Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Вертеброгенные болевые синдромы у детей.

На правах рукописи

СМИРНОВА Александра Анатольевна

ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ У ДЕТЕЙ

14.01.11- нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ^ ИЮЛ 2014

Москва-2014

005550886

005550886

Работа выполнена в ГБУЗ МО «Московский областной научно — исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского» и ГКУЗ МО «Психоневрологическая больница для детей с поражением ЦНС с нарушением психики».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Лобов Михаил Александрович

Официальные оппоненты:

Соков Евгений Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ, кафедра нервных болезней и нейрохирургии, заведующий:

Маслова Ольга Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, отдел психоэмоциональной разгрузки. когнитивной поддержки и коррекционно-восстановительной помощи, заведующая.

Ведущая организация: Обособленное структурное подразделение -Научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России.

Защита состоится « » й&и^Скг 2014 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Ди 208.071.02 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 123995. г.Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 125445, г.Москва, ул. Беломорская, д. 19 и на сайте РМАПО:{1Ир/\\'\\'\\'.гтаро.ги.

Автореферат разослан « 9 » \М,0Л ^ 2014 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Мазанкова Людмила Николаевна

Актуальность темы

По данным ВОЗ (2003г) более 50% населения западной Европы и США страдают от болей в спине. В многочисленных работах подчеркивается, что основными причинами болевых синдромов в спине во взрослой популяции служат дегенеративные изменения (межпозвонковый остеохондроз, деформирующий спондилоартроз, спонднлез), остеопороз, анкилозирующий спондилоартроз, новообразования, соматические заболевания (Попелянский Я.Ю., 1989; Белова А.Н., 2004, Е.Л. Соков, 2005; Котова О.В., 2012). Различные аспекты дорсалгий у взрослых к настоящему времени достаточно хорошо изучены, разработаны единые диагностические алгоритмы, эффективные методы комплексной терапии, ортопедической коррекции и оперативного лечения.

Исследования и публикации в мировой и отечественной литературе по проблеме дорсалгий у детей немногочисленны. Между тем, наблюдения последних лет показывают, что вертеброгенные болевые синдромы в детской популяции не редкость. По данным многоцентровых исследований распространенность дорсалгий у детей варьирует в очень широком диапазоне - 8-74% (В. Troussier, et al., 1994; Paula Hakala et al., 2002). По данным исследования в РФ дорсалгий в детском возрасте встречаются с частотой от 19% до 29% (О.С. Кочергина, 2002; Д.Н. Бегун, 2003; Н.Г. Правдюк, 2007; С.Ю, Анисимова, 2011).

К основным компонентам лечения боли в спине относят в первую очередь различные ортопедические методики (лечение положением, иммобилизация), медикаментозные блокады, физиотерапию (УФО, ДДТ, СМТ, интерференционные токи, лазеротерапия, электрофорез, магнитотерапия, бальнеотерапия), рефлексотерапия, тракционное вытяжение, фармакотерапию (нестероидные противовоспалительные средства, нейровитаминные комплексы, миорелаксанты, антиоксиданты, нейротрофические и вазоактивные препараты). Однако фармакотерапия и некоторые методики физиотерапевтических процедур имеют возрастные ограничения, что в значительной степени осложняет ведение больных (Штульман Д.Р., Левин О.С. 2002; A.C. Никифоров с соавт., 2011; А.Н. Карнеев, Э.Ю, Соловьева, 2013; Baker P.J., 1999, Bogduk N., GuirkB., 2002).

va

Степень разработанности проблемы

Анализ современной литературы свидетельствует, что, несмотря на большое количество работ, точных данных по распространенности болевых синдромов в спине у детей нет; не определена их синдромальная структура и клиническая значимость, не систематизирован спектр причин, не разработаны алгоритмы диагностики, дифференцированного возраст-зависимого лечения и реабилитации с позиций мультидисциплинарного подхода. Неадекватная коррекция болей в спине у детей и подростков способствует прогрессированию заболевания, что в дальнейшем отражается на здоровье взрослого населения. Все перечисленное, таким образом, определяет злободневность изучения различных аспектов болевых синдромов в спине в детском возрасте.

Цель исследования Оптимизировать лечебно-диагностическую помощь детям с вертеброгенными болевыми синдромами на основе определения их распространенности, структуры причин, унифицирования алгоритмов обследования и возраст-зависимого лечения.

Задачи исследования:

1. Проведение скрининга болевых синдромов в спине среди школьников на примере Левобережного микрорайона городского округа Химки и определение их распространенности и структуры.

2. Исследование нозологической и синдромальной структуры вертеброгенных болей у детей Московской области по обращаемости.

3. Проведение логистической регрессии между возрастом пациентов с аномалиями позвоночника, сколиозом, патологией соединительной ткани и наличием у них сопутствующей патологии в виде ювенилытого остеохондроза позвоночника.

4. Унифицирование алгоритмов обследования и возраст-зависимого лечения детей с болью в спине с позиций мультидисциплинарного подхода (невролог, ортопед, нейрохирург, физиотерапевт, реабилитолог).

5. Оценка эффективности адаптированной к детскому возрасту комплексной терапии вертеброгенных болевых синдромов.

6. Проведение парного корреляционного анализа между выраженностью болевого синдрома (шкала ВАШ) и уровнем аффективных расстройств (тест МР<3).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

В соответствии с формулой специальности 14.01.11 - «Нервные болезни (медицинские наук«)», область медицинской науки, занимающаяся изучением этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики заболеваний нервной системы, в диссертационном исследовании доказана высокая частота встречаемости болей в спине в детском возрасте. При этом в основном выявляются рефлекторные мышечно-тонические и

нейродистрофические синдромы. Ведущей причиной вертеброгенных болевых синдромов в детском возрасте оказались ювенильный остеохондроз и наследственная синдромальная патология соединительной ткани. Унифицированы алгоритмы лечения болевых синдромов в спине с учетом не только причины и характера болевого синдрома, но и функциональных возможностей и возраста ребенка. Уменьшение или полный регресс боли при условии комплексного подхода к лечению пациентов с болями в спине позволили улучшить качество жизни больных детей. Область диссертационного исследования Смирновой Александры Анатольевны соответствует п. 2, 8 и 15 - детская неврология; вертеброгенные заболевания нервной системы; неврология болевых синдромов паспорта специальности 14.01.11 -Нервные болезни (медицинские науки). Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность болей в спине среди школьников составляет 19.33%.

2. Преобладают боли в пояснпчно-крестцовом отделе - 52.4%.

3. В структуре вертеброгенных болевых синдромов доминируют рефлекторные, корешковые встречаются значительно реже.

4. Среди причин вертеброгенных болевых синдромов в детском возрасте на первом месте стоит ювенильный остеохондроз-51.4%.

5. При наличии у детей врожденных аномалий позвоночника, сколиоза, патологии соединительной ткани раньше появляются признаки остеохондроза.

6. Адаптированные к детскому возрасту алгоритмы возраст-зависимого лечения детей с болью в области спины позволят достоверно уменьшить выраженность или полностью купировать болевой синдром и нивелировать аффективные расстройства.

7. Существует корреляционная связь между степенью боли и выраженностью аффективных расстройств.

Научная новизна Результаты проведенного исследования расширяют современные представления о болевых синдромах в области спины в детском возрасте: на примере крупного региона определена распространенность, нозологическая и синдромальная структура болей в спине у детей.

Впервые в нейропедиатрической практике унифицированы алгоритмы обследования и возраст-зависимой тактики комплексного лечения детей с вертеброгенными болевыми синдромами с позиций мул ьтид и с цн п л и н ар но го подхода.

Практическая значимость Полученные данные по распространенности и структуре болевых синдромов в спине у детей могут быть использованы для формирования групп диспансерного наблюдения, т.к. при наличии врожденных аномалий позвоночника, идиопатических и вторичных сколиозов чаще и в значительно более раннем возрасте развивается остеохондроз. В связи с этим, диспансерное наблюдение детей с болевыми синдромами в спине может являться основой профилактики развития у данной группы пациентов с возрастом тяжелых компрессионных синдромов, приводящих к значимому снижению работоспособности и качества жизни.

Унифицированный комплекс обследования с позиций мультндисциплинарного подхода позволяет обосновать этапы ведения пациентов с вертеброгенными болевыми синдромами с учетом доступности инструментальных методов диагностики, которые могут быть использованы в специализированных медицинских учреждениях.

Предложенный алгоритм комплексной возраст-зависимой терапии позволяет статистически достоверно уменьшить выраженность или полностью купировать болевой синдром и уровень сопутствующих аффективных расстройств.

Апробация диссертации

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников детского неврологического отделения ГБУЗ МО

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», неврологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», педиатрического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», кафедры неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», ГКУЗ МО «Психоневрологическая больница для детей с поражением ЦНС с нарушением психики» 24.04.2014 года. Диссертационные исследования одобрены комитетом по этике научных исследований 05.05.2011 г., протокол № 4.

Реализация результатов работы Результаты исследования докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях: «Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта» (Смоленск, 2010), «Актуальные проблемы неврологии» (Сыктывкар, 2010), «Нейростоматология: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2012), «Проблемы боли и обезболивания в неврологии и анестезиологии» (Тверь, 2012), «Современные проблемы практической неврологии» (Брянск, 2012), «X Всероссийский съезд неврологов с международным участием» (Нижний Новгород, 2012).

Основные положения диссертации внедрены в работу ГКУЗ МО «Психоневрологическая больница для детей с поражением ЦНС с нарушением психики», детского неврологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»; используется в учебном процессе. при чтении лекций на циклах тематического усовершенствования врачей МО по плану совместных научных и практических мероприятий Министерства здравоохранения МО и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из которых 3 в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнаукн России.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 145 отечественных и 105 иностранных источников. Диссертация

иллюстрирована 5 таблицами, 13 диаграммами, 6 рисунками, 17 фотографиями и 8 графиками.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования работа проводилась в несколько этапов.

1. С целью определения распространенности болевого синдрома в спине в общей детской популяции проведен скрининг методом анкетированного опроса 600 учащихся 1-11 классов гимназии № 16 Левобережного микрорайона городского округа Химки в возрасте от 6 до 16 лет. В исследовании приняли участие 292 мальчика и 308 девочек. При этом жалобы на рецидивирующие боли в спине предъявили 116 детей (19.33%). У детей с жалобами на боли в спине исследован неврологический статус. В возрастную группу от 7 до 11 лет вошли 52 ребенка, в группу от 12 до 16 лет 64 ребенка, что составило 45 и 55% соответственно.

2. Для анализа структуры вертеброгенных болевых синдромов у детей по обращаемости изучены данные комплексного клинико-инструментального обследования 105 пациентов, с доказанными вертеброгенными синдромами. При этом 51.4% из них составили девочки (п=54) и 48.6% мальчики (n=51). В возрастную группу от 3 до 6 лет вошли 3 ребенка (2.9%), в группу от 7 до 11 лет вошло 20 детей (19.1%), группу от 12 до 18 лет составили 82 ребенка (78%).

3. Эффективность лечения оценивалась у всех 105 пациентов стационара с использованием клинических методов. В выборке из 35 пациентов помимо клинических, использовался анкетный метод. Клинические методики исследования

Сбор анамнеза и исследование неврологического статуса проводились по алгоритму обследования, основные принципы которого известны во взрослой неврологии, но с некоторыми коррективами, учитывая возрастные анатомо-физиологические особенности ребенка. В частности, делали акцент на антропометрические данные с учетом функциональной и структурной асимметрии длины ног.

Диагностическая шкала дисплазии соединительной ткани Картера-Вилкинсона в модификации Бейтоиа: использовалась для выявления признаков дисплазии соединительной ткани (ДСТ).

Диагноз недифференцированной ДСТ или синдром Элерса-Данло выставлялся по 9-ти бальной шкале гипермобильностн суставов. Затем ребенок направлялся на медико-генетическое консулып ироваиие.

Визуально-аналоговая шкала (ВАШ): применялась для определения субъективного ощущения пациентом боли по 10-ти бальной шкале в момент исследования и для определения динамики интенсивности боли.

Мак-Ггтловский болевой опросник (MPQ): высчитывалось число выбранных пациентом слов из 78 прилагательных, распределенных по 20-ти классам по нарастанию смычлового значенияя. Результаты опроса служили не только для оценки боли, но и психоэмоционального состояния пациента. Инструментальные методики исследования

1. Рентгенография позвоночника обзорная и с функциональными пробами по показаниям.

2. Компьютерная томография (КТ) по показаниям.

3. Магнитно - резонансная томография позвоночника (МРТ) по показаниям.

4. Ультразвуковое исследование почек и органов малого таза при жалобах на боли в пояснично-крестцовой области.

5. Электронейромиография при рефлекторно-компрессионных и компрессионных синдромах.

Методика лечения вертеброгеиных болевых синдромов у детей. Комплексная терапия вертеброгеиных дорсалгий включала в себя медикаментозные и немедикаментозные компоненты, направленные на купирование болевого синдрома, коррекцию мышечного спазма, стимуляцию мышечного корсета, нормализацию мнкроциркуляции и трофики тканей. Терапия дорсалгий осуществлялась в максимально щадящем режиме, предпочтение при этом отдавалось немедикаментозным методам, а именно: 1) лечение положением; 2) иммобилизация; 3) использование различных ортезных изделий; 4) лечебная физкультура и массаж; 5) физиотерапевтическое лечение; 6) лечение с использованием массажной системы HIVAMAT 200; 7) тракционное лечение; 8) мануальная терапия; 9) рефлексотерапия; 10) водолечение.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA версия 8, StatSoft Corporation (USA). В качестве критерия достоверности использовался критерий МакНемара применяемый для сравнения частот качественного бинарного признака в двух связанных (зависимых) группах наблюдений. Для сравнения значений количественного признака в двух связанных группах использовался непараметрический критерий Вилкоксона, для трех и более групп -непараметрический критерий Краскелла-Уоллиса ANOVA, применяемый для несвязанных групп. Достоверными считались различия при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Снндромальная и нозологическая структура болей в синие.

В результате проведенного скрининга рецидивирующие боли в спине различной локализации выявлены у 116 (19.33 %) детей. Статистический анализ с использованием критерия Хи-квадрат показал, что девочки предъявляли жалобы на боли в спине статистически значимо чаще, чем мальчики (р<0.01). Возрастные группы учащихся гимназии от 7 до 11 лет и от 12 до 16 лет составили 45 и 55% соответственно. В структуре болей в спине у школьников преобладали болевые синдромы в области грудного отдела - 36.5%, боли в пояснице составили 29.8%, боли в шейном отделе - 21%. В 12.7% случаев у детей отмечались болевые синдромы в 2-х или 3-х отделах позвоночника. Нарушение осанки выявлено у всех детей с жалобами на боли в спине. В 20% случаев болевой синдром в спине сочетался с фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани и во всех случаях был обусловлен рефлекторными синдромами.

На втором этапе работы обследованы 105 пациентов стационара с доказанными вертеброгенными болевыми синдромами в спине. Возрастная группа от 3 до 6 лет составила 2.9%, группа от 7 до 11 лет 19.1%. группа от 12 до 18 лет 78%. При этом в структуре преобладали боли в пояснично-крестцовом отделе - 52.4% (п=55), боли в шее составили 29.5% (п=31) и боли в грудном отделе позвоночника отмечались в 18.1% (п=19) случаев.

Вертеброгенные боли в спине у пациентов стационара были обусловлены в основном рефлекторными синдромами - 81 %. Корешковые синдромы выявлены в 19% случаев.

При анализе синдромальной структуры болей в шейном отделе позвоночника рефлекторные синдромы отмечались в 93.5% (п = 29). Корешковые составили 6.5% (п = 2) (диаграмма 1).

Ш 1

т 2 Ш 3

Г"1 4

Диаграмма 1. Синдромальная структура болевых синдромов в шейном отделе (п=31).

1 — рефлекторные цервикалгии — 35,5%;

2 - рефлекторные цервикокраниалгии - 32,2%;

3 - рефлекторные цервикобрахиалгии - 25,8%;

4 - корешковые синдромы - 6.5%.

По данным инструментальных методов исследования причинами вертеброгенных болей в шее являлись:

1) ювенильный остеохондроз шейного отдела позвоночника (I-IV рентгенологических стадий) «изолированный» или в сочетании с артрозом унковертебральных сочленений и спондилезом 41.9% (п = 13);

2) функциональная нестабильность позвонково-двигательного сегмента (ПДС) - как проявление наследственной синдромальной патологии соединительной ткани 41.9% (п = 13) (фото 1, фото 2);

3) аномалии шейного отдела позвоночника 16.2% (п = 5)

- аномалия Киммерли 3.2% (п = 1);

- синостозы шейных позвонков 3.2% (п = 1) (фото 3);

- аномалия Клиппель-Фейля 3.2% (п =1);

- добавочные шейные ребра 3.2% (п = 1);

- неполный задний мостик С1 позвонка 3.2% (п = 1).

Фото 1. Фото 2. На рентгенограммах слева и по центру при максимальном сгибании отмечается функциональная нестабильность НДС.

Фото 3. Справа: на рентгенограмме в боковой проекции при максимальном сгибании виден врожденный блок СЗ-С4 позвонков.

Боли в грудном отделе позвоночника в нашем исследовании наблюдались в 18.1% (п=19) и во всех случаях были представлены рефлекторными синдромами.

Причинами являлись:

1) идиопатические сколиозы и кифосколиозы и вторичные (наследственные нервно мышечные заболевания, детский церебральный паралич) 47.4% (п=9) (фото 4; фото 5);

2) ювенильный остеохондроз грудного отдела позвоночника 1-111 рентгенологических стадий 36.8% (п=7);

3) болезнь Шейерманна-Мау 15.8% (п=3) (фото 6).

Фото 4. Слева: на рентгенограмме и ишиатический сколиоз 2 степени.

Фото 5. По центру: на рентгенограмме вторичный сколиоз 3 степени у ребенка с нервно-мышечным заболеванием. Фото 6. Справа: на МРТ болезнь Шейерманна-Мау.

Боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника составили 52.4% (п=55) и были обусловлены в 65.5% (п=36) рефлекторными болевыми синдромами (диаграмма 2).

аз а 4

Диаграмма 2. Синдромальная структура болевых синдромов в пояснично-крестцовом отделе (п=55).

1 - рефлекторные люмбалгии - 56.4%;

2- рефлекторные мышечно-тонические люмбоишиалгии-3,6%;

3- рефлекторные нейродистрофические люмбоишиалгии-5,5%;

4- корешковые синдромы - 34.5%;

Среди причин болевых синдромов в пояснично-крестцовой области на первом месте оказался ювенильный остеохондроз пояснично-крестцового отдела отдела позвоночника (¡-IV рентгенологических стадий) «изолированный» или в сочетании с деформирующим спондилоартрозом и спондилезом-61.8% (п=34) (фото 9). На втором месте оказались аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника, которые были выявлены в 20% (п=11) и представлены сакрализацией в 7.3% (п=4). люмбализацией в 1.8% (п=1) (фото 10), поясничным гиперлордозом в 5.5% (п=3) (фото 11). когенитальным спондилолистезом люмбосакрального перехода в 3.6% (п=2), стенозом позвоночного канала в 1.8% (п=1). Протрузии дисков (как проявление наследственной синдромальной патологии соединительной ткани) выявлены в 7.3% (п=4). Опухоли позвоночника (остеохондромы) отмечались в 3.6% случаев (11=2) (фото 14). Болезнь Шейрманна-Мау выявлена у 5.5% (п=3). В 1.8% (п= 1) был установлен сакроилеит.

Фото 9. Слева: на МРТ остеохондроз поясиичио-крестцового отдела позвоночника.

Фото 10. По центру: на рентгенограмме люмбализацпя S1 позвонка.

Фото 11. Справа: на МРТ поясничный гиперлордоз. Лечение вертеброгениых болевых синдромов у детей.

Основным, принципом лечения болевых вертеброгениых синдромов у детей является комплексный и в то же время индивидуальный и дифференцированный подход. В работе использовался известный во взрослой практике алгоритм лечения [H.H. Яхно, 2010. Т.В. Дубинина. 2012, О.В. Котова. 2012]. Однако при этом все лечебные программы проводились с учетом не только причины и характер болевого синдрома, но и индивидуальных конституциональных особенностей, функциональных возможностей и возраста ребенка (таблицы 1,2).

Из немедикаментозных методов лечения применялись следующие:

1) Лечение положением - использование кроватей со щитом, плоской ортопедической подушки под голову, ортопедического матраца.

2) Иммобилизация - адресный подбор корсетов, фиксирующих поясов, воротника Шанца.

3) Использование ортезных изделий с целью коррекции плоскостопия, функциональной или структурной асимметрии ног.

4) Лечебная физкультура и массаж, направленные на улучшение трофики тканей, укрепление мышечного корсета.

5) Физиотерапевтическое лечение: синусомодулированные токи; медикаментозный электрофорез новокаина, эуфиллина, прозерина в

проекции повреждения спинного мозга; магнитотерапия. магннтовнбротеплотерапия.

6) Лечение с использованием массажной системы Н1УАМАТ 200. Основано на воздействии пульсирующего электростатического поля на соединительную ткань соответствующего участка мягких тканей. Метод обладает протпвоотечным, антиспастическим и обезболивающим действием. Использовался при выраженных вертеброгенных болевых синдромах у детей. Курс лечения составлял 8-10 процедур. Противопоказаниями являлись острые инфекции, инфекционные заболевания кожи, заболевания сердца, имплантируемые стимуляторы, чувствительность к электрическим полям.

7) Тракционное лечение. Осуществлялось методом сухого вытяжения с использованием тракционно-массажного стола. Тракция Данная процедура противопоказана детям младше 5 лет, а также при врожденных аномалиях развития позвоночника, нестабильности позвоночника. наследственной синдромальной патологии соединительной ткани, осложненных грыжах, грубых мышечно-тонических синдромах и сколиозах 4 степени.

8) Мануальная терапия. После проведения релаксации мышц с помощью постизометрической релаксации приступали к мобилизации мягких тканей и суставно-связочного аппарата. Противопоказан был данный метод лечения при новообразованиях, инфекционных процессах в позвоночнике и суставах, острых и подострых воспалительных заболеваниях суставов, свежих травмах позвоночника и суставов, состояний после операций на позвоночнике, дисковых мпелопатиях, острые заболевания внутренних органов, с осторожностью использовался при аномалиях развития позвонков, наследственной синдромальной патологии соединительной ткани (при нестабильности позвоночных сегментов 3 степени - спондилолистез более 1\3 к нижележащему позвонку) [А.Б. Ситель, 1998].

9) Рефлексотерапия. Использовали акупунктуру или фармакопунктуру (введение лекарственных препаратов в биологически активные точки: раствор церебролизина, либо раствор траумель-С в объеме 1.0 мл на сеанс). Проводилось 10-15 сеансов.

Рефлексотерапия была противопоказана при наличии инфекционных заболеваний, эпилепсии, заболеваний органов дыхания и кровообращения в стадии субкомпенсации и декомпенсации, острого психического возбуждения.

10) Водолечение. Дети выполняли различные упражнения в воде с целью разгрузки позвоночника и укрепления мышечного корсета. Использовались гидромассажные ванны. Кроме того, пациентам с сопутствующими невротическими реакциями назначались жемчужные ванны, в качестве вспомогательной седативной терапии.

При наличии у пациента мышечно-тонического синдрома назначались миорелаксанты (мидокалм). При развитии корешковых синдромов с целью регресса сенсорных, вегетативных симптомов, улучшения вибрационной чувствительности, повышения скорости проведения по нервам назначались нейровитаминиые комплексы (нейромультивит). Из гомеопатических средств с

противовоспалительной и анальгезирующей целью использовался препарат траумель-С. При сопутствующих болевому синдрому тревожных расстройствах или неврастении назначались такие седашивные препараты, как новопассит или глицин. Ликсполитики — назначались при наличии выраженных проявлений тревоги. Препаратом выбора являлся атаракс — обладающий не только анксиолнтическим, но и вегетостабилизирующнм. антигистаминным, симпатолитическим и спазмолитическим действием.

Антидепрессанты — назначались при выраженных, длительно существующих, хронических болевых синдромах, сопровождавшихся аффективными расстройствами депрессивного характера (амитриптиллпн). Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) применялись в случаях острого или обострении хронического болевого синдрома выраженной интенсивности как и местные медикаментозные блокады. При этом использовался раствор новокаина в сочетании с гидрокортизоном. Противопоказанием к данному виду лечения было наличие аллергии к новокаину, инфекции в области проведения блокады.

Таблица 1.

Алгоритм лечения острых вертеброгенных болевых синдромов в спине у детей.

Острый болевой синдром

Боль слабой интенсивности (ВАШ 1-3).

Воль выраженной интенсивности (БАШ 7-10).

НСМбДЙКЗМС'МТйЗНОС" леч«иие:

I уж 2} Массаж

3) Физиояечзние (з\фзраз, МВТ, СМТ, водолечение) 4} Мануальная терапия

| Немедикаментозное

лс'кашй УЛФК 2) Массаж л) Фкзяэжчшк (з\

фдоШГ.СШ;

4)М2нуашш гсрзашг 5} ИРТ

6) Злтрешгсшш сжгг^л ИК'атй

Медикаментозное

{) Вшмяш гррш В

2} Гошштячажйе г>реяараш

3) .Мкорелакшш (мклокалм) при яагячик мышечного спазма

Немаг^шентозное лечеще:

!} ЛФК 2} Маеегж

3) Фшкеяечсние Ь'форсз. МВТ, СМТ, ишжчешк)

4) Мш'зяшя терэп^ш 5} ИРТ

6} Э;КК!рСШСС<ШйЯ ЯКГГШЗ КГОВЯЗ!

Мгдккзмектшй&е легкие. ]}НПШ

2) Вяшшш группы В

3} Гоз&кодтвш» иреиаркш (трауда;ь-С)

4)

(мядежахм) прн зшток мынтиог©

СН&ШЗ

5) Медвхамтозкыг блокады (деш( «арюе 14/кгт)

Алгоритм лечения хронических синдромов в спине у детей.

Таблица 2. вертеброгенных болевых

У всех 105 пациентов эффективность лечения оценивалась с помощью клинических методов (уменьшение или полное купирование болевого синдрома, укрепление мышц спины, улучшение осанки и походки, увеличение объема движений в позвоночнике, исчезновение нарушений чувствительности и т.д.). У 35 пациентов, из них 22 девочки и 13 мальчиков, помимо клинических, использовался анкетный метод (шкала ВАШ, тест МРС>). С диагнозом ювенильный остеохондроз наблюдались 15 пациентов, у 5-ти детей отмечался сколиоз, семеро получали лечение в связи с наличием у них протрузий

межпозвонковых дисков как проявления патологии соединительной ткани (6 человек с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и 1 с установленным синдромом Элерса-Данло), у 4 пациентов был выставлен диагноз - болезнь Шейерманна-Мау, трое находились в стационаре с врожденными аномалиями позвоночника и 1 пациент поступил в связи с сакроилеитом. Курс лечения во всех случаях составил 1 месяц.

Таблица 3.

Субъективная оценка степени выраженности боли по ВАШ до и после курса лечения. Оценка динамики лечения (п=35)._

Количество Количество Количество Достоверность

баллов по пациентов до пациентов полученных

ВАШ лечения % после лечения % данных х

0-1 2,9 60 9,6 (р<0,05)

1-3 22,8 17.1 10,81 (р<0,05)

4-6 48,6 20 4 (р<0.05)

7-10 25,7 2,9 13.4 (р<0.05)

Всего 100 100

Таблица 4.

Субъективная оценка степени выраженности боли по МРО до и после курса лечения. Оценка динамики лечения (п=35)._

Ме ио Р (критерий Уилкоксона)

МР<3 по всем классам до лечения 5,000000 3,000000 10.00000 р=0,000026

МРО по всем классам после лечения 1.000000 0.000000 7.00000

МРО по 14-19 классам до лечения 2,000000 0,00 4,000000 р=0,004644

МРО по 14-19 классам после лечения 0,000000 0,00 2,000000

Статистический анализ с использованием критериев Уилкоксона и х" показал, что значения ВАШ и МР<3 до лечения статистически значимо больше, чем после лечения.

Кроме того, была исследована зависимость показателей 14-19 классов МРр от ВАШ до и после лечения. Результаты представлены: на графиках 1-8.______________

5 К

1.

V ,1, 1 :

*

1, 1

Г-..... 1" 2 ? .

— -).2 0.5 0.2 в.« С» '.С \'А

Графики 1-2. Зависимость М1*0 14-19 от ВАШ 0-1 балл до и после лечения.

Графики 3-4. Зависимость МР<2 14-19 от ВАШ 1-3 балла до и после лечения.

Графики 5-6. Зависимость МР() 14-19 от ВАШ 4-6 баллов до и после лечения.

Графики 7-8. Зависимость МР(_) 14-19 от ВАШ 7-8 баллов до и после лечения.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при выраженном болевом синдроме у ребенка существует прямая зависимость между степенью выраженности боли и уровнем аффективных расстройств. При невысокой субъективной оценке боли (ВАШ 1-3 балла) подобной зависимости нет, а при ВАШ 0-1 балл вывляется обратная зависимость, т.е. при наличии небольшого по интенсивности болевого синдрома имеют место быть достаточно выраженные аффективные расстройства.

За период наблюдения, составивший 4 года, из 52 пациентов с болевыми синдромами в области спины, 16 человек (30.8%) поступили повторно, в связи с рецидивом болевого синдрома. Однако абсолютно все пациенты отмечали, что при повторном поступлении выраженность боли значительно меньше, чем при первичной госпитализации.

Результаты проведенного тестирования детей с вертеброгенными болевыми синдромами доказывают эффективность разработанного алгоритма комплексного лечения и методов реабилитации.

Выводы

1. Распространенность болей в спине среди школьников по данным скрининга (анкетный метод) составляет 19.33%>. Структура по локализации: боли в грудном отделе - 36.5%, в пояснично-крестцовом и в шее 29.8% и 21% соответственно. В 12.7% случаев у детей наблюдаются сочетанные болевые синдромы в двух или трех отделах позвоночника. При этом нарушения осанки выявлены у всех обследованных детей. У девочек жалобы на боли в спине отмечались статистически значимо чаще, чем у мальчиков (р<0,01).

2. В структуре вертеброгенных болевых синдромов у пациентов, проходивших обследование и лечение в стационаре, доминируют боли в пояснично-крестцовом отделе - 52.4% и в шейном отделе позвоночника - 29.5% случаев, боли в грудном отделе составляют 18.1%. Прослеживается тенденция к увеличению частоты вертеброгенных болевых синдромов в старшей возрастной группе.

3. Установлено, что и среди школьников и в группе пациентов, находившихся на обследовании и лечении в стационаре, чаще наблюдались рефлекторные синдромы 100% и 81% соответственно. Корешковые боли встречались существенно реже - 19% (в группе пациентов, проходивших обследование и лечение в стационаре).

4. У всех обследованных в стационаре выявлены структурные изменения позвоночника. При этом ведущими причинами вертеброгенных болевых синдромов оказались ювенильный остеохондроз (I-IV рентгенологических стадий «изолированный» или в сочетании с деформирующим спондилоартрозом и спондилезом) — 51.43%, и наследственная синдромальная патология соединительной ткани - 16.19%, проявляющаяся функциональной нестабильностью позвонково-двигательного сегмента, спондилолистезами вследствие слабости связочного аппарата, протрузиями дисков. Врожденные аномалии позвоночника составили 15.24%, сколиозы (ндиопатические, вторичные) - 8.57%, болезнь Шейерманна - May 5.71%, остеогенные опухоли составили 1.90%, сакроилеит 0.95%.

5. По результатам логистической регрессии, при наличии у детей врожденных аномалий позвоночника, сколиоза, патологии соединительной ткани, раньше появляются признаки остеохондроза.

6. Использование адаптированных к детскому возрасту общепринятых во взрослой практике алгоритмов комплексного лечения позволяет достоверно уменьшить выраженность или полностью купировать болевой синдром, нивелировать аффективные расстройства (р<0,0001) и сократить риск рецидивов.

7. При корреляционном анализе между степенью выраженности (по шкале ВАШ) и эмоциональной окраской боли (по тесту MPQ) до и после лечения установлена прямая корреляционная связь при выраженном болевом синдроме: чем интенсивнее боль, тем выше уровень аффективных расстройств (тревожно-депрессивный, тревожно-фобический, астенический синдромы). Отсутствие

корреляционной связи при умеренном и обратная корреляционная связь при болевом синдроме слабой интенсивности свидетельствует о важной роли психогенного компонента в формировании боли у этой группы детей и необходимости в этих случаях усиления лечения, направленного на коррекцию аффективных расстройств.

Практические рекомендации

1. При проведении диспансеризации детей школьного возраста следует учитывать достаточно высокую (19.33%) распространенность, синдромальную и нозологическую гетерогенность болевых синдромов в спине.

2. Манифестация боли в спине в детском возрасте требует возможно более раннего обследования ребенка с позиций мультидисциплинарного подхода (невролог, ортопед, врач ЛФК, врач физиотерапевт).

3. Алгоритм обследования детей с болыо в спине должен включать семиологический анализ болевого синдрома, сопутствующих двигательных, психоэмоциональных расстройств, анализ антропометрических данных, рентгенографию позвоночника с функциональными пробами, МРТ и KT по показаниям.

4. Основу адаптированного к детскому возрасту, общепринятого во взрослой практике, алгоритма комплексного лечения должны составлять физические методы терапии, включая адресный подбор ортезных изделий. При подборе медикаментозной терапии следует учитывать не только выраженность клинической симптоматики, но и возраст ребенка. Предпочтение следует отдавать препаратам из группы миорелаксантов, витаминным комплексам, тимолептпкам на растительной основе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лобов М.А.. Смирнова A.A., Артемьева С.Б.. Борисова М.Н. Редкий случай заднестолбового сосудистого синдрома у ребенка // Сборник трудов Московской областной ассоциации неврологов. Москва. — 2008.- С. 94-96.

2. Лобов М.А., Борисова М.Н., Смирнова A.A. Вертеброгенные болевые синдромы у детей: синдромальная и нозологическая структура // Материалы 1 Российско-Белорусской научно-практической конференции по нейростоматологии «Болевые

синдромы в области головы, лица и полости рта». Смоленск. — 2010. -С. 53-56.

3. Смирнова A.A., Лобов М.А. Структура дорсалгий в детском возрасте // Актуальные проблемы неврологии: Сборник трудов научно-практической конференции неврологов Северо-западного Федерального округа. Сыктывкар. - 2010. - С. 146-147.

4. Лобов М.А., Вишнякова М.В., Лапочкин О.Л., Борисова М.Н., Смирнова A.A., Пантелеева М.В. Вертеброгенные болевые синдромы у детей: структура и возраст-зависимая терапия // Пособие для врачей. Москва.-2010. - 19 с.

5. Смирнова A.A., Лобов М.А., Лапочкин О.Л., Борисова М.Н. Снндромальная и нозологическая структура вертеброгениых болевых синдромов у детей // Современные аспекты лечения заболеваний нервной системы. Тверь. — 2010. - С. 107-110.

6. Смирнова A.A., Лобов М.А., Лапочкин О.Л., Борисова М.Н. Снндромальная и нозологическая структура дорсалгий у детей. Возраст-зависимая фармакотерапия // Избранные вопросы неврологии: сборник научных трудов. Смоленск. - 2011. - С. 103-108.

7. Смирнова A.A., Лобов М.А., Борисова М.Н., Лапочкнн О.Л. Вертеброгенные болевые синдромы у детей // Доктор.Ру. -Неврология и психиатрия. - 2011. - №4 (63). - С. 17-20.

8. Лобов М.А., Смирнова A.A., Борисова М.Н., Лапочкин О.Л. Краниоцервикалгии в структуре вертеброгениых болевых синдромов у детей // Нейростоматология: вчера, сегодня, завтра: Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летшо кафедры нервных болезней стоматологического факультета МГМСУ и 25-летню нейростоматологического отделения ГКБ № 50 ДЗ г. Москвы. Москва. - 2012. - С.34-39

9. Смирнова A.A., Лобов М.А., Лапочкин О.Л., Борисова М.Н., Пантелеева М.В. Вертеброгенные болевые синдромы у детей: структура, алгоритмы диагностики и лечения // Материалы научно-практической конференции ЦФО «Проблемы боли и обезболивания в неврологии и анестезиологии». Сборник научных трудов «Избранные вопросы неврологии». Тверь. - 2012. - С. 72-82.

10. Смирнова A.A., Лобов М.А., Борисова М.Н., Лапочкин О.Л. Структура болевых синдромов в спнне у детей // Материалы научно-

практической конференции «Современные проблемы практической неврологии». Брянск. - 2012. - С. 115-117.

11. Смирнова A.A., Лобов М.А.. Борисова М.Н., Лапочкин О.Л. Структура дорсалгий у детей // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. Нижний Новгород. - 2012. -С. 567-568.

12. Смирнова A.A., Лапочкин О.Л., Лобов М.А., Борисова М.Н. Структура и комплексная терапия дорсалгий у детей // Педиатрическая фармакология. — 2014. - №1. - С. 82-85.

13. Смирнова A.A., Лапочкин О.Л., Лобов М.А., Борисова М.Н. Распространенность и причины болевых синдромов в спнне у детей // Неврология, ненропсихиатрия, психосоматика. - 2014. -№1. - С. 85-88.

Список сокращений

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

KT — компьютерная томография

МРТ - магнитно - резонансная томография

MPQ — Мак-Гилловский болевой опросник

НПВС -нестероидные противовоспалительные средства

05ьем 1 п. л.

Отпечатано в ООО «Бизнес-Стиль»г.Москва, Лшгрддское

ШОССЕ 97 .ТЕЛ. (492)518-60-42

югатши. .чм

Заказ № 7713. Тираж 100 экз.