Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика болевого синдрома в спине у детей и подростков

На правах рукописи

ГУБЕЕВ БУЛАТ ЭДУАРДОВИЧ

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА В СПИНЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005556807

1 о миК 2014

Казань - 2014

005556807

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Хайбуллина Дина Хамитовна Официальные оппоненты:

Алтунбаев Рашид Асхатович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры неврологии и реабилитации;

Камчатнов Павел Рудольфович, доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская

государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Нижний Новгород).

Защита состоится «24» февраля 2015г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.033.02 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.36.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.36) и на сайте Ьрр^/Луту^та.тК).

Автореферат разослан «_» _2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: кандидат медицинских наук, доцент

Ларюкова Е.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Развитие вертеброневрологии ознаменовалось значительными успехами в изучении патогенеза, клиники и лечения вертеброгенных заболеваний нервной системы (ВЗНС) у взрослых. Но, несмотря на это заболеваемость, обусловленная дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике, не только не уменьшается, а напротив, увеличивается. Возможно, это связано с недостаточной профилактикой вертеброгенных заболеваний нервной системы. От 30 до 60% населения развитых стран страдают периодически повторяющимися болями в спине, и до 80% от всех болей в спине приходится на поясничную область спины. Болями в области позвоночника могут страдать все возрастные категории, однако, пик заболеваемости приходится на возраст от 30 до 60 лет. Применяемые на сегодняшний день протоколы лечения у взрослого населения, таких тяжелых форм ВЗНС как грыжа межпозвонкового диска (МПД) с сопутствующей радикулопатией, не всегда эффективны. В большинстве случаев стандартная терапия приводит лишь к кратковременному улучшению состояния больного, не улучшая качества его жизни. Изучение этих вопросов важно для ранней диагностики и профилактики вертеброгенной патологии нервной системы у взрослых с целью предупреждения инвалидизации больных.

Но, боль в спине - это яркий пример патологии, истоки которой нередко лежат в детском возрасте, «вырастая» в серьезную медико-социальную проблему по мере взросления ребенка. М.С.Маслов еще в 1926 году сказал: «Ребенок - это не взрослый в миниатюре. Он живет и развивается по присущим лишь ему законам». Необходимо отметить имеющиеся значительные различия в клинической, рентгенологической картинах проявлений ВЗНС у детей и взрослых. Более того, клиническая картина будет иметь различия в зависимости от возраста ребенка (Хайбуллина Д.Х., 1999).

Данные о распространенности болей в спине у детей и подростков варьируют в очень широком диапазоне: от 20% до 83% (Мерзенюк О.С., 1993;. Зарецков В.В., Норкин И.А., Поздникин Ю.И. с соавт., 1996; Хайбуллина Д.Х., 1999, 2002, 2006; Левит К., 1993; Sheir-Neiss G.I., Kruse R.W., Rahman T. et al., 2003; Jones G.T., Macfarlane G.J., 2005; Neuschwander T.B., Cutrone J., Macias B.R. et al., 2010). Популяционные исследования выявили ассоциацию ВЗНС с такими факторами, как пол и возраст, осанка, мышечная сила, подвижность позвоночника. Большая часть работ отличается своей узкой направленностью на конкретные заболевания позвоночника в детском возрасте: сколиозы, спондилолистез, травмы, грыжи межпозвонковых дисков, опухоли (Кариев М.Х. 2009; Ringold S., Beukelman Т, Nigrovic P.A., Kimura Y., 2013).

Тем не менее, следует отметить, что структура болевого синдрома в спине в детском возрасте практически не освещена. На сегодняшний день

отсутствуют четкие данные о распространенности болевого синдрома в спине в детской популяции, а также не уточнены причины возникновения ВЗНС в зависимости от степени зрелости позвоночника. Нам не удалось найти исследований, в которых проводился корреляционный анализ клинических проявлений ВЗНС с полом, возрастом, количеством заинтересованных отделов позвоночника, выраженностью вертебральных и экстравертебральных синдромов у детей и подростков.

Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена отсутствием четких данных о распространенности, структуре болевого синдрома в спине среди детского населения, а также отсутствием четких клинико-диагностических критериев.

Цель исследования:

Оптимизация оказания лечебно-диагностической помощи детям и подросткам с вертеброгенными заболеваниями нервной системы на основе установления причин возникновения, структуры и особенностей клинических проявлений болевого синдрома в позвоночнике путем проведения клинико-эпидемиологического исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и структуру болевого синдрома в позвоночнике у детей и подростков.

2. Изучить синдромальную структуру боли в позвоночнике при вертеброгенных заболеваниях нервной системы у детей и подростков в зависимости от возраста пациентов.

3. Определить роль функциональных нарушений в позвоночно-двигательных сегментах при вертеброгенных заболеваниях нервной системы у детей и подростков.

4. Разработать ранние диагностические критерии клинических проявлений болевого синдрома вертеброгенного генеза в детском и подростковом возрасте и выделить наиболее показательные тесты.

Научная новизна:

Проведенное исследование расширяет представления о формировании вертеброгенных заболеваний нервной системы у детей и подростков: изучена структура, частота встречаемости и клинические особенности течения болевого синдрома в позвоночнике в зависимости от степени зрелости позвоночного столба по обращаемости в специализированное медицинское учреждение. Определена роль функциональных нарушений в позвоночно-двигательных сегментах при вертеброгенных заболеваниях нервной системы у детей и подростков. Выделены факторы риска развития болевого синдрома в спине при ВЗНС в детском и подростковом возрасте.

Практическая значимость:

Полученные данные о распространенности, структуре болевых синдромов в позвоночнике у детей и подростков могут быть использованы для формирования групп диспансерного наблюдения. Воздействие на выявленные факторы риска развития ВЗНС в детском возрасте может

служить основой профилактики дальнейшего формирования тяжелой вертеброгенной патологии (грыжи МПД, корешковых синдромов), приводящих к снижению качества жизни у данной категории пациентов. Предложенная схема диагностики позволяет унифицировать первичную постановку диагноза с последующим назначением адекватных дополнительных методов исследования, что в конечном итоге, дает возможность подбора соответствующей этиотропной терапии. Данная схема может быть использована не только в специализированных медицинских учреждениях, но и на этапе первичного обращения детей и подростков за медицинской помощью врачами-педиатрами и врачами общей практики.

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные результаты исследования и рекомендации внедрены в практическую деятельность консультативной поликлиники и неврологического отделения старшего возраста ГАУЗ «Детская городская больница №8» г. Казани, консультативно-поликлиническое отделение ГАУЗ «Республиканский клинический неврологический центр» МЗ Республики Татарстан. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре неврологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции «Инновационные методы диагностики и лечения в неврологии» (Казань, 2012 г.); Российской научно-практической конференции с международным участием «Дифференциальный диагноз в клинике нервно-мышечных заболеваний» (Москва, 2014 г.); Республиканской научно-практической конференции «Значимость клинической неврологии для практической медицины» (Казань, 2014 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 статьи - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность и интенсивность болевого синдрома при вертеброгенных заболеваниях нервной системы у детей и подростков, а также количество заинтересованных отделов позвоночника проявляют тенденцию к увеличению с возрастом пациента.

2. В структуре болевого синдрома при вертеброгенных заболеваниях нервной системы в детском и подростковом возрасте определяющими являются функциональные нарушения в позвоночно-двигательных сегментах.

3. Изменения в конфигурации таза и наличие трофических нарушений кожных покровов в области позвоночника служат достоверными предикторами развития болевого синдрома вертеброгенного генеза у детей и подростков.

Личный вклад автора. Доля автора в планировании и проведении клинического части исследования - до 100%, проведение анкетирования детей и подростков с наличием болевого синдрома в позвоночнике - до 100%, анализе данных лучевых методов диагностики - до 100%, проведение математического анализа - до 90%. Лично автором проведен сбор, анализ, обобщение полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации. В целом вклад автора составил более 95%.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 295 источник: 148 отечественных, 144 зарубежных и 3 интернет ресурса. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Данное исследование было проведено на базе ГАУЗ «Республиканский клинический неврологический центр» МЗ Республики Татарстан, за период с 2011 по 2013 г.

Объектом обследования стали дети и подростки, обратившиеся за консультативной помощью в амбулаторно-поликлиническое отделение клиники с жалобами на наличие болевого синдрома в области позвоночника и/или деформацию позвоночного столба. В соответствии с поставленными целью и задачами исследование проводилось в два этапа. На первом этапе было обследовано 1007 пациентов, обратившихся за консультативной помощью в ГАУЗ «РКНЦ» МЗ РТ в возрасте от 5 до 18 лет, среди них 568 мальчика и 439 девочки, что составило 56,4% и 43,6% соответственно.

Всем обратившимся пациентам было проведено стандартное неврологическое обследование, мануальное тестирование, а также по показаниям использовались лучевые методы диагностики соответствующего отдела позвоночника и назначались консультации узких специалистов. После проведенных исследований и уточнения диагноза был проведен анализ структуры болевого синдрома по обращаемости.

На втором этапе исследования в соответствии с поставленными целями и задачами исследования, из каждой возрастной группы были отобраны 30% детей и подростков методом слепой выборки. Критерием включения в исследование являлось обращение пациента в амбулаторно-поликлиническое отделение РКНЦ с жалобами на боли в спине. Критериями исключения из исследования являлось наличие болевого синдрома в спине связанного с острой травмой, системное аутоиммунное заболевание с поражением опорно-двигательного аппарата (реактивные артриты, ювенильный ревматоидный или идиопатический артрит, спондилоартриты и

т.д.). наличие неопластического процесса, инфекционные спондилиты и дисциты.

Всего было отобрано 210 пациентов, из них 125(59,5%) мальчиков и 85(40,5%) девочек в возрасте от 7 до 18 лет. Данные пациенты были разделены на шесть групп в зависимости от зрелости позвоночного столба. Данные пациенты были разделены на шесть групп в зависимости от зрелости позвоночного столба. Для непосредственной оценки зрелости позвоночника использовался метод определения степени оссификации апофизов тел позвонков по В.И. Садофьевой (1990):

1 стадия оссификации апофизов (появление одиночных точечных ядер окостенения) - 15 детей в возрасте 7-9 лет, I группа;

2 стадия (множественные островковые ядра окостенения) - 8 детей в

возрасте 10 лет, II группа;

3 стадия (ядра окостенения сливаются в форме полос) - 24 ребенка в возрасте 11-12 лет, III группа;

4 стадия (начальные признаки срастания апофизов) - 14 детей в возрасте 13 лет, IV группа;

5 стадии (полное срастание, но есть участки просветления) - 71 подросток в возрасте 14-15 лет, V группа;

6 стадия (полное срастание апофизов и полное созревание тела позвонка) - 78 подросток в возрасте 16-18 лет, VI группа;

Из методов статистической обработки использовались следующие методы. Для выявления зависимости явления использовался расчет коэффициента корреляции ранговым методом. При анализе количественных показателей использовалась оценка значимости различий относительных величин по ^критерию Стьюдента.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Наше исследование было посвящено изучению частоты встречаемости и структуре болевого синдрома в спине в детском и подростковом возрасте в зависимости от степени зрелости позвоночного столба.

Всего было обследовано 1007 детей и подростков в возрастном диапазоне от 5 до 18 лет. При обращении жалобы на наличие болевого синдрома в области позвоночника активно предъявляли 626(62,2%) человек, в 381(37,8%) случае в качестве основной жалобы указывалась деформация

позвоночного столба.

Нами был проведен анализ структуры заболеваемости согласно направительному диагнозу (МКБ-10). При обращении структура заболеваемости в группе обследованных детей и подростков была представлена следующим образом: цервикалгия (М 53.0) - 115(11,4%) пациентов; дорзалгия (М 54.0) - 256(25,4%) пациентов; люмбалгия (М 54.2) -255(25,6%) пациентов; сколиоз (М 41.0) - 381(38,4%) пациент. После

проведения углубленного обследования были выставлены уточненные диагнозы.

Говоря о структуре болевого синдрома в позвоночнике необходимо отметить, что 580(92,8%) детей и подростков имели болевой синдром, обусловленный вертеброгенным заболеванием нервной системы. В 25(3,9%) случаях боль была вызвана травмой позвоночника. В 8(1,3%) наблюдениях болевой синдром развился на фоне обострения соматической патологии, так называемая отраженная боль или висцеро-вертебральный синдром. В 2(0,3%) случаях диагностировано наличие неопластического процесса в области позвоночника. У 4(0,6%) детей и подростков имелось воспалительное заболевание позвоночника. В 2(0,3%) наблюдениях имелось наличие аутоиммунного системного заболевания и в 5(0,8%) случаях было диагностировано асептическое поражение тазобедренного сустава, рис. 1.

взнс

Соматическая патология

Неопластический процесс

■ Травмы позвоночника

и Воспалительные заболевания позвоночника Аутоиммунное системное заболевание Поражение т\бедренного __сустава

Рис. 1. Структура болевого синдрома в позвоночнике после углубленного обследования

При проведении первого этапа исследования, было обращено внимание, что в 10% случаев имеется расхождение между направительным и клиническим диагнозами у детей и подростков с болевым синдромом в области позвоночника. Анализ полученных результатов позволил выделить и сформулировать возможные основные ошибки, возникающие при первичном обращении ребенка с болью в области позвоночного столба:

1. Несоответствие жалоб пациента и истинной локализации болевого синдрома (боль в области таза описывается как болевой синдром в области спины, наличие болевого синдрома в надплечьях, в верхне-грудном отделе позвоночника, лопатках интерпретируются как боли в шейном отделе позвоночника и т.д.).

2. Недостаточное внимание последовательности развития клинических проявлений (наличие первичного очага в не зоны позвоночника, которое приводит к антальгической установке с последующей постуральной перегрузкой отдельных отделов позвоночника).

3. Поражение периферических крупных суставов рассматривается как зона иррадиации.

4. Наличие соматической патологии как фактора вертебрального болевого синдрома.

5. Назначения дополнительных методов исследований, не отвечающих решению конкретной диагностической задачи.

6. Подмена результатами дополнительных методов исследований данных объективного осмотра.

Для более детального анализа причин вызывающих болевой синдром в области спины при вертеброгенной патологии было отобрано 210 пациентов, из них 125(59,5%) мальчиков и 85(40,5%) девочек. Данные пациенты были разделены на шесть групп в зависимости от степени зрелости позвоночного столба по В.И.Садофьевой (1990), табл.1.

Таблица 1.

Распределение пациентов в группах

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа 6 группа итого

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

мальчики 9 60 6 75 9 37,5 8 57,2 43 60,6 50 64,1 125 54,5

девочки 6 40 2 25 15 62,5 16 42,8 28 39,4 28 35,8 85 40,5

всего 15 7,1 8 3,8 24 11,4 14 6,6 71 33,8 78 37,1 210 100

Отмечается увеличение числа пациентов с наличием болевого синдрома в зависимости от возраста, достигая максимума в старших возрастных группах (р<0,05 между 1 и 6 группами). Статистически значимых различий встречаемости болевого синдрома в спине у девочек и мальчиков не выявлено.

В данной группе обследованных детей и подростков (п=210), постоянный (ежедневный) болевой синдром в позвоночнике присутствовал у 152(70,9%) человек, эпизодический болевой синдром (с частотой 2-4 раза в месяц) отмечался в 58(29,1%) наблюдениях. Необходимо отметить количественный рост пациентов с наличием постоянного болевого синдрома с «взрослением» ребенка ( р<0,05 между 1 и 6 группами). По всей видимости, это связанно с началом ростового спурта, началом препубертата и переходом детей из начальной в среднюю школу, что сопровождается скачкообразным увеличением повседневной нагрузки. Частота болевого синдрома представлена в табл.2.

Интересным оказалось распределение болевого синдрома в зависимости от локализации в позвоночнике. Наиболее часто болевой синдром локализовался в поясничном отделе позвоночника (34,8% всех наблюдений).

Таблица 2.

Распределение пациентов в группах в зависимости от частоты _]___болевого синдрома _

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа 6 группа итого

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Постоянн ый болевой синдром 4 26,6 4 50 11 45,8 9 64,3 55 77,5 66 84,6 149 70,9

Эпизодиче ский болевой синдром 11 73,4 4 50 13 54,2 5 35,7 16 22,5 12 15,4 61 29,1

В грудном отделе позвоночника наличие болевого синдрома отмечалось у 28,6 % обследованных детей и подростков, в шейном отделе - 11,9% и крестцовом отделе - 5,7%. Обращает на себя внимание, что начиная со 2 группы (возраст 10 лет и старше) пациенты предъявляют жалобы на наличие болевых ощущений одновременно в нескольких отделах позвоночника (19,5% пациентов). Получена достоверная математическая связь между количеством заинтересованных отделов позвоночника и возрастом пациентов (связь прямая, сильная, достоверная корреляционная- пху= 0 6571 р > 90%.). '

Интенсивность болевого синдрома по ВАШ не имеет значительных различий в зависимости от возраста. Минимальное значение интенсивности боли составляло 1 балл, максимальная достигала 7 баллов. Наиболее высокие данные интенсивности болевого синдрома были характерны для девочек, достигая максимальных значений в 4-ой и 5-ой группах, что вероятнее всего связано с более высоким эмоциональным фоном и соответствует препубертату, предшествующего половому созреванию (11 - 15 лет). Обращает на себя внимание постепенное нарастание интенсивности боли в зависимости от возраста. Так, в 1-ой группе средняя арифметическая интенсивности болевого синдрома составляла 2,3 балла. Во 2-ой группе средняя цифра составила 3,4 балла, в 3-ей группе - 3,6 балла, в 4-ой группе средняя интенсивность боли была 4 балла, в 5-ой группе - 4,2 балла и в 6-ой группе средняя арифметическая интенсивности болевого синдрома составила 4,3 балла. Средняя цифра интенсивности болевого синдрома у девочек составила 3,9 балла, у мальчиков - 3,3 балла. Средняя выраженность болевого синдрома в общей популяции составила 3,6 балла. С вероятностью безошибочного прогноза (р) больше 90% установлена зависимость между

ВАШ и возрастом пациентов (связь прямая, сильная, достоверная корреляционная: рху= 0,7143, р > 90%.).

Кроме интенсивности одним из важных показателей болевого синдрома является характер боли. В нашем исследовании преобладал ноющий характер боли (94,8% наблюдений), в 5,2% случаев дети описывали боль как колющую. В отличие от взрослых мы не выявили у детей и подростков жалоб на кинжальную, опоясывающую или жгучую боль. Преимущественно болевой синдром возникал во второй половине дня (69,5% обследованных), только у 6 пациентов болевой синдром появлялся в вечернее время. 15,7% детей не могли указать четкой взаимосвязи со временем суток. Длительность эпизода болевого синдрома более чем в 90% наблюдений не превышал 1 часа. В единичных случаях и только в старших возрастных группах (5, 6 группы) длительность болевого синдрома составляла несколько часов. Удивительным оказался тот факт, что в большинстве случаев у наших пациентов с момента появления первого эпизода боли в спине до момента обращения за медицинской помощью прошло от 6 до 12 месяцев. Среди провоцирующих факторов наиболее часто выявляемой являлась статическая нагрузка (48,6% случаев), также часто дети указывали на сочетание факторов, в основном это было наличие статических и динамических нагрузок (30% детей и подростков). Только в 18,0% наблюдений причиной возникновения альгических синдромов в позвоночнике было наличие динамической нагрузки или физической работы.

Основными факторами купирования болевого синдрома являлись коррекция положения тела, проведение разминочных упражнений или массаж. Лишь 2% пациентов и только подростки для купирования болевого синдрома использовали прием НПВС.

Обращает на себя внимание, что у детей и подростков с постоянным вариантом болевого синдрома в анамнезе имелась подтвержденная травма позвоночника (10,9% пациента). В 89,1% наблюдений дети и подростки указывали на наличие так называемых «малых» травм, без нарушения целостности костно-мышечного аппарата.

При объективном осмотре нарушение конфигурации позвоночника было выявлено у 189 (90%) всех обследованных детей и подростков. Сколиотическая деформация различной степени выраженности наблюдалось в 83,3% случаев, значительно увеличиваясь с возрастом: в 1-ой группе у 46,6% детей, в 6 группе 93,6% подростков имели сколиотическую деформацию. Различные нарушения осанки были выявлены у 70,47% детей и подростков. Основными формами нарушения осанки были круглая и кругло-вогнутая спина (в общей сложности 106 (71,6%) случаев).

Среди всех случаев нарушения статики, наиболее часто наблюдалось комбинированное сочетание изменения конфигурации позвоночника, как во фронтальной, так и сагиттальной плоскостях, табл.3. Данное нарушение морфофункциональной конструкции позвоночника встречалось в 134 (63,8%) случаях среди наших пациентов. Основной формой деформации

позвоночника являлось сочетание сколиотической деформации с нарушением осанки по типу круглой или кругло-вогнутой спиной, что составило 73,9% всех обследованных. Необходимо отметить, в подавляющем большинстве наблюдений у детей с наличием активных жалоб на боль в области позвоночника имело место то или иное нарушение конфигурации позвоночника.

Таблица 3.

Нарушение статики и болевой синдром

С постоянным С эпизодическим Всего

болевым синдромом болевым синдромом

абс. % абс. % абс. %

Кифосколиоз 71 71,7 28 28,3 99 39,6

Сколиоз 34 82,9 7 17,1 41 16,4

Сколиоз и 31 88,6 4 11,4 35 14

Плоская спина

Нарушение осанки 10 71,4 4 28,6 14 5.6

Без нарушения 6 28,6 15 71,4 21 24,4

статики

Итого 210 100

Исходя из того, что нарушение формы стоп и таза являются важными факторами запуска и поддержки локальных изменений биомеханики отдельных элементов двигательного аппарата, приводя к формированию патологической позы и искривления позвоночника с последующим изменением двигательного стереотипа, были проведены соответствующие исследования. Патологическая форма стопы в форме плоскостопия была выявлена у 56,2% детей и подростков: продольное, поперечное и комбинированное плоскостопие выявлены в 28%, 29% и 47% случаев соответственно. Отмечается увеличение преобладания комбинированной формы плоскостопия с возрастом.

Нарушение конфигурации таза было выявлено у 104(49,5%) детей и подростков. Из патологических форм таза, наиболее часто встречался косой таз, всего в 79(77,0%) случаев. Данная форма таза диагностировалась у 64(81%) пациентов с укорочением нижней конечности и в 15(19,0%)случаях у детей и подростков с наличием гипоплазии полутаза или нижнеквадрантной гемигипоплазией. В 25(23,0%) случаев был диагностирован скрученный таз. Частота встречаемости патологической конфигурации таза представлена в таблице №4.

Таблица 4

Патологичес кая форма таза 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа 6 группа всего

аб о/ /О аб % аб % аб % аб % аб % аб %

с с с с с с с

косой - - 3 - 14 74 2 50 30 83 30 71 79 77

скрученный - - - - 5 26 2 50 6 17 12 29 25 23

Кроме того, при объективном осмотре дополнительно оценивалось состояние кожных покровов в проекции позвоночного столба. Изменения кожных покровов наблюдалось в 53(25,3%) случаях, табл. 6.

Таблица 6.

Частота наличия трофических изменений кожных покровов

Трофические нарушения 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа 6 группа всего

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %

гипопигментация - 1 50 2 9,1 1 4,2 4 7,5

гиперпигментация - - - - 5 100 - - 15 68, 2 16 66, 6 36 68

стрии - 1 50 5 22, 7 7 29, 2 13 24, 5

Характерным является отсутствие изменений кожных покровов в младших возрастных группах. Максимальное количество пациентов с наличием трофических изменений относились к старшей возрастной группе. Наиболее часто встречаемой формой данных проявлений было наличие очагов гиперпигментации над остистыми отростками или стрий, 36(68%) и 13(24,5%) наблюдений соответственно. Стрии преимущественно локализовались в проекции грудо-поясничного перехода, у пациентов с вершиной грудного кифоза на нижне-грудном или грудо-поясничном уровнях на фоне нарушения осанки по типу круглой или кругло-вогнутой спины (24,5%). Наиболее редко встречалось наличие гипопигментации, всего в 4,7% случаев. При сопоставлении трофических нарушений с данными лучевой диагностики, у 24,5% детей и подростков с наличием стрий была

диагностирована болезнь Шейермана-Мау. У детей и подростков с очагами гиперпигментации в 60,4% случаях были выявлены признаки диспластических изменений позвоночника или малых вариантов развития позвоночника. В 3,8% наблюдений выявлялось наличие истинных спондилолистезов тел ЬУ и в 3,8% случаев имелась конкресценция тел позвонков ПОП. Только у 7,5% детей, имевших изменения трофики кожных покровов в области позвоночника отсутствовали рентгенологические изменения. Полученные результаты позволяют считать, что трофические изменения кожных покровов в виде участков гиперпигментации и стрий, располагающиеся в проекции остистых отростков, могут являться визуальным диагностическим критерием, свидетельствующим о наличии возможных патологических процессов в соответствующем ПДС, выполняя роль своеобразной «лакмусовой бумаги» или «красного флага». Выявление указанных изменений у детей и подростков является показанием для проведения более детального обследования данного региона позвоночника с применением методов лучевой диагностики.

Пациенты, отвечающие критериям синдрома гипермобильности суставов, также встречались в каждой возрастной группе. Частота встречаемости синдрома гипермобильности суставов уменьшается в зависимости от возраста пациентов (р<0,05, между 1 и 6 группой), без наличия статистической связи с полом. При проведении неврологического осмотра, у большинства детей в младших возрастных группах, были выявлены признаки диффузного снижения мышечного тонуса, преимущественно пациенты данной группы и отвечали критериям синдрома гипермобильности. Снижение количества пациентов с проявлениями СГС в старшем возрасте, может быть связано с тем, что у детей младшего возраста имеется «незрелая» нервная система и физиологическая слабость капсулы сустава.

Клиническая картина в исследовании была представлена наличием вертебрального и экстравертебрального синдромов. Клинические проявления имели слабую или среднюю степень выраженности. Низкая степень наблюдалась преимущественно у детей младших возрастных групп, более выраженные проявления были характерны для подростков старшего возраста.

Вертебральный синдром, в основном, был обусловлен наличием функциональной патологии, сочетавшей наличие нестабильности ПДС, функциональных блокад ПДС различных уровней позвоночника и крестцово-подвздошного сустава, всего в 199(94,7%) наблюдениях, без статистически значимых различий. При этом наличие функциональных блоков чаще наблюдалось на фоне имеющегося нарушения конфигурации позвоночника, и преимущественно соответствовали вершинам искривления, хотя в старших возрастных отмечалось возникновение функциональных блокад в области переходов, табл.7.

Таблица 7

Распределение функциональных блокад по отделам позвоночника _в группах____

уровень 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа 6 группа всего

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %

ШОП 2 22,2 3 37,5 1 5,9 1 7,1 5 8,6 6 9,2 18 10,5

ГОП 5 55,6 2 25 9 52,9 5 35,7 20 34,5 21 32,3 62 36,3

ПОП 2 22,2 2 25 5 29,4 4 28,6 23 39,7 28 43 64 37,4

Крестцовая область - - 1 12,5 2 11,8 4 28,6 10 17,2 10 15,5 27 15,8

Итого 9 8 17 14 58 65 171 100

Кроме того, в 11(5,3%) случаях клинические проявления соответствовали картине грыжи межпозвонкового диска, что также диагностировалось только у пациентов 5 и 6 групп.

Наиболее часто функциональные блокады локализуются в грудном, и пояснично-крестцовом отделах позвоночника. Кроме того, с увеличением возраста пациентов также увеличивается количество функциональных блокад во всех отделах позвоночника. Данные литературы свидетельствуют о том, что функциональные блокады тесно связаны с наличием или отсутствием нестабильности ПДС. С целью уточнения частоты встречаемости нестабильности в ПДС у наших пациентов было проведено соответствующее исследование, которое включало в себя приемы мануального тестирования и рентгенографическое исследование. Полученные данные представлены в таблице 8.

Таблица 8

Частота встречаемости нестабильности ПДС по группам_

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа 6 группа всего

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Нестабильность в ПДС 5 33,3 4 50 12 50 6 42,8 49 69 48 61,5 124 59

С отсутствием нестабильности 10 66,7 4 50 12 50 8 67,2 22 31 30 39,5 86 41

Проявления нестабильности ПДС встречались примерно с одинаковой частотой во всех группах, и наиболее частой локализацией был шейный отдел позвоночника. Несколько реже нестабильность отмечалась в поясничном отделе позвоночника, преимущественно у пациентов старших возрастных групп.

Экстравертебральные проявления присутствовали в каждой возрастной группе и проявлялись мышечно-тоническим и нейродистрофическим синдромами. Для детей и подростков выраженность мышечно-тонического синдрома не превышала 1 - 2 ст. напряжения мышцы. Нейродистрофический синдром характеризовался наличием МФТЗ в определенных группах мышц и диагностировался у детей, начиная с возраста 10 лет (2 группа), достигая максимума в старшей возрастной группе. При вычислении коэффициента корреляции методом ранговой корреляции, получена достоверная математическая связь между возрастом пациента и наличием трофических изменений в мышцах (связь прямая, сильная, достоверная корреляционная: рху= 0,8857, р > 99%.).

По аналогии с взрослыми мы провели анализ механизма возникновения болевого синдрома в группах. Преобладающим механизмом возникновения болевого синдрома оказался сочетанный механизм (дисфиксационный + мышечно-суставной), который был выявлен в 55,2% случаев всех наблюдений и встречался примерно с одинаковой частотой во всех группах. Дисфиксационный механизм встречался наиболее часто в I группе, а компрессионный, напротив, был выявлен только в старших возрастных группах. Дисциркуляторный и воспалительный механизмы в нашем исследовании не встречались.

Кроме того, нами была проведена оценка изменений двигательного стереотипа. Мы использовали классификацию двигательного стереотипа, которая была предложена В.П.Веселовским. Согласно данной классификации выделяют локальный, интрарегионарный, регионарный, полирегионарный и генерализованный типы изменения двигательного стереотипа. В подавляющем числе наблюдений диагностировался локальный тип изменений двигательного стереотипа, который встречался во всех возрастных группах, интрарегионарный и регионарный типы не встречались в возрасте до 11 лет. Полирегионарный и генерализованный типы изменения двигательного стереотипа мы не выявили ни в одном наблюдении.

Неврологический статус в исследованной группе в основном был представлен микроочаговой симптоматикой. В общей сложности, те или иные изменения диагностированы в 112(53,3%) наблюдений. В данной группе детей и подростков, неврологические проявления были представлены следующим образом, рис. 2. Наиболее часто выявлялись признаки диффузного снижения мышечного тонуса, данное состояние диагностировано у 36,7% пациентов, преимущественно у детей младших возрастных групп. На втором месте по встречаемости были проявления

вегетативной дисфункции, которые были выявлены у 33% обследованных пациентов, преимущественно в старшем возрастном диапазоне.

вегетативная дисфункция

8'

0 корешковая

симптоматика диффузная мышечная

2%

ГИПОТОНИЯ

пирамидная

недостаточность

Рис.2. Структура неврологической симптоматики

У 20,5% детей и подростков имелись признаки пирамидной недостаточности. В 8% наблюдений выявлялся мелко, или среднеразмашистый нистагм. В 2% случаях, у подростков старшего возраста имелись клинические проявления корешковой симптоматики, которые были подтверждены данными инструментальных методов исследований (ЭМГ).

Основным методом лучевой диагностики в нашем исследовании являлась рентгенография позвоночника. Данное исследование было проведено 73,3% пациентам, в 18,5% случаев дополнительно проведена рентгенография позвоночника с функциональными нагрузками. По показаниям, 17 пациентам выполнена МРТ и 6 РКТ заинтересованного отдела позвоночника. Рентгенологические изменения имели место во всех возрастных группах, с преобладанием в старшей возрастной когорте. Наиболее часто встречаемой патологией позвоночника является спондилодисплазия, всего в 40,5% наблюдений.

При этом в структуре спондилодисплазии 38,8% принадлежит болезни Шейермана-Мау. Рентгенологические признаки спондилодисплазии начинают проявляться в возрасте 11 - 12 лет, соответствуя 3 степени оссификации апофизов тел позвонков. Проявления болезни Шейермана-Мау характерно только с 14 летнего возраста, что соответствует литературным данным, достигая максимальной встречаемости в старшем возрастном диапазоне. При этом отмечается тендерная зависимость спондилодисплазии и болезни Шейермана-Мау, преобладая в мужской популяции (р<0,05 между группой мальчиков и девочек).

Постоянный болевой синдром наиболее часто наблюдается у пациентов с наличием пролапсов межпозвонковых дисков и аномалиями развития позвоночника, 90,9% к 1% и 80% к 20% соответственно (р<0,05). У 86(40,9%) с наличием болевого синдрома отсутствуют рентгенологические изменения позвоночника, при этом в данной группе детей и подростков у 62(72,1%) присутствует в наличии постоянный болевой синдром. Все это позволяет говорить, о том, что у 93,9% обследованных пациентов причиной

возникновения ВЗНС является наличие функциональной патологии, которая наиболее часто проявляется на фоне наличия преморбида, в форме диспластических изменений позвоночника, спондилодисплазии, аномалий развития позвоночника. Пролапсы межпозвонковых дисков и спондилолистезы выявляются в 5,2% и 0,9% наблюдений соответственно и клинически начинают себя проявлять только в возрасте 15 лет и старше, что обусловлено возникновением декомпенсации на этих уровнях, вследствие неадекватного двигательного режима. Частота встречаемости рентгенологических изменений представлена в табл. 9.

Таким образом, болевой синдром в позвоночнике у детей и подростков имеет определенные характеристики в каждой возрастной группе.

Проведенное исследование показало, что болевой синдром не имел принципиальных различий по своим характеристикам в 1, 2 и 3 группах. Для всех трех групп оказались характерны следующие проявления: редкое предъявление активных жалоб, слабая выраженность болевого синдрома (по ВАШ до 3 баллов), болевой синдром провоцируется преимущественно статическими нагрузками, отсутствие связи боли со временем суток, кратковременность эпизода болевого синдрома, минимальные проявления вертебрального и экстравертебрального синдромов.

Таблица 9.

Частота встречаемости рентгенологических изменений позвоночника

по группам

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа 6 группа всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс % абс. %

Дистрофические изменения 1 6,6 1 12,5 1 4,2 3 21,4 9 12,7 8 10,3 23 10,9

спондилодисплазия - - - - 6 25 4 28,6 31 43,7 44 56,4 85 40,5

Аномалия развития 1 7,1 3 4,2 1 1,3 5 2,4

Грыжи и протрузии м\п дисков 5 7 6 7,7 11 5,2

Без изменений 14 93,4 7 87,5 17 70,8 6 42,9 23 32,4 19 24,3 86 41

Функциональные блокады наиболее часто локализовались в грудном, поясничном отделах позвоночника и КПС и сочетались с нестабильностью в ПДС. Изменения двигательного стереотипа ограничивались локальными нарушениями. Рентгенологические изменения встречаются в единичных случаях. Интересным является то, что по степени зрелости все три группы (1, 2 и 3 группы - возраст пациентов 7-12 лет) соответствуют периоду до начала срастания апофизов, то есть от появления одиночных ядер окостенения в телах позвонков до слияния их в виде «полос».

18

В 4 группе (начальные признаки срастания апофизов тел позвонков -13 лет) болевой синдром имел следующие характеристики. Увеличение числа пациентов, предъявляющих активные жалобы, интенсивность болевого синдрома достигает 4 баллов по ВАШ, появление детей с наличием боли в нескольких отделах позвоночника, боль провоцируется статическими и комбинированными нагрузками, отсутствие связи боли со временем суток, кратковременность эпизода болевого синдрома, увеличение числа детей с дебютом болевого синдрома не менее 6 месяцев назад. Значительное увеличение числа пациентов с сочетанными изменениями конфигурации позвоночника. Функциональные блокады наиболее часто локализовались в поясничном отделе позвоночника и КПС в сочетании с нестабильностью в ПДС. Появление МФТЗ. Изменения двигательного стереотипа в форме локальных и интрарегиональных нарушений. Рентгенологически появляются первые признаки спондилодисплазий и дистрофических изменений в позвоночнике.

Характеристика болевого синдрома в 5 и 6 группах (полное срастание апофизов с завершением созревания позвонка) не имела значительных различий. Отмечается резкое увеличение абсолютного количества пациентов, предъявляющих активные жалобы. Интенсивность болевого синдрома также возрастает и достигает 4- 5 баллов по ВАШ, возрастает число подростков с наличием боли в нескольких отделах позвоночника, боль провоцируется преимущественно комбинированными нагрузками при сохранении роли статических нагрузок, отсутствие связи боли со временем суток, появление пациентов с эпизодами боли длительностью более 1 часа, увеличение числа подростков с дебютом болевого синдрома более 12 месяцев назад, появляются пациенты с наличием боли при активных движениях в позвоночнике. У подавляющего числа пациентов имеются сочетанные изменения конфигурации позвоночника. Функциональные блокады наиболее часто локализовались в области функциональных переходов (шейно-грудной, грудо-поясничный и пояснично-крестцовый). Отмечается резкий рост нестабильности в ПДС. У подавляющего большинства пациентов 5 и 6 групп имеются мышечно-тонические реакции в сочетании с МФТЗ. Появление подростков с грыжами МПД и сопутствующей радикулопатией. Изменения двигательного стереотипа в форме локальных и интрарегиональных и регионарных нарушений. По данным методов лучевой диагностики отмечается рост признаков спондилодисплазии, болезни Шейермана-Мау, дистрофических изменений в позвоночнике, а также появление пролапсов и грыж МПД.

Механизм возникновения болевого синдрома в позвоночнике в детском возрасте нам представляется следующим образом. У детей младшей возрастной группы, на фоне сниженного физиологического тонуса мышц, вследствие воздействия возрастающих нагрузок, преимущественно статического характера, происходит перегрузка ПДС. В свою очередь это приводит к формированию функциональной блокады ПДС. Как правило,

функциональная блокада не может самостоятельно разрешится, вызывая развитие компенсаторной гипермобильности в смежных ПДС. На фоне возрастающих нагрузок, появившаяся гипермобильность провоцирует формирование возникновение новых функциональных блоков, что приводит к порочному кругу. На этом фоне происходит включение в патологический процесс паравертебральных мышц заинтересованного региона с формированием мышечно-тонического синдрома, что, в свою очередь, при длительном существовании приводит к нарушению трофики мышцы, с последующим развитием нейродистрофического синдрома. Вышеописанные изменения в дальнейшем приводят к раннему возникновению дистрофических изменений и вертебральных деформаций, вследствие нарушения трофики ростковых зон.

Таким образом, в детском и подростковом возрасте основной причиной формирования болевого синдрома в позвоночнике является функциональная патология позвоночно-двигательных сегментов в виде функциональных блокад. Запускающим фактором является неоптимальный двигательный режим.

Схема обследования детей с болью в позвоночнике должна включать тщательный анализ жалоб с выявлением «красных флагов», объективный осмотр с использованием методик неврологической диагностики, мануального тестирования, лучевых методов визуализации структур позвоночника по показаниям. Отсутствие «красных флагов» и наличие клинических проявлений, предполагает амбулаторное лечение (нейроортопедический режим, НПВС, ФТЛ, мануальная терапия, массаж), с повторным осмотром в течение месяца, при достижении положительного результата диспансерное наблюдение 1 - 2 раза в год. При сохранении болевого синдрома, проведение MPT, РКТ для исключения органической патологии, с последующим проведением этиотропного лечения.

Наличие «красных флагов» и/или неврологической симптоматики, деформации позвоночника больше I степени, выявление трофических нарушений кожных покровов, является показанием для проведения углубленного обследования с использованием рентгенографии соответствующего отдела позвоночника и методов лабораторной диагностики (OAK, ОАМ, иммуносерологические исследования), МРТ, РКТ для исключения органической патологии с последующим проведением этиотропной терапии и дальнейшей диспансеризацией по основному заболеванию.

Предложенная схема действий сможет облегчить первичную постановку диагноза, назначить дополнительные методы исследований соответствующие поставленной задачи, что в свою очередь реализует более раннюю и точную диагностику патологии позвоночника у детей и подростков с наличием болевого синдрома.

выводы

1. Распространенность болевого синдрома в позвоночнике у детей и подростков составляет 62,2%; Структура болевого синдрома в позвоночнике представлена следующим образом: ВЗНС — 92,8%; травма - 3,9%; соматическая патология - 1,3%; неопластический процесс - 0,3%; воспалительные заболевания - 0,6%; аутоиммунные заболевания — 0,3%; патология тазобедренного сустава — 0,8%.

2. Синдромальная структура боли в позвоночнике при вертеброгенных заболеваниях нервной системы у детей и подростков представлена следующим образом: цервикалгия (11,9%), дорзалгия (28,6%), люмбалгия (34,8%), сакральгия (5,2%), поражение нескольких уровней в 19,5% случаев.

3. В структуре болевого синдрома у детей и подростков с наличием ВЗНС лидирующие позиции занимают функциональные нарушения(95%): нестабильность и функциональные блокады ПДС (р<0,05). Протрузии и грыжи межпозвонковых дисков встречаются в 5% случаев и только в возрастной группе старше 16 лет. Количество пациентов с наличием постоянного болевого синдрома в позвоночнике увеличивается с возрастом, достигая максимума в старшем возрастном диапазоне (р<0,05): I группа -26,6%, II группа - 50%, III - 45,8%, IV группе - 64,3%, резко возрастая в старшей возрастной группе: V и VI группы - 77,5% и 84,3% соответственно. Интенсивность болевого синдрома, количество заинтересованных отделов позвоночника, выраженность экстравертебральных проявлений имеет прямую связь с возрастом.

4. Наиболее ранними диагностическими критериями являются наличие периодических болевых проявлений в области позвоночника, сочетанная деформация позвоночника в форме сколиоза и «плоской») спины, изменение конфигурации таза, наличие плоскостопия. Для шейного отдела позвоночника наиболее ценными являются оценка объема движений и комбинированный прием исследования ПДС. Для грудного отдела позвоночника наиболее показательными тестами являются оценка пружинирования отдельных ПДС и тест «дыхательной волны». При патологии поясшгчно-крестцового отдела позвоночника показательными являются тест пружинирования отдельных ПДС и феномен «опережения». Изменение конфигурации таза и наличие трофических изменений кожных покровов в области позвоночника являются достоверными предикторами развития болевого синдрома в позвоночнике у детей и подростков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении диспансеризации декретированных групп детей и подростков необходимо учитывать высокую (62,2%) распространенность болевых синдромов в спине.

2. Наличие болевого синдрома в позвоночнике в детском возрасте требует более раннего обследования ребенка с участием специалистов различного профиля (невролог, мануальный терапевт, ортопед, врач лучевой диагностики).

3. Схема обследования детей с болью в позвоночнике должна включать тщательный анализ жалоб с выявлением «красных флагов», объективный осмотр с использованием методик неврологической диагностики, мануального тестирования, лучевых методов визуализации структур позвоночника по показаниям. Отсутствие «красных флагов» и наличие клинических проявлений, предполагает проведение амбулаторного лечения (нейроортопедический режим, НПВС, ФТЛ, мануальная терапия, массаж), с повторным осмотром в течение месяца, при достижении положительного результата диспансерное наблюдение 1 - 2 раза в год. При сохранении болевого синдрома показано проведение MPT, РКТ для исключения органической патологии с последующим проведением этиотропного лечения.

4. Наличие «красных флагов» и/или неврологической симптоматики, деформации позвоночника больше I степени, выявление трофических нарушений кожных покровов, является показанием для проведения углубленного обследования с использованием рентгенографии соответствующего отдела позвоночника и методов лабораторной диагностики (OAK, ОАМ, иммуносерологические исследования), МРТ, РКТ с целью исключения органической патологии с последующим проведением этиотропной терапии и дальнейшей диспансеризацией по основному заболеванию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Губеев Б.Э. Структура болевого синдром в спине у детей и подростков / Б.Э. Губеев, Д.Х. Хайбуллина, Ю.Н. Максимов, Б.Х. Ахметов // Материалы XII открытой итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке. - Киров, 2011. - С. 102.

2. Ахметов Б.Х. Клинические варианты сакральгий / Б.Х. Ахметов, Ю.Н. Максимов, Д.Х. Хайбуллина, Б.Э. Губеев // Материалы XII открытой итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке. -Киров, 2011.-С.98.

3. Губеев Б.Э. Структура болевого синдрома в пояснично-крестцовом отделе у детей и подростков / Б.Э. Губеев, Д.Х. Хайбуллина, Ю.Н. Максимов, Б.Х. Ахметов // Сборник материалов V Всероссийской конференции молодых ученых-медиков, Воронеж, 2011, - С. 71-74.

4. Губеев Б.Э. Болезнь Шейермана-Мау в структуре патологии позвоночника у детей и подростков / Губеев Б.Э.// Сборник тезисов Республиканской

научно-практической конференции «Инновационные методы диагностики и лечения в неврологии».- Казань, 2012, - С. 21-24.

5. Губеев Б.Э. Клнника и диагностика ранних проявлений вертеброгенной патологпи пояснично-крестцового отдела позвоночника в детском возрасте / Б.Э. Губеев, Д.Х. Хайбуллина // Практическая медицина. - 2012. - №2 (57). - С. 132-135.

6. Губеев Б.Э. Особенное™ клиники и терапии головных болей с функциональными нарушениями позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника / Б.Э. Губеев, Д.Х. Хайбуллина // Практическая медицина. — 2013. - №1 (66). - С. 121-124.

7. Губеев Б.Э. Болезнь Шейермана-Мау (клиника, диагностика, лечение) / Б.Э. Губеев, Д.Х. Хайбуллина, Ю.Н. Максимов, Б.Х. Ахметов // Сборник материалов Первого научно-практического симпозиума в Северо-Восточном регионе РТ «Актуальные вопросы неврологии для практической медицины». - Набережные Челны, 2013, - С. 8-12.

8. Ахметов Б.Х. Ошибки в диагностике и лечении пациентов с вертеброгенными заболеваниями / Б.Х. Ахметов, Ю.Н. Максимов, Д.Х. Хайбуллина, Б.Э. Губеев // Сборник материалов Первого научно-практического симпозиума в Северо-Восточном регионе РТ «Актуальные вопросы неврологии для практической медицины». - Набережные Челны, 2013,- С. 31-33.

9. Ахметов Б.Х. Миофасциальный синдром как причина болей в нижней части спины / Б.Х. Ахметов, Ю.Н. Максимов, Д.Х. Хайбуллина, Б.Э. Губеев // Сборник материалов Российской научно-практической конференции с международным участием «Дифференциальный диагноз в клинике нервно-мышечных заболеваний». - Москва, 2014, - С. 9-10.

10. Губеев Б.Э. Особенности миофасциального синдрома в детском возрасте / Б.Э. Губеев, Д.Х. Хайбуллина, Ю.Н. Максимов, Б.Х. Ахметов // Сборник материалов Российской научно-практической конференции с международным участием «Дифференциальный диагноз в клинике нервно-мышечных заболеваний». - Москва, 2014, - С. 24-25.

11. Ахметов Б.Х. Боли в нижней части спины: нюансы диагностики / Б.Х. Ахметов, Ю.Н. Максимов, Д.Х. Хайбуллина, Б.Э. Губеев // Практическая медицина. —2014. - №2 (78). - С. 17-21.

Список сокращений

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ВЗНС - вертеброгенные заболевания нервной системы

ВСД — вегетососудистая дистония

ГОП — грудной отдел позвоночника

ДСТ — дисплазия соединительной ткани

КПС - крестцово-подвздошный сустав

МПД — межпозвоночный диск

МФТЗ — миофасциальная тригерная зона

НДСТ — недифференцированная дисилазия соединительной ткани ПДС — позвоночно-двигательный сегмент ПОП — поясничный отдел позвоночника ШОП — шейный отдел позвоночника

Подписано в печать 08.12.14. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Усл. печ. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 2/12.

Отпечатано в топографии «Цвет в цифре» (ИП Егоров Д.И.) 420054, г. Казань, ул. Тракторная, 3.