Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Влияние неврологических и психологических особенностей пациентов на результаты хирургического лечения болевого синдрома при поясничном остеохондрозе

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Новосибирский государственный медицинский университет

На правах рукописи □0305593

ДЖУЛАЙ Луиза Валентиновна

ВЛИЯНИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПАЦИЕНТОВ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ПОЯСНИЧНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ

14 00 13 — нервные болезни 14 00 28 — нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007

003055931

Работа выполнена в Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Доронин Борис Матвеевич

доктор медицинских наук Симонович Алексаццр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Субботин Анатолий Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор Кривошапкин Алексей Леонидович

Ведущая организация - Омская государственная медицинская академия Росздрава

Защита диссертации состоится 9 января 2007 г в_часов на заседании

диссертационного совета К 208 062 01 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава (Красный проспект, 52, г Новосибирск, 630091)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан 09 декабря 2006 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Грибачева И А

ОБЩАЯ ХАРАКЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Распространенность болевых синдромов в нижней части спины, по данным эпидемиологических исследований, достигает 50-80% (Минаева Н Г, 1999) В течение жизни до 84% людей переживают относительно длительный эпизод боли в пояснице разной степени длительности (Cassidy JD et al, 1998) В 10-28% случаев болевой синдром приобретает хронический характер, что нередко является причиной инвалидизации лиц трудоспособного возраста и показанием для оперативного лечения (Воробьева О.В , 2003, Von Korff, Sauders, 1996).

В последние десятилетия в связи с появлением высокоинформативных методов диагностики и развитием медицинских технологий отмечен значительный рост хирургической активности при вертебральной патологии В США количество операций, выполненных на позвоночнике в период с 1979 по 1990 гг, увеличилось более чем в два раза (Берснев ВП, 1997) Вместе с тем, нередко результаты лечения люмбоишиалгии не удовлетворяют ни пациентов, ни самих врачей, а в медицинской литературе прочно утвердился термин «синдром неудачно оперированного позвоночника» (Failed Back Surgery Syndrome)

Болевые ощущения при остеохондрозе позвоночника обусловлены прежде всего патоморфологическими изменениями межпозвонкового диска, травмирующего расположенные в непосредственной близости нервные окончания Несмотря на очевидные достоинства и хорошие непосредственные результаты хирургического лечения вертеброгенного болевого синдрома, частота повторных операций после дискэктомий достигает 25% (Горячев АН, 1998, Дулаев АК, 2000, Симонович АЕ, Байкалов А А , 2005, Fan Y F , 1995, Fardon D F , 2001) Совершенствование хирургической техники, внедрение малоинвазивных микрохирургических методик удаления грыж, позволило лишь снизить частоту рецидивов болевого синдрома, но не исключило их полностью После хирургического удаления межпозвонкового диска болевые ощущения в ряде случаев остаются практически прежними

Причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения дегенеративных поражений позвоночника разнообразны Многие из этих причин хорошо изучены это диагностические и хирургические ошибки, интраоперационные и послеоперационные осложнения, продолженная естественная дегенерация позвоночника и ряд других (Богачева JIA,1997, Борода Ю И , 2002, Войтович А В , 2002)

Болевые ощущения по своей природе субъективны и, следовательно, в немалой степени детерминированы психологическими факторами Известно, что боль может быть обусловлена и особенностями психологического профиля пациента, когда под маской поясничных болей скрывается депрессивное состояние (Смулевич А Б , 2001) Психосоматические аспекты дегенеративных поражений позвоночника все более привлекают внимание специалистов (Булатов Ш Э , 2002, Подчуфарова ЕВ и др, 2003, Петрова

НИ и др, 2006, Bouras N, 1984, Geisser ME et al, 2002) Высокий уровень тревоги, и депрессии у пациентов с поясничным остеохондрозом прогностически неблагоприятен в отношении результатов хирургического лечения болевых синдромов, а также вероятности их последующих рецидивов (Ciccone D S , 1999, Moulin D Е , 2001, Trief Р М, 2002) Причем депрессивное состояние вовсе не исключает соматическую патологию, а часто сопутствует ей (Чухрова М Г и др, 2005) Депрессивное состояние может маскироваться под соматическую патологию, в данном случае под вертеброгенный болевой синдром

Патогенетические механизмы хронической боли и некоторых психопатологических состояний, например, депрессии, могут быть сопряженными и связанными, в первую очередь, с дисфункцией тормозных систем коры и диэнцефальных отделов мозга, а также с функциональным дефицитом серотонинергической системы и со сложной дисрегуляцией норадренергической системы (Ашмарин И П и др , 1999, Новиков А В , Яхно НН, 2001) Возможно, что вертеброгенная гипералгезия в ряде случаев может являться результатом психогении или признаком центральной и периферической сенситизации Не исключено, что неудовлетворительные результаты хирургического лечения вертеброгенных болей можно прогнозировать, если учитывать психологический профиль пациента

Цель исследования - оптитмизация отбора и подготовки больных к хирургическому лечению по поводу вертеброгенного болевого синдрома при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника с использованием неврологических и психологических характеристик больных

Задачи исследования

1 Изучить на основе клинико-неврологического и лучевых методов обследования, а также оценки психологического статуса пациентов причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения болевого синдрома при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника

2 Оценить влияние неврологических характеристик пациентов на результаты хирургического лечения вертеброгенных болевых синдромов при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника

3 Оценить влияние психологических факторов на результаты хирургического лечения вертеброгенных болевых синдромов при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника

4 Выявить прогностически значимые факторы неуспешности хирургического лечения болевых синдромов при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника

Положения, выносимые на защиту:

1 Эффективность оперативного вмешательства при болевом вертеброгенном синдроме зависит не только от хирургической техники, но и от личностных характеристик и психоэмоционального состояния пациента

2 Анализ неврологических проявлений и выявление психоэмоциональных нарушений позволяет прогнозировать результат оперативного лечения вертеброгенных болевых синдромов

3 Структура личности пациента может являться фактором прогнозирования малой эффективности хирургического лечения вертеброгенного болевого синдрома

Научная новизна

Впервые на основе детального неврологического и психологического обследования выявлено, что успешность хирургического лечения вертеброгенного болевого синдрома в ряде случаев может определяться не только хирургической техникой, но и состоянием нервной системы, а также факторами индивидуальной эмоциональной реактивности пациентов

Установлено, что преобладание в неврологическом статусе неопределенных чувствительных симптомов, не соответствующих топике объективно выявляемых морфологических нарушений, позволяет предположить психосоматический характер вертеброгенного болевого синдрома

Впервые проанализированы психологические особенности пациентов, у которых хирургическое устранение патоморфологического субстрата вертеброгенного болевого синдрома при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника не принесло облегчения Выявлены и описаны свойства личности, которые могут предопределять неуспешность хирургического лечения это ангедония, алекситимия, подавленная агрессивность и враждебность, депрессивность и условная желательность болезни Рассмотрены гипотетические механизмы психосоматических взаимоотношений при хроническом вертеброгенном болевом синдроме.

Доказано, что тревожно-депрессивные расстройства, которые часто регистрируются в предоперационном периоде, могут отрицательно повлиять на результаты хирургического лечения в том случае, если носят преимущественно личностный, а не ситуативный характер

Теоретическое значение работы состоит в получении новых фундаментальных знаний о неврологических и психологических проявлениях при вертеброгенном болевом синдроме и о психосоматических взаимоотношениях при этой патологии

Практическая значимость

Полученные данные о неврологических и психологических особенностях пациентов при вертеброгенном болевом синдроме позволяют использовать их для разработки индивидуальных терапевтических программ и прогнозирования результатов хирургического лечения Выявлена прогностическая значимость таких неврологических симптомов, как нарушение тактильной чувствительности, чувства положения, дизестезии, и некоторых психологических факторов (ангедония, алекситимия, депрессивность, тревожность), образа жизни пациента и его отношения к

болезни, и их взаимосвязь с алгическими проявлениями вертеброгенного болевого синдрома Установленные взаимосвязи могут служить основанием для дальнейшего изучения психосоматических взаимоотношений и разработки комплексных подходов в методах профилактики, неврологической и психологической диагностики, неврологической и психотерапевтической коррекции и хирургическом лечении при вертеброгенном болевом синдроме

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в отделении нейроортопедии Новосибирского НИИТО, а также используются в процессе обучения на кафедре вертебрологии факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета

Апробация работы и публикации

Результаты исследования доложены и представлены на 2-й Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (2006), клинических конференциях Новосибирского НИИТО МЗ РФ (2003, 2004)

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Список литературы включает 124 источника, из них отечественных - 86, зарубежных - 38 Работа иллюстрирована 12 рисунками и 5 таблицами

Личное участие автора в исследовании

Весь материал, представленный в работе, был получен, обработан и проанализирован лично автором Автор во всех случаях принимала участие в диагностике и определении тактики лечения больных, а также участвовала в 52 хирургических операциях, проведенных по поводу дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 170 пациентов, оперированных в клинике нейроортопедии Новосибирского НИИТО по поводу дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника в период 2001 - 2005 г г

Среди обследованных было 89 мужчин и 81 женщина в возрасте от 23 до 62 лет (47,6±5,2) Критерием отбора пациентов для хирургического лечения являлось наличие корешковых болей и болей в пояснице, резистентных к различным видам консервативной терапии Критерием

исключения из обследования были больные старческого возраста, с рецидивами болевого синдрома после ранее выполненных операций, больные с сахарным диабетом и с остеопорозом

Как среди мужчин, так и среди женщин преобладали пациенты трудоспособного молодого и среднего возраста (табл 1)

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту_

Число пациентов Число пациентов по возрастным группам, п (%)

Пол 21-40 41-60 61-70

молодой возраст средний возраст пожилой возраст

М 89 31 (34,8) 49 (55,1) 9 (10,1)

Ж 81 33 (40,7) 43 (53,1) 5 (6,2)

Показаниями к операциям являлись стойкие, резистентные к различным видам консервативного лечения вертеброгенные неврологические синдромы при наличии верифицированного морфологического субстрата Морфологическим субстратом болевых синдромов являлись грыжи межпозвонковых дисков, грыжи в сочетании со стенозами позвоночного канала, стенозы позвоночного канала с признаками компрессии спинномозговых корешков

Предоперационное обследование включало клинико-анамнестическое, неврологическое, рентгенографическое, АКТ и (или) МРТ, а также оценку психологического статуса пациентов Для оценки интенсивности болевого синдрома использовали десятибалльную визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), где «О» означает отсутствие боли, а «10» — нестерпимую боль При этом отдельно оценивали интенсивность болевых ощущений в спине и в ноге Показатель нарушения функциональной активности оценивали по индексу Освестри (ODI - Osvestry Disability Index)

Рентгенологическая диагностика включала обзорную и функциональную спондилографию, а также рентгенпозитивную миелографию Рентгенпозитивная миелография произведена 46 пациентам МРТ поясничного отдела позвоночника была выполнена всем пациентам основной группы

Хирургические вмешательства были направлены на устранение морфологического субстрата болевых синдромов Декомпрессивные операции выполнены в 115 и декомпрессивно-стабилизирующие - в 55 случаях

Оценку результатов хирургического лечения и исследование психологического статуса проводили в сроки 7-10 и 30 дней после выполнения оперативных вмешательств В соответствии с целью работы и в зависимости от результатов хирургического лечения обследованы две группы пациентов В первую группу включен 131 пациент с полным или

почти полным послеоперационным регрессом болевого синдрома, оцененного по десятибалльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ), а во вторую - 39 пациентов, у которых регресс боли после выполненного оперативного вмешательства отсутствовал или был незначительным

При изучении психологического статуса пациентов оценивали уровень тревоги и депрессии (госпитальная шкала тревоги и депрессии A.S Zigmond и R Р Snaiht), показатели реактивной и личностной тревожности (шкала самооценки тревожности Спилбергера - Ханина), использовали методику многофакторного исследования личности Р Кэттелла (16PF — опросник) Для диагностики типов отношения пациентов к болезни и лечению применяли личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ) Качество жизни пациентов оценивали на основании показателей Ноттингемского профиля яздоровья (NHP)

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере в статистических программах «Primer of Biostatistics, Version 4 03» и SPSS 11 0 с использованием критерия Стьюдента При значениях р<0,05 различия считались достоверными и при р<0,01 - высоко достоверными

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При клинико-неврологическом, рентгенографическом и МРТ обследовании у всех пациентов (170 чел ) выявлены анатомические причины болевого синдрома, которые служили показаниями для оперативных вмешательств Для некоторых пациентов был характерен целый ряд облигатных симптомов Прежде всего, это эмоционально-аффективные расстройства (чаще депрессивного характера), нарушения сна, астения, утренняя скованность и множество алгических и психовегетативных расстройств, которые позволяли заподозрить наличие коморбидного тревожно-депрессивного расстройства Не все эти проявления были равнозначно представлены в клинической картине заболевания Среди обследованных 170 пациентов в результате неврологического осмотра у 66 (38,8%) выявлены сопутствующие заболевания (табл 2)

Данная патология не имела выраженной патогенетической связи с болевым вертеброгенным синдромом, однако в ряде случаев нуждалась в дополнительной коррекции Не исключено, что определенная часть пациентов с сопутствующей неврологической патологией страдала маскированной депрессией

В зависимости от особенностей поражения позвоночника произведены микрохирургические (или эндоскопические по Destandau) удаления грыж межпозвонковых дисков и декомпрессивные вмешательства на позвоночном канале (115 пациентов), а также декомпрессивно-стабилизирующие операции с выполнением заднего межтелового спондилодеза (24 пациента) или заднего межтелового спондилодеза в сочетании с транспедикулярной фиксацией (31 пациент) Послеоперационная динамика неврологической симптоматики отражена в табл 3

Таблица 2

Сопутствующие заболевания у оперированных пациентов_

Неврологические заболевания Число пациентов п (%)

I Остаточные явления черепно-мозговых травм 18(10,5)

1)Синдром внутричерепной гипертензии 5(2,9)

2)Вегетативно-сосудистые кризы 5(2,9)

3)Очаговый неврологический дефицит (глазодвигательные нарушения, нистагм, гемипарезы, нарушения чувствительности, мозжечковые расстройства) 5(2,9)

4)Когнитивные нарушения 3(1,7)

II Воспалительные заболевания нервной системы 3(1,7)

1)Последствия перенесенного менингита 2(1,1)

2)Последствия перенесенного клещевого энцефалита 1(0,5)

III Сосудистые заболевания центральной нервной системы 25(14,7)

1)Последствия перенесенного ишемического инсульта 4(2,3)

2)Хроническая недостаточность мозгового кровообращения 21(12,3)

IV Вегетативно-сосудистые дистонии (соматогенные, дисгормональные и др ) 22(12,9)

Таблица 3

Динамика неврологической симптоматики у оперированных больных

Выявленные симптомы Число пациентов, п (%)

До операции Через 7-10 дней Через 30 дней

Корешковые боли 97(57,5) 22(13,2) 16(9,4)

Постоянный характер болей 58(34,0) 10(5,7) 10(5,7)

Приступообразный характер болей 77(45,3) 26(15,1) 22(13,2)

Смешанный вариант болевого синдрома 134(81,1) 34(19,8) 26(15,1)

Ситуационный характер болей 94(55,7) 21(12,3) 19(11,3)

Моторные нарушения 45(26,4) 19(11,3) 16(9,4)

Снижение ахиллова рефлекса 50(29,2) 24(14,2) 21(12,3)

Повышение коленного рефлекса 74(43,4) 38(22,6) 26(15,1)

Трофические нарушения 65(38,1) 37(21,7) 34(19,8)

Симптом Ласега 104(61,3) 49(29,2) 21(12,3)

Чувствительные нарушения 97(57,5) 24(14,2) 26(15,1)

У пациентов первой группы (131 человек) после операции отмечен полный или почти полный статистически достоверный (р<0,05) регресс

болевого синдрома, а у пациентов второй группы (39 человек) интенсивность болевого синдрома оставалась прежней или снижалась незначительно (рис. 1,2),

10 дней

Рис, I. Интенсивность болей в спине, по ВАШ

баллы

10 -

1 мес-

до 10 дней

Рис. 2. Интенсивность болей в ноге; по ВАШ

В целом из 39 больных второй группы у 25 регресс болевого синдрома после операции был незначительным, а у 14 - характер болей и их интенсивность оставались теми же, что и до операции, что позволило расценивать результаты хирургического лечения как неудовлетворительные. Ретроспективный анализ локализации, характера и течения болевого синдрома в первой и во второй группах выявил существенные различия, которые давали основания считать ряд болевых проявлений у пациентов

второй группы психогенными Обращала на себя внимание выраженность чувствительных нарушений как до, так и после оперативного вмешательства у пациентов второй группы, причем локализация боли не всегда соответствовали топике поражения При этом пациенты испытывали явное затруднение в описании локализации и характера болевых ощущений Например, выявлялась гипестезия в районе поясничного отдела и гиперестезия на боковой поверхности бедра, а также другие сочетания диссоциированной анестезии и гиперестезии Гиперестезии производили впечатление преувеличенных, симптомы выпадения встречались реже, чем у пациентов первой группы

Индекс Освестри у пациентов первой группы через один месяц после операции снижался в среднем с 51,27±3,4 (тяжелые нарушения) до 19,68±4,5 (минимальные нарушения), а у пациентов второй группы - с 68,9±5,2 до 44,45±4,4, т е несущественно, что согласуется с данными, полученными при оценке интенсивности болевого синдрома по ВАШ

Проведен анализ причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения 39 пациентов, вошедших во вторую группу обследованных больных

Рентгенологические (в 7 случаях миелографические), КТ и МРТ -исследования в 17 случаях, выявили наличие неустраненного или устраненного лишь частично морфологического субстрата болевого синдрома — секвестров межпозвонковых дисков (3), краевых остеофитов тел позвонков (8), сужения латеральных карманов позвоночного канала на почве спондилоартроза (6) Этим пациентам проводили терапию анальгетиками, дегидратирующими, сосудистыми, стероидными и неспецифическими противовоспалительными препаратами У 13 больных после проведения консервативного лечения в течение 2 — 3 недель отмечен значительный регресс болевого синдрома Четыре пациента были оперированы повторно через 7—14 дней после первичного вмешательства трем из них удалены грыжевые секвестры, одному произведена декомпрессия спинно-мозгового корешка L5 в латеральном кармане на уровне L4 - L5 диска путем частичной резекции нижнего суставного отростка L4 позвонка После выполнения реопераций во всех четырех случаях отмечен значительный регресс болевого синдрома

У 22 пациентов, несмотря на тщательное неврологическое и лучевое обследование, анатомической причины сохранявшегося болевого синдрома обнаружить не удалось В то же время проводившееся консервативное лечение давало лишь временное улучшение или было неэффективным

Таким образом, несмотря на технически безупречно выполненное хирургическое вмешательство, в результате которого был устранен патоморфологический субстрат болевого синдрома, 22 пациента продолжали испытывать боли практически той же интенсивности, что и до операции, качество их жизни продолжало оставаться невысоким, а индекс Освестри уменьшился несущественно

Обследование пациентов по шкале выявило различия показателей качества жизни пациентов первой и второй группы (рис. 3).

Рис. 3. Ноттингеме кий профиль здоровья. Улучшение показателей по сравнению с исходными после оперативного вмешательства.

Уровень качества жизни пациентов первой группы (регресс болевого синдрома после операции) по всем показателям существенно выше, чем у пациентов второй группы (отсутствие послеоперационного регресса болевого синдрома). Качество жизни, рассматриваемое через призму хронической боли как субъективно оцениваемый параметр, является комплексным показателем, включающим проблемную ситуацию, субъективное восприятие данной ситуации, оценку личной значимости в этой ситуации, переживание негативного личного опьгга, и потому может являться маркером динамики клинического процесса и социально-психологической адаптации пациента.

Изучение типов реакций на болезнь с помощыо ЛОБИ показало, что в первой группе пациентов лишь в 30% случаев (47 чел.) были диагностированы реакции на болезнь, нарушающие социальную адаптацию, - преимущественно сенситивный тип в сочетании с тревожным или обсессивным, тревожно-обсессивный, эйфорически-анозогнозический, сенситивно-эргопатический. В 30% случаев выявлен гармонический тип и в 40% (62 чел.) - смешанный тип реакции, чаще всего астено-ипохондрический, неврастенический в сочетании с эгоцентрическим и паранойяльным, а также тревожно-ипохондрический). Таким образом, у 70% пациентов первой группы нарушений социальной адаптации не выявлено. Тот факт, что в 40% случаев тип реакции был сочетанным, может быть связан с длительным Стажем болезни.

Во второй группе гармоничный тип реакции на болезнь не был выявлен ни у одного из оперированных пациентов. Нарушение социальной адаптации

у больных этой группы было отмечено в подавляющем большинстве случаев -у 18 человек (80,2%). Преобладал неврастенический тип реагирования на болезнь в сочетании с обсессивным, тревожным, эгоцентрическим и ипохондрическим, который характеризуется изменением социальных отношений «врач - больной» и «больной - родственники» в зависимости от течения болезни. В 20% случаев тип реакции на болезнь в этой группе не определялся.

У всех пациентов второй группы выявлены высокие показатели личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина (62,4+4,15 баллов) при нормальных в большинстве случаев показателях тревожности ситуативной (32,6+3,67 баллов). В первой же группе эти значения составляли соответственно 46+4,23 и 28+4,76 баллов (различия показателей личностной тревожности между двумя группами статистически достоверны, р<0,05).

При оценке уровня тревоги и депрессии по шкале НАББ выявлено, что клинический уровень депрессии (выше 11 баллов) среди пациентов первой группы имел место только в двух случаях (1,5%), а субклинический и клинический уровень тревоги - в чегырех (3%). У пациентов второй группы клинический и субклинический уровень тревоги и депрессии определялся во всех случаях без исключения. Показатели депрессии после операции существенно не изменились (различия между группами статистически недостоверны), хотя после хирургического вмешательства несколько снизился в обеих группах уровень тревоги (рис. 4,5). Вполне объяснимое с позиций клинической логики снижение уровня тревоги по шкале Спилбергера-Ханина произошло за счет ее ситуативного компонента.

баллы

до 10 дней 1 мвс.

Рис. 4. Показатель НАОЗ депрессии в исследуемых группах

баллы

Рис. 5. Показатель ЯАОЗ тревоги в исследуемых группах

Характерным для пациентов второй группы было состояние тревожного напряжения, как до операции, так и после нее. Тревожное напряжение складывалось из переживаний, касающихся социальной и семейной жизни, неудовлетворенности собой, повторных переживаний, психотравмирующих обстоятельств с усиливающимся осознанием трудно устранимых или неустранимых факторов профессиональной, семейной или бытовой сферы, а также постоянные усилия подавить в себе эти переживания. Эти состояния включали в себя симптом тупика, загнанности в клетку, классические симптомы тревоги и депрессии. Переживания чаще всего носили характер свсрхценных образований и в некоторых случаях приобретали характер кататимного комплекса.

По данным личностного опроеннка Кет тела, у пациентов второй группы удалось выявить констелляции личностных факторов, сопутствующих болевому синдрому (рис. 6). По группе факторов А, Р, О, I, М, рз, характеризующих алекситимический радикал, у пациентов второй группы была выявлена ограниченная способность к осознаванию своих эмоций и когнитивной переработки аффекта, высокая личностная и ситуативная тревожность в сочетании с затруднениями в отрсагировании эмоций и недостаточной способностью к их вербальному выражению и осознаванию, что позволяет считать их алекситимичными личностями, для которых характерно замыкание неотреагированных эмоций на соматическом уровне. Эти процессы в конечном итоге приводят к усилению соматических реакций на психологические стрессоры. Для пациентов второй группы характерна ангсдония - неспособность получать удовольствие от жизни, мрачность и пессимистичность как черта характера, низкий энергетический уровень, стремление избегать перемен, ригидность установок, несмотря на все ухудшающееся качество жизни, соматоформные симптомы в виде хронических болей в области позвоночника. Высокий уровень тревоги у этих

пациентов свидетельствует также в пользу тревожно-депрессивного состояния (Рис.6,7)

группы

группы

Аутоагрессивность пациентов второй группы подтверждается выраженным чувством вины Тревожно-депрессивные расстройства выявлялись в 39% случаев и у пациентов первой группы, но их существенным отличием было то, что эти расстройства носили ярко выраженный ситуативный характер, связанный с предстоящим оперативным вмешательством, и полностью купировались после операции В свою очередь у пациентов второй группы тревожно-депрессивные расстройства носили личностный характер, депрессия была интроективной, мало связанной с ситуацией, скорее, ситуация притягивалась для объяснения депрессивного состояния Это существенное отличие между двумя группами с разными результатами лечения позволяет считать тревожно-депрессивное личностное расстройство патогномоничным признаком и предиктором неуспешности

лечения Тревожно-депрессивное расстройство, носящее характер реактивного образования, в период предоперационной подготовки можно, по-видимому, считать нормальным Это положение подтверждает также анализ факторов блока В, М, характеризующий когнитивный стиль, указывающий на то, что если в первой группе перед операцией актуализируются когнитивные элементы тревоги, то во второй группе тревожно-депрессивное состояние носит характер коморбидного расстройства

В социальном статусе пациентов второй группы выявлены неблагоприятные тенденции, которые самими пациентами трактовались как «непереносимые», «трудные», «тяжелые», а именно завышенные требования среды, неспособность справиться с ситуацией, необходимость ухода за больными родственниками, внуками, конфликтные ситуации на работе и т п У всех пациентов второй группы выявлялась неосознанная желательность болезни как средства ухода от проблем и социально приемлемого решения ситуации

Таким образом, психоэмоциональное состояние пациентов с вертеброгенным болевым синдромом, которым технически полноценное оперативное вмешательство не принесло улучшения, складывается из следующих основных признаков это ощущение постоянного напряжения вследствие механизма подавления, который препятствует «свободному выходу психической энергии», это тревожно-депрессивный личностный синдром, это нарастание внутренней, «скрытой» агрессивности и враждебности в сочетании с ангедонией — хроническим, многолетним дефицитом удовольствия, это депрессия — целый комплекс ощущений и чувств, из которых наиболее характерны низкая самооценка, чувство вины и ощущение груза забот, с которыми не хватает сил справиться

Изучена взаимосвязь между показателями уровня тревоги и депрессии пациентов и результатами хирургического лечения вертеброгенных болевых синдромов Почти у половины оперированных больных (45,2%) был выявлен высокий или повышенный уровень тревоги и депрессии по шкале НАОБ, которая наиболее часто применяется в госпитальной практике (табл 4)

Таблица 4

Распределение пациентов в зависимости от уровня тревоги и депрессии

в предопе] эационном периоде

Группы пациентов Уровень тревоги и депрессии (по шкале НАОБ) Число пациентов Показатели в баллах (М±т)

тревога депрессия

А Нормальный 93 6,0±0,4 3,5±0,4

Б Клинический, субклинический 77 12,4+0,7* 8,5±0,6*

* р<0,05

Тревожно-депрессивный синдром может носить ситуационно-реактивный характер, а может быть и стабильной личностной характеристикой. Несмотря на то, что ситуативная и личностная тревожность положительно коррелируют, они по сути своей являются логически различными конструктами. Если бы мы ориентировались только на этот показатель, то могли бы половине пациентов не рекомендовать оперативное вмешательство из-за ожидаемого неблагоприятного результата, и, разумеется, это было бы неверно. В действительности только у трети из лих (22 человека во второй группе) хирургическое лечение не дало ожидаемого результата.

Послеоперационное обследование показало, что хирургическое лечение существенно не отразилось на показателях тревоги у пациентов группы А: нормальный предоперационный уровень тревоги оставался таковым как через 7-10, так и через 30 дней после операции. У пациентов группы Б динамика показателей тревоги и депрессии была совершенно иной: высокий предоперационный уровень тревоги хотя и снижался после хирургического лечения до субклинического, но все же был значительно выше, чем у пациентов группы А в те же сроки исследования (рис. 8).

Выраженность депрессии в обеих группах пациентов как до хирургического лечения, так и после него находилась в границах нормального или субклинического уровня, однако показатели депрессии в группе Б значительно превышали показатели группы А (рис. 9).

Не выявлено зависимости между выраженностью тревожно-депрессивных расстройств и инвазивностью проведенных хирургических вмешательств. По характеру патоморфологических изменений позвоночника и их клиническим проявлениям, а также видам проведенных хирургических вмешательств существенных различий между группами не было (табл. 5).

До операции пост операции

Рис. 8. Показатели тревоги до и после операции в группе А (93 человека) и в группе Б (77 человек).

Дй операция После операции

Рис. 9. Показатели депрессии до и после операции в группах А и Б.

Таблица 5

Хирургические вмешательства, выполненные пациентам с дегенеративными __поражениями позвоночника_

Уровень тревоги и депрессии по шкале 11ADS Число пациентов Виды хирургических вмешательств, их количество

декомпрессивныс дс ко мир есси в поставил из ирующие

Нормальный (группа А) 93 62 (67%) 31 (33%)

Высокий (группа Б) 77 49 (64%) 28 (36%)

Изучение выраженности ситуативной тревожности по ш кале Спилбергера - Ханина у пациентов с нормальным (группа А) и высоким уровнем тревоги и депрессии (группа Б) была оценена до операции как умеренная или нормальная. Через один месяц после хирургического вмешательства ситуативная тревожность в группе А еще более снижалась, а в группе Б оставалась на прежнем, умеренном уровне. Вместе с тем личностная тревожность у обследованных пациентов, в отличие от тревожности ситуативной, имела иные характеристики, У пациентов группы А показатели личностной тревожности, как и тревожности ситуативной, в дооперационном и послеоперационном периоде были нормальными и находились в пределах умеренного уровня по шкале Спилбергера - Ханина. У пациентов же группы Б как перед хирургическим вмешательством, так и через один месяц после него уровень личностной тревожности был высоким (рис. 10, 11).

До операции После операции

Рис. ¡0. Ситуативная тревожность по Спилбергеру-Ханину до и после операции в группа А и Б.

□ группа А ■ Группа &

Рис. ¡1. Личностная тревожность по Спилбергеру-Ханину до н после операции в группах А и Б.

Если предположить со мато психическую природу выявленных тревожно-депрессивных расстройств, то, не учитывая личностных факторов можно было бы ожидать, что после хирургического лечения показатели тревоги и депрессии нормализуются. Однако у больных с высоким предоперационным тревожно-депрессивным фоном (группа Б) уровень тревоги и депрессии оставался повышенным и через месяц после хирургического лечения, несмотря на регресс болевого синдрома. Следовательно, тревожно-депрессивные расстройства не были напрямую обусловлены болью и, скорее всего, носили коморбидный характер. Таким образом, использовать только тревожно-депрессинвьш синдром так маркер неуспешности операции недостаточно.

С помощью ЛОБИ исследованы особенности психологических реакций пациентов на болезнь в зависимости от выраженности тревожно-депрессивного фона. У пациентов с нормальным уровнем тревоги и

депрессии (группа А) лишь в 30% случаев имели место реакции на болезнь, нарушающие социальную адаптацию (преимущественно сенситивного типа) Нарушение социальной адаптации у больных с высоким уровнем тревоги и депрессии (группа Б) отмечено в подавляющем большинстве случаев - в 80% преобладал неврастенический тип реакций в сочетании с тревожным и ипохондрическим

Таким образом, пациенты с высоким предоперационным тревожно-депрессивным фоном (группа Б) и после операции имели достоверно высокие значения тревоги и депрессии по шкале НАЭБ, высокий уровень личностной тревожности по шкале Спилбергера - Ханина, а также преобладание реакций на болезнь, нарушающих социальную адаптацию Вместе с тем следует иметь в виду, что высокий уровень тревожности, нарушение социальной адаптации и социальная изоляция могут быть характерны и для некоторых видов психических нарушений, а, следовательно, речь может идти о коморбидных личностных расстройствах

С учетом полученных нами результатов можно полагать, что в основе различий между группой А и группой Б лежат не столько ситуационные реакции на внешние факторы, в том числе на боль и предстоящую операцию, сколько психологические особенности личности пациентов Следовательно для прогнозирования результатов хирургического лечения вертеброгенных болевых синдромов значимы личностные факторы пациента, в том числе его отношение к болезни, условная желательность заболевания, если таковая имеется Негативные эмоциональные состояния, которые можно охарактеризовать как репрессивно-депрессивный синдром, при длительном существовании способны вызвать дисфункции в лимбической системе и других эмоциогенных зонах гипоталамуса, изменение активности в серотонинергической и дофаминергической нейромедиаторных системах, что вместе с обнаруженным у этих пациентов эмоционально зависимым напряжением в паравертебральных мышцах (вследствие постоянно подавляемого психомоторного возбуждения) может служить психическим компонентом вертеброгенного болевого синдрома и предсказывать возможную неэффективность оперативного вмешательства Эффективность оперативного вмешательства при болевом вертеброгенном синдроме при прочих равных условиях в значительной степени зависит от психоэмоционального состояния пациента При этом значимыми являются как определенные индивидуально-личностные факторы, такие как ипохондричность, алекситимия, застреваемость, ответственность, ригидность, эмоциональная реактивность, так и лабильные психоэмоциональные характеристики, такие как депрессивность, тревожность, уровень проявленной и скрытой агрессии, враждебность Для послеоперационного прогноза также имеют значение и глубинные психологические особенности, например, характер психологических защитных механизмов Как показывает приведенный материал, прогностически значимыми могут являться все из перечисленных характеристик в совокупности Глубинный психологический анализ с

большой вероятностью может помочь в прогнозировании результатов оперативного вмешательства

ВЫВОДЫ

1 Причинами неудовлетворительных результатов хирургического лечения болевого синдрома при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника могут являться не только диагностические ошибки, неадекватность оперативных вмешательств и погрешности в технике их выполнения, но и неврологические и психологические характеристики пациента

2 Ретроспективный анализ неврологических характеристик в группе пациентов с неудовлетворительными результатами оперативного лечения вертеброгенных болевых синдромов показал большую представленность чувствительных расстройств с неопределенностью их топики и характера в сочетании с отсутствием грубых нарушений в рефлекторно-двигательной сфере

3 Выявляемые при психометрическом исследовании пациентов тревожно-депрессивные нарушения оказывают негативное влияние на результаты хирургического лечения болевого синдрома при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника

4 Тревожно-депрессивное расстройство, которое входит в структуру личности, может являться одним из факторов прогнозирования малой эффективности хирургического лечения вертеброгенных болевых синдромов

Практические рекомендации

1 Учитывая рост хирургической активности при вертебральной патологии в последние десятилетия, тактика хирургического лечения вертеброгенных болевых синдромов должна базироваться на достоверном, подтверждённом результатами клинического, рентгенологического, МРТ исследований, определении топографии и структуры патологического субстрата

2 Обследование пациента с предстоящим хирургическим лечением вертеброгенного болевого синдрома должно включать исследование его психологического статуса

3 При выявлении у пациента прогностически неблагоприятных факторов хирургического лечения вертеброгенных болевых синдромов, таких как депрессия и личностная тревожность, необходимо проводить индивидуальную коррекцию в пред- и послеоперационных периодах

4 Учитывая поливалентность факторов, влияющих на развитие вертеброгенных болевых синдромов, мероприятия по улучшению организации подготовки больных к хирургическому лечению следует проводить на междисциплинарном уровне, объединив усилия неврологов, хирургов, психологов

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Доронин Б М, Пархоменко Г Г, Джулай Л В , Новикова И Н Клиническая оценка течения миастенического синдрома// Актуальные вопросы современной медицины доклады городской конференции МУЗ Городская клиническая больница №1- Новосибирск, 1996 - С 241

2 Джулай Л.В., Симонович А.Е., ЛасовскаяТ.Ю., Рогатных Е.П. Влияние психологических факторов на результаты хирургического лечения болевых синдромов при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. -2004.-№4.

- С. 79-86.

3 Ласовская Т Ю , Брост Е П , Джулай Л В Социально- демографические характеристики больных с поясничным остеохондрозом // В материалах межрегиональной межведомственной научно-практической конференции (психотерапия, символ-драма, психоанализ, практическая и клиническая психология в здравоохранении, образовании, социальной работе Проблемы взаимодействия и пути их решения), - Новокузнецк, 2005 С 51-52

4 Джулай Л.В., Симонович А.Е., ЛасовскаяТ.Ю., Брост Е.П. Психологические предикты результатов хирургического лечения вертеброгенных болевых синдромов // Сибирской консилиум. -2006.

- №4.- С.81-84.

Подпись диссертанта

Отпечатано в типографии ФГУ "Новосибирский НИИТО Росздрава", ул Фрунзе 17 Заказ № 853, формат 60x90/16, печ л 1,5, тираж 100 Гарнитура Times New Roman

Распространенность болевых синдромов в нижней части спины, по данным эпидемиологических исследований, достигает 50-80% [66]. Б течение жизни до 84 % людей переживают относительно длительный эпизод боли в пояснице разной степени длительности [151/- В 10-28% случаев болевой снидром приобретает хронический характер, что нередко является причиной ннвалидкзацнн лнц трудоспособного возраста и показанием для оперативного лечения [26,206].

В последние десятилетия в связи с появлением высокоинформативных методов диагностики и развитием медицинских технологий отмечен значительный рост хирургической активности при вертебральной патологии. В США количество операций, выполненных на позвоночнике в период с 1979 по (990 гг., увеличилось более чем в два раза [14]. Вместе с тем, нередко результаты лечения люмбоишиалгии не удовлетворяют ни пациентов, ни самих врачей» а в медицинской литературе прочно утвердился термин «синдром неудачно оперированного позвоночника» (Failed Back Surgery Syndrome). Несмотря на очевидные достоинства н хорошие непосредственные результаты, частота повторных операций по поводу рецидивов болевого синдрома после днскэктомий достигает 25% [28, 35. 94, 145, 146]. Совершенствование хирургической техники, внедрение мадонн наш нн ич микрохирургических методик удаления грыж, позволило лишь снизить частоту рецидивов болевого синдрома, но не исключило нх полностью. Болевые ошушения а структуре дистрофических заболеваний позвоночника. чаше всего остеохондроза» обусловлены патоморфологнческимн изменениями межпозвонкового диска, травмирующего расположенные в непосредственной близости нервные окончания. Однако при хирургическом удалении межпо толково jo диска болевые ошушения в ряде случаев остаются практически без изменений. приобретают хронический харахтер и мало поддаются симптоматической терапии. Качество жизни таких пациентов не улучшается, несмотря на хирургическое вмешательство ¡36,152].

Причины неудач разнообразны, и многие из ннх хорошо изучены: это диагностические и хирургические ошибки» интраоперацнонные и послеоперационные осложнения, продолженная естественная дегенерация позвоночника и ряд других (15, 24]. Результаты повторных хирургических вмешательств обычно менее благоприятны по сравнению с первичными операциями, а с каждым последующим вмешательством процент успешных исходов снижается.

Интерес представляют клинические наблюдения, когда болевой синдром после оперативного вмешательства сохраняется, несмотря на отсутствие для него морфологического субстрата. Болевые ощущения по своей природе субъективны н в значительной степени детерминированы психологическими факторами. Причины данного типа болей могут лежать в психологическом профиле пациентов, когда под маской поясничных болей скрывается депрессивное состояние [991. Психосоматические аспекты дегенеративных поражений позвоночника все более привлекают внимал не специалистов ]]74 80, 76, 77, 153]. По данным N. Воигаз [127], пациенты, которые подвергались множественным повторным оперативным вмешательствам по поводу болей в спнне, имели серьезные психические расстройства. Высокий уровень тревоги и депрессии у пациентов с поясничным остеохондрозом прогностически неблагоприятен в отношении результатов хирургического лечения болевых синдромов, а также вероятности их последующих рецидивов (Е34, 173ь 204]. Больные депрессией при наличии такой личностной особенности, как алекситнмия, нередко акцентируют внимание на соматических жалобах и преувеличивают их, пропорционально изменениям в эффективной жизни, которым, ь свою очередь, не придают адекватного значения. Причем депрессивное состояние вовсе не исключает соматическую патологию, а часто сопутствует ей [117]. Депресснвное состояние кожст маскироваться пол соматическую патологию, а данном случае под вертеброгенный болевой синдром.

Патогенетические механизмы хронической боли и некоторых психопатологических состояний, например, депрессии, могут быть сопряженными и связанными, в первую очередь, с дисфункцией тормозных систем коры и днэнцсфальных отделов мозга, а также с функциональным дефицитом ссротонннергичсской системы и со сложной дисрегулянией норадренергической системы [70]. Обе эти системы тесно взаимодействуют с дофамн нсргичсской, холинергнчсской, глугаматергичеекой и ГАМК -сргической системами [32]. Что касается хронических вертеброгенных болей, не имеющих видимого натоморфологнческого субстрата, то их механизм до настоящего времени представляется неясным. Возможно, что вертеброгенная гипералгезия в этом случае является результатом психогенин или признаком центральной и периферической сенситизацин, Не исключено, что неудовлетворительные результаты хирургического лечения всртсброгенных болей можно прогнозировать, если учитывать психологический профиль пациента.

Цель исследования - оптитмизация отбора и подготовки больных к хирургическому лечению но поводу вертеброгенного болевого синдрома при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника с использованием неврологических и психологических характеристик больных

Задачи исследования

1. Изучить на основе клнннко-нсврологнческого и лучевых методов обследования, а также оценки психологического статуса пациентов причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения болевого сннлрома при дегенерат вных поражениях поясничного отдела позвоночника.

2. Оценить влияние неврологических характеристик пациентов на результаты хирургического лечения всртсброгенных болевых синдромов при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника.

3. Оценить влияние психологических факторов на результаты хирургического лечения вертеброгенных болевых синдромов ггрн дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника.

4. Выявить прогностически значимые факторы неуспешное™ хирургического лечения болевых синдромов при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника.

Объект исследования — 170 пациентов, оперированных по поводу дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника.

Положении» выносимые на »щиту

1, Эффективность оперативного вмешательства при болевом вертеброгенном синдроме зависит не только от хирургической техники, но и от личностных характеристик и психоэмоционального состояния пациента.

2, Анализ неврологических проявлений и выявление психоэмоциональных нарушений позволяет прогнозировать результат оперативного лечения всртсброгенных болевых синдромов,

3, Структура личности пациента может является фактором прогнозирования малой эффективности хирургического лечения вертеброгенного болевого синдрома

Научная новизна исследования

Впервые на основе детального неврологического и психологического обследования выявлено, что успешность хирургического лечения вертеброгенного болевого синдрома в ряде случаев может определиться не только хирургической техникой, ко и состоянием нервной системы, а также факторами индивидуальной эмоциональной реактивности пациентов.

Установлено, что преобладание в неврологическом статусе неопределенных чувствительных симптомов, не соответствующих топике объективно выявляемых морфологических нарушений, позволяет предположить психосоматический характер вертеброгенного болевого синдрома.

Впервые проанализированы психологические особенности пациентов, у которых хирургическое устранение патоморфологнческого субстрата вертеброгенного болевого синдрома при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника не принесло облегчения. Выявлены и описаны свойства личности, которые могут предопределять неуспешность хирургического лечения; это ан гедония, алскситнмня, подавленная агрессивность и враждебность, депрсссивность и условная желательность болезни. Рассмотрены гипотетические механизмы психосоматических взаимоотношений при хроническом вертеброгенном болевом синдроме.

Доказано, что тревожно-депрессивные расстройства, которые часто регистрируются в предоперационном периоде, могут отрицательно повлиять на результаты хирургического лечения в том случае, если носят преимущественно личностный, а не ситуативный характер.

Теоретическое "значение работы состоит в получении новых фундаментальных знаний о неврологических и психологических проявлениях при вертеброгенном болевом синдроме и о психосоматических взаимоотношениях при этой патологии.

Практическая значимость исследования

Полученные данные о неврологических и психологических особенностях пациентов при вертеброгенном болевом синдроме позволяют использовать нх для разработки индивидуальных терапевта ческих программ и прогнозирования результатов хирургического лечения. Выявлена прогностическая значимость таких неврологических симптомов^ как нарушение тактильной чувствительности, чувства положения, дизестезми, и некоторых психологических факторов (ангедония, апекентнмня, лспрсссивность, тревожность), образа жизни пациента и его отношения к болезни, н их взаимосвязь с алглческнмн проявлениями вертеброгенного болевого синдрома- Установленные взаимосвязи могут служить основанием для дальнейшего изучения психосоматических взаимоотношений н разработки комплексных подходов в методах профилактики, неврологической н психологической диагностики, неврологической и психотерапевтической коррекции и хирургическом лечении при вертеброгенном болевом снндромс

Внедренне результатов исследований

Результаты исследования внедрены в отделении нейроортопедин Новосибирского НИИТО, а также используются в процессе обучения на кафедре вертебрологни факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки врачей Новосибирского государственного медицинского унивсрентет

Лпробацнв работы и публикации

Результаты исследования доложены и представлены на 2-й Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (2006), клинических конференциях Новосибирского IltiliTO МЗ РФ (2003, 2004).

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы включает 209 источников, из них отечественных - 124, зарубежных - 85, Работа иллюстрирована 13 рисунками и 5 таблицами.

выводы

1. Причинами неудовлетворительных результатов хирургического лечения болевого синдрома при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника могут являться не только диагностические ошибки» неадекватность оперативных вмешательств н погрешности в технике нх выполнения, ко и неврологические и психологические характеристики пациента.

2, Ретроспективный анализ неврологических характеристик в группе пациентов с неудовлетворительными результатами оперативного лечения вертеброгенных болевых синдромов показан большую представленность чувствительных расстройств с неопределенностью нх топики и характера в сочетании с отсутствием грубых нарушений в рефлекторно-двигзтельной сфере,

3, Выявляемые при психометрическом исследовании пациентов тревожно^депрессивные нарушения оказывают негативное влияние на результаты хирургического лечения болевого синдрома при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника.

4. Тревожно-депрессивное расстройство, которое входит в структуру личности, может являться одним из факторов прогнозирования малой эффективности хирургического лечения вертеброгенных болевых синдромов.

Практические рекомендации

1, Учитывая рост хирургической активности при вертебральной патологии в последние десятилетня, тактика хирургического лечения вертеброгенных болевых синдромов должна базироваться на достоверном, подтверждённом результатами клинического» рентгенологического, МРТ исследований, определении топографии и структуры патологического субстрата

2. Обследование пациента с предстоящим хирургическим лечением вертеброгенного болевого синдрома должно включать исследование его психологического статуса,

4. Прн выявлении у пациента прогностически неблагоприятных факторов хирургического лечения вертеброгенных болевых синдромов, таких как депрессия н личностная тревожность, необходимо проводить индивидуальную коррекцию в пред- и послеоперационных периодах.

5. Учитывая пол «валентность факторов, влияющих на развитие вертеброгенных болевых синдромов, мероприятия по улучшении) организации подготовки больных к хирургическому лечению следует проводить на междисциплинарном уровне, объединив усилия неврологов, хирургов, психологов.