Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Венозное кровообращение плода при осложненном течении беременности

г

I

полянин

Альберт Альбертович

На правах рукописи

ВЕНОЗНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ ПЛОДА ПРИ ОСЛОЖНЁННОМ

?

ТЕЧЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.06 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Са нет - Петербург - 2002

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологи им. Д. О. Отта РАМН и на кафедре акушерства и гинекологии Санкт-Петербургско: Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова

Научные консультанты: академик РЛМН, з.д.н. РФ, профессор

Аиламазян Э.К.

доктор медицинских наук, профессор Константинова H.H.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ниаурн Д. А.

доктор медицинских наук, профессор Цвелёв Ю.В.

доктор медицинских наук, профессор Петрищев H.H.

Ведущее учреждение: Научный центр акушерства, гинекологии и пернна-толопш РАМН

Зашита диссертации состоится Gud&C? 2002 г. в ^^ часов на

заседании диссертационного совета Д.001.071.01 при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта (199034, г. Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно- исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН.

Автореферат разослан jUM^/kJ^^ г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук ^ Бобков В.М.

Р-^/А. '¿/Я ■ 2. , О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации. В последние годы, благодаря интенсивному зучению сердечно-сосудистой системы плода, сформировалось важнейшее аправление перинатальной медицины - антенатальная кардиология. В большинстве кспериментальных и клинических исследованиях предметом анализа являлось ртериальное кровообращение в гемодинамической системе мать-плацента-плод. >ценка кровотока в артериях пуповины, средней мозговой артерии, аорте, маточных ртериях и в других артериальных сосудах позволила выявить последовательность гапов нарушения артериального кровообращения в фетоплацентарной системе Медведев М.В., 1996, Wladimiroff J. и соавт., ]987, Harrington К., HecherK., Campbell ., 1995, Gembruch Н., Baschat А., 1996). Вместе с этим динамическое наблюдение, снованное только на показателях артериального кровообращения, не отражает цаптационно-компенсаторные возможности центральной гемодинамики плода -в-:ловиях плацентарной недостаточности, которая является одной из основных ричин задержки роста и развития плода, перинатальной смертности, высокой зстоты заболеваемости новорожденных, нарушений физического и умственного ззвития ребенка (Huisman T.W.A., 1992, Chitrit Y. и соавт., 1995). Поэтому азработка новых объективных критериев, отражающих функциональное состояние рганизма плода, представляет важную проблему акушерства и перинатологии.

Известно, что в системной гемодинамике велика роль венозного возврата и ентрального венозного давления (Ткаченко Б.И., 1999, 2000). Реакции со стороны ;нозных сосудов могут активно влиять на перераспределение крови в етоплацентарной системе в норме и при патологии. Тем не менее, оценка кровотока венозных сосудах у плода стала проводиться только в последнее время judmundsson S., 1996, Hecher К и соавт., 1995, Kiserud Т. и соавт. 1998, 2000). По нению авторов, изучение характера кровотока в венозном протоке и нижней полой :не может иметь высокую информативность и прогностическую значимость для денки состояния плода. При этом отсутствуют данные о зависимости показателей :нозного кровотока от степени тяжести внутриутробной задержки развития плода, г выраженности нарушений артериального кровообращения; не изучены изменения ггока крови из головного мозга у плода, развивающегося при осложнённой зременности. Предполагается, что при острой гипоксии возрастание объёма крови в

головном мозгу происходит за счёт венозной гсмодинамической составляющие (Newman J.Р. и сотр., 2000). На сегодняшний день определена только зависимост показателей кровотока во внутренней ярёмной вене от активности нейроонтс генеза в ходе нормального внутриутробного развития плода. Выявление последовг телыюстн развития гемодинамических нарушений в головном мозге плода пр хронической плацентарной недостаточности может существенно помочь в выяснени патогенеза поражений ЦНС в антенатальном периоде и в выработке новых подходо к тактике ведения, коррекции и прогнозированию последующего внутриутробного постнатального pà3BHTiw.

В настоящее время считается, что показатели венозного кровообращения завися от объёма циркулирующей крови и величины сердечной преднагрузки плода. Пр этом известно, что растяжение предсердий является одним из стимуляторо выработки плодового предсердного натрийуретического полипептида (ПНП) (Jaekl R.K. и соавт., 1995). Кроме этого, концентрация ПНП, по-видимому, може изменяться в условиях кислородного голодания (Cheung C.Y., 1988). Сведения содержании, регуляции и физиологической роли ПНП в системе мать-плацента-пло, остаются весьма противоречивыми. Доказано, что ПНП участвует в регуляци; артериального давления и водно-солевого баланса (Хирманов В.Н., 1993; Goet/ Kenneth L., 1988). Кроме этого, ПНП у плода играет определённую роль формировании сердца (Cameron A.V. и соавт., 1996), влияет на микроциркуляцю (Groban L. и соавт, 1990; Ohhashi Т. и соавт., 1990). В отечественной литератур отсутствуют данные о содержании ПНП в материнской и плодовой циркуляции; не сведений о зависимости концентрации ПНП и гемодинамических показателей.

Кроме этого, в последние годы значительно усложнились представления касающиеся водно-солевого обмена в организме и адекватной регуляци! эффекторных органов, обеспечивающих ОЦК (Бранчевский Л.Л., 1990; Великанов Л.П., 1990). Известно, что в патогенетических механизмах нарушений крово обращения, а также в контроле ОЦК и давления крови в фетоплацентарной систем активно участвует гемодинамика почек (Бадалян С.С, 1990; Muira H. В. и соавт., 1991 Akila Л. и соавт., 1991; Veille J.С. и соавт., 1993). Однако особенноси кровообращения почек плода при осложнённом течении беременности изучень недостаточно.

По данным современной литературы, на сегодняшний день нет единого мнения строении венозного протока, функциональная роль которого состоит в .определении крови, поступающей из плаценты, Это создаёт определённые зудности для обоснования экспериментальных и клинических наблюдений. В :чение последних десятилетий считается, что количество крови, проходящее через енозный проток, может регулироваться сфинктером в области его перешейка (Cliako i.W., Reynolds S.K.M., 1953). Это положение до настоящего времени поддерживается екоторыми исследователями (Kiserud Т., 1991, 2000, Bellotti М., 1998). По мнению jserud Т. (2000), одним из факторов, регулирующих кровоток в венозном протоке, вляется оксид азота, который также участвует в формировании маточно-лацентарных сосудов и становлении кровообращения, адекватного потребностям лода (Buttery L.D.K., 1994; Nanaev А. и соавт., 1995; Eis A.L.W, и соавт., 1995). (месте с этим, основное внимание было сосредоточено на изучении роли оксида зота в патогенезе позднего гестоза (Sladek, Stephen М. и соавт. 1997; Morris A.L. и оавт., 1999). Имеющиеся в литературе данные о продукции оксида азота в организме пода при плацентарной недостаточности и внутриутробной задержке развития ютаются противоречивыми.

Таким образом, реализация компенсаторно-приспособительных и ютологических гемодинамических реакций в фетоплацентарной системе в ¡ависнмости от условий внутриутробного развития и гестационого возраста плода шляется мало изученной проблемой. Представленные данные показывают научную и фактическую актуальность проведения комплексного исследования гемодина-чических процессов в функциональной системе мать-плацента-плод.

Цель исследования: изучить роль изменений венозной гемодинамики в механизмах адаптации фетоплацентарной циркуляции при осложнённом течении беременности и их значение для диагностики нарушений развития плода.

Задачи:

Определить особенности кровотока в вене пуповины, венозном протоке, нижней полой и ярёмной венах у плода при плацентарной недостаточности.

Выявить наиболее информативные гемодинамические показатели венозного кровообращения в различные сроки внутриутробного развития плода.

3. Изучить показатели венозной циркуляции у плода в зависимости от степет нарушений артериального кровотока в функциональной системе мать-плацента-плод.

4. Охарактеризовать показатели венозного возврата крови от головного мозге плода в условиях плацентарной недостаточности.

5. Определить содержание оксида азота и предсердного натрийуретическогс пептида в материнской циркуляции и плодово-плацентарном кровообращении при нормально развивающейся и осложнённой беременности.

6. Сопоставить содержание оксида азота и предсердного натрийуретическогс пептида с состоянием венозного кровотока в исследованных сосудах для выявления их роли в гемодинамических реакциях плода.

7. Изучить особенности кровообращения почек плода и его мочевыделительную функцию на протяжении нормально развивающейся и осложнённой беременности.

8. Произвести морфометрию и анализ гистологического строения вены пуповины, венозного протока, воротного синуса и нижней полой вены у плодов различного гестационного возраста.

9. Выявить анатомо-функциональные особенности венозных сосудов плода, обеспечивающих доставку и распределение оксигенированной крови, поступающей из плаценты.

Научная новизна и теоретическое значение работы. В исследовании впервые проведено комплексное изучение гемодинамических процессов в функциональной системе мать-плацента-плод при плацентарной недостаточности, на основании которого сформировано представление об адаптационных и патологических реакциях венозного кровообращения у плода при внутриутробной задержке развития. Впервые осуществлён анализ оттока венозной крови из головного мозга плода. Показано, что у плодов, в условиях хронической плацентарной йедостаточности, с 36-й недели беременности наблюдаются адаптивные изменения венозной циркуляции, направленные на защиту развивающегося мозга от гемодинамических нарушений. В исследовании впервые сформулировано представление о гемодинамической системе вена пуповины - венозный проток - нижняя полая вена, характеризующейся рядом анатомо-функциональных особенностей, обеспечивающих распределение оксигенированной крови у плода. Выявлена взаимосвязь между качественными

показателями кровотока в венозном протоке, во внутренней ярёмной вене и биохимическими параметрами крови плода. Определена степень участия реноваскулярного компонента сердечно-сосудистой системы плода в процессах перераспределения крови в его организме в различные сроки нормально развивающейся и осложнённой беременности.

Практическая значимость исследования состоит в обосновании применения допплерометрического метода исследования венозной гемодинамики в фетоплацентарной системе при хронической плацентарной недостаточности, позволяющего выявить дополнительные критерии оценки состояния плода. Патогенетически обоснован выбор наиболее информативных показателей венозной гемодинамики плода в различные сроки беременности. Выявлены критерии нарушений кровотока в венозном протоке, нижней полой, ярёмной и пупочной венах. В качестве показания для досрочного родоразрешения предложено использовать возрастание величины ПИВ во внутренней ярёмной вене у плодов с признаками централизации кровообращения. С целью анализа степени перераспределения кровотока и уровня кровоснабжения периферических органов у плода рекомендовано оценивать показатели кровотока в почечной артерии. Составлен алгоритм динамического допплерометрического исследования кровотока в системе мать-плацента-плод при хронической плацентарной недостаточности. Определены наиболее информативные показатели венозной циркуляции для диагностики и прогноза развития плацентарной недостаточности в различные периоды беременности.

Основные положения, выносимые на защиту.

На основании комплексного исследования гемодинамических процессов в плодово-плацентарном венозном русле при осложнённом течении беременности сформулировано представление об универсальных адаптационных и патологических реакциях венозного кровообращения у плода.

Реакции венозной системы, обеспечивающие отток крови из головного мозга плодов, развивающихся в условиях хронической плацентарной недостаточности, являются адаптивными, направленными на поддержание адекватного кровоснабжения в развивающемся мозге.

s

3. Гемодинамическая система пупочная вена - венозный проток - нижняя полая вена обладает рядом анатомо-функциональных особенностей, обеспечивающих распределение оксигенированной крови у плода.

4. Степень вовлечения реноваскулярного компонента сердечно-сосудистой системы в процессы перераспределения крови в организме плода зависит от гестационного возраста.

5. Состояние венозной гемодинамики у плода определяется степенью нарушения артериального кровообращения в фетоплацентарной системе.

6. При беременности, осложнённой плацентарной недостаточностью, характер венозного кровообращения у плода зависит от концентрации предсердного натрийуретического пептида в его крови.

7. Диагностическая ценность показателей венозного кровообращения у плода зависит от срока беременности.

Апробация работы и внедрение результатов в практику.

Результаты исследований внедрены в практику работы акушерского отдела и лаборатории нормальной и патологической физиологии плода НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН, в практику преподавания на кафедрах акушерства и гинекологии Санкт -Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова и Медицинского факультета Санет-Петербургского Государственного университета.

Основные положения диссертации доложены на IV Съезде российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (1316 октября 1997 г., Нижний Новгород), VII Конгрессе акушеров и гинекологов стран Балтийского моря (12-15 мая 1999 г., Санкт-Петербург), 1 World congress of perinatal medicine in developing countries (Bosnia, 2000), 3 International Conference on Oxygen/Nitrogen Radicals: Cell Injury and Disease (September 16-19, 2001 Morgantown, USA), Школе перинатальной медицины и репродуктивного, здоровья (г.Санкт-Петербург, октябрь 2001), заседании общества врачей ультразвуковой диагностики г.Санкт-Петербурга (январь 2002).

Все. научные результаты, представленные в работе, получены автором лично. Соавторы совместных работ оказывали консультативную, методическую и техническую помощь. Исследования выполнены на базе лаборатории нормальной и патологической физиологии плода (зав. д.м.н. Павлова Н.Г.), лаборатории перинатальной

биохимии (зав. д.м.н., профессор Арутюнян A.B.) и патоморфологического отдела (зав. д.м.н., профессор Ожиганова И.Н.) Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д.О. Огга РАМН и на кафедре акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (зав.кафедрой академик РАМН, з.д.н. РФ, д.м.н., профессор Айламазян Э.К.).

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на 239 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и списка литературы, содержащего 95 отечественных и 312 иностранных источников. Текст иллюстрирован 20 таблицами, 84 рисунками и 5 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач нами проведено обследование 561-й женщины и их плодов в сроки 8-40 недель беременности. Из них у 379 - беременность осложнилась плацентарной недостаточностью (первородящих -67,6%, повторнородящих - 32,4%), у 182 -беременность протекала без осложнений (первородящих-72%, повторнородящих-28%). В 69,7% случаев плацентарная недостаточность развивалась на фоне позднего гестоза беременных, в 24,6% - железо-дефицитной анемии и в 5,7% - сахарного диабета беременных. Среди экстрагенитальных заболеваний, сопутствующих текущей беременности, у 118 женщин (36,3%) были обнаружены урогенитальные инфекции, у 19 (5,5%) - хронический пиелонефрит и у 8 (2,5%) - хронический тонзиллит. У 135 женщин с плацентарной недостаточностью беременность сопровождалась развитием внутриутробной задержки развития плода (ВЗРП): 1-й степени-у 71 беременной, Н-йст.-у43, III-й ст.-у 21.

Патоморфологическое исследование венозного протока, пупочной вены, воротного синуса и нижней полой вены произведено у 14 плодов в сроки 19-41 неделя гестации.

Изучение кровообращения у матери и плода осуществлялось с помощью ультразвукового диагностического прибора ALQKA-2000 с допплеровским блоком.

Использовали коивексный трансабдоминальный датчик с частотой 5 МГц, работающий в импульсном режиме. Для устранения низкочастотных сигналов, вызываемых движениями стенок сосудов, применяли фильтр 100 Гц. Для исключения влияния высокоамплитудных дыхательных движений и двигательной активности плода на кровоток, производили исследования только в период "апноэ" и двигательного покоя плода. Общая мощность допплеровского излучения не превышала 100 мВт/см2.

Изучены кривые скоростей кровотока в следующих четырёх венах у плода: вене пуповины, венозном протоке, нижней полой и ярёмной венах.

Для сопоставления показателей, характеризующих венозное и артериальное кровообращение в фетоплацентарной системе, осуществляли качественный анализ кривых скоростей кровотока (КСК) в четырёх артериях плода: артерии пуповины, аорте, средней мозговой и почечной артериях, а также в правой и левой маточных артериях.

Оценка кровотока в венах у плода проводилась при помощи количественного и качественного анализа кривых скоростей кровотока (КСК). При этом использовали следующие количественные показатели кровотока: максимальную систолическую скорость кровотока во время сокращения желудочков (А), максимальную диастолическую скорость (В), максимальную скорость кровотока в период систолы предсердий (С), среднюю скорость кровотока (М).

При качественном анализе венозного кровообращения применяли следующие индексы: пульсационный индекс (ПИВ) и систоло-диастолическое отношение (СДО). ПИВ является отношением разности максимальной систолической (А) и скорости кровотока во время сокращения предсердий (С) к средней скорости кровотока (М): ПИВ = А — С/М. Индекс пульсаций (ИП) в пупочной вене представляет собой отношение между максимальной (Д) и минимальной (Е) скоростями кровотока в вене пуповины. СДО - это отношение между максимальной систолической (А) и максимальной диастолической (В) скоростями кровотока: СДО = А/В.

Кровоток в артериях плода оценивался с помощью систоло-диастолического отношения (СДО), пульсационного индекса (ПИ) и индекса резистентности (ИР). ПИ рассчитывали как отношение разницы максимальной систолической (А) и конечной диастолической (В) скоростей кровотока к средней скорости кровотока (М): ПИ=А-

B/M. ИР - отношение разности максимальной систолической (А) и конечной диастолической скоростей кровотока (В) к максимальной систолической скорости кровотока (А): ИР=А- В/А. Для сопоставления индексов сосудистого сопротивления при внутриутробной задержке развития плода использовали церебро-плацентарное отношение (ЦПО), представляющее собой отношение индексов резистентности в средней мозговой артерии и артерии пуповины.

С целью определения срока беременности, оценки степени зрелости плаценты, количества околоплодных вод и исключения врожденных пороков развития плода производили эхогфафическое исследование.

Скорость одночасовой продукции мочи у плода (СПМ) определялась при ультразвуковом сканировании по модифицированному методу S.Campbell et al (1983).

С помощью ультразвукового метода производили биометрию венозного протока у 11 нормально развивавшихся плодов с 20-й по 40 неделю, для чего измеряли его длину и два диаметра - входа (перешейка) и выхода (устья).

Для определения содержания предсердного натрийуретического полипептида (ПНП), нитритов, pH и газового состава брали кровь из локтевой вены у матери и из сосудов пуповины -у плода во время операции кесарева сечения или третьего периода родов до отделения плаценты. Содержание ПНП в плазме крови, определяли радиоиммунологическим методом с помощью меченного I125 (Amersham Pharmacia Biotech, Великобритания). Концентрацию ПНП в пробах рассчитывали с помощью компьютерной программы FIACALC (Финляндия).

Содержание оксида азота оценивали по концентрации продуктов распада ( нитритов) в плазме крови матери и плода спектрофотометрическим методом с использованием реактива Грисса. Оптическую плотность полученных проб определяли на спектрофотометре «Beckman DU-65» (США), при этом использовалась длина волны 540 нм. РН и газовый состав крови (РС02 И Р02) определяли с помощью газоанализаторного прибора "COMPACT - 3" ("AVL"\ Австрия). Определение активности общей щелочной фосфатазы (ОЩФ) осуществлялось по методике Кинга-Армстронга, а термостабильной щелочной фосфатазы (ТСЩФ) по методу Хантера.

Патоморфологическое исследование состояло из макроскопического изучения венозного протока (ВП) на всём его протяжении и измерении угла, образованного

между ВП и воротным синусом (апикальный угол), а также микроскопического, включавшего в себя гистологический анализ строения стенок вены пуповины, венозного протока, воротного синуса и нижней полой вены. Видеограммы с микропрепаратов были сделаны с помощью микроскопа Leiss (Германия), видеокамеры JVC (Япония). Толщина стенок сосудов измерялась при помощи системы анализа и обработки изображения Видео-Тест 3,0 (Россия). Макроизображение печени плодов получали на цифровом микроскопе Intel Play (Microsoft, США). Фотографирование макропрепаратов производилось фотокамерой (Samsung, Ю.Корея).

Для определения характера движения крови на участке венозного русла плода вена пуповины - воротный синус - венозный проток - нижняя полая вена применяли формулу Пуайзеля, закон сохранения энергии для потоков жидкости Вернули, закон сохранения массы жидкости (уравнение неразрывности потока жидкости) и величину безразмерного числа Рейнольдса.

Статистическую обработку полученных результатов проводили общепринятыми методами. Проверяли тип распределения исходных данных с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Вычисляли значения среднего арифметического (М), среднюю ошибку среднего (т), а в некоторых случаях -медиану (Me). Для сравнения выборок в случае соответствия данных нормальному распределению и равенства выборочных дисперсий применяли однофакггорный дисперсионный анализ с последующими'множественными сравнениями по методу Тьюки. В случае неравенства дисперсий применяли непараметрический дисперсионный анализ Крускалла-Уоллиса, а множественные сравнения вели по методу Дунна. Корреляционный и регрессионный анализ в зависимости от типа распределения данных осуществляли по методу Пирсона или Спирмена. В случае обнаружения множественных корреляций вычисляли частные коэффициенты корреляции и регрессии. Для вычисления показателей чувствительности, специфичности, отношения правдоподобия и прогностической значимости, строили таблицы сопряженности 2x2, которые анализировали с помощью точного критерия Фишера. При обработке данных были использованы компьютерные программы GraphPad Prism 3.0 и Statgraphics for Windows 3.0.

Результаты исследований и их обсуждение

Характер движения крови в вене пуповины при нормально развивающейся и осложнённой хронической плацентарной недостаточностью беременности.

У 162 плодов с 8-й по 40 нед. нормально развивающейся беременности и у 80 плодов с 28 по 40 нед. беременности, осложнённой плацентарной недостаточностью, определяли характер движения крови в вене пуповины. До 10-й нед. нормально развивающейся беременности у 44,4% плодов (у 16 из 36 обследованных) регистрировался трёхфазный спектр кровотока в вене пуповины, у 55,6% (п=20) -двухфазный. В 11-12 нед. нормальной беременности у всех плодов регистрировали двухфазные пульсации (п=20). По мере прогрессирования беременности было выявлено снижение числа плодов, у которых имелись пульсации кровотока в пупочной вене. Так, в 13-14 нед. беременности они наблюдались у 43,8% плодов (у 7 из 16 обследованных), а в 15-16 нед. - только у 16,7% (у 3 из 18 обследованных). При этом выраженность пульсаций уменьшалась с прогрессированием беременности^ о чём свидетельствует достоверное снижение индекса пульсаций (с 1,62±0,03 в 8-10 нед. до 1,14±0,01 в 15-16 нед., р<0,001). После 16 нед. кровь из плаценты по вене пуповины поступала с постоянной скоростью у всех исследованных плодов (п=72). Следовательно, процесс становления кровотока в пупочной вене включает в себя несколько этапов: 1-е 8-й по 10 нед. беременности (в этот период характерны как трёхфазные пульсации кровотока, так и двухфазные); II - с 10-й по 12 нед. (пульсации только двухфазные); III - с 12-й по 16 нед. (пульсирующий спектр кровотока меняется на постоянный); IV - после 16-й нед. (у всех плодов кровь по пупочной вене движется с постоянной скоростью). Величина максимальной систолической скорости кровотока (МСК) в пупочной вене достоверно возрастала со сроком беременности (МСК= еЧО/W; R2=94,94; Р < 0,001).

У большинства обследованных плодов с задержкой развития спектр кровотока в вене пуповины был постоянным. Только у 3 плодов с ВЗРП II-III ст. в 28-32 нед. регистрировали двухфазные пульсации (ИП=1,54±0,57). В 33-36 нед. беременности подобный характер кровотока наблюдали у 4 плодов с ВЗРП III ст. (ИП=1,28±0,01). У плодов с пульсирующим спектром кровотока в вене пуповины величина ПИВ в венозном протоке была достоверно выше таковой при физиологической беременности соответственно (1,11±0,17 и 0,76±0,05 в 28-32 нед.; 1,64±0,41 и

0,98±0.11 в 33-36 нед., р<0,05). Трёхфазный спектр кровотока в пупочной вене зарегистрирован только у 2-х плодов с ВЗРП III ст. в 28-32 нед. беременности. У всех плодов с наличием пульсирующего спектра кровотока в пупочной вене движение крови в венозном протоке было однонаправленным к сердцу плода, т.е. не регистрировалось ретроградного кровотока в период сокращения предсердий у плода.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой стабильности гемодинамических процессов в пупочной вене при нарушении развития плода. Пульсирующий спеюр кровотока в вене пуповины обусловлен колебанием уровня центрального венозного давления вследствие возможного увеличения диаметра венозного протока или изменением резистентности сосудов печени.

Кровоток в венозном протоке у плодов, развивавшихся в условиях плацентарной недостаточности. У всех плодов при нормально развивающейся беременности и при плацентарной недостаточности спектр кровотока в венозном протоке был трёхфазным с направленным к сердцу плода движением крови во все фазы сердечного цикла. При плацентарной недостаточности были выявлены достоверные различия между скоростью кровотока в период сокращения предсердий у плода и средней скоростью кровотока в венозном протоке с 28-й по 36 нед. беременности. Во время систолы и ранней диастолы кровь из венозного протока направляется в полость правого предсердия и через открытое овальное окно - в левое предсердие, то есть скорость кровотока в эти фазы сердечного цикла отражает гемодинамическую ситуацию в левых отделах сердца. При этом во время активного наполнения желудочков (поздняя диастола) при сокращении предсердий овальное окно закрывается, и кровь из венозного протока остается в полости правого предсердия. Очевидно, что в этот период скорость кровотока в венозном протоке отражает гемодинамическую ситуацию в правых отделах сердца. Значительное снижение скорости кровотока в венозном протоке во время сокращения предсердий свидетельствует об ухудшении условий наполнения правого предсердия у плода при хронической плацентарной недостаточности. Соответственно у этих плодов СДО было достоверно выше аналогичного показателя при нсосложнённой беременности с 28-й по 32 неделю.

Зависимость пульсационного индекса кровотока (ПИВ) в венозном протоке от срока беременности представлена на рисунке 1. Максимальные темпы изменений

инного показателя были характерны для второго триместра нормальной Зеременности. У плодов с ВЗРП величина ПИВ превышала таковую у нормальных плодов. При этом наибольшая разница в показателях наблюдалась с 28-й по 36 неделю гестации.

Рис. 1 Динамика изменений пульсационного индекса (ПИВ) в венозном протоке при нормально развивающейся беременности и осложненной плацентарной недостаточностью (ПН). W- срок беременности.

Выявлены отличия в величинах ПИВ в венозном протоке у плодов с различной степенью тяжести ВЗРП (табл.1). При этом наибольшие отклонения показателей движения крови в данном сосуде у плодов с ВЗРП наблюдались в период с 28-й по 36 нед. беременности. Так, в период с 28 по 32 нед. беременности ПИВ в венозном протоке у плодов с ВЗРП II и III ст. достоверно отличался от таковых при нормальной беременности и ВЗРП I ст. В 33-36 нед. беременности обнаружены отличия ПИВ у нормальных плодов и при ВЗРП I - III ст. Результаты исследования показали, что при плацентарной недостаточности и ВЗРП гемодинамика в^ венозном протоке существенно меняется, что связано с изменением условий шунтирования оксигенированной крови из пупочной в нижнюю полую вену и сердце плода. С 37-по 40 нед. беременности показатели ПИВ в исследованных группах достоверно не отличались, что указывает на стабильность поступления крови из плаценты и может иметь адаптационное значение для плода.

Таблица 1

Величины пульсационнрго индекса (ПИВ) кровотока в венозном протоке (М±ш)

Срок беременности нед. Группы исследованных плодов

Норма ВЗРП 1 ст. ВЗРП II ст. ВЗРП III ст.

28-32 0,61 ±0,02 п=42 0,8±0,11 п=5 0,94±0,06*** п=7 1,13±0,26** п=7

33-36 0,53±0,02 п=18 1,16±0,05*** п=5 0,99±0,18** п=7 1,49±0,32** п=5

37-40 0,68±0,04 п=18 0,87±0,16 п=5 0,68±0,21 п=5 0,66±0,03 п=5

Примечание: *- по сравнению с нормой в соответствующие сроки беременности.

*- р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 здесь и в последующих таблицах (для всех

символов).

Результаты исследования кровотока в нижней полой вене у плодов, развивавшихся плацентарной недостаточности. Величины ПИВ у плодов, развивавшихся в условиях плацентарной недостаточности, превышали таковые у плодов с нормальным развитием (рис.2). С 28-й по 32 нед. беременности это различие не было достоверным. Показатели ПИВ в нижней полой вене у плодов при нормальной беременности и при плацентарной недостаточности представлены в таблице 2. С 33-й по 36-ю нед. ПИВ у плодов с ВЗРП III ст. достоверно превышал аналогичный показатель у плодов с ВЗРП I ст. и при нормальной беременности; с 37-й по 40 нед. - у плодов с ВЗРП II и III ст. ПИВ достоверно отличался от такового у плодов с ВЗРП I ст. и при физиологической беременности.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у плодов, развивавшихся при плацентарной недостаточности, условия оттока венозной крови из нижней половины туловища ухудшаются, что обусловлено повышением показателей преднагрузки сердца плода и центрального венозного давления.

пнв

Рнс.2. Динамика изменений пульсационного индекса (ПИВ) в нижней полой вене плода при нормально развивающейся беременности (Н) и при плацентарной недостаточности (ПН). V/ - срок беременности.

Таблица 2

Величины пульсационного индекса (ПИВ) кровотока в нижней полой вене (М±ш)

Срок Группы исследованных плодов

беременности Норма

нед. ВЗРП Г ст. ВЗРП Ист. ВЗРП III ст.

2,5±0,1 2,47±0,13 2,8±0,31 3,17±0,3 *

28-32 п=29 п=6 п=8 п=7

2,43±0,23 2,48±0,13 3,16±2,32 4,25±0,89 *♦

33-36 п=21 п=5 п=6 п=6

1,93±0,17 2,33±0,18 2,9±0,17 **♦ 3,39±0,24***»»

37-40 п=17 п=6 п=5 п =5

Примечание: *- по сравнению с нормой в соответствующие сроки беременности;

по сравнению с ВЗРП I ст. в соответствующие сроки беременности.

Показатели оттока венозной крови из головного мозга плода. Как при

нормально развивающейся беременности, так и при плацентарной недостаточности спектр кровотока во внутренней ярёмной вене у плодов был трёхфазным. При неосложнённой беременности до 32 недель регистрировался отрицательный кровоток во время сокращения предсердий, отражающий движение крови от сердца. После этого срока беременности спектр кровотока в ярёмной вене был однонаправленным, ортоградным, что свидетельствовало о движении крови у плода к сердцу в течение всех фаз сердечного цикла. Однако у всех плодов с ВЗРП однонаправленный ортоградный кровоток определялся уже с 28-й нед. гсстации. После 37-й нед.

беременности скорость движения крови во все фазы сердечного цикла во внутренней ярёмной вене у плодов, развивавшихся в условиях плацентарной недостаточности, была достоверно выше, чем при неосложнённой беременности. В период с 28-й по 36 нед. беременности достоверные отличия были получены только при сравнении величин скоростей кровотока в период сокращения предсердий. Соответственно систоло-диастолическое отношение (СДО) кровотока во внутренней ярёмной вене у плодов с ВЗРП было меньше по сравнению с таковым у нормально развивавшихся плодов, что обусловлено относительным возрастанием величины диастолической скорости кровотока. Однако достоверно этот показатель отличался только в 33-36 нед. беременности. Динамика изменений ПИВ в ярёмной вене представлена на рисунке 3. Наибольшие темпы снижения величин ПИВ были характерны для первой половины развития плода, в которой, как известно, происходит интенсивный процесс размножения и миграции нервных клеток (Dobbing J., 1976). У плодов, развивавшихся в условиях плацентарной недостаточности, величина ПИВ была меньше, чем таковая при неосложнённой беременности. При этом наблюдалась гетерогенность цереброваскулярного ответа на неблагоприятные условия внутриутробного существования в разные сроки беременности, что может быть обусловлено различной степенью зрелости сосудов мозга и регуляторных механизмов мозгового кровообращения. Так, в период с 28 по 36 нед. беременности не было достоверного различия в величинах пульсационного индекса в ярёмной вене у плодов при нормально развивающейся и осложнённой беременности. С 37-й по 40 нед. у плодов с ВЗРП II, III ст. ПИВ в ярёмной вене был достоверно ниже аналогичного показателя у плодов при неосложнённой беременности и ВЗРП I ст. (табл.3). Таким образом, после 36-й нед. беременности при плацентарной недостаточности условия оттока венозной крови из головного мозга плода имеют защитный, нейропротективный характер. Зависимая от гестационного возраста степень изменений показателей оттока крови из головного мозга плода, по-видимому, определяется постепенным созреванием сосудов мозга и регулирующих механизмов церебрального кровообращения. Отсутствие усиления оттока крови из ЦНС у плодов с ВЗРП в период с 28 по 36 нед. свидетельствует о значительной ранимости мозговой гемодинамики в эти сроки внутриутробного развития. Так, в этот период развития плода сосуды перивентрикулярной области представлены конгломератом тонкостенных

лакунарных капилляров, ангиобластов, сосудистых тяжей, объединяемых в единую систему во многих участках тонкими канализированными отростками растущих капилляров, проходимых только для плазмы (Жукова Т.П., Сюткина Е.В., 1984). Составляющие эту систему сосуды практически не имеют развитых соединительнотканных волокон. Затруднение венозного оттока и усиленный приток крови к этой зоне при гипоксии и ацидозе могут легко привести к разрыву тонкостенных сосудов и кровоизлиянию.

пив

, 3 -|

ПИВ н = 1/(0.75-4.22/ №1, к' -099. р<001

2 -

* норма

• ПН

ПИВП|1 = 2.42-0.03xW, h -ОЛ, р>0.05

10 20 30 40 V/.

Рис.3. Динамика изменений пульсационного индекса вен (ПИВ) во внутренней ярёмной вене плода при нормально развивающейся беременности (Н) и при плацентарной недостаточности (ПН). XV- срок беременности.

Таблица 3

Величины пульсационного индекса (ПИВ) кровотока во внутренней ярёмной вене (М±т)

Срок Группы исследованных плодов

беременности Норма

нед. ВЗРП I ст. ВЗРП II ст. ВЗРП III ст.

1,58±0,04 1,68±0,12 1,47±0,16 *** 1,57±0,1 **

28-32 п=26 п=7 п=7 п=8

1,56±0,07 1,36±0,15 *** 1,33±0,05 ** 1,46±0,03 **

33-36 ' п=19 п=7 п=6 п=7

! 1,б5±0,09 1,77±0,2 0,9б±0,05 0,91 ±0,0 7

37-40 I п=17 п=7 п=7 п=7

Примечание: *- по сравнению с нормой в соответствующих группах плодов.

Показатели маточно-плацентарного и плодово-плацентарного артериального кровообращения при плацентарной недостаточности. При плацентарной недостаточности и ВЗРП величины качественных показателей кровотока в артерии пуповины и маточных артериях превышали таковые при нормальной беременности, что свидетельствует о повышении периферической сосудистой резистентности в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном бассейнах гемодинамической системы мать-плацента-плод. При этом выявлено, что увеличение показателей периферического сосудистого сопротивления зависит от степени тяжести ВЗРП. В аорте плода также определялось прогрессирующее, связанное со степенью тяжести ВЗРП повышение численных значений ПИ, ИР и СДО, что, с одной стороны, очевидно, обусловлено увеличением сопротивления терминальной сосудистой сети плодовой части плаценты, а с другой - спазмом периферических сосудов плода. Эти данные указывают на признаки централизации кровообращения у плода в условиях сниженной плацентарной перфузии. В отличие от изменений, обнаруженных в артерии пуповины, маточных артериях и аорте, в средней мозговой артерии плода происходило снижение индексов сосудистого сопротивления, что было обусловлено улучшением мозгового кровотока при ВЗРП и хронической гипоксии. При этом, если при нормальном развитии плода церебро-плацентарное отношение было >1, то у плодов с задержкой развития этот показатель был < 1.

Показатели почечного кровотока и скорости одночасовой продукции мочи у плода. С целью изучения кровообращения в почках у 25 плодов произведена оценка кровотока в почечных артериях с 20-й по 40-ю нед. неосложнённой беременности и у 60 плодов с ВЗРП I-III ст. Средние величины ПИ в почечной артерии представлены в таблице 4. Достоверное снижение ПИ в почечных артериях плода свидетельствует о снижении сопротивления в сосудах почек при его нормальном развитии. Произведено сравнение величин ПИ в почечной артерии и артерии пуповины у нормально развивавшихся плодов и с ВЗРП в сроки 28-32, 33-36 и 37-40 нед. гестации. В 28-32 нед. величины ПИ в почечной артерии у нормальных плодов и с ВЗРП достоверно не отличались. Достоверное отличие выявлено между нормальными плодами и с ВЗРП III ст. только в 33-36 и 37-40 нед. (в 33-36 нед,- 2,18±0,03 и 3,12±0,25; р<0,001; в 37-40 нед. - 1,83±0,25 и 2,76±0,08; р<0,01). Полученные результаты свидетельствуют о том, что бассейн почечной артерии активно участвует в перераспределении крови в

[ютоплацентарной системе при плацентарной недостаточности и хронической ппоксии плода. При этом в различные сроки ге стации выраженность сосудистой зеакции в почках плода была неодинаковой, что, по-видимому, обусловлено несовершенством регуляторных механизмов и анатомической незрелостью нефронов Поттер Э., 1971).

Таблица 4

Величины пульсацпонного индекса (ПИ) в почечной артерии у плодов во второй половине неосложнённой беременности (М±т)

Срок беременности.нед. N М±т

21-22 6 2,43±0,12

23-24 5 2,14±0,10

25-26 3 2,18±0,11

27-28 4 2,21 ±0,10

29-30 6 2,21±0,12

31-32 3 2,24±0,12

33-34 5 1,99±0,07 *

35-36 5 2,03±0,04 *

37-38 6 1,91 ±0,05 **

39-40 7 1,98±0,07 **

Примечание: * - по сравнению с 21-22 неделями беременности.

Результаты исследования скорости одночасовой продукции мочи у нормально развивавшихся плодов и с наличием внутриутробной задержки развития (ВЗРП).

Скорость одночасовой продукции мочи (СПМ) была определена у 20 нормально развивавшихся плодов и у 30 - с ВЗРП I - III ст. Результаты исследования показали, что в условиях физиологического течения беременности у матери, СПМ у плода составляла в среднем - 23.48±1,43 мл/час.

У плодов с наличием ВЗРП этот показатель значительно снижался. Так. при ВЗРП I ст. СПМ составила в среднем -18,96±!,!2 мл/час, а при ВЗРП II-III ci. -15.09±0,55 мл/час(р<0.05). ,

Таким образом, скорость одночасовой продукции мочи снижалась в соответствии со степенью тяжести задержки развития у плода: при ВЗРП I ст. - на 19,25%, при ВЗРП II-III'ст!- на 35,77% относительно уровня таковой при неосложнённой беременности, что'связано с увеличением внутрипочечного сосудистого сопротивления у плодов с внутриутробной задержкой развития.

Особенности венозной гемодинамики у плодов в зависимости от степени нарушения артериального кровообращения в фетоплацентарной системе.

Показатели ПИ в' артериальных сосудах у плодов, а также в венозном протоке, нижней полой и ярёмной венах представлены в таблице 5.

Величина ПИВ в.ярёмной вене у плодов с наличием нулевых или отрицательных значений конечной диастолической скорости кровотока в артерии пуповины достоверно превышала таковую у плодов с признаками централизации кровообращения в 28-32 и 33-36 недель гестации, что может свидетельствовать о срыве адаптационных реакций церебральной венозной гемодинамики и затруднении оттока крови из головного мозга. При этом ПИВ в нижней полой вене и венозном протоке возрастал соответственно степени тяжести нарушений кровотока в артериальном звене. Наибольшие изменения были обнаружены у плодов с наличием критического значения кровотока в артерии пуповины.

Таким образом, в условиях прогрессирующего нарушения артериального кровообращения в фетоплацентарной системе происходят различные по степени выраженности изменения венозной циркуляции.

Геометрические параметры венозного протока во внутриутробном периоде.

Во второй половине беременности увеличивается длина (L=-0,79+0,06w; R2=95,5 р<0.001), диаметр входного (перешейка) (d=-0,053+0,01w; R2=99,2 р<0,001) и диаметр выходного отверстия (устья) венозного протока (d=-0,l 5+0,0 lw; где w-срок беременности; R2=94,5 р<0.001). Соотношение между диаметром перешейка и устья венозного протока достоверно не изменялось и составляло, в среднем, 2-2,5. Следовательно, в процессе роста плода, венозный проток сохраняет форму усечённого конуса.

Таблнпп S

Качественные показатели кровотока в фетоплацентарной системе при различной степени тяжести нарушения артериального кровообращения у плода (М±т)

Срок Исследуемый сосуд,

беременности, показатель I II III

нед.

п 13 9 8

Артерия пуповины (ПИ) 1,2± 0,03 1,67±0,2* 2,72±0,06***МФ

Аорта (ПИ) 2,4 ±0,01 2,51±0,01*** 3,12±0,04***М»

Средняя мозговая арт. (ПИ) 2,38±0,0б 1,5±0,07*** 1,23±0,06***»»

28-32 ЦПО 1,27±0,03 0,87±0,15** 0,73±0,02***

Почечная артерия (ПИ) 2,31 ±0,06 2,84±0,06*** 3,02±0,04***>

Маточные артерии (ПИ) 0,98±0,02 1,1±0,04** 1,4±0,0б**+♦♦♦

Венозный проток (ПИВ) 0,94±0,02 1,1±0,14 1,б8±0,07***О

Ярёмная вена (ПИВ) 1,72±0,11 1,68±0,17 2,1 ±0,02**4

Нижняя полая вена (ПИВ) 2,3±0,2 2,9±0,12* 3,2±0,12**

п 15 9 6

Артерия пуповины (ПИ) 1,21 ±0,2 1,4 ±0,1 1,9±0,03**»о

Аорта (ПИ) 2,2±0,04 2,4±0,12 2,95±0,05***т

Средняя мозговая арт. (ПИ) 2,1±0,03 1,86±0,02*** 1,03±0,05***4»»

33-36 ЦПО 1,2±0,13 0,98±0,12 0,7±0,1**

Почечная артерия (ПИ) 2,3±0,07 2,4±0,04 3,3±0,1!***♦♦♦

Маточные артерии (ПИ) 1,12±0,03 1,14±0,1 1,38±0,4

Венозный проток (ПИВ) 0,98±0,14 1,49±0,02** 1,6±0,05**»

Ярёмная вена (ПИВ) 1,4±0,11 1,35±0,09 1,9±0,05**М+

Нижняя полая вена (ПИВ) 2,4±0,04 3,540,1*** 4,2±0,4**

Примечание: I - группа плодов без централизации кровообращения; II - группа плодов с признаками централизации кровообращения без критических значений кровотока в артерии пуповины; III - группа плодов с критическими значениями кровотока в артерии пуповины; ПИ-пульсационный индекс; ПИВ - пульсационный индекс вен; ЦПО - церебро-плацентарпое отношение. ' * - по сравнению с I группой; ♦ - по сравнению со II группой.

Характер движения крови в гемодинамической системе вена пуповины-венозный проток-нижняя полая вена.

Минимальные скорости движения крови на этом участке сосудистого русла характерны для пупочной вены, максимальные - для перешейка венозного протока (ВП), что обусловлено его малым диаметром. С 20-й по 40 нед. физиологической беременности скорость кровотока в области перешейка венозного протока достоверно превышала таковую в области его устья. Очевидно, что по мере движения крови по венозному протоку происходит значительное снижение её скорости.

Величины средней скорости кровотока в области устья венозного протока и в нижней полой вене (НПВ) достоверно не отличались (отношение скоростей кровотока в НПВ и ВП, т.е. параметр спутности близок к 1,0). При таких значениях параметра спутности смешивание жидкостей практически не происходит (Бруяцкий Е.В.,1986). Поэтому, вопреки сложившемуся мнению зарубежных авторов, биологическая целесообразность формы венозного протока заключается в обеспечении минимальной разницы в величинах скоростей функциональных потоков крови в нижней полой вене.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что форма венозного протока в виде усечённого конуса приводит к снижению скорости потока крови при его впадении в нижнюю полую вену и оптимальному соотношению между скоростями функциональных потоков крови в отрезке их совместного протекания в нижней полой вене, что обеспечивает их несмешивание. Таким образом, гемодинамическая система вена пуповины - венозный проток - нижняя полая вена обладает рядом анатомо-функциональных особенностей, обеспечивающих распределение оксигенированного потока крови в верхнюю половину туловища и головной мозг плода.

Результаты патоморфологического исследования Макроскопическое исследование. Морфологическое исследование было выполнено у 14 плодов с 19 по 41 нед. гестации. Обнаружено два типа топографии венозного протока относительно пупочной вены. В первом типе венозный проток являлся прямым продолжением пупочной вены и образовывал с воротным синусом угол, равный 91,0° ± 0,8°. Во втором типе у двух плодов перешеек венозного протока

находился на расстоянии 0,3см (20 над.) и 1,0см (41нед.) от пупочной вены и образовывал с воротным синусом углы 96° и 78° соответственно.

Гистологическое строение стенок вены пуповины, венозного протока, воротного синуса и нижней полой вены. Гистологическое исследование венозного протока производилось в области перешейка, средней части и устья. В зоне перешейка стенка сосуда состояла из внутренней, слабо развитой средней и наружной оболочек. Внутренняя оболочка состояла из эндотелия и субэндотелиального слоя. Средняя - из гладкомышечных клеток и эластических волокон. Наружная оболочка характеризовалась наличием рыхлой волокнистой соединительной ткани с преобладанием коллагеновых волокон. Адвентицию сосуда окружала соединительная ткань борозды, в которой проходил венозный проток. Специфическим для стенкн венозного протока в области перешейка было образование в виде интимальной «подушки», выступающей в просвет сосуда и состоящей из скопления гладкомышечных клеток, расположенных непосредственно под эндотелием. Подобные мышечно-эластические гиперплазии интимы ранее были описаны только в местах бифуркаций артериальных сосудов. Hassler О. (1962) рассматривал их в- качестве образований, создающих гемодинамическую нестабильность в области сосудистых ветвлений. По данным Northfield D.W. (1973) подушки являются результатом пассивных преобразований в интиме, вызываемых гемодинамическим стрессом (вихреобразованием, перепадом внутрисосудистого давления). По мнению Crompton M.R. (1966), Медведева Ю.А. и Забродской Ю.М. (2000), они являются компенсаторным образованием в ответ на дегенеративные изменения внутренней эластической мембраны в области бифуркаций и играют роль контрфорсов (противодействующей силы), укрепляющих стенку сосуда. По всей видимости, функция интимальных подушек в области сочленения вены пуповины и венозного протока направлена на сохранение целостности и защиту от растяжения стенкн венозного протока, поскольку данная область характеризуется высокой гемодинамической нагрузкой.

Исследования гистоструктуры стенки венозного протока в средней части и в устье показали наличие инвагинаций и выпячиваний, которые, по-видимому, влияют на характер течения крови по сосуду. Стенка венозного протока в средней части была представлена следующими оболочками: внутреннем (однослойный эндотелий и

субэндотелпальный слой) и наружной (рыхлая соединительная ткань). Гладкомышечные клетки располагались по всей длине сосуда в один-два ряда, что не позволяло дифференцировать их в качестве средней оболочки. Стенка воротного синуса характеризовалась наличием двух оболочек: внутренней (однослойный эндотелий, субэндотелпальный слой, внутренняя эластическая мембрана) и наружной (рыхлая соединительная ткань, состоящая из пучков коллагеновых и эластических волокон). Гладкомышечные клетки располагались в стенке сосуда, но не формировали отдельную оболочку. В соединительной ткани располагались артерии, желчные протон! и периферические нервные окончания, чётко видимые при импрегнации серебром. Кроме периферических нервных окончаний, в стенке сосуда отчетливо импрегнировались аргирофильные и коллагеновые соединительнотканные волокна. В стенке пупочной вены определялись 3 оболочки: внутренняя (однослойный эндотелий, субэндотелиальный слой), хорошо развитая средняя оболочка, состоящая из циркулярных мышечных волокон и наружная (рыхлая соединительная ткань). В диафрагмальном отделе нижняя полая вена у плодов в сроки гестации 19-25 нед. была представлена внутренней (однослойный эндотелий, субэндотелиальный слой) и наружной (рыхлая соединительная ткань) оболочками. Гладкомышечные клетки в этом сроке беременности располагались в стенке сосуда в 2 ряда. С 28 нед. гестации наблюдалось утолщение слоя гладкомышечных клеток, которые формировали отдельную среднюю оболочку. С ростом срока гестации отмечалось увеличение толщины средней оболочки нижней полой вены в печёночном и диафрагмальном отделах.

Морфометрия. Измерения стенок сосудов показали, что в венозном протоке толщина стенки не одинаковая. Наибольшая толщина стенки определялась в области перешейка - 0.12±0,02 мкм, которая достоверно уменьшалась по направлению к устью протока -0,05±0,02 мкм, ( р<0,05). Толщина стенки венозного протока в области устья практически не отличалась от толщины стенки нижней полой вены в диафрагмальном отделе - 0,07±0,02 мкм. Стенки пупочной вены и воротного синуса превышали почти в два раза толщину стенок венозного протока в области перешейка (0,26± 0,01 мкм, р<0,001 и 0,23±0,05 мкм, р<0,01 соответственно).

Содержание предсердного натринуретического пептида (ПНП) в млтеринкой и плодовой циркуляции. Концентрация ПНП в крови матери и плода не зависела от массы плаценты, массы плода и способа родоразрешения. Не было также обнаружено зависимости между содержанием ПНП в материнской и плодовой циркуляции, что, видимо, связано с невозможностью прохождеши ПНП через плацентарный барьер. Увеличение концентрации ПНП в артерии пуповины сопровождалось повышением его содержания в вене (ПНП (а)=1,72хПНП (в); г=0,67; р<0,01). Концентрация ПНП в артерии пуповины у плода в 2 раза превышала таковую в материнской циркуляции как при нормальном, так и при осложнённом течении беременности (рис. 4). Полученные данные свидетельствуют о том, что в организме плода синтезируется эндогенный ПНП. При этом интенсивность образования ПНП во внутриутробном периоде у плода превосходит таковую у здорового взрослого человека. Это является одним из факторов, поддерживающих низкий уровень сосудистого сопротивления и артериального давления в плодово-плацентарном бассейне. Во всех группах

обследованных плодов, концентрация ПНП в артерии пуповины превышала таковую

i

в вене пуповины в 1,2 раза, что может быть обусловлено процессом инактивации плодового ПНП в плацентарной ткани, содержащей эндопептидазу. Кроме этого, эндотелий фетоплацентарных артерий плодов содержит клиренс-рецепторы, связывающие и транспортирующие ПНП в клетку, после чего последний подвергается гидролизу с помощью лизосомальных ферментов (Itoh Н. и сотр., 1999).

У плодов матерей с сахарным диабетом выявлено достоверное снижение концентрации ПНП в артерии пуповины по сравнению с неосложнёшюй беременностью (19,25±1,3 и 13,03±2,43; р<0,05), что может быть обусловлено нарушением у них механизмов, контролирующих водный баланс и объём циркулирующей крови. Однако обнаруженное нами достоверно большее содержание ПНП в вене пуповины у данных плодов по сравнению с таковым в артерии (21,93±4,28 и 13,03±2,43; р<0.05), свидетельствует о том, что дополнительным источником синтеза ПНП является плацентарная ткань, поскольку ПНП .может продуцироваться небольшой популяцией клеток цитотрофобласта (Lim А.Т. и Gude N.M., 1995).

При хронической плацентарной недостаточности не было достоверного изменения концентрации ПНП в пуповинных сосудах по сравнению с неосложнёшюй

беременностью- Однако при острой плацентарной недостаточности наблюдалось двухкратное снижение содержания ПНП в вене пуповины, обусловленное изменением его метаболизма в плацентарной ткани (8,03±0,77 фмоль/л и 15,92±1,36 фмоль/л при неосложнённой беременности, р<0,05).

Обнаружена прямая положительная корреляционная зависимость между концентрацией ПНП и рН крови в вене пуповины (ПНП=-48,2+8,7х рН; г = 0,67; р<0,05), а также отрицательная корреляционная связь между концентрацией ПНП в вене и парциальным давлением углекислоты в артерии пуповины (ПНП= 12,8-0,02 х рС02; г=0,67; р<0,05). Это свидетельствует о том, что фактором, способствующим синтезу ПНП, является гипоксия и ацидоз у плода.

Смоль

ПНП, -мл 30

20

, г—^ в материнской 1циркуляции

,, мм в артерии пуповины в вене ЗИИ пуповины

и

чГТ! в материнской цирК9ЛЯЦШ4

■ в артерии я пуповины

■ в вене в пуповины

А Б

Рнс.4, Содержание предсердного натрийуретического пептида (ПНП) в материнской циркуляциии и в плодово-плацентарном кровотоке: А - при нормально развивающейся беременности (* - по сравнению с артерией, + - по сравнению с веной); Б - при беременности, осложнённой острой плацентарной недостаточностью ( * - по сравнению с артерией, + - по сравнению с веной). * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 здесь и в последующих рисунках (для всех символов).

Содержание нитритов в материнской и плодово-плацентарной циркуляции при нормально развивающейся и осложнённой беременности. Способ родораз-решения, масса плаценты и масса плода достоверно не влияли на содержание нитритов в материнской и плодовой циркуляции. Не выявлено связи между концентрацией нитритов у матери и плода. При нормально развивающейся и осложнённой беременности уровень нитритов в артерии пуповины достоверно превышал таковой у матери (рис.5). По-видимому, плод развивается в условиях большего содержания в циркуляции оксида азота по сравнению с материнским организмом. Относительно высокий уровень N0 у плода по сравнению с таковым у

матери может быть обусловлен высокой плотностью сосудистого русла в фетоплацентарной системе, а также значительной эндотслиальной активностью во внутриутробном периоде. В артерии пуповины нитритов содержалось достоверно больше, чем в вене. При этом получена достоверная зависимость между концентрацией нитритов в данных сосудах: Н (в)=1,92 х Н(а)"0-2!; г=0,44; р<0,05. При острой плацентарной недостаточности наблюдались достоверно более низкие значения нитритов в пупочных сосудах по сравнению с неосложнённой беременностью и хронической плацентарной недостаточностью: в артерии пуповины 3,66±0,48; 7,06±0,98 нмоль/л (^=0.47; Р<0,01) и 7,59±1,48 нмоль/л (Я2=0,48; Р<0,05); в вене пуповины - 2,17±0,08; 3,75±0,44 нмоль/л ( ИМ),6; Р<0,01) и 3,3±0,42 нмоль/л (Л2=0,49; Р<0,05) соответственно. Полученные данные могут быть обусловлены эндотелиальной дисфункцией в системе плод-плацента, так как синтез оксида азота из Ь-аргинина с помощью 1ЧО-синтетазы происходит в присутствии кислорода;

1 а нитриты а матери 2ят в артерии пуповины Змаш в вене пуповины

А Б

Рнс.5. Содержание нитритов в материнской циркуляции и в плодово - плацентарном кровотоке: А - при неосложнённой беременности (* - по сравнению с концентрацией в артерии пуповины);

Б - при беременности, осложнённой острой плацентарной недостаточностью (+ - по сравнению с концентрацией в вене пуповины).

в бескислородных условиях, в ишемнзированных тканях синтез оксида азота может быть существенно подавлен (Петренко Ю.М. и сотр., 2001). При этом, по-видимому, системы альтернативной продукции N0 у плода и в плаценте (нитрат-нитритная, нитрит-гемоглобиновая, нитрит-миоглобиновая и др.) могут быть еще не состоятельными для поддержания его адекватного уровня. Уменьшение содержания оксида азота может приводить к ухудшению кровоснабжения тканей плода.

При хронической плацентарной недостаточности не было выявлено достоверных изменений концентрации нитритов в пуповинной циркуляции.

и нмоль н "мл-10.0 т

7.5 .

11—| нитриты а матери 2ваш в артерии пуповины Зам в вене пуповины

5.0 2.5 0.0

II

10

I.

1 2 3

е

Зависимость между содержанием предсердного натрийуретического пептида и нитритов в плодово-плацентарпой циркуляции. Возрастание концентрации ПНП в артерии (а) и вене (в) пуповины сопровождалось увеличением содержания метаболитов оксида азота (нитритов) в этих сосудах (ПНП(а)=1,23 х Н(а); г=0,46; р<0,05; ПНП(в)=4,3+3.3 х Н (в); г=0,48; р<0,05), что свидетельствует о совместном участии данных биологически активных веществ в регуляции сосудистого тонуса и кровообращения у плода и в плаценте.

Зависимость между содержанием предсердного натрийуретического пептида и величинами качественных показателей гемодинамики в венозных сосудах у плода. Получена зависимость между показателями венозного кровообращения у плода и концентрацией ПНП в артерии пуповины. Обнаружены противоположные изменения кровотока в венозном протоке и во внутренней яремной вене при возрастании концентрации ПНП. Так, величина ПИВ во внутренней ярёмной вене возрастала соответственно увеличению концентрации ПНП (ПНП =-6,66+30,2хПИВ; Яг=65,0; р<0,01). При этом ПИВ в венозном протоке снижался: ПНП=1/-0,04+0,14хПИВ, (Я2=68,9; р<0,001).

Следовательно, при увеличении сердечной преднагрузки изменения кровотока в венозном протоке и ярёмной вене имеют разнонаправленный характер.

Взаимосвязь гемодинамических показателей плода с ферментативной активностью плаценты. При плацентарной недостаточности активность общей щелочной фосфатазы (ОЩФ) и термостабильной её фракции (ТСЩФ) определены у 50 беременных в 28-32 нед., у 70 - в 33-36 нед. и у 118 - в 37-40 нед. Получено возрастание активности ОЩФ и ТСЩФ в соответствии со сроком гестации. Так, активности ОЩФ и ТСЩФ соответственно составили: 86,18±4,12 ед./л. и 201,36±13,02 ед./л в 28-32 нед.; 93,67±2,49ед./л и 221,12±10,0 ед./л в 33-36 нед.; 132.89±9.17 ед./л и 302,2±29,40 ед./л в 37-40 нед. беременности. При этом активность ТСЩФ в ОЩФ в каждой группе исследованных женщин была менее 50%: 41,64%; 42,19% и 43.95% соответственно. Определена достоверная прямая корреляционная зависимость между величиной СДО в артерии пуповины и ТСЩФ, ОЩФ в 28-32 нед. беременности (ТЩФ = -112+47,8 х СДО; Я2 = 64,63; р<0,001; ОЩФ = -137+87 х СДО; Яг=61,7; р<0,05 ). Не было обнаружено связи между величинами СДО и ПИ в маточных артериях и активностью ТСЩФ и ОЩФ. При этом выявлено, что

показатель содержания ТСЩФ в общей фосфатазной активности крови достоверно связан с величинами СДО и ПИ как в артерии пуповины, так и в маточных артериях: СДО (артерия пуповины) = 2,86524 х ТСЩФ/ОЩФ; ПИ (артерия пуповины) = 0,95974 х ТСЩФ/ОЩФ; СДО (маточные артерии) = 1,90392 х ТСЩФ/ОЩФ; ПИ (маточные артерии) = 0,743901 х ТСЩФ/ОЩФ. Таким образом, повышение сосудистого сопротивления в ткани плаценты и ухудшение условий оксигенации её ворсин приводит к повреждению синцития и повышению активности ферментов. ,,

Показатели диагностической и прогностической значимости допплеро-метрического ме+ода исследования венозного кровообращения в фетоплацентарной системе представлены в таблице 6. В соответствии с выявленными патофизиологическими закономерностями изменений гемодинамики в основных венозных сосудах плода в различные сроки беременности определена диагностическая и прогностическая значимость допплерометрического исследования кровотока.

Так, чувствительность оценки кровотока в венозном протоке в отношении развития плацентарной недостаточности в периоде 28-й по 36 неделю.беременности составила более 80%, а после этого срока беременности снижалась до 38%. Аналогичная динамика наблюдалась в величине специфичности (с 91% до 71%), положительной (с 84% до 61%). и отрицательной прогностической значимости (с 93% до 48%). Наоборот, чувствительность оценки кровотока во внутренней ярёмной вене возрастает после 36-й нед. (76% против 53% в 28-32 нед.). Такая же динамика наблюдалась при анализе показателей специфичности, положительной и отрицательной прогностической значимости исследований в ярёмной вене.

. -' I г

Показатели диагностической и прогностической значимости допплерометрии кровотока в нижней полой вене после 33-й недели беременности превышали 60%, тогда как в 28-32 недели составляли около 50%.

На основании полученных в исследовании закономерностей изменений венозной гемодинамики в разные сроки беременности и при различных нарушениях артериального кровотока у плода предлагаем алгоритм оценки кровотока в венозных сосудах при плацентарной недостаточности (схема!).

Таблица 6

Диагностическая и прогностическая значимость допплерометрического исследования кровотока в венозных сосудах в отношении развития плацентарной недостаточности

Наименовани е сосуда Срок беременности, диагностически й критерий I II III IV V

Венозный проток ' 28-36 нед. ПИВ>0,7 88% 91% 84% 93% 10,06

33-36 нед. ПИВ>0,6 81% 83% 85% 78% 4,86

37-40 нед. ПИВ>0,7 38% 71% 61% 48% 1,3

Внутренняя яремная вена 28-32 нед. ПИВ<1,5 53% 90% 84% 67% 5,5

33-36 нед. ПИВ<1,5 75% 81% 83% 72% 4,0

37-40 нед. ПИВ<1,6 76% 74% 94% 76% 13,0

Нижняя полая вена 28-32 нед. ПИВ>2,5 57% 47% 44% 59% 1,1

33-36 нед. ПИВ>2,5 76% 60% 62% 75% 1.91

37-40 нед. ПИВ>2,0 94% 53% 65% 90% 1,99

Условные обозначения: 1-чувствительность; Н-специфичность; Ш-положительная прогностическая значимость; IV- отрицательная прогностическая значимость; V-отношение правдоподобий.

Так, оценка гемодинамики в венозном русле должна проводиться после обнаружения признаков централизации плодового кровообращения (после оценки показателей в средней мозговой артерии, аорте у плода, а для выявления степени нарушений кровотока в периферических органах - в почечной артерии). При этом с 28-й по 40 неделю беременности необходимо оценить величину качественных показателей (ПИВ) в нижней полой вене. В период с 28-й по 36 неделю - в венозном протоке, а после 36-й недели - во внутренней ярёмной вене. При отклонении от нормативных

нормативные показатели

отклонение от нормативных

дальнейшая тактика определяется ' показателями в венозном протоке и яремной вене в зависимости от срока беременности

нормативные показатели

динамическое наблюдение

отклонение от нормативных значений

оценка кровотока в яремной вене

ретроградный компонент в диастолу

нормативные

показатели

адаптации

возрастание

величин

показателей

динамическое наблюдение

решение вопроса о родоразрешении

нормативные ^_показатели;

возрастание величин адаптация показателей

Схема 1. Алгоритм комплексного

исследования кровооЬращсния в фстоплацентарион системе при плацентарной недостаточности.

значений качественных показателей в венозном протоке у плодов в 28-32 недели беременности, целесообразна оценка кровотока во внутренней ярёмной вене. Возрастание величин ПИВ в ярёмной вене свидетельствует о нарушении оттока венозной крови из головного мозга плода и повышенном риске нарушения мозгового кровообращения. При нормальном кровотоке во внутренней ярёмной вене или показателях, свидетельствующих об адаптационных процессах церебральной гемодинамики, следует проводить динамическое допплеровское исследование кровотока в венозных сосудах. Увеличение значений качественных показателей кровотока во внутренней ярёмной вене после Зб-й недели беременности или регистрация ретроградного кровотока в венозном протоке в фазу диастолы требуют решения вопроса о родоразрешении.

Из выше изложенного следует, что результаты проведенного исследования позволили выявить особенности кровотока в венозных сосудах и уточнить некоторые патогенетические механизмы изменений венозной циркуляции при фетоплацентарной недостаточности и внутриутробной задержке развития плода.

Выводы

1.: На основании комплексного исследования гемодинамических процессов в плодово-плацентарном венозном русле при беременности, осложнённой плацентарной недостаточностью и ВЗРП, установлены универсальные адаптационные и патологические реакции венозного кровообращения плода:

а) повышение, по сравнению с нормой, величин пульсационного индекса (ПИВ) кровотока в нижней полой вене с 28-й по 40 неделю беременности, пропорциональное тяжести внутриутробной задержки развития, является отражением возрастания уровня преднагрузки сердца и свидетельствует о нарушенных условиях

N

оттока крови из нижней половины туловища;

б) нарушение условий поступления оксигенированной крови из плаценты к плоду с 28- по 36 неделю беременности характеризуется возрастанием величин ПИВ в венозном протоке по сравнению с нормативными значениями, зависящее от степени тяжести ВЗРП;

в) отсутствие изменений кровотока в венозном протоке у плодов с ВЗРП в 36 - 40 недель беременности показывает стабильность шунтирования оксигенирован-ной крови из плаценты;

г) снижение величин ПИВ во внутренней ярёмной вене после 36-й недели беременности свидетельствует об улучшении условий оттока крови из головного мозга и является адаптационной реакцией церебральной венозной гемодинамики плода;

д) возрастание величин ПИВ во внутренней ярёмной вене у плодов с наличием критических значений кровотока в артерии пуповины в 28-36 недель беременности указывает на нарушение компенсаторно-приспособительных процессов мозгового кровообращения и оттока крови из головного мозга.

2. Гемодинамическая система пупочная вена - венозный проток - нижняя полая вена обладает анатомо-функциональными особенностями, обеспечивающими распределение оксигенированной крови у плода:

а) воронкообразная форма венозного протока приводит к снижению скорости потока крови в устье венозного протока;

б) близкие по значениям скорости кровотока в области устья венозного протока и в нижней полой вене обеспечивают несмешивание двух функциональных потоков крови;

в) участок мышечно-эластической гиперплазии интимы (интимальная подушка) в стенке перешейка венозного протока выполняет защитную функцию в зоне высокой гемодинамической нагрузки;

г) отсутствие в области сочленения пупочной вены и венозного протока сфинктера не позволяет активно изменяться диаметру перешейка венозного протока.

3. Реноваскулярный компонент сердечно-сосудистой системы плода вовлечен в процессы перераспределения крови в его организме как при нормальной беременности, так и осложнённой плацентарной недостаточностью:

а) во второй половине нормальной • беременности у плода достоверно уменьшаются величины пульсационного индекса в почечной артерии с 2,4 в 21/22 недели до 2,0 в 39/40 недель, что показывает снижение внутрипочечного сосудистого сопротивления;

б) с 33-й недели беременности, осложнённой хронической плацентарной недостаточностью и ВЗРП, величина пульсационного индекса в почечной артерии возрастает пропорционально степени тяжести последней; снижение притока крови в почки плода сопровождается снижением величины его почасового диуреза.

4. Предсердный натрийуретический полипептид (ПНП) участвует в гемодинамическом гомеостазе в плодово-плацентарной системе:

а) при нормально протекающей и осложнённой беременности концентрация ПНП в артерии пуповины превышает таковую в материнской циркуляции в 2 раза, что является одним из факторов поддержания низкого уровня сосудистого сопротивления в плодово-плацентарной циркуляции;

б) при острой плацентарной недостаточности наблюдается двухкратное снижение концентрации ПНП в вене пуповины, что свидетельствует о нарушении синтеза ПНП в плаценте;

в) при нормальной беременности и позднем гестозе концентрация ПНП в артерии пуповины превышает таковую в вене в 1,2 раза, что обусловлено инактивацией ПНП в плаценте; у матерей с сахарным диабетом уровень ПНП в вене пуповины в 2 раза больше, чем в артерии, что является особенностью регуляции объёма циркулирующей крови у плода при данной патологии;

г) при хронической плацентарной недостаточности установлена прямая зависимость между содержанием ПНП в вене пуповины и рН крови в этом сосуде, а также отрицательная зависимость с парциальным давлением углекислоты в артерии пуповины;

д) при увеличении концентрации ПНП изменения кровотока в венозном проток« и внутренней ярёмной вене имеют разнонаправленный характер: величина ПИВ в венозном протоке снижается, в ярёмной вене - возрастает, что отражает влияние уровня преднагрузки и объёма циркулирующей крови на характер кровотока I венозных сосудах.

5. При нормальной беременности и осложнённой острой и хроническо! плацентарной недостаточностью концентрация метаболитов оксида азота (нитритов в артерии пуповины в 2 раза превышает таковую в материнской циркуляции, чт! обусловлено высокой плотностью сосудистого русла и значительной эндотелиально) активностью в фетоплацентарной системе.

6. При острой плацентарной недостаточности концентрация нитритов в артерии и в вене пуповины снижается в 2 и 1,2 раза соответственно по сравнению с таковой при неосложнённой беременности.

Практические рекомендации.

1. С целью объективной оценки гемодинамики в фетоплацентарной системе при плацен-тарной недостаточности следует проводить анализ показателей артериального и венозного кровообращения плода.

2. Оценку венозной циркуляции в функциональной системе мать-плацента-плод целесообразно проводить у плодов с признаками централизации кровообращения.

3. Исследование венозной гемодинамики должно осуществляться с учётом гестационного возраста плода:

а) в сроки 28-36 недель беременности рекомендуется исследование спектра кровотока и величины пульсационного индекса (ПИВ) в венозном протоке (нормативные значения в 28-32 недели - 0,61±0,02; в 33-36 недель - 0,53±0,02);

б) после 36-й недели беременности - исследование спектра кровотока и величины ПИВ во внутренне^ ярёмной вене (нормативные значения - 1,65±0,05);

в) в сроки 28-40 недель беременности - оценка спектра кровотока и величины ПИВ в нижней полой вене (нормативные значения в 28-32 недели - 2,5±0,1; в 33-36 недель -2,42±0.23; в 37-40 недель - 1,93±0,17).

4. В 28-36 недель беременности при увеличении ПИВ в венозном протоке следует регистрировать кровоток и производить оценку ПИВ во внутренней ярёмной вене.

5. Динамическое возрастание величин ПИВ во внутренней ярёмной вене относительно нормативных значений в соответствующие сроки гестации свидетельствует о срыве компенсаторных возможностей церебральной гемодинамики у плода и является показанием для досрочного родоразрешения. *

6. С целью анализа степени перераспределения кровотока и уровня кровоснабжения периферических органов у плода целесообразна оценка ПИВ в почечной артерии.

Основные работы, опубликованные по теме диссертации

1. Метод определения мочевыделнтельной функции плода и ее особенности при позднем токсикозе беременных //Акуш. и гин.-1983.-№5.-С.55-56.

2. Диурез плода при нормальной беременности и осложненной поздним токсикозом //Актуальные проблемы перинатологии. Диагностика и лечение женского бесплодия.-М., 1983.-С.239-240.

3. Некоторые особенности функции почек плода при беременности, осложнённой поздним токсикозЬм //Поздний токсикоз беременных (влияние на мать и плод): Сб. науч. тр./ Ред. Э.К.Айламазян,- Л.: Б.и., 1984,- С.49-52 .

4. Патофизиологические и методические подходы к исследованию венозного кровотока в фетоплацентарной системе //Ультразвук, диагн. акуш. и гин.-1997.-№4.-С.21-22 (соавт. Коган И.Ю., Прохорова B.C. и др.).

5. Некоторые современные методы оценки состояния плода : Метод, указания для студентов мед. вузов / Ред.Э.К.Айламазян,- СПб., 1997.-48 с. (Соавт. Корсак B.C., Михайлов A.B., Шелаева Е.В. и др.)

6. Удельный вес обратного кровотока и индекс преднагрузки в верхней и нижней полых венах плода во втором триместре неосложнённой беременности //V съезд Рос. Ассоц. Ультразв. диагн. в перинатол. и гинекол. I Рос. Семинар Междунар. общества ультразвук, диагн. в акуш. и гин. (ISUOG) 15-17 июня 1998 г.: Прогр. и материалы.-СПб.,1998.-С.81 (соавт. А.В.Михайлов, И.Ю.Коган и др.).

7. Характер кровотока в вене пуповины плода в первой половине неосложнённой беременности //V съезд Рос. Ассоц. Ультразв. диагн. в перинатол. и гинекол. I Рос. Семинар Междунар. общества ультразвук, диагн. в акуш. и гин. (1SUOG) 15-17 июня 1998 г.: Прогр. и материалы.-СПб.,1998.-С.75 (соавт. И.Ю.Коган, А.В.Новикова и др.).

8. Допплерометрия кровотока в венозном протоке у плода .в первой половине нормально протекающей беременности // V съезд Рос. Ассоц. Ультразв. диагн. в перинатол. и гинекол. I Рос. Семинар Междунар. общества ультразвук, диагн. в акуш. и гин. (ISUOG) 15-17 июня 1998 г.: Прогр. и материалы.-СПб.,1998.-С.74 (соавт. И.Ю.Коган, А.В.Новикова и др.).

9. Допплерометрия кровотока в венозном протоке во второй половине нормально протекающей беременности //60 лет содружества СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и

больницы Cd. Всликомученника Георгия: Сб. науч. работ / Под. ред. Л.В.Поташова,-СП6..1998.-С.96 (соавт. И.Ю.Коган, А.В.Михайлов А.В.).

10. Особенности спектра кровотока в венозном протоке как маркера хромосомной патологии у плода: клиническое наблюдение и обзор литературы // Ультразвук, диагн. акуш. и гин.-1999.-Т.7,-№3.- С. 238 - 241 (Соавт. Коган И.Ю., В.М.Лебедев, Т.В.Кузнецова и др).

11 .Современное представление о венозной циркуляции в фетоплацентарной системе //Журнал акуш. и жен. болезней,-1999,- T.XLVIII, Вып.З.-С, 10-14 (Соавт. Э.К.Айламазян, Н.Н.Константинова, И.Ю.Коган и др).

12. К вопросу о становлении кровотока в пупочной вене плода в первой половине беременности //Журнал акуш. и жен.болезней.-2000.-Вып.2.-С.85-89 (Соавт. Э.К.Айламазян, А.В.Михайлов, И.Ю.Коган и др.).

13. Венозный проток //Российский вестник акуш. и гин.-2001. Т.1, № 4(6).- С.13-16 (Соавт.Э.К.Айламазян, А.В.Мнхайлов, И.Ю.Коган и др.).

14. Становление оттока венозной крови из головного мозга плода //Российский вестник акуш. и гин.-2002. Т.2, № 1.- С. 4 -7 ( Соавт. Э.К.Айламазян, А.В.Михайлов, И.Ю.Коган).

15. Содержание оксида азота в фетоплацентарной циркуляции при нормально протекающей ■ и осложнённой плацентарной недостаточностью беременности //Сб. тез. докладов Всерос. научн. конференц. «Бнохимия-медицине».-СПб.: Б.и., 2002.-С.73.

16. Ductus venosus and inferior vena cava blood flows during normal pregnancy /ЯЬе VII-Ih Baltic Sea Congr. Obstet. Gyn., St-Petersburg, 12-15 May, 1999:Book of Abstract. - St-Petersburg.1999.-P.81 (Kogan I.J.. Novikova A.V. et al.).

17. Fetal arterial and venous blood flow in normal and complicated pregnancy //The 1st World congress of perinatal medicine in developing countries: Abstr.- Tusla (Bosnia). 2000. - P.58 (Mikhailov A„ Kogan I.J.).

18. Venous return to the fetal heart from fetal brain //The VH-th Baltic Sea Congr. Obstet. jyn.. St-Petersburg, 12-15 May. 1999:Book of Abstract.- St-Petcrsburg.-1999.-P.l 12 Mikhailov A.V., Kogan I.J. ct al.).