на здоровой стороне. Выяснилось, что доля участия шейной проприоцептивной афферентации в патофизиологическом процессе компенсации вестибулярной дисфункции достигает 50%.

При оценке показателей асимметрии цервико-окулярных реакций обнаружилось, что в стадии субкомпенсации Ка АЦОР достоверно (Р<0,05) ниже, чем Ка ВОР. Указанный Факт может рассматриваться как еще одно свидетельство в пользу участия шейной проприоцептивной афферентации в компенсации нарушенной вестибулярной функции.

Известно, что в компенсации вестибулярной дисфункции у больных ПВС кроме других систем принимает участие лабиринт-но-ядерный комплекс непораженной стороны. Полученные данные достаточно убедительно свидетельствуют о том, что в этом процессе немалую роль играет и шейная проприоцептивная афферентация. Это подтверждается динамикой изменения АЦОР при переходе от стадии декомпенсации вестибулярной дисфункции к стадии субкомпенсации -Ка АЦОР в стадии субкомпенсации значительно ниже, чем Ка АЦОР в стадии декомпенсации.

Таким образом, на основе полученных данных об участии шей-

ной проприоцептивной афферентации в формировании вестибулярных реакций, нам удалось создать тест для диагностики степени компенсации поражения периферического вестибулярного неврона. Если регистрируется асимметричный ВОР и ЛЦОР, диагностируется стадия декомпенсации, а если регистрируется асимметричный ВОР при симметричном АЦОР. диагностируют стадию субкомпенсации вестибулярной дисфункции. Тест не требует сложной диагностической аппаратуры и применим в любом крупном лечебном учреждении.

АЦОР был исследован также у 10 больных с двусторонней вестибулярной гипо- и арефлексией в стадии компенсации вестибулярной дисфункции. Кр ВОР у всех обследованных лиц в этой группе был равен 0 или обнаруживал минимальные признаки реактивности при вращении в обе стороны. Кр АЦОР у этих лиц оказался значительно выше, чем Кр ВОР. Реакции, как правило, были симметричны в обе стороны. Это позволяет считать, что компенсация вестибулярной дисфункции у них осуществлялась за счет шейной проприоре-цепции.

Данные, полученные в настоящем разделе работы, можно рассматривать как объективные показатели участия шейной проприоцептивной афферентации в реализации вестибулярной функции. Причем отмечена интересная закономерность: чем ниже активность морфо-функциональных механизмов вестибулярной системы, тем интенсивнее проявляются цервико-окулярные реакции, выполняя в этом отношении викарную функцию, и наоборот, при повышенной активности вестибулярной системы роль цервико-окулярных реакций снижалась. пб этом свидетельствовали исследования больных с поражением стволовых отделов вестибулярного анализатора, выявившие вестибулярную гиперрефлексию: Кр ВОР у этих пациентов значительно превышал нормальные значения. Сложная цервико-вестибуло-окулярная реакция оказалась еще интенсивнее - средние значения Кр АЦОР колебались от 1,01 до 1,29 на различных стимулах. Однако Ку ЦОР в организации АЦОР статистически не отличался от нормальных показателей (Р<0, 05).

В последней главе работы рассмотрено влияние вибрационного раздражения проприорецепторов шеи на цервико-окулярные рефлексы.

У здоровых людей, у которых пистагмическая активность, по данным ЭНГ, отсутствовала, вибрационное воздействие на обе половины шеи с одновременной регистрацией ЦОР не обнаружило реакций,

которые можно было бы трактовать как нистагмический рефлекс. Это позволяет относить вибрационный ЦОР к патологическим феноменам, не встречающимся у здоровых, и дает возможность использовать его в диагностике.

Локальное вибрационное воздействие на мышцы шеи было выполнено у 67 больных с признаками периферического или центрального поражения вестибулярной системы. В первую группу (ПВС) вошло 30 больных с синдромом позвоночной артерии вертеброгенного генеза, у которых имелись признаки односторонней вестибулярной дисфункции и 20 больных с грубым односторонним органическим поражением периферического вестибулярного неврона. Во вторую группу вошло 17 больных с признаками центрального поражения вестибулярной системы, преимущественно на стволовом уровне. Избранные клинические группы послужили моделью для углубленного анализа особенностей ЦОР при локальном вибрационном воздействии на мышцы шеи.

Результаты исследований, проведенных в группе больных СГ1А, позволили сделать заключение о том,что вибрационное воздействие на мышцы шеи у больных с измененным (сенсибилизированным) состоянием вестибулярной системы способно вызвать ЦОР в виде нистагма. Эта реакция может быть настолько интенсивной, что оказывается в состоянии подавить спонтанный нистагмический рефлекс и, более того, вызвать нистагм в противоположную сторону. Удалось установить. что ЦОР, также как и вестибулярный нистагм, обладает векторными характеристиками. При этом более типичной реакцией является возникновение шейного нистагма в сторону, противоположную стороне вибрационного раздражения шеи. Анализ полученных данных показал, что у больных СПА вибрационное воздействие на мягкие ткани шеи может увеличить интенсивность спонтанного нистагма независимо от стороны этого воздействия.

Описанные положения могут иметь определенное диагностическое значение в качестве объективных признаков недостаточности вестибулярной функции у больных СПА. Изучение влияния вибрационной стимуляции шейных проприорецепторов на возникновение и характер ЦОР у больных ПВС, обусловленным грубым односторонним поражением периферического вестибулярного неврона, позволило установить, что нистагм, возникающий после вибрационного воздействия на любую сторону шеи, всегда направлен в здоровую сторону. Здесь важно провести аналогию с векторными характеристиками спонтанно-

го нистагма, который при поражении периферического вестибулярного неврона всегда бывает направлен в сторону здорового лабиринта. Эти данные позволяют считать, что у больных ПВС патологический процесс изменяет нейродинамическую активность нистагмическо-го рефлекса на стволовом уровне, но в зависимости от глубины поражения клинически это состояние проявляется не всегда. Использование вибрационного раздражения шейных мышц указывает на проявление скрытой патологии и не только выявляет шейный нистагм, но и позволяет использовать его для определения стороны поражения, т. е. для топической диагностики.

Анализ данных ЭНГ ЦОР позволил установить, что амплитуда нистагмической реакции поело вибрационного воздействия выше, чем амплитуда спонтанного нистагма при одностороннем поражении периферического вестибулярного неврона. Это обусловлено тем, что ЦОР, в этих случаях, представляет собой биологическую сумму спонтанной нистагмической активности и нистагма, возникающего под влиянием вибрации. Важно отметить, что аналогичные изменения происходят и с частотой нистагмической реакции.

Для анализа воздействия вибрации на шейные проприорецепторы у больных с центральным вестибулярным синдромом была исследована группа больных рассеянным склерозом, у которых вибрационное воздействие на мышцы шеи с обеих сторон характер спонтанной нистагмической активности и направление спонтанного нистагма не изменяло. Это обусловлено грубым нарушением вибрационной чувствительности у больных рассеянным склерозом.

ВЫВОДЫ

1. Разработаны и внедрены в клиническую практику новые методики изучения цервико-окулярных рефлексов, вызываемых посредством пассивных и активных поворотов головы и вибрационного раздражения проприорецепторов шеи. Методики позволяют существенно расширить представление о клинике вестибулярной дисфункции и повысить эффективность неврологической диагностики.

2. При стимуляции шейных проприорецепторов человека различными методами в условиях экспериментальной лабиринтной деаффе-рентации регистрируется цервико-окулярный рефлекс низкой интенсивности в виде медленного смещения глаз и нистагма.

3. У здоровых лиц, у больных с поражением вестибулярных образований головного мозга и периферического вестибулярного нев-рона в условиях экспериментальной стимуляции шейных проприоре-цепторов, осуществляемой поворотами туловища по отношению к неподвижной голове ("пассивным" поворотом головы), регистрируется изолированный цервико-окулярный рефлекс (ПЦОР), .направление которого совпадает с направлением поворота головы, а параметры от последнего не зависят. Коэффициент реактивности ПЦОР ниже, чем Кр ВОР а фазовое смещение носит антикомпенсаторный характер.

4. При свободных поворотах головы в стороны одновременно стимулируются рецепторы лабиринтов и шеи и возникает сложный вестибуло-цервико-окулярный рефлекс (АЦОР). Коэффициент реактивности АЦОР выше, чем ВОР, а фазовое смещение носит компенсаторный характер.

5. У больных с поражением периферического вестибулярного неврона ЦОР обеспечивает компенсацию вестибулярной дисфункции, заменяя выпавший ВОР. При двустороннем поражении периферического вестибулярного неврона цервико-окулярный рефлекс полностью обеспечивает компенсацию вестибулярной дисфункции, заменяя собой утраченный вестибуло-окулярный рефлекс. Он имеет значительную интенсивность и компенсаторный характер фазового смещения.

6. На основании сравнения коэффициентов реактивности вести-було-окулярного и активного цервико-окулярного рефлексов определяется степень компенсации односторонней вестибулярной дисфункции. Если выявляется асимметрия вестибуло-окулярного и активного цервико-окулярного рефлексов, диагностируется стадия декомпенсации. Наличие асимметрии вестибуло-окулярного рефлекса при симметричном активном цервико-окулярном рефлексе позволяет диагностировать стадию субкомпенсации.

7. Вибрационное воздействие на заднюю группу мышц шеи модулирует нистагмическую активность. Направление нистагма позволяет определить локализацию патологического процесса у больных с некоторыми заболеваниями нервной системы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лихачев С.А., Лесничий Г.С., Склют М.И. Шейный нистагм: методы исследования, способы оценки, клиническое значение //

Вестн. оториноларингологии. - 1987. - N4. - С.72-76.

2. Лихачев С.А., Склют М.И. Методические основы исследования шейного глазодвигательного рефлекса // Вестн. оториноларингологии. - 1988. - N6. - С. 8-10.

3. Лихачев С. А., Склют М.И. К методике регистрации церви-ко-окулярного рефлекса // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1989. - N3. - С. 79-80.

4. Склют И.А., Лихачев С. А., Склют М.И. Новые представления о механизме развития вестибулярных реакций // Тез. докл. VII съезда оториноларингологов УССР. - Киев, 1989. - С.151-152.

5. Склют И.А., Лихачев С. А., Склют М.И. Методика и технические средства регистрации активного цервико-окулярного рефлекса // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1990. - N5. -С. 1-3.

6. Склют И.А., Лихачев С.А., Склют М.И. Роль шейной пропри-оцептивной афферентации в механизмах вестибулярного нистагма // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1990. - N6. - С.5-10.

7. Склют И.А., Лихачев С.А., Склют М.И. Вестибуло-окулярные и цервико-окулярные синдромы шейного остеохондроза // Спондило-генные и миогенные заболевания нервной системы. Синдромология остеохондроза. - Казань, 1990. - С.13-16.

8. Склют М.И. Применение локального вибрационного раздражения мягких тканей шеи для диагностики вестибулярной дисфункции у больных синдромом позвоночной артерии // Периф. нерв, система. -Минск: Наука и техника, 1990. - Вып.13. - С.132-138.

9. Лихачев С. А., Борисенко A.B., Забаровский В. К., Склют М. И. Мануальная терапия при вестибулярной дисфункции, обусловленной шейным остеохондрозом // Тез. докл. I съезда неврологов и психиатров Литвы. - Каунас, 1990. - С.215-216.

10. Цемахов С.Г., Лихачев С.А., Склют М.И. О повышении эффективности диагностики межъядерной офтальмоплегии // Повышение эффективности профилактики, диагностики и лечения заболеваний нервной системы. - Москва, 1991. - С.87-91.

11. Лихачев С. А., Склют М.И. Активный цервико-окулярный рефлекс у больных с синдромом позвоночной артерии // Периф. нерв, система. - Минск: Наука и техника, 1992. - Вып. 14. -С. 99-103.

12. Лихачев С.А., Склют М.И. Пассивный цервико-окулярный

рефлекс у больных с поражением периферического вестибулярного неврона в клинике синдрома позвоночной артерии // Периф. нерв, система. - Минск: Наука и техника, 1992. - Вып.15. - С.66-69.

13. Sklyut M., Likhachev S. Nystagmic responses on the local vibration of the Neclc in cervical syndrome // Third neuropathology international scientific exchange. - Huston, 1994. -P. 25.

14. Лихачев С. А., Склют M. И. О новом подходе к реабилитации вестибулярной дисфункции у больных с синдромом позвоночной артерии // Профилакика инвалидности и медико-профессиональная реабилитация. Тез. докл. - Минск, 1994. - С.119-120.

15. Склют М.И. Активный цервико-окулярный рефлекс в клинике периферической вестибулярной дисфункции // Тез. докл. XV Всероссийского съезда оториноларингологов. - Санкт-Петербург, 1995. -С. 46-47.

16. A.c. 1537217 СССР, МКИЗ А 61 В 10//00. Способ выявления межъядерной офтальмоплегии /И.А. Склют, С.Г. Цемахов, М.И. Склют, С.А. Лихачев (СССР): - N 4224123/Р8-14; Заявление 03.04.87; Опубл. 23.01.90, Бюл. N3. - 3 с.

17 A.c. 1777824 СССР, МКИЗ А 61 В 5/103. Способ определения этиологии весибулярной дисфункции / С.А. Лихачев, М.И. Склют (СССР). -N4829566/14; Заявлено 28.05.90; Опубл. 30.11.92, Бюл. N44. - 3 с.

РЕЗЮМЕ

Склют Марина Иосифовна Цервико-окулярные рефлексы в клинике некоторых заболеваний нервной системы (патофизиология, методики исследования, клиническое значение)

. Ключевые слова: цервико-окулярные рефлексы, шейная проприо-рецепция, вибрация, вестибулярная дисфункция, синдром позвоночной артерии, вестибулярный нейронит, рассеянный склероз, нистагм, головокружение.

Разработаны оригинальные методики изучения цервико-окуляр-ных рефлексов, позволяющие по-новому оценить патофизиологию головокружения, в частности, определить значение шейных проприоре-цепторов в формировании нормальных вестибулярных реакций и компенсации вестибулярной дисфункции. Обследовано 189 человек (здоровые испытуемые, синдром позвоночной артерии, вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, ЧМТ, лабиринтный инсульт, остаточные явления перенесенной нейроинфекции и лечения ототоксическими препаратами, двусторонняя невринома слуховых нервов, рассеянный склероз, рассеянный энцефаломиелит).

Описанные методики основаны на принципах синусоидального вращения и вибрационного воздействия на шейные проприорецепторы. Показано, что шейная проприорецепция принимает участие в формировании нормальных вестибулярных реакций и замещает нарушенную вестибулярную функцию. Вибрационное воздействие на шейные проприорецепторы модулирует нистагмическую активность и изменяет направление и интенсивность спонтанного нистагма.

Предложенные методики значительно улучшают диагностику вестибулярной дисфункции при некоторых заболеваниях нервной системы.

SUMMARY

Sklyut Mama Iosifovna Cervico-ocular Reflexes in the Clinical Picture of Some Diseases of the Nervus System (Pathophysiology, Methods of Investigation,Clinical Importance)

Key words: cervico-ocular reflexes, cervical propriorecep-tion, vibration, vestibular disfunction, syndrome of vertebral artery, vestibular neuronitis, multiple sclerosis, nystagmus, vertigo

Original methods of investigating cervical-ocular reflexes are developed, allowing the vertigo pathophisiology to be evaluated in quite a new manner, in particular the importance of cervical proprieception in forming normal vestibular reactions and in compensating vestibular disfucntion to be determined. 189 patients (normal adults, verteberal artery syndrome, vestibular neuronitis, Meniere's disease, cerebral trauma, labyrinthine stroke, residual phenomena of neuroinfection and treatment with ototoxic preparations, two-sided neurinoma of acoustic nerves, multiple sclerosis, multiple encephalomyelitis) were examined.

The methods described are based on the principles of sinusoidal rotation and vibrational action upon cervical propriore-ceptors. It is shown that cervical al proprioreception takes part in forming normal vestibular reactions and replaces the disturbed vestibular function. The vetlbular actions upon the cervical proprioreceptors modulate the nystagmus and change the direction and the intensity of the spontaneous nystagmus.

The methods proposed much improve disgnostics of the vestibular disfunction in some diseases of the nervous system.

Р Э 3 Ю М Е

Склют Марына 1ос1фауна Цэрв1ка-акулярныя рэфлексы у кл1н1цы некаторых захворванняу нервовай сгстэмы (патаф131ял0г1я, методык! даследавання, кл1н1чнае значэнне)

Ключавыя словы: цэрв1ка-акулярныя рэфлексы, шыйная пропрыа-рэцэпцыя, вЮрацыя, вестыбулярная дысфункцыя, с!ндром пазваноч-най артэрьи, вестыбулярны нэйран1т, рассеяны склероз, н1стагм, галавакружэнне.

Распрацаваны арыг!нальныя методык! вывучэння цэрв1ка-аку-лярных рэфлексау, дазваляючыя па-новаму акрэслщь патаф1з1ялог1ю галавакружэння, у тым л1ку, вызначыць ролю шыйнай пропрыарэцэп-цьи у ф)арм1раванн1 нармэльных вестыбулярных рэакцый 1 кампянса-цьы весгыбулярнай дысфункцьы. Абследавана 189 чалавек (здаровыя 1спытуямыя, с1ндром пазваночнай артэры1, вестыбулярны нэйрангг, хвароба Мян'ера, чэрэпна-мазгавая траума, лаб1рынтны 1нсульт, астатн1я з'явы перанесяннай нэйра1нфекцы1 1 лячэння отатакс1чны-м1 прэпаратам1, двубаковая няурынома слухавых нервау, рассеяны склероз, рассеяны энцэфалам!ял1т).

АШсаныя методык! аснованы на прынцыпах с1нуса1дальнага вярчэння 1 вгбрацыоннага уздеяння на шыйныя пропрыарэцэптары. Паказана, што шыйныя пропрыарэцэптары прымаюць удзел у фарм1ра-ванн! нармальных вестыбулярных рэакцый 1 замяшчаюць парушанную вестыбулярную функцыю. В1брац1оннае уздеянне на шыйныя пропрыарэцэптары мадул1руе н1стагм1чную актыунасць 1 мяняе напрамак 1 моц спантаннага н1стагму.

Прапанаваныя метады значна паляпшаюць дыягностыку вестыбулярнай дысфункцы1 пры некаторых захворваннях нервовай сыстэмы.